GirişKayıt

Kedilerde Ülseratif Keratit (Korneal Ülserasyon)

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Ülseratif keratit, kısaca korneal ülserasyon olarak da bilinir; kedilerde korneal epitelin kaybolarak altındaki korneal stromayı ve sinirleri açığa çıkardığı yaygın bir durumdur. Korneal ülserasyon, sekonder korneal inflamasyona ve çevredeki oküler dokuların inflamasyonuna yol açar. 1-3
  • Kedilerde korneal ülserler basit veya komplike olabilir (bkz. Patofizyoloji).

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • Enfeksiyöz
    • Viral
      • Feline herpesvirus tip 1 (FHV-1; kedilerde yaygın neden) 2-6
    • Bakteriyel 7,8
      • Kedilerde korneal ülserasyonun sekonder enfeksiyonu en sık şu etkenlerle oluşur:
        • Staphylococcus spp
        • Beta-hemolitik Streptococcus spp
        • Pseudomonas spp
    • Fungal (kedilerde nadir)
  • Primer korneal hastalık
    • Korneal sekestrum 9
    • Gözyaşı filmi hastalığı
      • Keratokonjunktivitis sikka (KCS) 10
      • Kalitatif gözyaşı yetmezliği 11
      • Nörojenik KCS 12
    • Korneal ödem
      • Glokom
      • Üveit
  • Mekanik
    • Travmatik
      • Isırık veya pençe yaralanması
      • Şampuan veya kimyasal yanık
      • Yabancı cisim
    • Göz kapağı anomalisi 5
      • Entropiyon
      • Göz kapağı agenezisi
      • Lagoftalmi (örn. brakisefalik, fasiyal sinir paralizisi, ekzoftalmi)

Patofizyoloji

  • FHV-1 enfeksiyonu, kedilerde korneal ülserasyonun yaygın bir nedenidir. 2,4,5
    • FHV-1 oldukça bulaşıcıdır ve solunum ile oküler salgılar yoluyla bulaşır.
    • Virüs, göz ve solunum yolunun epitel hücrelerini enfekte eder.
      • Primer enfeksiyon genellikle maternal antikor koruması azalırken yaklaşık 8 haftalık yaşta oluşur; ancak naif herhangi bir kedide de görülebilir.
    • Enfekte kedilerin ≈%80’inde latent enfeksiyon gelişir.
      • FHV-1 trigeminal gangliyonda ve korneada kalır.
    • Latent enfekte kedilerin yaklaşık %50’si, viral reaktivasyona bağlı klinik hastalık epizotları yaşar; buna rekrüdesan hastalık denir.
      • Rekrüdesans sıklıkla sistemik durumlar (örn. gebelik, neoplazi, böbrek hastalığı) veya steroid kullanımı (sistemik veya oftalmik) gibi stresli olaylara yanıt olarak ortaya çıkar.
      • FHV-1 ile ilişkili erken korneal ülserasyon dendritik paternde görülebilir (Şekil 1). 4 Daha yaygın prezentasyon coğrafi korneal ülserasyondur.
  • Korneal ülser oluştuğunda iyileşme süreci dokuda hemen başlar. 1
    • Çevredeki epitel hücreleri açıkta kalan stromayı örtmek için göç eder.
    • Epitel hücrelerinin proliferasyonu, tam epitel tabakasının yeniden oluşmasını sağlar.
  • İyileşme sürecinde kommensal mikroorganizmalar açık korneal yarayı enfekte edebilir.
    • En yaygın bakteriyel patojen Staphylococcus spp’dir. 7
    • Korneal ülser içindeki enfeksiyon, bakteri ve lökositler tarafından artmış proteaz salgısıyla sonuçlanan bir inflamatuar olaylar kaskadına yol açar. 13
    • Proteaz bolluğu korneal erimeye (keratomalazi) ve stromal kollajen kaybına yol açabilir. Korneal erime hızla descemetosel oluşumuna ve korneal perforasyona yol açabilir (Şekil 2).
  • Basit korneal ülserasyon şu özelliklerle karakterizedir 1-3 :
    • Yüzeyel epitel tutulumu (yani stromal tutulum yok)
    • Bakteriyel enfeksiyon kanıtı yok (örn. inflamatuar hücre infiltrasyonu yok, korneal erime yok)
    • Uygun medikal tedaviyle hızlı iyileşme (örn. bir hafta içinde)
  • Komplike korneal ülserasyon aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasıyla karakterizedir 1-3 :
    • Stromanın bir kısmının veya tamamının kaybı; korneal perforasyon
    • Bakteriyel enfeksiyon kanıtı (örn. inflamatuar hücre infiltrasyonu, korneal ödem, korneal erime)
    • Ülserasyonu şiddetlendirebilecek eşzamanlı oküler durum(lar)ın varlığı (örn. entropiyon, aktif FHV-1 oküler hastalık)
    • Sık göz ilacı uygulaması veya cerrahi için yoğun bakım veya hastaneye yatış gereksinimi
    • Aylar sürebilecek tedavi potansiyeli
    • Görme kaybı riski ve glob bütünlüğünün tehdit altında olması
    • Haftalar–aylar süren sebat
    • Korneal sekestrum gelişimi

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Kornea
  • Göz

Epidemiyoloji

  • Korneal ülserasyon tüm kedi popülasyonlarında yaygındır.
  • Kedilerde korneal ülserasyon sıklıkla oldukça bulaşıcı bir virüs olan FHV-1’e bağlıdır (bkz. Feline Herpesvirus Tip 1).
  • FHV-1 bulaşması nazal ve oküler salgılar yoluyla gerçekleşir.
  • FHV-1 üst solunum yolu ve oküler yüzeydeki epitel hücrelerinde enfekte eder ve çoğalır.
    • Ülseratif deri lezyonları da gelişebilir.
  • Primer enfeksiyon en sık yavrularda maternal antikorlar yaklaşık 8 haftalık yaşta azalırken oluşur; ancak daha yaşlı naif kedilerde de görülebilir.
    • Üst solunum yolu hastalığı olan akut enfekte kediler virüsü diğer kedilere bulaştırma olasılığı en yüksek olanlardır.
    • Latent enfekte kediler virüsü saçabilir ve naif kedilerin enfeksiyonuna yol açabilir.
  • Aşılama yalnızca kısmen koruyucudur.

