Geçmiş ve Patofizyoloji
Açıklama
- Liliaceae familyasının çeşitli üyeleri yutulduğunda kedilerde hayatı tehdit eden böbrek yetmezliğine yol açabilir. Köpekler zambakların renal toksik etkilerine duyarlı değildir.
- Toksin ilkesi henüz bilinmemektedir; ancak toksisite sonucunda renal tübüler nekroz gelişir.
- Dekontaminasyon ve erken sıvı diürezi böbrek yetmezliğine karşı koruyucu olabilir; ancak böbrek işlev bozukluğu bir kez geliştiğinde prognoz temkinli ile kötü arasındadır ve diyaliz gerekebilir.
- Anürik böbrek yetmezliği kötü prognozu gösterir. Hasta akut hasardan iyileşirse kronik böbrek işlev bozukluğu kalabilir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Liliaceae bitki familyasının belirli üyeleri akut böbrek hasarını (AKI) tetikleyebilir:
- Paskalya zambağı ( Lilium longiflorum )
- Kaplan zambağı ( L lancifolium ; eskiden L tigrinum )
- Lilium hibritleri, örneğin:
- Japon gösteri zambağı ( L speciosum )
- Stargazer zambağı ( L orientalis )
- Gün zambağı, sarı zambak ( Hemerocallis spp)
- Trompet zambağı ( L regale )
- Beyaz zambak ( L candidum )
- Leopar zambağı, panter zambağı ( L pardalinum )
- Calla zambağı ( Zantedeschia spp)
- Barış zambağı ( Spathiphyllum wallisii ) nefrotoksik değildir ancak hafif GI rahatsızlığa yol açabilir.
- Müge ( Convallaria spp) hem köpeklerde hem kedilerde kardiyotoksik etkiler oluşturabilir (kedilerde nefrotoksikoz yerine); etkisi digitalise benzer.
- En sık maruziyet yolu kazara yutmadır.
- Zambak yutulmasına ikincil akut böbrek yetmezliği yalnızca kedilerde gözlenmiştir.
Patofizyoloji
- Kediler zambak yutulmasına bağlı nefrotoksik hasara özgün şekilde duyarlıdır ve toksik etkilere son derece hassastır; tek bir çiçeğin yalnızca bir kısmının yutulması bile ölüme yol açmıştır.
- Zambakların toksik dozu bilinmemektedir.
- Çalışmalar, Paskalya zambağının suda çözünen bitki fraksiyonunun nefrotoksik olduğunu göstermiştir.
- Toksin renal tübüler epitel hücrelerine zarar vererek hücre ölümüne ve hasarlı renal hücrelerin dökülmesine yol açar. Hasar önce poliürik böbrek yetmezliğine neden olur; bu durum anürik böbrek yetmezliğine ve ölüme ilerleyebilir.
- Metabolizmanın kesin mekanizması ve niteliği bilinmemektedir. Renal perfüzyonu sürdürmek için 48 saatlik sıvı tedavisinin öldürücü etkileri önleyebilmesi, toksinin 48 saat içinde vücuttan elimine edilebildiğini düşündürmektedir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Böbrekler
- Gastrointestinal sistem
Epidemiyoloji
- Zambaklar popüler süs ev bitkileridir.
- Yalnızca ev içi kediler tipik olarak zehirlenme açısından daha yüksek risk altındadır; dışarı çıkan kediler de zambaklara maruz kalabilir.
- Birçok sahip, evindeki bitki türlerini veya zambakların kediler için toksik olduğunu bilmemektedir.
- 2011 tarihli bir çalışma, maruz kalan kedilerin sahiplerinin %69'unun zambağı tanıyabildiğini ve %73'ünün kedilerinin maruziyetinden önce zambakların toksik olduğunu bilmediğini bildirmiştir.
Risk Faktörleri
- Kedinin çevresinde zambak bulunması, özellikle çoğu zambağın açtığı ilkbahar ve yaz aylarında
- Ayırt etmeden yeme alışkanlıkları (muhtemelen yutma olasılığını artırır)
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Yaş, ırk veya cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.
Klinik Öykü
- Öykü genellikle zambak bitkisinin herhangi bir kısmının yutulmasını veya bitkinin evde ya da çevrede bilinen varlığını içerir.
Klinik Prezentasyon
- Klinik belirtiler yutmadan 1–3 saat sonra gelişebilir; şunları içerir:
- Hipersalivasyon
- Kusma
- Anoreksi
- Depresyon
- Gİ belirtiler yaklaşık 6 saat sonra azalabilir; kedinin düzeldiği yanlış izlenimini vererek hayati tedavinin gecikmesine yol açabilir.
