Kedilerde Pemfigus Foliyaseus

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerde pemfigus foliyaseus, sekonder krutlar ve erozyonlara yol açan püstüler bir otoimmün deri hastalığı olup, kedilerde en sık görülen otoimmün deri bozukluğudur. Hastalık, süperfisiyel epidermis ve folliküler epitelin interselüler desmozomlarını hedefleyen otoantikorlarla karakterizedir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Pemfigus foliyaseus olgularının çoğu idiyopatik kabul edilir.
• Kedilerde ilaç ilişkili PF olguları bildirilmiştir; ancak nadirdir.
  • Olası nedensel ilaçlar arasında kuduz aşısı, simetidin, itrakonazol/kireç kükürt, ipodat, metimazol, nükleozid antiviral ilaçlar (GS441524) ve çeşitli antibiyotikler yer alır.

Patofizyoloji

• İmmünoglobulinler epidermis içindeki interkeratinosit bağlantılarına (desmozomlar) saldırır; bu da akantolitik keratinosit oluşumuna yol açar. Kedilerde pemfigus foliyaseus ile ilişkili spesifik bir immünoglobulin saptanmamıştır.
• Subkorneal püstüller nötrofillerden ve bazen eozinofillerden oluşur.
• Pemfigus foliyaseuslu feline hastalarda majör bir otoantijen tanımlanmamıştır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Kıllı deri
• Pati yastıkları
• Nazal planum
• Mukokutanöz birleşimler

Epidemiyoloji

• Kedilerde pemfigus foliyaseus dünya çapında tanılanır.
• Hastalık prevalansı iyi belirlenmemiştir; ancak görece nadir olduğu düşünülür.

Bulaşma

• Bilinen enfeksiyöz neden(ler) yoktur

Genetik Çıkarımlar

• Bilinen genetik faktör yoktur

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Literatürde bildirilen komorbiditeler arasında alerjik dermatit, stomatit, üst solunum yolu hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve kalp hastalığı yer alır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Irk veya cinsiyet yatkınlığı yoktur
• Orta yaşlı kediler daha sık etkilenir; ancak başlangıç yaşı 1 yaşından küçükten 18 yaşına kadar değişebilir.
• Pemfigus foliyaseus köpekleri, kedileri, atları, insanları ve keçileri etkileyebilir.
  • Tek olgular bir inekte, bir koyunda ve bir Afrika kirpisinde de belgelenmiştir.

Irk

• Tanımlanmış ırk yatkınlığı yoktur
• Domestic short-haired kediler daha sık bildirilir.
• Bildirilen diğer ırklar şunlardır:
  • Domestic medium haired, domestic long haired, Burmese, Persian, Maine coon, Siamese, Himalayan, Bengal, Norwegian forest cat, Russian blue, Birman, Cornish rex, Tonkinese, Napoleon, Turkish Van

Klinik Öykü

• Etkilenen kedilerde tipik olarak önceki kutanöz hastalığın (örn. alerjik dermatit, enfeksiyöz hastalık) kronik bir öyküsü yoktur.
• İlaç ilişkili pemfigus foliyaseus kedilerde yaygın değildir; yine de ayrıntılı ilaç öyküsü dikkatle değerlendirilmelidir.

