Köpeklerde Anterior Üveit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Anterior üveit, kan–aquöz bariyerinin bozulmasıyla birlikte anterior uveanın (yani iris ve siliyer cisim) inflamasyonunu ifade eder ve köpeklerde yaygındır. Tedavi edilmeyen anterior üveit ağrılı ve kör edici sekellere (örn. glokom) yol açabilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

• Korneal (örn. enfeksiyöz/ülseratif keratit, korneal yabancı cisimler)
• İdiyopatik
• Travma (künt veya penetran)
• Neoplastik/paraneoplastik (örn. lenfoma, intraoküler melanoma, intraoküler adenokarsinom, histiyositik hastalık, hiperviskozite sendromu, granülomatöz meningoensefalit, metastatik intraoküler tümörler)
• Lens-indüklenmiş (örn. fakolitik üveit, fakoklastik üveit)
• Sistemik hastalık (örn. sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi, koagülopatiler, trombositopeni, vaskülit)
• Üveodermatolojik sendrom
• Algler (örn. Geotrichum spp, Prototheca spp)
• Bakteriyel (örn. septisemi, Leptospira spp, Bartonella spp, Borrelia burgdorferi, Brucella spp, Ehrlichia spp, Rickettsia rickettsii, Anaplasma platys)
• Protozoal (örn. Toxoplasma gondii, Neospora caninum, Leishmania spp)
• Maya/funguslar (örn. Aspergillus spp, Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Pseudallescheria boydii)
• Viral (örn. adenovirüs, köpek distemper virüsü, köpek herpesvirüsü, kuduz virüsü)
• Paraziter (örn. Taenia multiceps, Angiostrongylus vasorum, Dirofilaria immitis, Toxocara spp)
• Pigment dispersiyonu (örn. Golden Retriever Pigmenter Üveit, Cairn terrier’lerde oküler melanozis)
• İlaçlar (örn. parasempatomimetikler, prostaglandin türevleri)
• Sklerit/episklerit
• Postcerrahi (örn. intraoküler/korneal cerrahi)
• Radyasyon

Patofizyoloji

• Doku hasarı (çeşitli kaynaklardan; bkz. __Nedenleri ve Etiyolojiler__) kan–aquöz bariyerinin bozulmasına ve inflamasyonun kimyasal mediyatörlerinin intraoküler salınımına yol açar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Gözler
• Anterior üveitin etiyolojisine bağlı olarak diğer vücut sistemleri de etkilenebilir.

Epidemiyoloji

• Anterior üveit köpeklerde yaygındır ve dünya çapında köpek popülasyonlarında bulunur. Çeşitli enfeksiyöz etiyolojik ajanların prevalansı coğrafyaya göre yüksek değişkenlik gösterir.

Bulaşma

• Anterior üveitin birkaç enfeksiyöz nedeni diğer köpeklere ve insanlar dahil diğer türlere bulaşabilir.

Genetik İmplikasyonlar

• Üveodermatolojik sendrom ırkla ilişkili bir durumdur (bkz. __Irk__).
• Golden Retriever Pigmenter Üveit ve Cairn terrier’lerde oküler melanozis otozomal dominant kalıtım paterni izler.
• Sklerit ve episklerit ırkla ilişkili durumlar olabilir (bkz. __Irk__).

Risk Faktörleri

• Risk faktörleri anterior üveitin altta yatan etiyolojisine göre değişir (bkz. __Nedenleri ve Etiyolojiler__).

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Anterior üveitin belirli etiyolojileri için komorbid durumlar olabilir. Her anterior üveit olgusunda kapsamlı fizik muayene gereklidir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Anterior üveit her yaş ve ırktan, her iki cinsiyetten köpeği etkiler.
• Üveodermatolojik sendrom erkek köpeklerde daha sık görülür.

