GirişKayıt

Kedilerde Yüzeyel Apseler

Önemli Başlıklar

  • Isırma yaraları ve tırmalamalara sekonder yüzeyel apseler kedilerde yaygındır ve en sık açık alana çıkan genç, kastre edilmemiş erkek kedilerde görülmekle birlikte, çok kedili evlerde yaşayan ev kedileri de risk altındadır. Yara oluştuktan sonra apsenin gelişmesi birkaç gün sürebilir.
  • Apseler tipik olarak pürülan materyalle dolu şişlikler şeklinde prezente olur; sıklıkla baş, ekstremiteler, ventral abdomen veya kuyrukta yerleşir. Penetran bir yarada yabancı materyal (diş veya tırnak parçası) kalabilir. Çoğu yara lokalize enfeksiyona yol açsa da sistemik hastalığa ilerleme görülebilir.
  • Kedi ısırmalarına bağlı yaralar, kedi ağız florasındaki çeşitli aerob ve anaerob bakterilere maruz kalır. Isırmalar ayrıca FeLV ve FIV gibi çeşitli hastalıkların bulaşmasına da yol açabilir.
  • Çoğu apse, insizyon, drenaj ve yıkamayı içeren lokal tedaviyle düzelir. Sistemik antimikrobiyaller sıklıkla kullanılır; ancak her olguda gerekli olmayabilir.
  • Eşlik eden yaralanmalar (bunlarla sınırlı olmamak üzere) piyotoraks, pnömotoraks, septik abdomen, kırıklar, septik artrit, osteomiyelit, beyin apseleri ve üretral yırtığı içerebilir.
  • İlk basamak antibiyotiklere yanıt vermeyen her yüzeyel apsede Mycoplasma spp enfeksiyonu gibi atipik enfeksiyonlardan şüphelenilmelidir.
  • Bu monograf, yüzeyel apselere ilerlemiş yaralara odaklanır. Taze ısırma yaralarının veya diğer türlerin neden olduğu yaraların yönetimi için bkz. Bite Wounds.

Geçmiş

  • Yüzeyel apseler, sıklıkla tür içi agresyona bağlı doğrudan penetran delici yaralar veya tırmalamalar nedeniyle oluşur. Saldırganın kanin dişi yaradan çıktığında deri sıklıkla delinme yerini kapatır ve bakteriyel kolonizasyona elverişli bir ortam oluşturur.
  • Birçok yüzeyel apse yara bakımı ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle kolayca tedavi edilebilse de, yaranın lokalizasyonu ve çevresel doku travmasının derecesi, hastanın altta yatan sistemik sağlığı ve tıbbi yardıma başvurmadan önceki klinik belirti süresi, daha üst düzey veteriner bakım gerektiren yaşamı tehdit eden bir senaryo yaratabilir.

Etiyopatogenez

  • Kedilerde yüzeyel apseler sıklıkla diğer kedilerin ısırmaları ve/veya tırmalamalarından kaynaklanan penetran yaralar nedeniyle gelişir.
  • Kanin dişlerin neden olduğu travma, subkutan dokulara yüksek sayıda mikrop inoküle ederken eşzamanlı olarak doku devitalizasyonuna yol açan ezilme yaralanmalarına neden olur. Gerilim kuvvetleri ısırma sırasında avülsiyon veya cep tipi yaralanmalara da yol açabilir.
  • Yaralar tipik olarak diş yaradan çıktıktan hemen sonra kapanır ve mikropların yara ortamında çoğalmasına olanak tanır. Bakteriyel kontaminasyon kolonizasyona ilerledikçe enkapsüle enfeksiyonlar, ilişkili selülit, komşu lenfanjit ve bazı olgularda sistemik tutulumla birlikte apselere yol açar.
  • Kedilerin ağız boşluğunda zengin bir bakteri popülasyonu vardır; bunların çoğu zorunlu ve fakültatif anaeroblardır ve çeşitli Actinomyces, Pasteurella, Bacteroides ve Fusobacterium türlerini içerir.
    • Mycoplasma spp, kedi ağız boşluğu, farinks, bronş ve konjunktivanın normal florasının bir parçası olmakla birlikte, bazı olgularda standart antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen bakteriyel kolonizasyona yol açtığı gösterilmiştir.
  • Tırmalamalara bağlı apseler daha çok komensal deri organizmalarını, genellikle gram-pozitif bakterileri (ör. Staphylococcus, Streptococcus) veya Mycobacterium spp gibi çevresel saprofitleri içerir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Yüzeyel apseler ağırlıklı olarak açık alana çıkan, genç, kastre edilmemiş erkek kedileri etkiler.
    • Bir çalışmada erkeklerde baş veya boyun yaraları ve çoklu yaralar daha olası iken, dişilerde daha çok kuyruk, lomber, arka uç veya gövde yaraları vardı. Kutanöz yara nedeniyle tedavi edilen erkek sayısı dişilerin neredeyse iki katıydı.
  • Tamamen ev içi kediler, çok kedili evlerde yaşarken hâlâ ısırma yarası alabilse de bu belirgin biçimde daha az yaygındır.
  • FeLV ve FIV, kedi ısırmaları yoluyla bulaşabilen ve çeşitli hastalıklara ve kısalmış yaşam süresine yol açabilen retrovirüslerdir.
    • Daha önce ısırma yarası veya kutanöz apse öyküsü olan kedilerin FIV açısından seropozitif olma olasılığı iki kattan fazladır ve FIV seropozitiflik olasılığı açık alana çıkan kedilerde ev içinde tutulanlara göre anlamlı biçimde daha yüksektir.
    • Cinsel olarak kastre edilmemiş erkek kedilerin FIV antikoru açısından seropozitif olma olasılığı, ovariohisterektomi yapılmış dişi kedilere göre 8 kattan fazlaydı; kastre edilmiş erkekler ve kastre edilmemiş dişilerde bu olasılık 4 kattı.
    • Isırma yarası veya kutanöz apse tedavisi alan kedilerde FeLV ve FIV enfeksiyonlarının kombine seroprevalansı (%19,3), sağlıklı kedilerdeki ulusal seroprevalansa (<%2) kıyasla yüksektir.
    • Önceki FeLV aşısı, apse veya ısırma yarasını takiben FeLV antijeni açısından seronegatif olmakla anlamlı biçimde ilişkiliydi.
  • Altta yatan hastalıklar ve komorbiditeler, klinik belirtilerin yaygınlığına ve düzelme için gereken süreye katkıda bulunabilir.
    • FeLV ve FIV durumu, herhangi bir enfeksiyonun virülans progresyonunda ve iyileşmeyle ilişkili komplikasyonlarda rol oynar.
    • Diğer komorbiditeler, yara yönetimi sırasında iyileşmeyi, doku gücünü, polimikrobiyal enfeksiyon riskini ve anestezi veya birden fazla sedasyon girişiminin güvenliğini etkileyebilir.
      • Bu komorbiditeler arasında diabetes mellitus, kardiyak hastalık, renal hastalık, obezite, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner kontüzyonlar, septik eklemler, diyafragma hernisi ve kırıklar gibi eşzamanlı yaralanmalar yer alır.

