Kedilerde Üretral Obstrüksiyon

Önemli Başlıklar

Yenilikler

• Lorazepam, oral bir benzodiazepin, küçük bir prospektif, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada üretral obstrüksiyon sonrası üretral obstrüksiyon nüksü ve alt üriner sistem belirtileri riskini azalttığı bulunmuştur. Lorazepam’ın üretral obstrüksiyonda ikili yararı olabilir; anksiyolize ek olarak benzodiazepinlerin iskelet kası gevşetici etkisi vardır. Kedi üretrası ağırlıklı olarak iskelet kasından oluştuğundan, lorazepam’ın etkinliği düz kas gevşeticilerden (örn. prazosin) daha fazla olabilir.
• Tek fraksiyon, düşük doz radyoterapi, tıbbi yönetim ve çevresel düzenlemelere rağmen tekrarlayan klinik belirtiler (üretral obstrüksiyon dahil) olan feline interstisyel sistitli (FIC) kediler için etkili bir seçenek olarak tanımlanmıştır. Kedilerin %90’ından fazlasında klinik belirtilerde ve yaşam kalitesinde iyileşme kaydedilmiştir. Çalışmanın küçük doğası nedeniyle ek araştırma gereklidir; ancak dirençli hastalığı olan kedilerde cerrahiye umut verici bir alternatif temsil eder.
• İntravezikal alteplase, üretral obstrüksiyonun nedeni veya komplikasyonu olarak ortaya çıkabilen üriner hematomları eritmek için kullanılmıştır. Obstrüktif üriner hematomlar başarıyla tedavi edilmiştir; ancak subklinik olgularda konservatif yönetim ve izlem de etkili olmuştur.
• Perineal üretrostomi (PU) yoluyla sistoskopi yardımlı ürolit çıkarımı, strüvit ürolitiyazis obstrüksiyonu olan kedilerde bildirilmiştir.
• Eşzamanlı kalp hastalığı olan kedilerde üretral obstrüksiyon yönetimi rehberliği eklenmiştir. Hipertrofik kardiyomiyopatili (HCM) kedilerde sıvı intoleransı resüsitasyonu karmaşıklaştırır ve sıvı tedavisi ile izlemde değiştirilmiş bir yaklaşım gerektirir.
• Daha fazla bilgi için lütfen 21, 27, 62, 96 ve 123 numaralı kaynaklara bakınız.

Önemli Noktalar

• Üretral obstrüksiyon, genç erkek kedilerde en sık acil başvurularından biridir. Şiddet, ağrı ve idrar yapamamaya yol açan hafif olgulardan hipovolemi ve hiperkalemi nedeniyle dekompansatuar şoka ilerleyen fulminan olgulara kadar geniş bir aralıkta değişir.
• Kedilerde üretral obstrüksiyonların çoğu feline interstisyel sistite (FIC) bağlıdır; FIC hem fonksiyonel (yani üretrospazm) hem de fiziksel (örn. mukus, kristalin debris) üretral obstrüksiyona yol açabilir. 1-13 Üretral obstrüksiyonların yaklaşık %20’si ürolitiyazise bağlıdır. Daha az yaygın nedenler bakteriyel sistit, psödomembranöz sistit, neoplazi ve üretral striktürlerdir. 1-7,9-14
• Önerilen tanılar renal değerler, elektrolitler, packed cell volume/total solids (PCV/TS), idrar analizi ve abdominal radyografiyi içerir. Bradikardi varsa EKG önerilir.
• Bradikardi (≤140 bpm) ve <96°F sıcaklık saptanması şiddetli hiperkalemi (potasyum >8 mmol/L) ile güçlü biçimde ilişkilidir ve acil müdahale gerektirir. 10,15,16
• Varsa hipovolemi ve hiperkaleminin düzeltilmesi stabilizasyon için esastır.
  • EKG monitorizasyonuna başlayın.
  • 10 mL/kg izotonik kristaloid sıvı bolusu uygulayın.
  • Kardiyoprotektif etki için 10–20 dakika içinde IV 0,5–1,5 mL/kg %10 kalsiyum glukonat uygulayın.
  • Potasyumu hücre içine kaydırmak için IV dekstroz (1 mL/kg) ve/veya inhale albuterol düşünün.
• Sedasyon ve üretral kateterizasyondan önce hasta stabilizasyonuna öncelik verilmeliyse de, hiperkalemiyi düzelten ve ileri komplikasyonları önleyen tek kesin yöntem olduğundan obstrüksiyon giderme hızlandırılmalıdır. Kritik hastalarda stabilizasyon döneminde yardımcı tedavi olarak dekompresif sistosentez düşünülebilir. Dekompresif sistosentez güvenli görünür ve mesane basıncını azaltarak, glomerüler filtrasyon hızını iyileştirerek, mesane duvarı nekrozu riskini azaltarak ve mesane içi basıncı düşürerek üretral kateterizasyonu kolaylaştırarak hastaya anında rahatlama sağlayabilir. 4
• Üretral kateterizasyon için sedasyon veya genel anestezi gereklidir. Yeterli analjezi ile kardiyo-sparing protokoller önerilir; tek bir tercih edilen protokol belirlenmemiştir.
• Lokal anestezikle (örn. lidokain) koksigeal epidural, üriner kateterizasyonu kolaylaştırmak için yardımcı yöntem olarak düşünülebilir. 4,17-19 Koksigeal epiduralin yararları lokal anestezik etkinliğinin ötesine geçer; epidural alan kedilerde gereken enjektabl anestezik medyan miktarında, kurtarma analjezisi ihtiyacında ve kateteri yalama/tımar etme girişimlerinde azalma kaydedilmiştir. 17,19
• FIC’li kedilerde indwelling kateterin en az 24 saat sürdürülmesi için hospitalizasyon önerilir. 24. saatte kalıcı hematüri varsa, hematüri temizlenene kadar ek kateter süresi önerilir. İdeal kateterizasyon süresi henüz belirlenmemiştir.
  • Kateterizasyon ve hospitalizasyon sürdürülemiyorsa, geçici üriner kateterizasyon daha konservatif bir alternatif olarak tanımlanmıştır; ancak 24 saat içinde %15–31 nüks oranı vardır ve bu, indwelling kateterizasyon için hospitalizasyon sonrası gözlenenden anlamlı biçimde daha yüksektir (kateter çıkarılmasından sonraki 24 saat içinde ~%10 nüks). 9,20
• Ürolit varsa çıkarma ve analiz için sistostomi önerilir. Bazı ürolitler diyetle eritmeye uygun olsa da etkili eritme 2–3 hafta gerektirir ve bu sürede nüks riski devam eder. Ayrıca ürolitler eritmeye uygun değilse sistostomi yine gerekli olacaktır.
• Sıvı tedavisi, özellikle azotemik kedilerde tedavinin temel bileşenidir. Kedilerin yarısından fazlasında görülen ve normalin >15 katı idrar hacimleri üretebilen post-obstrüktif diürezi bekleyin. Sıvı hızları dehidratasyonu yerine koymayı, anoreksikse idame ihtiyaçlarını karşılamayı ve süregelen üriner kayıpları desteklemeyi hedeflemelidir. Üriner kayıplara yetişmek için fizyolojik üstü sıvı hızları gerekli olabilir.
• Kateterizasyon süresince ve genellikle taburcudan sonraki 3–5 gün analjezik tedavinin sürdürülmesi önerilir.
• Anksiyolitik ve üretral gevşetici etkileri nedeniyle FIC’li kedilerde lorazepam düşünülebilir. Hastanede başlatılıp 30 gün sürdürülmesi tanımlanmış ve nüks ile klinik belirtileri azalttığı bildirilmiştir. 21
• Hospitalizasyon sırasında ek sedasyon avantajlı olabilir, özellikle huysuz kedilerde. Ağırlıklı olarak gabapentin ve asepromazin kullanılır.
• Rutin antimikrobiyaller ve alfa-1 antagonistler (örn. prazosin) önerilmez.
• Kateterizasyon ve hospitalizasyon sürdürüldüğünde sağkalım oranları tutarlı biçimde %91–100’dür; ancak nüks riski yüksektir; hastaların %25’ine kadar 1 hafta içinde yeniden obstrükte olur ve uzun dönem nüks oranları %30’un üzerindedir. 1,8,9,20,22-24
• Diğer komplikasyonlar kateter ilişkili bakteriüri (%13–33) ve daha az sıklıkla iyatrojenik üretral yırtık, intravezikal hematom, sıvı yüklenmesi, detrüsör atonisi ve transfüzyon gerektiren şiddetli anemidir (~%2).
• Tekrarlayan obstrüksiyonları olan kedilerde perineal veya transpelvik üretrostomi düşünülebilir. Her iki prosedür de komplikasyon riski taşısa da birçok hasta sahibi prosedür sonrası olumlu sonuçlar ve iyileşmiş yaşam kalitesi bildirir. 14,25,26
• Cerrahiye alternatif olarak radyoterapi düşünülebilir. Tek fraksiyon düşük doz radyoterapi, dirençli FIC ve üretral obstrüksiyonlu kedilerde küçük bir çalışmada umut verici sonuçlar göstermiştir. 27

Geçmiş

• Üretral obstrüksiyon kedilerde yaygın ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. 15,22,28 Obstrüksiyon, başarılı idrar yapmayı engelleyen fiziksel obstrüksiyon (örn. üretral tıkaçlar, ürolit, striktür) veya fonksiyonel obstrüksiyon (örn. üretral spazm, detrüsör atonisi) sonucu oluşur. Müdahale olmadan üremik toksin birikimi ile metabolik ve elektrolit dengesizliklerine yol açar; bunlar hızla yaşamı tehdit eder hale gelir.
• Veteriner literatüründe obstrüksiyon nedenine ilişkin tutarsız terminoloji, etiyolojinin anlaşılmasında zorluklar yaratır. Bazı çalışmalarda üretral tıkaçlar ve üretrospazm üretral obstrüksiyonun ayrı nedenleri olarak ayrılır; ancak FIC’nin güncellenmiş anlayışı, üretral tıkaçların ve üretrospazmın FIC hastalık kompleksinin bileşenleri olduğu görüşünü destekler. 2,29 Ayrıca feline lower urinary tract disease (FLUTD) ve feline urologic syndrome (FUS) gibi eski terimler, insan interstisyel sistit (IC)/mesane ağrı sendromu (BPS) ile paralelliklerini yansıtacak şekilde FIC ile değiştirilmiştir. 29 FIC’nin kapsamlı tartışması için FIC klinik monografına bakınız.

Etyoloji ve Kalıtım

• Üretral obstrüksiyonun en yaygın nedenleri FIC’ye bağlı üretral tıkaçlar ve üretrospazmdır (≈%75) ve ürolitiyazistir (≈%25). 1-13
• FIC’de mesane mukozasının idiyopatik steril inflamasyonu aşırı mukus üretimine yol açar. 30-32
  • FIC büyük olasılıkla hem genetik hem çevresel etkilerden kaynaklanan karmaşık, multifaktöriyel bir hastalık sürecini temsil eder. Patogenezi tam olarak anlaşılmamış olsa da, merkezi tehdit yanıt sisteminin (CTRS) kronik aktivasyonunun üriner sistem glikozaminoglikan tabakasının bozulmasına, inflamasyona ve nöroendokrin ile immün sistemlerin düzensizliğine yol açtığı; bunların birlikte ağrı ve üretral kas spazmına katkıda bulunduğu düşünülür. 33
  • İnflamatuar debris, kristaller, kan ve prostatik sekresyonlarla birlikte mukus tıkaç oluşumu meydana gelebilir. 34
  • Kristalüri yaygın bir bulgudur, ancak FIC’ye özgü değildir. 11,29
  • >600 üretral tıkaçın geniş analizinde %81’i strüvit kristali içeriyordu. 35
  • Üretrospazm tutarsız biçimde belgelenir, ancak kateterizasyon sırasında belirgin fiziksel obstrüksiyon olmayan FIC’li kedilerde yaygın bir bulgu olduğu anekdotal olarak bildirilir.
  • İnsidans çalışmalar arasında değişse de FIC tutarlı biçimde üretral obstrüksiyonun en yaygın nedenidir ve %58–92 arasında değişir. 1,3,4,7,11-13
• Ürolitiyazis üretral obstrüksiyonların %10–30’unun altta yatan nedenidir. Bu obstrüksiyonlar genellikle kedilerde tipik olarak steril olan ve kedi ürolitlerinin ≈%90’ını oluşturan kalsiyum oksalat veya strüvit ürolitlerdir. 35
  • Göreli oran zaman içinde değişmiştir; muhtemelen diyet eğilimlerinden etkilenerek strüvit kalsiyum oksalattan daha yaygın hale gelmiştir. 34,36,37
  • Diğer daha az yaygın ürolitler ürat, sistin, kalsiyum fosfat, bileşik ve karışıktır. 38,39
  • Katılaşmış kan ürolitleri bildirilmiştir. 40,41
  • FIP için tedavi edilen iki kedide GS-441524’ten oluşan ürolitler bildirilmiştir. 42
  • Köpeklerden farklı olarak kedilerde strüvit ürolitiyazis genellikle steril idrarda oluşur ve nadiren bakteriyel sistitle ilişkilidir. Nadir olgular arasında dişi bir kedide Corynebacterium urealyticum ilişkili strüvit ürolitiyazise sekonder üretral obstrüksiyon bildirimi vardır. 43
• Daha az sık nedenler şunlardır 22,44,45 :
  • Bakteriyel sistit
    • Bakteriyel sistit nadiren üretral obstrüksiyonun nedenidir; ancak üretral obstrüksiyon sırasında eşzamanlı UTI’ler kedilerin %3–20’sinde mevcuttur. 1,3,4,6,8,11-13,22,28,46,47
      • İnsidanstaki farklılık, idrar elde etme yöntemlerinin (örn. kateterizasyon vs sistosentez) ve enfeksiyon tanımlarının (örn. bakteriüri vs kültür üremesi, koloni oluşturan ünite sayısı) değişkenliğinden kaynaklanır.
      • Bir çalışmada kateterizasyondan önce sistosentezle idrar örnekleri alındığında hiçbir kedide bakteriyel sistit kanıtı yoktu; ancak kateterizasyon sonrası %13’ünde bakteriüri ve pozitif idrar kültürleri gelişti. 48
      • Kateterizasyonla alınan örneklerde bakteri insidansı bakteri girişini ve nozokomiyal enfeksiyonu gösterebilir, ancak bakteri varlığı mutlaka mesane kolonizasyonunu göstermez. Enfeksiyon obstrüksiyonun yaygın bir nedeni olmasa da kateterizasyonun potansiyel komplikasyonu olarak düşünülmelidir (bkz. Prognoz ve İzlem). 23,49
    • Bakteriyel sistit için risk faktörleri şunlardır 3,50-52 :
      • >10 yaş kediler
      • Önceki kateterizasyon
      • Polikistik böbrek hastalığı, kronik böbrek hastalığı veya patent urakus gibi komorbid üriner hastalık
      • Hipertiroidizm veya diabetes mellitus gibi komorbid sistemik hastalık
    • En sık izole edilen mikroorganizmalar Escherichia coli ve Staphylococcus spp.’dir. 11,12,46,51,53
• Psödomembranöz sistit
  • İnsanlarda tanınan, kediler ve köpeklerde artan kabul gören bir durum 13,54-57
  • Hemorajik ve ülserli mesane mukozal yüzeyi üzerinde fibrinöz eksüda, kan pıhtıları ve nekrotik debristen oluşan yalancı membranların mesane lümeninde varlığı olarak tanımlanır 57
  • Sıklıkla bakteriyel sistitle ilişkilidir; ancak enfeksiyon kanıtı tutarlı biçimde mevcut değildir, bu da alternatif etiyolojilerin olabileceğini düşündürür. 54,55,57
    • Bir vaka serisinde psödomembranöz sistitli üç kedinin tümünde idrar sedimentinde hücre içi bakteri saptandı; ancak yalnızca hafif WBC değişiklikleri kaydedildi ve iki kedide hafif lökositoz vardı. 54
    • Bazıları, mesane aşırı distansiyonunun mukozal ülserasyon ve nekroza yol açması nedeniyle psödomembranöz sistitin neden olmaktan ziyade üretral obstrüksiyona sekonder geliştiğini öne sürer. 31,58,59
    • Bir vaka serisi psödomembranöz sistitli kedilerin %31’inde urakal artıkları saptadı; bu potansiyel predispozisyon düşündürür, ancak ek çalışma gereklidir. 55
    • İnsan hekimliğinde ilaç reaksiyonları (örn. siklofosfamid) da psödomembranöz sistit gelişimiyle ilişkilendirilmiştir. 60
  • Psödomembranöz sistitin gerçek insidansı bilinmese de, üretral obstrüksiyonlu kedilerde ultrasonografi bulgularına ilişkin bir vaka serisi kedilerin %5’inde psödomembranöz sistitle uyumlu değişiklikler saptadı. 13
  • Onay için histopatoloji gereklidir, ancak karakteristik ultrasonografi değişiklikleri, mesane lümenini kat edip bölen septa gibi görünebilen hiperekoik şeritlerle birlikte belirgin mesane duvarı kalınlaşmasını içerir. Bilateral renomegali de mevcut olabilir. 13,54
  • Cerrahi bulgular fibrinöz eksüda, kan pıhtıları ve nekrotik debris ile kalınlaşmış, hemorajik ve nekrotik mesane duvarını ortaya koydu. 56
  • Psödomembranöz sistit için sistostomi önerilmiştir, 56 ancak benzer ultrasonografik bulguları olan kedilerde başarılı tıbbi yönetim (örn. kateterizasyon, antimikrobiyal tedavi) birden fazla çalışmada bildirilmiştir. 13,54,55,57
• Neoplazi
  • Erkek bir kedinin üretrasında üretral obstrüksiyona yol açan ekstraskeletal osteosarkom bildirilmiştir. 61
• Üretral striktürler, genellikle önceki kateterizasyon sonucu
• Anatomik malformasyonlar (örn. hipospadias) 45
• Kolonik obstipasyon
• Fonksiyonel üriner obstrüksiyona yol açan detrüsör atonisi
• Intravezikal kan pıhtısı
  • Travma sonrası bildirilmiştir 62 ve üriner obstrüksiyon ± kateterizasyon komplikasyonu olarak anekdotal gözlenmiştir