Genetik İmplikasyonlar

  • Brakisefalik ırklar (örn. Persian, Burmese) değişen derecelerde lagoftalmiye izin veren genetik orbital konformasyona sahiptir (bkz. Irk).
  • Çalışmalar, brakisefalik ırkların brakisefalik olmayan ırklara göre göz kapağı ve korneal hastalıklardan daha sık etkilendiğini göstermiştir (bkz. Risk Faktörleri). 16

Risk Faktörleri

  • FHV-1 enfeksiyonu kedilerde korneal ülserasyonun yaygın bir nedenidir. 2,3,4
  • Brakisefalik yüz konformasyonu, entropiyon 14 ve korneal sekestrum ile ilişkili korneal ülserasyon için bir risk faktörüdür. 9
  • Önceden var olan korneal hastalıklar (örn. eozinofilik keratit, 17 korneal sekestrum 9 ) korneal ülserasyon ile ilişkilidir.
  • Dışarı çıkma erişimi olan kediler travmatik korneal ülserler açısından daha yüksek risk altındadır.
  • FHV-1 enfeksiyonu olan kedilerde üst solunum yolu hastalığı bulguları görülebilir.
  • Basit korneal ülserasyon hafif bir refleks anterior üveiti indükleyebilir. 4
    • Azalmış IOP (örn. IOP <10 mm Hg) ve miyozis yaygın bulgulardır.
  • Komplike korneal ülserasyon sıklıkla daha belirgin bir anterior üveit ile ilişkilidir. 2,4
    • Üveitin şiddeti genellikle korneal ülserasyonun şiddetiyle doğrudan koreledir.
      • Şiddetli miyozis ve azalmış IOP yaygın bulgulardır.
    • Hipopyon, hifema ve ön kamara fibrin oluşumu gelişebilir; özellikle yaklaşmakta olan veya aktif korneal perforasyona yol açan bakteriyel enfeksiyon varlığında.
    • Üveit komplikasyonları posterior sineşi, katarakt oluşumu, sekonder glokom ve görme kaybını içerir. 3

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Her yaş ve cinsiyetten kediler etkilenebilir.
    • Yavrularda primer FHV-1 enfeksiyonuna bağlı korneal ülserasyon sıklıkla maternal antikor düzeyleri azalırken yaklaşık 8–12 haftalık yaşta gelişir. 2,4
    • Rekrüdesan hastalık, eşzamanlı hastalıkları veya immün baskılanması olan yaşlı hastalarda daha sık görülebilir. 4
  • Brakisefalik ırklar ülserasyona veya ülserasyon riskini artıran durumlara yatkın olabilir (örn. korneal sekestrum 9 ; bkz. Irk).

Irk

  • Bilinen bir ırk predileksiyonu olmasa da bazı ırklar ülseratif keratit riskini artırabilecek durumlara yatkındır. 5
    • Brakisefalik kedilerde entropiyon insidansı daha yüksektir.
    • Burmese ve Birman ırkları oküler dermoid gelişimine yatkındır. 18
    • Persian, Himalayan ve Burmese ırkları korneal sekestrum oluşumuna yatkındır. 9
  • FHV-1 ilişkili korneal ülserasyonu olan yavrularda klinik öykü sıklıkla eşzamanlı veya yakın zamanlı üst solunum yolu enfeksiyonu ile uyumludur (örn. hapşırma, burun akıntısı).
    • Rekrüdesan FHV-1 ülserasyonu olan erişkin kedilerde sıklıkla solunum belirtileri yoktur. 4
  • Rekrüdesan FHV-1 ülserasyonu olan erişkin kedilerde öykü yakın zamanlı stresli bir olayı destekleyebilir; bunlar arasında 4 :
    • Sahip yaşam tarzı değişiklikleri (örn. seyahat, taşınma, yeni evcil hayvan)
    • Sistemik hastalık (örn. böbrek hastalığı, kronik enteropati)
    • Steroid kullanımı (sistemik veya oftalmik)
  • Klinik öykü olası travma epizodunu destekleyebilir; bunlar arasında:
    • Bitki örtüsü zengin bir alanda (örn. çalılar) yakın zamanlı dışarı aktivitesi
    • Başka bir hayvanla oyun veya kavga
    • Yakın zamanlı tımar ziyareti
  • Stresli veya travmatik bir olayın tanık olunmaması yaygındır.
  • FHV-1 enfeksiyonu tanısı yaygın olsa da, mümkün olduğunda uygun tanı testleriyle desteklenmelidir. Kedilerde korneal ülserasyonun birçok nonviral etiyolojisi de vardır; bunlar da dikkate alınmalıdır.
  • Sahipler sıklıkla kedinin şu belirtileri göstermesiyle göz sorunundan haberdar olur 3 :
    • Gözünü kısma veya pençeyle ovalama
    • Aşırı gözyaşı veya gözden akıntı
    • Göz kapaklarında veya perioküler alanda kızarıklık veya şişlik
    • Korneada bulanıklık veya mavi renk değişikliği
    • Korneada çöküntü veya oyuk

Klinik Prezentasyon

  • Korneal ülserasyon ağrılı bir durumdur ve kediler genel belirtiler gösterebilir 2-4 :
    • Blefarospazm veya gözü ovalama
    • Enoftalmi veya üçüncü göz kapağının yükselmesi
    • Epifora veya oküler akıntı
    • Göz kapakları veya konjunktivada hiperemi

