Geçmiş
Tanım
- Anemi veya düşük eritrosit sayısı veteriner hekimlikte sıklıkla karşılaşılan bir klinikopatolojik anormalliktir.
- Anemi klinik belirtilerin primer nedeni olarak veya diğer birçok hastalık sürecinin sekonder sonucu olarak saptanabilir.
Nedenleri ve Etiyolojiler
- Anemi mekanizmaları eritrosit kaybı, yıkımı ve/veya üretim eksikliğini içerir.
- Aneminin orijinini (örn. hemoraji, hemoliz, kemik iliği baskılanması) belirlemek sıklıkla fizik muayene, klinik patoloji ve bazen tanısal görüntüleme yoluyla mümkündür.
- Anemiyi başlatan nedeni tanımak (örn. anti-eritrosit antijenine bağlı hemoliz, kemik iliğinde infiltratif neoplazi veya enfeksiyon, travma) daha kapsamlı bir tanısal inceleme (örn. kemik iliği biyopsisi, enfeksiyöz hastalık testleri) gerektirebilir.
- Birçok olguda birden fazla anemi nedeni mevcut olabilir.
Patofizyoloji
- Eritrositlerin ana rolü oksijen-doymuş hemoglobini akciğerlerden dokulara taşımak ve dokulardan karbondioksiti alıp akciğerlere iletmektir; burada atık ürün olarak vücuttan atılabilir.
- Böylece anemiyle ilişkili klinik belirtilerin çoğu düşük dolaşımdaki oksijene (yani hipoksemi) atfedilir.
- Klinik sonuçlar şiddete ve aneminin akut veya kronik olup olmadığına göre değişir.
Anemi Sınıflandırması
- Şiddet karakterize edildikten sonra klinisyen kronisiteyi değerlendirmeli (bkz. _Klinik Prezentasyon_) ve aneminin rejeneratif veya nonrejeneratif olup olmadığını belirlemelidir.
- Rejeneratif anemi eritrosit kaybı veya yıkımını içerirken nonrejeneratif anemi eritrosit üretim eksikliği ile karakterizedir.
- Rejeneratif ile nonrejeneratif anemi ayırımı kemik iliğinin yeni eritrositler ve eritrosit prekürsörleri (yani retikülositler) üreterek talebi karşılayıp karşılamadığını belirlemeyi içerir. Bu en iyi retikülosit sayımı değerlendirilerek sağlanır (bkz. __İlk Tanısal İncelemeler__).
- Referans aralığının üst sınırını aşan (veya referans aralığı yokluğunda >60.000–80.000 hücre/µL) bir retikülosit sayısı rejeneratif yanıtı düşündürür.
Rejeneratif Anemi
- Kayıp (özellikle akut kayıp)
- Eritrosit kaybı (yani hemoraji) kan damarı duvarı bütünlüğündeki bozulmaya sekonder oluşur (örn. travma, perforasyon, rüptür) ve koagülopatilerde (örn. rodentisit maruziyeti) şiddetli olabilir.
- Kronik kayıpla (örn. GI kanama) anemi rejeneratif olmayabilir.
- Yıkım
- Mekanik açıdan eritrosit yıkımı şu şekillerde oluşabilir:
- Non-immün mekanizmalarla eritrosit membranına doğrudan hasarın sonucu olarak (örn. dissemine intravasküler koagülasyon, kaval sendrom)
- Neoplastik makrofajlar tarafından yutmaya sekonder (hemofagositik histiyositik sarkom)
- Eritrositlere immün-aracılı saldırı nedeniyle
Nonrejeneratif Anemi
- Üretim eksikliği
- _Prerejeneratif:_ Retikülositoz gelişmesi yaklaşık 2–5 gün sürer; bu nedenle klinisyenler aneminin rejeneratif veya nonrejeneratif olup olmadığını belirlemek için hastalık sürecinde henüz çok erken olup olmadığını düşünmelidir.
- _Nonrejeneratif:_ Köpeklerde nonrejeneratif anemi nedenleri medüller (kemik iliği içindeki hastalıklar) veya ekstramedüller (kemik iliği dışındaki hastalıklar) olarak kategorize edilir. Köpeklerde eritrosit ömrü 120 gün olduğundan anemi hastalık sürecinin oldukça içine girilene kadar saptanmayabilir.
- Medüller nedenler primer (kemik iliği içinden kaynaklanan) veya sekonder (kemik iliği dışından kaynaklanan ancak kemik iliği fonksiyonunu doğrudan inhibe eden) olabilir.
