Kedilerde Klamidiyozis

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerde klamidiyozis, Chlamydia felis ile enfeksiyonu ifade eder; bu bakteri ağırlıklı olarak konjonktivite yol açar ve bazı olgularda hafif üst solunum yolu bulgularına da neden olabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Kedilerde klamidiyozisin nedeni C felis enfeksiyonudur (eski adıyla Chlamydophila felis ve Chlamydia psittaci var felis).
• Chlamydiaceae, >11 tür içeren zorunlu hücre içi gram-negatif bakterilerden oluşan bir familyadır; bunların çoğu insanlara ve/veya diğer hayvanlara patojendir.
• Chlamydiaceae bir zamanlar 2 cinse (Chlamydia ve Chlamydophila) ayrılmış olsa da, tüm türler artık tek cins olan Chlamydia içinde yer alır; farklı türler farklı konak özgüllüğü, doku tropizmi ve patojenite gösterir.

Patofizyoloji

• Konjonktival epitel hücreleri C felis'in başlıca hedefidir.
• Diğer Chlamydia spp gibi, C felis küçük (≈300 nm) çoğalmayan, hücre dışı, enfeksiyöz elementer cisim ve daha büyük (≈1 µm) aktif olarak bölünen ancak kendisi enfeksiyöz olmayan hücre içi retikülat cisim olarak bulunur.
  • Hedef hücrelere tutunmanın ardından elementer cisimler sitoplazmik vakuollere (yani inklüzyonlara) alınır; burada elementer cisimler ikili bölünmeyle çoğalan retikülat cisimlere farklılaşır.
  • İnklüzyon çok sayıda retikülat cisim içerecek şekilde genişler; bunlar yoğunlaşarak elementer cisimleri oluşturur ve lizis veya ekstrüzyon yoluyla salınarak daha fazla enfeksiyonu mümkün kılar.
  • Klinik hastalık, enfeksiyonun neden olduğu doku hasarı ve konak inflamatuvar yanıtından kaynaklanır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Konjonktival epitel hücreleri C felis'in başlıca hedefi ve çoğu enfeksiyonun gerçekleştiği yol olarak düşünülse de, enfeksiyon bu hücrelerle sınırlı olmayabilir.
  • Etken ayrıca rektal, vaginal, nazal ve orofaringeal sürüntülerden ve kan örneklerinden de izole edilmiştir.
  • C felis çeşitli dokularda da saptanmıştır (örn. akciğer, tonsil, gastrik mukoza, dalak, karaciğer, böbrek); ancak göz ve üst solunum yolu dışındaki bölgelerde klinik önemi büyük ölçüde belirsizdir.

Epidemiyoloji

• C felis dünya çapında kedi popülasyonlarında endemiktir ancak çok kedili ortamlarda en yaygındır.
• C felis konjonktivitli kedilerin %30'una kadarında izole edilmiştir; prevalans 5 hafta-9 aylık kedilerde en yüksektir.
• C felis ve feline herpesvirus tip 1 (FHV-1) kedi konjonktivitinin en yaygın enfeksiyöz nedenleri olarak kabul edilir.
• Konjonktivitli kedilerde C felis enfeksiyonunun bildirilen prevalansı %0-59 arasındadır; çoğu çalışma %20-40 prevalans bildirir.
• Farklı prevalans oranları (en azından kısmen) incelenen farklı popülasyonları yansıtır; kedilerin yaşları ve yaşam biçimleri dahildir.
  • Farklı oranlar kullanılan tanı testlerini ve çalışmaların yapıldığı zamanı da yansıtabilir.
• Çoğu çalışma sağlıklı kedilerden alınan örneklerde C felis saptama oranının düşük olduğunu göstermiştir (tipik olarak <%3-%5).
• Seroloji C felis'e maruziyeti göstermek için kullanılabilir ancak aktif enfekte kedileri belirlemede sınırlı değere sahiptir.