Fizik Muayene Bulguları

  • Korneal ülserasyon belirtileri gösteren her kedide tam bir oftalmik muayene yapılmalıdır. 3
    • Ülserasyonun olası altta yatan nedenlerine (örn. göz kapağı agenezisi, entropiyon) özel dikkat gösterilmelidir.
    • Korneal bütünlük kaygısı yoksa (yani descemetosel, korneal perforasyon) Schirmer gözyaşı testi (STT), florasein boyama ve tonometri dahil temel oftalmik tanı testleri yapılmalıdır (bkz. Tanı).
    • Anlamlı ağrı kesimi sağlamak ve ayrıntılı muayeneye izin vermek için mümkün olan en kısa sürede (STT’den sonra) topikal proparacaine %0,5 veya tetracaine %0,5 damlatılmalıdır.
      • Proparacaine devam eden ağrı kesimi için kullanılmamalıdır; önemli komplikasyonlara yol açabilir (bkz. Tedavi ve Yönetim).
    • Muayene bulguların ayrıntılı tanımlanmasına olanak sağlamalıdır; bunlar arasında:
      • Ülserin boyutu, şekli ve lokalizasyonu
      • Ülserin derinliği (yüzeyel, midstromal, derin stromal, descemetosel, perfore)
      • Korneal anomaliler (örn. ödem, neovaskülarizasyon, sekestrum, depozitler)
      • Ön kamara hastalığı (örn. hipopyon, hifema, fibrin)
      • Pupil boyutu (miyozis, ülserle ilişkili üveit ile uyumludur)
  • Korneal ülser, spesifik bulgulara göre basit veya komplike olarak sınıflandırılmalıdır. 2,3
  • Hafif–orta ağrı
  • Hafif konjunktival hiperemi
  • Oküler akıntı genellikle hafif, basit epifora veya mukoiddir.
  • Defekt yalnızca epitel tabakasıyla sınırlıdır.
  • Korneal ödem genellikle hafiftir ve yalnızca ülseri çevreler.
  • Ülser içinde inflamatuar infiltrasyon bulgusu yok
  • Refleks anterior üveit bulguları gösterebilir (örn. azalmış IOP, miyotik pupil)
  • Ön kamara hastalığı olmamalıdır (hipopyon, hifema yok).
  • Bkz. Şekil 1.
  • Komplike Korneal Ülserasyon (Bakteriyel Enfeksiyon)
  • Şiddete bağlı olarak orta–şiddetli ağrı
    • Descemetosel veya mühürlenmiş korneal perforasyonu olan kediler (Şekil 2), stromanın ve ilişkili sinir uçlarının tam kaybı nedeniyle şaşırtıcı derecede rahat olabilir.
  • Perioküler ve konjunktival hiperemi genellikle orta–şiddetlidir.
  • Oküler akıntı genellikle belirgin ve mukopürülandır.
  • Ülser derinliği aşırı manipülasyon olmadan klinik olarak tahmin edilmelidir.
    • Midstromal ülserler yaklaşık stromanın üçte biri ile yarısı derinliğindedir (bkz. Klinik Zorluklar).
    • Derin stromal ülserlerde >%50 stromal kayıp vardır; ancak ülser yatağı hâlâ florasein boyayı tutar.
    • Descemetosel, yalnızca Descemet membranının sağlam kaldığı total stromal kayıpla gelişir. Klinik olarak, Descemet membranı florasein tutmadığı için merkezi derin, boyanmayan kısmı olan bir florasein tutulumu “halka/donut” paterni olarak tanınır (Şekil 3).
    • Korneal perforasyon sıklıkla ülserde kırmızı veya renk değiştirmiş bir doku kabarıklığı olarak görünür (Şekil 2, Şekil 3); bu materyal sıklıkla irisin bir kısmını içeren fibrinohemorajik bir pıhtıdır. 2,3
  • Erime gösteren korneal ülserleri olan kedilerde, yani keratomalazide, stroma yumuşak ve jelatinöz görünür.
    • Şiddetli olgularda malasik stroma dışa doğru kabarabilir veya protrüde olabilir ya da alt göz kapağı kenarlarının ötesine aşağı doğru sarkabilir (Şekil 4).
  • Korneal ödem genellikle orta–şiddetli ve diffüzdür (Şekil 2, Şekil 4).
  • Korneal neovaskülarizasyon sıklıkla gelişir ve limbusta yoğun, kırmızı fırça kenarı olarak görünür.
  • Ülser içindeki bakteriyel enfeksiyona bağlı inflamatuar infiltrasyon korneal stroma içinde sarı veya krem rengi görünür (Şekil 3, Şekil 4).
  • Aqueous flare, hipopyon ve hifema sıklıkla not edilir; çünkü komplike ülserasyonda genellikle anterior üveit gelişir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Konjunktivit 2,4
  • Stromal keratit 2,4
  • Eozinofilik keratit 2,4,17
  • Korneal sekestrum 2,4,9
  • Korneal ödem (örn. glokom, üveitten)
  • Korneal fibrozis (skarlaşma)
  • Florasein boyama
    • Bu, korneal ülserasyon için tanı testidir ve ülserasyon şüphesi olan her gözde yapılmalıdır.
      • Korneal bütünlük kaygısı olan gözlerde (örn. descemetosel, korneal perforasyon) bu test yapılırken manipülasyonu sınırlamak için dikkatli olunmalıdır.
    • Steril florasein emdirilmiş strip, steril göz yıkama solüsyonu veya topikal anestezik damlalarla (örn. proparacaine, tetracaine) nemlendirilir ve oküler yüzeye bir damla uygulanır.
    • Fazla boya veya debris steril göz yıkama solüsyonuyla uzaklaştırıldıktan sonra kornea kobalt mavisi filtreyle incelenir; florasein boyanın tutulduğu yerde parlak yeşil ışıma oluşur. 19