- Ekstramedüller nedenler kemik iliğini içermeyen ancak eritropoezi (yani eritrosit üretimi) tamamlamak için kemik iliğinin gerektirdiği sinyalleri bozan sistemik hastalıklardan kaynaklanır.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Anemi en sık dolaşım sistemini etkiler ve ardından diğer organları (örn. kalp, böbrekler) etkileyebilir.
- Aneminin altta yatan nedeni birçok organ sistemiyle ilişkilendirilebilir (örn. kemik iliği, karaciğer, dalak, böbrekler).
Risk Faktörleri
- Anemi için risk faktörleri geniştir; çünkü birçok hastalık süreci eritrosit kaybı, yıkımı veya üretim eksikliğine yol açabilir.
- Greyhound’lar diğer ırklara göre hematokrit için daha yüksek referans aralığına sahip olabilir.
- Pediatrik hastalar (<6 aylık) erişkinlere kıyasla daha düşük referans aralığına sahiptir.
Klinik Prezentasyon
- Bir hastanın anemiye atfedilebilir klinik belirtileri olup olmadığı sıklıkla aneminin şiddetine ve gelişim zaman seyrine (yani akut vs kronik) bağlıdır.
- Packed cell volume’de (PCV) ani, orta–şiddetli azalmalar (örn. hemoraji veya hemolize bağlı %45’ten %20’ye azalma) kalp ve solunum hızında belirgin değişikliklere ve pallora yol açma eğilimindedir; bu belirtiler eritrosit redistribüsyonu veya rejenerasyon oluşana kadar sürer (1–2 gün).
- Birkaç gün–ay içinde yavaş gelişen kronik anemili köpeklerde (örn. kronik böbrek hastalığı, kronik hastalık anemisi) PCV minimal klinik belirtilerle %5–%8 kadar düşük olabilir.
- Anemi sıklıkla CBC’de rastlantısal olarak saptanır; bu sırada hasta klinik belirti göstermiyor olabilir veya anemi dışındaki nedenlerle hasta olabilir.
Klinik Öykü
- Egzersiz intoleransı
- Güçsüzlük, kollaps, senkop
- Letarji
- Pallor
- Azalmış iştah
- İdrar renginde değişiklik (örn. koyu kırmızı–kahverengi idrarla sonuçlanan hemoglobinüri) veya gaita renginde değişiklik (örn. siyah/katranımsı gaitayla sonuçlanan melena, hematokezya)
- Artmış solunum hızı ve/veya efor
- Kronik hastalık (örn. pet sahibi tarafından bildirilen kronik böbrek, karaciğer veya GI belirtileri)
- Pire veya kene maruziyeti veya pet sahibi tarafından bildirilen enfeksiyöz hastalık öyküsü
- Kuzey Amerika dışı seyahat öyküsü (özellikle Leishmania spp–endemik bölgeler)
- Irk
- Dövüş öyküsü, özellikle pit bull ırklarında (neredeyse yalnızca pit bull–tipi köpeklerde bulunan Babesia gibsoni nedeniyle)
- Kanama bozukluğu öyküsü
- Toksin (örn. rodentisit) maruziyeti
- Çinko (penny), soğan veya sarımsak yutulması
- Sefazedon maruziyeti (nadiren kullanılan ilaç)
Fizik Muayene Bulguları
- Akut ve kronik anemi ayırımı:
- Aneminin çoğu belirtisi herhangi bir anemik hastada görülebilse de bazı bulgular akut vs kronik anemi ayırımına yardımcı olabilir.
- Aneminin uzun bir süre boyunca geliştiğinin bir göstergesi, başka açıdan sistemik olarak iyi görünen bir hastada orta–şiddetli anemi varlığıdır.
- Aneminin klinik sonuçları:
- Pallor
- Güçsüzlük
- Taşikardi
- Taşipne
- Kalp üfürümü
- Hipotansiyon
- Kardiyomegali (kronik anemi)
- Sol ventrikül hipertrofisi (kronik anemi)
- Kan kaybının klinik belirtileri:
- Eksternal kanama
- Hematüri
- Melena
- Hematokezya
- Hematemez
- Peteşi/ekimoz
- Hemolizin klinik belirtileri:
- Ikterus
- Hepatomegali, splenomegali
- Lenfadenomegali
- Pigmentüri
- Üretim eksikliğinin klinik belirtileri:
- Tipik olarak nonspesifiktir ve altta yatan hastalık süreciyle uyumludur
- Örneğin şiddetli kronik böbrek hastalığı nedeniyle anemi geliştirmiş köpekler anemi belirtileri göstermeden böbrek hastalığının klinik belirtilerine (örn. kusma, iştahsızlık, kilo kaybı) sahip olabilir.
