Kedilerde Meme Tümörleri

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerin meme tümörleri meme dokusundan köken alır; ortak doku orijini ile birlikte genel tanı ve tedavi önerilerini paylaşır.
• Tümör biyolojisi, davranışı ve prognoz, meme tümör tipleri arasında önemli ölçüde değişkenlik gösterebilir.
• Kedilerde meme tümörleri sıklıkla malign davranış gösterir; bu nedenle klinisyenler benign süreçleri dışlamak için histopatolojik tanı elde etmelidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Kedilerde meme tümörlerinin etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır; ancak spontan olarak ortaya çıktıkları düşünülmektedir.
  • Tümör büyümesi, over seks hormonları olan östrojen ve progesteron ile bağlantılıdır.
    • Ekzojen hormonlara maruziyet, hem erkek hem dişi kedilerde meme tümörü gelişim riskini artırabilir.
  • Siamese kedilerde ırk ilişkisi tanımlanmıştır.

Patofizyoloji

• Kedilerin meme tümörleri, meme dokusunun anormal çoğalması ve büyümesinden kaynaklanan kitlelerdir.
  • Lokal olarak yaygın olabilir ve alttaki ile çevresindeki dokuya sıkıca yapışık olabilir
  • Malign tümörlerde metastaz ve lokal nüks oranı yüksektir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Meme bezleri ile çevresindeki stromal doku ve deri
• Metastatik hastalık sıklıkla bölgesel lenf nodlarını (inguinal ve aksiller lenf nodları) etkiler ve anatomik orta hattı geçebilir. Akciğerlere ve daha az sıklıkla abdominal organlar ile kemiklere metastaz da bildirilmiştir.

Epidemiyoloji

• Kedilerin meme tümörlerinin insidansı, veteriner bakım, bildirim alışkanlıkları ve kısırlaştırma uygulamalarındaki farklılıklar nedeniyle coğrafi olarak değişir.
• Meme tümörleri, kedilerde en sık görülen üçüncü tümör tipidir.
• Kedilerin meme tümörlerinin çoğu malignidir (%85-%95).

Genetik Sonuçlar

• Siamese kediler meme tümörü prevalansında fazla temsil edilebilir ve sıklıkla genç yaşta etkilenir; ancak kesin genetik mutasyonlar tanımlanmamıştır.

Risk Faktörleri

• Kısırlaştırma yaşı malign meme tümörlerine karşı koruyucu olabilir; ancak benign meme tümörlerine karşı değildir:
  • 6 aydan önce kısırlaştırılan kedilerde, sağlam kedilere kıyasla meme tümörü gelişim riski %91 azalır.
  • 7-12 aylıkken kısırlaştırma, %86 risk azalması sağlar.
  • 13-24 aylıkken kısırlaştırma, %11 risk azalması sağlar.
  • 2 yaş veya üzerinde kısırlaştırılan kedilerde yarar saptanmamıştır.
• Ekzojen hormonlara maruziyet
  • Progesteron ve östrojen ilaçlarıyla tedavi edilen kedilerde meme tümörü gelişim riski artmıştır.

Yaş

• Gelişim riski yaşla birlikte artar; yaklaşık 7-9 yaşında başlar.

Irk

• Siamese kediler, diğer kedi ırklarına kıyasla tanı anında tipik olarak daha gençtir.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Meme tümörleri ülserli veya irrite ise kediler eşzamanlı yüzeyel veya derin deri enfeksiyonlarıyla başvurabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Kedilerde meme tümörleri en sık orta yaşlı ile yaşlı kedileri (10-12 yaş) etkiler.
  • Siamese kedilerde tümörler daha genç yaşta (7-9 yaş) ortaya çıkabilir.
• Meme tümörleri erkek kedilerde nadirdir; tüm meme tümör tipleri için cinsiyetle ilişkili veriler eksiktir, ancak meme karsinomlarının %1 ila %5'inin erkek kedilerde görüldüğü bildirilmektedir.

