Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Plazma hücreli pododermatit, kedilerde metakarpal ve/veya metatarsal yastıkların şişmesiyle karakterize immün aracılı bir hastalıktır.
- Dijital yastıkların şişmesi de görülebilir.
- Şiş yastıklar değişken derecede ağrılı, görece yumuşak ve kaşıntılı değildir.
- Etkilenen yastığın yüzeyi koyu pembeden mora kadar görünebilir ve sıklıkla orta derecede yapışık, narin, beyaz skuamla örtülüdür.
- Yastığın ülserasyonu, apseleşmesi ve şiddetli deformitesi seyrektir; ancak ileri olgularda mümkündür.
- Nadiren dorsal burun kıllı derisinde şişme ve/veya erozyon görülebilir.
Nedenler ve Etiyoloji
- Plazma hücreli pododermatit immün aracılı bir durumdur ve nedeni tam olarak anlaşılmamıştır.
- Bazı olgular FIV veya FeLV enfeksiyonuyla ilişkili olabilir.
- Viral enfeksiyonun plazma hücreli pododermatit patogenezindeki gerçek rolü bilinmemektedir.
Patofizyoloji
- Plazma hücreli pododermatit, metakarpal ve/veya metatarsal yastıkta (ve nadiren diğer dokularda) plazma hücre infiltrasyonuyla karakterize idiyopatik bir durumdur.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- En sık metakarpal ve/veya metatarsal yastık etkilenir; çoğu olguda bu, etkilenen tek dokudur.
- Bir veya daha fazla ayak yastığı etkilenebilir ve durum mutlaka simetrik değildir.
- Diğer dokular (örn. burun, oral mukoza) nadiren etkilenir.
- Böbreklerde ve karaciğerde amiloid birikimi çok az olgu sunumunda tanımlanmıştır; ancak mevcut veriler ve küçük olgu sayıları bunun nadir olduğunu düşündürmektedir.
- Kan diskrazileri (örn. trombositopeni, lenfopeni, lenfositoz, hiperglobulinemi) görülebilir.
Epidemiyoloji
- Plazma hücreli pododermatit yaygın olmayan bir hastalıktır.
- İnsidans ve/veya prevalans coğrafya veya çevreden etkilenmiyor görünmektedir.
Bulaşma
- Plazma hücreli pododermatit bulaşıcı değildir; ancak etkilenen kedilere eşzamanlı olarak retroviral enfeksiyon tanısı konabilir (bkz. Nedenler ve Etiyoloji ).
Genetik Etkiler
- Genetik faktör tanımlanmamıştır; ancak etkilenen kedilerin üretimi teşvik edilmemelidir.
Risk Faktörleri
- Risk faktörü tanımlanmamıştır.
Sık Eşlik Eden Durumlar
- FIV veya FeLV enfeksiyonu
- Kan diskrazileri (yaygın değil)
- Karaciğer ve böbreklerde amiloid birikimi (nadir)
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Plazma hücreli pododermatit genellikle 6 ay ila 12 yaşındaki erişkin kedileri etkiler.
- Kısırlaştırılmış erkekler aşırı temsil edilebilir.
- Irk yatkınlığı tanımlanmamıştır.
- Durum kedilerle sınırlı görünmektedir.
Klinik Öykü
- Plazma hücreli pododermatit genellikle başlangıçta metakarpal ve/veya metatarsal yastıkların hafif şişmesiyle prezente olur.
- Hastalar kısmi ağırlık taşıyan topallık gösterebilir ve etkilenen ayağı yalayabilir.
- Hafif halsizlik bildirilebilir.
- Belirtiler genellikle haftalar ila aylar içinde şiddet olarak ilerler.
Klinik Prezentasyon
- Hastalar kısmi ila tam ağırlık taşıyan topallıkla başvurabilir.
- Bir veya daha fazla ayak etkilenebilir.
- Çoğu zaman durum ayak yastığıyla sınırlıdır.
- Ayağın tırnakları ve kıllı derisi etkilenmez.
- Nadiren burnun hem kıllı hem glabroz kısımları da etkilenebilir.
