Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

Kedilerde lenfoma, B, T veya B-dışı ya da T-dışı lenfoid progenitör hücrelerin malign transformasyonu ve klonal proliferasyonundan kaynaklanan hematopoietik bir kanserdir. Lenfoma, lenfositlerin dolaştığı veya yerleştiği herhangi bir doku ya da organı tutabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

Kedilerde lenfomanın tüm formları için tek bir altta yatan etiyoloji tanımlanmamıştır.
- Farklı nedensel veya risk faktörleri, spesifik lenfoma alt tiplerinin gelişimine muhtemelen katkıda bulunur.
Hastalığın belirli varyantları sırasıyla FeLV veya FIV enfeksiyonuna bağlıdır veya bunlarla ilişkilidir.
- T-lenfosit tropizmine sahip bir retrovirüs olan FeLV enfeksiyonu, T-hücreli lösemi/lenfoma gelişimine ve diğer kemik iliği diskrazilerine doğrudan yol açabilir.
Çevresel tütün dumanına maruziyet, epidemiyolojik ve klinik korelasyon çalışmalarında lenfoma için olası bir neden olarak tanımlanmıştır.
Uzun süreli kronik inflamasyon (inflamatuar bağırsak hastalığı) ile GI ve hepatik dokuların lenfoid kanserlerine progresyon ve malign transformasyon arasında bir ilişkiyi destekleyen bazı kanıtlar vardır.

Patofizyoloji

Erken lenfoid öncüller malign transformasyona uğrar; sonuçta neoplastik lenfositler etkilenen organlarda proliferasyon veya birikim gösterir.
Malign lenfositler dokulara infiltre olur; bu durum fiziksel distansiyona ve olası organ disfonksiyonuna yol açabilir.
Kalsiyum homeostazındaki dengesizlikler (malignitenin humoral hiperkalsemisi), lenfomalı kedilerde nadir olmakla birlikte, ağırlıklı fakat yalnızca değil, malign lenfoid hücrelerin paratiroid hormon ilişkili protein (PTHrP) salgısının düzeninin bozulması yoluyla ortaya çıkabilir.
- Maligniteye bağlı hiperkalsemi, GI, renal, kardiyak ve sinir sistemleri dahil olmak üzere birden fazla organ sistemini olumsuz etkileyebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Lenfositlerin dolaştığı veya yerleştiği herhangi bir doku ya da organ lenfomadan etkilenebilir.
GI (klinik olarak en sık)
Hemolenfatik
- Primer ve sekonder lenfoid organlar (örn. timus, dalak, lenf düğümleri)
- Kemik iliği
Ürogenital
- Ağırlıklı olarak böbrek parankimi
- Mesane olası
Solunum
- Nazal ve nazofaringeal kavite
- Pulmoner parankim (nadir)

CNS

Omurilik
Beyin

Oküler
Kas-iskelet
Mukokütanöz/subkutan

Epidemiyoloji

Lenfoma dünya çapında teşhis edilir; kedilerde en yaygın hematopoietik neoplazidir.
- Kedilerde yıllık teşhis edilen tüm tümörlerin %15-30'unu oluşturur
İnsidans, endemik retroviral (FeLV ve/veya FIV) enfeksiyon oranları ile koruyucu aşılama uygulamaları dahil birçok faktörden etkilenir.

Bulaşma

Lenfoma bulaşıcı değildir; ancak FeLV veya FIV enfeksiyonu gelişim için risk faktörüdür.
- FeLV ve FIV yatay ve dikey bulaşabilir; viral karsinogeneze yol açabilir.

Genetik Etkiler

Siyam kedilerinde ırk yatkınlığı genetik riski düşündürebilir.

Risk Faktörleri

FeLV (nedensel) ve FIV (ilişkili) enfeksiyonlar en önemli biyolojik risk faktörleridir.
Diğer olası risk faktörleri:
- Tütün dumanına çevresel maruziyet
- Kronik inflamasyon
- İmmünosupresyon

Yaygın Komorbid Durumlar

Malign lenfosit infiltrasyonu hemolenfatik sistem yoluyla yayılabilir; anatomik bölge ile organ infiltrasyonu ve disfonksiyonunun yaygınlığına bağlı hastalık ilişkili komorbid durumlara yol açabilir.
GI: daha şiddetli ve yaygın bağırsak tutulumu (büyük lenfoblastik) ile ilişkili kobalamin ve/veya folat eksikliği ve hipoproteinemi; malabsorptif patolojilere yol açar
Kemik iliği: anemi, lökopeni, trombositopeni
Böbrek: renal tübül hasarı, azotemi
SSS: parezi, paralizi, nöbetler

Sinyalment, Türler ve Öykü

FeLV ilişkili lenfoma ağırlıklı olarak genç kedilerin hastalığıdır (medyan yaş, 2-4 yıl).
FeLV ilişkili olmayan lenfoma tipik olarak yaşlı kedilerin hastalığıdır (medyan yaş, 7-11 yıl).