Klinik Değerlendirme

  • Başvuruda yaralar başlangıçta belirgin olmayabileceğinden tam bir öykü ve kapsamlı fizik muayene esastır. Yaralanma şiddeti, yavaş gelişen veya gizli kalan subtül apselerden, hafif klinik belirtilerle lokalize kutanöz apselere, vücut boşluklarına penetrasyon ve ardından piyotoraks, septik peritonit veya SSS apseleşmesini içeren ciddi komplikasyonlara kadar değişir.

Sinyalman

  • Yüzeyel apseler her yaşta görülebilir; ancak ağırlıklı olarak genç, kastre edilmemiş erkek kediler etkilenir.

Öykü

  • Apseler tipik olarak tetikleyici yaralanmadan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar.
  • Çevre, diğer kedilere maruziyet, davranış ve aşı öyküsüne ilişkin bilgiler önemlidir. Temel kabul öyküsü aşağıdaki soruları içerebilir:
    • Kedinin açık alana çıkışı var mı?
    • Kedi çok kedili bir evde mi yaşıyor? Kediler arası agresyon öyküsü var mı?
    • Aşı öyküsü nedir? Kedi kuduz, FeLV ve FIV aşıları açısından güncel midir?
    • Kedinin FeLV/FIV durumu nedir?

Klinik Belirtiler

  • Klinik belirtiler, yaranın lokalizasyonu ve şiddetine ve hasta komorbiditelerine bağlı olarak geniş ölçüde değişebilir. En yaygın klinik belirtiler şunları içerir:
  • Flokülan şişlik ± pürülan drenajlı belirgin yaralar
  • Hiporeksiden anoreksiye
  • Letarji
  • Flask kuyruk
  • Topallama
  • Ağrı; mesafeli veya sessiz davranış, hırlama, kulakların geriye yatması, kambur duruş, bir bölgenin aşırı yalanması veya dokunulmaktan kaçınma şeklinde görülebilir.
  • Daha az yaygın klinik belirtiler şunları içerir:
  • Taşipne, solunum distresi
  • Nörolojik belirtiler: daire çizme, başı duvara bastırma, dezoryantasyon veya nöbetler
  • Isırma yarası üretral travmaya yol açarsa üriner zorlanma veya periüretral subkutan nekroz görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları, yaranın yaygınlığına, hastanın sistemik sağlığına ve enfeksiyonun süresine bağlı olarak oldukça değişken olabilir. Belirsiz klinik belirtilerle başvuran kedilerde ağrı ve/veya flokülan şişlik bölgeleri açısından tüm vücudun dikkatli palpasyonu önerilir. Apseler sıklıkla hasta sahipleri tarafından fark edilmez ve doğrudan palpasyon olmadan gözlenmesi zor olabilir.
  • Apsiyi destekleyen fizik muayene bulguları, ilişkili ağrı ± pürülan akıntı ile fokal şişliği içerir. Tetikleyici yaralar, şiş bölgedeki tüy tıraş edilmeden belirgin olmayabilir.
    • Rüptür öncesinde şiş alan üzerindeki deri kırılgan veya ince hissedilebilir.
  • Ateş bulunabilir.
  • Apsenin lokalizasyonuna bağlı olarak spesifik bulgular şunları içerebilir:
    • Bölgesel lenfadenopati
    • Topallık
    • Sarkık kuyruk
    • Apse SSS’ye uzanırsa nörolojik belirtiler (ör. değişmiş mental durum, nöbetler)
    • Üretral yırtığa bağlı idrar ekstravazasyonundan kaynaklanan periüretral nekroz

Tanısal Yaklaşım

  • Fizik muayene ve öykü, flokülan şişlik ve pürülan akıntıya dayanarak yüzeyel apse tanısı için sıklıkla yeterlidir. Akıntının sitolojik değerlendirmesi mikrobiyal enfeksiyonun doğrulanmasına yardımcı olabilir. Lokalizasyon, şiddet ve kedinin sistemik sağlığına göre ileri tanılar gerekebilir.

Önerilen tanılar:

  • Akıntının gross ± sitolojik değerlendirmesi

Düşünülen tanılar:

  • Packed cell volume (PCV)/total solids (TS) + kan glukozu veya CBC + serum biyokimya profili
  • Kültür ve duyarlılık
  • FeLV/FIV testi
  • Mycoplasma spp PCR
  • Apsenin lokalizasyonuna göre görüntüleme gerekebilir; bunlar arasında:
    • Hasta başı ultrason (POCUS)
    • Radyografi
    • Ultrasonografi
    • MRG

Akıntının Gross ± Sitolojik Değerlendirmesi

  • Gross olarak pürülan efüzyon tipik olarak opak, krem-pembe renkli, kıvamı koyu ve sıklıkla kötü kokuludur.
    • Atipik akıntı ileri tanısal değerlendirmeyi gerektirir (ör. sitoloji, kültür ve duyarlılık).
  • Sitolojik değerlendirme her olguda gerekli değildir; ancak atipik özellikler varsa (ör. sıvının görünümü, diğer kedilere bilinen maruziyet yokluğu) bakteriyel apseyi doğrulamak için önerilir. Apse sıvısında hücre içi bakterilerle nötrofilik inflamasyon beklenir.