Irk

• Meme tümörleri herhangi bir ırktan kedileri etkileyebilir; Siamese kedilerde predileksiyon vardır.

Klinik Öykü

• Sahipler tarafından bildirildiği üzere ventral abdomen veya göğüste anormal şişlik, kitleler, düzensiz doku, ülserasyonlar veya yaralar
  • Sahipler küçük kitleleri keçeleşmiş tüy veya meme başlarıyla karıştırabilir.
  • Sahipler ventral abdomen veya göğüste aşırı yalama fark edebilir.
• Kediler, hastalığın şiddeti ve progresyonuna bağlı olarak belirgin klinik bulgu olmamasından halsizlik, letarji ve iştahsızlığa kadar değişen bulgular gösterebilir.
• Ağrı belirgin olabilir; rahatsızlık varsa sahipler saklanma ve/veya anormal duruş veya uyuma pozisyonları bildirebilir.
• Akciğerlerde metastatik hastalık varsa kediler artmış solunum eforu ve hızı ile ağızdan soluma bulguları da gösterebilir.

Klinik Prezentasyon

• Kitle(ler) başvuru öncesinde sahip tarafından veya rutin fizik muayene sırasında klinisyen tarafından fark edilir.
• Kediler kısırlaştırılmamış olabilir veya ileri yaşta kısırlaştırılma öyküsü bulunabilir.
  • Bununla birlikte, kısırlaştırma öyküsünden bağımsız olarak herhangi bir kedide meme tümörü gelişebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Meme dokusu içinde ayrık kitle(ler) veya tüm meme bezini kapsayan kitle(ler); özellikleri şöyledir:
  • Tipik olarak serttir ve çevre dokuya yapışıktır, ancak yumuşak ve serbest hareketli olabilir
  • Doku manipülasyonunda ağrılı veya ağrısız olabilir
  • Kitle(ler) ile ilişkili ülserasyonlu veya enfekte doku bulunabilir
  • Etkilenen meme bezlerinin meme başlarından akıntı olabilir
  • Tanı anında sıklıkla birden fazla kitle bulunur ve/veya birden fazla meme bezi etkilenmiştir.
• Sekonder enfeksiyon veya anlamlı inflamasyon varsa vücut sıcaklığı yükselmiş olabilir
  • Lokal inflamasyon (örn. eritem, palpasyonda ısı artışı, ödem) enfeksiyon veya inflamatuar karsinomu gösterebilir.
• Bölgesel lenfadenopati (inguinal veya aksiller lenfadenopati)
  • Metastazı veya reaktif inflamasyonu yansıtır
• Metastatik hastalığı olan hastalarda artmış bronkoveziküler sesler ve/veya artmış solunum eforu
  • Diffüz metastatik hastalık olsa bile kediler başvuruda öpneik olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Neoplastik olmayan süreçler (örn. hiperplazi, displazi)
  • Lobüler hiperplazi
  • Duktus ektazisi
  • Epitelyozis
  • Papillomatozis
  • Fibroepitelyal hiperplazi
  • Mastit
  • Lenfadenopati
  • Kist
  • Normal anatomi (yağ yastığı)
• Malign neoplaziler
  • Adenokarsinom
  • Tübüler karsinom
  • Tübülopapiller karsinom
  • Solid karsinom
  • Skuamöz hücreli karsinom
  • Sarkom
  • Liposarkom
• Benign neoplaziler
  • Adenom
  • Fibroadenom
  • Duktus papillomu
  • Lipom
• Metastatik neoplaziler
  • Osteosarkom

