Köpeklerde Besin Alerjisi ve Advers Besin Reaksiyonları

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Advers besin reaksiyonları, yutulan diyetsel bileşenlerin neden olduğu herhangi bir klinik olarak anormal ve istenmeyen etkidir. Kutanöz belirtilerle seyreden reaksiyonları olan köpeklerde kutanöz advers besin reaksiyonları (CAFR) söz konusudur; tanım gereği bu genellikle bir besin alerjisidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Hastanın maruz kaldığı herhangi bir protein zamanla advers reaksiyon tetikleyebilir.
• Alerjenik bileşenler en sık 14-40 kDa moleküler boyutta glikoproteinlerdir.
• En sık suçlular sığır eti, süt ürünleri, tavuk, yumurta, buğday, kuzu eti ve soya'dır.
• Bölgesel farklılıklar muhtemelen farklı besleme uygulamaları ve maruziyetlere bağlıdır.
• Proteinler arası çapraz reaksiyonlar, daha önce yenmemiş bir proteinin alımıyla alerjik alevlenmelere yol açabilir. Çapraz reaksiyonlar şu proteinler arasında bildirilmiştir:
  • Sığır eti ve süt ürünleri
  • Sığır eti ve diğer ruminant etleri (örn. kuzu, geyik)
  • Tavuk ve balık
  • Tavuk, yumurta ve diğer kümes hayvanı ürünleri
• Tahıllar olumsuz bir ün kazanmış olsa da, moleküler boyutları ve yapıları nedeniyle CAFR olgularında tipik olarak proteinler suçludur. Yine de yazar genellikle mümkün olduğunca novel karbonhidrat içeren bir diyet sunmayı tercih eder.

Patofizyoloji

• Köpeklerde CAFR patogenezi net olarak tanımlanmamıştır ve hastalar arasında muhtemelen değişkendir. Hem tip I (erken hipersensitivite) hem tip IV (geç hipersensitivite) reaksiyonlar bildirilmiştir.
• İmmünoglobulin E (IgE) rolü hem lokal (deri, bağırsak) hem sistemik olarak değişkendir.
  • Besin alerjili köpeklerde IgE serum düzeyleri tutarlı şekilde yüksek değildir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Advers besin reaksiyonları en sık deri ve GI sistemi etkiler.
• Kutanöz anormallikleri olan besin alerjili köpeklerin yaklaşık üçte birinde GI belirtiler de görülür.

Epidemiyoloji

• Köpeklerde bildirilen CAFR insidansı %0,2 ile %33 arasında değişir; hesaplandığı popülasyona göre farklılık gösterir.
  • Büyük bir Amerikan veteriner hastane zinciri %0,2 insidans bildirmiştir, ancak bu CAFR'nin gerçek insidansını önemli ölçüde düşük tahmin edebilir ve doğru diyagnostik besin denemeleri yapmanın zorluğunu vurgular.
  • Diğer raporlar, mevsimsel olmayan kaşıntılı köpeklerde deri hastalığının tek nedeni olarak besin alerjisini %12-%35 oranında göstermiştir.

Genetik Etkiler

• Bkz. Sinyalman, Tür ve Öykü.

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Besin alerjisinin, atopic dermatitli (AD) köpeklerin yaklaşık üçte birinde kaşıntıya katkıda bulunduğu tahmin edilmektedir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Köpeklerde CAFR'nin bilinen cinsiyet veya yaş predileksiyonu yoktur; ancak AD sıklıkla 1-3 yaş arasında ortaya çıktığından, genç (<1 yaş) veya yaşlı (>8 yaş) herhangi bir kaşıntılı hastada CAFR için daha yüksek şüphe indeksi gerekebilir.

Irk

• Aşağıdaki ırklar yatkın olabilir:
• Alman çoban köpeği
• Labrador retriever
• West Highland white terrier

Klinik Öykü

• CAFR'li köpeklerde en sık sahip şikayeti mevsimsel olmayan (yani kalıcı) ve coğrafyadan bağımsız kaşıntıdır.