Klinik Patoloji

PCV/TS + Kan Glukozu

  • Sedasyon/anestezi öncesinde bazal PCV/TS ve kan glukozu ölçümü önerilir.
  • Hipoglisemi sepsis açısından kaygı uyandırmalı ve terapötik müdahalenin yükseltilmesini (ör. IV sıvılar, IV antimikrobiyaller) gerektirmelidir.

CBC + Serum Biyokimya Profili

  • Sistemik hastalık veya komorbidite kanıtı varsa CBC ve serum biyokimya profili önerilir.
  • Belirgin lökositoz (>25.000/µL) veya lökopeni sepsis açısından kaygı uyandırmalı ve terapötik müdahalenin yükseltilmesini (ör. IV sıvılar, IV antimikrobiyaller) gerektirmelidir.
  • Yüksek kreatin kinaz bulunabilir.

FeLV/FIV testi

  • Retroviral enfeksiyonlar (FeLV ve FIV) tükürük yoluyla yayılır ve kediler arasında ısırma yaraları yoluyla bulaşabilir.
  • FeLV veya FIV bulaşmasından sonra serokonversiyon hemen olmadığı için kedi ısırma yaralarından 60 gün sonra FeLV/FIV testi önerilir.
  • FeLV/FIV durumu bilinmiyorsa apse tedavisi sırasında test düşünülebilir; ancak negatif olan kedilerde 60 gün içinde yeniden test gereklidir.

Kültür ve Duyarlılık

  • Kültür ve duyarlılık testi komplikasyonsuz apselerde rutin olarak endike değildir; ancak iyileşmeyen yaralarda veya şiddetli sistemik belirtileri olan kedilerde önerilmelidir.

Mycoplasma spp PCR

  • Lenfadenopati ve pireksi ile başvuran kedilerde Mycoplasma spp enfeksiyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
  • Mycoplasma spp enfeksiyonunu tanılamak için PCR veya spesifik kültür düşünün.
    • Mycoplasma spp kültürü zor olabilir ve negatif rutin bakteriyel kültür bakterinin varlığını dışlamak için kullanılmamalıdır.

Ek Tanılar

  • Fizik muayenede saptanan ek anormalliklere göre aşağıdaki tanılar düşünülebilir:
  • Taşipne, solunum distresi veya anormal toraks oskültasyonu
    • Torasik POCUS
    • Üç yönlü toraks radyografisi
    • Plevral efüzyon saptanırsa sitoloji ve kültür/duyarlılık ile torakosentez
  • Abdominal ağrı veya distansiyon
    • Abdominal POCUS
    • Abdominal radyografi
    • Sıvı saptanırsa sitoloji ve kültür/duyarlılık ile abdominosentez
  • Topallık, ağırlık taşımama veya eklem üzerindeki yaralar
    • Etkilenen bölgenin radyografisi
    • Eklem efüzyonu saptanırsa sitoloji ve kültür/duyarlılık ile artrosentez
      • Kültürleri kanlı buyyon ortamında gönderin.
  • Nörolojik defisitler veya nöbetler
    • Beyin MRG
  • Tedaviye rağmen kronik iyileşmeyen yara
    • Doku canlılığını değerlendirin (renk, debris veya kontaminasyon varlığı).
    • Atipik enfeksiyonlar için kültür yapın.
      • Mycoplasma PCR
      • Fungal kültür veya PCR
      • Mikobakteriyel kültür
    • Doku biyopsisini bir dermatopatoloğa gönderin.
    • FeLV/FIV testi yapın.
    • Yara iyileşmesini geciktirebilecek komorbiditeleri değerlendirin (ör. diabetes mellitus, tiroid hastalığı, hiperadrenokortisizm veya kronik steroid kullanımı).
    • Doku içindeki yabancı cisimleri (diş, tırnak parçası) değerlendirmek için görüntülemeyi (ör. radyografi, kontrastlı BT) düşünün.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

  • Yüzeyel apseler yaygın olsa ve diğer kedilerle çatışmaya sekonder oluşsa da, kedilerde apse oluşumu ve şişlik için çeşitli başka etiyolojiler vardır.
  • Penetran yabancı cisimler
  • Diş kökü apsesi
  • Retrobulber veya periorbital apseler
  • Anal kese apseleri
  • Kutanöz neoplazi
  • Atipik enfeksiyonlar (mikoplazmal, mikobakteriyel, fungal)
  • İnflamatuvar durumlar (eozinofilik granülom kompleks, steril nodüler pannikülit)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Apsenin drenajı, debridmanı ve lavajını içeren lokal yara tedavisi, apseler için standart tedavi olarak önerilir. Sistemik olarak sağlıklı bir kedide lokalize, yüzeyel apselerde antimikrobiyaller endike olmayabilir.