Patofizyoloji

• Obstrüksiyonlar genellikle üretranın en dar çaplı olduğu distal üçte birinde gelişir, ancak herhangi bir lokalizasyonda oluşabilir. 34
  • Erkek kedi üretrası prostat bölgesinde ≈2 mm çaptan peniste yalnızca 0,7 mm’ye dramatik biçimde daralır. 63
• Üretral obstrüksiyon idrar yapmayı engeller ve üriner mesanenin aşırı distansiyonuna yol açar. Artmış basınç mesane mukozal hasarı ve basınç nekrozuna neden olur.
  • Etkilenen kedilerin nekropsisinde çoğu olguda submukozal ve muskularis hemoraji ile nekrotizan sistit saptandı. 64
• Artmış basınç aynı zamanda üreterlere ve böbreklere yukarı doğru iletilir. Basınç glomerüler filtrasyon basıncını aştığında filtrasyon durur. Bu, üremi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve hipokalsemiye yol açan BUN, kreatinin, hidrojen iyonları, fosfor ve potasyum birikimine neden olur.
  • Böbrekte en yaygın histopatolojik değişiklik tübülointerstisyel nefritti. 64
• Hiperkalemi kas güçsüzlüğüne yol açar ve istirahat membran potansiyelini daha az negatif hale getirir. Bu, bradikardi ve şiddetli olgularda yaşamı tehdit edebilen sinoventriküler ritimle prezente olabilen anormal kardiyak iletiye yol açar. Tedavi edilmezse hiperkalemi hızla asistoliye ilerleyebilir.
  • Hiperkalemi şiddeti ile böbrek ve mesanedeki histopatolojik lezyonların şiddeti arasında doğrudan korelasyon vardır. 64
• Dehidratasyon anoreksi ve kusmayla ağırlaşır; şiddetli olgularda hipovolemiye ilerler.
• Bir çalışma üretral obstrüksiyonlu kedilerde Pedobacter spp. aşırı büyümesiyle karakterize değişmiş üriner mikrobiyomlar saptadı; disbiyozun üretral obstrüksiyona katkı mı ettiği yoksa sekonder bir etki mi olduğu açık değildir. 65
• Post-obstrüktif diürez
  • Üretral obstrüksiyonun yaygın bir sekeli post-obstrüktif diürez gelişimidir.
  • Patogenez karmaşıktır ancak obstrüksiyon giderildikten sonra biriken ozmotik solütlerin (örn. üre) idrara hızlı kaymasını içerdiği düşünülür. Bu, bozulmuş medüller konsantrasyon gradienti ve böbrekte azalmış antidiüretik hormon (ADH) yanıtlılığıyla birleşerek ozmotik diüreze yol açar. Ayrıca hasarlı renal tübüller solütleri reabsorbe edemez; bu da poliüriye katkıda bulunur.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Üretral obstrüksiyon en sık kedi acillerinden biridir; acil değerlendirme için başvuran olguların %1,5–4,6’sından ve kedi yatışlarının %10’undan sorumludur. 15,22,28
• Bazı çalışmalarda mevsimsellik önerilmiştir; zirve insidans ilkbaharda, 66-72 ancak bu tutarlı biçimde gözlenmez. 2,46
• ABD’de COVID-19 pandemisinin erken aylarında üretral obstrüksiyon insidansında artış belgelenmiştir; bu, hükümet zorunlu evde kalma emirlerinin kedilerin günlük rutin ve örüntülerini değiştirerek strese yol açtığını düşündürür. 73
• Üretral obstrüksiyon için risk faktörleri şunlardır 2,33,73-75 :
• Erkek cinsiyet
  • Genç yaş (2–6 yıl)
  • Aşırı kilolu veya artmış vücut kondisyon skoru
  • Yalnızca iç mekân
  • Stresli olaylar veya rutinyinde değişiklikler
  • Yalnızca kuru mama diyeti
  • Çok kedili hane
  • Önceki üretral obstrüksiyon
  • Gonadektomi
    • Gonadektomi ile üretral obstrüksiyon ilişkisine dair literatür çelişkili bulgular sunar. Birkaç çalışma kısırlaştırmayı artmış riskle ilişkilendirmiştir, 51,67,76 oysa diğerleri anlamlı korelasyon bulmamıştır. 2,3,33,77,78
    • Diğer türlerden farklı olarak kedilerde erken kısırlaştırma üretral çapta daralmaya yol açmaz 79 ; ancak penil ekstraselüler matriks bileşiminin değiştiği, potansiyel olarak daha distansibl ve fiziksel obstrüksiyona yatkın hale getirdiği gösterilmiştir. 76
• Pedigrisiz kediler 75
• Bir kedide bitki bazlı diyet katkı faktörü olarak şüphelenilmiştir. 80
• Irk predispozisyonları 81-84
  • Himalayan (strüvit, CaOx)
  • Ragdoll (strüvit, CaOx)
  • Chartreux (strüvit)
  • Siamese cat (strüvit)
  • Persian cat (CaOx)
  • British shorthair (CaOx)
  • Russian blue (CaOx)
• Gonadektomi 51

Klinik Değerlendirme

• Kedilerde üretral obstrüksiyon, stabil hastalarda hafif ağrı ve dizüriden hipovolemi ve elektrolit dengesizlikleriyle karakterize yaşamı tehdit eden dekompansatuar şoka uzanan bir klinik belirti spektrumuna yol açabilir.

Sinyalment

• Erkek kediler, görece uzun ve dar üretra nedeniyle daha sık etkilenmiş kabul edilir. 85
• Obstrüksiyon dişi kedilerde de oluşabilir ve genellikle ürolitiyazise bağlıdır. 86
  • Dişi kedilerin erkek kedilere göre strüvit taşlarından etkilenme olasılığı daha yüksektir. 34,51
• İnsidans 2–6 yaş arasında en yüksektir. 4,16,75

Öykü

• Bazı olgularda tanımlanabilir stresli bir olay epizodu tetiklemiş olabilir. Olası stresörler şunlardır:
  • Sahibin evden uzak olması veya evde ziyaretçiler
  • Eve yeni evcil hayvanlar veya bölgede mahalle kedisinin yakın zamanda görünmesi
  • Mobilya yeniden düzenleme veya kedi kumu kabı değişiklikleri dahil çevre değişiklikleri

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtiler hafiften şiddetliye değişebilir. Erken belirtiler davranış değişiklikleri ve vokilizasyonla sınırlı olabilir.
• Üriner klinik belirtiler yaygındır, ancak sahipler tarafından her zaman gözlenmez.
  • Strangüri
  • Dizüri
  • Pollakiüri
  • Hematüri
  • Periüri
  • Vokilizasyon, sıklıkla kedi kumu kabı kullanırken ve elleme sırasında
  • İdrar yapmak için ürün üretmeyen ıkınma
  • Kedi kumu kabına çoklu ziyaretler ve idrar yapma girişimleri
• Sahipler kedilerinin kedi kumu kabı davranışındaki değişiklikleri fark etmeyebilir; bu da letarji, vokilizasyon ve kusma gibi belirsiz belirtilerle başvuruya yol açar.
• Hasta sahipleri üriner obstrüksiyon klinik belirtilerini kabızlık veya dışkılamak için ıkınma ile karıştırabilir.
• Sistemik belirtiler genellikle üretral obstrüksiyon >24 saattir mevcut olduğunda gelişir; anoreksi, kusma, taşipne, değişmiş mentasyon ve güçsüzlük dahil. 44

Triyaj Muayenesi

• Mesane palpasyonu, sahip üriner belirti bildirsin ya da bildirmesin, acil değerlendirme için başvuran erkek kedilerde rutin triyaj muayenesinin parçası olarak yapılmalıdır. Hastanın vital bulguları, özellikle kalp hızı, mesane palpasyonundan önce kaydedilmelidir; çünkü ağrılı mesanenin palpasyonu kalp hızını yanlışlıkla yükseltebilir ve potansiyel olarak tehlikeli hiperkalemi belirtilerini maskeleyebilir. Sert ve distandü üriner mesane fark edildiğinde, acil müdahale gerektiren ivedi ve kritik hasta üretral obstrüksiyonları ayırt etmek için hasta stabilitesinin hızlı değerlendirilmesi gerekir. Hızlı müdahale gerektiren triyaj muayene bulguları şunlardır:
• Obtunde ile stuporöz arası mentasyon
• Bradikardi (<170 bpm)
• Hipotermi, soğuk ekstremiteler
• Taşipne
• Zayıf nabız kalitesi
• Gecikmiş kapiller dolum süresi ile soluk muköz membranlar
• Kalp hızı ≤140 bpm ve sıcaklık <96°F birlikteliği şiddetli hiperkalemi (potasyum >8 mmol/L) ile güçlü biçimde ilişkilidir ve acil müdahale gerektirir. 10,15,16

Fizik Muayene Bulguları

• Sert, ağrılı, distandü ve eksprese edilemeyen üriner mesane
  • Üretral obstrüksiyonla uyumlu öykü ve klinik belirtilerle başvuran bir kedide palpabl mesane yokluğu mesane rüptürü düşüncesini uyandırmalıdır.
  • Üriner mesane palpasyonunda dikkatli olunmalıdır; çünkü aşırı zorlayıcı palpasyon distandü üriner mesanenin rüptürüne yol açabilir.
• Self-travmadan eritematöz, inflameli ve ekimotik penis
• Penis ucunda grit, mukoid debris veya taşlar
• Pelvik/prostatik üretradaki üretral taşlar rektal muayenede palpabl olabilir.
• Dehidratasyon
• Şok belirtileri
  • Obtunde, stuporöz veya komatöz mentasyon
  • Bradikardi (≤160 bpm)
  • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
  • Taşipne
  • Zayıf nabız kalitesi
  • Gecikmiş kapiller dolum süresi ile soluk muköz membranlar

Tanısal Yaklaşım

• Üretral obstrüksiyon tanısında birincil yöntem fizik muayenedir; ancak komplikasyonlar ve nedeni değerlendirmek için kapsamlı tanısal inceleme gereklidir. FIC en yaygın neden olsa da dışlama tanısıdır ve klinisyenin FIC tanısına varmadan önce diğer potansiyel nedenleri elemesi gerekir.

Önerilen tanılar:

• Serum biyokimya profili; en azından renal değerler ve elektrolitler
• Packed cell volume/total solids (PCV/TS) ve/veya CBC
• İdrar analizi
• Abdominal radyografi

Dikkate alınan tanılar:

• Bradikardi, şok ve/veya hiperkalemi varsa EKG
• Kan gazı analizi
• İdrar kültürü ve duyarlılık
• Kontrast sistouretrografi
• Abdominal ultrasonografi
• Ürolitler çıkarılırsa taş analizi

Tanısal Testler

Serum Biyokimya Profili

Anormal bulgular şunları içerebilir:

• Azotemi; genellikle üretral obstrüksiyon süresiyle korelasyon gösterir
• Bozulmuş atılıma bağlı hiperkalemi
• Bozulmuş atılıma bağlı hiperfosfatemi
• Hipokalsemi veya hiperkalsemi mevcut olabilir.
  • Kalsiyum oksalat taşlı kedilerin ≈%35’inde hiperkalsemi vardır. 87
• Stres hiperglisemisi

İdrar Analizi

• Hematüri, piyüri, proteinüri, glikozüri ve/veya bilirubinüri gözlenebilir.
  • Gross hematüri, mesane duvarı hemoraji ve nekrozu nedeniyle uzamış obstrüksiyonlarda oluşur; koyu kırmızı idrar azotemi ve hiperkalemiyle korelasyon gösterir. 88
• Bir çalışmada üretral obstrüksiyonlu kedilerin %34’ünde bulunan glikozüri, 2 stres hiperglisemisi veya tübüler hasar ve akut böbrek hasarının sonucu olabilir.
• Nedeni bilinmeyen bilirubinüri, etkilenen kedilerin ≈%10’unda bulunur. 2
• Bakteriüri nadirdir (<%3), özellikle idrar kateterizasyondan önce sistosentezle alındığında. 48
• Kristalüri yokluğu ürolit varlığını dışlamaz; strüvit kristalürisi strüvit ürolit varlığında tutarlı bir bulgu değildir. 89
• İdrar analizinin zamanlaması
  • İdeal olarak, kristalüri varlığını değerlendirmek için örnek alımından ≤1 saat sonra yerinde idrar sedimenti muayenesi yapılmalıdır. Tam idrar analizi ve kültür için ek bir idrar örneği referans laboratuvara gönderilebilir.
  • Kedilerde şiddetli hematüri olgularında RBC bolluğu idrar analizinde WBC, bakteri ve/veya kristallerin doğru tanımlanmasını engelleyebilir. Bazıları kateter ilişkili enfeksiyon taraması için kateter çıkarımı sırasında idrar analizi örnekleri alınmasını savunur; ancak bu yaklaşım idrarı sulandırma riski taşır ve kristal ile bakteri saptamasını gizleyebilir.

