Kedilerde Panlökopeni

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerde panlökopeni, bazen kedilerde panlökopeni virüsü olarak da adlandırılan kedilerde parvovirüs (FPV) enfeksiyonundan kaynaklanır. Hastalık aynı zamanda kedilerde enfeksiyöz enterit olarak da anılır ve tarihsel olarak kedilerde distemper olarak bilinir. Kedilerde panlökopeni, kedilerde viral orijini tanınan ilk hastalık olmuş ve 1974'te bir parvovirüs olarak tanımlanmıştır.

Nedenler ve Etiyolojiler

• FPV, Protoparvovirus cinsinin bir üyesidir ve köpek parvovirüsü-2 (CPV-2) dahil olmak üzere yakından ilişkili parvovirüs suşlarından oluşan Carnivore protoparvovirus 1 olarak adlandırılır.
• Retrospektif çalışmalar, 1970'lerin başında Avrupa'daki köpeklerde CPV-2 enfeksiyonunu saptamış; ABD'de ilk bildirim 1978'de yapılmıştır. Virüsün hızlı küresel yayılımıyla genetik mutasyon sonucu 3 suş ortaya çıkmıştır-CPV-2a, CPV-2b ve CPV-2c; CPV-2a en yaygın suş haline gelmiştir.
  • 3 CPV-2 suşunun tümü kedilerde FPV'nin neden olduğu hastalıktan ayırt edilemeyen hastalık oluşturabilir; yine de kedilerde panlökopeni olgularının çoğundan (tahmini >%90) hâlâ FPV'nin sorumlu olduğu kabul edilir.
• FPV ve CPV varyantları, çevrede 12 ayı aşan süreler boyunca kalabilen ve birçok dezenfektana dirençli olan küçük, dirençli, yüksek bulaşıcı, zarfsız, tek sarmallı DNA virüsleridir.

Patofizyoloji

• Enfekte kediler dışkı, kusmuk, idrar ve tükürükte büyük miktarda virüs saçar.
• Bulaşma esas olarak fekal-oral yolla gerçekleşir; aerosolizasyon burun yoluyla girişe de yol açabilir.
• Virüs, epitel hücreleri dahil birçok dokuda eksprese edilen tip 1 transferrin reseptörlerine bağlanır. Tek sarmallı viral DNA çekirdekte çift sarmallı DNA'ya dönüştürülür; hücre döngüsünün S-fazında transkripsiyon viral mRNA üretimine ve ardından viral proteinlere translasyona yol açar. DNA replikasyonu ek mRNA üretimine ve viral proteinlerle birleşerek yeni virüs partiküllerini oluşturabilen tek sarmallı DNA üretimine yol açar; partiküller hücre lizisi yoluyla salınır.
• Viral replikasyon genellikle hücre döngüsünün S-fazına bağlı olduğundan, virüs uygun viral reseptörleri eksprese eden aktif olarak bölünen hücreleri hedefler. Sonuç olarak virüs, bağırsak kript epitel hücreleri, bölünen lenfoid hücreler ve kemik iliği hemopoietik öncüllerine tropizm gösterir.
• Fetüslerde ve 10 günden küçük yenidoğanlarda virüs, gelişmekte olan serebellumun Purkinje hücrelerinde de çoğalabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Bağırsak epitel hücrelerinin enfeksiyonu, başlıca (ancak yalnızca değil) ince bağırsağı etkileyen şiddetli enterite yol açar.
  • Villus küntleşmesi ve ülserasyon diyareye katkıda bulunur; bozulmuş epitel bariyeri bağırsaktan endotoksin alımına ve bakteriyel translokasyona yol açabilir.
• Lenfoid doku ve hemopoietik progenitor hücrelerin enfeksiyonu, karakteristik lökosit azalmasına ve buna bağlı immünosupresyona yol açar.
• Erken intrauterin enfeksiyon fetal ölüme yol açabilir; geç intrauterin veya erken postnatal enfeksiyon ise serebellar hipoplazi ve tipik serebellar ataksi bulgularına yol açar (örn. ataksi, hipermetri, intention tremor, ekstremite, gövde ve baş hareketlerinin -gözlerin ince hareketleri dahil- kontrol edilememesi).
  • Retinal displazi de tanımlanmıştır.