Dikkat Edilecekler

  • Apse ile başvuran kediler, ayaktan temel yara bakımı ve geniş spektrumlu antimikrobiyal gerektiren stabil bir hastadan, yoğun bakım ünitesinde ileri düzey tanı ve yaşam kurtarıcı girişimler gerektiren septik veya nörolojik bir hastaya kadar uzanan çok sayıda klinik senaryo gösterebilir.
  • Yüzeyel apseli hastaların çoğunda ayaktan tedavi yeterlidir. Ateş ve anoreksi gibi sistemik belirtileri olan hastalarda sıvı tedavisi ve enjektabl antimikrobiyal tedavi için yatış düşünülebilir.
    • Bununla birlikte, kaynakların mevcudiyetine bağlı olarak birçok hasta SC sıvı verilmesi ve başlangıçta enjektabl GI ve antimikrobiyal destek ile ayaktan yönetilebilir.
  • Standart yüzeyel apselerin yönetimi aşağıda özetlenmiştir; nadir prezentasyonlar veya daha derin dokuların penetrasyonu için rehberlik açısından Klinik Prezentasyonlara İlişkin Uzman Rehberliği’ne bakınız.

Medikal

Analjezi

  • Öhidratlı ve normal böbrek fonksiyonuna sahip rutin ayaktan olgularda NSAİİ’ler (örn. robenacoxib) önerilir.
  • Daha yüksek düzeyde ağrı belirtisi varsa buprenorphine (transmukozal, dermal) veya fentanyl yaması kullanılmalıdır; gerektiğinde her ikisi de ayaktan kullanılabilir.
  • Gabapentin, multimodal ağrı yönetimi stratejisinin bir bileşeni olarak düşünülebilir.
  • Şiddetli ağrılı yatan olgularda enjektabl opioidler (örn. metadon, fentanyl) kullanılabilir.

Antimikrobiyal Tedavi

  • Uygun cerrahi yara bakımıyla birlikte, yüzeyel ve lokalize apsesi olan sistemik olarak sağlıklı kedilerde sistemik antimikrobiyal tedavi endike değildir.
    • Kedi ısırığı apsesi olan 22 kedilik bir çalışmada, 19’unun (%86) başarılı tedavi için antibiyotiğe ihtiyacı olmamıştır.
  • Aşağıdakiler mevcutsa antimikrobiyal tedavi önerilir:
    • Ateş
    • Çevreleyen selülit
    • Potansiyel vücut boşluğu penetrasyonu
    • Derin apseler
    • Kritik bölgelerdeki apseler (örn. eklem)
  • Amoksisilin/klavulanik asit, apse tedavisinde tercih edilen ampirik antimikrobiyaldir. Alternatif seçenekler klindamisin veya sefaleksini içerebilir.
  • Basit apselerde 1 ila 3 günlük antimikrobiyal tedavi yeterli olabilir. Sistemik belirtiler (örn. ateş) veya çevre doku enfeksiyonu varsa 5 ila 7 günlük antimikrobiyal tedavi önerilir.
  • Kedilerde daha yaygın oral patojenlerin tedavisinin yanı sıra, sıklıkla mevcut olmakla birlikte nadiren virülan olan Mycoplasma spp de göz önünde bulundurulmalıdır.
    • Mycoplasma spp hücre duvarı eksik organizmalardır ve bu nedenle beta-laktam antibiyotiklere dirençlidir. Bununla birlikte bir pilot çalışma, rutin lavaj ve beta-laktam antibiyotik kullanımının Mycoplasma spp ile enfekte kedi ısırığı apselerinin tedavisinde başarılı olduğunu göstermiştir.
    • Bu organizmalar, beta-laktam antibiyotik uygulamasından sonra tamamen düzelmeyen apseli kedilerde daha yaygın olabilir.
      • Bir çalışmada, bu tür yaralar bilinen anti-Mycoplasma spp aktivitesi olan bir antibiyotik olan siprofloksasin uygulamasından yaklaşık 15 gün sonra düzelmiştir.

Cerrahi

  • Cerrahi girişimin kapsamı, olgunun şiddetine ve komşu doku/organ tutulumuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir. İntrakt erkeklerde, sedasyon veya anestezi altında hasta stabilitesine bağlı olarak, özellikle testiküler travma varsa, yara yönetimi sırasında kastrasyon düşünülmelidir.