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Biyopsi ve Histopatoloji
• Histopatolojili biyopsi, meme tümörlerinin tanısında altın standart yöntemdir.
  • Eksize edilen tüm doku değerlendirme için board sertifikalı bir histopatoloğa gönderilmelidir.
• Radikal mastektomi, eksizyonel biyopsi için önerilen işlemdir (bkz. Tedavi ve Yönetim ).
• Sahip tarafından insizyonel biyopsi talep edilir/istenirse:
  • Biyopsi, biyopsi traktının kesin cerrahi sırasında (yani kitlenin çıkarılması) çıkarılabilmesi için planlanmalıdır.
  • Teknikler kor iğne biyopsisi, punch biyopsi, insizyonel biyopsi ve lumpektomiyi içerir.
    • Bu teknikler malign tümörler için terapötik kabul edilmez.
    • Tümörü tamamen çıkarmak için ikinci bir işlem gereklidir.
• İnce iğne aspirasyonu ve sitoloji, meme tümörünün primer meme neoplazisi olup olmadığını belirlemede yararlı olabilir; ancak sitoloji kesin tanı sağlamayabilir.
  • Sitoloji neoplastik hastalığı düşündürmese bile neoplazi dışlanamaz.
• Sınıflandırma ve Evreleme
• Dünya Sağlık Örgütü TNM (tümör, nodlar, metastaz) klinik sınıflandırma ve evreleme sistemi ( Tablo 1, 2 ) meme tümörlerinin prognozunu ve tedavisini bilgilendirmek için kullanılabilir.
• Tam evreleme şunları içerir:
  • Tümör(ler)in en uzun çapının ölçümü
  • Lokal lenf nodlarının board sertifikalı bir klinik patolog tarafından ince iğne aspirasyonu ve sitolojik değerlendirmesi veya board sertifikalı histopatolog tarafından histopatolojik değerlendirmeli lenf nodu biyopsisi (insizyonel veya eksizyonel)
  • Torasik radyografi
    • Tüm akciğer alanlarını uygun şekilde değerlendirmek için üç projeksiyon (sol lateral, sağ lateral ve ventrodorsal veya dorsoventral) önerilir.
• Ek Testler
• Hastanın genel sistemik sağlığını değerlendirmek ve komorbid durumları tanımlamak için genel sağlık taraması (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)
• Uzak metastazı veya komorbid durumları dışlamak için ek yardımcı testler (örn. CT, abdominal ultrasonografi)

Tedavi ve Yönetim

• Tedavinin birincil amacı makroskopik hastalığın tamamen çıkarılmasıdır. Cerrahi (genellikle bilateral mastektomi), meme neoplazili kedilerde tedavinin temelidir. Ek tedavi seçenekleri kitlenin cerrahi debulking’i, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve diğer palyatif bakımı içerir.

Değerlendirmeler

• Cerrahi uygulanmazsa ağrı kontrolü, yara yönetimi ve uygun yaşam sonu bakımı biçimindeki palyatif bakım esastır.
• Glukokortikoidlerin meme tümörlü hastalarda antitümör etkileri yoktur.
• NSAİİ’ler analjezi sağlayabilir; bazı meme karsinomları COX-2 eksprese ettiğinden potansiyel antitümör yarar da sağlayabilir.
• Diğer ağrı ilaçları (örn. gabapentin ve/veya amantadin) ve yöntemler (örn. akupunktur) sahibin isteği üzerine uygulanabilir.
• Lazer tedavi önerilmez çünkü etkilenen bölgeye kan akımını artırabilir; potansiyel olarak hücre replikasyonunu ve tümör büyümesini artırır.
• Cerrahi sırasında kısırlaştırmanın sağkalım süresini, metastatik oranı veya sonucu iyileştirebileceğine dair kanıt yoktur; mastektomi işlemi önceliklendirilmelidir.

