Kedilerde Patella Luksasyonu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Patella luksasyonu, patellanın femoral troklear sulkustan (oluktan) aralıklı veya kalıcı yer değiştirmesidir. Luksasyon, patellanın saptığı yöne göre medial (en sık), lateral veya bidireksiyonel olarak sınıflandırılabilir ve unilateral veya bilateral (daha yaygın) olabilir.
• Kedilerde patella luksasyonu görece seyrektir ve gelişimsel bir durum veya travma sonucu olabilir.
  • Başlangıçta kedilerde patella luksasyonunun öncelikle travmaya bağlı olduğu düşünülmüştü; ancak günümüzde öncelikle gelişimsel bir durum olarak kabul edilmektedir.
  • Gelişimsel patella luksasyonu, kalça displazisi ile zayıf bir ilişki gösterir.
• Patella luksasyonu olan kediler her zaman topal değildir ve topallık şiddeti her zaman luksasyon derecesi ile korelasyon göstermez.
• Kedilerde patella, köpeklere kıyasla görece büyük, düz ve daha gevşek yapıdadır; bu nedenle patellar subluksasyon sağlıklı kedilerde normal kabul edilebilir.

Nedenler ve Etyolojiler

• Patella luksasyonu çoğu zaman gelişimsel bir anomalidir ve büyük olasılıkla kalıtsal bir bileşeni vardır.
• Travmatik veya iyatrojenik patella luksasyonu daha seyrektir.
  • Retinakulumun travmatik bozulması akut patellar instabiliteye yol açabilir.
  • Subklinik medial patella luksasyonu veya subluksasyon, görece hafif travma ile tam luksasyona ilerleyebilir.
  • Patella luksasyonu, travma sonrası tibia veya femurdaki konformasyon değişikliklerinin sekeli olarak ortaya çıkabilir (yani normal stifle, tibial veya femoral anatominin bozulması durumunda).
  • Artrotomi sonrası eklem kapsülü ve retinaküler destek yeterli şekilde restore edilmezse patellar stabilitenin iyatrojenik bozulması görülebilir.
  • 42 kedilik bir çalışmada, patella luksasyonu ile ilişkili travma öyküsü yalnızca %17 olguda vardı.

Patofizyoloji

• Kedilerde patella luksasyonunun seyrek olması nedeniyle patofizyolojisi iyi anlaşılmamıştır.
  • Bazı çalışmalar, zayıf da olsa, kalça displazisi ile patella luksasyonu gelişimi arasında bir ilişki öne sürmektedir.
• Patella luksasyonu, ani yumuşak doku bozulmasına yol açan travmaya veya nadiren tibia ve/veya femurdaki posttravmatik konformasyon değişikliklerinin gecikmiş etkisine bağlı olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Pelvik ekstremitelerin kas-iskelet sistemi

Epidemiyoloji

• Topallığın seyrek bir nedeni
• Çoğu zaman gelişimsel
• Bilateral tutulum unilateral tutulumdan daha yaygındır

Genetik Sonuçlar

• Kalıtsal
• Köpek formundaki kadar iyi anlaşılmamış olsa da, kedilerde patella luksasyonu çoğu olguda gelişimsel bir durum olarak kabul edilir.
  • Luksasyonun gelişimsel olduğu düşünülüyorsa etkilenen kedilerin üretilmesi önerilmez.
• Kalça displazisi ile zayıf bir ilişki bildirilmiştir; ancak genetik temeli bilinmemektedir.

Risk Faktörleri

• Domestic shorthair kediler aşırı temsil edilmektedir.
• Daha önceki çalışmalarda Abyssinian ve Devon rex kediler aşırı temsil edilmekteydi.

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Coxofemoral osteoartrit, patella luksasyonu olan kedilerin %40'ına kadarında bulunabilir.
• Kraniyal çapraz bağ rüptürü ile bilinen bir ilişki yoktur

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Patella luksasyonu en sık genç erişkin kedilerde tanılanır.
  • Gelişimsel patella luksasyonu genç yaşta ortaya çıkar; ancak her yaşta tanılanabilir.
  • Travmatik patella luksasyonu her yaşta görülebilir.
  • 42 kedilik bir çalışmada medial patella luksasyonu (gelişimsel ve travmatik) tanısı konulan ortalama yaş 3,3 yıl idi (medyan, 2 yıl; aralık, 5 ay–15 yıl).
• Yazarın deneyimine göre, eşzamanlı kraniyal çapraz bağ rüptürü, daha önce subklinik medial patella luksasyonu olan bir kedide akut topallığa yol açabilir.