Epidemiyoloji

• Kedilerde panlökopeni dünya çapında görülür ve başlıca her yaştaki aşılanmamış kedileri etkiler; hastalık genç yavrularda (2-5 aylık) daha yaygındır ve sıklıkla maternal kaynaklı bağışıklığın azalmasından sonra FPV'ye maruziyetle ilişkilidir.
• Enfeksiyon enzootik kabul edilir; hastalık salgınları sıklıkla barınaklar, ahırlar ve üretim tesisleri gibi yüksek yoğunluklu kedi popülasyonlarıyla ilişkilidir.
  • Birleşik Krallık'ta yapılan bir çalışmada, FPV 4 yıllık dönemde özel evler ve barınaklardan gelen yavru kedi ölümlerinin %25'inden sorumlu bulunmuştur.
• Yabanileşmiş ve sokak kedilerinde yapılan taramalar tipik olarak ≈%30 ile %50 arasında FPV seroprevalansı gösterir; bu, yaygın -evrensel olmasa da- maruziyeti gösterir.
• Hastalık mevsimsel bir patern gösterir; en yüksek insidans yaz sonu ve sonbahar başında bildirilmiştir (popülasyondaki genç, duyarlı yavruların en yüksek sayılarıyla çakışır).

Bulaşma

• Akut FPV enfeksiyonunda tüm vücut salgıları ve dışkılarında yüksek virus titreleri ölçülür. Dışkıda (ve idrarda) büyük miktarda dayanıklı virus saçılımı çevresel birikime yol açar; fomit kontaminasyonu kaçınılmaz ve sorunludur.
  • Kediden kediye bulaşma olabilir; ancak virusun kalıcılığı nedeniyle bulaşma daha sık çevre ve fomitler yoluyla gerçekleşir.
  • Sinekler ve pireler virusun mekanik vektörleri olarak gösterilmiştir.
• Gebe dişi kedi enfekte olursa transplasental enfeksiyon da gelişebilir.
• Çoğu kedi iyileşmeden sonra 3-6 hafta içinde virus saçmayı bıraksa da saçılım uzayabilir.
  • Virus enfekte kedilerin dokularında uzun süre kalabilir; bazı kedilerin subklinik taşıyıcı hale geldiği öne sürülmüştür.
  • Çalışmalar sağlıklı kedilerin dışkıda parvovirus (yani FPV veya CPV-2 alt suşları) saçabileceğini göstermiştir; ancak epidemiyolojik önemi belirsizdir.

Genetik Etkiler

• FPV (ve CPV-2) suşları farklı patojenite düzeylerine sahip olabilse de anlamlı genetik yatkınlığa dair kanıt yoktur.

Risk Faktörleri

• Aşısız kediler
• Zayıf veya azalan maternal bağışıklığa sahip genç yavrular
• Yüksek yoğunluklu kedi popülasyonları

Yaygın Komorbid Durumlar

• Spesifik patojensiz kedilerde FPV, sınırlı bağırsak patolojisiyle hafif, kendi kendini sınırlayan hastalık oluşturur.
  • Bu, geleneksel koşullarda yetiştirilen kedilerde klinik hastalığın kolaylaşmasında bağırsak mikrobiyomunun önemli rol oynadığını düşündürür (belki kısmen geleneksel koşullarda yetiştirilen kedilerde görülen artmış bağırsak epitel yenilenmesi nedeniyle).
• Spesifik koenfeksiyonların patolojisi incelenmemiştir; ancak enterik bakteriyel floranın önemli rol oynadığı varsayılır.
• Salmonella veya Clostridia spp. ile koenfeksiyon olgularında ağır hastalık bildirilmiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Tipik hastalık her yaştaki kedilerde görülür; ancak en sık yavru ve genç kedilerde ortaya çıkar.
  • Büyük bir çalışmada olguların %56'sı 6 aylığa kadar kedilerde, %70'i 1 yaşından küçük kedilerde saptanmıştır.
• Kedilerde panlökopeniye belirgin cinsiyet yatkınlığı yoktur.