Cerrahi

• Radikal Mastektomi
• Meme tümörlerinin tedavisinde altın standart öneri, en caudal meme bezlerinde yer alan ilişkili yağ yastıkları ve inguinal lenf nodlarıyla birlikte bilateral radikal mastektomidir.
  • Radikal mastektomi, bir veya her iki meme zincirindeki tüm meme dokusunun cerrahi olarak çıkarılması olarak tanımlanır.
    • Tümörler daha derin yapılara invaze olursa, ilişkili fasya ve vücut duvarının çıkarılması denenmelidir.
  • Bilateral mastektomi, iyileşmiş cerrahi sonuçlar, cerrahi komplikasyon riskinin azalması ve artmış genel sağkalım süreleri nedeniyle 2 hafta arayla gerçekleşen 2 işleme bölünmelidir.
  • Cerrahi çıkarma eksikse (makroskopik veya histolojik olarak), tipik olarak ikinci bir revizyon cerrahisi önerilir.
  • Önerilen cerrahi sınırlar tutarlı biçimde bildirilmemiş veya üzerinde uzlaşılmamıştır.
• Aksiller lenf nodu/nodlarının çıkarılması, büyümüşlerse veya metastatik hastalık kanıtı varsa önerilir.
• Lumpektomi ve bireysel mastektomiler kesin tedavi için önerilmez ancak bazı hastalarda düşünülebilir.
• Histopatoloji
• Çıkarılan tüm doku cerrahi sınırları belirtmek için işaretlenmeli (yani cerrahi mürekkeple) ve board sertifikalı bir histopatolog tarafından değerlendirme için gönderilmelidir.
• Histolojik derecelendirme lenfatik ve vasküler invazyonu, nükleer pleomorfizm derecesini ve mitotik sayıyı (10 yüksek güçlü alanda mitoz) sınıflandırır.
  • Grade I (düşük): iyi diferansiye
  • Grade II (orta): orta derecede diferansiye
  • Grade III (yüksek): kötü diferansiye
• Histolojik grade tedavi kararlarını ve prognozu bilgilendirir.

Medikal

• Kemoterapi
• Bireysel hastalar için kemoterapi seçeneklerini belirlemek üzere board sertifikalı bir medikal onkologla konsültasyon önerilir.
• Primer tedavi yöntemi olarak kemoterapi, kedilerin bir alt grubunda tam ve kısmi yanıtlarla sonuçlanabilir ve rezeke edilemeyen tümörlü hastalarda bir miktar yarar sağlayabilir.
• Adjuvan kemoterapi tipik olarak bilateral radikal mastektomiden sonra önerilir; özellikle yüksek grade tümörlü veya metastatik hastalıklı kedilerde; ancak etkinlik henüz kesin değildir.
• Önerilen tedaviler tipik olarak doxorubicin içerir ve cyclophosphamide, carboplatin ve toceranib phosphate da içerebilir; dozlar bireysel hastanın protokolüne göre uyarlanmalıdır.
• Radyasyon Tedavisi
• Radyasyon tedavisi, rezeke edilemeyen tümörlü kedilerde palyatif bir önlem olarak kullanılabilir.
• Postoperatif radyasyon önerileri bireysel hastalar için, özellikle rezidüel makroskopik veya histolojik hastalığı olanlar için yapılabilir.
• Diğer Tedaviler
• Analjezi klinik olarak endike olduğu şekilde sağlanmalıdır.
  • NSAİİ’ler (örn. carprofen, grapiprant) ağrı kontrolü ve olası antitümör yararlar için önerilir.
• Hastalık ilerledikçe klinik ihtiyaca göre iştah uyarıcılar (örn. capromorelin, mirtazapine) ve antiemetikler (örn. ondansetron, maropitant) kullanımı düşünülebilir.
• İmmünoterapi kedilerde meme tümörlerinin tedavisinde yararlı kanıtlanmamıştır; ancak daha yeni immünoterapötik ilaçları ve immün hedefleri değerlendirmek için ileri çalışmalar gereklidir.
• Diğer hastalık süreçlerinin tedavisi gerektiği şekilde sürdürülmelidir (örn. enfekte yaraların kültür ve antibiyotik tedavisi).