Tam Kan Sayımı (CBC)

• Önceden sağlıklı ve piyüri, bakteriüri veya hematüri kanıtı yoksa her hastada CBC gerekli olmayabilir.
• CBC yapılmazsa, üretral obstrüksiyonun seyrek komplikasyonu olan sekonder anemiyi dışlamak için PCV/TS önerilir. 90-92
• Hafif trombositopeni (>150.000) ve nötrofilik lökositoz (<27.000/µL) yaygındır. 11

EKG

• Hiperkalemi varsa EKG değişiklikleri beklenir; ancak eşzamanlı metabolik deranjmanlar tutarsız bulgulara yol açar. Normal EKG hiperkalemiyi dışlamaz.
• Hiperkalemiyle ilişkili değişiklikler şunlardır (Şekil 1):
  • Uzun T dalgaları
  • Genişlemiş QRS kompleksi
  • Uzamış PR aralığı
  • Yok veya azalmış P dalgaları
  • Sinoventriküler ritim
• Üriner obstrüksiyonlu kedilerin %34’üne kadar aritmiler bildirilir; en sık bradiaritmi ve ventriküler prematüre kontraksiyonlar. 93
• Şekil 1 Üretral obstrüksiyonda görülen EKG değişiklikleri. Görüntü Drs. Michael O’Grady ve Lynne O’Sullivan; Veterinary Cardiology Online (vetgo.com) izniyle uyarlanmıştır. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır 94

Görüntüleme

• Üretral obstrüksiyonlu tüm kedilerde ürolitleri saptamak için abdominal radyografi önerilir; hastaların %30’una kadar mevcut olabilir. 1,3-6,9,12,13
  • Strüvit ürolitler en yaygındır ve sıklıkla >3 mm olup düzgün ile orta derecede düzensiz radyografik görünüme sahiptir. 44
  • Kalsiyum oksalat ürolitler de yaygındır ve genellikle 1–4 mm olup düzgün, düzensiz veya dikensi radyografik görünüme sahiptir. 44
  • Azalmış serozal detay mesane rüptürünü gösterebilir, ancak mesane permeabilite artışına bağlı sızıntı daha sık şüphelenilir.
  • Sistolitler için sıklıkla cerrahi endike olduğundan, tedavi ve mali planları daha iyi tahmin etmek için kateterizasyondan önce radyografiyi savunanlar vardır. 44
    • Bir çalışma pre-kateterizasyon radyografisinin üretral tıkaçları saptama olasılığının daha yüksek olduğunu buldu; ancak üretrolit ve sistolit saptaması radyografi zamanlamasıyla değişmedi. 44
    • Nedeninden bağımsız olarak üriner kateter yerleştirilmesi gerektiğinden, birçok klinisyen kateter yerleştirildikten sonra hem yerleşimi değerlendirmek hem ürolitleri araştırmak için radyografi yapar.
• Kontrast radyografi striktürler, radyolusent ürolitler ve alt üriner sistemden rüptür veya sızıntı tanısında yardımcı olabilir.
• Ultrasonografi
  • Kaudaal abdomende üriner mesane yakınında küçük hacimli abdominal efüzyon sık görülür ve mesane permeabilite artışı ile transmural sıvı hareketine bağlı olduğu öne sürülür. 18
    • Daha büyük efüzyon hacimleri üriner sistem rüptürü ve üroabdomeni gösterebilir; efüzyonun örneklenmesi ve analizi önerilir.
    • Üroabdomen efüzyonunun plazmaya göre ≥2 kat kreatinin ve ≥1,9 kat potasyum konsantrasyonlarına sahip olması beklenir. 95
    • Transüdatif efüzyon sıvı yüklenmesine sekonder oluşabilir.
  • Hematomlar görülebilir ve hiperekoik kitle yapıları olarak belirir ancak distal akustik gölgelenme yoktur (Şekil 2, Şekil 3); bu nedenle deneyimsiz sonograf tarafından sistolit veya neoplazi olarak yanlış yorumlanabilir.
    • Hem neoplazmlar hem intravezikal hematomlar akustik gölgelenmesi olmayan organize lezyonlardır. Neoplazmlar tipik olarak geniş tabanlı mesane duvarı bağlantısı ve karışık ekojenite gösterir; hematomlar hiperekoiktir ve renk Doppler akımı yoktur. 96
  • Bir çalışmada kedilerin %60’ında piyelektazi vardı; medyan pelvik dilatasyon 2,3 mm idi. 13
  • Peri-renal efüzyon mevcut olabilir ve hiperkalemiyle korelasyon gösterir. 13
• Şekil 2 Alt üriner belirtilerle başvuran 12 yaşında dişi kısırlaştırılmış domestic shorthair kedinin üriner mesane ultrasonu. Ventral duvara yapışık ve lümende asılı lobüler ekojenik debris, sistostomi sırasında kan pıhtısı olarak belirlendi.
• Şekil 3 Üretral obstrüksiyon için üriner kateterizasyon sonrası kalıcı alt üriner belirtileri olan 2 yaşında nötre erkek domestic shorthair kedinin üriner mesane ultrasonu. Dorsal duvara yapışık lobüler ekojenik debris kan pıhtısını düşündürür; ancak görüntülemeye dayalı olarak diğer etiyolojiler (örn. polipler, neoplazi) dışlanamaz.

İdrar Kültürü

• Rutin idrar kültürü önerilmez, ancak aşağıdaki senaryolarda düşünülmelidir:
  • İdrar analizinde bakteriüri/piyüri varlığı
  • Önceki ayda kateterizasyon yapılmış olması
  • Kateter çıkarımı sonrası kalıcı sistit belirtileri
• Pozitif kültür geçici bakteri popülasyonunu veya gerçek bakteriyel sistiti temsil edebilir.

Benzer Durumlar

• Non-obstrüktif FIC
• Obstipasyon

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Tedavinin ana ilkeleri:

• Kardiyovasküler stabilizasyon ve hiperkaleminin düzeltilmesi (varsa)
• Analjezi
• Üriner kateterizasyon ± dekompresif sistosentez ile obstrüksiyonun giderilmesi
• Post-obstrüktif diürez varsa rehidratasyon ve sıvı tedavi desteği
• Altta yatan hastalığın yönetimi

Dikkat Edilecekler

• Hastanın sistemik stabilitesi önemli ölçüde değişebilir. Obstrüksiyonu giderme girişimlerinden önce hastalar resüsite edilmelidir.
• Birinci basamak değerlendirme için başvuran hastalarda hospitalizasyon sevkinden önce kardiyovasküler stabilizasyon ve üriner kateterizasyon önerilir. Kateterizasyon mümkün değilse dekompresif sistosentez şu durumlarda önerilir:
  • Sevk kliniği >2 saat uzaktaysa
  • Hiperkalemi kanıtı varsa (örn. bradikardi, hipotermi, EKG değişiklikleri)

Şok ve/veya Hiperkalemili Kritik Kedinin Stabilizasyonu

• Üretral obstrüksiyon mevcutken, özellikle şok ve/veya hiperkalemi belirginse hızlı stabilizasyon gereklidir. Obstrüksiyonun giderilmesi gerekli olsa da kardiyovasküler stabilizasyona öncelik verilmelidir.
• IV kateter yerleştirin ve nokta-of-care test veya serum biyokimya profili için kan alın.
• Kardiyovasküler müdahaleye rehberlik etmek ve hasta stabilitesini izlemek için EKG yapın.
• De-obstrüksiyondan önce renal perfüzyonu geri kazandırmak ve potasyumu azaltmak için izotonik kristaloid sıvı bolusu önerilir. 97,98
  • 15–20 dakika içinde IV 10 mL/kg
  • Tercih edilen sıvı tipi konusunda konsensüs yoktur; birçok dengeli sıvı (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) düşük potasyum konsantrasyonları içerir, ancak sıvı uygulamasının genel yararı uygulanan küçük potasyum dozunun önüne geçer. 99 Alternatif olarak %0,9 NaCl potasyum içermez ancak metabolik asidoza katkıda bulunabilir ve fizyolojik üstü klorür dozlarıyla renal perfüzyonu olumsuz etkileyebilir. 99-102
  • Sıvı tedavisi üriner kateter yerleştirilene kadar geciktirilmemeli ve diğer stabilizasyon çabalarıyla eşzamanlı uygulanmalıdır.
  • İlk sıvı bolusundan sonra perfüzyon parametreleri yeniden kontrol edilmeli ve perfüzyonu geri kazandırmak için gerektiğinde toplam 40 mL/kg’ye kadar ek bolus sıvı tedavisi uygulanmalıdır.
• Bradikardi (≤160 bpm) ve/veya hiperkalemiyle uyumlu EKG değişiklikleri olan hastalarda kalbi hiperkalemi etkilerinden korumak için IV kalsiyum uygulaması önerilir.
  • Kalsiyum glukonat (%10): 0,5–1,5 mL/kg IV, 10–20 dakika içinde yavaş uygulanır
  • Uygulama sırasında EKG’yi izleyin; bradikardi kötüleşirse yavaşlatın veya geçici olarak durdurun.
  • Kalsiyum plazma potasyumunu azaltmaz ancak 20–30 dakika aritmileri en aza indirecek kardiyoprotektif etki sağlar. Kalsiyumun olası yarar mekanizmaları arasında istirahat membran potansiyeli ile eşik potansiyeli arasındaki farkın geri kazandırılmasıyla kardiyomiyosit membranlarının stabilize edilmesi veya kalsiyum bağımlı yayılım yoluyla iletiyi geri kazandırma yer alır. 103
• Hiperkalemiyi düzelten tercih edilen kesin müdahale olarak hızlı de-obstrüksiyona öncelik verilmelidir.
• Potasyumun hücre içi kaymasını indüklemek için yardımcı tıbbi tedaviler düşünülebilir. Bu müdahaleler 4. saatte plazma potasyumunda net azalma göstermemiştir 104 ; ancak de-obstrüksiyon için sedatif ve anesteziklerin uygulandığı kritik dönemde potasyumu geçici olarak düşürmek yine de değerli olabilir, her ne kadar bu yarar çalışılmamış olsa da. Önemli olarak, bu müdahaleler asla de-obstrüksiyonu geciktirmemelidir.
  • Dekstroz (%50 [0,5 g/mL]): Hiperkalemi şüphesi/varlığında potasyumu geçici olarak hücre içine kaydırmak için endojen insulin salınımını tetiklemek üzere 5 dakika içinde IV 0,5 g/kg (veya 1 mL/kg) önerilir.
    • Alternatif olarak regular insulin uygulaması düşünülebilir; ancak dekstroz suplementasyonuna rağmen hipoglisemi yaygın bir komplikasyondur. 105 Insulin kullanılırsa sık kan glukozu izlemi ve sürekli dekstroz suplementasyonu gereklidir. Glukoz izlemi için sık flebotomiye bağlı mali yük ve hasta rahatsızlığı nedeniyle bu yaklaşım tercih edilmez.
    • Insulin ünitesi başına 2 g dekstroz olarak daha önce bildirilen dozaj 106 üretral obstrüksiyonlu bir çalışmada hipoglisemiyi önlemedi. 105
    • Diyabetik kedilere dekstroz uygulaması endojen insulin yanıtı uyandırmaz ve bu nedenle önerilmez.
  • Şiddetli hiperkalemi belirtileri olan hastalarda (örn. kalp hızı <140 bpm, P dalgası yokluğu, genişlemiş QRS) albuterol (1 püskürtme [90 mikrogram/CAT]) veya terbutalin (0,01 mg/kg IV yavaş push) düşünülebilir. 107
    • Her iki ilaç da beta-2 reseptör stimülasyonu yoluyla sodyum-potasyum pompalarının aktivasyonuna yol açarak potasyumun hücre içi kaymasına neden olur.
    • IV erişimi olmayan kritik hastalarda albuterol tercih edilir.
    • Terbutalin kullanılırsa IM veya SC uygulama sempatomimetik etkileri yumuşatabilir ancak etki başlangıcını geciktirebilir.

Üretral Obstrüksiyon Tedavisi

Analjezi

• Analjezi üretral obstrüksiyon fark edildiğinde uygulanmalı ve üriner kateterizasyon süresince ile çıkarımından sonra 3–5 gün sürdürülmelidir.
  • Buprenorfin: 10–40 mikrogram/kg (0,01–0,04 mg/kg) IM veya IV her 6–8 saatte
    • Yüksek konsantrasyonlu enjeksiyon kullanarak: 3 güne kadar her 24 saatte SC 0,24 mg/kg
    • Transdermal solüsyon kullanarak: Etiket 2,7–6,7 mg/kg doz aralığı sağlar ve analjezi süresi 4 gündür.
  • Metadon: 0,2–0,25 mg/kg IV, IM veya SC her 4–6 saatte
  • Hidromorfon: 0,05–0,1 mg/kg IV, IM veya SC her 4–6 saatte
  • Fentanil: 3–8 mikrogram/kg yükleme dozu, ardından 3–5 mikrogram/kg/saat IV CRI
• Buprenorfin çoğu hasta için yeterli analjezi sağlar ancak IV uygulamada bile 45 dakikaya kadar gecikmiş etki başlangıcı vardır; bu, başvuruda hızlı analjezi gerektiğinde kullanımını sınırlar. 108 Ayrıca buprenorfin yetersiz kalır ve analjezi eskalasyonu gerekirse tam mu opioidlerin etkinliğini azaltabilir. Daha belirgin penil şişlik, inflamasyon veya zor kateterizasyonları olan hastalar tam mu opioidlerden (örn. metadon, fentanil) yararlanabilir.
• Hipovolemi, dehidratasyon ve azotemi çözülene kadar NSAID’lerden kaçınılmalıdır.

