Köpeklerde Gıda Şişkinliği

Önemli Başlıklar

• Gıda şişkinliği hızlı aşırı tüketim sonrası gelişir; distandü ve ağrılı karın, taşikardi ve taşipne ile karakterizedir.
• Gıda şişkinliği, gastrik dilatasyon-volvulus (GDV)'den ayırt edilmelidir; bu durumların tedavi ve prognozları oldukça farklıdır.
  • Gıda şişkinliği klinik tablosu, verimsiz öğürme dahil GDV'yi taklit edebilir.
  • Gıda şişkinliği her boyutta ve yapıda köpekte görülebilir; GDV ise derin göğüslü yapıya sahip dev ırklarda en yaygındır.
  • Ayırıcı tanı sağ lateral abdominal radyografi ile yapılabilir. Her iki durum da gastrik dilatasyona yol açsa da, pilorun dorsal yer değiştirmesine neden olan gastrik deplasman ve gastrik kompartmantalizasyon (pilor ile fundusu ayıran yumuşak doku bandıyla tanımlanır) GDV'ye özgü bulgudur.
• Sıvı tedavisi, analjezi ve antiemetikler güncel standart yaklaşımdır. Ağır olgularda ek girişimler (ör. fiziksel dekompresyon prosedürleri) yararlı olabilir.
• Genel olarak gıda şişkinliği mükemmel prognozla ilişkilidir; ancak ölümcül komplikasyonlar bildirilmiştir.

Geçmiş

• Gıda şişkinliği (yani gıda dolgunluğu, oburluk şişkinliği), veteriner hekimlikte akut karın şişkinliği ve acil başvuru için yaygın bir nedendir. Durum, karın rahatsızlığı ve şişkinliğe yol açan orta ile belirgin mide distansiyonu ile karakterizedir; ağır olgularda sistemik sonuçlar gelişebilir. Gıda şişkinliği, kısa sürede büyük hacimde gıda tüketimini izleyerek neredeyse yalnızca köpeklerde görülür. Kediler de bu şekilde gıda tüketebilse de mide distansiyonunda kusmaya çok daha yatkındır; kedilerde gıda şişkinliği bildirimi yayınlanmamıştır. Büyük hacimde gıda alımı, sıvının interstisyel ve damar içi alanlardan mide lümenine kaymasıyla ilerleyici mide distansiyonuna yol açar. Ağır olgular böylece dehidrasyon ve hatta hipovolemiye neden olabilir.
• Gıda şişkinliği GDV'den ayırt edilmelidir; çünkü bu durumların tedavi ve prognozları kökten farklıdır. Gıda şişkinliği genellikle sıvı tedavisi ve analjezi ile yönetilebilirken, GDV hızlı mide dekompresyonu ve cerrahi derotasyon gerektirir. Tek başına "şişkinlik" teriminden kaçınılmalıdır; gıda şişkinliği ile GDV arasında karışıklığa yol açabilir.
• Etiyoloji ve Risk Faktörleri
• Gıda şişkinliği, kısa sürede büyük miktarda gıda tüketiminden kaynaklanır.
• Bu durum şu maddelerin alımını takiben bildirilmiştir:
  • Açık torbadaki gıda (en sık kuru mama)
  • Toplu köpek/kedi ödülleri
  • İnsan gıdası, ekmek hamuru
  • Çöp
  • At ve kümes hayvanı yemi
  • Kayısı çekirdekleri
  • Kurutulmuş pancar posası
• Kurutulmuş yemler ve hidrofilik maddeler (örn. tahıl, pancar posası) higroskopik doğaları nedeniyle gıda şişkinliğine katkıda bulunabilir; bu özellik büyük hacimde sıvı rezorpsiyonuna yol açarak mide lümeninde genleşme ve ilerleyici mide dilatasyonu oluşturur.
  • Mama, 4-5 saat içinde gram başına 3-4 mL izotonik sıvı emebilir ve hacimde 3-4 kat artışa yol açar.
• Hızlı yeme ve gecikmiş mide boşalması (ilaçlara [örn. opioids], mide tümörlerine veya pilor hipertrofisine sekonder) gıda şişkinliği riskini artırdığı da öne sürülmüştür, ancak veri eksiktir.
• Gıda şişkinliği kalıtılabilirliğini özel olarak değerlendiren veri yoktur; ancak durum en sık büyük ırklarda (örn. Labrador retriever, golden retriever) ve kısa sürede büyük miktarda gıda tüketme eğilimindeki ırklarda (örn. beagle) bildirilir.
  • Gıda bolluğu deneylerinde Labrador retriever ve beagle'lar, metabolik enerji gereksinimlerinin >%200'ünü aldıktan sonra gıda alımını düzenlemiştir.
• Önceki gıda şişkinliği atakları gelecek olay riskini artırıyor görünmektedir. Bir retrospektif gözlemsel çalışmada, gıda şişkinliği olan köpeklerin %25'i durumu daha önce yaşamıştı.
• Kronik kortikosteroid tedavisi, seçimsiz yeme ve ardından gıda şişkinliğine yol açan polifaji indükleyebilir.