Irk

• Devon rex ve Abyssinian kediler aşırı temsil edilebilir.
• Yakın tarihli bir çalışmada Domestic shorthair kediler aşırı temsil edilmekteydi.

Klinik Öykü

• Etkilenen hastalarda belirtiler topallık olmamasından aşırı güçlükle yürümeye kadar değişkenlik gösterir.
• Erişkin kedilerde topallık ilk bulgu olabilir ve inflamasyonu ve/veya kraniyal çapraz bağ hastalığını tetikleyen bir uyarıcı faktöre (ör. hafif travma) bağlı olabilir.
  • Artritin gelişmesi ve kötüleşmesi de önceden var olan patella luksasyonunu alevlendirebilir.
  • Yazarın deneyimine göre, eşzamanlı kraniyal çapraz bağ rüptürü, daha önce subklinik medial patella luksasyonu olan bir kedide akut topallığa yol açabilir.
• Köpeklerden farklı olarak, topallık şiddeti her zaman luksasyon derecesi ile korelasyon göstermez (bkz. Fizik Muayene Bulguları); farklı derecelerdeki kediler benzer şiddette veya tipte topallık gösterebilir.

Klinik Prezentasyon

• Patella luksasyonu olan kediler tipik olarak topallık nedeniyle getirilir.
  • Topallık, ekstansiyon sonrası stifle ekleminin aralıklı kilitlenmesi veya sürükleyici ya da çömelmiş yürüyüş olarak fark edilebilir.
  • Akut topallık, travmatik bir olay veya stifle cerrahisi (iyatrojenik) sonrasında gözlenebilir.
• Pet sahipleri ani hareketsizlik veya zıplayamama bildirebilir.
• Vokalizasyon ve etkilenen bacağı kullanmama isteksizliği gözlenebilir.
• Minimal travma, subklinik subluksasyonu veya daha önce tanı konmamış patella luksasyonu olan bir kedide klinik olarak saptanabilir patella luksasyonuna yol açabilir.
• Patella luksasyonu, topallık olmaksızın ortopedik muayenede rastlantısal bir bulgu olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Topallık (tipik olarak yük taşımama) stifle ekstansiyon sonrası kilitlendiğinde ortaya çıkar ve yürüyüş analizinde fark edilebilir veya edilmeyebilir.
• Şiddetli etkilenen hastalarda, özellikle bilateral olgularda, sürükleyici veya çömelmiş yürüyüş gözlenebilir.
• Köpekler için tipik derecelendirme sistemi kedilere de uygulanabilir:
  • Grade I : Patella tutarlı biçimde troklear olukta izlenir (spontan luksasyon yoktur); muayene sırasında luksasyona getirilebilir ancak muayene edenin direnci kaldırıldığında troklear oluğa geri döner.
    • Hafif medial patellar subluksasyon (grade <I) bazı klinik olarak normal kedilerde gözlenebilir.
  • Grade II : Patella spontan olarak luksasyona gelir ve redükte olur; yerinde olduğu süre luksasyonda olduğundan daha uzundur.
  • Grade III : Patella ağırlıklı olarak veya sürekli luksasyondadır; ancak manuel olarak redükte edilebilir.
  • Grade IV : Patella kalıcı olarak luksasyondadır ve redükte edilemez.
• Bazı kedilerde uyarılabilen subluksasyonu hesaba katmak üzere modifiye bir derecelendirme sistemi (A–D) önerilmiştir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Aşağıdakilere bağlı pelvik ekstremite topallığı:
  • Pelvik ekstremite kırığı (ör. femoral boyun kırığı, patella kırığı, spontan kapital fizyel kırık)
  • Osteoartrit
  • Metafizer osteopati
  • Kas veya tendon yaralanması
  • Kraniyal çapraz bağ rüptürü
  • Nörolojik durumlar
  • Diğer travmatik durumlar