- Orta–şiddetli kronik anemi belirtileri:
- Pallor
- Güçsüzlük
- Taşikardi
- Taşipne
- Kalp üfürümü
- Hipotansiyon
- Kardiyomegali
- Sol ventrikül hipertrofisi
İlk Tanısal İncelemeler
- Anemi için tanısal incelemede altın kural, PCV veya hematokrit (HCT) ile birlikte total solids (TS) veya total protein (TP) ölçmektir.
- TS/TP, tipik olarak plazma proteinlerini etkilemeyen hemoliz veya üretim eksikliğinden kan kaybını ayırt etmeye yardımcı olabilir.
- PCV, total kan hacminin eritrositler tarafından işgal edilen ölçülen yüzdesidir. HCT, eritrosit sayısı, eritrosit boyutu ve mean corpuscular volume’ye dayalı hesaplanan bir değerdir.
- PCV anemi monitorizasyonu için daha tutarlı bir araçtır.
- Anemi başlangıç ölçümü için HCT veya PCV kullanılsın, klinisyenler testler arası değişkenliği en aza indirmek için bireysel bir hastada zaman içinde aynı parametreyi izlemelidir.
- PCV ile HCT arasındaki fark %3–%5’i aşarsa HCT’yi hesaplayan analizör için kalite kontrol gerekebilir.
Tam Kan Sayımı (CBC)
- Retikülosit yanıtını ve eritrosit indekslerini değerlendirin (mean corpuscular volume, mean corpuscular hemoglobin concentration; aşağıya bakınız).
- Sistemik hastalık ve/veya diğer sitopeni belirtilerini değerlendirin (örn. bi- veya pansitopeni).
Retikülosit Sayımı
- Retikülosit sayısı retikülosit referans aralığından yüksek olduğunda anemi rejeneratif kabul edilir.
- Referans aralığı yokluğunda aneminin rejeneratif olup olmadığını belirlemek için 60.000–80.000 hücre/µL retikülosit sayısı kesme değeri kullanılabilir. Ancak mevcut olduğunda tanı laboratuvarının sağladığı referans aralığını kullanmak en iyisidir.
- Analizör veya tanı laboratuvarı mutlak retikülosit sayısı sağlamazsa aşağıdaki formül kullanılabilir:
- Mutlak retikülosit sayısı (× 10/µL) = retikülosit % × eritrosit sayısı (× 10/µL) × 10
- Mümkün olduğunda CBC’nin retikülositoz değerlendirilmesinin hem standart bir prosedür hem rutin olarak yapıldığı bir referans laboratuvarda yapılması önerilir.
- Retikülosit yanıtı tipik olarak 2–5 gün sürer. Akut kan kaybında retikülositoz henüz gelişmemiş olabilir; bu da nonrejeneratif ile prerejeneratif anemi ayırımını zorlaştırır.
Eritrosit İndeksleri
- Mean corpuscular volume (MCV)
- Mikrositik (düşük MCV)
- Demir eksikliği anemisi
- Portosistemik şant
- Bazı Asya köpek ırklarında normal bulgu (örn. Akita)
- Normositik (normal MCV)
- Kronik hastalık anemisi (kemik iliğinden azalmış üretim)
- İnflamatuar hastalık anemisi
- Prekürsör-yönelimli immün-aracılı anemi
- Normal
- Makrositik (büyük MCV)
- Retikülositoz
- Bazı köpek ırklarında normal (örn. poodle makrositozu)
- Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
- Hipokromik (düşük MCHC)
- Retikülositoz
- Demir eksikliği
- Normokromik (normal MCHC)
- Kronik hastalık anemisi (kemik iliğinden azalmış üretim)
- Normal
- Hiperkromik (yüksek MCHC)
- Hemoglobin–hematokrit (MCHC) oranında artmaya yol açan artifaktual ölçüm; spesifik hastalık sürecini düşündürmez
- Lipemiyle oluşabilir
Kan Yayması (Tüy Kenarı) Değerlendirmesi
- Şunlar açısından değerlendirin:
- Rejeneratif yanıtı düşündürebilecek anizositoz ve polikromazi
- İmmün-aracılı hemolitik anemi düşündürebilecek sferositler
- Hemolitik anemiye yol açabilecek eritrosit parazitleri (hemotropik Mycoplasma spp, Babesia spp)
- Trombositopenik hastalarda trombosit kümeleşmesi
Otoaglutinasyon Testi
- İmmün-aracılı hemolitik anemiyle uyumlu otoaglutinasyon açısından kanı değerlendirin.