Dekompresif Sistosentez

• Dekompresif sistosentez güvenli görünür ve mesane basıncını azaltarak, glomerüler filtrasyon hızını iyileştirerek, mesane duvarı nekrozu riskini azaltarak ve mesane içi basıncı düşürerek üretral kateterizasyonu kolaylaştırarak hastaya anında rahatlama sağlayabilir (Şekil 4). 4
• Şekil 4 Dekompresif sistosentez yapılırken iğne yerleşimi. Trigona yönelmek daha fazla hacmin çıkarılmasına izin verebilir. Uç apeks yakınındaysa mesane hacmi azalırken iğne mesaneden çıkabilir. Görüntü Silas Zee izniyle (Department of Information and Instructional Technology, Auburn, Alabama)
• Olası komplikasyonlar düşük mesane rüptürü riski, intraabdominal bir kan damarının laserasyonu veya bağırsak halkalarının yanlışlıkla penetrasyonunu içerir. 4,18
• Dekompresif sistosentezin her hastada yapılıp yapılmaması konusunda konsensüs olmasa da aşağıdaki durumlarda güçlü biçimde düşünülmelidir:
  • Sedasyon/anestezi için henüz yeterince stabil olmayan kritik durumdaki hastalar
  • Üriner kateter yerleştirmede zorlukla karşılaşıldığında
  • Başvuru ile kateterizasyon arasında beklenen gecikme (örn. personel, sahip onayı)
• Komplikasyonları azaltmak için öneriler:
  • Lateral recumbency’de uygulayın.
  • Ekstansiyon seti ve 3 yollu stopcock ile 22-gauge iğne kullanın.
    • Bu esnek toplama sistemi hasta prosedür sırasında hareket ederse iğne stabilitesini korumaya yardımcı olur ve tek bir sentezle mesanenin tam ve aseptik boşaltılmasına izin verir.
  • Mesaneye mesane boynuna doğru 45° açıyla giriş
  • Mesanede çoklu iğne batırmalarından kaçınma

Sedasyon ve Anestezi

• Başarılı üretral kateterizasyon için anestezi gerekli olabilir; ancak özellikle kritik hasta kedilerde sedasyon yeterli olabilir.
• Mümkünse bradikardi ve hipotansiyon sedasyon/anesteziden önce düzeltilmelidir. EKG değişiklikleri varsa normal sinüs ritminin restorasyonunu hedefleyin.
• Stabil hastalar 109
  • Premedikasyon kombinasyon seçenekleri (analjeziğin daha önce uygulandığı varsayılarak):
    • Ketamin (1–5 mg/kg IM veya IV) + midazolam (0,25–0,5 mg/kg IM veya IV)
    • Dexmedetomidin (3–7 mikrogram/kg IM veya IV) ± ketamin (1–5 mg/kg IM veya IV)
    • Asepromazin (0,01–0,05 mg/kg IM veya IV)
    • Alfaksalon (1–2 mg/kg IM)
  • İndüksiyon ajanı seçenekleri 109 :
    • Ketamin (5–10 mg/kg) + midazolam (0,5 mg/kg) IV etkiye titre edilerek
    • Propofol (1–4 mg/kg) IV etkiye titre edilerek
    • Alfaksalon (2–5 mg/kg) IV etkiye titre edilerek
    • Hem propofol hem ketamin/midazolam indüksiyonunun üretral obstrüksiyonlu kedilerde güvenli olduğu bulunmuştur; ancak propofol daha hızlı uyanmaya izin verirken, IM uygulanabildiği için kooperatif olmayan kedilerde ketamin/midazolam tercih edilir. 92
  • Anestezi idamesi 109 :
    • İnhalan (örn. izofluran, sevofluran)
      • Bir çalışma inhalan anestezi kullanıldığında komplikasyon veya nükste fark bulmadı. 7
    • Propofol veya alfaksalon ile enjektabl anestezi (aralıklı boluslar veya sürekli infüzyonlar)
• Unstabil hastalar
  • Stuporöz ile komatöz hastalarda ağır sedasyon gerekli olmayabilir, ancak yine de analjezi sağlanmalıdır.
  • Bir opioid ile birlikte midazolam veya diazepam (0,25–0,5 mg/kg IV) yeterli olabilir; gerektiğinde düşük doz ketamin (0,5–2 mg/kg IV) eklenebilir.
  • Gerekirse indüksiyon ajanları (örn. propofol, alfaksalon) kritik hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalı, sıklıkla anlamlı biçimde azaltılmış dozlarda.
• Klinisyen, protokolden bağımsız olarak, öğürme refleksinin kaybının endotrakeal entübasyon gerektirdiğini hatırlatılır. İnhalan anestezi endike olmasa bile hava yolunu korumak ve destek oksijen sağlamak için entübasyon önerilir.

Koksigeal Epidural

• Koksigeal epidural üretral obstrüksiyonlu tüm kedilerde düşünülmelidir.
• Bu prosedür analjezi sağlamak ve üretral sfinkteri gevşetmek için hızlıca yapılabilir (medyan, 2 dakika 110 ). 17
• Kateter yerleştirmeyi kolaylaştırmaya ek olarak, koksigeal epidural kullanımı gereken enjektabl anestezik medyan miktarını, kurtarma analjezisi ihtiyacını ve kateteri yalama/tımar etme girişimlerini azaltır. 17,19
• Prosedür 17 :
  • Kediyi sternal recumbency’de tutarak kuyruk tabanında 4 × 4 cm² alanı tıraş edin ve aseptik hazırlayın.
  • Sakrokoksigeal epidural aralığı tanımlamak için kuyruğu dorsal fleksiyona getirin; sakrumun kaudalindeki mobil eklem. İğne bu aralığa veya ilk iki koksigeal vertebra arasına sokulabilir.
  • Aseptik teknik kullanarak, bevel kuyruğa bakacak şekilde 25-gauge iğneyi 30°–45° açıyla sokun.
  • Ligamentum flavum’dan geçişi gösteren bir “pop” hissedilene kadar iğneyi ilerletin.
    • Lumbosakral epidural analjezik enjeksiyon için tanımlanan “hanging drop” tekniği sakrokoksigeal aralıkta işe yaramaz. Koksigeal epiduralin yeterli yerleşimi önce hisle, ardından hasta yanıtıyla belirlenir.
  • Kan için aspire edin, ardından lokal anesteziği enjekte edin; infüzyona az direnç olmalıdır.
  • Blok etkiliyse 5 dakika içinde rektum dahil perine gevşemesi belirginleşir; gevşeme gözlenmezse prosedür bir kez tekrarlanabilir.
• Lokal anestezik seçenekleri:
  • Koruyucusuz formülasyonlar tercih edilir. Steril flakon gereklidir.
  • Lidokain (%2): 0,1–0,2 mg/kg; 1–2 saat etkili 17
  • Bupivakain (0,22 mg/kg) ± morfin (0,1 mg/kg); 4–12 saat etkili 19
• Komplikasyonlar nadir olsa ve genellikle yetersiz ağrı giderimiyle sınırlı olsa da enfeksiyon veya abses oluşumu teorik bir risk olarak kalır. 17,19

Üretral Kateterizasyon ve Obstrüksiyon Giderme

• Zorlu Kateterizasyon için İpuçları’na bakınız.
• Üretral kateterizasyon obstrüksiyonu giderir ve indwelling kateter üretral inflamasyon ve spazmların azalması için zaman tanır.
• Prosedür:
  • Çeşitli kateter tipi ve boyutları hazırlayın; en yumuşak ve en esnek kateterle başlayın ve gerekirse daha rijit kateterlere yükseltin.
  • Distal üretradan mesane trigonuna kateter uzunluğu ölçülmelidir.
  • Perine/perivulvar alanı tıraş edin ve aseptik hazırlayın. Steril eldiven giyin ve prosedür sırasında aseptik tekniği sürdürün.
  • Erkek hastalar için:
    • Klinisyen tercihine göre dorsal veya lateral recumbency’de konumlandırın. Dorsal recumbency’deyse pelvik ekstremiteleri öne çekin.
    • Penisi dışarı çıkarın ve üretrayı düzeltmek için prepisyumu nazikçe sıkıp kaudal çekin (Şekil 5).
    • Varsa tıkaçları nazikçe yerinden çıkarmak ve debrisi temizlemek için penis ucunu masajlayın.
• Şekil 5 Bu şema de-obstrüksiyonu ve kateter geçişini kolaylaştırmak için yararlı bir tekniği gösterir. Kateter ucunu penil üretraya soktuktan sonra prepisyum sıkılır ve üretrayı düzeltmek için kaudal veya kaudodorsal çekilir. İllüstrasyon Tim Vojt. The Ohio State University izniyle. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır 111
• Dişi hastalar için:
  • Sternal recumbency’de konumlandırın.
  • Kateter ucu ventral vulvaya geçirilir ve vulva kenarları kaudal çekilirken kranioventral itilir.
  • Kör kateterizasyon genellikle başarılıdır, ancak gerekirse üretral açıklığı görselleştirmeye yardımcı olmak için steril otoskop kullanılabilir.
• Katetere steril kayganlaştırıcı uygulayın ve salin içeren şırınga ± ekstansiyon seti bağlayın; nazikçe flush ederken kateteri yavaş ve nazikçe ilerletin.
• Obstrüksiyon baypas edildikten sonra kateteri trigon düzeyine ilerletin ve mesaneyi boşaltın (IV/olive tip kateter kullanılmıyorsa).
• Ilık steril salinle mesane lavajının hospitalizasyon süresini kısaltmadığı veya obstrüksiyon nüksünü önlemediği gösterilmiştir, 23,112 ancak bazı yazarlar tarafından önerilir. 44,113
• Indwelling kullanım için uygun olmayan bir kateter kullanıldıysa (örn. polipropilen), çıkarın ve indwelling kateterle değiştirin.
• Kateter hastaya sabitlenmeli, genellikle prepisyum tabanında sütür kullanılarak; asendan enfeksiyonu önlemek için steril kapalı toplama sistemi kullanılmalıdır. Toplama seti prepisyuma gerilim uygulanmasını önlemek için kuyruğa bantlanmalı, doğal kuyruk hareketlerine izin verecek gevşeklik bırakılmalıdır.
• Kateterin erken çıkarılmasını önlemek için Elizabethan yakası takılmalıdır.
• Hasta uyanmadan önce üriner kateterin doğru lokalizasyonunu doğrulamak için görüntüleme (radyografi veya ultrasonografi; Şekil 6, Şekil 7) yapılmalıdır; daha önce yapılmadıysa ürolitiyazisi dışlamak için radyografi gereklidir.
• Şekil 6 Uygun üriner kateter yerleşimini gösteren lateral abdominal radyograf. Kistik veya üretral kalkül gözlenmez.
• Şekil 7 Ucu tam trigon düzeyinde olan üriner kateter yerleşimini gösteren lateral abdominal radyograf. Kateterin 1–2 cm kraniyale ilerletilmesi düşünülebilir. Abdomen boyunca ince sıvı çizgilenmeleri serbest abdominal sıvıyı (üroabdomen) düşündürür. Ultrasonografi ile doğrulama ve izlem önerilir. Kontrast radyografi de düşünülebilir. İnsidental metal BB vardır.
• Zorlu kateterizasyon için ipuçları
  • Kateteri asla dirence karşı zorlamayın; aşağıdaki ayarlamaları sırayla deneyin:
    • Yeterli analjezi ve anestezi derinliğini doğrulayın. Ek analjezi sağlayın; sedasyon kullanılıyorsa anesteziye geçin.
    • Kateter etrafında distal üretrayı oklüde ederek hidropulsiyon yapın, ardından obstrüksiyonun hareketini teşvik etmek için üretrayı dilate etmek üzere flush edin.
    • Henüz yapılmadıysa dekompresif sistosentez yapın; bu, mesane içi basıncı azaltarak üretral kateterizasyonu kolaylaştırabilir.
    • Henüz yapılmadıysa üretral gevşeme ve analjeziye yardımcı olmak için koksigeal epidural yapın.
    • Hasta pozisyonunu değiştirmek (örn. pelvik ekstremitelerin kraniyal veya kaudal ekstansiyonu, sternal vs dorsal recumbency) ve penis/üretra pozisyonunu ayarlamak, hastalar arasında değişebilen üretral eğriliklerin navigasyonunu kolaylaştırabilir.
    • Farklı tipte kateter deneyin veya kılavuz olarak yumuşak açılı ve yönlendirilebilir uçlu hidrofilik kaplı nitinol kılavuz tel kullanın.
      • Bu teknikte tel üretraya ve mesaneye ilerletilir, ardından üriner kateterin üzerinden geçirileceği bir kılavuz tel olarak kullanılır. Üriner kateter yerindeyken tel çıkarılabilir.
    • Üretrayı atrakuryum besilat ile flush etmeyi düşünün.
      • Atrakuryum besilat, üretral tonus ve spazmları azaltmak için kas gevşetici olarak üretraya uygulanan bir nöromusküler bloke edici ajandır.
      • Bu prosedürün üretral tıkaçlara bağlı obstrüksiyonun daha hızlı giderilmesini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. 114
      • Sistemik uygulama kas güçsüzlüğü, solunum yetmezliği, hipotansiyon ve taşikardiye yol açabilir, ancak lokal uygulama advers etki riskini en aza indirir; bir çalışmada gözlenmemiştir. 113
      • 0,5 mg/mL’lik 4 mL solüsyon yapmak için 0,2 mL atrakuryumu (10 mg/mL) 3,8 mL %0,9 NaCl’ye dilüe edin. Sızıntıyı önlemek için üretral orifisi nazikçe sıkarak 5 dakika içinde üretral lümene nazikçe enjekte edin.
• Üriner kateter yerleştirilemezse:
  • Cerrahi müdahale (perineal üretrostomi) yapılana kadar gerektiğinde dekompresif sistosentez yapılabilir.
  • İdrarı geçici olarak diversiyon etmek için floroskopi rehberliğinde perkütan antegrad üretral kateterizasyon veya perkütan sistostomi için uzman merkez sevkı de düşünülebilir. 115
    • Sistostomi tüpleri üriner diversiyon için etkilidir ancak görece yüksek komplikasyon oranına sahiptir. 116
  • Kateter ilerletmesi mümkün ancak idrar getirmiyorsa iyatrojenik üretral yırtık potansiyelini düşünün. Doğrulamak ve lokalizasyonu belirlemek için kontrast sistouretrogram önerilir. Yönetim önerileri için Üretral Rüptür: Yırtıklar, Transekisyonlar ve Avülsiyonlar monografına bakınız.
• Üriner kateter seçimi (Şekil 8)
• Şekil 8 Üriner kateterler polipropilen (A), polivinil (B), politetrafloroetilen (C) ve poliüretan (D) olabilir. Polivinil kateterler açık uçlu değildir ve bu nedenle tipik olarak açma için kullanılmaz ancak uzun dönem yerleştirilebilir. Polipropilen kateterler irritasyon potansiyeli nedeniyle uzun dönem yerleştirmeye uygun değildir. Fotoğraflar Edward Cooper, VMD, MS, DACVECC izniyle. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır 111
• Çeşitli kateter tipleri mevcuttur; en önemli ayırt ediciler obstrüksiyonu giderme yeteneği ve indwelling kateter olarak uygunluktur. Obstrüksiyonun giderilmesi sağlam bir kateter gerektirir, ancak artan rijiditeyle üriner sistem travması artar. Indwelling kateterler yumuşak ve non-iritan olmalıdır. 117
  • Hiçbir kateter tipinin nüksü önlemede üstün olduğu kanıtlanmamıştır; ancak polipropilen kateterler en fazla üretral travmayla ilişkilidir. 117
  • Büyük bir retrospektif analiz 22 3,5 Fr kateterlerin 5 Fr kateterlere göre üretral obstrüksiyon nüksünde azalmaya yol açtığını gösterirken (%6,67 vs %18,97), daha küçük bir çalışma 5 kateter boyutunu nüks için risk faktörü olarak tanımlamadı. Klinik olarak daha küçük kateterler genellikle tercih edilir, ancak daha büyük hastalar, ürolitlerin retropulsiyonu veya daha küçük kateterlerin tıkanması durumlarında daha büyük kateterler gerekli olabilir.
• Tablo 1’e bakınız.
• Üretral obstrüksiyonlu tüm kedilerde indwelling üriner kateter idamesi ve IV sıvı tedavisi için hospitalizasyon önerilir. 10,20,22,85,118
  • Hospitalizasyon ve kateterizasyon süresi hasta stabilitesi ve ilerlemeye göre değişkendir. En az 24 saat önerilir; bazı kediler şiddetli üretral obstrüksiyonlardan sonra 72–96 saat hospitalizasyon gerektirir.
  • İdeal olarak hospitalizasyon azotemi çözülene ve hasta hidrasyonu sürdürebilene ve mesanenin tam boşalmasıyla ≥2 kez başarılı gönüllü işeme yapana kadar sürmelidir. Ancak tüm kediler hastane ortamında gönüllü idrar yapmaz ve idrar yapmanın gözlemi için ev ortamına taburcu gerekli olabilir.
  • Hidrasyonu sürdürme yeteneği doğrudan idrar üretimiyle ilişkili olacaktır. Anlamlı poliüri varsa kedinin oral alımla öhidratasyonu sürdürüp sürdüremeyeceğini belirlemek önemlidir.
    • Örneğin, post-obstrüktif diürez 4 kg’lık bir kedide 10 mL/kg/saat idrar üretimine yol açıyorsa, kedi hidrasyonu sürdürmek için her 24 saatte >1.000 mL almalıdır (24 saatlik idrar üretimi 960 mL = 40 × 24, artı her 24 saatte 100 mL insensibl kayıp tahmini).
• Üriner kateter bakımı ve idamesi
  • Ellemeden önce el yıkama yapılmalı ve muayene eldivenleri giyilmelidir.
  • Toplama torbası gravite akışına izin vermek için hastanın altında konumlandırılmalı ancak hijyen için yerden uzak tutulmalıdır. Torba hastanın kafesinden daha alçak bir kancaya asılabilir veya rutin dezenfekte edilen bir kaba konulabilir.
  • Kateter açıklığını sağlamak ve hacmi ölçmek için her 2–6 saatte idrar çıkışını izleyin.
  • İdrar üretimi düşükse, idrar akışını engelleyen kateter obstrüksiyonu veya kıvrılmayı değerlendirmek için mesaneyi palpe edin veya nokta-of-care ultrasonografi (POCUS) kullanın.
    • Debrisle tıkanmışsa steril %0,9 salinle flush önerilir.
    • Kıvrılma şüphelenilirse yeniden konumlandırma veya değiştirme gerekli olabilir.
  • Distal üretradan toplama torbasına kadar toplama hattı her 8 saatte %0,05 klorheksidinle silinmeli, kontaminasyon varsa daha sık.
    • Hattı, kontaminanları üriner sisteme çekmeyi önlemek için hastadan uzak yönde silinmelidir.
  • Her 2–6 saatte toplama setinin seri tartımlarını alarak idrar üretimini ölçün; her gramın 1 mL idrar üretimine eşdeğer olduğu varsayılır.
    • Alternatif olarak idrar ölçüm için çıkarılabilir, ancak toplama seti açılırken kontaminasyonu en aza indirmeye dikkat edilmelidir. Bazı ticari toplama setleri daha az kontaminasyon riskiyle çıkarma ve ölçüme izin veren tek yönlü valf içerir.