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Patella luksasyonu ortopedik muayene ile tanılanır.
• Luksasyon derecesi, patellanın palpasyonu ve luksasyona eğilimi (veya eğilimin yokluğu) ile birlikte yürüyüş gözlemi ile belirlenir.
  • Patella luksasyonu belirgin topallık olmaksızın palpasyonla saptanabilir.
  • Alternatif olarak, düşük dereceli luksasyon, grade II veya III luksasyonda gözlenenlere benzer şiddetli topallığa yol açabilir.
• Luksasyonda olmayan patellanın palpasyonu, tibial tuberositastan patellar tendon boyunca proksimale doğru patellaya kadar izlenerek yapılır. Patella troklear olukta santral konumda oturmalıdır.
• Patella luksasyondayken stifle ekleminin dikkatli palpasyonu, troklear sırtın hafif veya belirgin aşınmış olduğunun subjektif değerlendirilmesine olanak verebilir.
  • Özellikle, luksasyon sırasında patellanın hissedilmesi, medial troklear sırtı keskin (troklear oluğa ani giriş ve çıkış olarak fark edilir) veya kronik luksasyona bağlı aşınmış (kademeli kayarak çıkış ile düşündürülür) olarak tanımlayabilir.
• Tibial tuberositasın medial veya lateral sapması, diğer angular ekstremite deformiteleri ile birlikte fark edilebilir.
• Kalça displazisi veya osteoartrit varsa bazı kedilerde coxofemoral ağrı uyarılabilir.
• Radyografi, patella luksasyonunu (görüntüleme anında mevcutsa) belgeleyebilir ve ekstremitenin diğer konformasyon anomalileri ve/veya artritik değişiklikler açısından değerlendirilmesi için endikedir (Şekil 1, Şekil 2).
  • Kalça displazisi ve osteoartrit gibi komorbiditelerin değerlendirilmesi için pelvik radyografi de endikedir.

Tedavi ve Yönetim

• Patella luksasyonunun yönetimi klinik etkiye bağlıdır.
• Yalnızca istirahat ve analjezi topallığı çözmezse cerrahi yararlı olabilir.
  • Yazarın deneyimine göre, juvenil olgularda (iskelet olgunluğundan önce) luksasyona bağlı aşırı topallık yumuşak doku cerrahisi için endikasyon olabilir.
  • Çoğu kedide cerrahi, patella luksasyonuna atfedilen topallığı iyileştiriyor veya çözüyor gibi görünmektedir.

Medikal

• Patella luksasyonu ve <2 aydır süren topallığı olan kediler başlangıçta konservatif yönetimle tedavi edilebilir.
  • Konservatif yönetime hızla yanıt vermeyen ciddi şekilde bitkin kedilerde cerrahi girişim daha erken gerekebilir.
• Konservatif yönetim aktivite kısıtlaması ve analjeziyi içerir.
  • Büyük bir köpek kafesi kullanımı, kedilerin dinlendirilmesi ve yüksek sıçramaların önlenmesi açısından mükemmeldir; aynı zamanda kedi kumu kabı, mama ve su erişimi ile yürüyüş için yeterli alan sağlar.
  • Eklem dinlendirilirken düşük etkili aktiviteye izin verilmesi, enflamasyonun gerilemesini ve topallığın düzelmesini sağlar.
• Kedilerde nutrasötiklerin ve takviyelerin yararına ilişkin az somut kanıt vardır; ancak omega-3 yağ asitleri, glukozamin-kondroitin sülfat ve/veya hiyalüronik asit takviyesi yararlı olabilir.
  • Bunlardan bazıları veteriner terapötik diyetlerde bulunabilir.
  • Omega-3 yağ asitlerinin dozlaması kedilerde iyi belirlenmemiştir.
    • İyileşmeyi değerlendirmek için bir deneme dönemi muhtemelen uygundur.
    • Yumuşak dışkı, doz azaltımıyla tipik olarak düzelen yaygın bir advers etkidir.
  • Glukozamin-kondroitin sülfat için önerilen doz, kondroitin bileşeninin 15-30 mg/kg'ıdır. 6 haftadan sonra doz yarıya indirilebilir ve maksimal etki 12. haftada gözlenmelidir.
    • Glukozamin-kondroitin sülfat takviyesinin etkinliği kedilerde iyi bilinmemektedir.
  • Polisülfatlı glikozaminoglikan (PSGAG) için birçok dozlama protokolü mevcuttur (örn. 5 mg/kg SC, 4 hafta boyunca haftada iki kez, ardından 4 hafta boyunca haftada bir, sonra ayda bir).