Klinik Prezentasyon

• Hastalar kutanöz ve/veya GI belirtilerle başvurabilir.
  • Bazı CAFR hastalarında pruritus sine materia (yani lezyonsuz) veya alternatif olarak kaşıntısız tekrarlayan piyoderma ve/veya otitis eksterna görülür.
• GI anormallikler kusma, yumuşak dışkı, iştahsızlık, flatulans veya sık defekasyonu (>3 epizot/gün) içerir.
• Başlangıçta eritem en sık gelişen klinik bulgudur.
  • Kronikleşmede kutanöz lezyonlar likenifikasyon, hiperpigmentasyon ve/veya alopesiye (hem kıl tıraşlama davranışı hem sekonder bakteriyel follikülitten) dönüşebilir.
• Kulaklarda artmış eksüda, ödem ve olası stenoz ile proliferatif değişiklikler ortaya çıkabilir; son evre otite ilerleme potansiyeli vardır.
• Besin alerjili hastalar tipik olarak yıl boyu kaşıntılıdır; bazıları hem CAFR hem AD'den etkilenebilir ve bu nedenle mevsimsel kötüleşme ile yıl boyu kaşıntılı olabilir.
• Patognomonik olmasa da kaşıntı ve lezyonlar ağırlıklı olarak perineumu etkilediğinde CAFR tanısı güçlü biçimde düşünülmelidir. Ne yazık ki hem AD hem besin alerjisi özdeş klinik belirtilerle ortaya çıkabilir.
  • AD ile daha uyumlu kabul edilen paternler (yani etkilenen vücut bölgeleri) kubital fleksörler ve palmar metakarpal alanları içerir; lezyonlar yine eritem ve tıraşlanmış kıllardan oluşur.
  • Klinik deneyime (ve mantığa) göre kaşıntı mevsimsel ise AD daha olası neden olarak düşünülmelidir.
• Başvuruda klinik belirtiler yeni gelişmişse klinisyenlerin mevsimselliğe ilişkin doğru bilgisi olmayabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Besin alerjili köpeklerde yaygın klinik belirti paternini tanımlamak için "ears ve rears" (kulaklar ve arka bölgeler) terimi ortaya atılmıştır.
• Perianal kaşıntı, besin alerjisi tanılı köpeklerde görece sıklıkla (≈%50) görülür.
  • Perianal dermatitte en sık bulgular eritem, likenifikasyon, alopesi/kıl tıraşlama ve postinflamatuar hiperpigmentasyondur.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• AD ve parazit (ör. pireler, akarlar) hipersensitivitesi başlıca ayırıcı tanılardır ve CAFR ile eşzamanlı gelişebilir.
  • Bazı köpekler her 3 hastalıktan da etkilenebilir.
• Alerji gelişimine genetik yatkınlığı olan köpekte birden fazla tetikleyiciye karşı hipersensitiviteler olasıdır.
  • Etkilenen köpeklerde CAFR kaynaklı kronik veya yıl boyu kaşıntı olabilir; polen sayıları arttığında mevsimsel alevlenmeler görülür ve pirelere veya diğer parazitlere (ör. Sarcoptes spp) maruz kaldıklarında advers reaksiyon geliştirmeye daha yatkın olabilirler.
  • Sekonder piyoderma ve Malassezia spp dermatitinin yol açtığı ek kaşıntı zorluğu daha da artırır.
• İdeal olarak klinisyenler tanı sürecine derinin tüm ilgili enfeksiyonlarını tedavi ederek, kazıntı örnekleriyle parazit olmadığını doğrulayarak ve yeterli pire kontrolü uygulayarak başlamalı; bunları besin denemesiyle eşzamanlı yürütmelidir.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Bugüne kadar, besin alerjisinin tek kesin tanı yöntemi eliminasyon diyeti denemesi ve ardından provokasyon yüklemesidir.
  • Köpeklerin >%80'inde CAFR tanısı için en az 5 hafta gerekir.
  • 8 haftalık süreler tanısal duyarlılığı >%90'a yükseltebilir.
  • Bazı klinisyenler 3 aya kadar süre önermektedir.
  • Kısa süreli (2-3 hafta) kortikosteroid kürü, hastanın düzelme hızını artırarak denemede iyileşmenin gözlenmesi için gereken süreyi kısaltabilir.
    • Deneme başında kısa bir kortikosteroid dozu uygulandığında denemeler kısaltılabilir.
• Besinler için seroloji testleri (IgE ve IgG) ile intradermal alerji testleri yanlış pozitif ve yanlış negatif reaksiyonlar nedeniyle güvenilir değildir.
• Diyet Denemesi Türleri
• Diyet denemeleri novel protein (yani hastanın hiç yemediği proteinler) veya hydrolyzed protein içerir.