Irk

Her kedi ırkı etkilenebilir, ancak Siamese kediler orantısız şekilde daha sık görülür.

Klinik Öykü

Klinik belirtilerin süresi, görünümü ve şiddeti etkilenen anatomik bölgeye ve lenfomanın biyolojik davranışına/derecesine bağlıdır.
- Yaygın klinik belirtiler nonspesifiktir; kilo kaybı, iştahsızlık, kusma, ishal ile içme ve idrar yapma alışkanlıklarında değişiklikleri içerir.
Öyküde doğrulanmış FeLV veya FIV enfeksiyonu ya da retroviral enfeksiyon riskini artırabilecek bakım uygulamaları (içeride/dışarıda erişim) bulunabilir.

Klinik Prezentasyon

Klinik belirtiler malign lenfoid hücrelerin infiltrasyon gösterdiği organ ve/veya dokuyla doğrudan ilişkilidir.

Kusma
Kilo kaybı
İshal
İştahsızlık
Anoreksi

Mediastinal/respiratuar

Dispne
Öksürük
Hızlı/yüzeyel solunum
İnaktivite
Egzersiz intoleransı
Caval sendrom (mediastinal prezentasyon)

Renal

Kusma
Kilo kaybı
Anoreksi
Dehidratasyon
Şiddetli letarji
Olası poliüri/polidipsi

Nazal

Hapşırma
Nazal/oküler akıntı
Nazal konjesyon
Olası yüz deformitesi
Epistaksis

CNS

Davranış değişiklikleri
Nöbetler
Parezi
Paralizi

Nodal

Periferik lenf nodlarında büyüme (olguların <%20'si)
Soliter veya bölgesel nod tutulumu (klasik olarak submandibular ve/veya servikal lenf nodları) Hodgkin benzeri lenfomayı temsil edebilir; insanlarda Hodgkin lenfomaya analog bir durum olup hastalık progresyonu tipik olarak yavaştır ve bitişik nodlar yoluyla ilerler; karaciğer, dalak ve/veya kemik iliği tutulumu hastalığın geç döneminde ortaya çıkar.

Laringeal

Disfoni
Palpabl laringeal kitle

Oküler
- Anterior ve posterior üveit
- Ekzoftalmi
- Korneal ülserasyon
- Kemozi

Fizik Muayene Bulguları

Fokal veya diffüz intestinal kalınlaşma
Abdominal kitle etkisi
Kraniyal organomegali
Kilo kaybı
Düşük vücut kondisyon skoru
Potansiyel peritoneal efüzyon

Mediastinal

Yer değiştirmiş veya boğuk kalp sesleri
Kraniyal torasik kavitenin azalmış kompresibilitesi
Gerilmiş juguler venler veya juguler pulslar

Renal

Renomegali (tek taraflı veya iki taraflı); abdominal palpasyonda rahatsızlık oluşturabilir

Nazal

Nazal akıntı
Epistaksis
Üst solunum yolu gürültü ve efor artışı
Stridor
Hırıltı
Yüz deformasyonu
Oküler globlarda asimetrik retropulsiyon
Burun deliklerinde görünür kitle (nadir)

CNS

Motor veya duyusal işlev bozukluğu veya kayıp
- Dizestezi/hipo- veya hiperaljezi
- Parezi/paralizi
- Horner sendromu
- Ataksi
Mentalite anormallikleri
Kraniyal sinir defisitleri
Nöbetler

Nodal

Periferik lenf nodu büyümesi

Laringeal

Palpabl kitle
Ses değişiklikleri
Stridor

Oküler

Göz kısma
Fotofobi
Oküler akıntı
Perioküler şişlik
Glob protrüzyonu
Pupilla anormallikleri
Görme kaybı veya körlük

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Ayırıcı tanılar, doku distansiyonu ve ikincil organ disfonksiyonuyla seyreden neoplastik olmayan (enfeksiyöz, enflamatuar, otoimmün) veya neoplastik (lenfoid olmayan diğer kanserler) infiltratif hastalıkların herhangi bir nedenini kapsar.