- Poliüri yutmadan 12–30 saat sonra gelişir, ardından dehidrasyon gelir. Anüri tipik olarak yutmadan 24–48 saat sonra gelişir. Hasta daha üremik hale geldikçe kusma yeniden ortaya çıkabilir.
- Zambak intoksikasyonunda kedilerde renomegali ve böbrek ağrısı da tanımlanmıştır. AKI’ye ilerleyen kedilerde şiddetli azotemi (yüksek BUN ve kreatinin) gelişir.
Fizik Muayene Bulguları
- İştahsızlık
- Kusma
- Anoreksi
- Hipersalivasyon
- Hipotermi
- Bradikardi veya taşikardi
- Taşipne
- Donuk mental durum
- Poliüri
- Polidipsi
- Büyümüş, ağrılı böbrekler
- Dehidrasyon
- Anüri
- Ölüm
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Terapötik ajanlar
- Acetaminophen
- ACE inhibitörleri
- NSAIDs
- Vitamin D analogları
- Allopurinol
- Lithium
- Diüretikler
- Aminoglikozidler
- Ağır metaller
- Çeşitli/diğer toksinler
- Arı venomu
- Üzüm/kuru üzüm
- Mantarlar
- Yılan venomu
- Radyokontrast
- Vitamin D içeren rodentisit
- Ethylene glycol
- FIP
- İskemik/enflamatuar
- Malignite hiperkalsemisi
Tanısal Yöntemler ve Prosedürler
- Tanı genellikle maruziyet öyküsüne ve ilişkili klinik bulguların gelişimine dayanır.
- Kusmukta bitki materyali bulunabilir.
Klinik Patoloji
- Zambak yutmanın analizi ve doğrulanması için altın standart test yoktur. En doğrulayıcı değerlendirme zambak yutmanın gözlemlenmesini, kusmukta zambak varlığını ve zambak toksikozu ile uyumlu serum kimyası değişikliklerini içerir.
- CBC ve serum kimya profili dehidratasyona ikincil hemokonsantrasyon, azotemi ve elektrolit anormalliklerini değerlendirmek için önemlidir.
- Genel olarak serum kimya parametrelerindeki değişiklikler zambak yutulmasından 18-24 saat sonrasına kadar ortaya çıkmaz.
- Patognomonik olmasa da BUN'a kıyasla creatinine'de orantısız artış zambak zehirlenmesini gösterebilir.
- Bu elektrolitlerin azalmış renal atılımına ikincil potasyum ve fosfor yüksekliği de görülebilir. Böbrek işlevi bozulduğunda ortaya çıkabilir.
- Yüksek sistatin B ve simetrik dimetilarjinin (SDMA) AKI için yararlı biyobelirteçlerdir; geleneksel belirteçlere (örn. serum creatinine) kıyasla AKI'nın daha erken saptanmasına olanak sağlayabilir.
- Venöz kan gazı analizi üremik asit üretimine bağlı metabolik asidozu ortaya koyabilir.
- İdrar analizi böbrek hasarının meydana geldiğine dair daha erken göstergeler (yutulmadan 12 saat sonra) sağlayabilir.
- Bu göstergeler renal silendirler, izostenüri (aralık: 1,008-1,012), proteinüri ve glukozüriyi içerir.
- Abdominal radyografi düzgün kenarlı bilateral büyümüş böbrekleri ortaya koyabilir.
Tedavi ve Yönetim
- Zambak toksikozunun başarılı yönetimi erken tanınmayı, GI dekontaminasyonu ve sıvı tedavisini içerir.
Değerlendirmeler
- Zambak toksikozu tedavisi destekleyici niteliktedir; etkili antidot yoktur.
- Tedavi süresi ve ek tedavi kullanımı kararı klinik bulguların şiddetine ve başlangıç tedavisine yanıta bağlıdır; tedavi en az 48 saat sürmelidir.
- Renal değerlere, idrar çıkışına ve elektrolitlere dikkatli özen gösterilmelidir.
Dekontaminasyon
- Zambak alımı son 3 saat içinde gerçekleştiyse dekontaminasyon başlatılmalıdır.
- Hasta başvuru sırasında zaten kusuyorsa, alınan miktara ve kusmukta bitki materyali varlığına bağlı olarak gastrik dekontaminasyon yine de değerlendirilebilir.
- Kedilerde emezis dexmedetomidine, xylazine veya hydromorphone ile indüklenebilir.
