GirişKayıt

Köpeklerde Gastrik Dilatasyon ve Volvulus

Önemli Başlıklar

  • Gastrik dilatasyon ve volvulus (GDV), özellikle derin göğüslü yapıdaki büyük ve dev ırk köpeklerde sık görülen, yaşamı tehdit eden bir acil durumdur.
  • Midenin distansiyonu ve volvulusu lokal perfüzyonu bozar ve gastrik nekroza ilerleyebilir; sistemik olarak vena kava kompresyonu venöz dönüşü bozar, global hipoperfüzyon ve şoka yol açar.
  • Tedavi, sıvı tedavisi ve gastrik dekompresyonla lokal ve sistemik perfüzyonu restore etmeyi, ardından hasta hemodinamik olarak stabilize olduğunda cerrahi müdahaleyi hedefler. Optimal cerrahi zamanlama, çelişkili çalışma sonuçları nedeniyle henüz belirlenememiştir; olguya özgü yaklaşım önerilir; anestezi indüksiyonundan önce hemodinamik stabilizasyona ve gastrik dekompresyona rağmen gastrik dilatasyon ve/veya volvulus devam ederse hızlı cerrahi müdahaleye vurgu yapılır.
  • Eksploratif celiotomi, normal gastrik pozisyonu restore etmek ve nüksü önlemek için gastropeksi uygulamak amacıyla endikedir. Gastrektomi gerektiren köpeklerin ≈%25'inde gastrik nekroz vardır. GDV'li hastaların %10 ila %20'sinde splenektomi gerektiren splenic devitalizasyon gelişir.
  • Zamanında müdahale ile prognoz genellikle olumludur; çoğu çalışma %80 ila %90 sağkalım oranları bildirir. Bununla birlikte, acil cerrahi tedavi gerekliliği nedeniyle preoperatif ötanazi önemli bir mortalite nedeni olmaya devam eder.
  • Önemli araştırmalara rağmen, gastrik nekroz ve sağkalımın preoperatif prediktörleri hâlâ belirsizdir. Birçok çalışmada laktatın prognozla korele olduğu belirtilmiştir; ancak bulgular tutarsızdır ve güçlü prediktif değeri olan net bir eşik tanımlanmamıştır. ≥%50 laktat klerensi prognostik gösterge olarak üstün olabilir ancak seri örnekleme gereksinimi nedeniyle daha az pratiktir.
  • Komplikasyonlar yaygındır ve kardiyak aritmiler, akut böbrek hasarı, aspirasyon pnömonisi, sepsis ve dissemine intravasküler koagülopatiyi (DIC) içerebilir.
  • Risk faktörleri olan köpeklerde profilaktik gastropeksi ile önleme önerilir.

Geçmiş

  • GDV tipik olarak yaşlı, büyük ırk, derin göğüslü köpeklerde görülür; ancak her yaşta ortaya çıkabilir ve çeşitli köpek ırklarında bildirilmiştir; kedilerde nadiren bildirilir.
  • Belirgin gastrik distansiyon gelişir ve mide kendi ekseni üzerinde dönerek gastrik perfüzyonun bozulmasına ve ağrıya yol açar.
    • Ortak bağ dokusu (gastroplenik ligament) nedeniyle dalak sıklıkla mideyle birlikte doku torsiyonuna katılır.
  • Vena kava kompresyonu venöz dönüşü ve kardiyak ön yükü azaltır; bu global hipoperfüzyona yol açar ve organ disfonksiyonu ile hızla ilerleyen kardiyovasküler bozulmaya katkıda bulunur.
  • Hastalık genellikle obstrüktif ve hipovolemik şoka bağlı belirgin kardiyovasküler bozulma bulgularıyla seyreder ve bu nedenle yüksek morbidite ve ölüm riskiyle ilişkilidir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • GDV'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Öne sürülen teoriler arasında gastrik malpozisyona izin veren perigastrik ligamentlerin artmış uzunluğu ve/veya gevşekliği, değişmiş GI tonus ve motilite ile mikrobiyom değişiklikleri yer alır.
  • Köpek ırklarında ve ailelerinde GDV ile güçlü ilişkiler, hastalığa genetik bir bağ olduğunu düşündürür. Bir çalışma, Great Dane'lerde DLA88, DRBI ve TLR5 genlerinin spesifik allellerinin GDV ile anlamlı ilişkili olduğunu belirlemiştir; diğer köpek ırklarında aynı genetik ilişkinin olup olmadığını belirlemek için ileri araştırma gereklidir.
  • Irklar arası, genom çapında ilişki analizi, artmış GDV riski veya potansiyel korunma ile ilişkili 27 spesifik tek nükleotid polimorfizmi belirlemiştir. GI motiliteyle ilişkili genler öne çıkmıştır; protein kinaz C zeta (PRKCZ), von Hippel-Lindau (VHL) tümör baskılayıcı, sodyum sızıntı kanalı, nonselektif (NALCN), kadherin-2 (CDH2) ve RNA-bağlayıcı motif protein 26 (RBM26) bunlar arasındadır.
    • Irka özgü genetik varyasyonlar da gözlenmiş olup genetik risk faktörlerinin farklı ırklar arasında değişebileceğini gösterir.

Patofizyoloji

  • GDV, midenin belirgin gaz dilatasyonu ve midenin yatay ekseni boyunca volvulusu ile karakterizedir. Volvulusun primer mi yoksa dilatasyon ve intraabdominal alan kısıtlanmalarına sekonder bir yanıt mı olduğu net anlaşılamamıştır.
  • Gastrik dilatasyon, mide içinde gazın hızlı birikmesiyle karakterizedir; belirgin dilatasyon ve artmış intragastrik basınca yol açar. Artmış intragastrik basınç gastrik duvar kapillerlerini kollabe eder, sonunda nekroz ve bakteriyel translokasyona neden olur.
    • GDV'li köpeklerde mide gazı analizi yüksek CO₂ ve H₂ konsantrasyonları göstermiş; gaz birikiminin aerofaji değil bakteriyel fermantasyona bağlı olma olasılığının daha yüksek olduğunu düşündürmüştür.
    • Köpek bağırsak mikroflorasının in vitro çalışmaları, bakteriyel fermantasyonun 4 saatlik dönemde ≤18 litre gaz hacmi üretebildiğini göstermiştir.
  • Mide genellikle yatay eksen boyunca saat yönünde 180° döner; pilorusu vücut duvarının sol tarafında dorsal bir konuma taşır.
    • Dilatasyon olmasa bile gastrik volvulus venöz drenajı bozar; 4 saat içinde gastrik ödem ve hemoraji, 12 saat içinde nekroz oluşur.
    • 270°-360° torsiyona ilerleme görülebilir.
    • Gastroözofageal bileşkeden pilorusa uzanan eksen boyunca organoaksiyel volvulus ve saat yönünün tersine volvulus köpeklerde nadiren bildirilmiştir.
      • Saat yönünün tersine volvulusta duodenumun görece sabit konumu pilorus hareketini 90° rotasyonla sınırlar. Bu hareket pilorus kompresyonu ve pilorik çıkış yolu obstrüksiyonuna yol açar; ancak özofagus açık kalır, orogastrik tüp geçişi ve dekompresyon kolaylaşır.
  • Dalak, gastrosplenik ligaman aracılığıyla mideye bağlantısı nedeniyle sıklıkla mideyle birlikte hareket eder. Splenik ven kollapsı ve/veya splenik arter trombozuna bağlı eşzamanlı splenik torsiyon ve/veya splenik konjesyon görülebilir.
  • Şiddetli gastrik distansiyon intraabdominal basıncı artırır; vena kavayı komprese eder, kalbe venöz dönüşü azaltır, portal hipertansiyon ve GI iskemiye yol açar. Sonuçta preload azalması kardiyak output düşüşü, global hipoperfüzyon ve kardiyovasküler şoka neden olur.
    • Doku hipoksisi varlığında anaerobik metabolizmaya geçiş nedeniyle kan laktat düzeyleri yükselir.
    • Sistemik hipoperfüzyon hipoksi ve organ disfonksiyonuna yol açar; tedavi edilmezse organ yetmezliği ve ölüme ilerler.
  • Bakteriyel translokasyon ve nekrotik hücrelerden hasarla ilişkili moleküler paternlerin salınımına yanıt olarak sistemik inflamatuar durum gelişir.
  • Hipoperfüzyon, iskemik doku hasarı ve koagülasyonu eşzamanlı aktive eden sistemik inflamasyon nedeniyle koagülasyon bozuklukları gelişebilir. Endojen antikoagülanların tükenmesi DIC'e ilerlemeye yol açar.
    • GDV'li köpeklerde hipokoagülabilite sıklıkla belgelenmiş; bir çalışmada etkilenen köpeklerin %40'ında DIC ile uyumlu hemostatik profiller saptanmıştır.
    • Tromboembolik hastalık görülebilir; olasılıkla koagülasyonun erken aktivasyonu ve lokal kan akımı bozukluklarına sekonder venöz staza bağlıdır.
  • Doku iskemisi serbest radikal oluşumu, hücrelerde hipoksantin birikimi ve anaerobik metabolizmaya bağlı hücre içi pH düşüşüne yol açar. Azalmış adenozin trifosfat (ATP) ve hücre içi asidoz iyon pompası aktivitesini değiştirir; kalsiyum, sodyum ve su girişine izin vererek hücre şişmesi, apoptoz ve nekroza neden olur.
    • Perfüzyon geri kazanıldığında, önceden iskemik dokulara oksijenin yeniden girişi reaktif oksijen türlerinin oluşumu için substrat sağlar; bu türler proteinlere ve hücre membran lipidlerine hasar vererek hücre yaralanması ve ölümüne yol açar.
  • Hipoksik odak oluşturan azalmış miyokardiyal perfüzyon ile sistemik inflamatuar mediyatörlerin salınımının kombinasyonu nedeniyle miyokardiyal iskemi gelişebilir.
  • Şiddetli abdominal distansiyon ayrıca tidal volümü azaltabilir; asidoz gelişimine katkıda bulunabilecek hipoventilasyona yol açar.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Büyük bir Birleşik Krallık çalışmasına göre köpeklerde GDV genel prevalansı %0,64'tür; risk büyük ve dev ırklarda belirgin olarak daha yüksek olup insidans %5,7'dir.
    • Büyük ırk köpeklerde yaşam boyu GDV riski yaklaşık %24'tür ve Great Dane'lerde risk belirgin olarak daha yüksek olup %37-%42 arasındadır.
  • GDV köpeklerde sık görülen bir mortalite nedenidir.
    • Bir çalışmada tüm köpek mortalitesinin %2,5'inin GDV'ye bağlı olduğu bildirilmiştir.
    • Büyük ve dev ırk köpeklerde mortalitenin %16'sının GDV'ye bağlı olduğu bildirilmiştir.
    • 900'den fazla askeri çalışma köpeğini kapsayan retrospektif bir çalışmada GDV, köpeklerin %9,1'inde ölüm veya ötenazi nedeni olmuştur.
  • GDV büyük ve dev ırk köpekleri orantısız biçimde etkiler; aşağıdaki ırklarda prevalans daha yüksektir:
    • Airedale terrier
    • Akita
    • Basset hound
    • Bloodhound
    • Borzoi
    • Bouvier des Flandres
    • Briard
    • Cane corso
    • Chow chow
    • Doberman pinscher
    • Dogue de Bordeaux
    • German shepherd dog
    • German shorthaired pointer
    • Giant schnauzer
    • Great Dane
    • Irish wolfhound
    • Mastiffler: bullmastiff, Neapolitan
    • Newfoundland
    • Old English sheepdog
    • Retrieverlar: Chesapeake Bay, curly-coated, flat-coated, Labrador, golden
    • Rottweiler
    • Setterlar: Gordon, Irish, Irish red ve white
    • Standard poodle
    • Saint Bernard
    • Weimaraner
  • GDV riskini artıran predispozan faktörler
    • İlerleyen yaş
    • Anksiyöz ve/veya eksite mizaç
    • Yemekten kısa süre sonra yoğun egzersiz
    • Birinci derece akrabada GDV öyküsü
    • Diyet faktörleri
      • Küçük (<30 mm çap) mama partikül boyutu
      • Yüksek yağ içeriği (ilk 4 içerik arasında)
      • Günde bir kez verilen yüksek hacimli öğünler
      • Mama kabının yükseltilmesi
      • Hızlı mama tüketimi
      • Tek tip mama tüketimi
      • İşlenmiş kuru tahıl diyetleri
    • Bir retrospektif çalışmada GDV cerrahisi geçiren köpeklerin %60'ında IBD ile uyumlu histopatolojik değişiklikler bulunduğundan inflamatuar bağırsak hastalığı öne sürülmüştür; ancak bu bağlantının doğası belirsizliğini korumaktadır. Bu durumların ortak bir etiyolojiden mi kaynaklandığı yoksa benzer ırklarda bağımsız olarak mı yatkınlık oluşturduğu konusunda netleştirme için daha fazla araştırma kritiktir.
    • Gastrik motiliteyi etkileyen eşlik eden hastalıklar olgu sunumlarında tanımlanmıştır; gastrik yabancı cisimler, pilorik neoplazi ile diyafragmatik ve hiatal herniler bunlar arasındadır.
  • GDV'yi tetikleme potansiyeli olan hızlandırıcı faktörler:
    • Meteorolojik olayların rol oynayabileceği öne sürülmüştür; barometrik basınçta saatlik büyük düşüşler ile GDV gelişimi arasında korelasyon gözlenmiştir.
    • Askeri çalışma köpeği tesisinde GDV'lerin çoğunun Kasım-Ocak arasında görülmesine dayanarak mevsimsellik öne sürülmüştür. Ancak bu bulgu heterojen popülasyonlarda sonraki raporlarda tutarlı biçimde doğrulanmamış olup bölgeye göre değişebilir.
    • Yakın zamanda (8 saat içinde) stresli olay.
    • Bir retrospektif çalışmada gastrik yabancı cisim varlığında GDV riskinin 5 kat arttığı saptandığından gastrik yabancı cisim varlığı hızlandırıcı faktör olarak öne sürülmüştür.
  • GDV'nin en sık akşam saatlerinde ortaya çıkması olasıdır; bu durum akşam beslenme ve egzersiz rutinlerinin sıklığıyla ilişkili olabilir. Zirve insidans genellikle 18:00 ile 00:00 arasında bildirilmekte olup bir çalışmada köpeklerin %39'u bu dönemde, başka bir çalışmada ise %63'ü 18:00 ile 06:00 arasında başvurmuştur.
  • Önceki splenektominin GDV için risk faktörü olup olmadığı tartışmalıdır. Bazı araştırmalar bir ilişki öne sürmüş olsa da bu tutarlı bir bulgu değildir. Splenektomi sırasında gastropeksi önerisi, belgelenmiş tüm risk faktörleri dikkate alınarak olgu bazında yapılmalıdır.
  • Önceki GDV öyküsü olan köpeklerde GI mikrobiyom çeşitliliği olmayanlara kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksekti; ancak bu ilişkinin nedenselliği iyi anlaşılmamıştır.