Büyük lenfoblastik
- Ağır enflamatuar bağırsak hastalığı veya protein kaybettiren enteropatinin diğer formları
İndolen küçük hücreli
- Kronik enflamatuar bağırsak hastalığı
- Kronik pankreatit
- Kronik hepatit/triaditis

Mediastinal

Mediastinal kist
Timoma
Ektopik tiroid dokusu

Renal

Diğer infiltratif patolojiler, özellikle FIP
Unilateral veya bilateral renal karsinom
Toksine maruziyet ve diğer nedenlere bağlı akut böbrek yetmezliği

Nazal

Diğer nazal kanserler (örn. karsinom)
Bakteriyel, fungal (Cryptococcus neoformans) veya parazitik (Cuterebra spp) dahil enfeksiyöz etiyolojiler

CNS

Diğer kafa içi tümörler (örn. meningiom)
Enflamatuvar veya enfeksiyöz (örn. FIP, diğer viral, kriptokokoz, toksoplazmoz)

Nodal

Enflamatuvar veya enfeksiyöz (bakteriyel, mikobakteriyel, viral)

Laringeal

Diğer laringeal kanserler (örn. plazma hücreli tümör, karsinom, sarkom)
Enflamatuvar/granülom veya enfeksiyöz etiyolojiler

Oküler

Enflamatuvar veya enfeksiyöz (viral, bakteriyel)

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Kedilerde lenfoma tanısı her zaman formülsel değildir; çok sayıda hasta, tümör ve sahip faktörüne yüksek düzeyde bağlıdır. Yine de lenfoma sitoloji ile kolayca doğrulanabilir. Tanıda en doğrudan yöntem, klinik sezgi ve fizik muayene bulgularıyla birlikte, etkilenen organın ince iğne aspirasyonu ve sitoloji ile hedefli örneklenmesidir (manuel veya görüntü kılavuzluğunda).

Klinik Patoloji

Destekleyici tanı
- Tanısal testler etkilenen birincil sisteme göre değişebilir; kesin tanı patolojik klonal lenfosit popülasyonunun tanımlanmasını gerektirir.
CBC
- CBC bulguları normal olabilir ancak çok sayıda konak ve tümör faktörüne bağlıdır.
- Olası anemi, lökositoz ve dolaşımdaki lenfoblastlar
- FeLV-pozitif hastalarda kan diskrazileri (anemi, lökopeni) saptanabilir ve şiddetli olabilir.
- Artmış lenfosit sayısı, ileri evre veya lösemik nitelikte olmadıkça lenfomanın tutarlı bir belirtisi değildir.
- Dolaşımdaki lenfoblastlar lenfoma tanısına özgü değildir; enfeksiyöz ve/veya enflamatuvar patolojilerle ilişkili olabilir.
Serum biyokimya profili
- Olası renal veya postrenal azotemi (yüksek BUN, kreatinin ve fosfor), yükselmiş karaciğer enzim aktivitesi (ALT, ALP) ve total bilirubin, hiperkalsemi ve hiperglobulinemi
FeLV ve FIV testi
- Pozitif enfeksiyon durumunu gösterebilir
  - Retrovirüs-pozitif durum, çok kedili hanelerde bakım uygulamalarını etkileyebilir.
- FeLV-pozitif hastalarda mediastinal tutulum olabilir; bu nedenle toraks radyografisi endike olabilir.

Görüntüleme

Destekleyici tanı
- Tanısal testler etkilenen birincil sisteme göre değişebilir; kesin tanı patolojik klonal lenfosit popülasyonunun tanımlanmasını gerektirir.
Toraks radyografisi
- Mediastinal kitle etkisini saptamada en yaygın yöntem
- Kardiyak silüetin kranialinde yumuşak doku atenuasyonlu kitle etkisi radyografik görünümü
  - Boyutu değişebilir
  - Büyükse tüm kranial torasik akciğer alanlarını tamamen örtebilir
  - Plevral efüzyon eşlik edebilir; kitleyi kısmen veya tamamen örtebilir
Abdominal radyografi
- Organomegali (splenomegali, tek taraflı veya iki taraflı renomegali dahil), genel kitle etkileri ve/veya asit saptanabilir
Abdominal ultrasonografi
- Dalak, karaciğer, böbrekler, bağırsaklar ve ilişkili lenf düğümleri dahil abdominal organlardaki anormallikleri görüntülemede en yaygın ve duyarlı yöntem
- Artmış boyut, kalınlık, asimetri ve/veya ekojeniteye göre etkilenen organların tanımlanmasını sağlar
- Görüntüleme kılavuzluğunda perkütan ince iğne aspirasyon sitolojisi çoğu kez ultrasonografi ile gerçekleştirilir.