• Diyet denemelerinde ticari reçeteli diyetler, ev yapımı yemeklere tercih edilir.
  • Tezgah üstü (OTC) diyetler önerilmez (bkz. Diyet Denemeleri: Artılar ve Eksiler).
• Hydrolyzed proteinler (örn. kümes hayvanı, soya) moleküler ağırlığı düşürmek için kimyasal olarak işlenir ve teorik olarak daha az alerjenik veya nonalerjeniktir.
• Her köpek için tek ideal diyet yoktur.
• Diyet Denemeleri: Artılar ve Eksiler
• Düzinelerce OTC diyet sınırlı veya hipoalerjenik bileşen iddiasında bulunur; ancak çalışmalar etiketlenmemiş bileşen veya kontaminant varlığını doğrulamıştır.
  • Üretim tesisinde kontaminasyon, başlangıç bileşenlerinin tedarikinden kurutma sırasında daha önce işlenmiş diyetlerden gıda tozu birikimine kadar birkaç noktada oluşabilir.
• Buna karşılık, birkaç reçeteli hipoalerjenik diyetin yeterli saflığa sahip olduğu gösterilmiştir.
• Novel protein diyetlerinin kullanımı, her zaman mümkün olmayan kapsamlı bir beslenme öyküsü gerektirir.
  • Zorluklar arasında önceki diyetlerin bilinmemesi (örn. yaşlı sahiplendirilmiş köpeklerde) ve OTC diyetlerde novel veya egzotik proteinlerin artan kullanımı yer alır.
• Farklı proteinler arasındaki çapraz reaksiyonlar ek zorluklar ve protein seçiminde kısıtlamalar yaratır.
  • Çeşitli protein diyeti öyküsü olan hastalarda hydrolyzed protein diyetleri tercih edilebilir; ancak orijinal protein kaynağına alerjisi olan köpeklerin %20 ile %50'si hydrolyzed forma da reaksiyon gösterebilir.
  • Bu durum muhtemelen proteinlerin hidrolizasyon derecesiyle ilişkilidir; daha kapsamlı hidrolizasyon daha az reaksiyon indükler.
  • Bazı novel protein diyetleri hydrolyzed soya da içerebilir.
    • Yazarın deneyiminde, novel protein'e reaksiyon vermeyen bazı hastalar, yeterince hydrolyzed edilmemişse hydrolyzed soya bileşenine reaksiyon verebilir.
• Ev yapımı diyet denemeleri kendi zorluklarını sunar; gerçekten novel protein bulma güçlüğü, diyeti dengeleme zorlukları ve sahip zaman kısıtları dahil.
• Diyet Denemeleri: Başarının Sağlanması
• Diyet denemesi yürütmek, uygun sahip ve personel eğitimi gerektirir.
  • Belirtildiği gibi, tüm köpekler için kusursuz, %100 etkili bir test diyeti yoktur.
• Ana diyete ek olarak hastanın yuttuğu tüm ürünler bilindiğinde deneme başarısı belirgin artar. Bu nedenle personel ayrıntılı diyet öyküsü almalı, olası diyet girişimi kaynaklarını tanımalı ve varsa olası alternatifleri belirlemelidir.
  • Diyet denemesi sırasında alevlenme tetikleyen veya iyileşmeyi maskeleyen ürün örnekleri arasında ödüller, çiğnenebilir veya aromalı ilaçlar (örn. pire, kalp kurdu önleyici) ve takviyeler (örn. glukozamin, çiğneme kemikleri, hap gizleme ürünleri) yer alır.
• CAFR olası bir ayırıcı tanı olduğunda, farklı ürünler (ve potansiyel olarak farklı üreticiler) kullanılarak art arda 2 besin denemesi yürütmek gerekebilir.
  • Bir çalışma, hydrolyzed kümes hayvanı tüyü diyetinin hydrolyzed tavuk karaciğerinden üstün olduğunu göstermiştir.
  • Başka bir çalışma, besin alerjisi tanısında hydrolyzed somon diyetinin hydrolyzed kümes hayvanı tüyü diyetiyle eşdeğer olduğunu, daha az advers olayla göstermiştir.
• Besin denemesi sırasında kaşıntının diğer tüm nedenlerinin kontrolü -AD, sekonder piyodermanın önlenmesi ve parazitlerin önlenmesi dahil- başarı için kritiktir.
• Eşzamanlı oral medikal tedaviler gerekliyse, sahibe doğru uygulama konusunda rehberlik edilmelidir.
  • Yazar doğrudan oral uygulamayı önerir; ödül kullanımı (örn. peynir, şarküteri eti) dikkatle planlanmış denemeyi bozar.
  • Sahip, istemli yutmayı teşvik etmek için ilacı gizlemeliyse, seçilen diyetin konserve formu varsa en uygundur.
  • Diğer seçenekler arasında badem ve hindistancevizi ezmeleri yer alır.
    • Bugüne kadar hayvanların badem veya hindistancevizine alerjik olduğuna dair bildirilmiş olgu yoktur.