Patofizyoloji

• Bol yiyecek sunulduğunda köpekler genellikle hızlıca büyük miktarlar tüketme eğilimindedir.
  • Yiyecek bolluğu deneylerinde Labrador retriever ve beagle'lar, metabolik enerji gereksinimlerinin >%200'ünü yedikten sonra yem alımını düzenlemiştir.
  • Bu davranış büyük olasılıkla evrimseldir; kurtlar avın varlığına göre bolluk ve kıtlık stratejisi uygular, ancak evcil köpeklerde yiyecek kolay erişilebilir olduğundan ve mideleri aşırı dolmaya uyum sağlayan anatomik özelliklere sahip olmayabileceğinden uyumsuz olabilir.
• Gıda şişkinliği, köpeğin hızlıca büyük miktarda yiyecek (çoğunlukla kuru mama) tüketmesiyle ortaya çıkar; yiyecek su emerek şişer ve belirgin mide distansiyonuna yol açar.
• Kuru köpek maması ve diğer higroskopik maddeler, gastrik sıvı emilimine ikincil olarak mide içinde genişleme eğilimindedir.
  • Bu genişleme gastrik distansiyonu kötüleştirir, mide duvarının aşırı gerilmesine ikincil ağrı oluşturur ve damar ile interstisyel kompartmanlardan sırasıyla hipovolemi ve dehidratasyona yol açacak kadar sıvı çekebilir.
• Şiddetli gastrik distansiyon kaudal vena kavayı sıkıştırabilir, kalbin sağ tarafına venöz dönüşü azaltır ve kardiyak outputu düşürür. Hipovolemi ayrıca bağırsak perfüzyonunda azalmaya yol açar. Ortaya çıkan hipovolemik şok dokulara oksijen sunumunu bozar ve hızla doku ölümüne ilerleyebilir.
• Taşikardi, gastrik distansiyona ve sıvının üçüncü boşluğa kaymasına ikincil ağrı, stres ve hipovolemiden kaynaklanır.
• Taşipne, gastrik distansiyona ve artmış abdominal basınca ikincil ağrı, stres ve diyafram kompresyonundan kaynaklanır.
• Gıda şişkinliğinden GDV'ye ilerleme veteriner literatüründe açıkça bildirilmemiş olsa da, gıda şişkinliğine bağlı gastrik distansiyon ve gecikmiş gastrik boşalma GDV gelişiminin ilk basamağı olabilir. Gastrik distansiyon ve ileusun gastrik ekseni torsiyona yatkınlaştırarak GDV'ye yol açtığı düşünülmektedir. Ancak 35 gıda şişkinliği olgusunun retrospektif çalışmasında hiçbir köpek GDV'ye ilerlememiştir.

Klinik Değerlendirme

• Başvuru hafif gastrik distansiyondan şiddetli distansiyon, ağrı ve hipovolemik şok belirtilerine kadar değişebilir. Şiddet, alınan yiyecek miktarına, ingestanın higroskopik niteliğine ve başvuruya kadar geçen süreye bağlıdır. Hafif başvuru ve sahibi tarafından bildirilen eksik yiyecek, gıda şişkinliğini GDV'den ayırmaya yardımcı olabilir; ancak gıda şişkinliğinin şiddetli başvuruları, fizik muayene ve laboratuvar anormalliklerindeki örtüşme nedeniyle yalnızca sağ lateral radyografi ile ayırt edilebilir.

Sinyalment

• Gıda şişkinliği literatürü sınırlı olsa da en sık bildirilen ırklar büyük ırklar (ör. golden retriever, Labrador retriever, Alman çoban köpeği, rottweiler, greyhound) ve beagle'lardır.
• Gıda şişkinliği olgularını GDV olgularıyla karşılaştıran retrospektif bir çalışmada gıda şişkinliği olan köpekler daha gençti (5'e karşı 7 yaş), daha az ağırlıktaydı (30 kg'a karşı 42 kg) ve derin göğüslü yapıdan ziyade yuvarlak göğüslü yapıya sahip olma olasılığı daha yüksekti.
• Cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.