Sitoloji

Pratik ve güvenilir tanı aracı
Fizik muayene veya görüntüleme çalışmalarında (toraks radyografisi, abdominal ultrasonografi) saptanan şüpheli infiltre organlar ile kitle etkilerinin ince iğne aspirasyonu
Sitoloji, lenfomanın histomorfolojik varyantına bağlı sınırlılıklara sahip olabilir.
- Büyük hücreli (yüksek dereceli; lenfoblastik; kedilerde köpeklere göre daha az yaygın)
  - Sitoloji kesin tanı sağlayabilir.
- Küçük hücreli (düşük dereceli; lenfositik, indolent)
  - Sitoloji malign lenfositleri yerleşik malign olmayan lenfoid popülasyonlardan ayırt etmek için yetersiz kalabilir.
  - Tanıyı doğrulamak ve malign lenfoid popülasyonun kökenini belirlemek için histoloji, akım sitometrisi veya PCR gerekebilir.

Histopatoloji

Kesin tanı sağlar; tedavi ve prognoza yardımcı olur
İnvaziv niteliği nedeniyle hasta immobilizasyonu (anestezi veya sedasyon) gerektirir
Makroskopik doku örnekleri, histopatolojik değerlendirme için insizyonel (trucut, wedge, punch) biyopsi veya açık biyopsi ile alınır.
- Biyopsi alma yöntemi çeşitli faktörlere (hastalık lokalizasyonu, hasta faktörleri, operatör tercihi) bağlıdır; yine de doku örnekleri, morbidite, ağrı ve rahatsızlığı en aza indirirken temsil edici örnekler toplama amacıyla elde edilmelidir.
- Biyopsi örnekleri rutin olarak makroskopik görsel inceleme (cerrahi biyopsi), noninvaziv görüntüleme yöntemleri yardımıyla (ultrason eşliğinde perkütan rehberlik) veya fiberoptik yöntemlerle (endoskopi) alınabilir.
Malign lenfoid popülasyonun subnodal kökeninin (mantel, marjinal, folliküler) karakterizasyonuna olanak tanır
- Histomorfolojik karakterizasyon, beklenen biyolojik davranış (düşük, orta veya yüksek derece), önerilen tedavi (lokalize karşısında sistemik tedavi) ve uzun dönem prognoz hakkında bilgi sağlayabilir.

Antijen Reseptör Yeniden Düzenlenmesi için PCR

Antijen reseptör yeniden düzenlenmesi için PCR (PARR), ilgili organlardan alınan şüpheli lenfosit popülasyonlarının klonalitesini doğrulamak üzere kullanılan DNA tabanlı bir tanı testidir; çoğu zaman konvansiyonel sitoloji veya histoloji yetersiz kaldığında uygulanır.
- Ticari olarak mevcuttur; kabul edilebilir duyarlılık (%70) ve özgüllük (%90) gösterir
Lenfomaların çoğunda klonal antijen reseptörleri (B-hücre veya T-hücre reseptörleri) saptanır.
Nadiren enfeksiyöz etkenler, lenfoma olarak yanlış sınıflandırılabilecek monoklonal veya oligoklonal lenfoid reaktivite oluşturabilir.
- Nonmalign lenfositoz, Cytauxzoon felis, Toxoplasma gondii, Aelurostrongylus abstrusus, Leishmania infantum, Mycoplasma haemofelis, Bartonella henselae, FeLV ve FIV enfeksiyonuna ikincil antijenik stimülasyonla ilişkili olabilir.

