Önemli Noktalar

Bartonellozis, Bartonella spp enfeksiyonunun neden olduğu hastalıktır. Bartonella spp veteriner ve insan hekimliğinde artan öneme sahip ortaya çıkan zoonotik bakteriyel patojenlerdir.
Hasta köpeklerde en sık tanımlanan türler B henselae ve B vinsonii subsp berkhoffii’dir; özellikle infektif endokarditte rolleri endişe konusudur.
Klinik prezentasyon sıklıkla nonspesifiktir; subklinik olabilir. Kronik enfekte köpeklerde topallık, aralıklı letarji/ateş, epistaksis ve nörolojik anormallikler gelişebilir.
Kesin tanı kültür veya PCR ile doğrulanmalıdır; BAPGM zenginleştirme kültürü + PCR diagnostik duyarlılığı artırır. IFA yüksek spesifik ancak düşük duyarlıdır.
Doksisiklin tek tedavi olarak enfeksiyonu elimine etmez. Tipik rejim: fluorokinolon + doksisiklin (4–6 hafta). Endokarditte başlangıçta aminoglikozid düşünülmelidir.
Prognoz hastalık manifestasyonlarına ve antibiyotik yanıtına bağlı olarak ciddiden iyiye değişir. Akarisit ve pire kontrolü birincil önlemedir; aşı yoktur.

Geçmiş

Bartonellozis Bartonella spp enfeksiyonunun neden olduğu hastalıktır. Bartonella spp rezervuar konaklar ve artropod (ağırlıklı olarak pire) vektörleri yoluyla sikluslarda idame edilen gram-negatif fastidious intrasellüler bakterilerdir. 40’tan fazla tür tanınır; en az 17’si insan veya hayvanlarda hastalıkla ilişkilendirilmiştir.

Etiyoloji

Hasta köpeklerde en sık tanımlanan türler B henselae ve B vinsonii subsp berkhoffii’dir; özellikle infektif endokarditte rolleri endişe konusudur. İmmünkompetan insan hastalarının kanından da izole edilmiştir.
Bartonella rochalimae köpeklerde endokardit ve diğer hastalıklarla (lenfadenopati, uveit, vaskülit) ilişkilendirilmiştir; veriler hâlâ öncüdür.
B clarridgeiae endokarditle ilişkilendirilmiştir ancak nadir hastalık nedeni gibi görünür. B koehlerae infektif endokardit ve splenik hastalıklı köpeklerde bulunmuştur.
Diğer türler (B washoensis, B elizabethae) bazen köpeklerde bulunur ve endokarditte rol oynayabilir. B quintana köpekleri enfekte edebilir ancak nadir görünür.
İnfektif endokardit ana prezentasyon olsa da granülomatöz/piyogranülomatöz hastalık, vasküler proliferatif hastalık, vaskülit ve nörolojik hastalıklar birçok türle oluşabilir.

Patofizyoloji

Bartonella spp enfeksiyonunun patofizyolojisi tam anlaşılmamıştır.
Bulaşmadan sonra bakteriler eritrositlere, endotel hücrelerine ve (in vitro verilere göre) makrofajlara, dendritik, mikroglial ve CD34 kemik iliği progenitor hücrelerine lokalize olur.
Bildirilen patolojik lezyonlar lenfoid hiperplazi, çeşitli dokularda granülomatöz inflamasyon, vaskülit ve vazoproliferatif lezyonları içerir.
İntraeritrositik, endoteliotropik bakteriler lenf nodları, kalp (kapaklar ve miyokard), vaskülatür, karaciğer, eklemler ve CNS’yi içeren spektrumda hastalıkla ilişkilendirilmiştir.
Kardiyak veya splenik hemanjiyosarkomlu köpeklerde yüksek prevalans (%74) Bartonella spp enfeksiyonu belgelenmiştir; klinik önemi belirsizdir.

Epidemiyoloji

Kediler B henselae’nin birincil rezervuar konağıdır; kediler ve köpekler arasında pire yoluyla dünya çapında bulaşır.
Kanidler (koyot, köpek, gri tilki) B vinsonii subsp berkhoffii için rezervuar konak olabilir; kene bulaşması şüphelenilir.
Tropikal olmayan bölgelerde (örn. Kuzey Amerika) köpekler birkaç Bartonella spp için rastlantısal konak gibi görünür. Enfeksiyon ABD genelinde ve güney Kanada’da belgelenmiştir.
B henselae ve B vinsonii subsp berkhoffii dünya çapında dağılıma sahiptir. Bir ABD çalışmasında köpeklerin %6,1’i B henselae, B vinsonii subsp berkhoffii veya B koehlerae’ye seropozitifti; melez ırklar ve >1 yaş köpekler daha yüksek seropozitiflik gösterdi. Başka bir çalışmada seropozitiflik %3,3’tü (intakt erkekler ve melezlerde daha yüksek).