    • Boyanma paterni ülserin basit veya komplike olarak sınıflandırılmasına yardımcı olur ve derinlik değerlendirmesine olanak sağlar.
  • Tonometri
    • Üveit yaygın bir bulgu olduğundan, korneal ülserasyon şüphesi olan her gözde tonometri yapılmalıdır. 2,3
      • Korneal bütünlük kaygısı olan gözlerde (örn. descemetosel, korneal perforasyon) tonometri yapılırken manipülasyonu sınırlamak için dikkatli olunmalıdır.
    • Bu test IOP’yi korneal yüzeyi düzleştirerek (applanasyon tonometrisi) veya probu korneal yüzeyden sektirerek (rebound tonometrisi) tahmin eder.
      • Klinik olarak normal kedilerde bir applanasyon tonomtresinin yakın tarihli değerlendirmesi 9–20 mm Hg normal aralık göstermiştir. 20
      • Rebound tonomtre ile brakisefalik ve brakisefalik olmayan kediler arasında IOP karşılaştırması sırasıyla ortalama 16 mm Hg ve 19 mm Hg IOP ortaya koymuştur. 21
      • Azalmış IOP (örn. 10 mm Hg’den az) üveitle ilişkili klinik belirtilerden biridir.
  • Schirmer gözyaşı testi (STT)
    • Altta yatan neden olarak KCS’yi değerlendirmek için korneal ülserli kedilerde aköz gözyaşı üretiminin ölçümü yapılmalıdır. 10
      • Kedilerde normal STT değeri köpeklerdekiyle yaklaşık aynı görünmektedir (yani ≥15 mm/dk); ancak düşük STT değerli bazı kedilerde klinik korneal hastalık kanıtı yoktur. 22,23
    • STT her zaman her iki gözde yapılmalıdır.
      • Ülserli göz muayene için çok frajilse (örn. derin stromal ülserasyon, descemetosel, korneal perforasyon kaygısı), STT yine de kontralateral gözde yapılmalı ve KCS kanıtı açısından yakından incelenmelidir.
    • Bu türde normal değerlerle ilgili belirsizlik nedeniyle tüm veteriner oftalmologların kedilerde rutin olarak STT yapmadığına dikkat edilmelidir.
  • FHV-1 için test
    • FHV-1 ilişkili oküler hastalığın muhtemel tanısı en sık öykü ve muayene bulgularıyla konur; ancak mümkün olduğunda uygun tanı testleriyle desteklenmelidir.
    • Kantitatif/Real-time PCR
      • Kantitatif/Real-time PCR panelleri FHV-1’in yanı sıra diğer feline patojenleri de içerir (yani Bordetella bronchiseptica , Chlamydia felis , feline calicivirus, H1N1 influenza virus, Mycoplasma felis ) ve klinik ortamda yararlıdır.
      • Bu testler genellikle inferior konjunktival fornikslerden köpük veya flocked swab ile örnek alınarak yapılır; örnek laboratuvar önerilerine göre tanı laboratuvarına gönderilir. Viral izolasyon yapılmaya çalışılırken (klinikte nadiren kullanılır) topikal anestezik uygulamasından kaçınılırken, hasta konforu için PCR swab’ları alınmadan önce topikal anestezikler kullanılmalıdır.
      • Bazı laboratuvarlar bu testler için cycle threshold değerlerinin yorumunu (düşük/orta/yüksek DNA/RNA miktarı) sağlarken, diğerleri ham cycle threshold değerleri verebilir. Düşük cycle threshold değerleri örnekte görece yüksek miktarda patojen DNA/RNA’sı olduğunu gösterir.
      • Bazı normal kediler düşük miktarda FHV-1 DNA’sı saçar; bu tür testler yorumlanırken bu dikkate alınmalıdır. 24
  • Korneal sitoloji
    • Korneal ülser sitolojisi definitive tanıya (örn. eozinofilik keratit) yardımcı olabileceği gibi ülserde eşzamanlı bakteriyel veya fungal enfeksiyonun saptanmasına da yardımcı olabilir.
      • Örnekler skalpel bıçağının künt ucu veya dental mikrofırça ile toplanabilir. 19
      • Örnekler ülserli korneanın yüzeyinden nazikçe alınmalı; >%50 derinlik veya oküler akıntıyla kontamine alanlardan kaçınılmalıdır.
      • Lamlar Romanowsky tipi boya ile klinikte incelenebilir veya laboratuvar analizine gönderilebilir.
    • Sitoloji sonuçları ülserasyon tipine, hastalık süresine ve altta yatan nedene bağlıdır. 2,3
      • Akut FHV-1 korneal ülserasyonu olan kedilerde nötrofilik inflamasyon görülür.
      • Kronik FHV-1 korneal hastalığı olan kedilerde sıklıkla lenfoplazmasitik inflamasyon görülür.
      • Ülserasyon ve eozinofilik keratiti olan kedilerde çok sayıda eozinofil görülür (Şekil 5); bu durum için tanı koydurucudur.
  • Korneal kültür ve duyarlılık testi
    • Kedilerde korneal ülser içinde bakteriyel enfeksiyon yaygındır ve en sık Staphylococcus spp, beta-hemolitik Streptococcus spp veya Pseudomonas spp içerir. 7,8
    • Bu patojenler için başlangıçta agresif ve uygun tedavi etkisizse korneal kültür ve duyarlılık testi düşünülmelidir.
    • Örnekler kültür swab’larıyla alınabilir ve laboratuvar talimatlarına göre gönderilebilir. 19

