GirişKayıt

Köpeklerde Dirsek Displazisi

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Dirsek displazisi köpeklerde gelişimsel bir ortopedik durumdur. Büyük ve dev ırk köpeklerde daha sık görülmekle birlikte küçük ve orta ırkları da etkileyebilir.
  • Köpek dirsek displazisi birkaç ayrı hastalık sürecini kapsar: fragmante medial koronoid çıkıntı (FMCP), humeral osteokondroz, birleşmemiş ankonal çıkıntı (UAP) ve eklem inkongruansı. Bunlar eklem kıkırdağı hasarına katkıda bulunarak dirsek artritine yol açar.
  • Dirsek displazisi terminolojisi genel olarak kafa karıştırıcı olabilir.
    • Örneğin, dirsek displazisi hatalı olarak medial kompartman hastalığı diye adlandırılabilir; ancak medial kompartman hastalığı, dirsek ekleminin medial kompartmanını etkileyen birkaç altta yatan nedenden kaynaklanabilen kıkırdak hasarını tanımlayan bir terimdir.
      • Kıkırdak hasarı hafif kondromalasiden subkondral kemiğin eburnasyonu ile tam kayba kadar değişebilir. UAP tipik olarak medial kompartman hastalığına değil, kaudal kompartman osteoartritine (OA) yol açar.
    • FMCP sıklıkla medial koronoid hastalığı olarak adlandırılır, çünkü kondromalasiden kıkırdak ve kemiğe uzanan fissürlere veya fragmanlara kadar çeşitli hasar durumları bulunabilir.

Nedenler ve Etyolojiler

  • Anormal dirsek gelişimine yol açan, temel genetik ve karmaşıklaşan intrinsik ve ekstrinsik risk faktörleriyle multifaktöriyel etiyoloji
  • Örtüşebilen üç ana mekanizma eklem inkongruansı, biyomekanik aşırı yüklenme ve osteokondrozu içerir.
  • Son kanıtlar eklem inkongruansını (yani radioulnar, humeroulnar) olası bir mekanizma olarak destekler. İnkongruans statik değildir ve büyüme evresi ile eklemin dinamik hareketiyle ilişkili olabilir.
  • Humeral osteokondroz bazı köpeklerde rol oynar ancak prevalansı düşüktür (dirsek displazili 100 köpekte 3).

Patofizyoloji

  • Anormal gelişim, dirsek ekleminin belirli bölgelerinde artmış yüklenmeye yol açarak subkondral kemikte yorgunluk mikrohasarına neden olabilir.
  • İnkongruite, radioulnar uzunluk uyumsuzluğundan veya ulnar troklear çentiğin anormal şeklinden kaynaklanabilir. Özellikle kısa radius FMCP ile, buna karşılık kısa ulna UAP ile ilişkilidir. Elips şeklinde troklear çentik humeroulnar şekil uyumsuzluğuna yol açar.
  • FMCP gelişimi bir Labrador retriever üreme kolonisinde değerlendirilmiş ve gecikmiş kalsifikasyonla birlikte subkondral alanda bozulmuş endokondral ossifikasyon özellikleri gösterilmiştir.
    • Doğal olarak gelişen FMCP'li köpeklerde klinik histolojik çalışmalarla da desteklenmiştir
  • Osteokondroz, kan akımının bozulmasına bağlı endokondral ossifikasyon yetmezliğinden kaynaklanır ve avasküler bir kıkırdak flebi oluşur.
  • Ankonal çıkıntı, köpeklerde 5 aylık yaşa kadar birleşmesi gereken bir apofizdir; ancak bazı büyük ve dev ırk köpeklerde tam mineralizasyon gelişimin daha geç döneminde olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Dirsek ekleminin tüm dokuları, aşağıdakiler dahil:
    • Kemik
    • Kıkırdak
    • Sinovyal doku
    • Çevre yumuşak doku ligamanları ve tendonları