Irk

• Tüm ırklar anterior üveit geliştirme riski altındadır.
• Üveodermatolojik sendrom aşağıdaki ırklarda daha sık görülür:
  • Akita
  • Samoyed
  • Siberian husky
  • Shetland sheepdog
• Otozomal dominant kalıtım paterni şüphesi olan hastalıklar için belirli ırklar risk altında olabilir:
  • • Golden retriever (yani Golden Retriever Pigmenter Üveit)
    • Cairn terrier (oküler melanozis)
• Episklerit/sklerit aşağıdaki ırklarda daha sık görülür:
  • • Collie
    • Cocker spaniel
    • Shetland sheepdog

Klinik Öykü

• Akut veya kronik blefarospazm, azalmış görme, oküler akıntı ve/veya oküler görünümde değişiklik (örn. artmış bulanıklık veya kızarıklık, globe boyutunda değişiklik [yani küçülme veya büyüme])
• Anterior üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda geniş bir klinik öykü spektrumu vardır. Etiyolojiye bağlı olarak bunlar; kusma, diyare, poliüri, polidipsi, hiporeksi/anoreksi, öksürük ve dispneyi içerebilir (bunlarla sınırlı değildir).
• Bulaşıcı hastalığı olan diğer hayvanlarla temas etmiş, aşıları güncel olmayan, rutin koruyucu bakım/ilaç almamış veya yerel alan dışına seyahat etmiş hastalara değerlendirme sırasında ekstra dikkat gösterilmelidir.

Klinik Prezentasyon

• Görme kaybı, oküler akıntı ve oküler görünümde değişiklik yaygın bulgulardır.

Fizik Muayene Bulguları

• Blefarospazm, görsel bozulma, değişken miktarda oküler akıntı (mukoid ile mukopürülan), epifora, korneal ödem, korneal neovaskülarizasyon, konjunktival hiperemi, episkleral enjeksiyon, kemozis, miyozis, aquöz flare, düşük intraoküler basınç (IOP; normal IOP tipik olarak 10–20 mm Hg’dir ancak bazı hastalarda daha düşük olabilir), rubeosis iridis, hifema, katarakt, posterior/anterior sineşi, keratik presipitatlar, hipopyon
  • Üveitli köpeklerde ölçülen IOP tipik olarak normal aralığın altındadır; ancak basınç değeri yüksek değişkenlik gösterebilir.
• Sekonder glokom da mevcut olabilir.
  • Bu durumda IOP normal veya referans aralığından hafifçe yüksek olabilir; aksi halde klinik prezentasyon anterior üveite dikkat çekici biçimde benzerdir.
• Anterior üveit sıklıkla posterior uveanın (yani koroid) inflamasyonuyla eşzamanlı oluşur. Bu tür olgularda ek bulgular vitrit (vitreus bulanıklığı ve infiltratlar görülebilir), koryoretinit ve retinal dekolmanı (retina kısmen veya tamamen odak dışı görünebilir) içerebilir.
• Anterior üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda geniş bir nonoküler fizik muayene bulguları spektrumu vardır; şunları içerir (bunlarla sınırlı değildir):
  • Büyümüş periferik lenf nodları
  • Anormal abdominal palpasyon
  • Enfeksiyonun klinik kanıtı
  • Neoplazinin klinik kanıtı
  • Anormal torasik oskültasyon
  • Anormal mentasyon

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Ülseratif keratit, enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz
• Endotelyal hastalık dahil nonülseratif keratit
• Primer glokom
• Keratokonjunktivitis sikka

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Tam oküler muayene
• Tam fizik muayene
• Aquöz flare tespiti
  • Flare’in çoğu örneği, korneadan yaklaşık 2 cm (üç çeyrek inç) uzağa tutulan fokal bir ışık kaynağı (örn. standart direkt oftalmoskopun en küçük dairesel ışını) ile anterior kamaraya oblik açıdan bakılarak tespit edilebilir. Işık demeti anterior kamarada görünürse flare mevcuttur; normal gözlerde ışık demeti anterior kamaradan geçerken görünmez.
• Fluorescein boyama: Anterior üveitin etiyolojisi olarak ülseratif keratiti rule in/out etmek için kullanılır. Topikal steroidler ülseratif keratiti olan hastalarda kontrendikedir.
• Schirmer gözyaşı testi: Değişmiş korneal görünümün nedeni olarak keratokonjunktivitis sikkayı rule in/out etmek için kullanılır
• Intraoküler basınç (IOP) değerlendirmesi: Anterior üveitli birçok hastada etkilenen göz(ler)de düşük referans aralığında IOP vardır. Ancak bu tanı için güvenilir tek yöntem değildir; herhangi bir büyüklükteki flare çok daha güvenilirdir. Sekonder glokomlu hastalarda IOP normal (yani 10–20 mm Hg) veya yüksek olabilir.
• Gerektiğinde tanı testleri: CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, torasik radyografi, abdominal ultrasonografi ve coğrafyaya dayalı enfeksiyöz hastalık testleri
• Akuosentez mümkün olsa da, bu teknik çoğu üveit olgusunda (lenfoma dışında) tanıya yardımcı olma olasılığı düşüktür ve ciddi komplikasyon riski vardır; bu nedenle seyrek uygulanır.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