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

  • Basit korneal ülserlerin erken tanınması ve uygun medikal tedavisi 7–10 gün içinde iyileşmeye olanak sağlamalıdır. 2,3
    • Basit bir ülser iyileşmez ancak yüzeyel kalırsa, klinisyen olası devam eden FHV-1 hastalığını veya diğer altta yatan nedenleri saptamak için uygun tanı testlerini düşünmelidir (bkz. Geçmiş ve Patofizyoloji).
    • Bakteriyel enfeksiyon gelişir ve uygun tedavi edilmezse basit ülserasyon komplike (derin, eriyen) ülserlere ilerleyebilir.
  • Kendine travma ve enfeksiyonu önlemek için korneal ülserli (basit veya komplike) kedilerde sert plastik Elizabeth yakası (E-yakası) kullanılmalıdır; ancak bazı kediler E-yakası takmaktan aşırı stres yaşayabilir ve bu FHV-1 ilişkili hastalığı şiddetlendirebilir.
  • Derin ülserasyon varlığında IOP artışını ve glob perforasyonu riskini önlemek için göz kapağı manipülasyonunu en aza indirmek ve boyuna baskı uygulamamak gerekir. 25
  • Boyun tasmalarının kullanımı kaçınılmalıdır; çünkü geçici olarak IOP’yi artırabilirler.
  • Korneal ülser iyileşmesinin tüm yönlerini ele almak için medikal yönetim sıklıkla ilaç kombinasyonu gerektirir: antiviraller, antibiyotikler, anti-inflamatuar ilaçlar, analjezikler, anti-kolinerjik ajanlar ve anti-kollagenaz ajanlar.
    • Spesifik rejim ülser sınıflamasına, altta yatan etiyolojiye ve hastaya özgü muayene bulgularına bağlıdır.
  • Genel olarak oftalmik solüsyon veya süspansiyon uygulanırken doz başına 1 damla yeterlidir. Oftalmik merhemler için doz başına ≈1/4 inç şerit uygulanmalıdır.
    • Aynı göze birden fazla ilaç için: Sıvı damlalar merhem uygulanmadan önce damlatılmalı ve uygun emilim için ilaç uygulamaları arasında 5 dakika geçmelidir.
  • Antiviraller
    • Uyumlu klinik belirtilere (mümkün olduğunda uygun tanı testleriyle birlikte) dayanarak FHV-1 şüpheleniliyorsa antiviral ilaçlar düşünülmelidir.
    • Bu ilaçlar FHV-1 korneal ülserasyonu olan belirli kedilerde etkili olabilse de, barınak ortamında barındırılan hayvanlarda kullanıldığında sınırlı etkinlikleri olduğuna dair kanıtlar vardır. 26
    • Yakın tarihli bir rapor, FHV-1 tedavisinde antiviral kullanımının sonuçlarının mevcut bakteriyel oküler yüzey mikrobiyotasından etkilendiğini bulmuştur. 27 Antiviraller kullanıldığında sekonder bakteriyel enfeksiyonlar tanımlanmalı ve gerektiğinde tedavi edilmelidir.
    • Kedilerde kullanım için topikal antiviraller mevcuttur.
      • Cidofovir %0,5 solüsyonu her 12 saatte bir uygulandığında etkilidir. 26,28
      • Ganciclovir %0,15 jel her 8 saatte bir uygulandığında etkili olabilir. 29
      • Trifluridine %1 solüsyonu ve idoxuridine %0,1 solüsyon veya %0,5 merhem de FHV-1’e karşı etkili olabilir; ancak etkili olmaları için günde 4 kez uygulanmaları gerekir ve batma hissine yol açma eğilimindedirler. 4,30
    • Oral famciclovir FHV-1 ilişkili oküler hastalığın tedavisinde sıklıkla etkilidir ve birçok yaştaki kedi için güvenlidir. 4,30
      • Famciclovir’i kedilerde klinik olarak değerlendiren bir çalışmada klinik hastalık kedilerin %50’sinde belirgin, %35’inde hafif düzelmiş, %15’inde yanıt olmamıştır. 31
      • Famciclovir’in farmakokinetiği ve uygun dozlaması hâlâ araştırılmakta olsa da 40–90 mg/kg her 8–12 saatte bir doz aralığı güvenli ve etkilidir (genç, sağlıklı hayvanlarda); tedavi süresi yanıta bağlı olarak haftalardan aylara değişir. 4,30,31
  • Antibiyotikler
    • Potansiyel olarak yıkıcı sekonder enfeksiyonu önlemek için topikal geniş spektrumlu antibiyotikler ülser florasein negatif olana kadar günde 2–4 kez uygulanmalıdır. 2,3,30
    • Bir çalışma, korneal ülserasyonu olan kedilerde en sık izole edilen bakterinin Staphylococcus spp olduğunu göstermiştir. 6
      • Çalışmadaki duyarlılık testi başlangıç antibiyotik seçimleri olarak ofloxacin %0,3 solüsyon, ciprofloxacin %0,3 solüsyon veya gentamicin %0,3 solüsyonu destekler. 7
    • Mycoplasma spp kedilerde korneal ülserasyonla ilişkili olabilir32 ve topikal tetrasiklinler, ofloxacin, erythromycin veya chloramphenicol ile tedavi edilebilir. 30
      • Anekdotal olarak her 8 saatte bir uygulanan erythromycin merhem %0,5 tercih edilir. 4
    • Bazı hekimler neomycin veya polymyxin B içeren antibiyotiklerden kaçınır; çünkü bu ilaçlar anekdotal olarak az sayıda kedide açıklanamayan ölümlere bağlanmıştır. 33
  • Anti-inflamatuar ilaçlar
    • Anekdotal olarak oral NSAID’ler genellikle böbrek hasarı riski nedeniyle komplike ülserasyon için saklanır.
    • Basit korneal ülserasyonda topikal kortikosteroidler kullanılmamalıdır. 3,4
  • Anti-kolinerjik ajanlar
    • Refleks üveite bağlı miyotik pupili olan kedilerde topikal atropine %1 merhem uygulaması düşünülebilir.
      • Pupil dilatasyonu için gerektiğinde her 24–36 saatte bir kez uygula; yüzeyel ülserasyon için tek uygulama (örn. klinikte) yeterli olabilir. 3
      • Anekdotal olarak atropinin oftalmik solüsyon hazırlığı acıdır ve sıklıkla kedilerin aşırı salya salgılamasına veya kusmasına yol açar; mümkün olduğunda merhem formülasyonu önerilir.
  • Analjezi
    • Ek ağrı kontrolü hastaya özgü temelde düşünülmeli ve klinisyenin tercih ettiği ilaçla sağlanmalıdır (örn. gabapentin, oral transmukozal buprenorphine).
      • Gabapentin: 5–10 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
      • Buprenorphine: 10–30 μg/kg (0,01–0,03 mg/kg) IM, IV veya bukkal/oral transmukozal her 4–8 saatte bir
  • Antiviraller
    • Uyumlu klinik belirtilere (mümkün olduğunda uygun tanı testleriyle birlikte) dayanarak FHV-1 şüpheleniliyorsa antiviral ilaçlar düşünülmelidir.
    • Bu ilaçlar FHV-1 korneal ülserasyonu olan belirli kedilerde etkili olabilse de, barınak ortamında barındırılan hayvanlarda kullanıldığında sınırlı etkinlikleri olduğuna dair kanıtlar vardır. 26
    • Kedilerde kullanım için topikal antiviraller mevcuttur.
    • Cidofovir %0,5 solüsyonu her 12 saatte bir uygulandığında etkili olabilir. 26,28
    • Trifluridine %1 solüsyonu ve idoxuridine %0,1 solüsyon veya %0,5 merhem de FHV-1’e karşı etkili olabilir; ancak etkili olmaları için günde 4 kez uygulanmaları gerekir ve batma hissine yol açma eğilimindedirler. 4,30
    • Oral famciclovir FHV-1 ilişkili oküler hastalığın tedavisinde sıklıkla etkilidir ve birçok yaştaki kedi için büyük olasılıkla güvenlidir.4, 30