Apse Yönetimi

  • Kapsamlı debridman ve lavaja olanak tanımak için genellikle sedasyon gerekir. Uyumlu kedilerdeki minör apselerde sedasyon gerekli olmayabilir; yine de analjezi önerilir.
    • Hırçın kedilerde veya daha komplike apselerde genel anestezi gerekli olabilir.
  • Apsenin ve çevre derinin tıraş edilerek aseptik hazırlığı yapılır.
  • Skalpelle apseye tam kat deri insizyonu oluşturarak apseyi lanse edin. Çevre deriye baskı uygulayarak apse içeriğini boşaltın.
    • İnsizyon, apse içeriğinin tam boşaltılması, debridman ve salin lavajına izin verecek kadar geniş olmalıdır.
    • Apse zaten rüptüre olmuşsa, lavaj ve debridmanı kolaylaştırmak için açıklık genişletilmelidir.
  • Canlı olmayan deri ve subkutan dokuyu skalpel veya Metzenbaum makas ile debride edin. Canlılık değerlendirmesi kapiller kanama varlığına bakılarak yapılabilir; kanama yoksa dokunun canlı olmadığı düşündürülür.
    • Nekrotik ve canlı olmayan dokunun debridmanı başarılı yara iyileşmesi için kritiktir. Bununla birlikte, özellikle kedilerde iyileşmeyi geciktirebileceğinden aşırı veya aşırı agresif debridmandan kaçınılmalıdır.
      • Nekrotik doku uzaklaştırılmalıdır.
      • Şüpheli dokunun küçük alanları debride edilebilir.
      • Canlılığı şüpheli geniş bölgelerde, aşırı doku kaybını önlemek ve doku canlılığının kendini göstermesine zaman tanımak için açık yara yönetimi tercih edilir.
      • Büyük miktarda subkutan doku rezeksiyonu gerektiren olgular, indolen cep yaraları ve ‘‘psödo-iyileşme’’ yaraları dahil belirli tipte büyük iyileşmeyen yaralara yatkın olabilir; psödo-iyileşme, yara yüzeyi kapanıp iyileşirken altında derin, enfekte bir irin cebinin hapsolmasıyla oluşur. Bu yetersiz drenaj enfeksiyonun tamamen düzelmesini engelleyerek apsenin nüksüne yol açar.
  • Debrisin mekanik uzaklaştırılması ve eksüda, bakteri ile toksinlerin dilüsyonu için apseyi bol miktarda izotonik sıvı (örn. laktatlı Ringer solüsyonu, normal salin) ile lavaj edin.
    • Yeterli basınç (7-8 psi) aşağıdakilerden biriyle sağlanabilir:
      • Balonlu şırınga ve kap
      • Splash cap ve 1-L şişe
      • Basınçlı infüzyon torbası ile 300 mm Hg’ye basınçlandırılmış 1-L torba
      • 18-gauge kateter ve 35-cc şırınga
  • Genel olarak apse, sürekli drenajı ve ikinci niyetle iyileşmeyi teşvik etmek için açık bırakılır. Yaranın ikinci niyetle iyileşme adayı olup olmadığını belirleyen kriterler şunları içerir:
    • Hasta sistemik olarak iyidir ve komorbidite yoktur
    • Küçük insizyon
    • Minimal cepleşme
    • Minimal debridman yapılmış olması
    • Apse çevresi derinin sağlıklı görünmesi
  • Yukarıdaki kriterleri karşılamayan kedilerde dren yerleştirilerek kapatma önerilir.
    • Drenler, fazla sıvıları (örn. kan, serum, lenf) uzaklaştırarak, ölü boşluğu en aza indirerek ve enfeksiyon, hematom ile yara dehissansı gibi komplikasyon riskini azaltarak postoperatif bakımda kritik rol oynar.
    • Aktif drenler (örn. Jackson-Pratt), pasif yerçekimine bağımlı tüp drenlere kıyasla Jackson-Pratt dren kullanımıyla postoperatif morbiditenin belirgin biçimde daha düşük olması nedeniyle tercih edilir.
      • Dren, insizyondan uzak tek bir çıkış yolu ile apseye yerleştirilir, ardından aktif emmeli bir toplama sistemine bağlanır.
    • Pasif drenler (örn. Penrose)
      • Dren, insizyondan uzak bağımlı drenaja izin veren tek bir çıkış yolu ile apseye yerleştirilir ve kontaminasyonu en aza indirmek için bandajla örtülür.
    • Yara kapatma:
      • Subkutan doku, monofilament emilebilir sütür (örn. poliglecaprone 3-0) ile apozisyonel paternde (örn. basit sürekli, basit ayrı) karşılaştırılıp kapatılır.
      • Deri apozisyonu, emilmeyen sütür (örn. naylon, prolene 3-0) ile basit ayrı veya çapraz (cruciate) sütür
  • Nadiren, belirgin nekrotik doku ve yakın deride görünür enfeksiyonu olan çok büyük apseli kedilerde geçici açık yara yönetimi gerekli olabilir. Açık yara yönetimi, yeterli kanlanmaya sahip sağlıklı bir yara yatağı ve granülasyon dokusu oluşana kadar sürdürülür.
    • Debridman sonrasında bandaj uygulanır.
      • Yara yatağına topikal ajanlar uygulanır, ardından kontakt katman bandaj materyalleri gelir. Aşağıdaki topikal ajanlardan biri kullanılabilir:
        • Bal
          • Antibakteriyel, yüksek ozmolarite ve asidite
          • Baldaki glukoz oksidaz, glukozu glukonik asit ve H 2 O 2 ’ye dönüştürür.
          • Yüksek antioksidan düzeyi
          • Manuka, tıbbi kalite
        • Gümüş
        • Antiseptikler
      • Kontakt katman (kalsiyum aljinat, köpük veya kolloidler gibi nem tutucu pansuman)
      • Absorptif katman (laparotomi pedleri)
      • Dış katman (tie-over bandaj)
    • Sağlıklı bir yara yatağı oluşturmak için günlük veya günaşırı bandaj değişimi (enfeksiyon eradikasyonu ve sistemik düzelme için)
    • İyi aday olduğunda cerrahi kapatma
      • Hasta sistemik olarak stabil olmalı; kalan nekrotik veya canlı olmayan dokudan yoksun sağlıklı granülasyon dokusu yatağı bulunmalıdır.
      • Kapatmaya kadar geçen süre komorbiditelere, aktif enfeksiyon varlığına ve enfeksiyonu temizleme yetisine, yara boyutuna ve gereken debridman kapsamına göre değişir.

Prognoz ve İzlem

  • Yüzeyel apselerin çoğu yaşamı tehdit etmez ve uygun tedaviyle hızla iyileşir.

Prognoz

  • Aksi takdirde sağlıklı bir kedide izole apsenin prognozu, uygun lokal yara bakımıyla mükemmeldir.
  • Prognoz değişebilir ve eşlik eden hastalıklar ortaya çıktıkça ve yaralanmanın invazivliği arttıkça giderek daha temkinli hale gelebilir. Yara kronikleşmesine yol açan faktörler şunlardır:
    • Altta yatan diabetes mellitus
    • FeLV/FIV enfeksiyonu
    • Antimikrobiyal dirençli enfeksiyonlar
    • Tam debride edilmemiş veya yeterli kanlanması olmayan yaralar
    • Altta yatan neoplastik süreçler
    • Atlanmış veya tedavi edilmemiş ek multifokal yaralanmalar
    • Daha derin dokulara penetrasyon

Olası Komplikasyonlar

  • Kedilerde yüzeyel apselerin en yaygın prezentasyonu basit ve kolay tedavi edilebilir olsa da çeşitli olası komplikasyonlar vardır.