- Genel olarak yaygın olmasa da eşzamanlı durumlar şunları içerebilir:
- Stomatit
- Trombositopeni
- Lenfopeni
- Lenfositoz
- Hiperglobulinemi
- Renal amiloidoz
- Hepatik amiloidoz
Fizik Muayene Bulguları
Ayak Yastıkları
- Etkilenen yastık hafiften şiddetliye şişmiş olabilir.
- Şiddetli şiş yastıklar sarkık bir görünüme sahip olabilir.
- Yastık palpasyonda yumuşaktır ve değişken derecede ağrılıdır.
- Yastığın yüzeyi orta derecede yapışık ince, beyaz skuamla birlikte neredeyse mor görünür.
- Fokal ila yaygın erozyon ve ülserasyon bulunabilir.
- Bkz. Şekil 1 , Şekil 2 ve Şekil 3 .
Diğer Bulgular
- Hafif bölgesel lenfadenopati bulunabilir.
- Oral mukoza ve/veya burnun kıllı ya da glabroz kısımlarında şişme ve/veya erozyon görülebilir.
Tanı
- Öykü ve fizik muayene ile plazma hücreli pododermatit için yüksek şüphe indeksi oluşturulabilir.
Ayırıcı Tanılar
- Ayırıcı tanılar şunları içerir:
- Eozinofilik granülom
- Neoplazi (örn. feline lung-digit sendromu, skuamöz hücreli karsinom)
- Enfeksiyon (örn. mikobakteriyoz, aktinomikoz, nokardiyoz, sporotrikoz)
- Yukarıdaki olası neoplastik ve enfeksiyöz hastalık listeleri kapsamlı değildir.
- Enfeksiyöz hastalık olasılığı coğrafi bölgeye ve dışarıya erişime göre büyük ölçüde değişir.
- Enfeksiyöz hastalık ve neoplaziye sıklıkla diğer klinik belirtiler eşlik eder.
- Isı travması veya sivrisinek ısırığı hipersensitivitesinin hatalı tanısı konabilir.
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- Etkilenen ayak yastığının ince iğne aspirasyonu
- Sitolojik inceleme plazma hücrelerinin baskınlığını ve enfeksiyöz organizmaların yokluğunu gösterir.
- Erode veya ülserli lezyonların sitolojisi her zaman bakteri varlığını ortaya koyar.
- Bu bulgu tek başına enfeksiyonu göstermez.
- Enfeksiyon tedavisi yalnızca ince iğne aspiratında apseleşme kanıtı (yani hücre içi ve hücre dışı bakteriler, nötrofiller) bulunursa başlatılmalıdır.
- Retroviral tarama
- FeLV ve FIV plazma hücreli pododermatitle ilişkilendirilmiştir.
- Serum biyokimya profili
- Hipergamaglobulinemi gözlenebilir.
- CBC
- Trombositopeni, lenfopeni veya lenfositoz bulunabilir; ancak bu değişikliklerin altta yatan patofizyolojisi belirsizdir.
- Doku biyopsisi
- Histopatoloji, belirgin Russell cisimcikleri (plazma hücreleri içinde bulunan özgül bir eozinofilik inklüzyon cisimciği tipi) içeren matür plazma hücrelerinden oluşan şiddetli inflamatuar infiltrasyon ve yer yer vaskülit gösterir.
Tedavi ve Yönetim
- Pati yastığında şiddetli malformasyon ve kronik ağrıyı önlemek için tedavi uygulanmalıdır.
Medikal
Glukokortikoid Tedavisi
- Steroidler, özellikle pati yastıkları ağrılıysa, başlangıç tedavisi olarak düşünülmelidir.
- Prednisolone: 10 gün boyunca her 24 saatte bir 1-2 mg/kg PO, ardından kesilene kadar her 10 günde yaklaşık %25 azaltılarak azaltılır
- Hasta steroid advers etkileri yaşıyorsa veya lezyonlar hızlı geriliyorsa daha hızlı doz azaltımı düşünülebilir.
- Tedavinin ilk 7 ila 10 gününde yetersiz yanıt, farklı bir glukokortikoidin (örn. dexamethasone, triamcinolone, methylprednisolone) düşünülmesi gerektiğini gösterir.