Akım Sitometrik İmmünofenotip Analizi

Akım sitometrik immünofenotip analizi, lenfosit popülasyonlarının boyutunu ve hücre yüzeyi özelliklerini doğrulamak üzere kullanılan moleküler bir tanı testidir; çoğu zaman konvansiyonel sitoloji veya histoloji yetersiz kaldığında uygulanır.
- Duyarlılık: %83
- Özgüllük: %88
Bu test, çeşitli yüzey proteinlerinin ekspresyonu yoluyla şüpheli lenfoid popülasyonların hücresel boyutunu ve homojenitesini hızla analiz edip karakterize edebilir.
- İmmünofenotiplemede CD4, CD5, CD8 ve CD21 dahil diferansiyasyon kümesi (CD) belirteçleri yaygın kullanılır.
- Belirli yüzey belirteçlerinin tanımlanması, genel sağkalım süresi hakkında prognostik bilgi sağlar.
Lenfoma genellikle antijenik olarak homojen lenfosit popülasyonlarından oluşurken, lenfoid ekspansiyonun enfeksiyöz nedenleri sıklıkla antijenik olarak heterojendir.
- Lenfoid ekspansiyonun nonneoplastik nedenleri arasında Cytauxzoon felis, Toxoplasma gondii, Aelurostrongylus abstrusus, Leishmania infantum, Mycoplasma haemofelis, Bartonella henselae, FeLV ve FIV enfeksiyonu yer alır.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

Nazal ve Hodgkin benzeri dahil bazı kedi lenfoma varyantları, lokalize tedavilerle (iyonize radyasyon ve/veya cerrahi) tek başına veya sistemik tedaviyle birlikte etkili biçimde yönetilebilir.
- Nazal lenfomalı kedilerin yaklaşık %20'sinde eşzamanlı çoklu organ tutulumu vardır.
- Hodgkin benzeri lenfomalı kediler yalnızca gözlem veya lokalize tedavilerle uzun dönemler (yıllar) yaşayabilir.
Diğer lenfoma formlarının çoğu yayılmış kabul edilir ve sistemik tedavilerin başlanması klinik olarak gerekçelidir.
Tedavi sonuçları değişken olup çoklu konakçı ve tümör faktörlerine bağlı olsa da, çoğu terapötik strateji nihayetinde palyatiftir.
Lenfomalı çoğu kedide genel tedavi hedefi, tümör yükünün klinik olarak saptanabilir morbiditeye (ör. kilo kaybı, davranış değişikliği) yol açmayan düzeye sitoredüksiyonuyla yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Medikal

Sistemik kemoterapi, daha lokalize formlar (nazal ve Hodgkin benzeri) hariç, çoğu anatomik lenfoma formunda tedavinin temel taşıdır.
Kemoterapinin amacı, advers etkileri en aza indirirken mümkün olduğunca uzun remisyondur.
Kemoterapötik protokol seçimi, lenfomanın orta boyuttan büyük hücreliye (lenfoblastik) veya küçük hücreliye (lenfositik, indolent) sınıflandırılmasıyla yönlendirilir.
Dengesiz diyet beslenmesi ve eşzamanlı GI kayıplarına (daha sık alimenter lenfoma ile ilişkili) dayalı eksiklik şüphesinde vitamin (B12) takviyesi düşünülebilir.
- Vitamin B12, nükleotid sentezi (DNA alt birimleri) ve hemoglobin üretimi için gerekli bir kofaktördür.

Yaygın Kemoterapi Stratejileri

Yüksek Dereceli Lenfoma

Orta-büyük hücreli, lenfoblastik
Yaygın kemoterapiler doxorubicin, vincristine, cyclophosphamide ve prednisolone kombinasyonunu (CHOP) içerir.
Dozaj, zamanlama ve advers etki yönetimi dahil kemoterapi protokollerine ilişkin daha fazla bilgi için Önerilen Okumalar'a bakınız.

Düşük Dereceli Lenfoma

Küçük hücreli (lenfositik, indolent)
Yaygın tedaviler chlorambucil ve/veya prednisolone içerir.
Dozaj, zamanlama ve advers etki yönetimi dahil kemoterapi protokollerine ilişkin daha fazla bilgi için Önerilen Okumalar'a bakınız.

