Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Kedilerde kalp kurdu hastalığı, köpek kalp kurdu Dirofilaria immitis ile ciddi ve potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyondur.
Doğrudan bir tanı yöntemi hâlâ belirsizdir.
Kediler kalp kurtlarına duyarlı ancak kusurlu konaklardır; hastalık kedilerde köpeklerden farklı seyredir; örneğin:
- Deneysel enfekte kedilerde kurt yükü, deneysel enfekte köpeklere göre çok daha düşüktür.
- Aberan migrasyon kedilerde daha yaygındır; kurtlar vücut boşluklarında, sistemik arterlerde ve SSS'de orantısız sıklıkta bulunabilir.
- Kedilerde kalp kurtlarının yaşam süresi yaklaşık 2-4 yıl tahmin edilir; köpeklerdeki 5-7 yıllık tahmine göre belirgin şekilde daha kısadır.

Nedenler ve Etiyolojiler

Dirofilaria immitis

Patofizyoloji

Kedi ve köpek kalp kurdu enfeksiyonu arasındaki en önemli fark hastalığın patofizyolojisidir; bu da klinik hastalık ifadesindeki farklılıklara yol açar.
Bazı enfekte kediler klinik bulgusuz kalır.
Bulgular mevcutsa, klinik bulgular ve ortaya çıktıkları evreler şöyle sınıflandırılır:

Evre 1

Enfeksiyondan 3-4 ay sonra immatür kurtların pulmoner damarlara ulaşmasıyla ortaya çıkar; akut vasküler ve pulmoner parankimal inflamatuvar yanıt gelişir; bu tablo kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı (HARD) olarak adlandırılır
Çoğu kedide yüksek sayıda erişkin kurt bulunmadığından hastalık esas olarak immatür kurtlardan kaynaklanır.

Evre 2

Bazı kurtlar erişkinliğe ulaşır.
Kurtlar ölmeye başladığında süreç pulmoner inflamasyon ve tromboemboliye yol açar.
Pulmoner tromboemboli akut akciğer hasarına yol açar.

Evre 3

Kurtların ölmeden önce uzun süre bulunması (evre 2) nedeniyle kalıcı akciğer hasarı ve alveolar hiperplazi gelişebilir; kronik solunum bozuklukları olarak kendini gösterir.
Endarterit kedilerde köpeklere göre çok daha hafiftir ve pulmoner hipertansiyon oluşturmaya yetmez; bu nedenle sağ taraflı hipertrofi ve sağ kalp yetmezliği kedilerde nadirdir.
Köpeklerde olduğu gibi kedilerde de interstisyel akciğer hastalığı gelişebilir; bu durum kalıcı akciğer hasarına yol açabilir.
Pulmoner arterlerde ölen kurtlarla ilişkili ani ölüm görülebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Solunum
Kardiyak
Oküler (aberran migrasyon nedeniyle)
MSS (aberran migrasyon nedeniyle)

Epidemiyoloji

Coğrafi dağılım dünya çapındadır.
ABD'de insidans Güneydoğu ve Mississippi Nehri Vadisi'nde en yüksektir, ancak kalp kurdu enfeksiyonu 50 eyaletin tamamında bildirilmiştir.
Kedilerde prevalans, daha düşük olsa da, aynı coğrafi bölgedeki köpeklerdekine genellikle paraleldir.
- Purdue Üniversitesi Veterinary Medical Data Base programına (1964-1994) göre, belirli bir bölgede kedilerde prevalans köpeklerdekinin %5 ila %20'sidir.
  - Bu sayılar birden fazla tanı yöntemi kullanılarak elde edilmiştir. Antijen testleri köpeklerde kedilere göre daha duyarlı olduğundan, etkilenen kedi yüzdesi daha yüksek olabilir.
- Başka bir çalışmada, Florida'daki barınak kedilerinin %19'unda mevcut veya önceki erişkin, immatür erişkin veya larval kalp kurdu enfeksiyonları vardı; bu sayılar Florida'daki köpeklerdeki erişkin kalp kurdu prevalansından anlamlı ölçüde farklı değildi.