Bulaşma

Köpekler en olası olarak hayvan tırmıkları ve pire, kene ve diğer artropod vektör ısırıkları yoluyla enfekte olur. Vektörsüz araştırma ortamlarında tutulan köpekler arasında horizontal bulaşma ima edilmiştir.
Yüksek kene yükü ile B vinsonii subsp berkhoffii seroreaktivitesi arasında korelasyon nedeniyle kene ısırıklarının rolüne artan ilgi vardır.
Olgu temelli kanıt tahtakuruları, tropikal sıçan akarları, güvercin akarları ve woodlouse hunter örümcekleriyle bulaşmayı destekler.
Bu bakteriler hayvan sağlığı profesyonelleri için mesleki risk de oluşturur.

Risk Faktörleri

Genetik predispozisyon herhangi bir ırk için belirlenmemiştir. Edinilmiş veya terapötik indüklenmiş immünsüpresyon hastalık ekspresyonunu artırır (potansiyel olarak kapak lokalizasyonu/endokardit dahil).
Çalışan köpeklerde artropod vektörlere mesleki maruziyet genetik predispozisyondan daha önemli risk faktörüdür. Ev içi bulaşma için pire infestasyonu önemli risk faktörüdür.

Klinik Değerlendirme

Maruziyet, sık pire ve kene maruziyeti olan kırsal ortamlarda yaşayan orta yaş–yaşlı köpeklerde daha olasıdır. Orta ve büyük ırk, serbest dolaşan köpekler risk altındadır.

Klinik Öykü

Çoğu enfekte köpek ateş veya sistemik inflamatuar yanıtla ilişkili olabilen veya olmayabilen akut bir hastalık yaşar; ardından aylar–yıllara yayılan kronik, sinsice ilerleyen hastalık seyri gelir.
Kronik enfekte köpeklerde progresif olarak topallık, aralıklı letarji veya ateş, epistaksis ve nörolojik anormallikler (koordinasyon kaybı veya nöbetler) gelişebilir.
Pire, kene ve diğer artropod maruziyeti öyküsü her zaman alınmalıdır. Sokak ve kurtarma köpekleri önceki vektör bulaşması açısından daha yüksek risktedir.
Pet sahipleri ve diğer ev üyeleri peti enfekte eden aynı Bartonella spp ile eşzamanlı enfekte olabilir. Kutanöz lezyonlar (pannikülit, vaskülit) şu anda şüphelenilenden daha sık bartonellozisle ilişkili olabilir.

Klinik Prezentasyon

Klinik prezentasyon sıklıkla nonspesifiktir ve subklinik olabilir. Akut hastalık ateşle birlikte olabilir; uzun süreli kan dolaşımı enfeksiyonlarında ateş nadirdir.
Nötrofilik poliartritli köpekler hafif kayan bacak topallığı, ağır eklem ağrısı ve/veya eklem çevresinde kutanöz ödem gösterebilir. Poliartrit sıklıkla Bartonella spp endokarditinin belgelenmesinden haftalar–aylar önce gelir.
Endokardit nonspesifik hastalıktan (letarji) veya ateşten fulminan kalp yetmezliğine kadar geniş klinik belirti aralığına yol açabilir.
Epistaksis Bartonella spp enfeksiyonuyla ilişkilendirilmiştir. Diseritropoez, immün aracılı hemolitik anemi ve immün trombositopenik purpura nadiren ilişkilidir.

Fizik Muayene

Davranış anormallikleri (agresyon dahil); ateş; hepatosplenomegali; lokalize veya jeneralize lenfadenopati; solukluk
Yeni başlangıçlı kalp üfürümleri klinik şüpheyle birlikte endokarditi düşündürmelidir
Splenomegali; miyokardit veya kardiyak aritmilerden senkop veya ani ölüm; açıklanamayan kilo kaybı; uveit/retinitis

Tanısal Yaklaşım

Önerilen uzun antibiyotik tedavisi nedeniyle kesin tanı yüksek düzeyde önerilir. Diğer olası nedenlerin dışlanması tanı sürecinin önemli parçasıdır.