• Altta yatan nedenin tedavisi: Tüm olgularda mümkünse altta yatan nedenin tedavisi veya düzeltilmesi denenmelidir.
• Topikal oftalmik kortikosteroidler: İnflamasyon şiddetine göre uygulanan %0,1 dexamethasone veya %1 prednisolone acetate
  • Şiddetli inflamasyonda günde 6 kez kullanılabilir ve gerektiğinde taper edilir
  • Korneal ülserasyonu olan gözlerde kontrendikedir
  • Topikal oftalmik hydrocortisone korneaya iyi penetre olmaz ve dexamethasone ile prednisolone’dan anlamlı ölçüde daha az etkilidir.
• Topikal oftalmik cyclosporine ve tacrolimus, sınırlı intraoküler penetrasyon nedeniyle anterior üveit tedavisinde etkisizdir.
• Topikal oftalmik NSAID’ler: Flurbiprofen, diclofenac, ketorolac, suprofen veya nepafenac
  • Günde 4 kez kullanılabilir ve gerektiğinde taper edilir
  • Korneal ülserasyonu olan gözlerde dikkatle kullanılmalıdır
  • Topikal kortikosteroidlerden daha az potenttir; topikal kortikosteroidlerle eşzamanlı kullanılabilir
• Sistemik kortikosteroidler: Topikal anti-inflamatuar ilaçlara adjuvan olarak veya topikal ilaç kullanımı mümkün olmadığında kullanılır
  • • Yalnızca enfeksiyöz neden dışlanmış olgularda kullanılır (veya enfeksiyöz hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılır)
• Sistemik NSAID’ler: Topikal anti-inflamatuar ilaçlara adjuvan olarak veya topikal ilaç kullanımı mümkün olmadığında kullanılır
  • • Sistemik kortikosteroidlerle eşzamanlı kullanmayın.
    • Birçok olguda sistemik NSAID’ler topikal oftalmik steroid ilaçlarla güvenle eşzamanlı kullanılabilir; çünkü ikincisinin sistemik emilimi sınırlıdır.
• Sistemik immünosupresif ilaçlar (örn. cyclosporine, azathioprine, mycophenolate): Refrakter olgularda dikkatle kullanılır. Monitorizasyon gereklidir.
• Topikal oftalmik midriyatikler: Etki süresi ve analjezik etkisi nedeniyle %1 atropine tercih edilir
  • • Etkiye göre kullanılır; sıklıkla günde 1–3 kez gereklidir. Köpeklerde atropine’in ointment veya solüsyon formu kullanılabilir.
    • Glokom veya düşük gözyaşı üretimi olan olgularda dikkat edilmelidir.
• Glokom ilaçları: Sekonder glokom varsa gerekli olabilir. Kontrendike değilse tercih edilen seçenekler topikal dorzolamide (günde 3 kez) ve timolol (günde 2 kez) içerir.
  • • Timolol, kardiyak veya respiratuar hastalığı olan köpeklerde kaçınılmalı veya dikkatle kullanılmalıdır.
    • Prostaglandin analoglarının (örn. latanoprost) kullanımı anterior üveitli hastalarda sıklıkla önerilmez.
• Sistemik analjezikler: Anterior üveitle ilişkili rahatsızlığı kontrol etmek için gerektiğinde kullanılabilir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında NSAID’ler (özellikle meloxicam ve carprofen) yer alır; ancak başka seçenekler de vardır. İlaç seçimi rahatsızlığın şiddetine, bulunabilirliğe ve hasta güvenliğine bağlıdır.