Cerrahi

Lenfoma büyük ölçüde kemoterapi gerektiren sistemik bir hastalık sürecidir. Lenfomalı kedilerin çoğu cerrahi aday değildir ve cerrahi girişimden fayda görmez; cerrahi yalnızca seçilmiş olgularda düşünülmelidir.
Cerrahi girişimden fayda görebilecek lenfoma klinik senaryoları şunlardır:
- Odaksal tıkayıcı gastrointestinal lenfoma kitlesi
- Oküler (soliter oküler lenfoma varsayımı)
  - Enükleasyon küratif olabilir.
- Soliter veya bölgesel lenf düğümlerini tutan Hodgkin benzeri lenfoma (genellikle tek taraflı veya iki taraflı submandibular ya da servikal düğümler)

Radyoterapi

Radyoterapi özel ekipman (ör. lineer hızlandırıcı) gerektirir ve yalnızca bu tedavi teknolojisine erişimi olan veteriner sağlık merkezlerinde uygulanabilir.
Nazal, laringeal veya mediastinal lenfomalı kediler radyoterapi ile uzun süreli iyileşme sağlayabilir.
Nazal veya Hodgkin benzeri lenfomada lokal olarak uygulanan iyonize radyoterapi tek başına veya sistemik tedavilerle birlikte etkili olabilir.
Radyoterapinin kısa dönem sonuçları iyileştirebileceği klinik tablolar şunlardır:
- Mediastinal (özellikle kaval sendromu, plevral efüzyon veya kitlenin boyutuna bağlı belirgin dispne varsa)
- Merkezi sinir sistemi (beyin/omurga; kemik tutulumuna bağlı belirgin ağrı, kord basısı veya infiltrasyona bağlı işlev bozukluğu ya da parezi/paralizi, veya nöbetler ya da bilinç durumu değişiklikleri varsa)
Lenfoma yönetiminde sık kullanılan radyoterapi protokolleri şunlardır:
- Nazal lenfoma için definitive radyasyon: 3–4 hafta boyunca günde bir kez uygulanan 19–22 tedavi
- Palyatif radyasyon:
  - Ardışık 4 hafta boyunca haftada 1 tedavi (toplam 4 tedavi)
  - Ardışık 3 hafta boyunca haftada 2 tedavi (toplam 6 tedavi)
  - Ardışık 5 gün boyunca günde 1 tedavi (toplam 5 tedavi)

Nutrisyonel

İştahsızlık, lenfoid maligniteli kedilerde sık görülen bir sekedir.
- Nutrisyonel destek oral veya transdermal (merhem) uygulanan iştah uyarıcılarını içerebilir.
  - Mirtazapin transdermal merhem: 14 gün boyunca günde bir kez iç kulak kepçesine kedi başına 2 mg
  - Mirtazapin: kedi başına 2 mg PO her 24 saatte bir veya her 48 saatte bir (kronik böbrek hastalığı olan hastalar için)
  - Capromorelin: 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
- Kalori gereksinimini sürdürmek ve hepatik lipidoz gelişimini önlemek için daha proaktif girişimsel yöntemler (örn. enteral beslenme tüpü) uygulanabilir.
GI lenfomalı bazı kedilerde ikincil vitamin eksiklikleri (kobalamin, folat) eksojen uygulama ile düzeltilebilir.
Hastalık veya tedaviye (kemoterapi) bağlı GI disfonksiyonla ilişkili kusma ve ishal şu yollarla yönetilebilir:
- Rehidrasyon ve elektrolit dengesinin restorasyonu (PO, SC veya IV)
- Antiemetikler
  - Maropitant: 5 ardışık gün boyunca her 24 saatte bir 2 mg/kg PO
  - Ondansetron: 0,5-1 mg/kg PO her 8 saatte bir
  - Dolasetron: 0,5-1 mg/kg PO her 12 saatte bir
- Antidiyareik ajanlar
  - Loperamid: 0,1-0,2 mg/kg PO her 12-24 saatte bir
  - Metronidazol: 10-15 mg/kg PO her 12 saatte bir

Enfeksiyon Kontrolü

Lenfoma gelişimine yol açabilen retrovirüsün horizontal veya vertikal bulaşını en aza indirmek için FeLV pozitif hastalar tanımlanmalı ve izole edilmelidir.
- FeLV'ye karşı aşılanma, enfekte olmamış kohabitantlara horizontal bulaş riskini azaltabilir.