Klinik Değerlendirme

  • GDV, mide dilatasyonuna bağlı klinik belirtilerin hiperakut başlangıcıyla karakterizedir; bu durum ağrı, ajitasyon oluşturur ve volvulus nedeniyle genellikle verimsiz kusmayı tetikler. Uzamış GDV'de değişken derecelerde şok bulunur.

Sinyalment

  • GDV ağırlıklı olarak köpeklerde görülür; olgu sunumlarında nadiren kedilerde, kobaylarda ve gelinciklerde de tanımlanmıştır.
  • GDV en sık büyük ve dev ırk köpeklerde ile toraks duvarı uzunluğunun genişliğini aştığı derin göğüslü köpeklerde görülür.
  • Her yaşta ortaya çıkabilir; yaşlı köpekler daha fazla etkilenir.
    • Ortalama yaş tutarlı biçimde 7,2-8,9 yıl; bildirilen aralık 0,4-15,4 yıldır.
  • Bazı çalışmalar erkek köpeklerde GDV riskinin arttığını göstermiştir; ancak bu tutarsızdır ve birçok çalışmada cinsiyet yatkınlığı bildirilmez.
  • Safkan köpeklerde melezlere göre risk daha yüksektir; aşağıdaki ırklar aşırı temsil edilir:
    • Airedale terrier
    • Akita
    • Basset hound
    • Bloodhound
    • Borzoi
    • Bouvier des Flandres
    • Briard
    • Cane corso
    • Chow chow
    • Doberman pinscher
    • Dogue de Bordeaux
    • German shepherd dog
    • German shorthaired pointer
    • Giant schnauzer
    • Great Dane
    • Irish wolfhound
    • Mastiffler: bullmastiff, Neapolitan
    • Newfoundland
    • Old English sheepdog
    • Retrieverlar: Chesapeake Bay, curly-coated, flat-coated, Labrador ve golden
    • Rottweiler
    • Setterlar: Gordon, Irish, Irish red ve white
    • Standard poodle
    • Saint Bernard
    • Weimaraner

Öykü ve Klinik Belirtiler

  • Sahipler sıklıkla akut huzursuzluk, ptyalizm, öğürme veya verimsiz kusma belirtileri bildirir.
    • Bazı köpekler az miktarda kusmuk/köpük çıkarır ve bu nedenle kusma nedeniyle getirilebilir.
    • Sahipler, özellikle GDV'ye yatkın ırklarda ve çok dikkatli sahiplerde, öksürüğü izleyen terminal öğürmeyi verimsiz öğürme sanabilir.
  • Abdominal distansiyon belirgin olabilir ancak her zaman gözlenmez, özellikle mide göğüs kafesiyle sınırlanan çok büyük köpeklerde.
  • Uzamış belirtilerde güçsüzlük ve kollaps gelişebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Mental durum, klinik belirtilerin süresi ve hemodinamik bozulmanın şiddetine bağlı olarak uyanık ve ajite ile stupor arasında değişebilir.
  • Ptyalizm
  • Öğürme veya verimsiz kusma gözlenebilir.
  • Abdominal distansiyon potansiyel bir bulgu olmakla birlikte, özellikle midenin kranial konumlanması sonucu gastrik genişlemenin göğüs kafesi tarafından kısıtlanması nedeniyle hafif veya yok olabilir.
  • Şok mevcut olabilir ve klinik belirtilerin süresine bağlı olarak kompanzatuar ile dekompanzatuar arasında değişebilir.
    • Kompanzatuar şok
      • Sakin ila hafif obtunde mental durum
      • Taşikardi
      • Takipne
      • Hızlı kapiller dolum süresi eşliğinde hiperemi
      • Normal ila sıçrayıcı nabızlar
      • Normal kan basıncı
    • Dekompanzatuar şok
      • Obtunde mental durum, güçsüzlük
      • Taşikardi veya bradikardi
      • Soluk/beyaz mukozalar
      • Zayıf nabız kalitesi
      • Hipotansiyon
  • Takipne; ağrı, şok ve diyafram kompresyonuna bağlı azalmış tidal volüm nedeniyle mevcut olabilir.
    • Şiddetli ve/veya ısrarcı takipne aspirasyon pnömonisi veya diğer primer akciğer hastalığını düşündürebilir.

Tanısal Yaklaşım

  • GDV; distandü, deplasmanlı mide ile değişken şiddette şok kombinasyonuyla karakterizedir. Klinik belirtiler, fizik muayene ve abdominal radyografi ile tanı genellikle açıktır; yine de yönetimi yönlendirmek ve komplikasyonları değerlendirmek için ek tanısal testler (CBC, serum biyokimya profili, koagülasyon testleri ve torasik radyografi) tipik olarak önerilir. Hemodinamik stabilizasyonu yönlendirmek ve prognozu değerlendirmek için laktat ölçümü düşünülebilir.

Önerilen Tanısal Testler

  • Abdominal radyografi (sağ lateral abdominal görüntüye öncelik verin)
  • CBC ve/veya packed cell volume/total solids (PCV/TS)
  • Serum kimya profili ve/veya yatakbaşı venöz kan gazı analizi
  • ECG

Düşünülen Tanısal Testler

  • Yatakbaşı ultrasonografi
  • Venöz kan gazı analizi
  • Seri kan laktat ölçümü
    • Torasik radyografi
    • Koagülasyon testleri

Tanısal Testler

Abdominal Radyografi

  • Gastrik malpozisyonu saptamak için abdominal radyografi (özellikle sağ lateral abdominal görüntü) önerilir (Şekil 1).
    • Klasik olarak pilorus sol kraniyal abdomende dorsal yer değiştirir; midede kompartmanlaşma görülür.
    • Tanı sıklıkla tek sağ lateral radyograf ile konabilse de, özellikle şüpheli volvulus veya olası 360° torsiyon olgularında ortogonal görüntüleri içeren tam radyografik çalışma güçlü şekilde önerilir.
    • Pnömoperitoneum ve gastrik pnömatozis mevcut olabilir ve gastrik nekroz için yüksek özgüllüğe sahiptir (Şekil 2); ancak radyografi öncesi perkütan gastrik trokarizasyon abdomene hava sokarak yalancı pozitif bulguya yol açabilir; trokarizasyon sonrası yapılan radyografi bu nedenle dikkatle yorumlanmalıdır.
      • Gastrik nekroz için duyarlılık çok düşüktür; pnömoperitoneum ve/veya gastrik pnömatozis yokluğu gastrik nekroz varlığını dışlamaz.
    • Splenomegali sıklıkla saptanır ancak splenektomi gereksinimi veya gastrik nekroz varlığı ile korele değildir.
    • Nadir olsa da 360° volvulus ortaya çıkabilir ve “normal” pilorik pozisyon görünümüne yol açarak radyografik tanıyı güçleştirir. Bir çalışmada radyografinin 360° volvulus saptamada duyarlılığının yalnızca %44-%50 olduğu ve bulguların sıklıkla volvulussuz gastrik dilatasyon olarak yanlış yorumlandığı bildirilmiştir.
      • Kompartmanlaşma, 360° volvuluslu köpeklerin radyografik çalışmalarının yalnızca %38'inde mevcuttu.
      • Şiddetli özofageal distansiyon ve ince bağırsak dilatasyonu yokluğu, köpeklerde 360° volvulusu düşündürebilen temel radyografik bulgulardır.
      • Gastrik dilatasyonla birlikte azalmış serozal detay da 360° volvulusu düşündürebilir. Azalmış serozal detay eşzamanlı hemoperitoneum nedeniyle 180° volvulusta da bulunabilir; yalnız gastrik dilatasyonda nadiren görülür; gastrik dilatasyon ve azalmış serozal detay varlığı bu nedenle 360° volvulus düşünülmesini gerektirmelidir.
    • Saat yönünün tersine volvulus bildirilmiştir; kompartmanlaşma olmaksızın gastrik dilatasyon ve pilorik çıkış yolu obstrüksiyonuna yol açar.
    • Gastroözofageal bileşkeden pilorusa uzanan eksen boyunca organoaksiyel volvulus tek bir olgu sunumunda tanımlanmıştır. Radyografik olarak gastrik dilatasyon belirgindi ancak pilorik pozisyon normal görünüyordu. Bununla birlikte dalağın malpozisyonu ultrasonografik değerlendirmeyi gerektirdi; cerrahi girişim gerektiren piloroduodenal bileşke yer değiştirmesi doğrulandı.