- Dexmedetomidine: 7-10 mikrogram/kg IM
- Xylazine: 0,44 mg/kg IM
- Hydromorphone: 0,1 mg/kg SC
- Kedilerde nadiren uygulansa da emezis başarısız olursa gastrik lavaj değerlendirilebilir.
- Gastrik dekontaminasyon sonrası aktif kömür ve antiemetikler uygulanmalıdır.
- Sorbitollü aktif kömür (1-3 g/kg) yalnızca hasta mental olarak etkilenmemişse veya aktif kömürün güvenle verilebileceği orogastrik/nazogastrik tüp mevcutsa değerlendirilmelidir. Mümkünse hasta 24 saat içinde 3 doz aktif kömür almalıdır (sorbitol yalnızca ilk dozda).
- Kusma/bulantıyı önlemek için maropitant ve/veya ondansetron profilaktik uygulanabilir.
- Maropitant: 1 mg/kg IV veya SC, her 24 saatte bir
- Ondansetron: 0,5 mg/kg IV veya SC, her 8-12 saatte bir
Medikal
- Zambak toksikozunda tedavinin en önemli bileşeni sıvı tedavisidir. Serum kimyası değerlerine bakılmaksızın zambaklara maruz kalan her hasta IV sıvı tedavisi almalıdır (ayrıca bkz. AKI).
- Övoluemi ile sıvı diürezi advers etkileri tedavi etmede önlemede yararlı olabilir.
- En etkili tedavi dengeli izotonik kristaloid sıvının 90-120 mL/kg/gün hızında 48 saat uygulanmasıdır.
- Bu hız hastanın sıvı dengesi tedaviye yanıtına göre yatış süresince değişebilir.
- Dehidrasyona bağlı sıvı açığı başvuru anında hesaplanmalı renal perfüzyonu maksimize etmek için 12-24 saatte düzeltilmelidir.
- Açık düzeltildikten sonra vücut ağırlığı her 6 saatte ölçülmeli; packed cell volume/total solids, BUN, kreatinin her 12-24 saatte ölçülerek perfüzyon hidrasyon değerlendirilmeli sıvı tedavisi ayarlamalarına rehberlik edilmelidir.
- Vücut ağırlığına ek olarak solunum sayısı çabası (her 1-2 saatte) dikkatle izlenerek sıvı yüklenmesi bulguları değerlendirilmelidir.
- Anürik böbrek yetmezliği geliştiğinde böbreklere toparlanma fırsatı vermek için peritoneal diyaliz hemodiyaliz tek etkili tedavi seçenekleridir.
- İdrar çıkışını artırmaya yönelik ilaçlar (ör. furosemide, mannitol, fenoldepam) zambak toksikozunda etkili değildir.
- Hiperkalemi (>7,0 mEq/L) gelişen veya ECG anormallikleri (ör. bradikardi, çadır T dalgaları, uzamış PR intervali, geniş QRS kompleksleri, yok P dalgaları) gösteren hastalar uygun şekilde tedavi edilmelidir.
- %10 calcium gluconate: 0,5-1 mL/kg IV yavaş 5-10 dakikada ECG monitörizasyonu altında
- Kardiyoprotektiftir ancak serum potasyum konsantrasyonunu düşürmez.
- %50 dekstroz: 0,5 g/kg IV 3-5 dakikada
- Potasyumun hücre içi boşluğa geçişini sağlar.
- Insulin + %50 dekstroz: regular insulin 0,25-0,5 U/kg IV + dekstroz IV
- Terbutaline: 0,01 mg/kg IV yavaş gerektiğinde her 8 saatte
- Albuterol: 2 puff inhale gerektiğinde her 30 dakikada 4 saate kadar
Beslenme
- Azotemik üremik hastalarda kas katabolizması geliştiğinden beslenme tedavinin önemli bir bileşenidir.
- Bu hastalar için yüksek kaliteli protein kısıtlı diyet idealdir. Kronik renal disfonksiyon oluşursa uzun vadede böbrek dostu diyet verilmelidir.
- Hasta gönüllü yemiyorsa (azotemik hastalarda sık) beslenmeyi kolaylaştırmak için nazogastrik veya nazoözofageal tüp yerleştirilmelidir.
- Hipotansiyona yol açıp böbrek hasarını artırabilecek uzun süreli anesteziden kaçınılmalıdır.
- Genel anestezi altındaki tüm hastalar hipotansiyon açısından yakından izlenmelidir.