Bulaşma

• C felis oküler ve nazal salgılarla saçılır; ancak konak dışında yalnızca kısa süre canlı kalır.
  • Bu nedenle bulaşmanın esas olarak kediler arasında doğrudan veya yakın temas, fomitler ve olası aerosol yayılım yoluyla gerçekleştiği düşünülür.
• C felis oküler saçılımı enfeksiyondan 1-2 hafta sonra, akut konjonktivitin şiddetli belirtileriyle eşzamanlı olarak zirveye ulaşır.
  • Deneysel enfeksiyon sonrası, çoğu kedide C felis'in konjonktival ve nazal saçılımı 1-3 ay sonra sona erer; ancak bazı kedilerde ≤8 aya kadar uzamış ve/veya aralıklı saçılım belgelenmiştir.
    • FIV koenfeksiyonu daha uzun saçılımı kolaylaştırabilir.
• Bazı kedilerde vajinal ve rektal saçılım da saptanır; bu durum ek bulaşma fırsatları yaratabilir.

Genetik Etkiler

• C felis enfeksiyonu üretici kedihanelerde yaygın olsa da ırk yatkınlığı gözlenmemiştir.

Risk Faktörleri

• C felis enfeksiyonuna bağlı konjonktivit çoğunlukla <5 yaş kedilerde görülür; enfeksiyon en sık <1 yaş kedilerde (özellikle 5 hafta-9 ay) saptanır.
• C felis enfeksiyonu çok kedili ve koloni ortamlarında daha yaygındır (örn. üretici işletmeler, kurtarma kedihaneleri, pansiyon kedihaneleri).
  • Kedihane ortamlarında risk faktörleri arasında kötü hijyen uygulamaları öyküsü ve üst solunum yolu hastalığı yer alır.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Konjonktivit ve/veya üst solunum yolu hastalığıyla ilişkili diğer enfeksiyöz etkenler (örn. feline calicivirus, FHV-1, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp) C felis enfeksiyonlu kedilerde ve C felis'in endemik olduğu kolonilerde sık saptanır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

• Klinik hastalık çoğunlukla genç kedilerde (<12 aylık) ve çok kedili ortamlarda yaşayan (veya bu ortamlardan gelen) kedilerde görülür.
  • Üreme kolonilerinde yavru litleri sıklıkla yaklaşık 5 haftalık yaştan itibaren C felis ilişkili konjonktivit geliştirir; ara sıra neonatal konjonktivit de bildirilmiştir.
• Bir kolonide üst solunum yolu hastalığı ve/veya konjonktivit öyküsü, olası C felis katılımına şüpheyi artırır.

Klinik Prezentasyon

• Doğal akut hastalık, deneysel enfeksiyon sonrası gözlenen tabloya yakından benzer; majör bulgu konjonktivittir ve hafif üst solunum belirtileri (örn. hapşırma, burun akıntısı) bir miktar sıklıkla görülür.
  • Klinik tablo, diğer üst solunum patojenleriyle karışık enfeksiyonların varlığıyla karmaşıklaşabilir.