    • Famciclovir’i kedilerde klinik olarak değerlendiren bir çalışmada klinik hastalık kedilerin %50’sinde belirgin, %35’inde hafif düzelmiş, %15’inde yanıt olmamıştır. 31
    • Famciclovir’in farmakokinetiği ve uygun dozlaması hâlâ araştırılmakta olsa da 40–90 mg/kg her 8–12 saatte bir doz aralığı güvenli (genç, sağlıklı hayvanlarda) ve etkilidir; tedavi süresi yanıta bağlı olarak haftalardan aylara değişir. 4,30,31
  • Antibiyotikler
    • Bakteriyel enfeksiyon kanıtı olan korneal ülserasyon sık aralıklarla, sıklıkla her 1–2 saatte bir topikal antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. 2,3
    • Başlangıç antibiyotik seçimi feline korneal ülserlerden izole edilen en yaygın patojenlere dayanmalıdır; mümkün olduğunda doğru antimikrobiyal seçim için kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır. 7
      • Bir çalışma, kedilerde enfekte korneal ülserlerden bakteriyel izolatların %80’inin gram pozitif olduğunu göstermiştir. 7
      • Aynı çalışmada en sık Staphylococcus spp izole edilmiş ve izolatların biraz üzerinde %50’sini oluşturmuştur. 6 Diğer izole edilen bakteriler Pasteurella spp, Bacillus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp ve Pseudomonas spp idi. 7
      • Çalışmadaki duyarlılık testi başlangıç antibiyotik seçimleri olarak ofloxacin %0,3 solüsyon, ciprofloxacin %0,3 solüsyon veya gentamicin %0,3 solüsyonu destekler. 7
    • Vaskülarize, enfekte korneal ülserleri; aktif veya yakında korneal perforasyonu; veya korneal ülserasyonla birlikte şiddetli üveiti olan kedilerde oral antibiyotikler endikedir. 3,30
      • Oral doxycycline uygun bir seçimdir; çünkü geniş spektrumludur ve anti-inflamatuar ile anti-kollagenaz aktivite gösterir. 3,30,34
        • Kedilerde oral doxycycline uygulamasını takiben mide irritasyonu ve özofageal striktür bildirilmiştir. 35
      • Azithromycin C felis enfeksiyonlarını tedavi etmek için kullanılmıştır; ancak bakteriyel üst solunum yolu enfeksiyonlarında oral amoxicillin’e klinik olarak üstün değildir. 30
  • Anti-inflamatuar ilaçlar
    • Oral NSAID’ler klinik olarak gerekli olduğunda sağlıklı kedilerde kısa kürler halinde (extra-label) kullanılabilir.
      • Robenacoxib: 1 mg/kg PO her 24 saatte bir (her gün aynı saatte) en fazla 6 gün
      • Meloxicam: 1. günde bir kez 0,1–0,2 mg/kg PO, ardından ek 3–5 gün her 24 saatte bir 0,05 mg/kg PO
    • Komplike korneal ülserasyonla ilişkili şiddetli oküler inflamasyonu olan kediler için anti-inflamatuar dozlarda oral prednisolone düşünülebilir.
      • Prednisolone: 1–2 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Korneal ülserasyon varlığında topikal steroid ve nonsteroid preparatlar kullanılmamalıdır. 3,4
  • Atropine
    • Miyotik pupili olan kedilerde ağrıyı (siliyer spazmla ilişkili) ve posterior sineşi riskini azaltmak için topikal atropine %1 merhem uygulaması düşünülmelidir. 3,30
    • Başlangıçta her 12 saatte bir dozlama gerekli olabilir; enfeksiyon ve üveit iyileştikçe azaltılabilir.
      • Anekdotal olarak atropinin oftalmik solüsyon hazırlığı acıdır ve sıklıkla kedilerin aşırı salya salgılamasına veya kusmasına yol açar; mümkün olduğunda merhem formülasyonu önerilir.
  • Analjezi
    • Ek ağrı kontrolü hastaya özgü temelde düşünülmeli ve klinisyenin tercih ettiği ilaçla reçete edilen dozlarda sağlanmalıdır (örn. gabapentin, oral-transmukozal buprenorphine).
      • Gabapentin: 5–10 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
      • Buprenorphine: 10–30 μg/kg (0,01–0,03 mg/kg) IM, IV veya bukkal/oral transmukozal her 4–8 saatte bir
  • Anti-kollagenaz tedavi
    • Anti-kollagenaz tedavi eriyen korneal ülserler için saklanır ve bu görme tehdit eden komplikasyonun yönetiminde kritik bir yöndür.
    • Klinik pratikte en yaygın seçim olan topikal serum hastadan veya donörden alınabilir 3 veya ticari olarak plazma olarak satın alınıp daha sonra çözülüp dağıtılmak üzere alikotlara dondurulabilir.
      • Serum damlaları oluşturmak için steril teknikle ≈15 mL tam kan alınır ve pıhtılaşmaya bırakılır. Rutin santrifüjle serum ayrılır ve yine steril teknikle bireysel şırıngalara veya damlalıklı şişelere aktarılır. Serum buzdolabında tutulmalı ve en fazla 7 gün sonra atılmalıdır. 3
      • Topikal serum belirgin iyileşmeye kadar 1–3 gün her 1–2 saatte bir, ardından ek 3–5 gün her 4–6 saatte bir uygulanır. Bakteriyel enfeksiyonun uygun kontrolü ve anti-kollagenaz tedaviyle o zamanda korneal bütünlük anlamlı şekilde düzelmiş veya çözülmüş olmalıdır.
    • Oral doxycycline matriks metalloproteinazların inhibisyonu yoluyla anti-kollagenaz aktivite gösterir ve eriyen ülserli kedilerde düşünülmelidir. 3,30,34
      • Anekdotal olarak doxycycline sıklıkla topikal serum tedavisiyle kombinasyonda 10–14 gün boyunca 5–10 mg/kg PO her 24 saatte bir reçete edilir.
  • Komplike korneal ülserasyon için cerrahi, glob bütünlüğü risk altındayken veya aktif olarak bozulduğunda endikedir. Bu şunları içeren hastaları kapsar 3,36 :
    • Korneal kalınlığın %50’sinden derin enfekte ülser
    • Medikal tedaviye yanıt vermeyen progresif korneal erime
    • Perfore korneal ülser
      • Bu önerinin olası istisnası, büyük olasılıkla viral hastalığa bağlı şiddetli korneal hastalığı (enfekte ülserasyon, perforasyonlar) olan genç yavrulardır (Şekil 1). Bu özellikle barınaklarda yaygın bir durumdur ve sıklıkla medikal olarak yönetilebilir (Tedavi ve Yönetim’de açıklandığı gibi). Uygun destekleyici bakım ve tedaviyle bu globlar dikkate değer şekilde iyileşebilir; bazen görme korunarak.
  • Tektonik destek sağlamak ve/veya iyileşmeyi teşvik etmek için lezyona damar getirmek amacıyla farklı greft teknikleri (örn. korneal greft, konjunktival greft, biyolojik iskeleler) kullanılabilir. 36
    • Bu teknikler mikrocerrahi ekipman ve uzmanlık gerektirir ve en sık board-sertifikalı oftalmolog tarafından yapılır. 37
  • Bu cerrahi tekniklerle gözü kurtarma prognozu genellikle mükemmeldir; görmeyi kurtarma prognozu klinik bağlama (örn. lezyonun boyutu ve lokalizasyonu, enfeksiyon şiddeti) yüksek oranda bağlıdır ancak genellikle iyidir. 3
  • Korneal perforasyon, göze bakteriyel kontaminasyon ve ardından endoftalmi riskini artırır; bu da glob için kötü prognoz taşır.
  • Şiddetli enfekte ve/veya eriyen korneal ülserler gece gündüz sık ilaç uygulaması gerektirir; bu sahipler için uygulanabilir olmayabilir; bu olgularda hastaneye yatış yararlı olabilir.