Ayırıcı Tanılar

Bartonellozis şu durumdaki köpeklerde ayırıcı tanıdır: endokardit, miyokardit, poliartrit, meningoensefalit, granülomatöz inflamatuar hastalık, lenfoid hiperplazi, hipersplenizm, epistaksis, idiyopatik kavitary effüzyonlar, vaskülit, bilinmeyen kökenli ateş, vazoproliferatif lezyonlar.
Bartonellozisli köpeklerde antinükleer antikorlar nedeniyle şüpheli sistemik lupus eritematozuslu köpeklerde enfeksiyon dışlanmalıdır. Antinötrofil sitoplazmik antikorlar vektör kaynaklı intrasellüler enfeksiyonlara (Bartonella spp dahil) seroreaktiviteyle istatistiksel olarak ilişkilidir.

Moleküler Tanı

Kesin tanı: kandan; beyin omurilik, aköz veya eklem sıvılarından; torasik, perikardiyal veya abdominal effüzyonlardan; veya doku biyopsi örneklerinden kültür; veya PCR ile bakteri tespiti.
Kedilerde B henselae ve B clarridgeiae kolay izole edilebilir; aynı yaklaşımla köpek, at veya insan kanından izolasyon duyarsızdır.
Bartonella α-proteobacteria growth medium (BAPGM) zenginleştirme kültürü + yüksek duyarlı PCR diagnostik duyarlılığı artırır. BAPGM şu anda aktif enfeksiyonu doğrulamak için en duyarlı modalitedir (%98, 1 bakteri/µL).
PCR taze donmuş veya parafine gömülü lenf nodları, kalp kapakları veya diğer dokulardan DNA amplifiye edebilir. Mümkün olduğunda formalin-fixed parafine gömülü dokulardan ziyade taze donmuş doku tercih edilmelidir (formalin DNA’yı degrade eder).
İmmünsüpresif ilaçlar kandaki Bartonella spp miktarını artırır gibi görünür; BAPGM kültürü öncesi antibiyotik uygulaması bakteri üremesini ve PCR tespitini azaltır. Gün aşırı alınan üç kan örneği insanlarda daha duyarlıdır; köpeklerde de geçerli olduğu makul kabul edilir.

Seroloji (IFA)

Bartonella spp IFA yüksek spesifik ancak yüksek duyarlı değildir (spesifiklik B henselae, B koehlerae ve B vinsonii subsp berkhoffii için muhtemelen %97’yi aşar).
BAPGM ile aktif enfeksiyon belgelenen köpek ve insanların yalnızca %50’sinde antikor reaktivitesi saptanır. Antikorlar yalnızca önceki maruziyeti gösterir; klinik belirtiler dikkate alınmalıdır.
Enfeksiyonu elimine eden ve klinik belirtileri çözülen köpeklerde IFA antikor titreleri progresif olarak saptanamayan düzeylere düşer. Optimal olarak tedavi sonrası titreler antibiyotik kursu sonunda ve saptanamayana kadar her 2 ayda değerlendirilmelidir. Antikor persistanı veya yükselen titreler büyük olasılıkla tedavi başarısızlığını yansıtır.

Klinik Patoloji

Hematolojik ve serum kimyasal anormallikler tipik olarak hafif veya yoktur. Bazı köpeklerde hafif trombositopeni ve/veya nötropeni olabilir.
Bartonella spp IMHA, IMT, nötropeni, hafif sola kaymalı nötrofili, eozinofili, açıklanamayan hipoalbuminemi, hafif hiperglobulinemi, hafif–orta karaciğer enzim elevasyonları ve hematürili köpeklerden izole edilmiştir; nedensellik vs rastlantı belirsizdir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Antibiyotik tedavisi enfeksiyon kaynağını elimine etmek için gerekir; ağrı yönetimi de gerekebilir. Kesin tedavi rejimleri köpeklerde belirlenmemiştir.
Doksisiklin tek antibiyotik olarak enfeksiyonu elimine ettiği kanıtlanmamıştır. Tipik olarak fluorokinolon (standart dozlar) + doksisiklin (5 mg/kg her 12 saatte veya 10 mg/kg her 24 saatte). Makrolidler (azitromisin, klaritromisin), amikasin veya rifampin düşünülebilir ancak sınırlı veri vardır. 4 haftalık tedavi yaygın kullanılır.
Ağır yaşamı tehdit eden hastalıkta (endokardit, miyokardit, ensefalit, IMHA, ITP) oral ilaçları güvenilir ememezlerse IV antibiyotik gerekebilir. Endokardit belgelenirse başlangıçta (ideal 1–2 hafta) aminoglikozid (amikasin veya gentamisin) düşünülmeli; ardından fluorokinolon + doksisikline geçilebilir.
Kronik hasta köpeklerde varsayımsal adrenal tükenme sendromu için fizyolojik kortizol suplementasyonu gerekebilir.