Cerrahi

• Enükleasyon: İrreversibl kör ve ağrılı olgularda, güvenliyse etkilenen göz(ler)in çıkarılması uygun olabilir. Enükle edilmiş globların histopatolojisi esastır ve etiyolojik tanı sağlayabilir.
• Katarakt, lens instabilitesi veya sekonder glokomlu hastalarda hastalığın cerrahi yönetim seçeneklerini tartışmak üzere bir veteriner oftalmoloğa sevk düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Oküler akıntı her gün uygun bir ürünle (örn. steril göz yıkama) gözlerden nazikçe silinmelidir.
• Üveitin birçok etiyolojisinde uygun terapinin hastalıkta yavaş, kademeli düzelmeye yol açması beklenir.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tanı sonrası ilk kontrol zamanlaması bireysel olarak değişir. Tipik olarak anterior üveitli hastalar tedaviye yanıt verdiklerinden emin olmak için yakından izlenmeli ve sık kontrol edilmelidir. Birçok hasta ilk prezentasyondan yaklaşık bir hafta sonra kontrolden yararlanır. Şiddetli eşzamanlı oküler veya sistemik hastalığı olan hastalarda daha kısa sürede kontrol gerekebilir.

İzlem Süresi

• Oküler klinik belirtilerin (ve varsa sistemik hastalığın) tam çözülmesine kadar izlem gereklidir.

Monitorizasyon Önerileri

• Uygun şekilde tam oküler muayene, fizik muayene ve tanısal testler

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Oküler prognoz büyük ölçüde altta yatan etiyolojiye ve ilk prezentasyondaki hastalık yaygınlığına bağlıdır.
  • Yaşam prognozu altta yatan etiyolojiye bağlıdır.
• Topikal kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalar korneal ülserasyon kanıtı açısından dikkatle izlenmelidir; bu tedaviyi anlamlı ölçüde komplike edebilir.
• Anterior üveitli hastalarda sekonder glokom ve katarakt gelişebilir.

Korunma ve Aşılama

• Köpeklerin rutin aşılanması anterior üveitin birkaç enfeksiyöz nedenini önler.
• Rutin koruyucu ilaçlar endemik bölgelerde enfeksiyöz organizmalarla ilişkili hastalığın önlenmesine yardımcı olabilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Anterior üveitin birkaç enfeksiyöz nedeni bilinen zoonotik patojenlerdir (örn. kuduz virüsü, Leptospira spp, Brucella spp, Blastomyces dermatitidis).

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

• Köpeklerde anterior üveitin bazı nedenleri belirli bölgelerde bildirimi zorunlu hastalıklardır (özellikle kuduz virüsü).

Klinik Zorluklar

• Oküler tanı hakkında herhangi bir şüphe varsa erken veteriner oftalmoloğa sevk düşünülmelidir.
• Sistemik tutulumu olan tüm anterior üveit olgularında tanısal testler düşünülmelidir. Ancak birçok olguda kesin etiyoloji tanımlanmayacağı sahip ile paylaşılmalıdır. Bir çalışmada anterior üveitli köpeklerin %60’ına kadar idiyopatik etiyoloji atanmıştır. Bu olgularda yukarıda ayrıntılandırıldığı gibi klinik belirtilere dayalı terapi başlatılmalıdır.
• Anterior üveit, başlangıçta yüksek frekansta topikal kortikosteroid ilaçlara, ardından hasta yanıtına göre dozun kademeli taper edilmesine en iyi yanıt verir.
  • Örneğin, 7 gün boyunca günde 6 kez topikal steroid ilaç alan ve anlamlı düzelme gösteren komplike olmayan, şiddetli anterior üveitli bir köpekte frekans bir sonraki kontrole kadar günde 4 keze indirilebilir; devam eden düzelme görülürse frekans günde 3 keze indirilebilir. Çoğu olguda ilaçlar inflamasyonun tam çözülmesine kadar sürdürülmelidir.