Sıvı Tedavisi

• Sıvı tedavisi dehidratasyonu yerine koymak, anoreksi varsa hidrasyonu sürdürmek ve post-obstrüktif diürez sonucu sıvı kayıplarını yerine koymak için önerilir.
• Post-obstrüktif diürez, üretral obstrüksiyon sonucu azotemik kedilerde beklenmelidir; diürez şiddeti genellikle azotemi şiddetiyle korelasyon gösterir. 19,98 Azotemi yokluğunda klinik olarak anlamlı post-obstrüktif diürez gelişimi olası değildir.
  • Post-obstrüktif diürez yönetimi, anlamlı poliüriye rağmen hidrasyonu sürdürmek için yeterli IV sıvı hacmi sağlamayı içerir.
  • Derin kayıplara rağmen hidrasyonu sürdürmek için belirli bir sürede çıkan sıvı miktarı ölçülür ve giriş ile çıkışları eşleştirmek için eşdeğer hacimde sıvı uygulanır.
• “Giriş ve çıkışları eşleştirirken” birkaç ana kavram dikkate alınmalıdır:
  • Önce öhidratasyon sağlanmalıdır. Hasta öhidrate olana kadar idrar hacminin düşük olması beklenir ve “eşleştirme” ilerleyici dehidratasyona yol açar.
  • Üriner kayıplara ek olarak, toplam sıvı “çıkışları” hesaplanırken insensibl kayıplarla kaybedilen sıvı da dikkate alınmalıdır. İnsensibl kayıplara giden sıvı miktarı hastalar arasında değişir ancak her 24 saatte 12–30 mL/kg olarak tahmin edilir. 119 Yaygın bir uygulama basit hesaplamalar için her 24 saatte 24 mL/kg (1 mL/kg/saat) kullanmaktır.
• “Giriş ve çıkışları” değerlendirmek için:
  • Girişler: IV sıvı ve ilaçların toplam hacmini oral alıma ek olarak hesaplayın.
  • Çıkışlar: İdrar üretimini ölçün ve insensibl kayıpları tahmin edin. Varsa diğer süregelen kayıpların (yani ishal) katkısını tahmin edin.
• Sıvı hızı eşdeğer hacim sağlamak için saatlik sıvı çıkışına göre hesaplanmalıdır. Hasta yiyorsa sıvı hızı oral alımı yansıtacak şekilde ayarlanabilir.
• Giriş ve çıkışları eşleştirmenin doğasında olan yanlışlıklar nedeniyle hasta hidrasyonu ve vücut ağırlığı post-obstrüktif dönemde izlemin kritik bileşenleridir.
  • Dehidrate bir hastada kilo artışı beklenir ve rehidratasyonla korelasyon göstermelidir.
    • Hospitalizasyon sırasında kilo kaybı genellikle aşırı sıvı kaybını gösterir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini tetiklemelidir.
    • Rehidratasyonun ötesinde vücut ağırlığının ≥%10’u kadar ilerleyici kilo artışı sıvı yüklenmesi açısından endişe vericidir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini tetiklemelidir.
  • PCV/TS ve renal değerlerin seri ölçümü hidrasyon durumunu değerlendirmeye yardımcı olabilir.
• Poliüri karşısında sıvı tedavisini de-eskalasyon
  • Anlamlı poliüri varken dehidratasyonu önlemede sıvı tedavisi kritik bir bileşendir; ancak süregelen yüksek sıvı hızları da yüksek idrar üretimini sürükler ve yönetimi karmaşıklaştırabilir. 116
  • Yönetim için açık kılavuzlar eksiktir, ancak yaygın uygulama azotemi çözüldüğünde ve kedi yiyip/içtiğinde sıvı azaltmayı denemektir.
    • Sıvı hızını her 6–12 saatte %10–20 azaltın ve idrar üretimini ile ağırlığı buna göre izleyin.
    • Kedi oral alımla hidrasyon ve vücut ağırlığını sürdürebilirse sıvı tedavisinin sürdürülerek azaltılması endikedir.
    • Dehidratasyon klinik belirtileri ve kilo kaybı not edilirse veya azotemi recrudesansı olursa, bu hidrasyonu sürdürmek için IV sıvılara devam ihtiyacını gösterebilir. Azaltma girişimleri 12–24 saat içinde tekrarlanabilir.
      • Üretral obstrüksiyon ve sonraki sıvı diürezinden medüller yıkama varlığı nedeniyle poliüri ve izostenürinin birden fazla gün sürmesi beklenir, her ne kadar kesin zaman çizelgesi bilinmese de.

Üriner Kateter Ne Zaman Çıkarılmalı

• Mevcut kanıtlar minimum 24 saat üriner kateterizasyon önerir; kalıcı hematüri için 48 saate uzatma, her ne kadar açık bir zaman çizelgesi tanımsız kalsa da. Kateterizasyon süresi vaka bazında belirlenmelidir.
  • Üriner kateterin hemen çıkarılması ve yerleştirmeden 24 saat içinde çıkarılması anlamlı biçimde daha yüksek nüks riskiyle ilişkilendirilmiştir. 20,23
  • Birden fazla retrospektif çalışma kateterizasyon süresini nüks için risk faktörü olarak tanımlamamıştır 10,20,22,118 ; ancak küçük bir retrospektif çalışma daha uzun kateterizasyonla azalmış risk buldu, her ne kadar gruplar arasındaki fark nominal olsa da (26,5 saat vs 24,5 saat). 5
  • Bir çalışma, idrar gross olarak normal görünmeden üriner kateterin çıkarılmasının nüks riskini artırdığını buldu; bu, özellikle gross hematüri varsa daha uzun kateterizasyonun yararlı olabileceği teorisini destekler. 20
  • Kalıcı azotemi ve post-obstrüktif diürez kateterizasyonu sürdürmek için açık endikasyonlar değildir, ancak diürez yönetimi idrar çıkışını ölçme yeteneği olmadan daha zor olabilir.
  • Özellikle kateterizasyon süresi henüz standardize edilmemiş ve prospektif değerlendirilmemiştir.

FIC (Mukus Tıkaç, Üretral Spazm, İdiyopatik)

• Bir benzodiazepin olan lorazepam, üretral gevşetici ve anksiyolitik etkileri nedeniyle düşünülebilir.
  • Küçük bir prospektif, çift kör, plasebo kontrollü çalışma lorazepam’ın sonraki 30 günde tekrarlayan üretral obstrüksiyon riskini anlamlı biçimde azalttığını buldu. 21
    • Plasebo alan kedilerde %16 nüks oranına kıyasla, lorazepam alan kedilerin hiçbirinde nüks olmadı.
    • Alt üriner belirtilerin insidansı da tedavi edilen kedilerin yalnızca %28’ine düştü; plasebo alan kedilerde bu oran %51 idi.
  • Dozaj: Bildirilen çalışmada 30 gün boyunca her 12 saatte PO 0,25 mg/CAT kullanıldı. 21
    • ≥2 hafta lorazepam reçete ediyorsanız, kesmeden önce 5–7 gün her 24 saatte uygulamaya, ardından 5–7 gün her 48 saatte uygulamaya azaltmayı düşünün.
    • Kedilerde benzodiazepin bağımlılığı hakkında az şey bilinirken, benzodiazepin habituasyonu ve bağımlılığı insan hekimliğinde iyi tanınan kaygılardır. 120 Kısa dönem kullanımın bağımlılığa yol açması olası değildir, ancak kronik kullanım yoksunluk belirtilerini önlemek için ani kesim yerine kademeli azaltma gerektirebilir.
  • Lorazepam’ın üretral obstrüksiyonda ikili yararı olabilir; anksiyolize ek olarak benzodiazepinlerin iskelet kası gevşetici etkisi vardır. Kedi üretrası ağırlıklı olarak iskelet kasından oluştuğundan, lorazepam’ın etkinliği düz kas gevşeticilerden (örn. prazosin) daha fazla olabilir.
  • Sedatif/analjeziklerin (örn. buprenorfin, gabapentin) eşzamanlı kullanımı sedasyon ve ataksi riskini artırabilir; ancak bildirilen çalışmada bu etkilerin insidansı görece düşüktü (~%10); çoğu kedi lorazepama ek olarak buprenorfin ve gabapentin ± asepromazin aldı. 21
  • Seyrek advers etkiler ortaya çıkabilir; ajitasyon, vokilizasyon, sedasyon, salya, ataksi, artmış iştah ve aralıklı pantingleme dahil. 21
• Alternatif oral benzodiazepin alprazolam, üretral obstrüksiyonlu kedilerde bir çalışmada kullanıldı, ancak etkinlik ve nüks üzerine etki değerlendirilmedi. 10
  • Dozaj: 14 gün boyunca her 12 saatte PO 0,025 mg/kg 10
  • Oral diazepam, idiyosenkratik hepatik nekroz riski nedeniyle alternatif olarak önerilmez. 121 Lorazepam ve alprazolam dahil diğer benzodiazepinlerle hepatik hasar bildirimi yoktur.
• Asepromazin pratikte üretral kas gevşetici etkileri için kullanılır, ancak obstrüksiyonu giderme veya önlemedeki etkinliği değerlendirilmemiştir. Olası riskler hipotansiyon ve azalmış renal kan akımını içerir. 29 Benzodiazepinlerden farklı olarak asepromazin anksiyoliz de sağlamaz.
• Lorazepama ek olarak multimodal çevresel modifikasyon (MEMO) önerilir; kapsamlı MEMO önerileri için FIC’ye bakınız.