CBC

  • Hafif inflamatuar lökogram bulunabilir.
  • Anemi genellikle gastrik ve/veya intraabdominal kanamayı gösterir.
  • Trombositopeni tüketim ve/veya DIC nedeniyle bulunabilir.
  • Tam CBC yoksa PCV/TS ölçümü acil durumlarda makul bir alternatiftir.

Serum Biyokimya Profili

  • Hipoksik hepatik hasara bağlı ALT ve ALP yükselmeleri bulunabilir.
  • Azotemi bulunabilir; prerenal azotemi ve/veya akut böbrek hasarını gösterebilir.
  • Tam serum biyokimya profili yoksa venöz kan gazı ile kan glukozu, elektrolit konsantrasyonları ve kreatinin düzeylerinin elde edilmesi acil durumlarda makul bir alternatiftir.

Yatakbaşı Ultrasonografi

  • Muayene, midedeki belirgin gaz distansiyonu nedeniyle sınırlanabilir.
  • Abdominal efüzyon, kısa gastrik ve/veya splenik damarların rüptürüne ikincil hemoperitoneum'u genellikle gösteren yaygın bir bulgudur. Küçük hacimli hemoperitoneum sıklıkla bulunur ve yönetimi genellikle etkilemez.
    • Nadiren majör intraabdominal damar rüptürüyle birlikte büyük hacimli hemoperitoneum gözlenebilir.

Venöz Kan Gazı

  • Asidoz, hipoperfüzyona bağlı laktik asidoz ile hipoventilasyona bağlı respiratuar asidozun kombinasyonu nedeniyle sıklıkla bulunur.

EKG

  • Kardiyak aritmiler postoperatif dönemde daha sık olsa da başvuru sırasında köpeklerin %10-%20'sinde bulunabilir.
  • Stabilizasyon döneminde sürekli EKG izlemi aritmilerin saptanmasını ve girişimlerin etkinliğinin değerlendirilmesini sağlar.

Koagülasyon Testleri

  • Koagülopatileri değerlendirmek için koagülasyon testleri önerilir; bunlar sıklıkla gelişir ve kan ürünü uygulaması ile sürekli koagülasyon izlemini gerektirebilir.
  • Protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzamaları yaygındır; GDV'li köpeklerin ≈%40'ında görülür.
  • Tromboelastografinin GDV yönetimindeki yararı değerlendirilmemiştir.

Toraks Radyografisi

  • GDV tanı veya yönetimi için zorunlu değil; ancak kaynaklar, zamanlama ve hasta stabilitesi izin verdiğinde kapsamlı preoperatif tanı profilinin parçası olarak ideal kabul edilir
  • Prognozu etkileyebilecek komplikasyonların (yani aspirasyon pnömonisi) ve komorbiditelerin (örn. kardiyomegali, pulmoner metastatik lezyonlar) tanımlanmasında yararlıdır
    • Bir çalışmada, GDV'li köpeklerin %14'ünde preoperatif toraks radyografisinde aspirasyon pnömonisi saptanmıştır.
  • GDV ile ilişkili yaygın bulgular şunlardır:
    • Küçük vena kava
    • Özofagus dilatasyonu
    • Mikrokardi

Abdominal Ultrasonografi

  • Nadiren endike olsa da, ultrasonografi atipik gastrik yer değiştirmelerin (örn. 360°, saat yönünün tersine veya organoaksiyel volvulus) tanımlanmasına yardımcı olabilir.

Biyobelirteçler

  • Kan laktatı
    • Laktat düzeyleri doku hipoksisi sırasında anaerobik metabolizma nedeniyle artarak doku perfüzyonuna dolaylı gösterge sağlar.
    • Laktat, cerrahi müdahaleyi yönlendirmek için gastrik nekrozun ameliyat öncesi göstergesini belirleme amacıyla GDV'de kapsamlı araştırılmıştır. Çok sayıda çalışma gastrik nekrozu olan ve olmayan köpekler arasında laktat düzeylerinde anlamlı farklar saptasa da yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip tutarlı bir eşik bulunamamıştır; bu nedenle tek bir laktat ölçümünün gastrik nekroz veya mortalite öngördürücüsü olarak kullanımı önerilmez (Tablo 1).
    • Laktat ayrıca sağkalım için prognostik belirteç olarak da araştırılmıştır. Birçok çalışma hiperlaktatemi ile mortalite arasında korelasyon saptamıştır; ancak bu her çalışmada gözlenmemiş ve tutarlı bir eşik değeri belirlenmemiştir (Tablo 2, Tablo 3).
  • Tablo 1. Gastrik Nekrozu Öngörmek İçin Laktat Eşiği
  • Laktat Eşiği (mmol/L)
  • Tablo 2. Sağkalımı Öngörmek İçin Laktat Eşiği, Bildirilen Duyarlılık ve Özgüllükle
  • Eşik Altındaysa Sağkalım
  • Eşik Üstündeyse Sağkalım
  • Tablo 3. Sağkalanlar ile Sağkalmayanlar Arasında Bildirilen Medyan Laktat Değerleri
  • Sağkalanlarda Medyan Laktat (mmol/L)
  • Sağkalmayanlarda Medyan Laktat (mmol/L)
  • Laktat klerensini değerlendirmek için seri laktat ölçümü, müdahale etkinliğini tartmak ve prognozu öngörmek amacıyla önerilmiştir; ancak seri ölçüm gereksinimi klinik yararlılığı sınırlar.
    • Seri değerlendirmede >%42-%50 laktat azalması, tek laktat ölçümüne kıyasla daha özgül bir sağkalım belirteciydi. Sağkalmayan hastalarda laktat düzeylerinde daha az belirgin azalma veya artış vardı.
    • Bir çalışmada plazma laktat konsantrasyonlarında daha yüksek yüzdeli azalmalar daha iyi gastrik sağlık durumuyla ilişkili olsa da, %27-%58 arası laktat azalmalarına rağmen bu köpeklerin bazılarında gastrik nekroz vardı.
    • 24 saat sonra süregelen hiperlaktatemi ölümle ilişkiliydi.
  • Bir küçük çalışmada serum köpek pepsinogen-A'sının gastrik nekrozla korele olduğu bulunmuş, ancak sağkalım için yalnızca orta düzeyde öngördürücü olup 740 mikrogram/L eşik değeri mortalite için %53 duyarlılık ve %88 özgüllüğe sahipti.
  • Bir küçük çalışmada lipaz ve köpek pankreatik lipaz immünoreaktivitesi (cPLI) yükselmeleri olumsuz sonuçlarla anlamlı ilişkiliydi.
  • Kardiyak troponin I ve T yükselmeleri GDV'li köpeklerin %56-%87'sinde görülür ve aritmi şiddetiyle koreledir. GDV'li köpeklerde bir çalışma sağkalmayanların sağkalanlara kıyasla anlamlı daha yüksek troponin konsantrasyonlarına sahip olduğunu bildirmiştir.
  • Bir küçük çalışmada prokalsitoninin sonucu öngördürücü olduğu bulunmuş, ancak sağkalanlar ile sağkalmayanlar arasında anlamlı örtüşme vardı.
  • Bir çalışmada serum miyoglobin yükselmeleri sağkalımla ilişkiliydi, ancak yalnızca orta düzeyde duyarlılıkla.
  • Yüksek hareketlilik grubu kutu-1'in mortaliteyle tutarsız ilişkisi bulunmuştur; bir çalışma korelasyon saptarken diğeri saptamamıştır, ancak yükselmeler kontrollerle kıyasla GDV'li köpeklerde tutarlı biçimde vardır.
  • C-reaktif protein (CRP) GDV'li köpeklerde sıklıkla yükselir ancak yalnızca bir çalışmada olumsuz sonuçlar için öngörücü bulunmuştur. GDV'de CRP kinetiğine göre zirve yükselmeler cerrahiden 12-24 saat sonra görülmeli; bu da konsantrasyon değişikliklerinin hiparakut bir hastalık olan GDV'de CRP'nin değerli prognostik gösterge olması için fazla gecikmeli olduğunu düşündürür.
  • Monosit kemotaktik protein-1, IL-6 ve IL-7 küçük bir çalışmada gastrik nekroz ile korelasyon göstermiştir; ancak örneklem boyutu kesin bulgular için yetersiz kalmıştır.
  • Değerlendirilen diğer biyobelirteçler arasında hücre dışı DNA, IL-10 ve IFN-gama yer alır; bunlar GDV'li köpeklerde tutarlı biçimde yükselir ancak gastrik nekroz veya mortalite ile korelasyon göstermez.
  • Anjiyopoietin-2, IL-8, IL-15, IL-18 ve keratinosit kemotaktik benzeri küçük bir çalışmada değerlendirilmiş; hiçbirinin kontrollerle karşılaştırıldığında GDV'li köpeklerde yükselmediği bulunmuştur.
  • Benzer Durumlar
  • Gastrik dilatasyon (volvulus olmadan)
  • Gıda şişkinliği
  • Çeşitli nedenlere bağlı asit/abdominal efüzyon
  • Pilorik obstrüksiyon

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • GDV'nin başarılı yönetimi agresif sıvı tedavisi ve gastrik dekompresyon ile hızlı stabilizasyon, ardından hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra cerrahi girişim gerektirir. Postoperatif bakım opioidlerle ağrı yönetimi, devam eden sıvı tedavisi ile GI ve nutrisyonel desteği içerir. Kardiyak aritmiler, aspirasyon pnömonisi ve renal hasar için izlem esastır.