Bakım Spektrumu

• Tümör boyutu, yerleşimi, inflamasyon veya ülserasyonla ilişkili ağrıyı kontrol edin.
• Tümörleri Elizabeth yakası (E-yaka) veya koruyucu örtü/giysi ile kendi kendine yaralamadan ve enfeksiyondan koruyun.
• Klinik olarak endike olduğunda uygun yara yönetimi ve antibiyotik tedavisi ( amoksisilin-klavulanat , klindamisin veya sefaleksin ) sağlayın.
  • Bununla birlikte, yazar antibiyotik seçimine daha iyi rehberlik etmek için deri kültürü yapılmasını önermektedir.
  • Tümörlerin neden olduğu ülserasyonların tamamen iyileşmesi olası değildir; yara tedavisi palyatif olarak değerlendirilmelidir.
• Klinik olarak ilgili görülen diğer tüm palyatif ilaç ve tedavileri sağlayın (bkz. Medikal, Diğer Tedaviler ).
• Hasta sahiplerine yaşam kalitesini ve uygun yaşam sonu bakımını tanımlayarak destek sağlayın.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Kedilerde meme tümörlerinde erken tanı ve tedavi sonuç açısından kritiktir.
  • Tümör boyutu en önemli prognostik faktörlerden biridir; bu nedenle erken saptama ve çıkarma sağkalım üzerinde büyük etkiye sahiptir.
  • Düzenli veteriner ziyaretleri ve kapsamlı fizik muayeneler, erken saptama, tedavi kararları ve tanı ile tedaviyi izleyen süregelen izlem için anahtardır.
  • Klinisyenler, erken tanıya ve veteriner ziyaretleri arasındaki izleme yardımcı olmak için hasta sahiplerine evde meme zincirini nasıl palpe edeceklerini öğretmeyi düşünebilir.
• 6 aydan önce ve 2 yaşına kadar kısırlaştırma, yaşamı sınırlayan meme karsinomlarının gelişme riskini azaltabilir.
• Hasta sahipleri, başlangıçta radikal cerrahinin (yani bilateral radikal mastektomi) en iyi sonucu sağladığı konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Prognoz, cerrahi öncesinde hasta sahipleriyle tartışılmalıdır (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar ).
• Hasta taburcu edilmeden önce, hasta sahipleri cerrahi eksizyonun büyük boyutu ve bilateral mastektominin aşamalandırılması veya lokal nüks nedeniyle ikinci bir cerrahi gereksinimi olasılığı konusunda hazırlanmalıdır.
• Postoperatif iyileşme döneminde dikkat edilecek hususlar, cerrahi komplikasyon riski (örn. enfeksiyon, kesi dehisensi) ile ağrı ilaçları ve egzersiz kısıtlaması gereksinimi dahil olmak üzere tartışılmalıdır.
• Radikal cerrahi sonrası kendi kendine yaralamayı önlemek için, hasta sahiplerine hastayı doğrudan izlemedikleri zamanlarda E-yaka takılı tutmaları talimatı verilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tümör eksik eksize edilmişse, histopatolojik tanıya bağlı olarak revizyon cerrahisi önerilebilir.
• Malign tümörlü hastalarda adjuvan kemoterapi önerilebilir.
• Hastalar tümör nüksü, metastaz ve genel sağlık taraması için düzenli veteriner izlemi gerektirir (bkz. İzlem Önerileri).