Epidemiyoloji

  • Orthopedic Foundation for Animals (OFA) istatistiklerine göre*, displastik dirsekler şu oranlarda mevcuttur:
    • chow chow'ların %47'si
    • rottweiler'ların %41'i
    • Bernese dağ köpeklerinin %29'u
    • Newfoundland'ların %25'i
    • Alman çoban köpeklerinin %19'u
    • golden ve Labrador retriever'ların %11'i *Klinik olarak etkilenen köpekler genel popülasyona göre daha sık taranıyor olabilir.
  • Çeşitli Avrupa köpek organizasyonları, dirsek displazisinden etkilenen köpeklerde kalıtım çalışmaları ve kontrollü üreme yürütmüştür.
    • Hollanda'da FMCP insidansı Labrador retriever'da %6, golden retriever'da %5 ve Bernese dağ köpeğinde %15 idi.
  • Uzun vadeli genetik seleksiyon önemlidir ve köpeklerde dirsek displazisi prevalansını azaltabilir.

Genetik İmplikasyonlar

  • Dirsek displazisi, farklı belirtilerin büyük olasılıkla bağımsız olarak kalıtıldığı multifaktöriyel poligenik özellikler olarak kalıtılır.
  • Tüm dirsek displazisi formlarının kalıtılabilirliği orta ile yüksek arasında kabul edilir; ırklar arasında tahminler 0,10 ile 0,77 arasındadır. Özellikle Hollanda'da FMCP için kalıtılabilirlik tahminleri Labrador retriever'da 0,17, golden retriever'da 0,24 ve Bernese dağ köpeğinde 0,06'dır.
  • Dirsek displazisi ile ilişkili spesifik gen belirlenmemiştir.

Risk Faktörleri

  • Belirli ırklar (bkz. Epidemiyoloji ve Sinyalman, Tür ve Öykü )

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Dirsek displazisi olan köpeklerde bu hastalık tablosunun birden fazla bileşeni bulunabilir.
    • Dirsek displazisi açısından (radyografi ile) incelenen Alman çoban köpeklerinde yapılan bir çalışmada, displastik dirseklerin %42'sinde kombine lezyonlar saptanmış olup taramanın kapsamlı olması gerektiğini düşündürmektedir. Dirsek inkongruensi ve FMCP, eklemlerin %34'ünde tanımlanan en yaygın lezyon çiftiydi.
  • UAP tipik olarak izoledir, ancak FMCP ile birlikte UAP'ye ilişkin birkaç bildirim vardır.
    • Alman çoban köpeklerinde yapılan bir çalışmada, FMCP'li dirseklerin tahminen %16'sında eşzamanlı UAP vardı.
  • Osteokondroz genel olarak daha az yaygın olsa da, mevcut olduğunda FMCP sıklıkla eşlik eder. Bu kıkırdak ve subkondral kemik hasarı, FMCP'nin karşısındaki bir kissing lezyonu temsil edebilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Başlıca orta ve büyük ırklar (bkz. Irk ), daha küçük kondrodistrofik ırklarda birkaç bildirim vardır.
  • Başlangıç yaşı, 4 ile 8 ay; medyan tanı, 12 ay
  • Orta-ileri yaştaki (>6 yaş) köpeklerde progresif sekonder OA ile ilişkili belirtiler görülebilir; bu, yaşamın daha erken döneminde subklinik hastalığın varlığını düşündürür.
  • Travmatik FMCP'ye ilişkin izole bildirimler vardır; jump down sendromu olarak da adlandırılır ve başka eklem patolojisi olmaksızın bir fragmanın bulunduğu durumdur.
    • Bu köpekler herhangi bir ırk veya yaşta olabilir.

Irk

  • Labrador retriever, golden retriever, Bernese dağ köpeği, rottweiler, Newfoundland ve Alman çoban köpeğinde dirsek displazisine yatkınlık artmıştır.
  • Alman çoban köpeği, Bernese dağ köpeği, mastiff ve golden retriever UAP'ye yatkındır.

Klinik Öykü

  • Travmasız başlangıçlı, sinsi seyreden ve aktivite ile alevlenip yatışabilen ön bacak topallığı
  • Topallık genellikle ağrı kesicilerle (NSAID) düzelir ancak iyileşme tam olmayabilir.
  • Topallık sıklıkla bilateraldir ancak zaman içinde sağ ve sol ön bacak arasında değişkenlik gösterebilir.
  • Topallık hafifse, konservatif yönetimle iyi kontrol ediliyorsa veya lokalize edilmesi zorsa tanı öncesi süre uzayabilir.