- Glukokortikoid doz azaltımı sırasında lezyon nüksü, en düşük etkili doza ulaşıldığını gösterir.
- Klinisyen daha sonra bunun kabul edilebilir bir uzun dönem doz olup olmadığını veya nonsteroidal bir seçeneğin tercih edilip edilmeyeceğini belirleyebilir.
- Glukokortikoidlere kısmi yanıt, nonsteroidal tedavinin başlatılması gerektiğini gösterir (bkz. Nonsteroidal Tedavi).
- Hasta advers etki yaşamıyorsa, nonsteroidal tedavilere etki etmeleri için zaman tanımak amacıyla glukokortikoid yukarıda anlatılandan daha yavaş azaltılabilir.
- Çoğu hasta sonunda glukokortikoidleri kesebilir.
Ağrı Yönetimi
- Pati yastığı ağrılıysa, steroidlere ek olarak gabapentin (her 12-24 saatte bir 50-100 mg/kedi [mg/kg DEĞİL] PO) düşünülebilir.
Nonsteroidal Tedavi
- Nonsteroidal seçenekler aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
- Hastada glukokortikoidler kontrendikedir.
- Yalnızca glukokortikoid tedavisi klinik remisyon sağlamak için yetersizdir.
- Uzun dönem tedavi gereklidir.
- Bazı hastalarda klinik remisyon için ilaç kombinasyonu gerekir.
- Modifiye cyclosporine ve doxycycline aşağıda tartışılmaktadır; glukokortikoidler bu ilaçlardan herhangi biriyle eşzamanlı kullanılabilir.
- İlaç kombinasyonu kullanılıyorsa, klinisyen modifiye cyclosporine veya doxycycline dozunu azaltmadan önce glukokortikoidi azaltmayı ve kesmeyi denemeyi düşünmelidir.
- Modifiye cyclosporine: 8 hafta boyunca her 24 saatte bir 5-7 mg/kg PO, ardından kesilene veya en düşük etkili doza ulaşılana kadar her 2 haftada doz aralığı 24 saat uzatılır
- 6 haftalık uygulamadan sonra yanıt yokluğu, cyclosporine'in bireysel hasta için etkili olmayacağını gösterir.
- Cyclosporine doz azaltımı sırasında lezyon nüksü, en düşük etkili doza ulaşıldığını gösterir.
- Tam klinik remisyon 6 ila 12 hafta gerektirebilir (özellikle steroid kullanılmıyorsa).
- GI rahatsızlık ve hastanın ilaca karşı isteksizliği, cyclosporine uygulamasıyla ilişkili en yaygın sorunlardır.
- Anektodal olarak, toplam günlük dozun bölünerek günde iki kez uygulanmasıyla GI rahatsızlık en aza indirilebilir.
- Dozun azaltılması da yardımcı olabilir; yeter ki azaltma klinik yanıtı bozmasın.
- İlacın yiyeceğe gizlenmesi uygulamayı kolaylaştırabilir ve GI rahatsızlığı azaltabilir; yazarın deneyimine göre cyclosporine'in yiyecekle verilmesi klinik etkinliği etkilemez.
- Modifiye cyclosporine dondurucuda saklanabilir ve GI rahatsızlığı azaltmak için başka bir teknik olarak dondurulmuş kapsül şeklinde uygulanabilir.
- Modifiye cyclosporine sıvı ve kapsül formülasyonlarında mevcuttur. Bazı kediler birini diğerine tercih edebilir.
- Doxycycline: 12 hafta boyunca her 12 saatte bir 5-10 mg/kg PO, ardından 2 hafta boyunca her 24 saatte bir, sonra kesilene veya en düşük etkili doza ulaşılana kadar her 2 haftada doz aralığı 24 saat uzatılır
- Tetrasiklinler insan hekimliğinde son derece önemli bir antibiyotik sınıfıdır ve veteriner hekimlik için de kritiktir. Antibiyotik yönetişimi uygulamalarına uygun olarak, klinisyenler doxycycline'i yalnızca hasta faktörleri steroidleri veya cyclosporine'i uygunsuz kılıyorsa kullanmalıdır.