Bulaşma

Köpekler ve vahşi kanidler D immitis'in birincil rezervuarlarıdır.
Sivrisinekler D immitis için zorunlu ara konak ve vektördür.
Kedilerde mikrofilarya yükü genellikle düşük ve geçici (<1 ay) olduğundan, olası olmayan bir rezervuardırlar. Kediler büyük olasılıkla enfekte köpeklerle beslenmiş sivrisineklerden enfekte olur; köpeklerde kedilere göre daha fazla ve daha uzun süreli mikrofilarya yükü vardır.
Bir konağa indikten sonra sivrisinek kan öğünü alır ve enfektif üçüncü evre larvaları (L3) deriye bırakır. Larvalar ardından sivrisineğin stiletinin oluşturduğu delikten konağa girer.
L3 giriş bölgesinde ≈3-4 gün kalır. Dördüncü evre larvalara (L4) gömlek değiştirme normalde enfeksiyondan 4 gün sonra tamamlanır ancak 12 güne kadar sürebilir.
3-4 ayda kurtlar pulmoner damar sistemine girmeye başlar.
Sağ kalan kurtlar 7-8 ayda erişkin hale gelir.
- Köpeklerde ise kurtlar 180 günde cinsel olgunluğa ulaşır.
Kediler tipik olarak yalnızca birkaç erişkin kurt barındırır (yani <6).
Erişkin kalp kurtları kedilerde 2-4 yıla kadar yaşayabilir.

Risk Faktörleri

Enfekte sivrisineklere maruziyet
Kalp kurdu koruyucusu almayan veya düzensiz alan kediler hastalık açısından çok daha yüksek risk altındadır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Kalp kurdu önleyiciye minimal, tutarsız veya uyumsuzluk öyküsü yaygındır.
Bulaş için sivrisinek maruziyeti gereklidir.
Sivrisinek vektörleri eve girebildiği ve hastalığı bulaştırabildiği için hem ev içi hem ev dışı kediler duyarlıdır.

Klinik Öykü

Halen kalp kurdu önleyici almayan veya tutarsız alan
Önceki kalp kurdu hastalığı tanısı

Klinik Prezentasyon

Etkilenen kedilerde klinik bulgu olmayabilir.
Varsa kronik hastalığın klinik bulguları şunlardır:
- Öksürük
- Dispne
- Yemekle ilişkisiz kusma
- Letarji
- Anoreksi
- Kilo kaybı
Akut hastalığın klinik bulguları nadirdir; solunum sıkıntısı; hemoptizi; ataksi, nöbetler ve körlük (aberan migrasyon nedeniyle); ani ölüm dahildir.

Fizik Muayene Bulguları

Bulgular genellikle geçici ve nonspesifiktir; başlıca solunum, GI ve ara sıra aberan kurt migrasyonuna bağlı nörolojik ve oftalmolojik bulgulardan oluşur.
Kronik solunum bulguları taşipne, artmış solunum eforu ve oskültasyonda artmış adventisyel akciğer seslerini içerir.
Kardiyak üfürüm veya gallop bulunabilir.
Kalp kurdunun SSS'ye migrasyonu mümkündür ancak görülme sıklığı tahmin edilmesi zordur.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Solunum bozuklukları
Aelurostrongylus abstrusus enfeksiyonu
Alt solunum yolu hastalığı (ör. feline astım, alerjik bronşit)
Neoplazi
Viral (ör. feline herpesvirus tip 1, feline calicivirus) veya bakteriyel (ör. Mycoplasma spp, Chlamydia spp) enfeksiyon
Travma

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

Kedilerde kalp kurdu enfeksiyonu tanısında kullanılan yöntemler: öykü, fizik muayene, serum kimya profili, hematoloji, immünodiagnostik (yani antijen ve antikor testleri), toraks radyografisi ve ekokardiyografi.
- Kedilerde mikrofilareminin geçici doğası nedeniyle mikrofilarya testleri önerilmez.
Baermann testi akciğer kurtlarını, özellikle A abstrusus'u doğrulayabilir. Larva saptanmaması enfeksiyon yokluğu anlamına gelmez.
Fizik muayene bulguları genellikle geçici ve nonspesifiktir; başlıca solunum, GI ve ara sıra nörolojik ile oküler bulgulardan oluşur.
Kan tetkiklerinde tutarlı anormallikler yoktur; eozinofili bulunabilir.