Konjonktivit

• Klinik belirtiler C felis suşuna, maruziyet yolu ve miktarına, kedinin yaşına ve bağışıklık yanıtına göre değişebilir.
• Konjonktivit sıklıkla enfeksiyondan sonraki 3-5 gün içinde gelişir, ancak belirtiler tipik olarak enfeksiyon sonrası 1-2. haftada zirveye ulaşır.
  • C felis'in oküler saçılımı genellikle konjonktivit başlangıcıyla eşzamanlıdır.
  • Başlangıçta unilateral ise, kontralateral göz genellikle günler içinde etkilenir.
    • Unilateral veya bilateral konjonktivit varlığı veya yokluğunun, C felis enfeksiyonunu FHV-1 enfeksiyonundan ayırt etmeye yardımcı olduğu gösterilmemiştir.
• Başlangıçta seröz oküler akıntı gözlenebilir, ancak bu akıntı hızla mukopürülan hale gelir.
• Konjonktival hiperemi sıklıkla belirgin kemozis ve blefarospazma ilerler.
• Tedavi Edilmeyen Hastalığın Seyri
• Tedavi edilmeyen kedilerde akut hastalıkta görülen belirgin kemozis ve blefarospazm 30 gün içinde gerileme eğilimindedir; seröz veya mukopürülan akıntılı daha düşük dereceli kronik konjonktivite yol açar.
  • Özellikle üçüncü göz kapağı epitelinde olmak üzere konjonktival foliküller de sıklıkla gözlenir.
    • Lezyon varlığı açısından arka ve ön yüzeylerin muayenesi için üçüncü göz kapağı evert edilmelidir.
• Klinik hastalık ve organizmanın saçılımı genellikle 2 ay içinde düzelir.
  • Bazı kedilerde kalıcı veya aralıklı belirtilerle kronik enfeksiyon gelişebilir.
  • Hastalık veya organizmanın saçılımı ara sıra 7-9 ayın ötesinde sürebilir.
• Konjonktivit şiddetli olabilir ve konjonktival adezyonlar bildirilmiştir, ancak C felis'in korneayı etkilediğine dair az kanıt vardır.
• Ekstra-Konjonktival Belirtiler
• Konjonktivitle birlikte, etkilenen kedilerde sıklıkla mandibular lenfadenopati gelişir (özellikle akut fazda) ve hafif pireksi, iştahsızlık ve kilo kaybı görülebilir.
• Bazı kedilerde hapşırma ve burun akıntısı gelişir; bunlar ilgili C felis suşuna bağlı olarak genellikle hafiftir.
• Bazı kedilerde geçici topallık (≤6 gün süren) de bildirilmiştir (ilk enfeksiyon sonrası ≈2-3 hafta).
• Diğer Dokularda Chlamydia felis
• Feline klamidiyozis ilk olarak pnömonili bir kedide bildirilmiştir.
  • C felis enfeksiyon sonrası bazı kedilerde akciğerden izole edilmiş olsa da, pnömoni çok nadir bir sekel gibi görünmektedir.
• Konjonktival enfeksiyon sonrasında C felis kandan ve çeşitli dokulardan da (örn. akciğer, tonsil, karaciğer, dalak, böbrek) izole edilmiştir; sistemik yayılıma bağlı klinik hastalık bulgusu genellikle yoktur.
• Klamidyal organizmalar kedilerin gastrik mukozasında saptanmıştır ve bazı kediler enfeksiyon sonrası dışkıda C felis saçar; ancak klinik olarak belirgin hastalık kanıtı yoktur.
• C felis bazı enfekte kedilerin vajinasından izole edilebilir; ara sıra mukopürülan akıntı eşlik eder.
  • C felis'in kedilerde infertilite veya abortusta rol oynadığı öne sürülmüştür; ancak C felis'in kedi oviduktlarına doğrudan inokülasyonu kronik inflamasyon, fibrozis ve skarlaşmaya yol açsa da, C felis'in kedilerde infertilitede klinik rolüne ilişkin doğrudan kanıt henüz yoktur.
• Diğer Chlamydia Türleri
• Kedilerde diğer klamidyal türlerle enfeksiyon ara sıra bildirilmiştir; buna C psittaci ilişkili hepatit ve interstisyel pnömoni nedeniyle ölen 7 haftalık bir yavru kedi dahildir.
• Kedilerde konjonktivit olguları ara sıra C psittaci, C suis, C abortus veya C pneumoniae'ye bağlanmıştır.

Fizik Muayene Bulguları

• Seroz-mukopürülan oküler akıntı
• Konjonktival hiperemi ve inflamasyon
• Kemozis ve blefarospazm
• Foliküler ve/veya kronik konjonktivit
• Mandibular lenfadenopati
• Hapşırma ve burun akıntısı
• Pireksi, letarji ve iştahsızlık
• Topallık

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Başlıca ayırıcı tanılar konjonktivit ve/veya rinitin diğer enfeksiyöz nedenlerini içerir:
• FHV-1
• Feline calicivirus
• Mycoplasma spp
• B bronchiseptica
• Pasteurella spp
• Staphylococcus spp
• Streptococcus spp