- Salin aglutinasyon testi
- Bu test bir mikroskopi lamı üzerinde 1 damla kanın 4 damla salinle karıştırılması ve aglutinasyon (üzüm benzeri eritrosit kümeleri) açısından değerlendirilmesiyle yapılabilir.
- Aglutinasyon immün-aracılı bir süreçle uyumludur ancak orta–şiddetli hiperglobulinemiyle de oluşabilir.
- Negatif salin aglutinasyon testinden sonra veya hiperglobulinemi varlığında pozitif salin aglutinasyon testinden sonra hâlâ immün-aracılı anemi şüpheleniliyorsa anti-eritrosit antijeni değerlendirmek için direkt antiglobulin testi (DAT; yani Coombs testi) yapılabilir.
- Coombs testi
- İmmün-aracılı anemi şüpheleniliyor ancak ilk tanılarla doğrulanmamışsa bu test önerilir.
- Coombs testi, testin rutin olarak yapıldığı, değerlendirildiği ve yorumlandığı bir veteriner tanı laboratuvarında yapılmalıdır.
- Pozitif Coombs testi anti-eritrosit antijeni varlığını düşündürür; bu immün-aracılı anemiyle uyumludur.
Serum Biyokimya Profili
- Aneminin altta yatan etiyolojisini belirlemeye yardımcı olabilecek TP ve bilirubini değerlendirin.
- TS/TP, tipik olarak plazma proteinlerini etkilemeyen hemoliz veya üretim eksikliğinden kan kaybını ayırt etmeye yardımcı olabilir.
- Hiperbilirubinemi veya hemoglobinemi hemolitik anemi destekler; ancak her iki bulgu da hemoliz için %100 spesifik değildir.
- Kronik hastalık anemisiyle ilişkilendirilebilecek anormallikleri değerlendirin (örn. böbrek veya karaciğer hastalığı).
Koagülasyon Testi
- Özellikle protrombin zamanı/parsiyel tromboplastin zamanı (PT/PTT) ve trombositlere odaklanın.
- Hemorajili hastalarda altta yatan koagülopatiyi dışlamak için önemlidir
Görüntüleme
- Göğüs ve abdomenin nokta-of-care ultrasonografisi veya survey radyografisi
- Göğüs veya abdomende sıvı değerlendirmek, özellikle şiddetli akut anemili hastalarda cerrahi müdahale gerektirebilecek herhangi bir kanamayı lokalize etmeye yardımcı olmak için önemlidir.
- Sıvı tanımlanırsa veya sıvı şüpheleniliyor ancak nokta-of-care ultrasonografi veya survey radyografi (özellikle abdominal) mevcut değilse sıvının hemorajik efüzyonla uyumlu olup olmadığını değerlendirmek için torako- veya abdominosentez gerekebilir.
- Serbest torasik veya abdominal sıvının hemoraji açısından değerlendirilmesi
- Hemorajik efüzyonlar tipik olarak makroskopik olarak kanlı görünür.
- Efüzyonun PCV/TS’si değerlendirilmelidir.
- Çoğu hemorajik efüzyonun PCV’si periferik kanınkine benzer veya PCV >%10’dur.
- Hemorajik efüzyonlar pıhtılaşmaz; bu nedenle pıhtılaşma bir damar içinden yanlışlıkla kan örneği alındığını gösterir.
- Ek tanısal görüntüleme ihtiyacı (örn. torasik veya abdominal radyografi, abdominal ultrasonografi) sıklıkla ilk tanısal incelemeleri takiben belirlenir.
- Hemolitik anemi olgularında çinko yabancı cisimlerinden (örn. penny’ler) çinko toksisitesini dışlamak için abdominal radyografi önemlidir.
- Torasik radyografi ve abdominal ultrasonografi sıklıkla hemoraji, kronik hastalık anemisi veya paraneoplastik immün-aracılı anemiye yol açabilecek altta yatan neoplastik durumları taramak için kullanılır.
- Abdominal ultrasonografi ayrıca neoplastik, enfeksiyöz veya inflamatuar infiltrasyonları değerlendirmek için aspirasyon ve sitoloji gerektirebilecek organ değişikliklerini (örn. splenomegali, hepatomegali, lenfadenomegali, renomegali) değerlendirmeye yardımcı olabilir.
Fekal Muayene
- Kan kaybı anemisine yol açabilen kancalı kurtlar açısından değerlendirin.
Fekal Gizli Kan Testi
- Aneminin başka nedeni tanımlanmadığında okült GI hastalığı değerlendirmek için fekal gizli kan testi yapılabilir.