Bakım Spektrumu

  • Komplike ülser için hastaneye yatış veya cerrahi reddedilirse, ayaktan medikal tedavi mümkün olduğunca uygun şekilde, gece saatlerinde bile evde uygulanmalıdır.
  • Şiddetli ülserasyon ve/veya korneal perforasyon olgularında, özellikle topikal tedavi mümkün değilse ve görme geri dönüşsüz kaybedilmişse enükleasyon düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Notu

  • Sahipler korneal ülserin önemini anlamalıdır; göz yüzeyinde açık bir yara olarak tanımlamak yardımcı olabilir.
  • Korneal ülserasyonla ilişkili en büyük risk bakteriyel enfeksiyon komplikasyonudur; bu günler içinde göz için katastrofik olabilir. 3-5
    • Sahipler enfeksiyonla uyumlu belirtileri izlemeleri konusunda bilgilendirilmeli ve bu tür belirtiler not edilirse acilen ek bakıma başvurmalıdır:
      • Artmış oküler akıntı veya irin benzeri akıntıya değişim
      • Artmış ağrı, gözünü kısma veya göz kapaklarında şişkinlik; gözü pençeyle ovalama
      • Sklerada artmış kızarıklık veya göz yüzeyinde kızarıklık
      • Herhangi bir yumuşak, krem rengi, sarı veya ten rengi görünüm veya renk değişikliği
      • Gözde çöküntü veya oyuk
      • Azalmış görme
  • E-yakası, hastanın göz küresine temasını önleyecek şekilde tasarlanmalı ve uydurulmalıdır; kumaş veya şişirilebilir cihazlar göz koruması için uygun değildir.
    • E-yakasına uyumsuzluk göze daha fazla hasara, ülserin bakteriyel enfeksiyonuna veya derin ülserin kendine travmayla perforasyonuna yol açabilir. 3
  • Aktivite ve sert oyun kısıtlanmalıdır. 3
  • Topikal ilaçlar emilime izin vermek için aralarında 5 dakika bırakılarak uygulanmalıdır; ilaçlar yağ bazlıysa uygulamalar arasında 15–20 dakika önerilir. Daha kalın jeller solüsyonlardan sonra uygulanmalı ve merhemler her zaman en son uygulanmalıdır. 1