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

• Oküler sürüntülerde PCR testi önerilen tanısal testtir.
  • Hücresel materyal toplamak için steril, salinle nemlendirilmiş plastik saplı pamuk sürüntüyü konjonktiva üzerinde dikkatle yuvarlayın.
    • Bu teknik, deskuame hücreleri toplayarak hücre içi patojen C felis'in saptanma olasılığını artırır.
• Kedi üst solunum yolu hastalığıyla ilişkili birden fazla organizmayı saptayan multipleks PCR'lar geliştirilmiştir.
• Kültür ortamında taşınan oküler sürüntülerden organizmanın laboratuvar kültürü alternatif bir tanı yöntemidir ve PCR testinin kullanılabilirliğinden önce yaygın olarak uygulanmıştır.
  • Hücre kültürünün bir dezavantajı, örneğin laboratuvara ulaştığında canlı organizmaların bulunması gerekliliğidir; bu her zaman mümkün değildir.
  • PCR testleri, genomik materyalin varlığını saptadıkları ve canlı organizma gerektirmedikleri için genellikle hücre kültüründen daha duyarlıdır.
• Diğer testler (örn. hücre inklüzyonlarını değerlendirmek için konjonktival yaymaların Giemsa boyaması, Chlamydia spp antijen saptaması için ELISA, Chlamydia spp serolojisi) bireysel tanı için önerilmez; sonuçlar PCR testinden daha az güvenilirdir.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

• C felis enfeksiyonu antibakteriyel tedaviye iyi yanıt verir.
• Sistemik tedavi önerilir; klinik belirtilerin topikal tedaviye kıyasla daha hızlı çözülmesini sağlar ve ekstraoküler bölgelerdeki organizmaya da etkilidir.
• Topikal tetracycline tedavisi hastalığın çözülmesini sağlayabilir ve oral ilaç uygulamada zorluk yaşanan kedilerde sistemik tedavi yerine düşünülebilir.

İlk destekleyici tedavi şunları içerebilir:

• Gözün salin irrigasyonu ve/veya salinle ıslatılmış pamuk sürüntülerle perioküler eksüdanın uzaklaştırılması
• Yapay gözyaşı preparatlarıyla enflame konjonktivanın lubrikasyonu

• Sistemik Tetrasiklinler
• Sistemik tetrasiklinler tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilir; özellikle doxycycline kanıtlanmış etkililiğe sahiptir.
  • Önerilen doxycycline dozu: 10 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Klinik iyileşme 1-4 gün içinde görülür.
    • En az 3-4 haftalık tedavi kuvvetle önerilir, çünkü daha kısa süre organizmayı elimine edemeyebilir.
    • Klinik düzelmeden sonra 2 hafta daha tedaviye devam edilmesi önerilir.
• Kronik C felis enfeksiyonunun, özellikle kedi üretim tesislerinde, daha uzun tedavi süresi gerektirebileceği öne sürülmüştür; bulguların klinik düzelmesinden sonra 2 hafta daha tedaviye devam edilmesi yine önerilir.
• Tetrasiklinlerle İlişkili Riskler
• Gebe kedilerde veya yavru kedilerde sistemik tetrasiklin kullanımı yavrularda dişlerde renk değişikliğine yol açabilir.
  • Bu durum doxycycline ile nadir görünmektedir.
• Oral doxycycline tedavisi özofajit ve özofagus darlıklarına yol açabilir.
  • Risk hiklat formunda monohidrat tuzuna göre daha yüksektir.
  • Doxycycline uygulamasından sonra yiyecek veya su verilmesi, özofagustan mideye geçişini sağlamak için kuvvetle önerilir.
  • Doxycycline sıvı süspansiyon kullanımı da özofajit riskini azaltabilir.
• Tetrasiklin Dışı Antibiyotikler
• Amoxicillin-clavulanate (12,5 mg/kg PO her 12 saatte bir ≥4 hafta) doxycycline endişe yaratıyorsa uygun bir alternatif olabilir.
• Azithromycin önerilmez çünkü C felis'e karşı etkililiği oldukça zayıf görünmektedir (günlük kullanıldığında bile).
• Florokinolonların C felis'e karşı bir miktar değeri olsa da etkililikleri doxycycline'den daha düşük görünmektedir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Endemik C felis bulunan kedi kolonilerinde birçok subklinik enfekte kedi organizmayı saçma olasılığı taşır; bu nedenle tüm kedilerin sistemik tedavisi önerilir.
• Kötü hijyen, kedi üretim tesislerinde C felis enfeksiyonu için bir risk faktörüdür; bu nedenle aşırı kalabalığın önlenmesi ve dezenfektan kullanımıyla (ör. hızlandırılmış hidrojen peroksit, glutaraldehit, kuaterner amonyum dezenfektanları, 1:32 seyreltilmiş çamaşır suyu) iyi hijyenin sürdürülmesi önerilir.
  • Kedilerin tek başına barındırılması (mümkün olduğunda) ve rutin hijyen önlemleri çapraz enfeksiyonu önlemelidir.