Lokalize Yara Komplikasyonları

  • Selülit
  • Lenfanjit

Daha Derin Doku Komplikasyonları

  • Osteomiyelit
  • Septik artrit
  • Piyotoraks
  • Septik abdomen
  • Penetran yaraların intrakraniyal yayılımıyla beyin apsesi oluşumu
  • İdrar sızıntısına ve/veya üretral striktüre yol açan üretral travma

Sistemik Komplikasyonlar

  • FeLV veya FIV bulaşması
  • Sepsis

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Olgu yönetiminin süresi ve devam eden bakım gereksinimi, yaranın şiddetine, eşlik eden yaralanmaların varlığına ve iyileşme hızını ve komplikasyon potansiyelini etkileyebilecek komorbiditelere bağlıdır.
  • Lokalize yara tedavisiyle (± antimikrobiyaller) düzelme gösteren, aksi takdirde sağlıklı bir kedideki yüzeyel apse için izlem sahibi telefon görüşmesi veya sanal muayene ile yapılabilir.
  • Dren veya eksternal sütür gerektiren apsede dren çıkarımı için kontrol, yerleştirmeden 3 ila 5 gün sonra planlanmalıdır. Sütür çıkarımı yerleştirmeden 7 ila 10 gün sonra planlanmalıdır.
  • Aksi takdirde sağlıklı bir hastada açık yara yönetiminde, yara yatağı kapatmaya veya sekonder niyetle iyileşmeye yetecek kadar sağlıklı olana dek günlük ayaktan bandaj değişimleri gerekir.
  • İleri yara bakımı gerektiren hastalar (örn. anlamlı yara defektlerine yol açan geniş nekroz alanları, kronik iyileşmeyen yaralar) değişken müdahale düzeyleri ve devam eden bakım süreleri gerektirir. Kapatmadan önce daha sağlıklı bir yara yatağı elde etmek için ayaktan yara yönetimi bir seçenek olabilir; mevcutsa vakum destekli yara kapatma bu süreci hızlandırabilir.
    • Nihai yara kapatması deri flepleri veya greftler gerektirebilir.
    • Sedasyon ve/veya anestezi eşliğinde birden fazla ziyaret, olası dren üzerinden kapatma ve buna bağlı evde aktif dren yönetimi beklentilerini netleştirmek için sahiplerle görüşme önerilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Yönetim tekniğinden bağımsız genel rehberlik:
    • Her zaman Elizabethan yakalık kullanımı
    • Ensizyon veya bandajlı yara boyunca hareketi sınırlamak için hasta aktivitesinin en aza indirilmesi (kafes veya küçük oda kısıtlaması)
  • Açık drenaj ve sekonder niyetle iyileşme:
    • Sahipler, kedi tolere ederse, apse ve deriyi ılık su veya dilüe antiseptikle 1 ila 3 gün boyunca günde bir ila iki kez yıkamalıdır.
  • Dren yerleştirme ve kapatma:
    • Yara drenajı, dehisens, ilerleyici kızarıklık veya morarma ile letarji, anoreksi, kusma ve ishal gibi sistemik advers etkiler izlenmelidir.
    • Jackson-Pratt dren yönetimi ev bakımının bir bileşeni olabilir; bu durumda drenler hacme bağlı olarak ideal olarak günde 2 ila 4 kez boşaltılmalıdır.
      • Sahipler, devam eden iyileşmeye karşı yara enfeksiyonuna geçiş veya yaklaşan dehisensin göstergesi olarak hacim trendini belgelendirmelidir.
      • Sahipler dren sıvısı hacminde kademeli veya akut artışı ve sıvı karakterindeki değişiklikleri izlemelidir. Normal sıvı karakteri tipik olarak serosanguinözdür; sahipler bulutlu veya pürülan sıvıya geçişi izleyebilir ve saptanırsa sorumlu klinisyene başvurmalıdır.
  • Ayaktan bandaj değişimleri:
    • Yara drenajı, dehisens, ilerleyici kızarıklık veya morarma ile letarji, anoreksi, kusma ve ishal gibi sistemik advers etkiler izlenmelidir.
    • Bandaj ıslanırsa (strikethrough’a karşı idrar veya çevresel sıvılarla kontaminasyon), kirlenirse veya kayarsa acil değiştirme gerektiğinden sahip veterinere bildirmelidir.

Enfeksiyon Nüksünün İzlenmesi

  • Görünür yaraların tamamen çözülmesi ve evde klinik belirtilerin düzelmesinden sonra nüks izlemi, sahipler aşağıdaki durumlardan herhangi birini gözlerse sorumlu veterinere bildirim içermelidir:
    • Sistemik değişikliklerin nüksü (ateş, letarji, kusma, ishal, iştah azalması)
    • Yeni şişlik, yara veya akıntı

Önleme ve Aşılama

  • Kedilerin kapalı ortamda tutulması
    • Dışarı çıkan kedilerin diğer kedilerle karşılaşma olasılığı daha yüksektir; bu durum bölgesel çatışmalara ve ısırıklara yol açabilir.
    • Dışarıya çıkmasına izin verilen kedilerde FIV seropozitiflik olasılığı, kapalı tutulanlara göre anlamlı biçimde daha yüksektir.
  • FeLV/FIV aşılama
    • Çok değişkenli bir analizde, önceki FeLV aşılaması, cinsiyet, kısırlaştırma durumu ve önceki ısırık veya yara öyküsü hesaba katıldıktan sonra, apse veya ısırık yarasını izleyen FeLV antijen seronegatifliği ile anlamlı ilişkili bulunmuştur.
  • Kısırlaştırma (ovariohisterektomi veya orşiektomi)
    • Seksüel olarak intact erkek kediler, kısırlaştırılmış dişilere kıyasla FIV antikoru seropozitif olma açısından 8 kattan fazla olasılığa sahipti; kısırlaştırılmış erkekler ve intact dişiler 4 kat olasılığa sahipti.
    • Intact erkek kediler, kedi ısırığı apselerine yol açan tür içi agresyon ve bölgesel davranış gösterme olasılığı daha yüksektir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Başında apse ve nörolojik belirtileri olan kedi