Analjezi

• Ağrı yönetimi, konservatif ve cerrahi yönetimin temel taşlarından biridir.
• NSAİİ'ler ağrı yönetiminin kilit bir unsurudur; ancak kedilerde NSAİİ kullanımı potansiyel GI, hepatik ve renal advers etkiler nedeniyle tartışmalıdır.
• ABD'de kedilerde NSAİİ'lerin etiket dozu son derece sınırlıdır (yani yalnızca postoperatif kısa bir kür), oysa Avrupa, Kanada ve Avustralya'da etiketleme daha az katıdır. Kedilerde ağrıyı kontrol etmek için NSAİİ'nin en düşük ve en seyrek dozlanmasını hedeflemek kritiktir.
  • Robenacoxib, çoğu kedide, kronik böbrek hastalığı olanlar dahil, 28 güne kadar iyi tolere edilen bir COX-2 inhibitörüdür; GI, hepatik veya renal hasarın klinik kanıtı yoktur.
    • Doz: 1-2,4 mg/kg PO her 24 saatte bir (ABD'de yalnızca 3 günlük kür onaylıdır)
  • Meloxicam kedilerde çok sınırlı kullanım için etiketlidir (ortopedik cerrahi, ovariohisterektomi ve kastrasyonla ilişkili postoperatif ağrı ve enflamasyonun kontrolü: 0,3 mg/kg SC tek doz). FDA zorunlu kara kutu uyarısı yayımlanmıştır; birden fazla meloxicam dozunun böbrek yetmezliği ve ölüm dahil ciddi advers etkilere yol açabileceği belirtilmektedir. Aşağıdakiler etiket dışı kullanımlardır:
    • Analjezi: ilk gün 0,1-0,2 mg/kg, ardından ikinci gün 0,05 mg/kg ve sonra gün aşırı; yazar, en uzun etkili doz aralığına titre edilmesini önermektedir
    • Hafif-orta postoperatif ağrı kontrolü: 0,2 mg/kg SC tek doz; ardından 4 gün boyunca her 24 saatte bir 0,05 mg/kg PO verilebilir
    • Kronik kas-iskelet koşullarında ağrı ve enflamasyon kontrolü: 1. gün 0,1 mg/kg PO, ardından süresiz olarak her 24 saatte bir 0,05 mg/kg PO
    • Düşük doz meloxicam (0,02 mg/kg/gün), evre 2 ve 3 kronik böbrek hastalığı olan kedilere >6 ay boyunca böbrek fonksiyonunda düşüş olmaksızın uygulanmıştır; ancak GI bulgular gözlenmiş ve 6. ayda proteinüri (uzun dönem böbrek fonksiyonu için olumsuz prognostik gösterge) kaydedilmiştir.
• Kedilerde NSAİİ kullanımına ilişkin endişeler ve kısıtlamalar nedeniyle, multimodal ağrı yönetimine olanak tanımak için tipik olarak diğer ilaç sınıfları da eklenir.
  • Gabapentin (2-10 mg/kg PO her 8-12 saatte bir) kedilerde iyi tolere edilir.
    • Özellikle yüksek dozlarda sedasyon görülebilir.
    • Anksiyöz ve agresif kedilerde, ortopedik muayene sırasında hasta uyumunu artırmak için 100 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO doz uygulanabilir. Belirgin CKD'si olan kedilerde doz azaltılmalıdır.
  • Buprenorphine, kedilerde sublingual olarak etkili şekilde dozlanabilen parsiyel mu-agonist bir opioiddir.
    • Doz: 0,01-0,02 mg/kg OTM her 4 ila 12 saatte bir veya 0,24 mg/kg SC her 24 saatte bir (en fazla 3 gün)

Cerrahi

• Konservatif yönetime rağmen kalıcı topallığı olan kedilerde cerrahi düzeltme önerilir. Kediler için önerilen cerrahi düzeltme seçenekleri köpeklerdekine benzerdir.