Klinik Prezentasyon

  • Dirsek displazisinin bileşenleri ortak klinik bulgular paylaşır; bu nedenle yalnızca klinik bulgulara dayalı ayrım yapılamaz. Hangi bileşenlerin mevcut olduğuna dair kesin tanı için CT dahil ileri görüntüleme sıklıkla en uygundur.
  • Köpekler subklinik etkilenebilir veya dirsek displazisinin erken evrelerinde minimal bulgular gösterebilir.
    • Ön bacak topallığını doğru lokalize etmek ve dirsek displazisiyle ilişkili ince değişiklikleri saptamak için titiz bir ortopedik muayene yapmak önemlidir.
  • Genç (yani 6-12 aylık) risk altındaki ırklarda, fizik muayene bulguları olmasa bile dirsek displazisi ayırıcı tanı listesinde üst sıralarda yer almalıdır.

Fizik Muayene Bulguları

Yürüyüş değerlendirmesi

  • Ağırlık taşıyan topallık, sıklıkla bilateral (ancak bir taraf daha şiddetli olabilir)
  • Duruş ve sallanma fazında dirsekler gövdeden abdukte ve/veya içe rotasyonda

Dirsek eklem efüzyonu

  • Genç köpeklerde çok şiddetli olabilir
  • Eklem üzerine veya medial koronoit çıkıntı üzerine doğrudan baskıda ağrı
  • Pasif hareket açıklığı sırasında krepitus veya ağrı
    • Sıklıkla hareket açıklığının uç noktasında ağrı, özellikle dirsek ekleminin maksimal fleksiyonu ile ön bacağın dış rotasyonu (supinasyon) birleşiminde
  • Hastalığın ilerleyen döneminde, dirsek OA'sıyla ilişkili olarak, periartiküler fibrozisle birlikte hareket açıklığı kaybı (özellikle fleksiyon) gözlenebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Omuz OCD'si veya diğer gelişimsel omuz durumları
    • Dirsek topallığını omuz topallığından ayırt etmek zor olabilir.
  • Bakteriyel septik artrit
    • Tipik olarak tek taraflı
    • Herhangi bir eklemi etkileyebilir
    • Şiddetli topallık ve belirgin efüzyon sepsis ile birlikte görülebilir
  • İmmün aracılı veya diğer enfeksiyöz inflamatuvar poliartrit
    • Eşzamanlı karpal veya tarsal eklem efüzyonu tipik olarak bulunur
    • Sistemik belirtilerle birlikte olabilir (örn. ateş, genel kırgınlık)
  • Panosteitis
  • Not: Dirsek displazisi durumlarından herhangi biri eşzamanlı olarak görülebilir.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Radyografi

Dirsek radyografisi

  • 4 pozisyon: fleksiyonda lateral, kraniokaudal, dorsolateral-palmaromedial oblik (DLPMO) ve dorsomedial-palmarolateral oblik (DMPLO)
  • UAP, fleksiyonda lateral radyografide güvenilir şekilde saptanabilir.
  • Osteokondroz en iyi kraniokaudal projeksiyonda görülür ancak ulnanın süperpozisyonu nedeniyle sıklıkla gizlenir.
  • Radyografiler, büyük fragmanlar veya eklem inkongruensi (>2 mm) yoksa FMCP ve inkongruite açısından duyarsız olabilir.
    • Bu olgularda radyografiler sıklıkla koronoid çıkıntının belirsiz sınırlarını ve sekonder OA'yı (örn. subtrotlear skleroz) gösterir.

Bilgisayarlı Tomografi

  • Dirsek CT'si yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (≈%90) ve ≥1 mm kemik fragmanlarını ve eklem inkongruensini saptayabilir.
    • Kıkırdak patolojisini saptamaz.

Artroskopi

  • Artroskopi, FMCP, inkongruens saptanması ve kıkırdak değerlendirmesi için altın standarttır.
  • Eksize edilen FMCP'nin histolojik değerlendirmesi, aşırı siklik yüklenme ve/veya radyoulna uzunluk uyumsuzluğu ile uyumlu yorgunluk mikrohasarı ve osteosit kaybını destekler.