Medikal Tedavi

İyi intrasellüler düzeylere ulaşan antibiyotikler tercih edilir. In vitro testlere göre azitromisin, doksisiklin, enrofloksasin ve rifampin etkilidir.
- Hızlı direnç gelişimi nedeniyle azitromisin dikkatle kullanılmalıdır. Rifampin monoterapisi direnç ve advers etki riski nedeniyle optimal değildir.
Antibiyotikler anoreksi, kusma, diyare ve artmış karaciğer enzim aktiviteleri indükleyebilir. Başlangıçtan sonraki ilk birkaç günde ateş, hiporeksi, kusma gibi advers bulgular sitokin salınımı ve bakteri ölümüne bağlı olabilir.
Eşzamanlı >1 antibiyotik bazı ve belki çoğu köpekte enfeksiyonu elimine etmek için gereklidir:
- Doksisiklin 5 mg/kg her 12 saatte + enrofloksasin 10 mg/kg her 24 saatte, 6 hafta; veya doksisiklin 5 mg/kg her 12 saatte + rifampin 5 mg/kg her 12 saatte, 6 hafta. Diğer veteriner fluorokinolonlar enrofloksasin yerine kullanılabilir.
- Endokardit, miyokardit ve CNS enfeksiyonlarında tedavi yanıtına göre daha uzun süre gerekebilir.

Cerrahi / Nutrisyonel / Rehabilitasyon

Histopatoloji, BAPGM zenginleştirme kültürü ve PCR için doku biyopsisi almak üzere cerrahi gerekebilir; aseptik elde edilmiş taze doku en yararlıdır.
Yüksek kaliteli, yüksek proteinli diyet immün fonksiyonu desteklemeli ve antibiyotikle enfeksiyon eliminasyonunu kolaylaştırmalıdır.
Alternatif terapiler enfeksiyonu elimine etmemiştir. Kronik hastalıkta antibiyotik yanıtı yavaştır; belirgin iyileşme öncesi haftalarca destekleyici bakım gerekebilir.

Sahip Eğitimi

Sahipler enfekte köpeklerden ısırık, tırmık veya tükürük temasından kaçınmalıdır. Akarisitler gelecekteki vektör bulaşmasını önlemek için uygulanmalıdır. Orta egzersiz kısıtlaması yalnızca endokardit, miyokardit veya ağır poliartritte gerekir.

Klinik İzlem

Sahipler tedavi günlüğü tutmalı ve her 2 haftada klinisyene güncelleme sağlamalıdır.
CBC ve serum biyokimyası antibiyotik tedavisinin başlamasından 2 hafta sonra (veya progresif klinik belirtiler varsa daha erken) değerlendirilmelidir.
Terapötik eliminasyonu doğrulamak için antibiyotik tedavisinin tamamlanmasından 2–4 hafta sonra BAPGM kültür/PCR ve Bartonella spp serolojisi yapılmalıdır. Çoğu başarıyla tedavi edilen köpek 3–6 ay içinde seronegatif olur. Persistan veya yükselen titreler yeniden tedaviyi düşündürmelidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz hastalık manifestasyonlarına ve antibiyotik yanıtına bağlı olarak ciddiden iyiye değişir.
Birçok köpek antibiyotik başlandıktan 3–6 gün sonra letarjik ve iştahsız olur; muhtemelen bakteri ölümü ve sitokin üretim/salınımına bağlıdır.
Tedavi başarısızlıkları majör komplikasyondur. Vektörlere yeniden maruziyet reenfeksiyona yol açabilir; bir türle enfeksiyon sonrası diğer tür/suşlara doğal immünolojik koruma yoktur.

Önleme

Ticari aşı yoktur. Akarisit ve pire kontrol ürünlerinin rutin kullanımı önerilmelidir.
Bilinen tüm Bartonella spp artropod vektörleri, hayvan ısırıkları/tırmıkları, enfekte donörden kan transfüzyonu veya iğne batması yoluyla bulaşır; bu risklerden kaçınılmalıdır.

Zoonoz

İnsan bartonellozisleri ortaya çıkan zoonotik enfeksiyonlardır. İnsanlar akut hastalık (kedi tırmığı hastalığı) yaşayabilir; bazı türlerin kronik kardiyovasküler, nörolojik veya romatolojik semptomlardaki rolü endişe konusudur.
Veteriner personel iğne batması yaralanmasından kaçınmalıdır. Bartonella spp DNA’sı köpek tükürüğünden amplifiye edilmiştir; ısırıklar ve yaralarla tükürük teması standart ilk yardımla önlenmelidir.

Köpeklerde Bartonellozis