Değerlendirmeler

  • Perfüzyonu restore etmek ve gastrik nekrozu önlemek için hızlı müdahale zorunludur. GDV düşündüren öykü ve klinik bulgular (özellikle verimsiz öğürme) GDV ve/veya şok düşündüren değişiklikleri saptamak için fizik muayene ile hızlı değerlendirmeyi gerektirir. Radyografi hızlı tanı ve müdahaleye yardımcı olmak üzere birincil hasta değerlendirmesinin parçası olarak sıklıkla yapılır.
  • Cerrahi için ideal zamanlama belirsiz kalsa da müdahale zamanlamasını şu iki ana ilke yönlendirmelidir: Anestezik komplikasyon ve ölüm riskini azaltmak için genel anestezi indüksiyonundan önce hemodinamik stabilizasyona öncelik verilmelidir. Hızlı cerrahi girişimin yararı net kanıtlanmamıştır; dolayısıyla kapsamlı sıvı resüsitasyonu ve gastrik dekompresyon ile perfüzyon restorasyonundan üstün tutulmamalıdır. GDV'nin hızlı düzeltilmesi gastrik nekrozu önlemek için esastır ve köpeklerin ≤%50'sinde gastrik dekompresyon ile geçici olarak sağlanabilir. Hem dilatasyon hem volvulus medikal girişimlerle düzeltilirse gecikmiş cerrahi makul olabilir.
  • Birinci basamağa başvuran GDV hastalarında tedavi değerlendirmeleri
    • Cerrahi girişim için başka bir merkeze sevk gereken hastalarda sevk öncesi hemodinamik stabilizasyona başlanması güçlü biçimde önerilir.
    • En azından IV kateter yerleştirilmeli, trokarizasyon ile gastrik dekompresyonun yanı sıra başlangıç sıvı bolusu uygulanmalıdır.
    • Sevk süreci uzayacaksa gastrik distansiyonu rahatlatmak ve hemodinamiyi iyileştirmek için orogastrik tüple dekompresyon yapılmalıdır. Sürekli dekompresyon için nazogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülebilir.

Medikal

Sıvı Resüsitasyonu

  • Sıvı resüsitasyonunu kolaylaştırmak için iki adet geniş lümenli (16-18 gauge), kısa sefalik IV kateter hemen yerleştirilmelidir.
    • Kaudal vena kava basısına bağlı venöz dönüş engellenmesini önlemek için pelvik ekstremitelere (örn. lateral safen) IV kateter yerleştirmekten kaçınılmalıdır.
  • Dengeli izotonik kristalloid sıvı bolüsleri uygulanmalı; devam eden tedaviyi yönlendirmek için perfüzyon parametreleri (Tablo 4) yakından izlenmelidir.
    • 15-20 dakika içinde 20 mL/kg IV ile başlayın; tamamlandığında perfüzyon parametrelerini yeniden değerlendirin.
      • Hipoperfüzyon bulguları sürerse, perfüzyonda düzelme veya normale dönme sağlamak için bolus tedavisi tekrarlanabilir.
      • Yukarıdaki doz, tarihsel olarak “şok dozu” olarak adlandırılan miktarın ≈%25'ini temsil eder; bu nedenle 4'ten fazla sıvı bolusu uygulanmamalıdır. Ancak 2 sıvı bolusundan sonra hipoperfüzyon sürerse alternatif stratejiler düşünülmelidir.
  • İzotonik kristalloid sıvı tedavisine rağmen şok sürerse sentetik kolloidler, kan ürünleri, inotropik destek ve/veya vazopressörler endike olabilir. İdeal yaklaşımın belirlenmesi oldukça spesifik olup aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır:
    • Sentetik kolloid (5-10 mL/kg bolus) kullanımı, insan ve veteriner hastalarda renal hasar, koagülopati ve artmış ölüm riski ile ilişkilendiren artan kanıtlar nedeniyle genellikle önerilmez.
      • Etki köpeklerde henüz tam olarak aydınlatılmamış olsa da, insan hekimliğinde kullanım eksikliği nedeniyle üreticilerin üretimi durdurması sonucu sentetik kolloidlere erişim sınırlıdır. Ancak erişilebilir ise, kaynak kısıtlı senaryolarda düzelmiş perfüzyon yararı potansiyel riski dengeleiyorsa kullanımları makul olabilir.
    • Önemli kan kaybı kanıtı varsa (örn. hipoproteinemi ± anemi, hemoperitoneum), kan ürünleri uygulaması (örn. eritrosit süspansiyonu, tam kan) avantajlı olabilir.
    • İnotropik destek (yani dobutamin), yeterli volüm resüsitasyonuna rağmen zayıf miyokardiyal kontraktilitesi olan köpeklerde yararlı olabilir; bu durum altta yatan kalp hastalığı (örn. dilate kardiyomiyopati) ve/veya miyokardiyal iskemi olan hastalarda görülebilir.
      • Yatakbaşı ultrasonografi, kardiyak kontraktilitenin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
      • Ventriküler aritmisi olan köpeklerde inotropik tedaviden kaçınılmalıdır.
    • Vazopressörler (örn. norepinefrin) nadiren endikedir ancak sıvı resüsitasyonuna yanıtsız hipoperfüzyonu olan köpeklerde gerekli olabilir. Venokonstrüksiyonun venöz dönüşteki azalmayı ağırlaştırabileceği göz önüne alındığında, vazopressörlere başlamadan önce yeterli volüm resüsitasyonu zorunludur.
  • Yeterli Perfüzyon Parametreleri
  • Pembe, nemli mukoz membranlar ve kapiller dolum süresi <2 saniye
  • Mental durumun düzelmesi veya normale dönmesi
  • Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L

Analjezi

  • GDV ile başvuran hastalarda organ distansiyonuna bağlı ağrı vardır; sıvı resüsitasyonu ile eş zamanlı analjezi sağlanmalıdır.
  • Etkinlikleri ve minimal advers kardiyovasküler etkileri nedeniyle tam mü agonist opioidler tercih edilir.
    • Fentanil CRI
    • Metadon
    • Morfin
    • Hidromorfon
      • Sıklıkla solunum hızlanmasına yol açar; aerofaji yoluyla mide gaz distansiyonuna katkıda bulunabilir; diğer opioidler mevcutsa tercih edilmez

Gastrik Dekompresyon

  • Gastrik dilatasyon dekompresyonu, sıvı tedavisinin başlatılmasından hemen sonra yapılması gereken temel tedavi bileşenidir. Dekompresyon perkütan gastrik trokarizasyon ve/veya orogastrik tüp geçirilmesi ile sağlanabilir. Acil dekompresyon için genellikle trokarizasyon tercih edilir; cerrahi müdahale öncesi daha etkili ve sürdürülebilir rahatlama için orogastrik tüpleme izleyebilir.
    • Trokarizasyon ile orogastrik tüplemeyi karşılaştıran retrospektif bir derleme net tercih belirlemedi; her iki yöntem de yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları gösterdi. Bununla birlikte çalışmada köpeklerin %40'ında tam ve sürdürülebilir dekompresyon için hem trokarizasyon hem orogastrik tüp geçirilmesi gerekti.
      • Trokarizasyon diğer stabilizasyon önlemleriyle birlikte hızlı ve kolay uygulanabilir; genellikle sedasyon gerektirmez. Ancak ingesta ve gastrik sıvı uzaklaştırmasına izin vermez; orogastrik tüplemeye kıyasla gastrik boşaltmada daha az etkilidir.
      • Orogastrik tüpleme gastrik dilatasyonu gidermede daha etkilidir; tüp boyutu tam gastrik boşaltmaya olanak tanır. Ancak genel anestezi gereksinimi nedeniyle stabilizasyon sırasında hızlı uygulanamaz; hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda artmış riskle ilişkilidir.

Perkütan Gastrik Trokarizasyon

  • Palpasyonla abdomenin en timpanik bölgesini belirleyin; genellikle abdomen sağ tarafında son kaburganın kaudalinde; dalak laserasyonunu önlemek için yatakbaşı ultrasonografi kullanılabilir.
  • 4×4 cm alanı tıraşlayıp aseptik hazırlayın. 14-16 gauge iğne üzeri IV kateter ile kateteri mideye ilerletin ve stiletı çıkarın. Pasif hava drenajına izin verilebilir veya aspirasyon yapılabilir; genellikle büyük hacimde hava vardır ve bir miktar sıvı elde edilebilir.
    • Kateterin uç kısmı hasta düzeyinin altında bir su kabına batırılmış uzatma setine bağlanması pasif hava uzaklaştırmasına ve kabarcık oluşumuna göre hava üretimini izlemeye olanak tanır.
  • Hava kaçarken kateter stabilize edilmeli ve deflasyon sırasında kateterin gastrik lümen içinde kalmasına yardımcı olmak için bölgeye hafif basınç uygulanmalıdır.
  • Potansiyel komplikasyonlar arasında dalak laserasyonu ve gastrik perforasyon yer alır. Retrospektif bir çalışmada trokarizasyon uygulanan köpeklerde splenektomi gerektirmeyen dalak laserasyonu %1,2 oranında bildirildi; gastrik perforasyon belgelenmedi.

Orogastrik Tüp Yerleştirme

  • Gastrik dekompresyon sırasında aspirasyon pnömonisi riskini en aza indirmek için genel anestezi ve endotrakeal entübasyon önerilir.
  • Orogastrik tüpleme sıklıkla, çoklu anestezi olaylarına bağlı olası komplikasyonları azaltmak amacıyla cerrahi ile aynı anestezi döneminde uygulanır. Ancak cerrahi belirgin biçimde gecikecekse, özellikle trokarizasyona rağmen süregelen gastrik dilatasyonu olan hastalarda, orogastrik tüpleme gecikmeksizin yapılmalıdır. Aşamalı orogastrik tüpleme ardından gecikmiş cerrahi girişim bildirilen yaklaşımlardan biridir (bkz. Cerrahi Girişimin Zamanlaması).
  • Geniş çaplı orogastrik tüp kullanılmalıdır (Video). Tüp, mideye olan mesafeyi yaklaşık belirlemek için ağzın rostral tarafından son kaburgaya kadar ölçülür.
  • Tüpün ucuna steril kayganlaştırıcı uygulanır, ardından gastrik kardiaya ilerletilir.
  • Gastrik malpozisyon ve torsiyone doku nedeniyle kardiada sıklıkla direnç hissedilir.
    • Tüp ilerletilirken ucuna bir miktar kuvvetle üflemek, tüpün mideye girmesine yardımcı olabilir.
    • Şiddetli volvulus olgularında geçiş olanaksız olabilir; bir çalışmada köpeklerin %25'inde tüp geçirilemediği bildirilmiştir.
  • Tüp midede konumlandıktan sonra sıvı ve hava, genellikle bir kova olan bir kaba boşaltılır.
  • Ardından sifon kullanılarak ikinci bir kaptan ılık su mideye pompalanır; ardından bu sıvının ilk kaba boşalmasına izin verilir.
  • Tüple kısa ileri-geri hareketler emiş oluşturmaya yardımcı olabilir ve daha fazla sıvı ile gastrik içeriğin uzaklaştırılmasını sağlar.
  • Bu işlem, gastrik içeriğin büyük kısmı uzaklaştırılana kadar tekrarlanır.
  • Bazen tüp mama parçaları veya yabancı materyal ile tıkanabilir; mümkünse bu materyal tüpten yönlendirilerek veya itilerek çıkarılmalıdır.
  • Olası komplikasyonlar arasında özofageal ve/veya gastrik perforasyon ile aspirasyon pnömonisi yer alır; ancak 85 köpeklik bir retrospektif çalışmada bunların hiçbiri gözlenmemiştir.