- Tetrasiklinler, anti-inflamatuar etkileri nedeniyle (örn. kemotaksis, matriks metalloproteinazlar ve bazı sitokinlerin inhibisyonu) çeşitli enfeksiyöz olmayan hastalıkların tedavisinde kullanılmıştır.
- 12 haftalık uygulamadan sonra yanıt yokluğu, doxycycline'in bireysel hasta için etkili olmayacağını gösterir.
- Doxycycline doz azaltımı sırasında lezyon nüksü, en düşük etkili doza ulaşıldığını gösterir.
- Cyclosporine'de olduğu gibi, doxycycline'e klinik yanıt yavaş olabilir ve klinisyen düzelmenin oluşması için yeterli süre tanımalıdır.
- Plazma hücreli pododermatit tedavisi için doxycycline alan 10 kedilik bir çalışmada 1 kedi 30 gün içinde klinik remisyona ulaşmış, 4 kedi 60 gün içinde remisyona ulaşmış ve 4 kedi 60 gün sonra kısmi remisyon elde etmiştir.
- Özofajit veya özofageal striktürü önlemek için sıvı doxycycline uygulanmalıdır.
Lezyon Nüksleri (Alevlenmeler)
- Hastalık kontrol altında olsa bile hastalarda ara sıra alevlenme görülebilir.
- Alevlenme topallık ve/veya pati yastığında şişlikle karakterize olabilir.
- Bu durumda klinisyen hastanın gerçek bir alevlenme mi yaşadığını yoksa yeni bir sorun mu geliştiğini belirlemelidir.
- Tanısal testlerin tümünün veya bir kısmının tekrarlanması gerekebilir (bkz. Tanı).
- Alevlenme genellikle mevcut tedavinin sıklığının klinik remisyon sağlanana kadar (sıklıkla 4-8 hafta) günlük dozlamaya çıkarılmasıyla kontrol edilebilir.
- Şiddetli bir alevlenme geçici bir glukokortikoid kürü de gerektirebilir (bkz. Glukokortikoid Tedavisi).
Cerrahi
- Pati yağ yastığının cerrahi olarak çıkarılması, yastık şiddetli deforme ise veya hastalık şiddetliyse ve ilaç seçenek değilse düşünülmelidir.
- Bu işlem çok yararlı olabilir ancak çoğu hasta için gerekli değildir.
- Pati yağ yastığının çıkarılması hastanın ambulasyonunu etkiler.
Hemşirelik Bakımı
- Pati yastıkları temiz ve kuru tutulmalıdır.
- Deri ve subkutiste kum yabancı cisimlerini önlemek için kâğıt kum kullanılmalıdır.
- Pati yastığında şiddetli açık yara yoksa (olası değildir) bandajlamadan kaçınılmalıdır.
- Altta yatan inflamasyonun tedavisiyle pati yastığı yüzeyinin bütünlüğü normale döner.
- Bandajlama tedaviye gereksiz karmaşıklık ekler.
Beslenme
- Omega-3 yağ asidi suplementasyonu (balık yağı) inflamasyonu azaltmaya yardımcı olabilir; ancak bu öneriyi destekleyen veri yoktur.
Bakım Spektrumu
- Tanısal testler reddedilirse tedavi varsayımsal olarak başlatılabilir.
- Plazma hücreli pododermatit için yüksek şüphe indeksi öykü ve fizik muayene ile sağlanabilir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik Bilgilendirme Notu
- Plazma hücreli pododermatitin kontrolü yaşam boyu ilaç gerektirebilir.
- Hasta sahipleri ideal olarak pençe yastıklarını günlük veya en azından haftalık olarak muayene etmeye alışmalıdır.
- Etkilenen yastıklar, özellikle erozyon veya ülserasyon varsa, nazik bir antiseptikle günlük temizlenmelidir.
- Hastalık başlangıcında hareketlilik bir ölçüde kısıtlı olabileceğinden, hasta sahipleri kum kabı, mama ve su kapları, yatak ve saklanma yerlerinin konumunu gözden geçirmelidir.
- Pençe yastıkları ülserliyse kum yabancı cisim riskini en aza indirmek için kâğıt kum kullanılmalıdır.