Bakım Spektrumu

Palyatif bakım klinik belirtileri hafifletmek için şu stratejileri içerebilir:
- Prednizolon: 1 mg/kg PO her 24 saatte bir, hastalık progresyonuna kadar süresiz
- İştah uyarıcılar
  - Mirtazapin transdermal merhem: kedi başına 2 mg, iç kulak kepçesine günde bir kez, 14 gün
  - Mirtazapin: kedi başına 2 mg PO her 24 saatte bir veya her 48 saatte bir (kronik böbrek hastalığı olan hastalarda)
  - Kapromorelin: 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
- SC sıvı desteği: günde 100-150 mL

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

Lenfomalı hastalarda hastalığın sonuçta sağkalım sağlamaması beklenir; ancak bazı kedilerde uzun sağkalım görülür; bu, tüm kedilerin lenfoma formlarının ötenazi için uygun aday olmadığını, aksine tedavi seçeneklerinin daha fazla araştırılmasını hak ettiğini düşündürür (örn. tek nod tutulumu, küçük hücreli hastalık).
Tedavi yoğunluğu (konservatif ve agresif) hasta faktörlerine (komorbiditeler) ve hayvan sahibi beklentilerine göre belirlenir.
Hedefler ve beklentiler geçici klinik remisyon sağlamak, böylece tümör yükünün sitoredüksiyonu ile yaşam kalitesini iyileştirmek ve organ disfonksiyonuna bağlı rahatsızlık ile belirtileri hafifletmektir.
Kemoterapi alan kedilerde idrarda geçici olarak düşük düzeyde sitotoksin atılabilir. Temizlik ve işlem sırasında dikkat edilmeli; şu öneriler geçerlidir:
- Sahipler eldiven giymeli, yüksek basınçlı spreyden kaçınmalı, idrar veya dışkı temizliği için tek kullanımlık havlu kullanmalıdır.
- Fekal materyal veya kusmuk eldivenli ellerle alınmalı, geçirimsiz tek kullanımlık torbalara çift kat torbalanmalıdır.
- Sıvı atık (idrar, kusmuk) bulunan alanlar tek kullanımlık kâğıt havlu ile kurulanmalı; görünür kontaminasyon giderildikten sonra deterjan ve seyreltilmiş çamaşır suyu ile temizlenmelidir.
- Kedi kumları günlük temizlenmeli; kum çift torbalanıp çöple atılmalıdır.
- İdrar veya fekal materyalle kontamine yatak takımları diğer çamaşırlardan ayrı yıkanmalıdır.
Çok kedili evde yaşayan kemoterapi uygulanmış kedilerin yönetimi için halihazırda yerleşik öneri yoktur.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

Devam eden bakım seçilen tedaviye ve hayvan sahibi beklentilerine bağlıdır.
Sistemik kemoterapi: Önerilen ilaç doz aralıklarına uyun (örn. haftalık, her 21 günde bir).
Radyoterapi: Önerilen fraksiyonasyon şemalarına uyun.

İzlem Süresi

Sistemik kemoterapi

Yüksek dereceli lenfoma protokolleri çoğu 3-6 ay sürer.
Düşük dereceli lenfoma (küçük hücreli GI lenfoma) hastalık nüksüne kadar oral prednizolon ve klorambusil ile kronik tedavi edilebilir (2 yıl veya daha uzun).

İzlem Önerileri

Sistemik kemoterapi

Aktif kemoterapi tedavisi sırasında izlem şunları kapsamalıdır:
- Düzenli aralıklarla fizik muayene (etkilenen organların değerlendirilmesi)
- Tam kan sayımı (genellikle kemoterapi uygulamasından 7-14 gün sonra) lökosit, nötrofil ve trombosit sayıları ile hematokriti izlemek için
İndüksiyon tedavisi tamamlandıktan sonra tedavi yanıtının yeniden değerlendirilmesi (gerileme, stabil hastalık veya progresyon) fizik muayene, görüntüleme ve hasta sahibi memnuniyetine (yani hasta yaşam kalitesi) dayanarak her 4 haftada bir yapılmalıdır.
- Tam kan sayımı ve serum biyokimya profili her 4 haftada bir tekrarlanmalıdır.