Irk

• Kedilerde panlökopeniye belirgin ırk yatkınlığı yoktur.

Klinik Öykü

• Etkilenen kedilerde sıklıkla FPV enfeksiyonunun klinik belirtilerini gösteren diğer kedilerle temas öyküsü vardır.
• Virus genellikle, ancak yalnızca değil, aşısız kedilerde bulunur.

Klinik Prezentasyon

• Orofarengeal lenfoid dokuda lokal viral replikasyonu takiben 2-7 günde viremi yerleşir. Bazı kediler subklinik kalabilse de (özellikle erişkin kediler), subakut, akut veya perakut olabilen klinik hastalık genellikle ≈5 günlük (olası 2-14 gün) inkübasyon döneminden sonra gelişir.
• Klasik belirtiler şunlardır:
  • Ateş (şokla ilişkiliyse hipotermi)
  • Karın ağrısı
  • Letarji ve anoreksi
  • Bulantı ve kusma
  • İshal (hemorajik olabilir)
  • Dehidratasyon
  • Peteşi ve dissemine intravasküler koagülasyon bulguları
  • Ani ölüm, tipik olarak dolaşım kollapsına bağlı
  • Serebellar hipoplaziyle ilişkili nörolojik belirtiler (ataksi, hipermetri ve niyet tremorları dahil) ve yavrularda olası retinal displazi
• Tüm belirtiler mutlaka bulunmaz; şiddet viral suşa, bağışıklık yanıtına ve diğer bakteri, virüs ile parazitlerin varlığına göre değişir.
  • Özellikle genç yavrularda perakut hastalık başlangıçta depresyon ve letarji olarak ortaya çıkar, ardından ani ölüm gelir.
• Akut hastalıkta ateş ve letarji genellikle kusma ve/veya ishalden önce gelir. Şiddetli dehidratasyon yaygındır; septisemi, şok ve dissemine intravasküler koagülasyonla ilişkili ölüme katkıda bulunabilir.
  • Derin lökopeni klinik belirtilere eşlik eder; bazı olgularda trombositopeni ve hafif anemiye ilerleyebilir.
  • Septisemi, lökopeni ile bozulmuş bağırsak bariyerinin birleşiminden kaynaklanabilir.
  • 5 gün sonra hâlâ yaşayan kedilerin çoğu tamamen iyileşir.
• Subakut hastalıkta klinik belirtiler daha hafiftir; birkaç gün içinde iyileşme görülebilir.
• Erken gebelikte enfeksiyon abortusa yol açabilir; geç dönem enfeksiyonu (veya yaşamın ilk 7-10 günündeki enfeksiyon) serebellar hipoplazi ve tipik serebellar ataksiyle sonuçlanır.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayenede başlıca bulgular:
  • Dehidratasyon
  • Abdominal ağrı
  • Barsak anslarında kalınlaşma
  • Değişken ateş
  • Genç yavrularda nörolojik (serebellar) bulgular görülebilir.
• Hipersalivasyon bulantı ve kusmayla ilişkili olabilir.
• Perineal boyanma ishalle ilişkili olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Ani ölümün diğer nedenleri:
  • Toksinler
  • Sepsis
  • Diğer enfeksiyonlar
• Ağır gastroenteritin diğer nedenleri:
  • Bakteriyel, viral ve paraziter enfeksiyonlar
  • Diyet hatası
  • İnvajinasyon
  • Yabancı cisimler