Klinik İzlem ve Takip

  • Basit korneal ülserler 7–10 gün sonra yeniden kontrol edilmeli ve iyileşmeyi doğrulamak için florasein boya ile muayene edilmelidir.
    • Ülser iyileşmemişse enfeksiyon veya sekestrum oluşumu kanıtı açısından değerlendirilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.
  • Komplike korneal ülserler evde tedavi ediliyorsa ilk değerlendirmeden 2–3 gün sonra yeniden kontrol edilmelidir; hastaneye yatırılan hastalar tedavinin ilk birkaç gününde birkaç saatte bir kısa yeniden değerlendirilebilir.
  • Yeniden kontrol oftalmik muayenesi endike olduğunda tekrarlanan tanı testlerini içermelidir (örn. düşük başlangıç IOP için tonometri) ve ülserasyon florasein ile boyanıp kobalt mavisi filtreyle incelenmelidir.
    • Komplikasyonu işaret edebilecek herhangi bir yeni bulguya (örn. korneal neovaskülarizasyon, korneal pigmentasyon, stromal infiltrat, hipopyon) özel dikkat gösterilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Basit korneal ülserasyon, uygun yönetildiğinde mükemmel prognoza sahiptir ve herhangi bir skarlaşmaya yol açmamalıdır. 1,4
  • Komplike korneal ülserlerin tedavisinin başarı oranı ülser derinliği, enfeksiyonun yaygınlığı ve tipi, korneal erimenin varlığı veya yokluğu, eşzamanlı oküler hastalık veya sistemik komorbiditelere bağlı olarak oldukça değişkendir. 3,30
    • Minimal veya hiç erimesi olmayan yüzeyel–midstromal ülserler uygun tedavi edilirse iyi prognoz taşır.
    • Descemetoseller ve korneal perforasyonlar medikal tedaviyle orta–kötü prognoz taşır; ancak cerrahi greftleme ile iyi–mükemmel prognoz taşır. 3,36
    • Korneal erime en katastrofik komplikasyondur ve tedaviye yanıta bağlı olarak temkinli prognoz taşır. 3,30
  • FHV-1 enfeksiyonu sıklıkla epizodik klinik hastalık ataklarına yol açar (bkz. Feline Herpesvirus Tip 1). 38
    • FHV-1 ile enfekte kedilerin yaklaşık %80’i latent enfeksiyon geliştirir.
    • Bu latent enfekte kedilerin yaklaşık %50’sinde virüsün reaktivasyonuna bağlı klinik olarak aktif hastalık alevlenmeleri olur; buna rekrüdesan hastalık denir.
      • Rekrüdesan oküler hastalığı olan kedilerde yalnızca bir göz etkilenebilir.
      • Rekrüdesans sıklıkla aynı gözde tekrarlayan aktif hastalık epizotları olarak kendini gösterir; diğer göz etkilenmeden kalır.
  • Sekonder bakteriyel enfeksiyona ek olarak komplike korneal ülserler şunlara yol açabilir 1-3,36 :
  • Korneal skarlaşma
  • Anterior sineşi (korneal perforasyonla)
  • Üveit (olası posterior sineşi ile)
  • Katarakt oluşumu
  • Sekonder glokom
  • Görme kaybı
  • Göz kaybı

Klinik Zorluklar

  • Özellikle belirgin korneal ödem, korneal erime ve/veya inflamatuar hücresel infiltrat varlığında ülser derinliğini belirlemek zor olabilir.
    • İyi bir pratik kural: Çıplak gözle görünür bir defekt gözleniyorsa ülserasyon büyük olasılıkla %50 veya daha derindir.
    • Derin ülserde berrak bir merkez, total stroma kaybı ve descemetosel ile uyumludur.
  • Genel pratikte derinliği belirlemeye yardımcı olmak için direkt oftalmoskop üzerindeki slit ışın kullanılabilir; ancak ışık yoğunluğu slit lamp’inkinden belirgin olarak düşüktür.
  • Florasein boya descemetosel içinde veya iyileşmiş bir korneal defektte (örn. korneal faset) birikebilir. Bu klinisyeni yanıltabilir; bu nedenle fazla florasein boyanın steril göz yıkama solüsyonu veya topikal anestezik damlalarla yıkanması önerilir.
    • Bu, minimal göz kapağı manipülasyonu veya hasta restriksiyonu ile dikkatli yapılmalıdır.
  • Konjunktival yabancı cisimler ile üçüncü göz kapağının arkasında gizlenen yabancı cisimler ilk muayenede kaçırılabilir; böylece iyileşme sürecini bozabilir veya hatta daha fazla korneal hasara yol açabilir.
    • Konjunktival keseler (dorsal ve ventral) ile üçüncü göz kapağı ve glob arasındaki boşluk yabancı cisimler açısından incelenmelidir.
  • Altta yatan neden (örn. ektopik silya) ilk muayenede kaçırılabilir.
    • Görünüşte basit bir ülserasyon bir hafta içinde iyileşmezse, herhangi bir komplikasyonu (örn. sekonder enfeksiyon) veya kaçırılmış altta yatan nedeni tanımlamak için ülserin yeniden değerlendirilmesi gerekir.