Kemik İliği Sitolojisi/Biyopsisi
- Bilinmeyen etiyolojili nonrejeneratif anemi için bazen kemik iliği biyopsisi yapılır.
Enfeksiyon Hastalığı Testleri
- İmmün-aracılı hemolitik anemi:
- PCR ve seroloji yoluyla Babesia spp enfeksiyonu açısından değerlendirin.
- Babesioz için yüksek riskli ırklarda (pit bull terrier, greyhound) veya Babesia spp maruziyeti endişesi olduğunda tekrar testi düşünün.
- Endemik bölgelerde Dirofilaria immitis (kalp kurdu) antijeni açısından değerlendirin.
- Hastaların endemik bir bölgeye seyahat öyküsü veya orada ikametleri olduğunda ek enfeksiyöz hastalık testleri önerilir; testler şunları içerebilir:
- Anaplasma spp
- Bartonella spp
- Ehrlichia spp
- Leishmania spp
- Rangelia spp
- Theileria spp
- Kronik nonrejeneratif anemi:
- Kanın PCR ve antikor testi yoluyla Ehrlichia spp enfeksiyonu açısından değerlendirin.
- Kemik iliğinin PCR testi de düşünülebilir.
Ayırıcı Tanılar
Hemoraji
- Eritrosit kaybı (yani hemoraji) kan damarı duvarı bütünlüğündeki bozulmaya sekonder oluşur (örn. travma, perforasyon, rüptür, neoplazi) ve koagülopatilerde (örn. rodentisit maruziyeti) şiddetli olabilir.
- Hemoraji görünür bir lokalizasyonda (örn. deri) veya GI trakt, üriner trakt ve/veya bir vücut kavitesi gibi lokalizasyonlarda oluşabilir.
Hemoliz
- Eritrosit yıkımı tipik olarak rejeneratif anemiye yol açar ve 3 majör kategoriye ayrılabilir:
- Edinsel non-immün hemolitik anemiler (örn. soğan veya çinko yutulması, dissemine intravasküler koagülasyon, kaval sendrom)
- Hemofagositik anemiler
- İmmün-aracılı hemolitik anemi (intravasküler veya ekstravasküler)
- Mekanik açıdan eritrosit yıkımı şu şekillerde oluşabilir:
- Non-immün mekanizmalarla eritrosit membranına doğrudan hasarın sonucu olarak
- Neoplastik makrofajlar tarafından yutmaya sekonder (hemofagositik histiyositik sarkom)
- Eritrositlere immün-aracılı saldırı nedeniyle
Üretim Eksikliği
- Medüller nedenler
- Belirli hastalık süreçleri kemik iliğinin kan hücreleri üretme yeteneğini doğrudan inhibe eder veya anormal kan hücreleri üretimine yol açar.
- Nonrejeneratif anemi medüller nedenleri primer (kemik iliği içinden kaynaklanan) veya sekonder (kemik iliği dışından kaynaklanan ancak kemik iliği fonksiyonunu doğrudan inhibe eden) olabilir.
- Örnekler aşağıdakileri içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:
- Aplastik anemi
- İlaç reaksiyonları
- Kemik iliğini infiltre eden kanserler
- Ekstramedüller nedenler
- Nonrejeneratif anemi ekstramedüller nedenleri kemik iliğini içermeyen ancak eritropoezi (yani eritrosit üretimi) tamamlamak için kemik iliğinin gerektirdiği sinyalleri bozan sistemik hastalıklardan kaynaklanır.
- Örnekler şunları içerir:
- Böbrek hastalığı
- Hipoadrenokortisizm
- Demir eksikliği anemisi
Tedavi ve Yönetim
Dikkat Edilecekler
- Herhangi bir etiyolojili anemiyi çözmek için tipik olarak altta yatan hastalık sürecinin spesifik tedavisi gerekir; örneğin:
- İmmün-aracılı hemolitik anemi için immünosupresyon
- Kronik böbrek hastalığı anemisi için darbepoetin ve demir dekstran enjeksiyonları
- Babesia gibsoni enfeksiyonu için azitromisin ve atovakon
- Eksternal ve internal parazitler için parazitisidler
- Kardiyovasküler durumda bozulmalara (örn. taşikardi, taşipne, zayıf nabızlar, güçsüzlük, letarji, genel kötü perfüzyon) yol açan şiddetli anemi için altta yatan nedenin tedavisi belirlenirken veya başlatılırken kan transfüzyonu gerekebilir.
