Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Tritrichomonas foetus, kedilerde şiddetli kalın bağırsak ishaline neden olan protozoon bir parazittir. Parazit metronidazole dirençli olduğundan eradikasyonu güç olabilir ve mevcut tek tedavi seçeneği, advers etkileri bulunan 5-nitroimidazol türevi ronidazoldür (bkz. Tedavi ve Yönetim). Kronik ishal birçok kedide düzelir; ancak düzelme 2 yıla kadar sürebilir. Enfeksiyon eradike edilemezse hasta sahipleri düşük yaşam kalitesi nedeniyle ötanaziyi tercih edebilir.

Nedenler ve Etiyoloji

T foetus'un kediler arasında fekal-oral bulaşı
Hayvanların yoğun barındırıldığı ortamlarda yaygındır (ör. kedi üretim tesisleri (barmaçlıklar), barınaklar, geçici bakım evleri, kedi sergileri)

Patofizyoloji

T foetus, fekal-oral bulaşın ardından distal ileum, sekum ve kolonu kolonize eder.
Epitel hücrelerine tutunduktan sonra protozoonlar, kolon hücrelerini öldüren sitotoksinler (ör. sistein proteazlar) salgılar.
Akut olgularda subepitelyal invazyon ve akut kolon hasarı gelişebilir.
Doğal immün disfonksiyonun patofizyolojide rol oynayabileceği düşünülmektedir; ancak ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Distal ileum
Sekum
Kolon
Rektum (kolit ve tenezmusun derecesine bağlı olarak etkilenebilir)

Epidemiyoloji

ABD ve Avrupa dahil dünya genelinde yayılım gösterir
T foetus enfeksiyonu her yaştan melez kedide görülebilir; ancak en sık kedi üretim tesislerinde ve diğer kalabalık ortamlarda yaşayan genç safkan kedilerde görülür.
Sahipli kedilerde T foetus enfeksiyonu prevalansının %10 olduğu tahmin edilmektedir; uluslararası bir kedi sergisindeki kedilerde yapılan bir taramada prevalans %31 olarak saptanmıştır.
ABD'de Habeş (Abyssinian), Bengal ve Siyam ırkları olgular arasında orantısız biçimde fazla temsil edilmektedir.

Bulaş

T foetus, eşeysiz (yani ikili bölünme ile) çoğalan tek hücreli zorunlu anaerop bir organizmadır.
Parazit kediler arasında doğrudan fekal-oral yolla bulaşır; çevrede dayanıklı bir kist evresi bulunmadığından çevrede veya fomitler üzerinde uzun süre canlı kalamaz.

Genetik Etkiler

Bilinen bir genetik predispozisyon yoktur

Risk Faktörleri

En önemli risk faktörleri genç yaş ve kedi popülasyonunun yoğun olduğu ortamlardır.
Diğer intestinal patojenlerle (ör. Giardia spp, Cryptosporidium spp) koenfeksiyon yaygındır; ancak koenfeksiyonun T foetus kolonizasyonu için bir risk faktörü olup olmadığı bilinmemektedir.

Sık Görülen Eşlik Eden Durumlar

Giardia spp ve Cryptosporidium spp dahil diğer intestinal patojenlerle koenfeksiyon yaygındır.
T foetus kedilerde sistemik hastalığa neden olmaz.

Sinyalment, Türler ve Öykü

T foetus ishalli köpeklerin dışkı örneklerinde de tanımlanmış olsa da, enfeksiyon kedilere kıyasla çok daha hafif seyrettiği (ve muhtemelen çok daha düşük sıklıkta görüldüğü) için köpeklerde patojen kabul edilmemektedir.
Her yaştan kedi T foetus ile enfekte olabilir; ancak enfeksiyon en sık 12 aylıktan küçük kedilerde görülür.

Irk

ABD'de orantısız biçimde fazla temsil edildiği bildirilen ırklar arasında Habeş (Abyssinian), Bengal ve Siyam yer alır.

Klinik Öykü

Aralıklı, son derece kötü kokulu, “inek tezeği” kıvamında dışkı yaygındır.
Halihazırda veya yakın zamanda kalabalık yaşam koşulları (ör. barınaklar, kedi üretim tesisleri) ve klinik olarak etkilenmiş diğer kedilerle temas
Daha önce giardiyazis tanısı konmuş olması, ancak ishalin standart metronidazol tedavisiyle (veya diğer antibiyotiklerle) düzelmemesi
Özellikle safkan kedilerde, yakın zamanda bir kedi sergisine katılım

Klinik Prezentasyon

Tipik klinik tablolar; tekrarlayan veya persistan, kötü kokulu kalın bağırsak ishali, hematokezya, tenezmus, diskezi ve/veya fekal inkontinansı içerir.
Şiddetli olgularda proktit ve/veya rektal prolapsus da gelişebilir.
Bazı subklinik kediler kronik olarak enfekte kalabilir ve parazit yaşam boyu aralıklı olarak saçabilir; diğer enfekte kediler ise klinik belirtiler gelişmeden enfeksiyonu temizleyebilir.
- Klinik belirtilerin gelişmesi muhtemelen hem parazit yüküne hem de konağın immün sistemine bağlıdır.