Trokleoplasti

• Trokleoplasti, patellanın %50 veya daha azının troklear sırtların üzerinde çıkıntı yapması için patellayı troklear oluk içine yerleştirmek üzere subkondral kemiğin çıkarılmasıdır.
• Troklear sulkoplasti, olgun kedilerde (>6 aylık) tercih edilen yöntemdir.
  • Kıkırdak, yeterli subkondral kemik çıkarımıyla birlikte dikdörtgen parça (blok resesyon) veya kama şeklinde parça (kama resesyon) olarak çıkarılır, ardından kıkırdak yerine yerleştirilir.
  • Kıkırdak press-fit ile muhafaza edilir.

Tibial tüberosite transpozisyonu

• Bu prosedür tipik olarak medial veya lateral sapmış bir tüberositenin hizasını iyileştirmek için önerilir (Şekil 3 , Şekil 4 ).
  • Osteotomi, erken ve komplikasyonsuz iyileşmeyi teşvik etmek için kraniyal tibial kasın yumuşak doku bağlantıları korunarak dikkatle yapılmalıdır. İdeal olarak, optimal konumlandırma ve iyileşme için tibial tüberositenin en distal kısmı korunur.
    • Bu adımda tibia kırığını önlemek için kedilerde titiz teknik gerekir.
    • Tibial tüberosite ilişkili tibiadan tamamen ayrılırsa tüberositenin proksimal migrasyonu önlenmelidir; çünkü bu patella alta'ya ve potansiyel olarak artmış reluksasyon riskine yol açacaktır.
  • Osteotomi Kirschner telleri veya küçük pinlerle (genellikle 2) yerinde tutulur.
  • İyileşmeyi teşvik etmek için troklear sulkoplastiden kemik grefti alınabilir.
  • Kedilerin sıçrama eğilimi nedeniyle ek güvenlik için gergi bandı seçilebilir.
• Kirschner tellerinin doğru yerleşimini (yani eklemde olmaması, yeterli uzunluk) sağlamak için prosedür sonunda diz ekleminin iki yönlü radyografisi yapılmalıdır.
• Kedilerde tibial tüberosite transpozisyonunun gerekliliği ve komplikasyonlarına ilişkin karışık raporlar vardır. İskelet olgunlaşmamış kedilerde (açık tibial tüberosite fizleri ile) fonksiyonel sonuç olmaksızın tibial tüberositenin sekonder belirgin deformasyonu bildirilmiştir.

İmblikasyon ve serbestleştirme

• Luksasyon tarafında tipik olarak skarlı ve kontrakte doku bulunur; bu, retinaküler serbestleştirme ve kapsülotomi ile serbestleştirilmelidir. Karşı taraftaki fazla doku imblike edilmelidir. Fazla doku imblikasyondan önce çıkarılabilir ve evertan veya üst üste binen sütür paterniyle kapatılabilir.
• Travmatik patella luksasyonunda, sulkoplasti veya tibial tüberosite transpozisyonu olmaksızın yumuşak doku defektinin kapatılması yeterli bir çözüm olabilir.
• Şiddetli klinik topallık gösteren (grade III ve IV) juvenil hastalarda (<6 aylık), gelişim sırasında patellar izlemeyi iyileştirmek için yumuşak doku modifikasyonları yararlı olabilir. Bu, ek cerrahiden kaçınmaya yardımcı olabilir veya tibial tüberosite transpozisyonu ve sulkoplasti içeren ek cerrahi gerekirse (>6 aylık) sonuçları iyileştirebilir.