Tekrarlayan Gastrik Dilatasyon

  • Tekrarlayan gastrik dilatasyon, cerrahi girişim uygulanana kadar süregelen dekompresyon gerektirebilir. Tekrarlayan trokarizasyon denenebilir; ancak yerleştirme mümkünse nazogastrik tüp tercih edilebilir.
  • Ultrason rehberliğinde geçici perkütan T-bağlayıcı gastropeksi ve gastrostomi kateteri yerleştirme, sürekli gastrik dekompresyon sağlayan başarılı bir yöntem olarak deneysel olarak tanımlanmıştır; cerrahi gecikmeler kaçınılmaz olduğunda ideal olabilir. Ancak özel eğitim ve ekipman gereksinimi yaygın uygulamayı sınırlamıştır.

Antimikrobiyal Tedavi

  • GDV'de antimikrobiyal tedavi kullanımına ilişkin kanıta dayalı kılavuzlar bulunmamaktadır.
  • Antimikrobiyaller şu köpeklerde düşünülebilir:
    • Gastrektomi gerektiren belirgin gastrik nekroz
    • Bakteriyel translokasyona bağlı sepsis klinik endişesi; aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlasının varlığı ile düşündürülebilir:
      • Dirençli hipotansiyon
      • Hipoglisemi
      • Ateş
      • Lökopeni veya lökositoz
      • Hemorajik diyare
  • Gastrik nekrozu olan ancak bakteriyel translokasyon veya sepsis klinik kanıtı olmayan köpeklerde 2-3 gün süreyle birinci kuşak sefalosporin (örn. sefazolin, sefaleksin) ile tek ajan tedavi yeterli olabilir.
  • Sepsis endişesi varsa geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi (örn. potenciyalize aminopenisilin + florokinolon) endikedir. Tedavi süresine ilişkin kanıt yoktur; ancak bakteriyel translokasyon riskinin sona erdiği varsayıldığında genellikle 5-7 gün yeterli kabul edilir.

Yardımcı Tedaviler

Lidokain

  • Lidokainin profilaktik kullanımı, potasyum-ATP duyarlı kanalların blokajı yoluyla reperfüzyon hasarının şiddetini azaltmak için önerilmiştir.
  • Deneysel ve erken klinik araştırmalar profilaktik kullanımın değerlendirilmesini destekler; ancak rutin kullanımın endike olup olmadığını belirlemek ve önerilen dozlamayı saptamak için ileri prospektif araştırmalar gereklidir.
    • Deneysel olarak indüklenen GDV'de lidokain ile preiskemik tedavi, doku hasarında ve kardiyak aritmi insidansında azalmaya yol açmıştır.
    • 83 köpeklik prospektif kontrolsüz bir çalışmada, GDV tanısında lidokain bolusunun ardından 24 saatlik CRI uygulandığında akut böbrek hasarı ve kardiyak aritmi insidansının daha düşük olduğu ve hastanede kalış süresinin kısaldığı bulunmuştur.
      • Protokol: GDV tanısında 2 mg/kg IV yavaş infüzyon (sıvı resüsitasyonu ve gastrik dekompresyondan önce); ardından başvuru sonrası 24 saat boyunca 0,05 mg/kg/dakika CRI.
    • 112 köpeklik retrospektif bir çalışma, CRI yoluyla uygulanan lidokain ile sağkalım yararı gösterememiştir; ancak başlangıç bolusu rutin uygulanmamış olup, CRI uygulamasına bağlı gecikmiş etki başlangıcı nedeniyle yararın azaldığı öne sürülmüştür.
    • GDV'li köpeklerde renal biyobelirteçlerin değerlendirilmesi, lidokainle tedavi edilenlerle edilmeyenler arasında anlamlı fark göstermemiştir; ancak bu çalışmada akut böbrek hasarı insidansı çok düşük (%3,7) olup farkları saptama yetisini sınırlamış olabilir.
  • Lidokain ayrıca ventriküler taşikardi yönetimi için de endike olabilir
    • Doz: 2 mg/kg IV yavaş infüzyon; normal sinüs ritmine dönüş olursa 40-60 mikrogram/kg/dakika CRI başlatın.
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritim (AIR) gerçek ventriküler taşikardiden ayırt edilmelidir; her ikisi de GDV sonrasında sık görülür, ancak AIR müdahale gerektirmez.
      • AIR genellikle duraklama veya geç vuru ile başlayan (erken ventriküler vuru yerine), azalmış perfüzyon klinik bulgularıyla ilişkili olmayan ve lidokain bolus uygulamasıyla dönüşmeyen daha yavaş bir ventriküler aritmidir (80-180 bpm).

Kan ürünleri

  • Koagülasyon süreleri referans aralığının %50'sinden fazla uzamış köpeklerde, özellikle eşzamanlı hemoraji varsa, taze donmuş plazma uygulaması düşünülebilir; ancak kanıta dayalı kılavuzlar yoktur ve GDV ve/veya DIC'de etkinlik kanıtlanmamıştır.
  • Eritrosit süspansiyonu veya tam kan uygulaması nadiren endikedir, ancak vasküler rüptüre bağlı önemli kan kaybı olan köpeklerde gerekli olabilir.

Cerrahi

  • Midenin derotasyonu, hasarın değerlendirilmesi ve gastropeksi için eksploratif laparotomi önerilir.
  • Derotasyonun gerçekleştirilmesi için gastrik dekompresyon gereklidir ve genellikle intraoperatif orogastrik tüpleme ile yapılır; iğne dekompresyonu da uygulanabilir.
  • Derotasyon, pilorusun soldan sağa ventral yönde nazikçe çekilmesi ve eşzamanlı olarak fundusun dorsal ve sola itilmesiyle gerçekleştirilir (saat yönünde volvulus varsayılarak).
    • Gastroözofageal bileşkenin palpasyonuyla doğru gastrik konumlandırmanın doğrulanması kritiktir.
  • Gastrik yeniden konumlandırmanın ardından, ek prosedürlerin gerekli olup olmadığını belirlemek için tam eksploratif laparotomi yapılmadan önce reperfüzyon için zaman tanınmalıdır; bunlar şunları içerebilir:
    • Derotasyon sonrası iskemik nekroz belirginse gastrektomi
      • Gastrik mukoza azalmış kan akımına son derece duyarlıdır ve nekroz genellikle siyah renklidir; tam kat gastrik renk değişikliği rezeksiyon gerektirir.
      • Nekroz gri, beyaz veya yeşil serozal renk değişikliği olarak da kendini gösterebilir ve genellikle duvar incelmesi ve kapiller perfüzyon yokluğu ile karakterizedir.
      • Rezeksiyonu iki kat elle dikilmiş kapatma veya cerrahi stapler ekipmanı kullanımı izlemelidir. Kaçak riskini azaltmak için stapler kapatmalarının inverting sütür hattıyla güçlendirilmesi önerilir.
      • Bazı cerrahlar şüpheli dokuda gastrik invaginasyon uygular; ancak bu prosedür, başlıca invaginasyon bölgesinde gastrik ülserasyon bildirileri ve nekrotik doku dökülmesine bağlı melena nedeniyle gözden düşmüştür.
      • Yabancı cisimlerin GDV ile potansiyel ilişkisi nedeniyle mide palpasyonu yabancı materyal varlığı açısından yapılmalıdır.
    • Splenik avülziyon, torsiyon ve/veya tromboz varsa splenektomi endike olabilir. Splenektomi ihtiyacını destekleyen intraoperatif bulgular şunları içerir:
      • Splenik arter nabzının yokluğu
      • Gri veya siyah renk değişikliği
      • Süngerimsi doku
    • Kısa gastrik damarlardan devam eden hemoraji ligasyon gerektirebilir.
  • Pilorik antrum ile vücut duvarı arasında kalıcı adezyon oluşturarak nüksü önlemek için sağ taraflı gastropeksi yapılmalıdır.
    • Tanımlanan teknikler arasından ensizyonel, belt-loop, sirkumkostal, incorporating ve tüp gastropeksi yer alır. Minimal invaziv teknikler arasından grid yaklaşım, laparoskopik, laparoskopi yardımlı ve endoskopi yardımlı yer alır; hiçbir prosedürün üstün olduğu gösterilmemiştir.
    • Sütür uzunluğu boyunca daha hızlı cerrahi dikiş süreleri ve daha yüksek dayanım sağlayan sirkumferansiyel dikenleri nedeniyle dikenli sütür materyali kullanımı monofilament sütüre üstün olabilir.