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayenede olası bulgular aşağıda sıralanmıştır; ancak muayene bulguları normal de olabilir:
- Şişkin, ödemli ve eritemli rektum/anüs (anal inflamasyon)
- Aralıklı dışkı damlatma (yani fekal inkontinans)
- Hematokezya ve mukus eşlik eden veya etmeyen, kötü kokulu kalın bağırsak ishali
- Rektal prolapsus

Tanı

Ayırıcı Tanılar

T foetus yalnızca distal ince bağırsağı ve kolonu etkilediğinden, etkilenen kedilerde kilo kaybı veya kas yıkımı görülmemelidir.
Ayırıcı tanılar, yalnızca kalın bağırsak ishaline yol açan aşağıdaki nedenlerden herhangi birini kapsar:
- İntestinal parazitler (ör. kancalı kurtlar [Ancylostoma spp], kamçılı kurtlar [Trichuris spp], yuvarlak solucanlar [Toxocara spp], Giardia spp)
  - T foetus enfeksiyonu, organizmalar ıslak preparat mikroskopisinde benzer göründüğünden en sık giardiyazis olarak yanlış tanılanır. Giardiyazisli kedilerde genellikle ince bağırsak ishali görüldüğü unutulmamalıdır.
- Diyete yanıt veren kronik enteropati
- Kolon neoplazisi
- Diğer nedenlerin çoğu eşzamanlı sistemik anormalliklere yol açar; bu durum T foetus tanısı olasılığını azaltır.

Tanı Yöntemleri ve Prosedürleri

Öncelikli Tanı Testleri

Eksiksiz fizik muayene
Genel dışkı muayenesi (yani dışkı direkt yayma (fekal ıslak preparat) mikroskopisi, dışkı flotasyonu veya çinko sülfat santrifüj flotasyonu)
- Hareketli protozoonların varlığını doğrulayan ıslak preparat mikroskopisi, Giardia spp'yi T foetus'tan ayırt edemeyebilir.
- Bu protozoonlar hem anterior flagella sayısı hem de hareket paterni bakımından farklılık gösterir (Şekil 1).
  - Giardia spp daha çok “düşen yaprak” benzeri bir hareket paterni sergilerken, T foetus daha hızlı, düzensiz ve sarsıntılı bir hareket gösterme eğilimindedir; ancak bu ayrımı yapmak uzman olmayan mikroskopistler için güç olabilir.
  - Hareket paternlerini gösteren bir videoya, T foetus Kaynaklar sekmesi seçilerek buradan ulaşılabilir.
- Kist görülürse, kedinin çift enfeksiyonu olması veya T foetus ile enfekte olmaması muhtemeldir (bkz. Bulaş).
Ticari olarak temin edilebilen besiyerleriyle kültür (InPouch kültür sistemi)
- Kültür kesesinin T foetus tanısındaki duyarlılığı ≈%55'tir ve PCR'dan daha az duyarlıdır.
  - Klinik içi kültür yapılabiliyorsa dışkı kültürü PCR ile birlikte uygulanmalıdır; bu kombinasyon gerçek pozitif tanı olasılığını %75'e yükseltir.
- Keseye taze dışkı (0,025-0,05 g) konulmalıdır.
  - Daha büyük miktarlar bakteriyel aşırı çoğalmaya, trikomonadların ölümüne ve yanlış negatif sonuçlara yol açabilir.
  - Kesenin doğru şekilde inokülasyonunu gösteren bir videoya, T foetus Kaynaklar sekmesi seçilerek buradan ulaşılabilir.
- Kese oda sıcaklığında saklanabilir veya 37°C'de (98,6°F) inkübe edilebilir ve lam ya da lamel kullanılmadan doğrudan mikroskopla incelenebilir.
  - İnkübasyon, görüntülenebilen hareketli trikomonad sayısını artırır.
- Kese sık gözlenen diğer gastrointestinal protozoonların (ör. Giardia spp, Pentatrichomonas hominis) üremesini baskılasa da yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.
T foetus için PCR yüksek derecede spesifiktir ve T foetus kültür besiyerinde üreme saptanmazsa mutlaka yapılmalıdır.
- PCR hem canlı hem de yakın zamanda ölmüş T foetus organizmalarını saptar.
- Örnekler, PCR hizmeti sunan ticari laboratuvarlara veya valide edilmiş PCR yöntemine sahip üniversitelere doğrudan gönderilebilir.
- PCR, dışkı kültüründen daha pahalıdır.
- Mümkünse PCR'ın klinik içi kültürle birlikte yapılması önerilir; bu kombinasyon gerçek pozitif tanı olasılığını %75'e yükseltir.
  - Her iki testin eşzamanlı kullanımı altın standarttır.
T foetus'u kuvvetle düşündüren klinik belirtileri olan ancak test sonuçları negatif çıkan kedilerde testin tekrarlanması önerilir; tekrar test, kedi artık antibiyotik almadığı ve aktif ishali olduğu daha ileri bir zamanda yapılmalıdır.
- Yakın zamanda antibiyotik uygulanması veya örneğin uygun olmayan şekilde işlenmesi nedeniyle yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir.
Hem dışkı kültürü hem de PCR için dışkı örneği, fekal loop (dışkı halkası) veya kolon yıkama tekniği ile alınabilir.
- Kolon yıkama geçmişte üstün yöntem olarak kabul edilmiştir; ancak yakın tarihli bir çalışma fekal loop yönteminin eşdeğer olabileceğini göstermiştir.
- Kolon yıkamayı gösteren bir videoya, T foetus Kaynaklar sekmesi seçilerek buradan ulaşılabilir.