- Kan ürünü tipleri, saklama ve endikasyonlar için birçok yayınlanmış kılavuz vardır. Ayrıca [donörlerin enfeksiyöz hastalıklar açısından taranmasına ilişkin bir konsensus bildirisi](https://doi.org/10.1111/jvim.13823) yayınlanmıştır. Klinisyenler majör komplikasyonları önlemek için bir kan bankası veya donör programı kurmadan önce bu kılavuzları kapsamlı gözden geçirmeye teşvik edilir.
Kan Transfüzyonları
- Ne zaman transfüze edilmeli
- PCV’de %20–%25’e akut azalma veya anemi klinik belirtileri varsa (istirahatte taşikardi, güçsüzlük, letarji) potansiyel olarak daha yüksek PCV’de
- Zaman içinde düşük dolaşımdaki oksijen taşıma kapasitesine adaptif yanıtlar nedeniyle kronik anemili (%12–%15) veya immün-aracılı hemolitik anemili (%15–%20) köpeklerde klinik prezentasyonda PCV daha düşük olabilir.
- Akut hemorajili hastalarda bazen daha erken gerekir
- Transfüzyon tipi (tam kan veya komponentler)
- Ürün mevcudiyetine ve hasta gereksinimlerine bağlıdır (trombositler, plazma volümü, koagülasyon faktörleri ve oksijen taşıma kapasitesi)
- Taze tam kan etkili olmak için toplanmadan sonraki bir saat içinde uygulanmalıdır.
- Hemoglobin solüsyonu oksijen taşıma kapasitesini artırmak için eritrosit transfüzyonu yerine kullanılabilecek bir üründür; ancak bu ürün şu anda ABD’de mevcut değildir.
Donör Tarama
- 1 ünite kan (450 mL) toplamak için donör en az 23 kg (50,7 lb) ağırlığında olmalıdır.
- Donörler aşıları güncel olmalı ve transfüzyon öyküsü olmamalıdır.
- Donörler fizik muayene, CBC, serum biyokimya profili ve her 6–12 ayda bir fekal muayeneye dayalı sağlıklı olmalıdır.
- Donör PCV’si toplamadan önce >%40 olmalıdır.
- Bir donör düşünülürken [enfeksiyöz hastalıklar için tarama](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.13823) son derece önemlidir.
- En azından donörler şu patogenler için PCR negatif olmalıdır:
- Anaplasma phagocytophilum
- Anaplasma platys
- Babesia canis vogeli
- Babesia gibsoni
- Diğer Babesia spp
- Bartonella henselae
- Bartonella vinsonii subsp berkhoffi
- Ehrlichia canis (PCR yerine seroloji kullanılabilir)
- Ehrlichia chaffeensis (yüksek riskli bölgelerde)
- Ehrlichia ewingii (yüksek riskli bölgelerde; PCR yerine seroloji kullanılabilir)
- Leishmania donovani (yüksek riskli köpeklerde PCR ve seroloji, örn. foxhound’lar veya uluslararası seyahat öyküsü olan köpekler)
- Mycoplasma haemocanis
- Daha az yaygın diğer patogenlerin taranması da önerilir (örn. uluslararası seyahat öyküsü olan köpeklerde L donovani dışındaki Leishmania spp).
- ABD’de donör bankaları mevcuttur ancak arzla sınırlı olabilir; tipik olarak gece kargo sağlanır.
Kan Tiplemesi ve Çapraz Eşleştirme
- DEA 1 klinik olarak en önemli kanin kan grubu antijenidir.
- Diğer antijenlerin de klinik ilgisi gösterilmiştir (örn. Dal).
- Köpeklerde hem donör hem alıcı transfüzyon öncesi DEA 1 antijeni için test edilmelidir.
- Çapraz eşleştirme, hemoliz ve aglutinasyon kanıtını (uyumsuz çapraz eşleşmeyi gösterir) değerlendirerek donör ve alıcı kanı arasında uyumluluğu belirler.
- Majör çapraz eşleşme: alıcı serumuna donör eritrositleri
- Majör çapraz eşleşmede uyumsuzluk varsa transfüze etmeyin.
- Minör çapraz eşleşme: alıcı eritrositlerine donör serumu
- Minör çapraz eşleşmede uyumsuzluk varsa tam kan yerine packed RBC kullanılırsa kan transfüze edilebilir.
- Klinikte rutin yapılmıyorsa kan tiplemesi ve çapraz eşleştirme ideal olarak bir veteriner laboratuvarı tarafından yapılmalıdır.
- Acil durumlar için klinikte kan tipleme kartları bulundurulabilir. Bunlar, transfüzyonu sık yapan bir hastaneye sevk mümkün olmadığında veya referans laboratuvarı kullanmak acilen ihtiyacı olan bir hastada transfüzyonu geciktirecekse kullanılabilir.