Düzeltici osteotomi

• Kedilerde seyrek uygulanır ve nadiren gereklidir
• Tipik olarak femoraldir
• Grade IV patella luksasyonu için gerekli olabilir

Cerrahi Anestezi ve Analjezi

• Patella luksasyonunun cerrahi düzeltmesiyle ilişkili ağrı düzeyi nedeniyle yeterli analjezi ve anestezi gereklidir.
• Gabapentin, hem sedasyon hem analjezi için cerrahi öncesinde (ameliyat sabahı ve önceki gece) 10 mg/kg PO (veya huysuz ya da aşırı sinirli kedilerde 100 mg/kedi'ye kadar [mg/kg DEĞİL] PO) uygulanabilir.
• Ortopedik cerrahi ağrısının yönetimi için saf mu-opioidler önerilir.
  • Hydromorphone: premedikasyon olarak ve gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 0,1 mg/kg IV, IM veya SC
  • Methadone: premedikasyon olarak ve gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 0,2-0,4 mg/kg IV, IM veya SC
  • Morphine: premedikasyon olarak ve gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 0,1-0,2 mg/kg IV, IM veya SC
  • Fentanyl: tipik olarak fentanyl (5 µg/kg) veya başka bir saf mu-opioid bolusunu takiben CRI olarak (3-6 µg/kg/saat) uygulanır
    • Daha yüksek CRI aralıkları kabul edilebilir ancak mekanik ventilasyon gerektirebilir.
  • Not : Buprenorphine saf mu-opioidlerin etkilerini tersine çevirir ve yalnızca saf mu-agonistlere artık ihtiyaç duyulmadığında postoperatif iyileşme döneminde her 6 ila 12 saatte bir kullanılmalıdır.
• Epidural anestezi kedilerde ortopedik cerrahi için yararlıdır.
  • Kedilerde (ve küçük köpeklerde) epidural boşlukta (L7-S1) BOS daha sık karşılaşılır. BOS aspire edilirse, planlanan epidural dozun yarısı uygulanmalıdır.
  • Bupivacaine (%0,5 koruyucusuz): 1 mL/4,5 kg
  • Morphine (koruyucusuz): 0,1 mg/kg
• Lipozomal bupivacaine enjekte edilebilir süspansiyon, kedilerde cerrahi öncesi periferik sinir blokları için onaylıdır (onişektomi). Yazar bu formülasyonu kedilerde medial patellar cerrahide periartiküler blok için etiket dışı kullanmaktadır.
  • Doz: kedibaşına toplam 10,6 mg/kg'a kadar 5,3 mg/kg (kapatmada ve eklem kapsülü, subkutan doku ve subdermal dokuda)
  • Uzatılmış salımlı bupivacaine'nin intraoperatif uygulanması, iyileştirilmiş analjezi ve ayaktan bakım seçeneklerine olanak tanıyabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

• Konservatif yönetim sırasında (cerrahi öncesinde veya yerine) rehabilitasyon sonucu iyileştirebilir.
• Daha yaygın olarak köpeklerde uygulanmasına rağmen, düzenli rehabilitasyon uyumlu kedilerde muhtemelen yararlıdır.
• Avlanma, oyun ve beslenmeyi içeren postoperatif rehabilitasyon egzersizleri optimaldir.

Hemşirelik Bakımı

• Postoperatif aktivite kısıtlaması ≈8 hafta veya tibial tüberositenin osseöz kaynaması sağlanana kadar gereklidir.
  • Bu dönem yumuşak dokunun ve osteotominin (tibial tüberosite transpozisyonu) iyileşmesine olanak tanır.
  • İyileşme süresi yaşla artabilir.
• Kısıtlama (örn. yüksekliği sınırlayan çatılı büyük bir kafes kullanımı) ve yüksek etkili aktivitelerden kaçınma (örn. merdiven çıkma, koşma, sıçrama, sert oyun) zorunludur.
  • Sedatifler (örn. gabapentin 2-10 mg/kg PO her 12 saatte bir) aktivite kısıtlaması sırasında yardımcı olabilir.
  • İstirahat edilmemesi implant yetmezliği, eklem gevşekliği, ek cerrahi ihtiyacı ve kötü sonuca yol açabilir.
• İyileşme döneminde medikal tedavi kritiktir (bkz. Medikal ).