Düşük Öncelikli Tanı Testleri

Kronik ishalle ilişkili olabilecek anormallikleri değerlendirmek için minimum veri tabanı (yani tam kan sayımı, serum biyokimya paneli, idrar analizi) yapılabilir; bu tür anormallikler klinisyeni sistemik hastalığın diğer nedenlerini düşünmeye yöneltmelidir.
- T foetus ile enfekte kedilerin çoğunda biyokimyasal anormallik veya hastalığın kalın bağırsak dışına uzandığını gösteren klinik belirtiler bulunmaz.
T foetus ile enfekte kedilerin çoğu sistemik olarak hasta olmadığından abdominal ultrasonografi genellikle endike değildir.
- Ultrasonografi, özellikle yaşlı hastalarda, neoplazi veya diffüz intestinal hastalığı değerlendirmek amacıyla zaman zaman yapılır.

Tedavi ve Yönetim

Medikal Tedavi

T foetus enfeksiyonunu eradike ettiği gösterilmiş tek antiprotozoal ajan ronidazoldür.
- Ronidazol ve metronidazol aynı ilaç sınıfında yer alır; ancak metronidazol T foetus'u temizlemede etkisizdir.
- Bazı kedilerde metronidazolle klinik iyileşme görülür; ancak bu muhtemelen eşlik eden disbiyozun hafiflemesine bağlıdır.
Oral ronidazol (14 gün boyunca 24 saatte bir 30 mg/kg) tercih edilen tedavidir.
- Nörotoksisite ve ilaç direnci, ronidazol tedavisindeki başlıca endişelerdir.
  - Bu durumlar genellikle tedavinin ilk 3 ila 10 günü içinde gelişir.
  - Nörotoksisitenin en sık klinik tabloları ataksi, letarji, generalize titreme, fokal yüz tremorları, ajitasyon ve hiperestezidir.
  - Bir çalışmada tedavi edilen kedilerde nörotoksisite prevalansının yalnızca ≈%5 olduğu bildirilmiştir; ancak şiddetli olgularda hastaneye yatış ve destekleyici bakım uzun süreli olabilir.
  - Nörotoksisite gelişen kedilerde ronidazol derhal kesilmeli ve ideal olarak bir daha uygulanmamalıdır. Daha yüksek bir doz (>30 mg/kg/gün) kullanılmışsa, doz azaltılarak tedaviye yeniden başlanması denenebilir; ancak bu yine de nörotoksisiteye yol açabilir.
  - Veteriner literatüründe iyi belgelenmiş az sayıdaki olguda, ilacın kesilmesinin ardından tüm kediler tamamen iyileşmiştir. Nörotoksisitenin düzelmesi birkaç hafta sürebilir.
  - Uygun dozda bile kedilerde nörotoksisite gelişebileceğini vurgulamak önemlidir. Daha yüksek dozlar ve günde iki kez dozlama (yani güncel olarak önerilen 24 saatte bir 30 mg/kg PO yerine 12 saatte bir 30 mg/kg PO) artmış nörotoksisite ile ilişkilidir.
Yüksek lifli diyetler ve çeşitli probiyotikler kısmi veya aralıklı klinik iyileşme sağlayabilir; ancak enfeksiyonu temizledikleri henüz kanıtlanmamıştır.
Bir in vitro çalışma, 2 farklı Enterococcus spp suşu (yani Enterococcus faecium SF68 ve Enterococcus hirae) ile muamele sonrasında T foetus'un intestinal epitel hücrelerine tutunmasının kontrol grubu hücrelere kıyasla azaldığını göstermiştir.
- In vivo çalışmalara ihtiyaç olmakla birlikte, bu veriler Enterococcus içeren bazı probiyotiklerin T foetus tutunmasını azaltabileceğini ve gelecekte koruyucu veya terapötik ajanlar olarak umut vadettiğini düşündürmektedir.