Klinik Prezentasyon

• Etkilenen kediler akut veya kronik krutlu dermatit öyküsüyle başvurabilir.
• Hafiften şiddetliye değişen kaşıntı, kedilerin büyük bir kısmında görülür.
• Pemfigus foliyaseuslu kedilerin %49’una kadarında letarji, anoreksi, ateş, kilo kaybı ve saklanma davranışı dahil sistemik belirtiler olabilir.
• Etkilenen pati yastıklı kedilerde topallık bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• En sık deri lezyonları krutlanmadır; bunu erozyonlar, alopesi, kepekler ve tırnak kıvrımlarının pürülan eksüdası izler. İntrakt püstüller, pemfigus foliyaseuslu köpeklere kıyasla kedilerde nadiren görülür.
• Kutanöz lezyonlar tipik olarak simetriktir
• En sık etkilenen bölgeler pinnae ve tırnak kıvrımlarıdır (Şekil 1A, Şekil 1B).
• Azalan göreli sıklık sırasıyla diğer etkilenen alanlar şunlardır:
  • Baş/yüz (burun sırtı, nazal planum, perioküler bölge)
  • Pati yastıkları
  • Boyun
  • Dorsal gövde
  • Periareolar bölgeler (yani meme uçları)
  • Perineum
  • Perigenital bölge
  • Kuyruk
• Tipik olarak birden fazla vücut bölgesi etkilenir; yine de hastalığın yalnızca tırnak kıvrımlarını etkilediğini belirten birkaç bildirim vardır.
• Ateş değişkendir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Dermatofitoz
• Süperfisiyel bakteriyel piyodermi
• Sekonder bakteriyel deri enfeksiyonu ile alerjik dermatit
• Kutanöz ilaç erüpsiyonu
• Feline herpesvirus 1 (baş ile sınırlı lezyonlar için)
• Not : Bu hastalıklar klasik olarak kedilerde pemfigus foliyaseusa benzemez; çünkü vaskülit daha çok purpurik, nekrotik ve eroziv/ülseratif olma eğilimindedir. Eritema multiforme daha yaygın erozyonla prezente olma eğilimindedir.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Kesin Tanı

• İntrakt püstül ve/veya krutların histopatolojisi
  • Tipik olarak birden fazla kıl follikülünü kapsayan, nötrofiller ve akantolitik keratinositler içeren süperfisiyel epidermal veya folliküler püstüllerin tanımlanması

Yardımcı Tanılar

• Deri sitolojisi
  • Nondejeneratif nötrofiller ve akantolitik keratinositlerin varlığını değerlendirmek için püstül sitolojisi veya krutlu ve/veya eroziv lezyonlardan baskı smear örneklenmelidir (Şekil 2).
  • Lezyonların nedeni olarak süperfisiyel bakteriyel piyodermiyi dışlamak için bakteriyel organizmaların varlığı veya yokluğu da not edilmelidir.
• Daha nadir püstüler dermatofitozu (örn. Trichophyton spp) dışlamak için fungal kültür gerekli olabilir.

Ek Tanılar

• CBC
  • Bulgular lökositoz, nötrofili, eozinofili, lenfositoz, lenfopeni, monositoz içerebilir
• Serum biyokimya profili
  • Bulgular hipoalbuminemi, hiperglobulinemiyle karakterize hiperproteinemi içerebilir.
• FeLV veya FIV ile ilişki yoktur.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Uzun etkili depo glukokortikoidlerin (örn. methylprednisolone acetate) kullanılmaması güçlü biçimde önerilir; çünkü bunlar diabetes mellitus ve deri frajilitesi dahil advers etkilerle sıklıkla ilişkilidir.

Medikal

• Tedavi immünosupresyonu içerir; tipik olarak glukokortikoidler (yani prednisolone), nonsteroidal immünomodülatörlerle (yani cyclosporine, chlorambucil) birlikte veya onlar olmadan kullanılır.
• Azathioprine, fatal lökopeni ve trombositopeni potansiyeli nedeniyle kedilerde önerilmez.
• Prednisolone’a yanıt vermeyen kedilerde diğer sistemik glukokortikoidler düşünülebilir (örn. oral triamcinolone, dexamethasone).
• Bu hastalarda komorbid hastalık (örn. kalp hastalığı, diabetes mellitus) veya ciddi yan etki riski kaygıysa, modifiye cyclosporine steroid koruyucu ilaç olarak kullanılabilir. Steroid tedavisine dirençli olgularda remisyonu indüklemek için cyclosporine de gerekebilir.
  • Bazı kedilerde, özellikle daha hafif hastalığı olanlarda, cyclosporine eşzamanlı glukokortikoid uygulanmaksızın remisyon indükleme potansiyeline sahiptir.
  • Tüm immünomodülatörler nüks potansiyeli taşır ve bu dikkate alınmalıdır (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
• İlk tanı sonrası bir veteriner dermatoloğa sevk, birinci basamak veteriner hekimin bu hastalığı yönetmedeki konfor düzeyine bağlı olarak ideal olabilir ve remisyonda yeterince sürdürülemeyen hastalarda güçlü biçimde önerilir.