Tedavi ve Yönetim

• Besin alerjisinin ideal yönetimi, sorumlu alerjen(ler)den kaçınmayı içerir.
• Ne yazık ki, alerjenik bileşenlere maruziyet ara sıra ortaya çıkabilir.

Medikal

• CAFR ile ilişkili kaşıntı ilaçlara değişken yanıt verir (örn. prednizon, cyclosporine, oclacitinib, lokivetmab); kaşıntılı alevlenmeleri tedavi etmek için kullanılmalı ve sıklıkla besin denemesinin ilk 4-6 haftasında kullanılır.
• Prednizon: 7 gün boyunca her 24 saatte 0,5 mg/kg, ardından gün aşırı gerekli en düşük doza indirilir
• Oclacitinib: 14 güne kadar her 12 saatte 0,4-0,6 mg/kg, ardından her 24 saatte
• Cyclosporine: her 24 saatte 5 mg/kg; 4-6 hafta sonra etkiliyse doz veya sıklık azaltılabilir (çoğu köpek en az gün aşırı dozlama gerektirir)
• Lokivetmab: her 28 günde bir en fazla 2 mg/kg SC

Beslenme

• İdeal olarak, besin alerjisinin uzun süreli kontrolü suçlu alerjenlerden kaçınmayı içerir; bu maliyetli reçeteli diyetler gerektirebilir, bunların üretimi pahalıdır.
• Saflık ve/veya yeterli hidrolizi güvence altına alan kalite kontrolü maliyeti etkiler; bazı novel protein diyetlerinin temini zor ve maliyetli olabilir.
• Ayrıca Bakım Spektrumu ve Klinik Zorluklar bölümüne bakınız.
• İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi
• Küçük pilot çalışmalar, dilaltı immünoterapinin CAFR klinik bulgularını azaltmada etkinliğini göstermiştir.