İmmünodiagnostik

Kedilerdeki enfeksiyonların >%95'inin okült (yani mikrofilarya yok) olduğu unutulmamalıdır.
Feline kalp kurdu hastalığı şüphesi ileri immünodiagnostik test gerektirir.
Antijen testi
- Kalp kurdu antijen testleri kedilerde köpeklere göre daha az duyarlıdır.
- Azalmış duyarlılık tipik olarak düşük kurt yükü ve tek kurt/tek cinsiyet (yani erkek) enfeksiyon potansiyelinden kaynaklanır.
- Pozitif antijen test sonucu genellikle gerçek pozitiftir; ancak negatif sonuç enfeksiyonu dışlamaz.
- Antijen testleri prepatent enfeksiyonları (yani erişkin olmayan kurtları içerenleri) saptamaz. Bu nedenle, evre 1 hastalığa bağlı kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı (HARD) olan kedilerde antijen testi negatif sonuç verebilir (bkz. Arka Plan ve Patofizyoloji).
- Erişkin kalp kurdu ile enfekte bazı kedilerde kalp kurdu antijenleri ile antikorlar arasında immün kompleks oluşumu nedeniyle saptanabilir antijen bulunmaz. Serumun >212°F (100°C) ısıtılması immün komplekslerin ayrışmasına yol açar ve önceden yalancı negatif olgular saptanabilir hale gelir.

Antikor testi

Kalp kurdu antikorlarına yönelik test için ELISA kullanılmıştır.
Bu testler antikorları enfeksiyondan sonra en erken 2 ila 3 ayda saptayabilir; ancak titreler solucanların ölümünden sonra uzun süre yüksek kalabilir.
Kalp kurdu antikorlarının saptanması kedinin kalp kurtlarıyla enfekte olduğunu veya enfekte olmuş olduğunu düşündürür ancak aktif enfeksiyonu doğrulamaz.
- Kedide temizlenmiş bir enfeksiyon olmuş olabilir veya solucanların pulmoner artere ulaşacak kadar göç etmediği bir solucan maruziyeti yaşanmış olabilir.
- Olgun kalp kurdu enfeksiyonu olan kedilerin yaklaşık %38 ila %74'ünde klinik belirtiler gelişir; olgun enfeksiyon hiç gelişmeyenlerin tahminen %50'sinde de aynı durum görülür.
Negatif test sonucu kedinin şu anda enfekte olmadığını ve geçmişte enfekte olmadığını güçlü biçimde gösterir.

Toraks Radyografisi

Toraks radyografisi kedilerde kalp kurdu hastalığına ilişkin kanıt sağlayabilir ve enfekte kedilerin ≈%50'sinde hastalığın şiddetini değerlendirme ve progresyonu izleme açısından yararlıdır.
En ayırt edici radyografik bulgu genişlemiş sağ kaudal lobar arterdir. Fokal parankimal radyodansiteler, konsolidasyon ve bronkointerstisyel patern de bulunabilir.
Ana pulmoner arter genişlemesi köpeklerde yaygın bir radyografik özelliktir ancak kedilerde gözlenmemiştir.

Ekokardiyografi

Genellikle sağ atriyum, sağ ventrikül ve/veya ana pulmoner arter gövdesinde kısa, paralel, hiperekojen çizgilerin (yani "kaptan çubukları") görüntülenmesi kalp kurdu enfeksiyonu açısından tanısaldır. Bu bulgunun yokluğunun enfeksiyon yokluğunu göstermediğini not etmek önemlidir.

Nekropsi

Kalpte ve ilişkili damarlarda solucanların bulunması kesin tanı sağlar.

Tedavi ve Yönetim

Kedilerde kalp kurdu enfeksiyonu için tatmin edici tedaviler yoktur.
Melarsomine gibi arsenikli ilaçlar kedilerde yüksek düzeyde toksiktir ve kullanılamaz.

Dikkate Alınması Gerekenler

Akut hastalıkla başvuran veya stabil olmayan kedilerin stabilize edilmesi ve uygun şekilde şok tedavisi uygulanması gerekir.

Medikal

Kedilerde kalp kurdu enfeksiyonu için onaylı tedavi yoktur.
Tedavi genellikle aylık ivermectin kalp kurdu önleyicisinden oluşur.
- İvermectin'in 24 µg/kg PO dozunda 2 yıl süreyle aylık uygulanması parazit yükünü %65 azaltmıştır.
- Bu yöntem köpeklerdeki onaylı melarsomine tedavisine denk değildir (çok daha yavaştır).
- Diğer FDA onaylı önleyicilerin (örn. selamectin, moxidectin) kalp kurdu pozitif kedilere uygulandığında güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir; ancak uygulamadan önce etiket kontrol edilmelidir.
- Ölen parazitler anafilaktik reaksiyona yol açabilir.
Prednisone † inflamasyonu azaltmak için kullanılabilir; kalp kurdu enfeksiyonuna bağlı klinik belirtileri olan, antijen ve/veya antikor testlerinde pozitif sonuç veren ve klinik belirtilerden bağımsız radyografik enfeksiyon bulguları olan kedilerde önerilir.
- Prednisone 2 mg/kg PO her 24 saatte bir uygulanabilir; her iki günde bir 0,5 mg/kg azaltılarak 2 haftada 0,5 mg/kg doza indirilir (örn. 1. ve 2. günlerde 2 mg/kg; 3. ve 4. günlerde 1,5 mg/kg; 5. ve 6. günlerde 1,0 mg/kg; ardından 0,5 mg/kg'ye indirim), ardından ek 2 hafta sonra kesilir.
- Klinik belirtiler (örn. öksürük, dispne) tekrarlarsa kedilerde prednisone tedavisi tekrarlanabilir.
† Kedilerde mümkün olduğunca prednisone yerine prednisolone kullanılmalıdır; çünkü kediler prednisone'u köpekler kadar iyi absorbe edemez veya prednisolone'a dönüştüremez.