Sistemik İmmünomodülatörler: Oral Kortikosteroidler

• Prednisolone
  • İndüksiyon dozu: her 24 saatte 2–6 mg/kg PO (günde iki kez bölünebilir)
  • İdame dozu: her 2 ila 7 günde 1–2,5 mg/kg PO.
• Triamcinolone
  • İndüksiyon dozu: günde 0,6–2 mg/kg PO (günde iki kez bölünebilir)
  • İdame dozu: her 2 ila 7 günde 0,6–1 mg/kg PO
• Dexamethasone
  • İndüksiyon dozu: günde 0,2–0,4 mg/kg PO (günde iki kez bölünebilir)
  • İdame dozu: her 48 ila 72 saatte 0,05–0,1 mg/kg PO.

Nonsteroidal İmmünomodülatörler (Steroid Koruyucu Ajanlar Olarak)

• Cyclosporine
  • Her 24 saatte 5–10 mg/kg PO
  • İdame dozu: remisyon sağlandıktan sonra kademeli olarak en düşük etkili doza azaltın
• Chlorambucil
  • Remisyon sağlanana kadar her 24 saatte 0,1–0,2 mg/kg PO
  • İdame dozu: her 48 saatte 0,1–0,2 mg/kg PO’ya düşürün.
  • Chlorambucil daha sık glukokortikoidlerle birlikte kullanılır; monoterapi olarak değil.
• Pentoxifylline
  • Kedilerde pemfigus foliyaseusun tek olgu sunumunda, topikal hydrocortisone aceponate ile kombinasyonda her 12 saatte 26,5 mg/kg pentoxifylline PO klinik olarak etkili olmuştur.
• Oclacitinib
  • En az toplam 6 hafta boyunca her 12 saatte 1 mg/kg PO, ardından her 12 saatte 0,5 mg/kg PO, kedilerde pemfigus foliyaseusun tek bir olgusunda deri lezyonlarında hızlı azalma sağlamıştır. Advers etki bildirilmemiştir.

Topikal İmmünomodülatörler

• Kortikosteroidlerin çeşitli formülasyonları (örn. dexamethasone, betamethasone, mometasone, triamcinolone)
  • Remisyon sağlanana kadar lezyonlara her 12 saatte uygulayın.
  • Topikal kortikosteroidlerle uzun süreli tedavi kutanöz atrofiye yol açabilir. Bu ürünler daha çok fokal lezyonların remisyonunu indüklemek için önerilir; kronik rejim olarak değil.
• Tacrolimus %0,1 pomad
  • Remisyon sağlanana kadar lezyonlara her 12 saatte uygulanır; ardından en düşük etkili sıklığa azaltılır.

Bakım Spektrumu

• Kesin tanı için deri biyopsisi önerilmesine rağmen, sahip mali kısıtlamalar veya belirli anatomik bölgelerden (örn. pinnae, tırnak kıvrımları, ayak yastıkları) örnek alınması için gereken sedasyon veya genel anesteziyle ilişkili riskler nedeniyle bunu reddedebilir. Klinik belirtiler ve sitolojik bulgular (yani bakterilerin yokluğunda akantolitik keratinositlerin varlığı) pemfigus foliyaseusu destekliyorsa, klinisyenin takdirine göre prednizolon veya modifiye siklosporin ile ampirik tedavi düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

• Kedilerde pemfigus foliyaseus sıklıkla alevlenme ve gerileme (dalgalı) seyir gösterebilir; hastalık süreci boyunca ilaç ayarlaması gerektirir.
  • Olguların çoğunluğu yaşam boyu tedavi gerektirir; bu, hastanın yaşam kalitesini etkileyen ciddi advers olaylara yol açmadan hastalık remisyonunu sürdürebilecek en düşük etkili ilaç dozunun belirlenmesini içerir.
  • Kedi sahiplerinin buna göre eğitilmesi zorunludur; böylece sahip hayal kırıklığı ve insancıl ötenazi seçme potansiyeli en aza indirilir.
  • Uzun dönem immünomodülatör tedavi alan kediler enfeksiyon hastalıkları açısından artmış risk altındadır; enfeksiyöz ajanlara olası maruziyeti önlemeye yardımcı olmak için hasta sahiplerine kedilerini iç mekânda barındırmaları, çiğ gıda formülasyonlarından kaçınmaları ve düzenli pire önlemesini kapsayan yeterli parazit kontrol önlemlerini sürdürmeleri önerilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• İndüksiyon tedavisine başlandıktan 1 ila 2 hafta sonra kontrol muayenesi planlanmalı; ardından hastalık remisyonu sürdürülene kadar her 2 ila 4 haftada bir ve herhangi bir ilaç azaltmasından sonra yeniden kontrol edilmelidir.
• Deri lezyonlarının çoğunluğu çözüldüğünde glukokortikoid dozu azaltılmalıdır.
• Doz azaltma protokolleri, bireysel hasta yanıtına ve nüks eğilimine göre değişebilir.
• Yan etkileri en aza indirmek için hedef, zamanla glukokortikoidlerin en düşük etkili doz ve sıklığını (ideal olarak gün aşırı dozlama) bulmaktır.