Bakım Spektrumu

• Birçok sınırlı içerikli OTC diyet mevcuttur ancak etiketlenmemiş bileşenler veya kontaminantlar içermesi olasıdır.
  • Yine de, sahipler farklı bir protein ve karbonhidrat kaynağına, ideal olarak farklı bir üreticiden geçmeyi düşünebilir.
• Kısa süreli besleme denemelerinde, daha ucuz protein seçenekleri (örn. domuz, tilapia) ile yeni karbonhidratlar (örn. patates, kinoa) kullanan evde pişirilmiş diyet denemeleri uygulanabilir.
• Bu diyetler formüle edilirken board sertifikalı bir beslenme uzmanına danışılmalıdır.
  • Bu evde pişirilmiş diyetler besinsel olarak dengelenmedikçe, uzun süreli besleme ciddi beslenme yetersizliklerine yol açabilir.
  • Kaşıntının nedeni besin alerjisi olarak belirlenirse, sahipler tam ve dengeli hipoalerjenik bir diyet satın almaya veya evde pişirilmiş diyetin dengelenmesini sağlamaya motive olabilir.
• Kaçınma uygulanamadığında, klinik bulguların uzun süreli yönetilmesi gerekebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Sahipler, besleme denemesinin amaçları ve ayrıntıları hakkında açık yazılmış ve kolay anlaşılır broşürler almalıdır.
• Besin alerjili bir köpeğin başarılı yönetimi, hayvanın bakımına katılan herkesin anlayışını ve işbirliğini gerektirir.

Klinik İzlem ve Takip

• Beslenme denemesinin başlatılmasından 6 ila 8 hafta sonra kontrol muayenesi önerilir.
  • Sekonder piyoderma veya otitis de yönetiliyorsa, enfeksiyonun düzeldiğini doğrulamak için daha erken kontrol gerekebilir.
• Hastalar kontrol edildiğinde iyileşme olup olmadığını belirlemek kritik önem taşır.
  • CAFR'li bazı hastalarda dramatik iyileşme görülebilirken, diğerlerinde yalnızca kısmi iyileşme olabilir.
• Yalnızca kısmi iyileşme gözlenirse, hastada eşzamanlı AD olabilir veya (parazitler ve enfeksiyon kontrol altındayken) besin denemesinde daha uzun kalması gerekebilir.
  • Bu durumlarda besin denemesinin ek 4 hafta uzatılması önerilir.
  • 12 hafta sonra klinik belirtilerin tam çözülmesi sağlanamazsa, AD için ileri tanı ve tedavi önerilir.
• Kalıcı GI belirtileriyle birlikte kulak ve arka bölgelerdeki paternler, ikinci bir beslenme denemesi girişimini destekleyebilir.
• Klinik belirtilerin tam çözülmesi sağlanırsa, daha fazla izlem gereksizdir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Diyet kısıtlamalarına devam edilirse CAFR prognozu iyi olabilir.
• Belirli reçeteli diyetlerin maliyeti veya kısıtlı erişilebilirliği zorlayıcı olabilir.
  • Besin alerjisi doğrulandıktan sonra bazı sahipler sınırlı bileşenli OTC diyetle provokasyon seçer ve yalnızca değişken başarı elde eder.
• Başka olası bir komplikasyon, farklı bir tıbbi durumun diyetle yönetilmesi gereksinimidir.
  • Başlıca örnek: üriner sistem bozuklukları
  • Bazı üreticiler artık hem besin alerjisi hem de böbrek hastalığı veya ürolitiazisi olan hastaları yönetmeye yönelik diyetler sunmaktadır.
• Aromalı veya çiğnenebilir ilaçlar ve takviyeler popülarite kazanmakta olup besin alerjisi belirtilerine katkıda bulunabilir.
  • Alternatif formülasyonlar genellikle mevcuttur.