  • Nadir olsa da penetran kafatası yaraları belgelenmiştir ve süregelen klinik belirtilere yol açan bir sekestrum görevi görebilecek yabancı cisim (örn. diş veya tırnak fragmenti, depresse kafatası kırığı) içerebilir. Ortaya çıkan beyin apseleri yalnızca nörolojik belirtilere yol açmakla kalmaz; tedavi edilmezse sepsise de neden olabilir. Bu senaryoda MRI endikedir ve cerrahi müdahale gerekir.
  • Beyin apselerinin başarılı yönetimi erken tanımaya, giriş yerine, cerrahi tedaviye, optimal kültür koşullarına ve uygun antibiyotik kullanımına bağlıdır. Kedi ısırığı yaralarından beyin penetrasyonunu değerlendiren bir çalışmada kediler medikal ve cerrahi tedavinin kombinasyonuyla yönetilmiştir. Cerrahide tüm kedilerde küçük penetran kalvaryal kırık saptanmış ve iki kedide apse içeriğinde diş fragmenti bulunmuştur. Cerrahi müdahale, yoğun bakım ve IV antimikrobiyallerin kombinasyonu, 7 kediden 5’inde normal nörolojik fonksiyona dönüş sağlamıştır.
  • Hızlı nörolojik kötüleşme belirtileri ve şüpheli artmış intrakraniyal basınç (KİB) görüntüleme bulguları nedeniyle bu çalışmada neredeyse tüm olgulara glukokortikoidler ve mannitol uygulanmıştır. Bu rapordaki tüm hastalara KİB’i azaltmak için cerrahi sırasında en az bir kez mannitol verilmiştir. Mannitol, beyindeki hücre içi ve interstisyel alanlardan suyun damar yatağına kaymasını teşvik ederek ozmotik diürez indükleyen ve serebral ödemi azaltan, KİB düşürmede birinci basamak tedavi kabul edilir. Ayrıca mannitol uygulamasının beyinde ikincil oksidatif hasarı da sınırladığı bildirilmiştir.
  • Enfeksiyon varlığında glukokortikoid kullanımı genellikle kontrendike olsa da insan hekimliğinde, antimikrobiyallerle birlikte uygulandığında bakteriyel menenjitli insanlarda 4 günlük antiinflamatuar dozda deksametazon kürlerinin yararlı olabileceğine dair bol kanıt vardır. Kedilerde bakteriyel menenjitte steroid kullanımını destekleyen veteriner literatür yoksa da insan hekimliği kanıtına dayanarak kullanım düşünülebilir.
  • Beyin apsesi olan hastalarda rasyonel antimikrobiyal tedavi, kan-beyin bariyerini ve apse kavitesini penetre eden, şüpheli patojenlere karşı iyi aktiviteye sahip antibiyotik seçimine bağlıdır. İdeal olarak IV tedavi, tedavinin en az ilk 3 ila 5 günü için önerilir. İnsanlarda en az 6 ila 8 haftalık toplam tedavi süresi uygundur.

Toraks üzerinde apsesi olan ± artmış solunum hızı veya eforu olan kedi

  • Toraks üzerindeki apse, piyotoraksa yol açabilen torasik penetrasyon endişesini uyandırmalıdır. Torasik penetrasyonu olan kedilerde taşipne ve sistemik bozulma (letarji, hiporeksi, ateş) belirtileri beklenir; ancak kediler sıklıkla hastalık belirtilerini gizler, bu da ek tanısal işlemleri gerektirir. Toraks boyunca apsesi olan olgularda POCUS ve toraks radyografisi önerilir. Plevral efüzyon varsa torakosentez yapılmalı; efüzyonda sitoloji, kültür ve duyarlılık çalışılmalıdır. İntrasellüler bakterilerle nötrofilik inflamasyon varlığı piyotoraks için tanısaldır ve sıklıkla hospitalizasyon ile torakostomi tüpleri şeklinde ileri bakım gerektirir.

Abdomen üzerinde apsesi olan kedi

  • Abdomen üzerindeki apse, septik peritonite yol açabilen abdominal penetrasyon endişesini uyandırmalıdır. Abdominal penetrasyonu olan kedilerde karın ağrısı ve sistemik bozulma (letarji, hiporeksi, ateş) belirtileri beklenir; ancak kediler sıklıkla hastalık belirtilerini gizler, bu da ek tanısal işlemleri gerektirir. Abdominal duvar boyunca apsesi olan olgularda POCUS ve abdominal radyografi önerilir. Abdominal efüzyon varsa abdominosentez yapılmalı; efüzyonda sitoloji, kültür ve duyarlılık çalışılmalıdır. İntrasellüler bakterilerle nötrofilik inflamasyon varlığı septik peritonit için tanısaldır ve hasarlı organları ele almak ile peritoneal lavaj yapmak için abdominal eksploratif cerrahi gerektirir.

Topallık ve ekstremiteyi tutan apse ile başvuran kedi

  • Bazı kedi ısırığı apseleri komşu kemik veya eklemleri etkileyerek daha derin dokulara penetre olabilir ve septik eklem ve/veya osteomiyelite yol açabilir. Ayrıca kedi ısırığı apseleri tipik olarak iki veya daha fazla kedi arasındaki bir çatışmayı içerir; yüksek yüzeylerden (örn. çitler, ağaçlar) düşme veya kaçan kedinin başka travmaya bağlı yaralanmalar geçirme potansiyeli vardır. Anlamlı ağrı ve/veya yük binmeyen topallık varsa etkilenen ekstremitenin radyografisi önerilir. Eklem efüzyonu palpasyonla ve/veya görüntülemede saptanırsa sitoloji ve kültür için artrosentez yapılabilir. Not olarak, eklem sıvısı kültürü için kan kültür medyası genel olarak en iyi seçenek kabul edilir; geleneksel agar plakları veya brothlara kıyasla daha yüksek duyarlılık ve daha hızlı saptama süreleri sunar.
  • Septik artrit veya osteomiyelit saptanırsa en az 6 ila 8 hafta antibiyotik tedavisi önerilir. Enfeksiyon sürerse veya şiddetliyse daha uzun tedavi süresi gerekebilir. Medikal yönetim klinik belirtileri ve efüzyonu çözmezse eklem lavajı da gerekebilir.
  • Kırık saptanırsa kırık stabilizasyonu, apseler ve diğer yaralanmalar ele alınana dek ertelenebilir. Kırık penetran bir yara ile ilişkiliyse antibiyotikler uzun süre (örn. 6-8 hafta) uygulanır ve implant enfeksiyonu potansiyeli nedeniyle eksternal fiksasyon düşünülebilir. Eksternal fiksasyon uygulanabilir bir seçenek değilse, enfeksiyon nedeniyle implantların ileride çıkarılma potansiyeli için gerçekçi beklentiler belirlenmelidir.