Ürolitiyazis Yönetimi

• Ürolitiyazis üretral obstrüksiyona ilerlediğinde sistostomi önerilir.
  • Çıkarma için alternatif non-cerrahi teknikler sistolitotomi, litotripsi, sistoskopi ve basket çıkarmayı içerir. 122
  • Perineal üretrostomi (PU) yoluyla sistoskopi yardımlı ürolit çıkarımı, strüvit ürolitiyazis obstrüksiyonu olan kedilerde bildirilmiştir. 123
• Non-obstrüktif strüvit ürolitiyaziste (örn. kateterizasyon ve retropulsiyon sonrası) cerrahiye alternatif olarak tıbbi eritme düşünülebilir, ancak eritme genellikle 2–3 hafta gerektirir. 83
  • Eritme etkili olana kadar yeniden obstrüksiyon riski devam eder. Etkinlik oranlarına dair veri eksiktir.
  • Kateterizasyona rağmen üretrolitler kalırsa, antegrad kateterizasyon gerektirebilecek tüm ürolit ve üretrolitlerin çıkarılmasını kolaylaştırmak için sistostomi gerekli olacaktır.
• Yeniden obstrüksiyon riski ve diğer ürolit formları potansiyeli nedeniyle, nüks riskini en aza indirmek ve taş analizini kolaylaştırmak için sıklıkla sistostomi tercih edilir. Nüksü önlemek için tıbbi yönetim gerekli kalır (örn. diyet değişikliği, su alımını artırma, üriner asidifikasyon).
• Ürolit kompozisyonunu kesin belirlemek için taş analizi gereklidir; ancak diyet tedavisine uygun olabilecek kedileri tanımlamaya yardımcı olmak için genel özellikler Tablo 2’de yer alır.
• Kalsiyum oksalat taşları eritme çabalarına yanıt vermez ve sistostomi veya non-invaziv tekniklerle çıkarma gerektirir.
  • Çıkarma sonrası yüksek nemli alkalinize edici diyet önerilir. İdrar pH’ı 6,5’in altında kalırsa potasyum sitrat düşünün. 44
  • Nüks ürolitiyazisi olan normokalsemik kedilerde vitamin B6 suplementasyonu ve hidroklorotiyazid düşünülebilir. 44
• Ürolitlerin non-cerrahi çıkarımı sonrası kalıcı üretral obstrüksiyon bildirilmiştir ve üretitin sonucu olduğu düşünülür. İki dişi kedide geçici üretral stentle başarılı tedavi bildirilmiştir. 86
• Tablo 2. Strüvit ve kalsiyum oksalat ürolitler arasındaki genel farklar. 34,44,51,83 Kompozisyonu kesin belirlemek için taş analizi gereklidir.

Strüvit

Kalsiyum Oksalat

Ürat, Sistin

Yaş

Radyografik Görünüm

Irk Predispozisyonu

• Himalayan, ragdoll, Chartreux, Siamese cat
• Himalayan, ragdoll, Persian, British shorthair, Russian blue

Cinsiyet Predispozisyonu

İlişkili Komorbidite

Bakteriyel sistit

Hiperkalsemi

Portosistemik şant

• † Bakteriyel sistit kaynaklı strüvit ürolitler <1 veya >10 yaş kedilerde daha yaygındır. 34

Yardımcı Tedaviler

• Kedilerin hospitalizasyonu için sıklıkla sedasyon gereklidir ve indwelling kateterizasyon toleransını iyileştirebilir.
  • Gabapentin: her 12 saatte PO 10–35 mg/kg
  • Asepromazin: 0,01–0,05 mg/kg IV veya IM, veya 0,5–1 mg/kg PO
  • Trazodon: her 8–12 saatte PO 5–20 mg/kg
  • Dexmedetomidin: 0,25–1 mikrogram/kg/saat
• İştahsızlık varsa antiemetikler ve/veya iştah uyarıcı düşünülebilir. 124
• Obstrüktif mesane hematomları için, obstrüksiyon komplikasyonu, travma veya hematüriye yol açan diğer altta yatan hastalık olarak ortaya çıksın, intravezikal alteplase infüzyonu düşünülebilir. 62
  • Alteplase (yani doku plazminojen aktivatörü) plazminojene bağlanan bir trombolitiktir. Lokal olarak etkilidir ve sistemik fibrinolitik bir duruma yol açması olası değildir. 125
  • Protokol:
    • Alteplase 0,5 mg/CAT’i 10 mL steril salin içinde dilüe edin.
    • Üriner kateter ve kapalı toplama sistemi yoluyla uygulayın.
    • Enstılasyonu takiben yeterli bekleme süresi için toplama sistemini 2 saat klempe edin, ardından 30 mL steril salinle flush edin.
    • Pıhtı lizisi tamamlanana kadar tedaviyi her 8 saatte tekrarlayın; bildirilen olguda 4 doz gerekliydi.
  • Debrisin kateteri tıkamasını önlemek için aralıklı kateter flush’ı gerekli olabilir.
  • Mesane hematomu mevcut ancak obstrüksiyona yol açmıyorsa, mesane hemorajisini ağırlaştırma potansiyel riski nedeniyle profilaktik infüzyon önerilmez. 96

Taburcu Önerileri

• Kateterizasyon ve/veya altta yatan hastalıktan üretit için genellikle 3–5 gün süren analjezi önerilir.
  • Etkinlik ve uygulama kolaylığı nedeniyle buprenorfin yaygın kullanılır.
  • Yiyen, öhidrate ve azotemisi çözülmüş kedilerde robenacoxib düşünülebilir; ancak üretral obstrüksiyon için NSAID’lerin kanıtlanmış yararı olmadığını not etmek önemlidir. 10,22,126
• Lorazepam’ın (30 gün boyunca her 12 saatte PO 0,25 mg/CAT) obstrüksiyon sonrası tekrarlayan obstrüksiyon ve alt üriner belirti insidansını azalttığı bildirilmiştir. 21
• Çok kedili evler için davranışsal dikkat edilecekler 127 :
  • Dönen kedi diğer kedilere kademeli olarak yeniden tanıtılmalı; tam temastan önce reaktivite düzeylerinin azalmasına izin verilmelidir.
  • Kapatma döneminde, dönen kediye sürtülen giysilerle koku transferi kokuların karışmasına izin verir.
  • Tanıtımlar, sosyalleşme davranışlarının olumlu pekiştirilmesiyle denetimli olmalıdır.

Optimal Bakıma Alternatif Tedaviler

• Geçici üriner kateterizasyon
  • Üretral obstrüksiyonu gidermek için tek seferlik kateterizasyon ile SC sıvı ve analjeziyle ayakta tedavi alternatif olarak tanımlanmıştır; ancak indwelling kateterizasyon ve hospitalizasyona kıyasla obstrüksiyon nüksü anlamlı biçimde daha olasıdır. 9,20
  • Bu yöntemle nüks oranları %15–31 arasında değişir; referans çalışmalarda indwelling kateterizasyonla gözlenen %10–11 nüksten anlamlı biçimde daha yüksektir. 9,20
• Kateterizasyonsuz yatarak protokol
  • Sedasyon ve analjezi kombinasyonu (her 8 saatte IM 0,25 mg/CAT asepromazin, PO veya IM 0,075 mg/CAT buprenorfin ve her 24 saatte IM 0,1 mg/CAT medetomidin), dekompresif sistosentez (günde 3 kez’e kadar), SC sıvı tedavisi ve düşük uyaranlı ortam kullanan yayımlanmış bir protokol, kedilerin ≈%70’inde 72 saat içinde spontan idrar yapma potansiyelini gösterdi. 128 Bu çalışma şiddetli metabolik deranjmanları veya üriner kalkülleri olan hastaları dışladı. Ana dikkat edilecekler şunlardır:
    • 15 kediden 11’inde obstrüksiyonun başarılı çözümü oldu; kalan kediler ötenazi edildi. Çözüm çoğu kedide 48 saat içinde oldu ancak 69 saate kadar sürdü.
    • 15 olgunun 4’ünde komplikasyon oluştu: üroabdomen (n = 3) ve şüpheli iyatrojenik hemoabdomen (n = 1).
    • Bu protokolle uzun dönem yeniden obstrüksiyon riski belirsiz kalır.
    • Kateterizasyon yokluğundan maliyet tasarrufu, yerel ücret yapılarına bağlı olarak hospitalizasyon ve tekrarlanan sistosentez maliyetlerini anlamlı biçimde dengelemeyebilir.

Etkisiz ve Önerilmeyen Tedaviler

• Aşağıdaki tedaviler değerlendirilmiş ve nüks insidansında anlamlı azalma göstermemiştir:
  • Alfa-1 antagonistler (örn. prazosin, fenoksibenzamin) 6,8,24,118
  • Meloksikam 10,22,126
  • Yarı sentetik glikozaminoglikanın intravezikal uygulanması 129,130
  • Lidokain ve sodyum bikarbonatın intravezikal uygulanması 131
• Alfa-1 antagonistler (örn. prazosin, fenoksibenzamin) önerilmez.
  • Alfa-1 antagonistler üretral düz kas gevşetici etkiler indükleyerek anti-spazmodik etkileri için değerlendirilmiştir ancak etkinlik kanıtlanmamıştır ve bazı çalışmalar üretral obstrüksiyon nüksünü artırma olası riskini düşündürür.
  • Kedi üretrası yalnızca proksimal üçte birinde düz kastan oluşur; kalanı çizgili iskelet kasıdır. Çoğu obstrüksiyon distal üretrada oluştuğundan iskelet kası gevşeticiler (örn. lorazepam) tercih edilir.
  • Düz kas gevşemesi indükleyen alfa-1 antagonistler prazosin, fenoksibenzamin ve tamsulosini içerir.
    • Prazosin kullanımını destekleyen önceki çalışmalar, prazosinin dantrolenle birlikte üretral basınçları azalttığı üç kedilik deneysel bir çalışmayla sınırlıydı. 127 Başka bir retrospektif çalışma prazosinin fenoksibenzaminle karşılaştırıldığında azalmış nüks buldu, ancak alfa-1 blokajı olmadan karşılaştırma değerlendirilmedi; bu da prazosinin etkinliği hakkında çıkarılabilecek sonuçları sınırlar. 22
    • Prospektif ve plasebo kontrollü çalışmalar dahil sonraki çalışmalar kullanımla ilişkili nüks azalması göstermemiştir. Prazosin kullanımının artan nüks oranlarıyla ilişkili olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. 6,8,24,118
      • Kesim sonrası rebound üretral spazm nüks nedeni olarak teorize edilir. 118
      • Prazosinin nüks üzerindeki etkisini değerlendiren üç prospektif çalışmanın toplam verisi, prazosin kullanıldığında genel nüks oranının %24, prazosinsiz %13 olduğunu gösterdi. 6,24,118
    • Bir çalışmada fenoksibenzamin prazosine kıyasla artmış nüks riskiyle ilişkilendirildi. Etkinlik ayrıca bir haftaya kadar gecikmiş etki başlangıcıyla daha da sınırlıdır. 22
    • Üriner reseptörlere daha yüksek afiniteli selektif alfa-1 antagonist tamsulosin, deneysel ortamda üretral basınçları etkilemedi. 132
• Bakteriüri ve piyüri varlığına dayalı bakteriyel enfeksiyon doğrulanmadıkça antimikrobiyallerden kaçınılmalıdır.
  • Nozokomiyal enfeksiyonları önlemek için profilaktik kullanım kanıtlanmamıştır ve bu uygulama antimikrobiyal direnç riskini artırabilir. 48
  • Kateterizasyon sonrası edinilmiş UTI kedilerin %13–33’ünde bildirilmiştir (bkz. Prognoz ve İzlem). 23,48,49
• FIC’ye sekonder tekrarlayan UO’lu kedilerde tek fraksiyon, düşük doz radyoterapi düşünülebilir.
• Erken bir çalışma, çevresel modifikasyon ve farmakolojik yönetime rağmen kalıcı klinik belirtileri olan FIC ve öyküde UO’lu 13 kedide tedaviyi tanımladı. Tek fraksiyon düşük doz radyoterapi sonrası kedilerin >%90’ında klinik belirtilerde iyileşme oldu. (Kendall 2026)
  • Sahiplerin %93’ü klinik belirtilerde iyileşme bildirdi ve tedaviden memnun kaldı.
  • Sahiplerin %71’inden fazlası kedilerin daha aktif olması, tünek ve dinlenme alanlarını daha sık kullanması ve daha enerjik ile oyunbaz olmasıyla daha mutlu ve memnun göründüğünü bildirdi.
  • Kedilerin %43’ünde LUTD alevlenmeleri devam etti, ancak tedaviden öncekinden daha seyrek. Kalan kedilerde başka klinik belirti olmadı.
  • Bir kedi tekrarlayan klinik belirtiler nedeniyle 5 ay sonra ikinci tedavi aldı; ikinci tedaviyi takiben klinik belirtiler >540 gün çözüldü.
  • İzlem döneminde (medyan 548 gün) yalnızca 1 kedi (%8) tekrarlayan obstrüksiyon geliştirdi.
• Yalnızca obstrüksiyonu önleyen perineal üretrostomiden farklı olarak radyoterapi altta yatan nedeni hedefler ve potansiyel olarak cerrahiye umut verici bir alternatif olabilir; ek çalışmalar gereklidir.
• Tedavi sonrası tüm kedilerde MEMO, tıbbi yönetim ve terapötik diyetler sürdürüldü. 27
• Işınlama bölgesinde arka ekstremite üzerinde lökotrişi dışında başka advers olay belgelenmedi. 27

Cerrahi

• Tekrarlayan üretral obstrüksiyonlu kedilerde perineal üretrostomi (PU) düşünülebilir; çünkü üretranın en dar bileşenini ortadan kaldırarak obstrüksiyonu önler. Önemli olarak altta yatan nedeni ele almaz; bu da spesifik tedavi gerektirmeye devam eder.
  • Perineal üretrostomi endikasyonları şunları içerebilir 133,134 :
    • Üretral kateterizasyonun yapılamaması
    • Tekrarlayan obstrüksiyon
      • Tekrarlayan obstrüksiyonlarda perineal üretrostomi kararını birkaç faktör (altta yatan neden, nüksler arası süre, sahip maliyeti, risk toleransı) etkiler.
      • Birçokları kedi ≥3 üretral obstrüksiyon yaşadıysa perineal üretrostomi önerir; ancak bazıları ikinci oluşumdan sonra düşünülmesini savunur. 26,133
    • Distal üretral striktür, yırtık veya neoplazi
  • Prognoz
    • Tarihsel olarak tekrarlayan obstrüksiyon olgularında kurtarma prosedürü kabul edilse de, birkaç yayın yüksek sahip memnuniyeti oranları, yaşam kalitesinde iyileşme ve klinik belirtilerde azalma bildirir.
    • Kısa dönem sağkalım mükemmeldir; bir çalışmada kedilerin %94’ü 14 gün sağkalım gösterdi. 14
    • Klinik belirtilerin çözümü kedilerin %60–77’sinde bildirilir. 14,25,26
    • Çoğu sahip cerrahi sonrası iyi ile mükemmel yaşam kalitesi bildirir; bir çalışma sahiplerin %100’ünün kedilerinin yaşam kalitesinin cerrahi sonrası aynı veya daha iyi olduğunu düşündüğünü bildirdi. 14,25,26
  • Komplikasyonlar görece yaygındır; kedilerin %11–38’inde oluşur. 14,25,26,135
    • Stomal stenoz/striktür
      • Stenoz işemeyi engellerse cerrahi revizyon gerekli olabilir; PU sonrası kedilerin %3–14’ünde bildirilmiştir. 135,136
    • Bakteriyel sistit
      • İnsidans çalışmalar arasında değişkendir; bakteriyel sistitin nasıl tanımlandığına ve izlem süresine bağlı olarak %0–50 arasında değişir; daha uzun izlem dönemleri daha kısa olanlardan daha fazla olgu yakalar. 134,135,137
      • Tekrarlayan bakteriyel sistit kedilerin %19–23’üne kadar bildirilmiştir. 25,26
    • İnsizyon dehisensi veya enfeksiyon
    • İnkontinans
• Proksimal obstrüksiyonlar veya perineal üretrostomi sonrası striktür gelişimi için perineal üretrostomiye alternatif teknikler olarak prepubik ve transpelvik üretrostomi de tanımlanmıştır. 25,138
  • Transpelvik üretrostomi, üretranın daha büyük olduğu daha proksimal lokalizasyonda üretral stoma oluşturma yararıyla alternatif birinci basamak cerrahi teknik olarak önerilir; potansiyel olarak stomal stenoz riskini azaltır. 138
    • Bir çalışma hastaların %89’unda iyi sonuçlar ve kalıcı klinik belirtiler, tekrarlayan UTI’ler ve stomal stenoz dahil %34 komplikasyon insidansı bildirdi. 138
  • Prepubik üretrostomi de bildirilir ancak tekrarlayan bakteriyel sistit ve idrar haşlanması dermatiti için anlamlı biçimde daha yüksek risk taşır; perineal üretrostomiye kıyasla daha az sahip mükemmel yaşam kalitesi bildirir. 25

Beslenme

• Artmış su tüketimi (örn. konserve mama, dolaşımlı su çeşmeleri) nüks riskini azaltabilir. 5
• Belirli ürolitlerin oluşumunu azaltan, strüvit ürolitlerin erimesini artıran, kristalüriyi azaltan, idrarı dilüe eden ve FIC ile ilişkili belirtileri azaltan terapötik diyetler mevcuttur. Üretral obstrüksiyonun önlenmesi açıkça değerlendirilmemiş olsa da terapötik diyetler alt üriner sistem belirti sıklığında azalma ile ilişkilendirilmiştir. 139-141

Prognoz ve İzlem

• Taburcuya kadar sağkalım prognozu mükemmeldir; ancak nüks riski nedeniyle uzun dönem prognoz değişkendir. Nüks riskine ilişkin sahip eğitimi yönetimin temel bir bileşenidir. İyi sağkalım oranlarına rağmen, özellikle nüks olgularında ötenazi oranları yüksektir.