Kan Tipine Göre Dikkat Edilecekler
- Köpeklerde doğal oluşumlu DEA 1 alloantikorları yoktur.
- DEA 1–negatif köpekler ilk transfüzyonda çapraz eşleşme olmadan DEA 1–negatif kan VEYA DEA 1–pozitif kan alabilir.
- DEA 1–pozitif köpekler ilk transfüzyonda çapraz eşleşme olmadan DEA 1–negatif kan VEYA DEA 1–pozitif kan alabilir.
- Transfüzyonlar arası süre ≥4 gün olduğunda sonraki transfüzyonlar için donör uyumluluğunu test etmek üzere çapraz eşleşme yapılmalıdır; çünkü yeni antikorlar bir transfüzyondan sonra en erken 4 günde gelişir.
Dozaj ve Uygulama
- Hasta stabilitesi izin verirse transfüzyon öncesi kan oda sıcaklığına ısınmaya bırakılmalıdır.
- Eritrositlere zarar verebilecek mikrodalga kullanmayın.
- Kan torbası steril bir infüzyon hattına bağlanmalıdır.
- In-line filtreli (en yaygın 170-µm) bir infüzyon seti kullanılmalıdır.
- Kanı ideal olarak 22 gauge veya daha büyük IV kateter yoluyla uygulayın.
- Kan salin dışında herhangi başka ilaçla birlikte uygulanmamalıdır.
- Eritrositler sıvı pompası kullanımıyla lize olabileceğinden damlatma (hesaplanmış damla hızıyla) önerilir.
- Doz, transfüzyon sonrası PCV’deki gerçek artışlarla uyumlu bulunduğu gösterilen aşağıdaki formülle hesaplanabilir:
- Donör kan volümü (mL) = alıcı ağırlığı (kg) × 90 × (alıcı istenen PCV – mevcut PCV)/(donör kan ürününün PCV’si)
- Alternatif olarak tam kan için 20 mL/kg ve packed RBC için 10 mL/kg doz kullanılabilir.
- Hız
- Transfüzyonlar kontaminasyonu önlemek için tipik olarak toplama veya çözmeden sonraki ilk 4 saat içinde uygulanır.
- Reaksiyon için izlemek üzere transfüzyona yavaş başlayın (yaklaşık 0,5–1 mL/kg/saat); ilk 15 dakika içinde reaksiyon gözlenmezse hızı artırın.
- Hız hastanın kardiyovasküler durumuna bağlıdır; ancak 4 saat üzerinde 15–20 mL/kg genel bir başlangıç noktasıdır.
- 4 saat üzerinde volümü kalp yetmezliğine girmeden (artmış solunum hızıyla kanıtlandığı gibi) tolere edemeyen kardiyak hastalığı olan hastalarda daha düşük hızlar (6–8 saat üzerinde) düşünün.
Advers Reaksiyonlar
- Kan transfüzyonlarına reaksiyonlar 4 kategoriye girer:
- Akut immünolojik reaksiyonlar
- Akut non-immünolojik reaksiyonlar
- Kronik immünolojik reaksiyonlar
- Kronik non-immünolojik reaksiyonlar
- Akut hemolitik reaksiyonlar en anlamlı reaksiyonlardır ve genel olarak uygun donör tarama ve çapraz eşleşme ile uygun toplama, saklama ve elleçleme yapılırsa önlenebilir.
- Çoğu reaksiyon transfüzyon sırasında veya sonraki ilk birkaç saat içinde oluşur.
Transfüzyon Sırasında Monitorizasyon
- İlk saat boyunca her 15 dakikada bir ve transfüzyonun geri kalanında her 30–60 dakikada bir vital bulguları (sıcaklık, nabız, solunum hızı) izleyin.
- Kusma, ateş, kalp veya solunum hızında değişiklik, hipotansiyon, pigmentüri, hemoliz (örn. mikrohematokrit tüpte not edilen hemoglobinemi), salivasyon, huzursuzluk, ürtiker, yüz şişliği ve/veya hasta bazalinden herhangi başka değişiklik not edilirse __hasta değerlendirmesi endikedir__.
- Transfüzyon reaksiyonu durumunda transfüzyon kesilmeli ve klinik belirti(ler) ele alınmalıdır.
- Reaksiyon hafifse (örn. vücut sıcaklığında >1°C [1,8°F] artış, tek kusma epizodu, hafif hipersalivasyon/bulantı) ve kolay tedavi edilirse transfüzyon daha yavaş hızda yeniden başlatılabilir.