Cerrahi Müdahale Zamanlaması

  • İdeal cerrahi zamanlaması araştırılmış olmakla birlikte tartışmalı kalmaya devam etmektedir; literatürde birden fazla zaman noktası ve yaklaşım bildirilmiştir. Başvuru ile cerrahi müdahale arasındaki ideal aralığın belirlenmesinde başvuru öncesi klinik belirtilerin süresi, hasta stabilitesi ve cerrahi kaynaklar dikkate alınmalıdır.
    • Hızlı cerrahi müdahale gastrik nekrozu önlemede yarar sağlayabilse de genel anestezi indüksiyonundan önce yeterli stabilizasyonu sağlamak için dengeli bir yaklaşım gereklidir.
    • Ayrıca mesai dışı cerrahinin etkisi de dikkate alınmalıdır; insan hekimliğinde olumsuz sonuçlar ile daha küçük ve/veya daha az deneyimli bir ekip tarafından mesai dışında gerçekleştirilen cerrahi arasında bir korelasyon iyi biçimde ortaya konmuştur.
    • Sonuç olarak cerrahi zamanlama, hasta stabilitesi ve mevcut kaynaklar dikkate alınarak olgu bazında belirlenmelidir.
    • Mevcut verilere göre ideal olarak preoperatif hemodinamik stabilizasyon önceliklendirilmeli, ardından hızlı cerrahi müdahale uygulanmalıdır. Bununla birlikte trokarizasyon ve/veya orogastrik tüp ile yeterli hemodinamik stabilizasyon ve gastrik dekompresyon sağlanabiliyor ve nazogastrik tüp aspirasyonu ile sürdürülebiliyorsa cerrahinin ≤10-22 saat geciktirilmesini destekleyen makul kanıtlar vardır.
  • Gastrik volvulus, dilatasyon olmasa bile venöz drenajı bozar; 4 saat içinde gastrik ödem ve hemoraji, 12 saat içinde nekroz oluşur.
  • Başvuru öncesi klinik belirtilerin süresine ilişkin kanıtlar:
    • Klinik belirtilerin başlangıcından <3 saat içinde başvuran köpeklerde mortalite, >11 saat sonra gelenlere göre 9 kat daha düşüktü.
    • Klinik belirtilerin başlangıcından <5 saat içinde başvuran köpeklerde mortalite oranı %11 iken >5 saat sonra başvuranlarda %46 idi.
    • Klinik belirtilerin başlangıcından >6 saat sonra başvuran köpeklerde kısmi gastrektomi ve splenektomi gereksinimi ile aritmi gelişimi riski anlamlı biçimde artmıştı.
    • Yukarıdaki bulguların aksine iki retrospektif çalışma klinik belirtilerin süresine göre sağkalımda fark saptamamıştır.
  • Cerrahi müdahale zamanlamasına ilişkin kanıtlar:
    • 89 köpeklik prospektif bir kohort çalışması hemen cerrahiyi (başvurudan minimum 90 dakika; medyan 2,1 saat) geciktirilmiş cerrahiyle (minimum 5 saat stabilizasyon; başvurudan medyan 10 saat) karşılaştırmış ve geciktirilmiş müdahalede gastrik nekroz veya mortalitede fark bildirmemiştir.
      • Geciktirilmiş cerrahi protokolü: Bu çalışmada standart sıvı resüsitasyonu ve gastrik trokarizasyonu takiben cerrahi müdahale yapılana dek sürekli gastrik dekompresyon için nazogastrik tüp yerleştirilmiştir. Trokarizasyon ve nazogastrik tüp yerleştirme gastrik dilatasyonu gidermezse propofol anestezisi altında orogastrik tüp yerleştirilmiştir.
      • Gastrik volvulusun çözülmesi geciktirilmiş cerrahi uygulanan köpeklerde daha sık bildirilmiştir.
      • Dikkat çekici olarak intraoperatif kardiyopulmoner arrest hemen cerrahi uygulanan grupta geciktirilmiş cerrahiye kıyasla anlamlı biçimde daha olasıydı; bu bulgu hızlı cerrahi müdahale ile genel anestezi indüksiyonundan önce yeterli stabilizasyon arasındaki dengenin önemini vurgular.
    • Retrospektif çalışmalar değişken sonuçlar bildirmiştir; biri başvurudan >3 saat sonra yapılan cerrahide 2,5 kat daha yüksek mortalite oranı bildirirken bir diğeri daha az hızlı cerrahi müdahalede iyileşmiş sağkalım göstermiştir.
      • Retrospektif analizlerde hastalık şiddeti kontrol edilemez; bu durum potansiyel olarak yanlılık yaratır.
      • Ayrıca geciktirilmiş cerrahi müdahalede iyileşmiş sağkalım bildiren çalışmada cerrahiye ortalama süre 75 dakikaydı (aralık 15 dakika-5 saat); bu tüm köpeklerde cerrahiye genel sürenin görece hızlı olduğunu gösterir. Bu nedenle bu gözlem cerrahi zamanlamasının kendisinden ziyade preoperatif hasta stabilitesinin sağkalım üzerindeki etkisini yansıtıyor olabilir ve >5 saatlik cerrahi gecikmeleri desteklemek üzere genellenmemelidir.
    • Küçük bir retrospektif çalışma orogastrik tüp yerleştirme ile hemen dekompresyon ve geciktirilmiş cerrahi müdahaleyi içeren basamaklı bir teknik tanımlamıştır (cerrahiye ortalama süre 22 saat). Bu küçük çalışma geciktirilmiş cerrahide gastrik nekroz veya mortalite oluşumunda fark saptamamış olsa da uygun olgu seçimi zorunluydu ve bazı köpekler geciktirilmiş cerrahi için aday değildi. Geciktirilmiş cerrahinin standart uygulama olarak önerilmesi için gastrik nekrozun daha iyi öngörücüleri ve daha geniş çalışmalar gerekir; ancak hemen cerrahiye erişilemiyorsa seçilmiş hastalarda geciktirilmiş cerrahi alternatif bir teknik olabilir.
      • Protokol: Standart sıvı resüsitasyonunu takiben genel anestezi indüklenmiş ve gastrik dekompresyon ile lavaj için orogastrik tüp geçirilmiştir. Midenin boyutu ve oryantasyonunu doğrulamak üzere abdominal radyografi yapılmıştır. Dekompresyon başarılıysa geciktirilmiş cerrahiye kadar sıvı tedavisi ve medikal stabilizasyona devam edilmiştir. Abdominal distansiyon veya şok yinelerse abdominal radyografi tekrarlanmıştır.
      • Hastaların %15'inde orogastrik tüpün geçirilememesi, gastrik nekroz endişesi uyandıran hemorajik orogastrik içerik ve gastrik lavaj sırasında kardiyak arrest nedeniyle hemen cerrahi müdahale gerekmiştir.
      • Orogastrik tüp geçişini takiben volvulus radyografik olarak köpeklerin %40'ında düzeldi ve cerrahi zamanına kadar köpeklerin %49'unda normal gastrik pozisyon sağlandı. Ancak volvulus radyografi ile cerrahi arasında köpeklerin %11'inde yeniden oluştu; bu, bazı köpeklerde düzelmenin geçici niteliğini vurgular. Cerrahi sırasında kalıcı gastrik volvulusu olan köpeklerde gastrik nekroz daha olasıydı.
      • Dikkat çekici olarak, çalışma döneminde başvuran GDV'li köpeklerin %25'i acil düzeltici cerrahi için başka bir veteriner hastanesine sevk edildi; bunun hasta özelliklerinden mi yoksa sahip tercihlerinden mi kaynaklandığı net değildir.
      • Gecikmiş cerrahi daha uzun hospitalizasyon süresi ve daha yüksek mali maliyet ile ilişkiliydi. Çoklu anestezik girişimler ayrıca anestezik komplikasyon riskini artırabilir; en belirgin olarak aspirasyon pnömonisi.
    • Nadiren, orogastrik tüpleme sonrası GDV'nin kalıcı düzelmesini yaşayan köpeklerde cerrahinin aylarca başarıyla geciktirildiği bildirilmiştir.

Anestezik Değerlendirmeler

  • Genel anestezi indüksiyonundan önce hemodinamik optimizasyon zorunludur. Standartlaştırılmış kılavuzlar henüz belirlenmemiş olsa da aşağıdakiler dikkate alınmalıdır.
    • Kan basıncının normale dönmesi idealdir; normale dönüş sağlanamazsa anestezi indüksiyonundan önce sistolik basınç >90 mm Hg hedeflenmelidir.
    • Kalp hızının normale dönmesi idealdir ancak rutin olarak sağlanmaz; anestezi indüksiyonundan önce kalp hızında ≥%20 - %30 azalma hedeflenmelidir.
    • ECG yapılmalı ve hemodinamik açıdan önemli aritmiler varsa tedaviye başlanmalıdır.
  • Anestezik protokol
    • Benzodiazepin ( midazolam , diazepam ) ve tam mu agonisti opioid ile premedikasyon, bu ilaçların kalbi koruyucu etkileri nedeniyle yaygın bir kombinasyondur.
    • Alfa-2 agonistler (örn. deksmedetomidin) genellikle önerilmez; halihazırda bozulmuş bir hastada kardiyak debi üzerindeki etkileri nedeniyle.
    • Asepromazin önerilmez; vazodilatasyon hipoperfüzyonu ağırlaştırabilir.
    • Propofol , alfaksalon veya ketamin /benzodiazepin kombinasyonu ile indüksiyon makuldur.
    • İnhalan anestezi gereksinimini azaltmaya yönelik stratejiler (örn. intraoperatif analjezik infüzyon kullanımı) anestezik hipotansiyonun önlenmesine yardımcı olabilir.

Postoperatif Bakım

  • Postoperatif hospitalizasyon süresi genellikle 24-72 saattir. Taburculuk için genel kriterler hemodinamik stabilite, oral analjeziklerle yeterli ağrı kontrolü ve kusma olmaksızın gönüllü gıda alımını içerir.
  • Analjezi postoperatif dönemde hayati önemdedir; saf mu agonist opioidler genellikle erken (24-48 saat) postoperatif dönemde tercih edilir.
    • Fentanil bolus ardından CRI
    • Metadon
    • Morfin
    • Hidromorfon
    • Opioidlere rağmen ağrı devam ederse ve/veya advers etkiler (örn. ileus) nedeniyle opioid kullanımını azaltma ihtiyacı varsa ketamin ve/veya lidokain CRI'lerinin sinerjik kullanımı düşünülebilir.
      • Ketamin
      • Lidokain
    • Lipozomal bupivakain kullanımı postoperatif ilk 72 saatte analjeziyi iyileştirebilir ve diğer analjezik ihtiyacını azaltabilir.
    • Hasta konforlu, yemek yiyor ve hemodinamik olarak stabil ise 24-48 saat sonra oral analjeziklere geçiş genellikle uygundur.
      • GI ve renal advers etki potansiyeli nedeniyle NSAİİ'ler genellikle önerilmez.
      • Postoperatif ağrıdaki etkinliği ile GI ve renal advers etkilerin yokluğu (geleneksel NSAİİ'lerden farklı özelliklerinden dolayı) nedeniyle asetaminofen düşünülebilir.
        • Asetaminofen ve opioid içeren kombinasyon ürünleri (örn. kodein, hidrokodon) bazıları tarafından tercih edilir; ancak oral opioidlerin etkinliği, yoğun ilk geçiş metabolizması nedeniyle sınırlı biyoyararlanımları göz önüne alındığında tartışmalıdır.
      • Gabapentin akut ağrı tedavisinde sınırlı etkinliğe sahiptir ve tek başına postoperatif analjezik olarak yeterli değildir; ancak opioidlerle sinerjik etkileri olabilir.
      • Oral analjeziklere rağmen anlamlı postoperatif ağrı varsa transdermal fentanil yaması uygulanması düşünülebilir.

Sıvı tedavisi

  • Bolus sıvı tedavisi ve cerrahi girişimle perfüzyonun restorasyonunu takiben, devam eden sıvı tedavisi perfüzyon ve hidrasyonu sürdürmeyi hedeflemelidir ve genellikle fizyolojiküstü sıvı hızları gerektirmez.
  • Yeterli hidrasyon ve perfüzyon parametrelerine ulaşmış hastalarda idame sıvı ihtiyacını karşılamayı amaçlayan konservatif bir sıvı hızı genellikle önerilir; yine de sıvı tedavisinde bireyselleştirilmiş yaklaşım esastır.
  • Sıvı dengesi fizik muayene, seri kilo ölçümü ve idrar çıkışının kombinasyonuyla izlenmelidir.

GI destek

  • Persistan bulantı, anoreksi ve/veya kusması olan köpeklerde antiemetikler önerilir.
    • Maropitant
    • Ondansetron
  • Ultrasonografik veya klinik olarak (persistan regurgitasyon ve/veya kusmaya dayalı) saptanan postoperatif ileus bulgusu olan köpeklerde prokinetikler yararlı olabilir.
    • Metoklopramid
    • Eritromisin
    • Magnezyum
  • Antasitler sıklıkla kullanılır; ancak asit üretiminin katkıda bulunan bir faktör olduğuna dair ikna edici kanıt ve GDV'de etkinlik değerlendirmesi eksiktir.
    • Sukralfat
    • Famotidin
    • Pantoprazol/ omeprazol
      • Mide asidini baskılamak için proton pompa inhibitörleri, başlatmadan ≥48-72 saat sonra klinik etkinliğe ulaşır; bu noktada GDV'li birçok köpek iyileşmiş olur.
      • Proton pompa inhibitörleri veteriner hekimlikte aşırı reçete edilir ve disbiyoz gelişimiyle ilişkili olabilir.

Beslenme

  • GDV için spesifik öneri yoktur; ancak genel olarak erken enteral beslenme tavsiye edilir.
  • Çoğu köpek 24-48 saat içinde gönüllü gıda alımına yeniden başlar; ancak komplike olgularda (örn. gastrektomi gerektiren hastalar) beslenme desteği için nazogastrik beslenme tüpü yerleştirilmesi ideal olabilir.
  • Küçük, sık öğünler genellikle önerilir ve günde tek büyük öğüne tercih edilir.