Bakım Spektrumu
- Mide dekontaminasyonu, sıvı tedavisi ve hastanın belirtilerine dayalı tıbbi bakım esastır. Hastaneye yatırma mümkün değilse SC sıvılar (15-20 mL/kg) ve antiemetikler uygulanmalıdır.
- Böbrek değerleri, hematokrit/total solidler ve elektrolitleri değerlendirmek için başlangıç kan tahlili yapılmalıdır.
- Hastalar en az 48 saat boyunca her 24 saatte bir tekrar kan tahlili ve SC sıvı tedavisi için kliniğe getirilmeli veya geri dönemeyen sahiplerine evde sıvı uygulama yöntemi öğretilmelidir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürleri
- Zambak yutulmasına bağlı yaşamı tehdit eden komplikasyonları önlemek için erken tanı ve acil agresif bakım kritik önemdedir.
- Sahipler zambak bitkisi bulundurmanın tehlikeleri konusunda bilgilendirilmeli ve kesme çiçek aranjmanları dahil kedinin ortamındaki bu bitkilere dikkat etmelidir.
Klinik İzlem ve Takip
İzlem Süresi
- AKI gelişmeyen kedilerde izlem gerekmez.
- Hasta AKI geliştikten sonra taburcu edilirse, IV sıvılar kesildikten sonra böbrek değerlerinin yükselmediğini doğrulamak için 48 saat içinde izlem gerekir. Ardından (şiddetine bağlı olarak) değerler iyileşmeye devam ettiği ve klinik durum iyi olduğu sürece haftalık izlem gerekebilir.
- Kronik böbrek işlev bozukluğu oluşursa düşük proteinli diyet, günlük SC sıvı tedavisi ve GI destek ömür boyu gerekebilir.
İzlem Önerileri
- Böbrek değerleri belirgin yükselmişse hastanede böbrek değerleri ve elektrolitler sürekli izlenmelidir.
- Oligürik veya anürik böbrek yetmezliği şüphesi varsa ya da hastada aşırı hidrasyon/hacim yüklenmesi gelişiyorsa idrar çıkışını daha iyi ölçmek ve sıvı tedavisini yönlendirmek için üriner kateterizasyon düşünülebilir.
- Evde hastalarda kusma, iştahsızlık, letarji, artmış solunum hızı ve eforu ile artmış idrara çıkma ve su içme izlenmelidir.
- Bu belirtiler kötüleşen böbrek işlev bozukluğunu düşündürebilir ve hızlı yeniden değerlendirmeyi gerektirir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
- Yutulmadan sonraki 48 saat içinde GI dekontaminasyon ve IV sıvı tedavisi alan kedilerde prognoz iyidir. Sıvı tedavisi ne kadar erken başlatılırsa hastanın yanıtı üzerinde etkisi o kadar büyük olur.
- Böbrek yetmezliği geliştikten sonra prognoz diyalize rağmen ihtiyatlı ile kötü arasındadır.
Olası Komplikasyonlar
- Böbrek hasarına bağlı komplikasyonlar morbidite veya mortaliteyi artırabilir.
- Hiperkalemi, oligürik/anürik böbrek yetmezliğinin potansiyel yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur ve hızla ele alınmalıdır.
- Sıvı yüklenmesi hastayı solunum komplikasyonlarına veya organ ödemine yatkınlaştırabilir; böbrek işlev bozukluğunu daha da kötüleştirir veya diğer organ işlev bozukluğuna yol açabilir.
Korunma ve Aşılama
- Ev bitkileri ve kesme çiçek aranjmanlarına maruziyeti önlemek zambak toksikozundan kaçınmanın en etkili yoludur.
- Yavru kedi veya sağlık muayenelerinde sahipler eve zambak bitkisi bulundurmanın tehlikeleri konusunda bilgilendirilmelidir.
Klinik Zorluklar
- Zambak toksikozu zorlu tanı olabilir; özellikle sahip kedi ortamındaki zambak bitkilerini bilmiyorsa veya yutma gözlenmemişse.
- AKI’nin çok sayıda nedeni vardır; dolayısıyla doğrulayıcı test yokluğunda ayrıntılı hasta öyküsü tanıyı doğrulamak için kritiktir.
- Agresif sıvı diürezi uygulanan kedilerde sıvı dengesi zorlayıcı olabilir. Perfüzyon ile hidrasyon parametrelerinin sık izlenmesi sıvı yüklenmesini önlemek için zorunludur.
- Hastada sıvı yüklenmesi gelişirse tedavi daha karmaşık hale gelir; özellikle sıvı tedavisi gerektiren hastalarda.
|