Prognoz

• Kateterizasyon ve hospitalizasyonla sağkalım oranı: %91–100 1,2,4,7,10,13,15,24
• Genel nüks oranı %11–36 arasında değişir; yeniden obstrüksiyon en olası ilk hafta içindedir. Belirli zaman noktalarında bildirilen nüks oranları şunlardır:
  • Hastane taburcusundan önce %6–15 2,6,24
  • 24 saat içinde %9–18 7,8,22
  • 1 hafta içinde %7–25 8,9,20,22-24
  • 1 ay içinde %11–36 1,2,5,6,8-10,13,20,22,23,118
  • 1–3 yıl içinde %24–36 1,9
• İlk üretral obstrüksiyon epizodundan sağ kalan kedilerin yaklaşık %74’ü kalıcı alt üriner sistem hastalığı belirtileri yaşayacaktır. 5
• Anlamlı ötenazi oranları nedeniyle, özellikle tekrarlayan obstrüksiyonlarda, araştırma nüks risk faktörlerini tanımlamaya odaklanmıştır; ancak bulgular tutarsız olmuştur. İzole çalışmalar yaygın doğrulaması olmayan çeşitli faktörler önermiştir.
  • Kateterizasyona kadar süre ve algılanan kateterizasyon zorluğu iki çalışmada risk faktörü değildi, 5,20 ancak bir çalışmada kateterizasyon zorluğu ve/veya kateterizasyon sırasında grit hisseden üretra nüks riskiyle ilişkilendirildi. 118
  • İleri yaş, 5 iyonize hipokalsemi, 7 hiperkalemi 7 ve kreatinin düzeyleri 24 bireysel risk faktörleriydi ancak sonraki raporlarda doğrulanmamıştır.
• Nüks oranıyla ilişkili olmayan faktörler:
  • Obezite 5,20
  • Azotemi veya asidoz derecesi 5,10,20
  • İdrar analizi bulguları 20
  • NSAID kullanımı 10,22,126
  • Mesane lavajı 23
  • İnhalan anestezi kullanımı 7
  • Antispazmodikler 6,8,24,118

Olası Komplikasyonlar

• Post-obstrüktif diürez
  • Post-obstrüktif diürez yaygındır; hastaların %46–68’inde oluşur. 98,116,142
  • Post-obstrüktif diürezli kedilerde idrar üretiminin normalin >15 katı olduğu belgelenmiştir ve potansiyel olarak 3 güne kadar sürebilir. 98,142,143
  • Şiddetli post-obstrüktif diürez gelişimi için risk faktörleri (idrar üretimi >5 mL/kg/saat) şunlardır 19,98 :
    • Başvuruda hipovolemi
    • Şiddetli azotemi (BUN >100 mg/dL, kreatinin >4 mg/dL)
    • Hiperkalemi
    • İyonize hipokalsemi
    • Metabolik asidoz
    • Hipermagnezemi
  • Şiddetli poliüri, proaktif sıvı tedavisiyle ele alınmazsa dehidratasyon ve hipokalemi için anlamlı risk oluşturur.
• İyatrojenik üretral yırtık
  • Kateterizasyon sonrası üretral yırtık prevalansı %0,9 idi. 144
  • Önceki üretral obstrüksiyon ve zor kateterizasyon üretral yırtıklar için risk faktörleridir. 145
  • Üretral yırtıkların tanı ve yönetimi rehberliği için Üretral Rüptür: Yırtıklar, Transekisyonlar ve Avülsiyonlar’a bakınız.
• Mesane hemorajisine bağlı şiddetli anemi 11,91,145
• >600 kedilik büyük bir retrospektif çalışma, üretral obstrüksiyon için hospitalizasyon sırasında kan transfüzyonu gerektiren şiddetli anemi insidansını %2 buldu. Kan transfüzyonu gerektiren kedilerde mortalite anlamlı biçimde daha yüksekti. 91
• Intravezikal hematom (Şekil 2, Şekil 3)
  • Üriner mesane içinde hematom oluşumu, altta yatan hastalıktan mesane hemorajisi ve mesane distandü oldukça damar rüptürü nedeniyle gözlenebilir. Kateterizasyonun indüklediği travmatik hemoraji bazı olgularda katkı faktörü olabilir.
  • Intravezikal hematomlar obstrüktif hale gelebilir ve üriner kateter çıkarımı sonrası tekrarlayan obstrüksiyona yol açabilir. 62 Yeniden obstrüksiyon olursa, intravezikal kan pıhtısını değerlendirmek için mesane POCUS yapılmalıdır.
  • Hematom tanımlanırsa, standart kateterizasyon ve çıkarım kılavuzları dahil rutin tedavi sürdürülebilir. 96 Aşağıdakiler düşünülmelidir:
    • Mesane hematomu varlığı anlamlı kan kaybını düşündürür. PCV/TS izlemi önerilir. Kedilerde intravezikal hematomların her iki vaka raporunda da packed red blood transfüzyonu gerekliydi. 62,96
    • Tüm hematomlar obstrüktif olmayacaktır. Non-obstrüktif olgularda konservatif yönetimin etkili olduğu bildirilmiştir; pıhtı lizisi 14. ve 28. gün kontrolleri arasında oluşmuştur. 96
    • Pıhtı lizisi oldukça süregelen alt üriner sistem belirtileri ve pigmentüri/hematüri beklenir.
    • Obstrüktif hematomlu bir kedide pıhtı lizisini kolaylaştırmak için alteplase ile intravezikal trombolitik tedavi tanımlanmıştır 62 ; ancak hemoraji riski nedeniyle hematomun obstrüktif olduğu doğrulanmadıkça rutin kullanım önerilmez. Trombolitik enstilasyonu sonrası hemoraji tanımlanmamış olsa da teorik bir risktir. Anlamlı kan kaybı ve anemisi olan bir hastada, altta yatan neden iyi kontrol edilmemişse mesane hemorajisini ağırlaştırma potansiyeli nedeniyle dikkatli kullanım önerilir. 96
• Üretral kateterizasyona sekonder bakteriyel sistit 23,34
  • Kateterizasyon süresi bakteriüri gelişimiyle ilişkilidir. 49,93,146,147
    • Tekrar kateterizasyon, yerleştirme sırasında asepsi eksikliği ve/veya zayıf kateter hijyeni de enfeksiyon için risk faktörleri olabilir.
  • Post-kateterizasyon bakteriüri insidansı %13–33 arasında değişir; örnekler üriner kateterden alındığında daha yüksek insidans oluşur. Bakteri varlığının mesane kolonizasyonu ve enfeksiyonunu temsil edip etmediği açık değildir. 23,48,49
  • Kateterizasyon sonrası rutin antimikrobiyal profilaksi önerilmez; ancak özellikle kalıcı sistit belirtileri varsa kateter çıkarımı sırasında bakteriüri taraması düşünülebilir. 148
  • Post-kateter enfeksiyonlarını yönetirken antimikrobiyal direncin daha yüksek insidanslı nozokomiyal enfeksiyon potansiyeli nedeniyle ampirik tedavi yerine idrar kültürü önerilir.
    • Üriner kateter çıkarımı sonrası mesane bakteri kolonizasyonunu değerlendirmek için sistosentezle alınan idrar tercih edilir.
    • Kateter ucunun kültürü önerilmez; çünkü her zaman idrar kültürü sonuçlarıyla korelasyon göstermez. 49
  • İdrar kültürü endikasyonları şunlardır 93,147,148 :
    • Enfeksiyon klinik belirtileri (örn. ateş, iştahsızlık)
    • Bakteriüri ve/veya piyüri
    • Üriner kateterde biyofilm kanıtı
    • Uzamış kateterizasyon >48–72 saat
    • Kateter çıkarımı sonrası kalıcı sistit klinik belirtileri
• Sıvı yüklenmesi
  • Sıvı yüklenmesi tedavinin nadir bir komplikasyonudur; kedilerde genellikle kilo artışı, pulmoner ödem ve/veya plevral efüzyona yol açar. Hospitalizasyon sırasında gallop veya kalp üfürümü gelişimi sıvı yüklenmesiyle ilişkilidir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini tetiklemelidir. 149
    • Üretral obstrüksiyon için hospitalizasyon sırasında gallop gelişen kediler, küçük bir retrospektif çalışmada sıvı yüklenmesi geliştirme olasılığı 75 kat daha yüksekti. 149
  • Sıvı yüklenmesi anlamlı biçimde artmış maliyet (%290) ve daha uzun hospitalizasyon süresiyle ilişkilidir, ancak mortalite üzerinde bildirilen etki yoktur. 149
  • Sıvı tedavisi kesilmeli ve diüretik tedavi başlatılmalıdır. Plevral efüzyon ve solunum distresi varsa torakosentez endike olabilir.
  • Altta yatan kalp hastalığı sıklıkla mevcuttur. Ekokardiyografi önerilir.
  • Sıvı yüklenmesi, uygulanan sıvı hacminin idrar çıkışına ve vücut ağırlığı değişikliklerine göre dikkatli izlemiyle sıklıkla önlenebilir.
    • Kilo artışı ve uygulanan sıvılara göre idrar çıkışında ilerleyici azalma genellikle sıvı yüklenmesinin en erken göstergeleridir.
    • POCUS ayrıca solunum sırasında kaudaal vena kava boyutundaki değişikliklerin değerlendirilmesi yoluyla sıvı tedavisini izlemenin yardımcı bir yöntemi olarak tanımlanmıştır; bunlar volüm durumuyla korelasyon gösterir. 44
• Detrüsör atonisi 29,150-152
  • Mesanenin uzamış distansiyonu, detrüsör kasının sıkı bağlantılarına hasar vererek normal mesane boşalmasını engelleyebilir ve etkili biçimde fonksiyonel üriner obstrüksiyona yol açabilir. Yönetim ayrıntıları için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği’ne bakınız.
• Diyaliz dengesizliği benzeri sendrom 143
  • Diyaliz dengesizlik sendromu, üremik solütlerin klirensi sırasında ozmolalitede hızlı değişiklikler sonucu diyaliz alan hastalarda oluşur.
  • Benzer bir sendrom literatürde şiddetli azotemili üretral obstrüksiyon tedavisinin nadir ancak tanınan bir komplikasyonu olarak bildirilmiştir. Patogenezin, serebral ödeme yol açan serum ozmolalitesindeki hızlı değişikliklere bağlı olduğu şüphelenilir.
  • Bildirilen olguda, üriner obstrüksiyonun giderilmesi ve azoteminin hızlı düzeltilmesi (7 saatte BUN’da ≈200 mg/dL azalma) ile belirgin post-obstrüktif diürez (17 mL/kg/saat) sonrası nöbetler ve uygunsuz mentasyon gelişti. Kedi hipertonik salin ve midazolamla başarıyla tedavi edildi ve rezidüel nörolojik belirti olmadan tam iyileşti. 143
• Travmatik kateterizasyon sonrası bir kedide üretral intususepsiyon bildirildi. 153
• Akut böbrek hasarı, asendan basınç ve tübülointerstisyel nefrit sonucu oluşabilir. 64
• Üriner mesane rüptürü ve üroabdomen uzamış, tedavi edilmemiş üretral obstrüksiyonla oluşabilir.

Süregelen Veteriner Bakım Sıklığı

• Kontrol muayeneleri tipik olarak gerekli değildir. Seyahat ve veteriner muayenesine bağlı artmış stres alt üriner sistem hastalığı belirtilerini ağırlaştırabilir.
• FIC’li kediler için çevresel değişiklikleri tartışmak üzere 1–2 haftada telefon veya sanal izlem ideal olabilir.
• Kedilerin %60’ına kadarı taburcudan sonraki 15 gün içinde tekrarlayan alt üriner sistem belirtileri (örn. pollakiüri, strangüri, hematüri) yaşayacaktır. 1

İzlem Önerileri

Yatarak İzlem

• Azotemi ve/veya hiperkalemi varsa, tedaviye rehberlik etmek ve çözümü doğrulamak için renal değerler izlenmelidir. İzlem zaman çizelgesi hastalar arasında değişkendir; aşağıdaki dikkat edileceklerle:
  • Hiperkalemi de-obstrüksiyonla hızla çözülmelidir. 6–12 saatte doğrulayıcı kontrol düşünülebilir ancak hiperkalemi klinik belirtileri (örn. bradikardi) çözüldüyse ve kedi yeterli idrar üretiyorsa gerekli olmayabilir.
  • Azoteminin çözülmesi 12–48 saat sürebilir. 154 Sıvı tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için her 24 saatte izlem ihtiyatlıdır.
  • Dehidratasyon klinik belirtileri kalıcıysa azotemi çözümü beklenmez. Renal değerleri değerlendirmeden önce öhidratasyonun fizik muayene bulgularına öncelik vermek ihtiyatlı olabilir.
  • Mali kısıtlamalar varsa izlemi 36–48 saatte tek bir kontrolle sınırlamak makul olabilir.