İzlem Önerileri

  • Postoperatif hastane içi izlem şunları içermelidir:
    • Sürekli ECG
      • Kalp aritmileri yaygındır ancak her zaman müdahale gerektirmeyebilir (örn. AIR). Ancak hemodinamik etkisi olan aritmileri (örn. ventriküler taşikardi) değerlendirmek ve müdahalelerin etkinliğini izlemek için postoperatif izlem önerilir.
      • Başka yönlerden hemodinamik olarak stabil bir köpekte AIR varlığı genellikle benign kabul edilir.
        • AIR genellikle bir duraklama veya geç atımla başlayan (prematür ventriküler atımdan ziyade), azalmış perfüzyon klinik bulgularıyla ilişkili olmayan ve lidokain uygulamasıyla düzelmeyen daha yavaş bir ventriküler aritmidir (80-180 bpm).
      • Kaygı verici aritmilerin (örn. ventriküler taşikardi, R-on-T fenomeni, multiform ventriküler prematür kompleksler) saptanmadığı 24 saat sonra ECG'nin kesilmesi makuldur.
    • Solunum izlemi
      • Solunum hızı ve eforunun rutin izlemi önerilir.
      • Solunum durumunda değişiklikler saptanırsa nabız oksimetresi veya arteriyel kan gazı analizi düşünülmelidir.
      • Hipoksemi gelişmesi, aspirasyon pnömonisi veya diğer pulmoner değişiklikleri değerlendirmek için toraks radyografisini gerektirir.
    • Renal izlem
      • Böbrek hasarı riski nedeniyle sıvı dengesi ve idrar çıkışının rutin izlemi her hasta için esastır. Oligüri (<0,5 mL/kg/saat) ve/veya uygunsuz kilo artışı kanıtı böbrek hasarı kuşkusu doğurmalıdır.
      • Böbrek değerleri, özellikle başlangıçta anormallikler varsa, başvuru sonrası 12-24 saat içinde yeniden kontrol edilmelidir. Anormallik saptanmadıkça sürekli izlem endike değildir.
      • Kreatinin düzeyleri referans aralığında kalsa bile ≥0,3 mg/dL kreatinin artışları anlamlı olabilir.
    • Laboratuvar izlemi
      • IV sıvı alan anoreksik hastalarda elektrolit ölçümü genellikle her 24 saatte bir önerilir.
      • Seri laktat izlemi prognostik değerlendirme (bkz. Tanısal Yaklaşım, Biyobelirteçler) ve hemodinamik stabilizasyonu yönlendirmede değerli olabilir; ancak rutin izlem her hastada endike değildir.
    • Seri yatakbaşı ultrasonografi
      • Hafif hacimde nonseptik efüzyon normal olabilir.
      • Orta-büyük hacimde efüzyon varlığı, özellikle klinik iyileşme eksikliğiyle birlikteyse, sitolojik değerlendirme için abdominosentezi gerektirir.
      • Büyük sayıda dejeneratif nötrofil ve/veya hücre içi bakteri varlığı gastrik nekroz düşünülmesini gerektirir.
  • Optimal Bakıma Alternatif Tedaviler
  • Hızlı cerrahi girişim standart tedavi olarak önerilmekle birlikte, acil cerrahiye erişimin kısıtlı olduğu senaryolarda ötenaziyi önlemek için suboptimal alternatiflere başvurulması gerekebilir.
    • Gecikmiş cerrahi rutin olarak önerilmez; ancak orogastrik tüp ve/veya trokarizasyon ile yeterli gastrik dekompresyon ve derotasyon sağlanabilirse başarılı olabilir. Cerrahi gecikmeler ideal olarak <24 saat ile sınırlandırılmalıdır; ancak uzun süreli konservatif yönetim tanımlanmıştır, yine de nüks riski yüksektir.
      • Orogastrik tüp ve/veya trokarizasyon ile kardiyovasküler stabilizasyon ve gastrik dekompresyondan oluşan konservatif yönetimi tanımlayan bir çalışma, etkinliği köpeklerin yalnızca %66'sında bildirmiş; sağ kalan köpeklerin %71'inde, çoğu 3 ay içinde nüks gelişmiştir.
      • Konservatif yönetim kısa vadede yaşam kurtarıcı bir önlem olarak yeterli olabilir; ancak nüksü önlemek için cerrahi girişim gereksinimini ortadan kaldırmaz.
  • Deneysel Tedaviler
  • Deferoksamin (bir demir şelatörü) ve dimetil sülfoksit (bir serbest radikal süpürücü) ile iskemi-reperfüzyon hasarının tedavisi, deneysel olarak indüklenen GDV'de mortaliteyi azaltmada etkili olmuş; ancak doğal seyreden hastalıkta güvenlik veya etkinlik açısından değerlendirilmemiştir.

Prognoz ve İzlem

  • Hızlı müdahale ile prognoz oldukça olumlu olabilir; ancak uzamış hastalık ve komplikasyonların başlaması mortalite riskini artırır. Kesin müdahalenin cerrahi gerektirmesi ve GDV'nin yaşlı köpeklerde daha sık görülmesi nedeniyle ötenazi yaygın bir mortalite nedenidir; bazı çalışmalar GDV tanısı konulduğunda köpeklerin ≤%40'ının ötenazi edildiğini bildirmektedir.

Prognoz

  • Cerrahi girişim uygulanan köpeklerde sağkalım oranı %65-%90 arasında değişir; çalışmaların çoğunluğu hastaların %80-%90'ının taburcu olacak kadar sağ kaldığını bildirmiştir.
  • Yaygın mortalite nedenleri şunlardır:
    • Mide nekrozunun ciddiyetine bağlı ötenazi
    • İntraoperatif kardiyopulmoner arrest
    • Gecikmiş mide nekrozu ve septik peritonit, aspirasyon pnömonisi, DIC ve akut böbrek hasarı dahil postoperatif komplikasyonlar
  • Olumsuz prognostik göstergeler
    • Hastalık şiddetiyle ilişkili faktörler sıklıkla bildirilir; bunlar arasında ambulatuar olmayan durum, değişmiş (ör. stuporöz, komatöz) mental durum ve başvuru anında hipotermi yer alır.
    • Tedavi sırasında herhangi bir anda hipotansiyon
    • Hastanede yatış sırasında kalıcı taşikardi
    • Kardiyak aritmiler bazı çalışmalarda olumsuz prognostik gösterge olarak bildirilmiş, ancak hepsinde değil.
      • Bir çalışma preoperatif aritmileri mortalite için risk faktörü olarak belirtmiştir.
    • Asidoz
    • Başvuru saatinin 03:00-09:00 arasında olması
    • Klinik belirtilerin uzamış süresi risk faktörü olarak öne sürülmüş, değişken eşikler 3-11 saat arasında değişmiştir; ancak tüm çalışmalar bu bulguyu desteklememektedir.
    • Cerrahi deneyimsizlik sağkalımı etkileyebilir; bir retrospektif çalışma, cerrahinin uzman tarafından yapıldığında mortalitenin (%11,3), uzman olmayanlara kıyasla (%18,3) anlamlı ölçüde daha düşük olduğunu bildirmiş ve mide nekrozuna bağlı intraoperatif ötenazinin uzman olmayanlar tarafından daha sık uygulandığını bulmuştur.
      • Dikkat çekici olarak, bu çalışmada uzman cerrahilerinin neredeyse %90'ı yalnızca iki kişi tarafından yapılmıştır; bu, tüm uzmanlara genellenebilirliği sınırlar. Bununla birlikte cerrahi deneyim, özellikle mide nekrozunun subjektif canlılık değerlendirmeleri ve gastrektomi uygulama güveni açısından sonuçları büyük olasılıkla etkiler.
    • Mide perforasyonu ve sepsis
    • Parsiyel gastrektomi birçok çalışmada risk faktörü olarak bildirilmiş, ancak hepsinde değil.
      • Parsiyel gastrektomi ile mortalite %10-%46 arasında değişir; bir çalışma gastrektomi uygulandığında daha uzun hastanede yatış süreleri bildirmiştir.
      • Hem parsiyel gastrektomi hem de splenektomi gerektiren köpeklerde birden fazla retrospektif çalışmada anlamlı ölçüde daha yüksek mortalite oranları görülmüştür.
    • Splenektomi bazı çalışmalarda risk faktörü olarak bildirilmiş, ancak hepsinde değil.
    • DIC gelişimi bazı çalışmalarda risk faktörü olarak bildirilmiş, ancak hepsinde değil.
    • Sigorta kapsamının olmaması, iki Avustralya çalışmasında ameliyat öncesi ötenazi ile güçlü şekilde ilişkili bulunmuştur.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • GDV'li köpeklerin %10 ila %35'inde gastrik nekroz bildirilmiştir.
    • Gecikmiş gastrik nekroz ortaya çıkabilir ve gastrik rüptür ile septik peritonite yol açabilir.
  • Splenektomi gerektiren splenik avülsiyon, torsiyon ve/veya tromboz, GDV'li köpeklerin %9 ila %23'ünde görülür.
  • Kısa gastrik ve/veya splenik damarların avülsiyonuna bağlı hemoperitoneum
  • Aspirasyon pnömonisi tüm çalışmalarda komplikasyon olarak bildirilmemiştir; ancak GDV'de toraks radyografisinin yararını değerlendiren bir çalışmada %14 insidans bildirilmiştir.
  • Akut böbrek hasarı, yerleşik bir veteriner skorlama sisteminin kullanımına göre hastaların %2 ila %8'inde görülür.
    • Renal biyobelirteçleri değerlendiren küçük bir çalışma, kreatinin azalmalarına rağmen plazma ve idrar nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalinin (NGAL) 48 saatlik postoperatif dönemde anlamlı şekilde arttığını göstermiş; kreatininin böbrek hasarı insidansını olduğundan düşük tahmin edebileceğini düşündürmüştür.
    • Etyoloji çok faktörlüdür; hipoperfüzyon, konjestif nefropati, iskemi-reperfüzyon hasarı, proinflamatuar mediyatörlerin hasarı ve oksidatif stresin birleşiminden kaynaklandığı öne sürülmüştür.
  • Kardiyak aritmiler GDV'li köpeklerde preoperatif olarak %11 ila %18'inde, postoperatif olarak etkilenen köpeklerin ≤%80'inde bildirilmiştir; AIR en sık görülenidir ve genellikle benign kabul edilir.
  • DIC, GDV'li köpeklerin %16 ila %40'ında görülür.
  • Sepsis
  • İskemi-reperfüzyon hasarı
  • Pankreatit, gastrik ve splenik yer değiştirme sırasında bozulmuş kan akımına bağlı iskemi ve ardından reperfüzyon hasarı nedeniyle olası bir komplikasyondur. İki küçük çalışma, GDV'li köpeklerin %18 ila %27'sinde köpek pankreatik lipaz immünoreaktivitesi (cPLI) testinde anlamlı yükselmeler (>400 mikrogram/L) bildirmiştir.
  • GDV'den 1 ila 2 hafta sonra safra kesesi rüptürü bildirilmiştir. Safra kesesinde iskemik hasara yol açan tromboembolik enfarktüs ve nekrotizan kolesistit önerilen kaynaklar olmuştur.
  • İnsizyonel komplikasyonlar (örn. enfeksiyon, dehisens)

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Cerrahi düzeltme ve gastropeksi sonrasında çoğu köpekte anlamlı ileride klinik sonuçlar görülmez ve uzun süreli izlem veya bakım gerekmez. Sahipler, nüksün ortaya çıkabileceği; ancak oranların son derece düşük olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.