İzlem Önerileri

• CBC ve serum biyokimya profili ile idrar tahlili, immünosüpresif tedavinin başlangıcında her 2 ila 4 haftada bir, ardından tedavi süresi boyunca (çoğu olguda büyük olasılıkla yaşam boyu) en az her 6 ayda bir izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Kedilerde pemfigus foliyaseusun prognozu iyidir; çoğu kedi, tek ajan olarak sistemik glukokortikoidle bile, immünosüpresif tedaviyle 1 ila 2 ay içinde hastalık kontrolüne ulaşır.
• Kedilerin çoğunluğu uzun dönem tedavi gerektirir.
  • Uzamış hastalık remisyonuyla birlikte ilaçların tamamen kesilmesi yalnızca az sayıda kedide görülür.
• Medikal tedavinin advers etkilerine bağlı komplikasyonlar şunları içerir:
  • Kortikosteroidler: poliüri, polidipsi, diabetes mellitus, sekonder enfeksiyonlar, konjestif kalp yetmezliği, hepatopati, deri frajilitesi
  • Siklosporin: sekonder enfeksiyonlar, GI rahatsızlık, miyelosupresyon
  • Klorambusil: miyelosupresyon, GI rahatsızlık
  • Pentoksifilin: GI rahatsızlık
  • Oklacitinib: GI rahatsızlık, miyelosupresyon
• Güçlü immünosüpresif tedavi, FeLV/FIV hastalığının veya kedi herpesvirusunun (FHV-1) yeniden alevlenmesine yol açabilir.
• İnsancıl ötenazi, sahipler tarafından yaygın olarak seçilmemekle birlikte, ilaçlara yanıt vermeyen veya nükseden hastalık, immünosüpresif tedaviye bağlı komplikasyonlar ya da ilişkisiz diğer sağlık sorunlarının gelişimi yaşayan hastalarda düşünülebilir.

Korunma ve Aşılama

• İlaç ilişkili kedilerde pemfigus foliyaseus şüphesi olan hastalarda, olası suçlu ilaç(lar)dan kaçınılması önerilir.

Klinik Zorluklar

• Dermatolojik sevk öncesinde topikal veya sistemik immünomodülatör ilaçların (örn. kortikosteroidler, pentoksifilin, siklosporin) reçetelenmesinden kaçınılmalıdır; çünkü bunlar kesin tanı için gereken histopatolojideki inflamatuvar yanıtı baskılayabilir.
  • Klinik lezyonlar (örn. kabuklar) akantolitik keratinositler gibi hayati tanısal özellikler içerebilir; bu nedenle medike şampuanlar, spreyler ve mousse ürünleri gibi diğer topikal tedavilerden de sevk öncesinde kaçınılmalıdır.
• Sekonder bakteriyel piyoderma, antimikrobiyallerin tanısal testleri etkilememesi nedeniyle sitolojik bulgulara dayalı uygun sistemik antibiyotiklerle yönetilebilir.
• Ayak yastıklarını tutan ağrılı olgularda analjezikler (örn. transmukozal buprenorfin) gerekebilir. Sevk öncesinde NSAİİ’lerden kaçınılmalıdır; çünkü kedilerde pemfigus foliyaseus olgularının çoğu biyopsiden kısa süre sonra kortikosteroid gerektirecektir. Birlikte kullanımları GI ülserasyon ve olası intestinal perforasyon potansiyelini artırır.