Enfeksiyon Kontrolü

T foetus bulaşını önlemek için en önemli öneri, kedilerin yoğun barındırılmasının azaltılmasıdır; enfekte kediler izole edilmeli ve kum kapları ayrılmalıdır.
Yoğun olmayan koşullarda barındırılan kedilerde mama ve su kaplarının veya diğer yüzeylerin ortak kullanımının bulaşı artırdığına dair kanıt yoktur.
Yayılımın optimal kontrolü için çok kedili bir hanedeki tüm kediler test edilmeli ve tedavi edilmelidir (bkz. Klinik Prezentasyon).

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Hasta Sahibi Bilgilendirme Notu

Hasta sahipleri, bulaş için en büyük risk faktörü olan kalabalığın azaltılması veya ortadan kaldırılması konusunda bilgilendirilmelidir.
T foetus ile enfekte kedilerin hepsi klinik belirti göstermez; bu nedenle tedavi süresince kediler birbirinden ayrılmalıdır.
- Özellikle enfekte kedide persistan veya tekrarlayan ishal varsa, hanedeki tüm kedilerin test edilmesi çoğu zaman gereklidir.
Ronidazol ile tedavi edilen bir kedide en endişe verici advers etki, nörotoksisiteyi düşündüren ataksidir. Nörotoksisite ile uyumlu diğer klinik belirtiler arasında letarji, titreme, fokal yüz tremorları ve generalize ajitasyon ile hiperestezi yer alır.
- Nörolojik anormallikler gelişirse ronidazol derhal kesilmeli ve yeniden başlanmamalıdır.
Hasta sahipleri, ronidazolün kedilerde kullanım için FDA onaylı olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.
- Toz formülasyonlar (yani güvercinler için olanlar) kedilerde T foetus'u temizlemede muhtemelen etkili olsa da, lezzet kabulünün düşük olması ve kapsül formunda uygulanamaması nedeniyle pratik değildir; toz formülasyonların kullanımı önerilmez.
Ronidazol şu anda bazı magistral (majistral) eczaneler ve üniversiteler aracılığıyla temin edilebilmekte olup sıvı veya kapsül formunda hazırlanabilir.

Klinik İzlem ve Takip

Veteriner Kontrol Sıklığı

Klinik izlem, hastanın bireysel gereksinimlerine göre planlanmalıdır.
Ronidazolün klinik belirtileri tamamen düzelttiği olgularda genellikle kontrol muayenesi gerekmez.
Ronidazole dirençli olgularda veya tekrarlayan ishali olan kedilerde test tekrarlanmalı ve enfeksiyon nüksetmişse tedavi yinelenmelidir.

İzlem Süresi

Ronidazol tedavisine başlandıktan sonraki 2 hafta içinde ishal iyileşmez veya düzelmezse kedi T foetus açısından yeniden test edilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

T foetus ile enfekte kedilerin çoğunda uzun dönem prognoz iyidir; %80 ila %90'ında ishal tedaviden bağımsız olarak düzelir.
- Hasta sahipleri, ishalin düzelmesinin 1 ila 2 yıl sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
Şiddetli hastalığı (ör. belirgin kolit, rektal prolapsus, fekal inkontinans) olan bazı kediler ötanazi edilir; ancak olguların çoğu ronidazol ve/veya zamanla iyileştiğinden bu durum nadirdir.
En endişe verici komplikasyonlar, ronidazol tedavisine sekonder nörotoksisite ve hanedeki subklinik taşıyıcılardan kaynaklanan reenfeksiyondur (bkz. Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı).

Korunma ve Aşılama

T foetus'a karşı mevcut bir aşı yoktur.

Zoonotik Değerlendirmeler

T foetus enfeksiyonu zoonoz değildir ve kedilerden diğer türlere bulaş bildirilmemiştir.
T foetus'un kedilerden sığırlara ve sığırlardan kedilere bulaşını araştıran çalışmalar, deneysel enfeksiyonda organizmanın patojenitesinin azaldığını göstermiştir.

Klinik Zorluklar

T foetus yönetimindeki başlıca klinik zorluklar, kalabalık ortamlarda reenfeksiyon veya persistan enfeksiyon ile ronidazol direncidir.

Kedilerde Tritrichomonas foetus