- Reaksiyon orta (örn. daha yavaş transfüzyon hızıyla düzelen hafif solunum hızı artışı) ile şiddetli (örn. şiddetli, kalıcı solunum değişikliklerine yol açan transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı) arasındaysa bir sonraki transfüzyondan önce başka bir donör seçmeyi ve çapraz eşleştirmeyi düşünün.
- Ateş hafif ve şiddetli alerjik reaksiyonlarla ilişkilendirilebilir; transfüzyon sırasında ateş saptanırsa değerlendirme endikedir.
Transfüzyon Reaksiyonlarının Tedavisi
- Hafif alerjik reaksiyonlar için (ürtiker veya yüz şişliğiyle gösterildiği gibi) 2 mg/kg IM difenhidramin uygulanabilir.
- Daha şiddetli reaksiyonlarda transfüzyon kesilmeli ve hasta yakından değerlendirilip izlenmelidir.
- Şok belirtileri olan hastalarda (örn. hipotansiyon, kötü perfüzyon, taşikardi veya bradikardi, taşipne, hipotermi, kalıcı hipertermi) başlangıçta IV kristalloid boluslar (10 mL/kg) uygulanabilir.
- İlk kristalloid tedavisine yanıt vermeyen hastalarda epinefrin düşünülmesi gerekebilir (100 µg/mL solüsyondan başlangıç dozu 10–20 µg/kg IV veya IM, ardından CRI).
- Difenhidramin de yukarıdaki gibi uygulanabilir (2 mg/kg IM).
- Diğer hasta faktörleri steroid kullanımını kontrendike etmiyorsa glukokortikoidler düşünülebilir (örn. deksametazon 2–4 mg/kg IV veya IM).
Ototransfüzyon
- Kan ürünleri mevcut değilse hastanın kendi kanı kavitary bir hemorajiden toplanabilir ve transfüzyon ürünü olarak kullanılabilir.
- Ototransfüzyon için kan bir antikoagülanla (toplanan her 1 mL kan için 0,14 mL antikoagülan asit sitrat dekstroz) ve 40-µm filtreyle toplanmalıdır.
- Bakteri, gaita, safra, idrar ve/veya neoplastik hücrelerle kontamineyse kanı kullanmayın.
Cerrahi
- Medikal müdahaleyle kontrol edilemeyen hemoraji için cerrahi müdahale gerekebilir (örn. kanayan splenic tümörlere sekonder spontan hemoabdomen).
Bakım Spektrumu
- Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgiyi [burada](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") okuyun.
- ABD’de şu anda kan transfüzyonuna karşılaştırılabilir seçenek mevcut değildir.
- Hastanın kardiyovasküler durumu azalmış oksijen taşıma kapasitesi nedeniyle kötüleşiyorsa ve kan transfüzyonu mümkün değilse destekleyici bakım (örn. oksijen terapisi, sıvı desteği) geçici olarak yararlı olabilir.
- Altta yatan hastalığın prognozu iyiyse ve ıstırap önlenebiliyorsa primer hastalığın tedavisi anemiyi çözmek için yeterli olabilir; sonraki günler, haftalar ve aylarda izlem değerlendirmesiyle (PCV/TS veya CBC yoluyla).
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
- Sahiplere kan transfüzyonlarının tipik olarak kesin bir çözüm olmadığı bildirilmelidir.
- Kan transfüzyonları tanıların tamamlanması veya primer tedavinin etki göstermesi için zaman sağlayabilir.
- Sahipler köpeklerinin kan transfüzyonu veya transfüzyon reaksiyonu geçirdiğini gelecekteki veteriner hekimlere bildirmelidir; böylece gelecekteki transfüzyonlar gerekirse uygun donör tarama yapılabilir.
- Anemi anlamlı hemodinamik instabiliteye yol açıyorsa transfüze etmenin yararları tipik olarak risklerden ağır basar.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Prognoz büyük ölçüde altta yatan hastalık sürecine dayalıdır.
- Şiddetli transfüzyon reaksiyonları tipik olarak dikkatli donör tarama ve örnek elleçleme yoluyla önlenebilir.
Klinik Zorluklar
- Diğer klinik bulgular yokluğunda aneminin altta yatan nedenini belirlemek çok zor olabilir.
- Çoğu olguda anemi için primer mekanizma(lar) belirlenebilir.
- Altta yatan neden tanımlanamıyorsa anemi mekanizma(lar)ını anlamak (örn. kayıp, yıkım, üretim eksikliği) tedaviyi hedeflemeye yardımcı olabilir.
|