Bakım Spektrumu

• C felis enfeksiyonunun klinik belirtileri genellikle zamanla kendiliğinden düzelmesine karşın, hasta refahını artırmak ve zoonotik enfeksiyon riskini azaltmak için spesifik antibakteriyel tedavi önerilir.
• Spesifik tanı konulamasa da klinik olarak C felis enfeksiyonundan kuvvetle şüpheleniliyorsa, sistemik doxycycline veya topikal tetracycline'lerle ampirik tedavi haklı görülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Enfekte kediler tedavi süresince izole edilmeli; sahipler, enfeksiyonun insanlara bulaşmasını önlemek için uygun önlemler almaları (ör. kediye dokunduktan sonra el yıkama) konusunda uyarılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Hasta tedaviye hızla yanıt vermezse, süregelen belirtilerin diğer olası nedenleri ve/veya tedavinin yetersizliği araştırılmalıdır.

İzlem Süresi

• Klinik belirtiler izlenmeli; tedavi klinik düzelmeden sonra ≥2 hafta daha sürdürülmelidir (toplamda genellikle 4-6 hafta).

İzlem Önerileri

• Yeterli tedaviyle C felis enfeksiyonu çoğu kedide güvenilir biçimde elimine edilmelidir.
• Gerekirse, tedavi kesildikten ≈2 hafta sonra PCR testinin tekrarı organizmanın eliminasyonunu doğrulamaya yardımcı olabilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz mükemmeldir; şu uyarılarla:

• Doğal bağışıklık güçlü görünmediğinden yeniden enfeksiyon gelişebilir.
• İlk tedavi organizmayı elimine edememişse nüks olasıdır.

Korunma ve Aşılama

• Hem modifiye canlı hem inaktive C felis aşıları hastalığın klinik belirtilerini azaltır veya ortadan kaldırır; ancak aşılama enfeksiyona veya organizmanın saçılmasına karşı mutlaka koruma sağlamaz.
• C felis aşıları isteğe bağlı veya çekirdek dışı kabul edilir; ancak C felis'in endemik olduğu kolonilerde ve hanelerde klinik hastalığa karşı korumaya yardımcı olabilir.
  • Aşılama yapılıyorsa üreticinin önerdiği yeniden aşılama takvimi izlenmelidir.

Zoonotik Değerlendirmeler

• C felis yüksek ölçüde konak adaptasyonu göstermiş görünür; ancak nadir zoonotik enfeksiyonlar bildirilmiştir.
  • Bu varsayılan olguların bazıları zayıf kanıtlara dayansa da, C felis enfeksiyonuyla ikna edici biçimde ilişkili insan konjunktiviti olguları vardır.
  • Bu olgular dışında C felis'in insanlarda hastalık yaptığına dair az kanıt vardır; ancak iyi hijyen ve etkilenen kedilerin hızlı tedavisi önemlidir.

Klinik Zorluklar

• Çoğu olguda kedilerde klamidiyozisin hem tanısı hem tedavisi doğrudandır. Ancak bazı zorluklar vardır:
• Çok daha az yaygın olsa da diğer Chlamydia spp de kedilerde konjunktivite yol açabilir.
  • Yalnızca türe özgü PCR testi kullanılırsa bu diğer organizmalarla enfeksiyon saptanamayabilir.
• C felis enfeksiyonları uygun antibakteriyel tedaviye iyi yanıt veriyor görünür; ancak yetersiz tedavi süresi kalıcı enfeksiyonlara yol açabilir.
  • Çok kedili hanelerde ve kolonilerde organizmayı elimine etmek için tüm kedilerin (belirti gösterip göstermediklerine bakılmaksızın) tedavisi gerekebilir.
• İyi tasarlanmış bir PCR testi yüksek duyarlılık gösterir; ancak özellikle yetersiz sürüntü alımı veya kronik hastalık ile düşük organizma sayılarında yanlış negatif sonuçlar oluşabilir.