İzlem Süresi

• Tümör nüksü ve metastaz için yaşam boyu izlem

İzlem Önerileri

• Cerrahi saha, lokal lenf düğümleri ve kalan meme dokusunun değerlendirilmesi dahil olmak üzere aylık fizik muayeneler önerilir.
  • Tümör nüksü veya hastalık yayılımı endişesi varsa daha sık kontroller endikedir.
• Kemoterapi genellikle iyi tolere edilir, ancak izlenmesi gereken olası advers etkiler arasında gastrointestinal rahatsızlık (kusma, ishal, iştah azalması) yer alır.
• Metastatik hastalık gelişimini değerlendirmek için her 3 ila 6 ayda bir tekrar torasik radyografi önerilir; metastaz klinik şüphesi doğarsa daha erken yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Benign tümörleri ve bazı düşük dereceli malign tümörleri olan kedilerde komplet cerrahi rezeksiyon küratiftir.
  • Malign tümörlerin yüksek metastatik ve invaziv niteliği göz önüne alındığında, yalnızca cerrahi küratif olmayabilir.
  • Bilateral radikal mastektomi uygulanan kedilerde, yalnızca mammektomi veya debülking cerrahileri uygulanan kedilere kıyasla lokal nüks oranı azalmış ve hastalıksız aralıklar artmıştır.
    • Bir çalışma, bilateral mastektomiyle tedavi edilen meme karsinomlu kedilerde progresyonsuz aralığın 542 gün, unilateral mastektomi uygulanan kedilerde ise 289 gün olduğunu bildirmiştir.
  • Mastektomi ardından adjuvan kemoterapi uygulanan kedilerde medyan sağkalım süresi anlamlı biçimde artmıştır.
    • Bir çalışmada medyan sağkalım süresi cerrahi ve adjuvan kemoterapi ile 1.998 gün iken yalnızca cerrahi ile 414 gün olmuştur.
• Önemli bir prognostik faktör olan tümör boyutu, artmış metastaz riski, azalmış sağkalım süresi, adjuvan tedavi ihtiyacı ve daha kısa hastalıksız aralıklarla ilişkilidir.
  • Meme karsinomlu kedilerde medyan sağkalım süresi:
    • Tümörler <2 cm: 3 yıldan fazla
    • Tümörler 2-3 cm: 2 yıl
    • Tümörler >3 cm: 4 ila 6 ay
• Tanı anında akciğerlere veya lokal lenf nodlarına metastaz kötü prognoz taşır.
  • Bir çalışma, tanı anında lenf nodu metastazı olan kedilerin 9 ay içinde öldüğünü bulmuştur.
• Tanıda daha düşük klinik evre, daha uzun sağkalım süresiyle ilişkilidir.
• Daha yüksek histopatolojik grade, daha kısa sağkalım süresiyle ilişkilidir.
  • Daha yüksek mitotik sayı bağımsız olarak daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Cerrahi alan komplikasyonları enfeksiyon ve dehisensi içerir.
• Radyasyon komplikasyonları dermatit, kısa dönem mukozit ve uzun dönem kemik nekrozunu içerir.
• Kemoterapi gastrointestinal rahatsızlık ve kemik iliği baskılanmasına yol açabilir.

Korunma ve Aşılama

• Meme tümörlerinin spontan olarak ortaya çıktığı düşünülür; ancak dişi kedilerin 2 yaşından önce kısırlaştırılması gelişim riskini azaltabilir.
  • Halen erkek kediler için koruyucu öneriler bulunmamaktadır.

Klinik Zorluklar

• Önerilen cerrahinin radikal niteliği nedeniyle board sertifikalı bir cerraha sevk düşünülmelidir.
• Neoplastik olmayan ile neoplastik süreçleri ayırt etmek, sonraki adımları, tedaviyi ve prognozu yönlendirmek için önemlidir.
• Adjuvan kemoterapinin rolü tartışmalıdır ve gerçek etkisi henüz aydınlatılmamıştır.
• Kedisel meme tümörlerinde prognoz ve tedaviye yanıt konusunda minimal literatür ile prospektif veri eksikliği vardır.
  • Bu durum, sonuçların yorumlanmasını ve her hasta için en iyi tedavi seçeneğinin belirlenmesini zorlaştırır.
  • Daha önce vurgulandığı gibi, etkilenen tüm kediler bireysel olgular olarak değerlendirilmelidir.