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Klinik bulgular ve hematolojide lökopeni kanıtına dayanarak olası tanı konulabilir.
  • Çoğu olguda total lökosit sayısı 2000-3000 cells/µL'nin altındadır.
• Diğer laboratuvar değişiklikleri şunları içerebilir:
  • Anemi ± trombositopeni
  • Azotemi, hipoalbüminemi, hipokalemi, hiponatremi, hipokloremi, hipomagnezemi ve hipoglisemi
  • Bikarbonat kaybına bağlı metabolik asidoz
  • Şiddetli kusmaya bağlı metabolik alkaloz
• Dışkıda saptanan parvovirüs antijeni (ELISA, immünokromatografi veya aglütinasyon testleriyle) veya dışkı ya da kan PCR'da saptanan viral DNA tanıyı güçlü biçimde destekler.
  • CPV-2 antijenini saptamak için tasarlanmış testler FPV'yi de saptayabilir.
  • Bazı sağlıklı kedilerin dışkısında parvovirüs antijeni bulunabildiğinden veya PCR-pozitif (kan veya dışkı) olabildiğinden, bu testler nedensellik için kesin kanıt sağlamaz.
  • Farklı testler ve kitler farklı duyarlılık düzeylerine sahiptir; bu nedenle antijen testinde negatif sonuçlara dayanarak kedilerde panlökopeni dışlanmamalıdır.
  • Parvovirüse karşı yakın zamanda yapılan aşılama dışkı testlerinde yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir.
• Serum antikor testlerinin aşılanmış kedilerde klinik yararı sınırlıdır; ancak bir kedinin virüse maruz kalıp kalmadığını veya aşılanıp aşılanmadığını belirlemek ve barınak korumasını, maruziyeti ve riski izlemek için kullanılabilir.
• Nekropside saptananlar:
  • Kript nekrozu, normal kript mimarisinin kaybı, mukozal çökme ile villus füzyonu ve kütleşmesi eşliğinde enterit
  • Bağırsaklarda normal lenfoid dokunun kaybı; kalınlaşmış, genişlemiş ve renk değiştirmiş bağırsak duvarları; kanlı, sulu içerikle dolu bağırsaklar
  • Plevral ve/veya peritoneal efüzyon (olası)
  • Ülserasyon ve hemoraji (sık)
  • Serebellar hipoplazili yavrularda hücre kaybıyla birlikte küçük serebellum
  • İn situ PCR veya immünohistokimyada lezyonlarda saptanan virüs

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Kedilerde panlökopeni şüphesi veya tanısı olan her kedi izolasyonda tutulmalıdır.

Medikal

• Kedilerde panlökopeniyi yönetmek için spesifik antiviral tedavi yoktur. Etkilenen kedilerin çoğu izolasyonda hastaneye yatış ve yoğun destek gerektirir.
• Dehidratasyon sıklıkla şiddetlidir ve majör bir ölüm nedenidir. Parenteral (ideal olarak IV) sıvılar, mümkün olduğunda asit-baz ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesine dikkat edilerek sağlanmalıdır.
  • Kristaloidler (ör. laktatlı Ringer solüsyonu, %0,9 salin) yaygın seçeneklerdir, ancak şiddetli hipoalbuminemide kolloidler düşünülebilir.
  • Hasta kusmuyorsa enteral sıvılar yararlı olabilir.
• Hipokalemi ve hipoglisemi (özellikle yavrularda) önemli komplikasyonlar olabilir; bu nedenle potasyum ve glukoz ölçülmeli ve gerektiğinde desteklenmelidir.
  • Şiddetli hipoalbuminemi veya anemi olgularında plazma veya tam kan transfüzyonları gerekebilir.
• Kusma ve bulantı antiemetiklerle kontrol edilmelidir
  • Maropitant (1 mg/kg IV veya SC her 24 saatte bir)
  • Ondansetron (0,5 mg/kg IV her 12 saatte bir)
  • Dolasetron (0,6-1,0 mg/kg IV her 24 saatte bir)
• İmmünosupresyon, bağırsak bakteriyel translokasyonu ve septisemi yaygındır ve morbidite ile mortaliteyi azaltmak için ihtiyatlı antimikrobiyal tedavi gerektirir.
  • Gram-negatif ve anaerob bakterilere etkili antimikrobiyaller (ör. ampicillin [10-20 mg/kg IV, SC veya PO her 6-8 saatte bir] ± orbifloxacin [5,0-7,5 mg/kg PO her 24 saatte bir], amoxicillin [10 mg/kg PO her 8-12 saatte bir], amoxicillin-clavulanate [12,5-25 mg/kg PO her 8-12 saatte bir]) önerilmiştir, ancak ajan seçiminde akılcı antibiyotik kullanımı dikkate alınmalıdır.
  • Septisemi olgularında üçüncü kuşak sefalosporinler (ör. cefotaxime, cefovecin) veya anaeroblara karşı genişletilmiş etkinlik için metronidazole, clindamycin ya da diğer kombinasyonların eklenmesi gerekebilir.
    • Cefotaxime (40-50 mg/kg IV veya IM her 8 saatte bir)
    • Cefovecin (8 mg/kg SC tek doz)
    • Metronidazole (10-15 mg/kg SC her 12 saatte bir veya 12,5-25 mg/kg PO her 12 saatte bir)
    • Clindamycin (5,5 mg/kg PO her 12 saatte bir)
• Enterik parazitler mevcut olabilirse geniş spektrumlu antihelmintik tedavi değerli olabilir, ancak hasta kusuyorsa oral tedaviden kaçınılmalıdır.
• Analjezik tedavi ağrıyı yönetmek için önemlidir, ancak NSAİİ'lerden kaçınılmalıdır.
  • Butorphanol (0,2-0,5 mg/kg IV veya SC her 6-12 saatte bir)
  • Buprenorphine (0,02-0,03 mg/kg IV veya SC her 6 saatte bir)
• Veriler sınırlı olsa da, klinik hastalığı olan kedilerin tedavisinde granülosit koloni-uyarıcı faktörler, kedisel interferon-omega veya FPV antikorlarıyla pasif immünoterapi (bazı ülkelerde ticari olarak mevcut) kullanımını destekleyen yayımlanmış çalışma yoktur.