Enfeksiyon Kontrolü

• Rutin ortopedik cerrahi için indüksiyonda ve intraoperatif olarak her 90 dakikada bir perioperatif antibiyotik (örn. cefazolin 22 mg/kg IV) uygulanması genellikle önerilir.
• Postoperatif oral antibiyotik uygulaması rutin olarak önerilmez.

Bakım Spektrumu

• Konservatif yönetimin başarısız olduğu hastalarda cerrahi düzeltme reddedilirse, medikal yönetim (bkz. Medikal) optimal yalın vücut ağırlığının sürdürülmesini, aktivite kısıtlamasını (yalnızca düşük etkili) ve gerektiğinde analjezikleri içermelidir.
  • Aralıklı NSAİİ’ler (± gabapentin) hasta konforunu ve fonksiyonunu iyileştirmeye yardımcı olabilir.
• Bir veteriner rehabilitasyon uzmanına danışılabilir.
• Şiddetli topallayan kediler cerrahi olmadan düzelmeyebilir; bu olgularda etkilenen ekstremitenin ampütasyonu veya insani ötenazi gerekli olabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

• Enfeksiyon ve cerrahi başarısızlık riskini azaltmak için insizyon koruması (örn. Elizabeth yakası) gereklidir.
• Postoperatif aktivite kısıtlaması (kafes kısıtlaması dahil), tibial tüberozite transpozisyonunun yeterli iyileştiği radyografide görülene kadar veya ≈8 hafta sürdürülmelidir.
  • İyileşme gerçekleşene kadar koşma, zıplama, merdiven çıkma ve diğer yüksek etkili aktivitelerden kaçınılmalıdır.
  • Büyük bir kafes zıplamayı en aza indirir ve kediler için sıklıkla yararlıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Komplikasyon veya endişe yoksa, hastalar insizyon iyileşmesini ve yürüyüş/ekstremite fonksiyonunu değerlendirmek için postoperatif 10 ila 14. günde yeniden kontrol edilmelidir.
• Uyumlu bir hastada nazik fiziksel rehabilitasyon (örn. hareket açıklığı egzersizleri) hemen postoperatif başlatılabilir.
  • Konforlu bir hasta (örn. epidural almış bir hasta) klinikte iyileşirken rehabilitasyon tedavisi alabilir.
  • Evde, hasta işbirliğine bağlı olarak, hareket açıklığı egzersizleri günde 2 ila 4 kez, seans başına 5 ila 10 dakika uygulanabilir.
    • Bu rehabilitasyon yöntemi tolere edilmezse, kedileri ekstremiteyi kullanmaya teşvik etmeye dayanan diğer “temassız” yöntemler kullanılabilir.
  • Fiziksel rehabilitasyon, yeterli analjezi uygulandığında uygun zamanlamayla yapılmalı ve hasta iyileştikçe ilerletilmelidir.
  • Hasta ambulasyon için ekstremiteleri daha fazla kullandıkça rehabilitasyon daha az önemli hale gelir.

İzlem Süresi

• Komplike olmayan olgularda, postoperatif 8. haftada yeniden kontrol muayenesi endikedir.
  • Opere ekstremitenin radyografisi, tibial tüberozite transpozisyon osteotomisinin iyileşmesini değerlendirmek için yapılmalıdır.
  • Bazı hastalar bu dönemde pin migrasyonu veya implant irritasyonu oluşmuşsa pin çıkarılmasından yarar görür; aksi halde implantlar çıkarılmamalıdır.
    • Pin çıkarılması, pinin kemik dışında >2 mm protrüde olduğu (palpasyonla saptanan), ilişkili topallık şüphesi bulunan ve/veya pinle ilişkili çözülmeyen şişlik mevcut olan olgularda önerilir.
    • Pin çıkarılmadan önce yeterli kemik köprüleşmesi radyografiyle doğrulanmalıdır.