Tedavi ve Yönetim

  • Dirsek eklemlerine klinik lokalizasyonu olan ve normal veya sonuçsuz radyografileri bulunan köpekler CT veya artroskopi için sevk edilmelidir.
  • Amaç, eklem hasarı oluşmadan önce spesifik dirsek displazisi durumunun altta yatan nedenini düzeltmektir.
  • Çok çeşitli cerrahi tedaviler mevcuttur, ancak kullanımlarını destekleyen kanıtlar genelde zayıftır.

Dikkate Alınacaklar

  • Her hasta, sahip hedefleri/kısıtları, hasta faktörleri ve hastalık şiddetine dayalı bireyselleştirilmiş bir tedavi yaklaşımı geliştirmek için değerlendirilmelidir.
  • Klinik bulguların şiddeti, tedavi yaklaşımının agresifliğini belirler.
    • Hafif etkilenen köpeklerde konservatif medikal yaklaşım, daha şiddetli olgularda ise cerrahi girişim düşünülmelidir.
  • Artroskopik girişim, 2 bağımsız çalışmadan elde edilen objektif yürüyüş analizi ve sahip anketlerine dayalı olarak konservatif yönetime göre sınırlı uzun dönem fayda sağlar; ancak bu raporlar değerlendirilirken hasta popülasyonu ve dahil etme kriterlerinin her ikisi de dikkate alınmalıdır.
  • OA'nın uzun dönem konservatif yönetimi için genel önerilere (ör. kilo kaybı, fizik tedavi, medikal yönetim) cerrahi girişim olsun veya olmasın uyulmalıdır.

Medikal

  • NSAID'ler eklem ağrısı ve inflamasyonu azaltmada tedavinin temelini oluşturur.
    • Carprofen: 2,2 mg/kg PO gerektiğinde her 12 saatte bir
    • Meloxicam: 0,1 mg/kg PO gerektiğinde her 24 saatte bir
    • Deracoxib: 1-2 mg/kg PO gerektiğinde her 24 saatte bir
  • Ağrı ilaçları değişken etkinlikle NSAID'lere eklenebilir veya bunların yerine kullanılabilir.
    • Gabapentin: 10 mg/kg PO gerektiğinde her 8 ila 12 saatte bir
    • Amantadine: 3-5 mg/kg PO gerektiğinde günde bir kez
    • Tramadol: 5-10 mg/kg PO gerektiğinde her 8 ila 12 saatte bir
  • Nütrasötik takviye, etkilenen veya risk altındaki köpeklerde etkili bir uzun dönem stratejidir.
    • Omega-3 yağ asitleri: 40 mg/kg eikosapentaenoik asit (EPA) + 25 mg/kg dokosaheksaenoik asit (DHA) PO günlük
    • Glukozamin yükleme dozu (50 mg/kg) + kondroitin sülfat (40 mg/kg) PO 1 ay, ardından idame dozu olarak %50 azaltılır
    • Polisülfatlı glikozaminoglikan (PSGAG): 4 mg/kg IM 4 hafta boyunca haftada iki kez, ardından gerektiğinde tekrarlanır (genellikle aylık)
  • Diğer medikal tedavilere dirençli dirsek displazisi olan köpeklerde intraartiküler enjeksiyonlar düşünülebilir.
    • Rejeneratif biyolojik tedaviler (trombositten zengin plazma, otojen koşullandırılmış plazma), dirsekler dahil OA'lı eklemlerde orta düzeyde iyileşme kanıtıyla kullanılmıştır.
      • Optimal preparat, sıklık ve süreklilik belirlenmemiştir.
    • Hyaluronik asit ve/veya steroidler hastalığın ilerleyen evrelerinde, kısa dönem (yani 6-12 ay) etkinlikle uygulanabilir.

Cerrahi

  • Aşağıdaki cerrahi işlemler için board sertifikalı bir ortopedi cerrahına sevk önerilir. Yönlendirme için çeşitli tedavi algoritmaları yayımlanmıştır.