Beslenme

• Kusma kontrol altına alınır alınmaz yüksek sindirilebilir diyete dayalı enteral beslenme desteği sağlanmalıdır.
• Kusma ve bulantı kontrolüne rağmen iştah zayıfsa (bkz. Tedavi ve Yönetim, Medikal), iştah uyarıcılar (örn. mirtazapin, 1,9 mg/kedi PO her 48 saatte bir veya 2 mg/kedi transdermal her 24 saatte bir) veya destekli tüp besleme düşünülmelidir.
• Besleme, istirahat enerji gereksinimini (70 × [kilogram cinsinden ağırlık] 0,75) 2-3 gün içinde karşılamayı hedefleyerek küçük, sık öğünlerle başlamalıdır.

Hemşirelik Bakımı

• Kedilerde panlökopeni yüksek bulaşıcılığı nedeniyle sıkı enfeksiyon kontrolü gerektirir.
• Yoğun hemşirelik bakımı gerekebilir.
• Belirgin rahatsızlık veya ağrı olan hastalara analjezik tedavi sağlanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü

• Virüs birçok dezenfektana dirençlidir; bunlar arasında alkoller, kuaterner amonyum bileşikleri ve fenolikler yer alır; ancak kalsiyum hipoklorit, hızlandırılmış hidrojen peroksit, %1 potasyum peroksimonosülfat ve %5-%6 ev tipi çamaşır suyuna (1:32 seyreltilmiş) duyarlıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Sistemik kedilerde panlökopeniden sağ kalan kediler genellikle hızla düzelir ve çoğu zaman bir hafta içinde taburcu edilebilir; ancak 3-6 haftaya kadar virüs saçmaya devam edebilir.
• Temaslı kediler hastalığa karşı korunmak için yeterli şekilde aşılanmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Klinik iyileşme hızlı iyileşmeye ve lökopeninin düzelmesine yol açtığı için sürekli veteriner bakımı genellikle gerekli değildir.
• İyileşen kediler genellikle bağışıktır; ancak aşı yerine antikor titre testi kullanılmadıkça normal aşılama protokolleri izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Perakut hastalıkta mortalite oranları %100'e yaklaşır; akut hastalıkta oranlar tipik olarak %30-%90'dır.
• Kötü prognozla ilişkili faktörler şunlardır:
  • Düşük total lökosit sayısı (<1000/µL)
  • Düşük serum albümin düzeyleri (<3,0 g/dL)
  • Düşük serum potasyum düzeyleri (<4 mEq/L)
  • Düşük rektal sıcaklık (<100,2°F [<37,9°C])
  • Düşük vücut ağırlığı (<2,8 lb [<1,25 kg])
• Bir çalışmada maropitant, amoksisilin-klavulanat ve antiparaziter ilaç alan kedilerde sağkalım daha yüksekti.
• Serebellar hipoplazi ile ilişkili belirtiler kalıcıdır ancak bazı kedilerde zamanla düzelebilir.