Ayakta İzlem

• Taburcu sırasında tam çözülmemiş anlamlı metabolik deranjmanları (örn. azotemi) olan hastalar çözümü doğrulamak için 1–3 günde kontrol edilmelidir.
• Anlamlı kristalüri varsa idrar spesifik gravitesi, pH ve kristalüriyi izlemek için idrar analizi düşünün.
• Ürolitiyazis için diyet eritmesiyle tedavi edilen olgularda her 2–3 haftada tekrar radyografi önerilir. 83

Korunma ve Aşılama

• FIC’li kediler için multimodal çevresel modifikasyon (MEMO) önerilir; ancak obstrüksiyonu önlemede etkinlik kanıtlanmamıştır.
  • MEMO, algılanan tehditleri azaltarak ve iç mekân kedilerinin yaşamlarını zenginleştirerek merkezi tehdit yanıt sisteminin aktivasyonunu en aza indirmek için çevresel değişikliklerin uygulanmasına odaklanır. 29,119,155-157
  • Genel öneriler şunları içerir:
    • Yükseltilmiş bakış noktalarına erişim sağlayın.
    • Güvenli uyku lokalizasyonları sağlayın.
    • Yeterli sayıda temiz kedi kumu kabı bulundurun.
    • Özel alanlarda yeterli mama ve su kapları sunun.
    • Oyun, avlanma ve tırmalama için çevresel zenginleştirme uygulayın.
    • Olumlu sosyal insan etkileşimlerini kolaylaştırın.
    • Yoğun kokulu ürünlerden kaçının.
    • Sentetik feromonları düşünün.
    • Kediler arası çatışmayı en aza indirin.
• Su alımını artırmak (örn. konserve mama diyetleri, su çeşmeleri) azalmış nüksle ilişkilendirilmiştir. 5
• MEMO önerilerinin kapsamlı özeti için FIC’ye bakınız.
• Ürolitiyazisli kediler için eritme diyetleri veya çıkarma (örn. sistostomi, sistolitotomi, litotripsi) gerekebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Eşzamanlı kalp hastalığı olan kedilerde dikkat edilecekler

• Altta yatan kalp hastalığı (örn. hipertrofik kardiyomiyopati) olan kedilerde tedavi sıvı intoleransı nedeniyle karmaşıklaşabilir. Belgelenmiş evre B2–evre D hipertrofik kardiyomiyopatili ve/veya sol atriyal büyümeli kedilerde sıvı tedavisine ihtiyatlı yaklaşım önerilir. Üfürüm veya gallop olan kedilerde sol atriyal büyümeyi değerlendirmek için POCUS önerilir (yani sol atriyum–aorta oranı >2:1); alternatif olarak radyografi yapılabilir ancak daha az duyarlıdır.
• Sıvı yüklenmesi riskini azaltabilecek sıvı tedavisi değişiklikleri şunlardır:
• Daha yavaş ve daha düşük uygulama hızları
  • Hipovolemi varsa sıvı tedavisi resüsitasyonun gerekli bir bileşenidir. Ancak kalp hızlı uygulamayı tolere etmeyebilir. Eşzamanlı hipovolemili şiddetli kalp hastalığı olan kedilerde 20–30 dakikada daha hızlı uygulamaya tercih olarak 60 dakika içinde 5–10 mL/kg bolus uygulaması tercih edilebilir.
  • Anlamlı dehidratasyon varsa, daha yavaş düzeltmeye izin vermek ve hızlı sıvı uygulamasından kaçınmak için dehidratasyon açığının yerine konmasını 24–48 saate yayarak hesaplayın. Bu standarttan daha uzun hospitalizasyon gerektirebilir; sahipler buna göre hazırlanmalıdır.
  • Şiddetli post-obstrüktif diürez oluşursa kompanse etmek için anlamlı sıvı tedavisi gerekli olabilir. Enteral sıvı tedavisine (aşağıda) öncelik verin ve sıvı tedavisinin asla ihtiyacı aşmaması için daha yavaş uygulama hızları kullanın. Sıvı dengesinin yakın izlemi gereklidir (aşağıda).
• Hipotoni sıvı kullanın (örn. %0,45 sodyum klorür)
  • Hipotoni sıvılar tercihen hücresel dehidratasyonu restore eder; hızlı yeniden dağılım nedeniyle vasküler hacme daha az katkıyla açığı düzeltir. Ayrıca daha düşük sodyum içeriği daha fazla intravasküler sıvı kaymasını önler.
• Enteral sıvı tedavisine öncelik verin
  • Yiyip içebilen bir kedide sıvı tedavisi yalnızca susuzluğu desteklemek için gerekenle sınırlandırılmalıdır. Dehidrate, azotemik veya kritik hasta kedilerde bu önemli olabilir; ancak minimal dehidratasyon/azotemili kedilerde hastanede gönüllü yiyip içecekse IV sıvılar gerekli olmayabilir.
  • Enteral su sağlamak için nazogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülebilir. İmkânsız olmasa da enteral su uygulamasından sıvı yüklenmesi IV sıvılara göre çok daha az olasıdır.
• Sıvı dengesini izleyin
  • Uygulanan sıvı hacmi, idrar çıkışı ve vücut ağırlığının her 2–6 saatte izlenmesi önerilir.
  • Kilo artışı ve uygulanan sıvılara göre idrar çıkışında ilerleyici azalma genellikle sıvı yüklenmesinin en erken göstergeleridir.
  • POCUS ayrıca solunum sırasında kaudaal vena kava boyutundaki değişikliklerin değerlendirilmesi yoluyla sıvı tedavisini izlemenin yardımcı bir yöntemi olarak tanımlanmıştır; bunlar volüm durumuyla korelasyon gösterir. 44
  • Küçük bir retrospektif çalışmada üretral obstrüksiyon için hospitalizasyon sırasında gallop gelişen kediler sıvı yüklenmesi geliştirme olasılığı 75 kat daha yüksekti. 150
• Sıvı yüklenmesi yönetimi
  • Sıvı tedavisi kesilmelidir.
  • Azotemi çözüldüyse ve post-obstrüktif diürez yoksa, standart konjestif kalp yetmezliği protokollerine uygun olarak furosemid tedavisine başlayın.
  • Azotemi devam ederse ve post-obstrüktif diürez varsa diüretik tedavi gerekli olmayabilir. Hastayı sonraki 12 saat izleyin; sıvı yüklenmesi belirtileri azalırsa diüretik tedavi endike olmayabilir. İyileşme olmamışsa standart diüretik tedavi başlatılmalıdır.
  • Plevral efüzyon varsa taşipne veya dispne mevcutsa torakosentez önerilir.
  • Ekokardiyografi önerilir.
• Mesanede diskret ürolit olmadan radyopak debris olan bir kedi: Sistostomi endike midir?
• Sıklıkla kistik kum olarak adlandırılan radyopak debris, anlamlı kristalürili kedilerde radyografik olarak belirgin olabilir. Bu olgularda ürolit oluşumuna ilerleme teorik bir kaygı olsa da yönetim için spesifik öneriler mevcut değildir. Klinik deneyim bu hastalarda rutin sistostomiyi desteklemez; ancak kristalüri genellikle mevcut olduğundan eritme diyetleri daha güçlü önerilir.

Erken ve/veya parsiyel üretral obstrüksiyon şüphesi olan kedinin yönetimi

• Bazı kediler başvuruda belirgin obstrükte olmayabilir ve küçük miktarda idrar geçirebilme yeteneğiyle küçük ama sert mesaneyle başvurabilir; bu da erken veya parsiyel üretral obstrüksiyon varlığı kaygısını yükseltir. Azotemiye yol açan kalıcı parsiyel obstrüksiyonlu kedileri değerlendirmek için renal değerlerin değerlendirilmesi önerilir; bu durumda standart tedavi önerilir. Azotemi yoksa bu olguların yönetimi için kılavuzlar eksiktir; ancak her birinin kendine özgü dikkat edilecekleri olan iki genel yaklaşım vardır:
• Kateterizasyon ve hospitalizasyon önerisiyle tam obstrüksiyon gibi tedavi edin. Bu müdahale düzeyi her kedi için gerekli olmayabilir ve sıklıkla mali kısıtlamalarla kaçınılır; ancak en kapsamlı tedavi seçeneğini temsil eder. Sahipler tartışmalı endikasyon ve kateterizasyon riskleri (örn. üretral yırtık, bakteriyel sistit) konusunda bilgilendirilmelidir.
• Üriner izlem için taburcu ile agresif analjezi ve sedasyon/ansiyoliz sağlayın. Bu yaklaşım tam üretral obstrüksiyona ilerleme riski taşır ve yalnızca sahip taburcu olduktan sonra idrar yapmayı ihtiyatlı izleyebiliyorsa sürdürülmelidir. Kedi üretken olmayan ıkınmaya devam ederse veya 6–12 saat içinde idrar yapma olmamışsa kateterizasyon önerilir.
• Metadon: 0,1 mg/kg IV veya IM Asepromazin: 0,01 mg/kg IV veya IM Midazolam: 0,1 mg/kg IV veya IM
• Bu yaklaşım mali açıdan muhafazakâr olmayı amaçlasa da tam obstrüksiyon gelişirse toplam bakım maliyeti başlangıçta kateterizasyon sürdürülsekinden muhtemelen daha yüksek olacaktır (bu yerel ücret yapısına göre değişebilir).

Üriner kateter çıkarıldıktan sonra idrar yapmayan kedi için dikkat edilecekler

• Hastane taburcusundan önce obstrüksiyon nüksü hastaların %15’ine kadar oluşabilir; kateter çıkarımı sonrası idrar yapmanın ihtiyatlı izlemini gerektirir; ancak kedi kumu kabı alışkanlıkları ve tercihlerini dikkate almak önemlidir. Birçok kedi kendi kedi kumu kabını ve/veya idrar yapmak için sessiz, özel bir lokalizasyonu tercih eder; bu hastane ortamında nadiren mevcuttur. Postür alma ve idrar yapmak için ıkınma obstrüksiyon nüksünü gösterir. Kedi idrar yapmaya çalışmıyorsa ve mesane küçük ve/veya ağrısızsa, sahip idrar yapmayı yakından izleyebiliyorsa taburcu makul olabilir. Alternatif olarak bazı olgularda anksiyolitik ve/veya analjezik uygulaması yararlı olabilir.
• Kateter çıkarımı sonrası idrar yapmayan bir kedi için dikkat edilecekler ve yönetim seçenekleri için akış şemasına bakınız.

Üretral obstrüksiyon sonrası detrüsör atonisinin yönetimi

• Mesanenin uzamış distansiyonu sıkı bağlantılara hasar vererek normal boşalmayı engeller. Detrüsör atonisi olan kediler genellikle taşma inkontinansına bağlı küçük miktarlarda idrar geçirebilir, ancak idrar yapma sırasında mesaneyi boşaltamaz. Mesane genellikle büyük ancak flask ve eksprese edilebilir. Detrüsör atonisi için önerilen tedavi, mesaneyi küçük tutarak ve detrüsör gerilmesini önleyerek sıkı bağlantıların yeniden kurulmasına izin vermek üzere 7 gün indwelling üriner kateterin yeniden yerleştirilmesini gerektirir. Betanekol, parasempatomimetik özelliklerle detrüsör kontraksiyonunu artırmak için kullanılabilir; ancak kullanımdan önce üretral açıklığın doğrulanması zorunludur. Üretral obstrüksiyon veya yırtığı olan bir hastaya betanekol (her 12 saatte PO 1,25–5 mg/CAT) uygulanması zararlı olabilir. 29,150-152

Tekrarlayan üretral obstrüksiyonla başvuran kedi için öneriler

• Tekrarlayan üretral obstrüksiyonlar sıktır ve ötenazinin majör bir nedenidir. 9 Kesin müdahaleden bağımsız olarak her nükste tekrar üretral kateterizasyon endikedir; ayrıca çevresel yönetim değerlendirmesi. Standartlaştırılmış nüks yönetim kılavuzları eksiktir, ancak yaygın basamaklı yaklaşım her sonraki obstrüksiyonla müdahaleyi eskalasyon etmektir:
• İkinci obstrüksiyon
  • Özellikle uygun tıbbi ve çevresel modifikasyonlar uygulanmış ve başarısız olmuşsa radyoterapiyi düşünün.
  • Seçenek olarak sahipyle perineal üretrostomiyi (PU) tartışın; birçokları ikinci oluşumdan sonra cerrahiye gitmese de potansiyel müdahale hakkında bilgilendirme tedavi seçenekleri ve mali sonuçların anlaşılmasını artırır. PU tarihsel olarak kurtarma seçeneği kabul edilse de mükemmel sonuçlar ve sahip memnuniyeti göstermiştir. 14,25,26
• Üçüncü obstrüksiyon
  • Genellikle perineal üretrostomi veya radyoterapi gibi kesin müdahale önerilir; ancak bireyselleştirilmiş yaklaşım gereklidir ve her iki tedavi de tüm hastalar için uygun veya erişilebilir olmayabilir.
• Üriner kateteri azotemi çözülmeden önce çıkarmak hiç makul mudur?
• İdeal olarak azotemi üriner kateter çıkarılmadan önce düzeltilir; ancak kalıcı azotemi kateteri sürdürmek için açık bir endikasyon değildir ve nadir olgularda çözülmeden önce çıkarım makul olabilir. En önemlisi, kateterin çıkarılması üriner kayıpların ölçülmesini engeller; post-obstrüktif diürez varsa bunlar anlamlı olabilir. Kateter yokluğunda, özellikle anoreksik hastada dehidratasyonu önlemek için hasta hidrasyonu ve ağırlığının ihtiyatlı izlemi esastır. Öhidrate bir hastada ≥48 saat kalıcı azotemi akut böbrek hasarını gösterebilir.

Psödomembranöz sistite sekonder üretral obstrüksiyon yönetiminde dikkat edilecekler

• Psödomembranöz sistit kedilerde üretral obstrüksiyon nedeni olarak giderek daha fazla tanınır; ancak etiyoloji belirsiz kalır ve standartlaştırılmış öneriler eksiktir. İlk bildirilen vaka serisinde 56 nekrotik bölgelerin debridmanı ve psödomembranların çıkarılması için sistostomi önerildi; ancak sonraki çalışmalar üretral obstrüksiyon için standartlaştırılmış önerileri takiben başarılı tıbbi yönetim bildirmiştir. 13,54,55,57 Üç kedilik bir vaka serisinde kateterler 24 saat sonra çıkarıldı ve tüm kediler idrar yapabildi. Bazı kedilerde etiyoloji olarak bakteriyel sistit önerilmiştir. Piyüri ve/veya bakteriüri varsa antimikrobiyal tedavi başlatılmalı ve idrar kültürü güçlü biçimde önerilir. Bakteriyel sistit varsa psödomembranöz sistit için 6 haftalık antimikrobiyal süre önerilmiştir. 54

Ürat taşlarına sekonder üriner obstrüksiyon için öneriler

• Ürat taşları nadirdir, ancak varlıkları portosistemik şantla güçlü biçimde ilişkilidir. Kediler şantın ilk göstergesi olarak üretral obstrüksiyonla başvurabilir. Radyolusent taşlar tanımlanırsa portosistemik şant taraması önerilir (örn. safra asitleri). Tanı ve yönetimin kapsamlı tartışması için Konjenital Portosistemik Şantlar’a bakınız.

Konjenital Portosistemik Şantlar