Kemoterapiye ikincil febril nötropeni

24 saat içinde düzelen kendini sınırlayan ateş
Nadiren yaşamı tehdit eder
Klinik belirtiler IV sıvılar ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle (ör. IV penisilin grubu antibiyotikler) tedavi edilebilir

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz çok sayıda faktöre bağlıdır: lenfoma tipi (büyük hücreli ve küçük hücreli), anatomik yerleşim (alimenter, nazal, mediastinal, periferik nodal, laringeal, renal, SSS, kutanöz, subkutan, oküler), retroviral durum ve tedaviye yanıt. Tanınmış olumsuz prognostik faktörlerin bir alt kümesi şunları içerir:
- Evre III veya IV hastalık
- Sistemik hastalıkla başvuru
- FeLV antijenemi
- Kemoterapiye zayıf yanıt
Nazal, laringeal veya mediastinal lenfomada radyoterapi ile uzun süreli iyileşme mümkün olabilir.
Bazı kedilerde evre I lenfomalarda, özellikle kemoterapi veya radyoterapiye tam yanıt elde edilirse, uzun süreli sağkalım görülebilir.

GI lenfoma

Yüksek dereceli (orta büyük hücreli, lenfoblastik)
- Çoklu ajan kemoterapi %50 ila %70 yanıt oranı sağlar.
- Ortanca sağkalım süresi: 6 ila 8 ay
Büyük granüllü lenfoma (doğal öldürücü hücre varyantı)
- Çoklu ajan kemoterapi ≈2 aylık sağkalım süresi sağlar.
Küçük hücreli (düşük dereceli lenfositik, indolent; bağırsakı etkileyen en yaygın varyant)
- Klorambusil ve/veya prednizolon %70 ila %90 yanıt oranı sağlar.
- Ortanca sağkalım süresi: >2 yıl

Mediastinal lenfoma

Çoklu ajan kemoterapi ile sağkalım süreleri:
- FeLV pozitif: 3 ay
- FeLV negatif: 6 ila 8 ay

Nazal lenfoma

Klinik bulguların iyileşmesi veya düzelmesine dayalı yüksek yanıt oranı (%90)
Radyasyon ve kemoterapi ile 1,5 ila 2,5 yıllık sağkalım süresi

Renal ve CNS lenfoma

Genel olarak kötü prognoz; sağkalım süresi 2 ila 3 ay
Renal lenfomalı bazı kediler daha uzun sağkalım sürelerine sahip olabilir.

Tedavisiz sağkalım süreleri değişkendir; örneğin, yüksek dereceli intestinal lenfomalı bir kedi tedavisiz yalnızca haftalar yaşayabilirken, Hodgkin benzeri lenfomalı bir kedi herhangi bir tedavi olmaksızın yıllarca yaşayabilir.
Lenfoma komplikasyonları anatomik bölgeye bağlıdır ve ilişkili organ disfonksiyonu ile klinik bulguların sekelleri tarafından belirlenir.

Korunma ve Aşılama

Retroviral enfeksiyona (FeLV) karşı aşılama
Çevresel tütün dumanına maruziyetin azaltılması
Çoğu olguda aktif koruyucu stratejilerin uygulanmasına olanak tanımayan birden fazla bilinmeyen veya tanımlanmamış neden bulunur.
Lenfomanın erken tanısı uzun dönem yönetim stratejilerini ve sağkalımı iyileştirme olasılığı taşır.
- Özellikle nonspesifik GI bulgular gösteren kedilerde (ör. iştah azalması, kilo kaybı, kusma, ishal) rutin izlem stratejileri düşünülebilir.
  - CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  - Abdominal ultrasonografi
Kemoterapinin kedilerde aşılara immünolojik yanıtı körelttiğine dair kanıt yoktur.
Lenfoma tanısı almış ve kemoterapi uygulanan kedilerde pire/kene önleyicilerin kullanımına ilişkin kontrendikasyon bildirilmemiştir.

Klinik Zorluklar

Erken hastalık saptaması ve iyileştirilmiş tedavi seçenekleri, uzun dönem sonuçların iyileştirilmesinde klinik engeller olmaya devam etmektedir.
İnsan hekimliğindeki deneyimlere dayanarak, evcil hayvan sahiplerinin onkoloji tedavilerine ilişkin (ör. sistemik kemoterapinin advers etkileri) ele alınması gereken algıları olabilir:
- Kedilerde kemoterapinin advers etkileri seyrektir ve en sık geçici, kendini sınırlayan GI irritasyon şeklinde görülür (ör. iştah azalması, kusma, ishal).
- İştah uyarıcılar, antiemetikler ve antidiyareik ajanlarla klinik bulguların yönetimi, kemoterapi seansları sırasında yüksek yaşam kalitesini sürdürebilir.

Kedilerde Lenfoma