Korunma ve Aşılama

• Aşılama enfeksiyona karşı korumayı garanti etmez çünkü bazı kediler yetersiz yanıt verebilir ve viral yük bağışıklığı ara sıra aşabilir; ancak aşılama son derece etkilidir, çoğu kedide sağlam bağışıklık sağlar ve her kedi için önerilir.
• Hem inaktive hem de modifiye canlı virus aşıları mevcuttur, ancak ikinciler genellikle daha immünojenik oldukları için tercih edilir.
• İnaktive virus aşıları gebe dişi kedilerde veya ciddi immünosupresyon durumlarında (örn. FeLV veya FIV enfeksiyonu) kullanılmalıdır.
  • İntranazal FPV aşıları bazı ülkelerde mevcuttur ancak daha az etkin olabilir.
• Yavrularda parvovirusa karşı maternal kaynaklı bağışıklık genellikle 8-12 haftalık yaşta azalır; bazı yavrularda ise 16-20 haftalık yaşa veya daha uzun süreye kadar sürebilir.
  • Güncel öneriler aşılamaya 8-9 haftalık yaşta başlamak ve yavrular 16 haftalıktan büyük olana kadar her 2-4 haftada bir tekrarlamak; ardından sonraki 12 ay içinde bir rapel uygulamaktır.
  • Bazı yavrular 16-20 haftalık yaşta aşılamadan sonra korunmasız kalabileceğinden, WSAVA kılavuzları 6 aylık yaştan sonra ek bir aşılamayı ve ardından her 3 yılda bir rapelleri değerlendirmeyi önerir.
    • İlk aşı kursları tamamlandıktan sonra, genellikle en az her 3 yılda bir rapel önerilir.
• Kedilerde panlökopeni aşıları CPV-2 ve alttürlerine karşı çapraz koruma sağlar; ancak CPV alttürlerine karşı nötralizan antikorlar FPV'ye karşı olanlardan daha düşük olabilir ve bağışıklık süresini kısaltabilir.
• Maternal kaynaklı bağışıklık yetersiz kabul edilirse (veya daha yaşlı seronegatif kedilerde) genç yavruların korunması için pasif immünoterapi düşünülebilir.

Klinik Zorluklar

• Barınaklarda ve diğer çok kedili ortamlarda kedilerde panlökopeni salgınlarını yönetmek önemli bir zorluktur; virus ortamda hızla birikebilir ve birçok kedi hastalığa yenik düşebilir.
  • İdeal olarak kediler ve yavrular barınağa girmeden önce veya gerekirse kabulde mümkün olduğunca modifiye canlı aşı kullanılarak aşılanmalıdır.
    • AAFP, barınaklarda yavruların ilk aşılamasının 4-6 haftalık yaşta yapılmasını önerir.
    • Modifiye canlı aşılar gebe dişi kedilerde veya 4 haftadan küçük yavrularda kullanılmamalıdır.
    • Aşılama koruyucu bağışıklığı yalnızca 3 günde sağlayabilir; bu nedenle salgın sırasında bile değerlidir.
  • Hastalık belirtileri gösteren kediler izole edilmeli; sıkı temizlik ve dezenfeksiyonla katı hijyen uygulanmalıdır.
  • Sodyum hipoklorit, organik artıkların iyice uzaklaştırılmasından sonra dezenfektan olarak (diğer klor bazlı dezenfektanlarla birlikte) yaygın olarak önerilir.
    • Yakın tarihli bir çalışma, iyi etkinlik için 15 dakika temas süresiyle %0,37 sodyum hipoklorit konsantrasyonunun gerekebileceğini öne sürmüştür.
  • Organik madde varlığında iyi etkinlik gösteren ve etkinliğini daha iyi koruyan diğer dezenfektanlar arasında 10 dakikalık temas süresiyle %1 potasyum peroksimonosülfat yer alır.