İzlem Önerileri

• Mobilitede herhangi bir bozulma, topallığın nüksü veya kötüleşmesi ya da postoperatif topallığın düzelmemesi veya iyileşmemesi veteriner bakımını gerektirir.
  • Bu bulgular reluksasyon, enfeksiyon veya implant bozulmasını gösterebilir.
• Enfeksiyonu gösterebilecek drenaj, ısı, şişlik veya insizyonda aşırı kızarıklık bir klinisyen tarafından muayene edilmelidir.
• Letarji, iştahsızlık ve kusma yeniden kontrol muayenesini gerektirir.
• Pin migrasyonu, proksimal tibiadan protrüzyon, yumuşak bir seroma ve/veya ani başlangıçlı topallık olarak gözlenebilir. Migrasyon osteotominin yeterli iyileşmesinden önce oluşursa revizyon cerrahisi gerekir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Derece II veya III patella luksasyonu olan çoğu kedi, topallığın düzelmesiyle gösterildiği üzere cerrahiden yarar görür.
  • Cerrahi olarak düzeltilmiş daha yüksek dereceli luksasyonlu kedilerde yapılan bir çalışmada, 35 eklemde cerrahi sonuç 23’ünde mükemmel, 10’unda iyi, 1’inde orta ve 1’inde kötüydü. Komplikasyonlar arasında sonraki lateral luksasyon (3), pin migrasyonu (3), gecikmiş kullanım (1) ve uzamış şişlik (1) yer aldı. İyatrojenik lateral luksasyonun düzeltilmesinin sahip tarafından sürdürülmediği bir olgu dışında tüm komplikasyonlar mükemmel sonuçlarla sonlandı.
• Şiddetli osteoartriti olan kediler cerrahiye daha az olumlu yanıt verebilir.
  • Patellanın (medial ve lateral) troklear oluğa oturması için modifikasyonlar gerekebilir.
  • Osteofitler patellanın troklear oluğa yeterli derinlikte yerleşmesini engelleyebilir.
  • Osteoartritin ek ve yaşam boyu yönetimi yararlıdır (kilo kontrolü, rehabilitasyon, yalın vücut kondisyonu).
• Olası komplikasyonlar şunlardır:
  • Tibial tüberozite transpozisyonunun gecikmiş iyileşmesi veya kaynamaması
  • İmmatür tibial tüberozitenin malformasyonu (negatif klinik etkisi olmayabilir)
  • Patellanın reluksasyonu veya karşı yöne luksasyona yol açan aşırı düzeltme
  • Enfeksiyon
  • Şiddetli artrit
  • İmplant migrasyonu (pin çıkarılmasıyla kolayca çözülür)

Korunma ve Aşılama

• Sorumlu üreme / bilinçli damızlık seçimi, gelişimsel patella luksasyonu oluşumunu en aza indirebilir.

Klinik Zorluklar

• Aktif bir hastayı cerrahi sonrası dinlendirmek zor olabilir; kediler, tasma ile yürütülememeleri ve zıplama eğilimleri nedeniyle rehabilite edilmesi özellikle güçtür.
  • Aktiviteye izin verip zıplamayı önleyen büyük kafesler yararlı olabilir.
  • Rehabilitasyon tedavisi ekstremite fonksiyonunun erken dönüşünü sağlayabilir ve planlanmış seanslar klinisyenin ilerlemeyi izlemesine olanak tanır.
• Gabapentin (her 8–12 saatte 5–10 mg/kg) dinlenme/kısıtlama rutinlerini kolaylaştırabilir.
  • Daha yüksek dozlarda gabapentin, ağrı ilacı ve sedatif olarak çift etki gösterir. CKD olgularında doz azaltılmalıdır.
  • Gabapentin, organ disfonksiyonuna yol açmadan uzun süreli kullanılabilmesi nedeniyle tercih edilen bir analjeziktir.
  • Erken çalışmalar kedilerde yararlı etkiler göstermiş; daha yüksek dozlarda somnolans not edilmiştir.
• Tek seanslı bilateral cerrahi düzeltme kedilerde yararlı ve yönetilebilir olabilir.
  • Yazar bu olgularda periartiküler blok için lipozomal bupivakain enjekte edilebilir süspansiyonu (endikasyon dışı) uygular.
  • Tipik olarak daha şiddetli etkilenen stifle önce düzeltilmelidir.
  • Hemen postoperatif ağrı yönetimi için aşamalı prosedürler tercih edilebilir.