Cerrahi

Cerrahi öncesi parazitlerin çıkarılabilir olup olmadığını belirlemek için önce kardiyak ultrasonografi ile görüntülenmelidir.
Cerrahi çıkarma sağ juguler venotomi yoluyla denenebilir.
İşlem sırasında bir parazitin kesilmesi, muhtemelen anafilaksiye bağlı dolaşım kollapsı nedeniyle ani ölüme yol açabilir.

Enfeksiyon Kontrolü

Önerilen kalp kurdu önleyici rejime uyum, en iyi enfeksiyon kontrol yöntemidir.
Standart sivrisinek mücadele teknikleri (örn. durgun su kaynaklarının ortadan kaldırılması) da kullanılmalıdır.

Bakım Spektrumu

Hasta akut başvurursa ani ölüm olasılığı veya acil tedavi gereksinimi konusunda sahipler bilgilendirilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Kalp kurdu önleyicisinin uygulanmasının önemi yeterince vurgulanamaz.
Kalp kurdu antijen pozitif kedilerin sahipleri, kedinin ani ölebileceği veya akut başvuru durumunda acil tedavi gerektirebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
Ev kedileri dahil her kedi sivrisinek tarafından ısırılabilir ve enfekte olabilir.
Kalp kurdu pozitif kedilerin sahipleri solunum güçlüğü açısından izleme konusunda eğitilmelidir; güçlük gözlenirse hasta klinik belirti tedavisi için kliniğe getirilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

Monitorizasyon Önerileri

Antijen pozitif hastalar, klinik belirtiler olsun ya da olmasın, parazitlerin potansiyel olarak temizlenip temizlenmediğini belirlemek için her 6-12 ayda bir antijen testi ile izlenmelidir.
Vasküler ve akciğer hastalığı olgularında hastalar radyografi ve ultrasonografi ile izlenebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz değişkendir; bazı olguların kendiliğinden düzeldiği bilinirken diğer hastalarda beklenmedik ölüm görülebilir.
Kronik solunum bulguları ve ani ölüm en önemli komplikasyonlardır.

Korunma ve Aşılama

Koruyucu önerilere uyum en iyi önleme yöntemidir.
Standart sivrisinek mücadele yöntemleri (ör. durgun su kaynaklarının ortadan kaldırılması) de uygulanmalıdır.

Zoonotik Değerlendirmeler

Kalp kurdunun zoonotik olduğu gösterilmiştir; başlıca rutin göğüs radyografisinde rastlantısal bulgu olarak ortaya çıkar, ancak bunlar nadir olaylardır.
- İnsanlarda kalp kurdu enfeksiyonunda temel kaygı, neoplazinin ayırıcı tanıda yer alması ve kurt içeren nodülün çıkarılmasını gerektirmesidir, ancak bu durum nadirdir.
Kalp kurdu yalnızca sivrisineklerden alınabilir, köpeklerden doğrudan bulaşmaz.

Klinik Zorluklar

Kesin tıbbi tedavi seçeneklerinin yokluğu ve enfeksiyonun doğru tanısının konulamaması, kedilerde kalp kurdu enfeksiyonu yönetiminin en büyük zorluklarıdır.
Özellikle ev kedilerinde sahiplerin koruyucu ilaçlara uyumu, hastalık kontrolünde engel oluşturmayı sürdürmektedir.
Premortem kalp kurdu enfeksiyonu tanısı zordur çünkü kardiyak ultrasonografi/ekokardiyografi dışında hiçbir tek tanı yöntemi kesin tanı sağlamaz.
Kalp kurdu pozitif kediler her zaman antijen pozitif değildir; bu durum ampirik tedavi ve dışlama ile tanıyı gerektirir.

Kedilerde Kalp Kurdu Hastalığı