Korunma ve Aşılama

  • GDV riski taşıyan ırkların sahiplerine (bkz. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) köpeklerini GDV gelişiminin klinik belirtileri açısından izlemeleri önerilmelidir.
  • Korunma, riskli ırklarda profilaktik gastropeksi, günde birden fazla öğünle besleme, konserve diyet verme ve hasta anksiyetesinin yönetimini içerir.
  • Bu durumdaki köpeklerin çoğunluğuna ötenazi uygulandığından ve cerrahi düzeltme sonrası sağkalım iyi olduğundan, korunmaya odaklanmak esastır.
  • Profilaktik Gastropeksi
  • Overiohisterektomi veya kısırlaştırma sırasında uygulanan profilaktik gastropeksi, birçok riskli ırk için bir seçenek olabilir. GDV riski taşıyan köpeklerin sahipleri, profilaktik gastropeksinin yararları ve riskleri konusunda bilgilendirilmeli ve GDV oluşumunu önlemenin en iyi yolları hakkında danışmanlık almalıdır.
    • Tanımlanan gastropeksi teknikleri arasında insizyonel, kemer halkası (belt-loop), sirkumkostal, inkorpore edici ve tüp gastropeksi yer alır. Minimal invaziv teknikler arasında grid yaklaşım, laparoskopik, laparoskopi destekli ve endoskopi destekli yöntemler bulunur; hiçbir prosedürün üstün olduğu gösterilmemiştir.
    • Bildirilen yararlar
      • Profilaktik gastropeksi sonrası GDV'den sık etkilenen 5 köpek ırkında GDV ve ölüm riskinde azalma kaydedilmiştir. Ölüm riski rottweilerlerde 2,2 kat, Great Dane'lerde ise yaklaşık 30 kat azalmıştır.
      • Gastropeksiye rağmen tekrarlayan GDV riski çok düşüktür (genellikle %6,4'ten az olarak bildirilir) ve birçok çalışma nüks bildirmemektedir.
      • Profilaktik gastropeksinin deneysel çalışmalarında gastrik motilite veya boşalma süresinde değişiklik saptanmamıştır.
    • Riskler ve komplikasyonlar
      • Doğrudan komplikasyonlar nadirdir; geniş bir çalışmada köpeklerin %0,4'ünde hemoperitoneum, enfeksiyon ve kısmi dehisens dahil komplikasyonlar saptanmıştır.
      • Kalıcı, kronik aralıklı gastrik dilatasyon (volvulus olmadan) nadiren görülür; gastropeksi sonrası bildirilen insidans %0 ile %11 arasında değişir.
      • Çıkış obstrüksiyonu ve kronik kusmaya yol açan gastrik malpozisyon bir köpekte bildirilmiştir ve laparoskopi destekli gastropekside daha olası olabilir.
      • Gastropeksi sonrası mezenterik/intestinal torsiyon, geniş bir retrospektif çalışmada köpeklerin %0,87'sinde bildirilmiş ve çalışan köpeklerde profilaktik gastropeksi sonrası 66 kat arttığı bildirilmiştir. Bu riske rağmen, GDV insidansını azaltma yararı nedeniyle çalışan köpeklerde profilaktik gastropeksi hâlâ önerilmektedir.

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

  • Sinsi, kronik GI belirtiler öyküsüyle başvuran bir köpekte GDV düşündüren gastrik malpozisyonun radyografik bulguları mevcuttu
  • Kronik gastrik instabilite, mide ve ligamentöz bağlantıların flasiditesi nedeniyle aralıklı gastrik malpozisyona yol açabilir. Kronik gastrik instabiliteli köpekler subklinik olabilir; ayrıca kusma, hiporeksi, kilo kaybı ve abdominal ağrı gibi nonspesifik kronik belirtiler de bildirilmiştir. Bu durumu tanımlayan değişken terminoloji mevcuttur: kısmi veya kronik GDV, kronik gastrik volvulus, kısmi gastrik torsiyon, gastrik malpozisyon ve akut dilatasyon olmaksızın gastrik yer değiştirme.
  • Radyografik olarak malpozisyonlu gastrik instabilite, pilorusun sol kranial abdomende bulunması nedeniyle GDV'ye benzer; ancak bu durum GDV gibi acil cerrahi girişim gerektirmediğinden ayırım zorunludur. Kronik gastrik instabilitenin önemli ayırt edici özellikleri şunlardır:
  • Şiddetli gastrik dilatasyon yokluğu
  • Normal hemodinamik parametreler
  • Görüntüleme çalışmaları arasında değişebilen dinamik gastrik pozisyon
  • Gastrik malpozisyon, abdomenin radyografik ve BT çalışmalarında rastlantısal bir bulgu olabilir. Klinik belirti veya GDV'nin ilişkili hemodinamik sonuçları olmaksızın başvuran hastalarda gastrik malpozisyon saptandığında ayırıcı tanıda kronik gastrik instabilite düşünülmelidir. Gastrik instabilitenin ayrı bir klinik antite mi yoksa GDV'nin prodromal evresi mi olduğu net değildir. Bu hastalarda gastropeksi yararlı olabilirken acil cerrahi endike değildir.
  • GI motilite bozukluklarına (örn. megaözofagus, gastrik kitlelerden kaynaklanan pilorik obstrüksiyon) ikincil kronik GDV belgelenmiştir. Cerrahi girişim öncesi toraks radyografisi ile gastrik ve intestinal duvar katmanlarının ultrasonografik değerlendirilmesi önerilir. Pilorik kitle varlığı, önemli prognostik ve finansal sonuçları olan Bilroth I prosedürünü gerektirir. Megaözofagus bazen idiyopatik olsa da sıklıkla miyastenia gravis ve neoplazi gibi altta yatan etiyolojilerle ilişkilidir. Bu nedenle bu komorbiditenin farkındalığı, doğru prognostikasyon ve uygun terapötik girişimin belirlenmesi için esastır.
  • Volvulus olmaksızın gastrik dilatasyon
  • Bazı köpekler belirgin volvulus olmaksızın anlamlı gastrik dilatasyonla başvurur. Öncelikle bu olgularda 360° volvulus olasılığı düşünülmelidir; çünkü radyografide pilorik pozisyon normal görünecek ve tanı zorlaşacaktır. Ayırım için bkz. 360° volvulusun tanımlanması ve yönetimi (aşağıda).
  • Volvulus bileşeni olmasa da gastrik dilatasyon, GDV'ye benzer klinik ilerleme ve intra-abdominal bulgulara yol açabilir; benzer şekilde hızlı ve agresif girişim gerektirir. Birincil ayırıcı tanılar intestinal motilite bozuklukları ve pilorik çıkış obstrüksiyonlarını içerir. Gastropeksi sonrası köpeklerde gözlenen gastrik dilatasyon, altta yatan bir motilite bozukluğunun GDV'de gastropeksi ile çözülmeyen birincil etiyolojik bir faktör olabileceğini düşündürür.
  • Yönetim ilkeleri GDV ile çok benzerdir; sıvı resüsitasyonu ve gastrik dekompresyonu içermelidir. Gastrik dilatasyonlu köpeklerin volvulusa ilerleme riskinin artıp artmadığı net değildir. Riskli ırklarda profilaktik gastropeksi düşünülmelidir; ancak medikal yönetim dilatasyonu gidermeye yeterliyse hemen gerekli olmayabilir.
  • 360° volvulusun tanımlanması ve yönetimi
  • 360° volvulusun klinik prezentasyonu 180° volvulusa benzer. Köpekler genellikle nonprodüktif öğürme, abdominal distansiyon, huzursuzluk ve hemodinamik instabilite ile başvurur. Temel fark, radyografinin duyarsızlığı nedeniyle 360° volvulusun tanısının bilinen şekilde zor olmasıdır; gastrik dilatasyon tipik olarak mevcut olsa da pilorik pozisyon normal görünecektir. 360° volvulus düşünülmesini gerektiren radyografik bulgular: şiddetli özofageal dilatasyonla birlikte gastrik dilatasyon, serozal detay kaybı ve ince bağırsak dilatasyonu yokluğudur.
  • Aşağıdaki klinik senaryolarda 360° volvulus varlığı düşünülmelidir:
  • Anlamlı intestinal dilatasyon olmaksızın, şiddetli özofageal dilatasyon ve azalmış serozal detayla birlikte radyografik gastrik dilatasyon
  • Orogastrik tüp uygulamasının mümkün olmadığı şiddetli gastrik dilatasyon
  • Sıvı resüsitasyonu ve analjeziye rağmen şiddetli ve/veya dirençli taşikardi
  • Gastrik dekompresyon ve sıvı resüsitasyonuna rağmen hiperlaktatemide düzelme yokluğu
  • Birçok olguda, yukarıdaki ipuçlarına dayalı klinik 360° volvulus varsayımı, eksploratif celiyotomiyi başlatmak için yeterlidir. Ancak cerrahi girişim öncesi kesin tanı gerekliyse abdominal BT önerilir. Veri azlığına karşın prognoz genellikle 180° volvulusla benzer kabul edilir.
  • Önceki gastropeksili bir köpekte gastrik dilatasyon
  • Bazı köpeklerde gastropeksi sonrası volvulus olmaksızın kronik gastrik dilatasyon gelişir. Yönetimde konsensus yoktur; bu köpeklerde intestinal hipomotilite şüphesiyle kronik prokinetik ilaçlar (örn. metoklopramid, sisaprid) sıklıkla kullanılır. Klinik belirtiler şiddetliyse ve medikal yönetilemiyorsa, gastropeksinin mide pozisyonuna etkisini değerlendirmek ve altta yatan intestinal hastalık (örn. inflamatuar bağırsak hastalığı) açısından intestinal biyopsiler almak için eksploratif celiyotomi endike olabilir.
  • Kedide GDV
  • GDV kedilerde nadirdir ve travmatik diyafram hernisi gibi komorbiditelerle daha sık ilişkilidir; spontan GDV de bildirilmiştir. Tanı ve yönetim köpeklere benzer: Abdominal radyografi genelde tanı koydurucudur; tedavi sıvı resusitasyonu, gastrik dekompresyon ve cerrahi redüksiyonu içerir; bunların tümü 2 kedi olgu serisinde etkili bulunmuştur. GDV diyafram hernisi gibi bir komorbiditeye ikincil olduğunda birincil durumun tedavisi genellikle nüksü önler ve gastropeksi ihtiyacını ortadan kaldırır. Dikkat çekici olarak, spontan kedi GDV'sinin bildirilen 2 olgusu, solunum sıkıntısıyla başvuran brakhisefalik obstrüktif hava yolu sendromlu Persian kedilerinde görülmüş; bu da primer aerofajinin kedi GDV'sinde potansiyel katkı faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Sınırlı çalışmalarda prognoz cerrahi girişimle olumlu görünmektedir.

Klinik Zorluklar