Kuyruk kökü, rektum veya üretra çevresinde apsesi olan kedi

  • Vital yapılar çevresindeki yaralar, ilk prezentasyonda küçümsenabilecek ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Testiküler travma, rektal perforasyon veya üretral yırtık potansiyeli nedeniyle bu yapılar yaralanma açısından daha ileri değerlendirilmelidir. Çevre yapılara hasarı dışlamaya yardımcı olmak için yaraya kontrast fistülogram ile kateterizasyon ve üretral kontrast çalışma yapılabilir. Üretral perforasyon saptanırsa, üretraya invaziv cerrahi teknikler olmadan iyileşme şansı vermek için indwelling üretral kateterizasyon 5 ila 7 gün sürdürülmelidir. Bu aynı zamanda hastanın stabilizasyonu ve diğer yara veya yaralanmaların ele alınması için zaman sağlar. Bazı olgularda medikal yönetim idrar sızıntısının çözülmesine yol açmazsa veya sonraki striktür idrar yapamamaya neden olursa çeşitli üretrostomi teknikleri düşünülmesi gerekebilir. Yara ile rektum arasındaki iletişim (Şekil 1) kapatma için cerrahi teknikler gerektirir; rektal travmanın daha yaygın olduğu olgularda parsiyel rektal pull-through gibi diğer stratejiler gerekli olabilir.

Temel yara bakımı ve hasta stabilizasyonuna rağmen iyileşmeyen yarası olan kedi

  • Standart yara bakımı ve yönetim stratejileri yaranın çözülmesini sağlamazsa, altta yatan nedenleri tanımlamak ve tedavi etmek için diğer faktörler dikkate alınmalıdır. Yara iyileşmesini geciktirebilecek sistemik durumlar diabetes mellitus, FeLV veya FIV enfeksiyonu ve nutrisyonel eksiklikleri içerir. Bu durumlar dışlanmış ve hasta aksi takdirde sistemik olarak stabildiyse, gecikmiş iyileşmeye katkıda bulunan yara ilişkili faktörler olabilir: debris veya devitalize dokuların tamamlanmamış debridmanı, yeterli kanlanma eksikliği, dirençli enfeksiyon, altta yatan neoplazi veya tekrarlayan self-travma (örn. yalama, çiğneme).

Dren yerleştirilip yerleştirilmeyeceğine karar verme

  • Dren yerleştirmenin birincil endikasyonu anlamlı ölü boşluk varlığıdır. Isırık yaraları, özellikle ezilme ve yırtılma içerenler, sıklıkla doku katmanları arasında sıvının birikebileceği bir boşluk oluşturur. Bu sıvı birikimi bakteri üremesini destekleyerek enfeksiyon, apse veya seroma oluşumuna yol açabilir. Drenler bu sıvının uzaklaştırılmasını kolaylaştırarak doku katmanlarının yeniden yaklaşmasını ve iyileşmesini sağlar.
  • Dren yerleştirme kararı ayrıca yara şiddeti ve lokalizasyonundan etkilenir. Özellikle anlamlı devitalizasyonla birlikte yaygın doku hasarı, sıvı ve hücresel debrisin uzaklaştırılması için dren yerleştirmesinden yarar görür. Bağımlı drenajı olmayan bölgelerdeki veya etkili bandajlanması zor yaralar, yeterli drenaj için yerleştirmeden yarar görebilir.
  • Sıvı uzaklaştırma açısından yararlı olsa da drenler bakteri yükünü artırabilen ve lokalize inflamasyon indükleyebilen yabancı cisimlerdir. Bu nedenle asendan enfeksiyonu azaltmak için yerleştirme sırasında titiz aseptik teknik ve tutarlı postoperatif bakım esastır. Pasif drenler (örn. Penrose drenler) yerçekimi ve kapiler etkiye dayanır, bağımlı yerleşim gerektirir ve açık sistemlerdir; asendan enfeksiyon riski daha yüksektir. Aktif drenler (örn. kapalı-emiş drenleri) daha verimli, kapalı sistem sıvı uzaklaştırma için negatif basınç kullanır; kontaminasyon riskini anlamlı ölçüde azaltır ve sıvı üretiminin kantitatif değerlendirilmesine olanak tanır.
  • Enfekte yaralara dren yerleştirme tartışmalıdır çünkü yabancı materyal varlığı bakteriyel kontaminasyonu şiddetlendirebilir. Mümkün olduğunda, enfeksiyonu temizlemek ve gecikmiş primer kapatmadan önce granülasyon dokusu oluşumunu teşvik etmek için günlük bandaj değişimleri ve lavajla ıslak-kuru bandaj kullanımı tercih edilebilir.
  • Dren yerleştirme kararı bireyselleştirilir; sıvı uzaklaştırmanın yararları olası komplikasyonlara karşı dengelenir. Drenler kapsamlı yara debridmanı ve lavajın yerine geçmez; bunlara yardımcı yöntemdir. Dren bölgesinin, eksüda karakterinin ve hasta durumunun yakın izlemi esastır.