Klinik Zorluklar

• Köpeklerde kaşıntı neden(ler)ini ayırt etmek zordur; kaşıntıyla ilişkili birden fazla tetikleyici vardır. Enfeksiyon, parazitler ve alerjik olmayan hastalıkların (örn. pemfigus foliaseus, sebaceous adenitis, dermatofitoz, T-hücreli [epitelyotropik] lenfoma) dışlanması zorunludur.
  • Anılan 4 alerjik olmayan hastalığın klinik görünüm ve lezyonları belirgindir; klinisyenlerin bunları tanıması gerekir.
• Anamnez ipuçları (örn. genç veya ileri yaşta başlangıç, mevsimsel olmayan kaşıntı, eşzamanlı GI anormallikler, lezyonsuz kaşıntı, kulak ve arka bölge dağılımı) besin alerjisini düşündürebilir ancak kanıtlamaz. Diğer hastalarda besin alerjisinden şüphelenmek için tek gerekçe kaşıntı, tekrarlayan otitis veya tekrarlayan piyoderma olabilir.
• Aromalı veya çiğnenebilir ilaçlar ya da takviyeler klinik bulgulara katkıda bulunabilir ve böylece besin denemesinin uygulanmasını zorlaştırabilir.
  • Alternatif bir formülasyona (örn. enjektabl, topikal, aromasız oral) geçiş gerekir.
  • Kalp kurdu ile pire/kene/akar önleyicileri alevlenmeyi tetikleyebilir; bu durumda aroma bileşeni olası neden olabilir, ancak bunu destekleyen yayınlanmış kanıt yoktur.
• İyileşmenin gözlenmesi için gereken süre ile eşzamanlı alerji, özellikle AD potansiyeli zorluğu artırır. AD tedavisi için antipruritik tedavi gerekiyorsa, besin denemesinin değeri ancak 8 hafta sonra kesildiğinde ve alevlenme veya klinik bulgularda artış ortaya çıktığında belirgin olabilir.
  • Bu etmenler dikkatli bir klinisyen ve doğru bilgilendirilmiş bir sahip gerektirir.
    • Bu süreç potansiyel olarak hastanın çiğnenebilir veya aromalı ilaçlarla provokasyonuna da uygulanır.
  • Bu zorluklar nedeniyle saf novel veya iyi hydrolyzed diyetle yapılan bir besin denemesi başarılı olabilirken; ödül mamalarının kesilmediği, enfeksiyonun kontrol edilmediği veya yeterli süre uygulanmayan farklı OTC diyetlerle yapılan yarım yamalak denemeler başarısız olabilir.
• Hastada AD biliniyorsa (yani anamnezde mevsimsel kaşıntı alevlenmeleri), bilinen alerji sezonunda besin denemesi yapılmaması yeğlenir.
• Klinisyenlerin kullandıkları diyetlerin gerçek içeriğini iyi bilmeleri teşvik edilir. Besin alerjili köpekler için önerilen reçeteli diyetler bile klinik bulguları azaltmada eşit derecede etkili değildir.
• Klinisyenler diyet seçeneklerine açık fikirli yaklaşır ve seçenekler arasındaki farkları eleştirel değerlendirirse, seçenek sayısının sınırlı olduğu anlaşılır.
  • Seçeneklerin çoğu hydrolyzed soya içerir; bir kısmı novel olarak pazarlanır. Hydrolyzed somon veya hydrolyzed kümes hayvanı tüyleri üstün test diyetleri kabul edilir.
  • Sahipler köpeklerini sıklıkla kendi diyet denemelerini, özellikle farklı protein kaynaklı tahılsız bir diyeti uyguladıktan sonra klinisyene getirir. Bu diyetler listelenmeyen bileşenlerle kontaminasyon veya benzer proteinler arasında çapraz reaksiyonlar nedeniyle besin alerjili köpeğe yardımcı olmayabilir.
• Antijenik bir besine maruziyet sonrası alevlenme süresi değişken olabilir (günlerden haftalara).
  • İyileşmenin yeniden gözlenmesi için suçsuz diyetle değişken süre gerekir.
    • CAFR doğrulandığından, kısa süreli antipruritik ilaçlar uygun olabilir.
  • İyileşmeyi değerlendirmek için daha uzun besleme denemeleri endikedir.