FMCP/Inkongruans

  • Parça çıkarma, subtotal koronoidektomi ve kondroplasti amaçlı artroskopik eksplorasyon tutarsız sonuçlar verir.
    • Çoğu genç köpek kısa süreli (<12 ay) klinik yarar gösterir; ancak radyografik kanıtlara göre OA ilerler.
    • Bazı köpekler sınırlı yarar görürken, diğerleri yıllarca düzelme gösterir.
    • Sonuç büyük olasılıkla tedavi sırasındaki genel eklem sağlığı ve OA derecesine göre belirlenir.
    • Medial koronoid hastalığı olan yaşlı köpeklerde artroskopik müdahalenin yararı sınırlıdır.
  • Gelişmekte olan FMCP veya inkongruansı olan genç köpeklerde (yani 4-5 aylık) distal ulna ostektomisi
    • Radius ve ulnanın bağımsız büyümesine ve inkongruansın düzeltilmesine olanak tanır ve düşük morbidite ile ilişkilidir
  • Küçük (<2 mm) radyoulna inkongruansı olan köpeklerde bi-oblik dinamik proksimal ulna osteotomisi
    • Ulna troklear çentiğinin humerus ve radius başına göre nötral bir konuma kaymasına olanak tanır

Palyatif İşlemler

  • Kaydırıcı humerus osteotomisi ve proksimal abduktor ulna osteotomisi, ağırlık taşıma yükünü medial kompartmandan lateral kompartmana kaydırabilir; ancak bu yaklaşım mevcut kanıtlarla desteklenmemektedir.

Kaynamamış Ankoneal Çıkıntı

  • Proksimal dinamik ulna osteotomisi ile vida fiksasyonu
    • Stabil UAP ve hafif inkongruansı olan <6 aylık köpeklerde değerlendirin.
    • UAP iyileşmesine ve eklem yeniden hizalanmasına olanak tanır
    • Orta düzeyde kanıt bu yaklaşımı destekler.
  • Parça eksizyonu
    • Unstabil UAP ve eklem inkongruansı olan >6 aylık köpeklerde değerlendirin.

Osteokondroz

  • Flapın debridmanı/çıkarılması ve fibrokıkırdak büyümesini teşvik etmek için alttaki subkondral kemiğin mikropiklenmesi/delinmesini içeren kondroplasti
  • Kemik/kıkırdağın komşu eklemden alınan otogreft çekirdek veya sentetik tıkaç ile değiştirilmesi

Son Evre Dirsek Osteoartriti

  • Seçenekler hem parsiyel (medial kompartman) hem de total dirsek eklemi protezini içerir.
  • Bu kurtarma işlemleri son evre OA olan köpekler içindir.

Beslenme

  • Hedef zayıf vücut kondisyon skoru (BCS): 4/9
  • Nütrasötik takviye içeren eklem spesifik diyetler (örn. omega-3 yağ asitleri, glukozamin/kondroitin)
  • İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi
  • Soğuk lazer tedavisi ve akupunktur, destekleyici kanıt veya sonuçlar olmadan klinik olarak kullanılır.
  • Rehabilitasyon Tedavisi
  • Bireysel bir planı değerlendirmek ve belirlemek için deneyimli bir rehabilitasyon uygulayıcısı ile işbirliği önemlidir.
  • Cerrahi sonrası genel postoperatif bakım şişlik yönetimini, pasif hareket egzersizlerini ve destekli yük bindirmeyi içerir.
    • Manuel terapi (örn. pasif eklem hareket açıklığı, germe, yumuşak doku masajı/mobilizasyonu), terapötik egzersiz (örn. yavaş tasma yürüyüşleri, ağırlık kaydırma) ve yardımcı aktivitelerin (örn. kriyoterapi, terapötik ultrason, elektrik stimülasyonu) kombinasyonu
  • Orta vadeli hedefler hareket açıklığını, gücü ve proprioseptif kontrolü iyileştirmek/normale döndürmektir.
    • Bu, hedeflenmiş terapötik egzersizlere, daha uzun yürüyüşlere ve hidroterapiye devam edilerek sağlanabilir.
  • Uzun vadeli hedefler işlevin, eklem hareketliliğinin, güçlendirmenin ve nöromüsküler kontrolün iyileştirilmesini/sürdürülmesini içerir.
    • Bunlar, yürüyüşlerin süresi ve yoğunluğunun artırılması (yokuş çıkış ve iniş dahil), değişken arazi ve kademeli tasmasız aktiviteler ile sağlanabilir.
  • Yokuş çıkış ve iniş egzersizleri eklemlerin aktif hareket açıklığını artırmada etkilidir.
  • Hidroterapi daha fazla eklem hareket açıklığını teşvik eder, bireysel eklemlere binen yükü azaltır ve köpeklerde dirsek eklem hareketliliğini ve adım uzunluğunu iyileştirdiği gösterilmiştir.