- İlaç advers etkileri ve uygulama ipuçları sahiplerle tartışılmalıdır.
Klinik İzlem ve Monitoring
- İlerleme muayeneleri aşağıdaki aralıklarla gereklidir:
- Tedaviye başladıktan 2 ila 4 hafta sonra
- Amaç: hastanın ilacı iyi tolere ettiğinden ve durumun kötüleşmediğinden emin olmak
- Sahip gözlemciyse steroid doz azaltımı bu ilk ilerleme muayenesinden önce yapılabilir.
- Gerektiğinde bu ziyarette nonsteroidal ilaçlar başlatılabilir.
- Tedaviye başladıktan 6 ila 8 hafta sonra
- Amaç: nonsteroidal ilacın etkinliğini sağlamak ve glukokortikoid doz azaltımına yanıtı izlemek
- Tedaviye başladıktan 12 hafta sonra
- Amaç: nonsteroidal ilaçların doz azaltımını planlamak (hasta iyiyse ikinci ilerleme muayenesinde yapılabilir)
- Tedaviye başladıktan 4 ila 6 ay sonra
- Amaç: ilaç doz azaltımına yanıtı değerlendirmek
- Doz azaltımı sırasında belirgin ağrı veya pençe yastığı şişliği tekrar ederse hasta sahipleri daha erken veteriner bakımı aramalıdır.
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Genel olarak hastalar süresiz olarak her 6 ila 12 ayda bir muayene edilmelidir.
- Devam eden bakım sıklığı, ilacın güvenli biçimde sürdürülmesini sağlamak için gereken izleme dayalı olmalıdır.
- Örneğin, günaşırı 10 mg prednizolon alan obez bir kedi, haftada bir kez siklosporin alan sağlıklı kilolu yalnızca ev içi bir kediden daha sık izlem gerektirir.
İzlem Süresi
- Yaşam boyu izlem endikedir.
- İzlem, pençe yastıklarının yılda bir kez ayrıntılı muayenesi kadar basit olabilir.
- Bazı olgularda ilaç advers etkilerini izlemek için yılda birkaç kez kan tahlili ve alevlenmeleri ele almak için gerektiğinde muayeneler gerekebilir (bkz. Tedavi ve Yönetim ).
- Hastalarda pençe yastıkları hiçbir zaman tamamen normal olmayabilir.
İzlem Önerileri
- Kan tahlilleri en azından yıllık izlenmelidir; şunları içerir:
- CBC
- Serum biyokimya profili
- Toksoplazmoz titreleri (siklosporin kullanılıyorsa)
- Reçete edilen ilaca ve advers etki riskini artırabilecek hasta faktörlerine bağlı olarak ek ve daha sık izlem gerekebilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
- Prognoz genellikle iyidir.
- Durum genellikle ilaca hızla yanıt verir; ancak tam remisyon 2 ila 3 ay gerektirebilir.
- Bazı kedilerde kalıcı remisyon sağlanırken, bazılarında nüksü önlemek için yaşam boyu tedavi gerekir.
Olası Komplikasyonlar
- Pençe yastığının ağrılı deformasyonu
- Pençe yastığında apseleşme
- İlaçlara advers reaksiyonlar
- Kan diskrazileri (trombositopeni, lenfopeni, lenfositoz ve hiperglobulinemi)
- Stomatit
- Böbreklerde ve karaciğerde amiloid birikimi (nadir)
Önleme ve Aşılama
- Sistemik olarak iyi olan plazma hücreli pododermatitli kediler rutin olarak aşılanmalıdır.
- Siklosporin alan kedilerde canlı aşılar önerilmez ve yeni aşılama etkili olmayabilir; ancak rapel aşıların etkili olması beklenir. 11
Klinik Zorluklar
- Klinik zorluklar genellikle ilaç uygulamasındaki güçlük veya advers etkilerle sınırlıdır.
- Ara sıra hastalar belirli bir tedaviye yanıt vermez; ancak bu durum tedavinin değiştirilmesiyle kolayca giderilir.
- Tedaviye zayıf yanıt yanlış tanıyı da gösterebilir; bu nedenle mümkünse tam bir tanısal inceleme yapılmalıdır.
|