Bakım Spektrumu

  • Klinik bulguları hafifletmek ve eklem hareketliliğini sürdürmek için konservatif yönetim

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme

  • Hasta sahibi kaynakları Orthopedic Foundation for Animals ve American College Veterinary Surgeons gibi birçok güvenilir sitede mevcuttur.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

  • Büyüyen köpeklerde (yani <9-12 aylık yaş), büyümeyi izlemek (yani radius + ulna simetrisi) ve herhangi bir cerrahi girişimin iyileşmesini değerlendirmek için sık (yani aylık) kontroller endikedir.

İzleme Önerileri

  • İskelet olgunluğundan sonra, klinik bulgularda belirgin ilerleme olan köpeklerde kontroller endikedir.
  • Olgun köpeklerde klinik bulgular OA'ya ikincildir; klinik bulguların ilerlemesi muhtemelen alevlenmeyi gösterir.
    • Dirsek displazisi sürekli ağrı yönetimi gerektiren bir hastalık olduğundan, etkilenen köpekler klinik bulguları hafifletmek ve hastalığın alevlenmelerini önlemek için rutin olarak izlenmelidir.
  • İkincil OA'nın ilerlemesini izlemek için yıllık muayene ± radyografi tedavi değişikliğine yol gösterebilir.
  • Kronik medikal tedavi (yani NSAID) alan köpekler advers olaylar (örn. GI rahatsızlığı, ülserasyon) açısından izlenmeli ve periyodik olarak (yani her 6-12 ayda) laboratuvar değerleri (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili) değerlendirilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Düşük dereceli topallık ve ilerleyici OA ile karakterize hafif etkilenmiş köpeklerde orta düzeyde sonuçlar
  • Şiddetli dirsek displazisi veya birden fazla bileşeni olan (örn. FMCP + osteokondroz) köpeklerde tedavi yaklaşımından bağımsız olarak kötü uzun dönem sonuçlar
  • Kemik plakası veya protez içeren işlemlerde komplikasyonlar arasında implant yetmezliği veya enfeksiyon yer alır.
  • Komplikasyonlar kontrolsüz ulnar osteotomilerde kemik segmentlerinin aşırı translasyonu, hareketi veya eksik iyileşmesinden kaynaklanabilir.

Korunma ve Aşılama

Tarama

  • Orthopedic Foundation for Animals (OFA)
    • ≥2 yaşında dirsek radyografisinin derecelendirmesini sağlar ve ırka özgü veri kaydı tutar
    • Bu tarama dirsek OA'sı olan köpekleri belirlemede yardımcı olmakla birlikte FMCP veya inkongruens gibi dirsek displazisi durumları için sıklıkla spesifik değildir.

International Elbow Working Group (IEWG)

  • Köpeklerde dirsek displazisinin önlenmesi, değerlendirilmesi ve tedavisi için güncel araştırmaların sunumu ve kılavuzların oluşturulması amacıyla yıllık forum
  • Radyografik derecelendirme sistemi primer lezyonun varlığını (örn. FMCP) ve sekonder OA için 0 ile 3 arası dereceleri içerir.

Klinik Zorluklar

  • Dirsek displazisinin erken tanısı uygun medikal ve cerrahi tedaviyi yönlendirmek için önemlidir.
  • Ön bacak ortopedik sorunlarının lokalizasyonu, özellikle dirsek topallığını omuz topallığından ayırt ederken zor olabilir.
    • Hasta signalmenti (örn. genç ile yaşlı köpekler) ve titiz ortopedik muayene çok önemlidir.
  • Geniş cerrahi tedavi çeşitliliğini destekleyen kanıt eksikliği vardır; kanıtların çoğu düzey 4 (olgu serileri) veya düzey 5 (uzman görüşü) niteliğindedir.