Öykü

• Ani abdominal distansiyon ve rahatsızlık, gıda şişkinliğiyle ilişkili en sık başvuru şikayetleridir.
  • Abdominal distansiyon, kısa sürede büyük miktarda yiyecek tüketildikten sonra hızla veya saatler içinde ortaya çıkabilir. Perakut distansiyon, çok büyük miktarda yiyecek maddesi ve yüksek higroskopik yiyeceklerin alımıyla, gastrik lümende suyun hızlı emilimi nedeniyle görülür.
• Aşırı dolma olayı çoğu zaman gözlenmez ve eksik yiyecek olguların <%50'sinde bildirilir.
  • Sinyalment, klinik belirtiler ve fizik muayene bulgularına dayanarak gıda şişkinliği şüpheleniliyorsa, sahibi mülkte olası eksik yiyecek aramaya yönlendirilmelidir.
• Gözlenmeyen aşırı dolmanın olduğu bazı olgularda, aşırı dolmadan birkaç saat sonra normal öğün sunulduğunda sahibi anoreksi bildirebilir. Bu nedenle iştahsızlık bildirimleri gıda şişkinliğini dışlamaz.

Klinik Bulgular

• En sık klinik bulgular şunlardır:
  • Distandü, sert abdomen ± belirgin abdominal ağrı
  • Taşikardi
    • Ağrı, stres ve/veya hipovolemiye sekonder olabilir
  • Takipne/soluk soluğa kalma
    • Diyaframın tam ekspansiyonunu engelleyen artmış abdominal basınca sekonder
• Ek klinik bulgular
  • Hipertermi
  • Aşırı salivasyon
  • Kusma
    • Genellikle küçük volümlerde olup gastrik distansiyonu nadiren düzeltir
  • Anoreksi
    • Tipik olarak sahibi tanık olunmamış bir aşırı yeme olayından sonra normal bir öğün sunduğunda fark edilir
  • Letarji
  • “Yayılmış kaburgalar”
    • Artmış intraabdominal basınca bağlı
      • Artmış abdominal basınç, kaburgalara ve diyaframa (kraniyale doğru iterek) dışa yönelik basıncı artıran şiddetli gastrik distansiyondan kaynaklanır.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene anormallikleri başlıca abdominal palpasyonda saptanır.
  • Palpasyonda değişken ağrı ile birlikte sert, kraniyal-orta abdominal kitle belirgin olabilir.
• Gaz distansiyonu nedeniyle mide oskültasyonunda timpanizm bulunabilir.
• Aralıklı, prodüktif olmayan öğürme gözlenebilir.
• Komorbiditeler ile dehidratasyon ve hipovolemi bulgularını taramak için tüm olgularda kapsamlı muayene yapılmalıdır.
  • Dehidratasyon: yapışkan mukoz membranlar, azalmış deri turgoru ve orbita içinde çekilmiş globlar
  • Hipovolemik şok: gecikmiş kapiller dolum zamanı, soluk diş etleri, taşikardi, künt mental durum ve hipotansiyon ile karakterize perfüzyon parametrelerinde değişiklik
• Başvuru zamanlaması sıklıkla hastalık şiddeti ile ilişkilidir.
  • 4 saat içinde başvuru
    • Distande abdomen bulunmasına rağmen çoğu köpek canlı, uyanık ve yanıtlıdır.
    • Taşipne ve taşikardi bulunabilir ancak başka şok bulguları belirgin değildir.
  • Gecikmiş başvuru (>4 saat)
    • Gecikmiş başvuruda künt mental durum, dehidratasyon, hipovolemi daha olasıdır. Şok, gastrik lümene sıvının üçüncü boşluğa kayması nedeniyle hipovolemiden kaynaklanabilir.
    • Sıvı giderek gastrik lümene çekildikçe şiddetli abdominal distansiyon ve belirgin ağrı ortaya çıkar.
• Gıda şişkinliği yalnızca fizik muayeneye dayanarak GDV'den ayırt edilemez.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

• Abdominal radyografi
• Hematokrit/total solidler (PCV/TS)

Dikkate alınan tanısal testler:

• Elektrolit konsantrasyonları ve/veya venöz kan gazı (varsa)
• Kan basıncı

Tanısal Testler

• Abdominal radyografi
• En önemli tanısal test abdominal radyografidir; gıda şişkinliğini GDV'den ayırt edebilen tek testtir.
  • Gıda şişkinliği, büyük hacimde ingesta ile orta-ileri mide dilatasyonu ve mide yer değiştirmesi olmaması ile tanınır (Şekil 1).
    • Mide dilatasyonu şiddetli olsa bile, gıda şişkinliği olan hastalarda sağ lateral radyografilerin ventral yüzünde pilorus normal konumdadır.
  • GDV, gaz, sıvı ve/veya ingesta ile mide dilatasyonuna ek olarak pilorusun dorsal yer değiştirmesi ve pilorus ile fundus arasında yumuşak doku bandı olarak görülen mide kompartmantalizasyonu ile tanınır (Şekil 2).
    • GDV'nin ana ayırt edici özelliği, sağ lateral radyografilerde midenin dorsal yüzünde kraniyalden kaudale uzanan yumuşak doku bandıyla mide yer değiştirmesinin gösterilmesidir; bu bant pilorusun fundus üzerine kıvrılmasını yansıtır.
    • Lateral radyografide bulgular şüpheliyse pilorus konumunu doğrulamak için ortogonal (ör. ventrodorsal) görüntüler güçlü biçimde önerilir (Şekil 3).
• Radyografi, kaudal mide kenarının lomber vertebraya göre ölçümü ile mide dilatasyonu şiddetini de derecelendirebilir.
  • Kaudal mide kenarı GDV'li köpeklerde gıda şişkinliğine göre daha kaudale uzanma eğilimindedir; ancak gruplar arası örtüşme belirgindir.
  • Bu ölçüm bu nedenle distansiyon derecesini nesnel nicelleştirmek için daha uygundur; gıda şişkinliği ile GDV'yi ayırt etmeye çalışmak için kullanılmamalıdır.
  • Alternatif olarak, mide karın kraniyal üçte birinde kalıyorsa dilatasyon hafif, orta üçte bire uzanıyorsa orta, kaudal üçte bire uzanıyorsa şiddetli kabul edilebilir.
• Gıda şişkinliği olan hastalarda hemokonsantrasyon, elektrolit anormallikleri, hiperlaktatemi ve asit-baz anormallikleri açısından tarama için kan tahlili düşünülmelidir.
• Dehidratasyon şiddetini değerlendirmek için tüm olgularda PCV/TS önerilir.
  • Hemokonsantrasyon (yüksek PCV/TS ile gösterilir) gıda şişkinliğinde sıktır çünkü intravenöz alandan sıvı gastrik lümene kaybedilir.
  • Kapsamlı CBC düşünülebilir; hemokonsantrasyon dışında normal beklenir.
• Elektrolit bozukluklarını değerlendirmek için elektrolit ve renal değer ölçümleri idealdir; hemokonsantrasyonu ve/veya şok bulguları olan her hastada güçlü biçimde önerilir.
  • Elektrolit bozuklukları sıktır.
    • Hipernatremi, sıvının gastrik lümene kayması nedeniyle sıktır. Ek serbest su panting, hipertermi ve stres nedeniyle kaybedilebilir.
      • Hafif hipernatremi (152-156 mmol/L) bazı köpeklerde IV sıvı başlandıktan sonra sürmüştür; bu, üçüncü boşluğa devam eden sıvı kaybının sıvı uygulamasını aşabileceğini düşündürebilir.
    • Hiperkloremi de bildirilmiştir ve hipernatremiye benzer şekilde serbest vücut suyu kaybından kaynaklanması olasıdır.
  • Şiddetli dehidratasyonda prerenal azotemi oluşabilir.
  • Kapsamlı serum kimya profili düşünülebilir; gıda şişkinliği olgularında karaciğer enzim değişiklikleri belgelenmemiştir.
• Venöz kan gazı (mümkünse) yatakbaşı elektrolitler, asit-baz parametreleri ve lactate konsantrasyonu elde etmek için düşünülebilir.
  • Kan gazı yapılan gıda şişkinliği olgularının %43'ünde asit-baz anormallikleri bildirilmiştir. Solunum asidozu, metabolik alkaloz ve karışık asit-baz bozukluklarının tüm çeşitleri dahil olmak üzere birden fazla asit-baz bozukluğu tipi tanımlanmıştır.
    • Solunum asidozu hipoventilasyondan kaynaklanabilir; bu, distandü karına karşı diyafragma ekspansiyonunun azalmasıyla tidal volümün düşmesine bağlıdır.
    • Solunum alkalozu, ağrı veya stresle tetiklenen taşipneye sekonder hiperventilasyondan kaynaklanabilir.
    • Metabolik alkaloz, büyük hacimli gıda içeriği karşısında gastrik pH'ı korumak için asit kaybı ve sindirim sürecinde gastrik lümene çekilen büyük hacimli klorürden zengin sıvı nedeniyle oluşabilir. Bu şekilde gıda şişkinliği pilorik çıkış obstüksiyonu veya belirgin gastrik ileusa benzer davranabilir.
    • Metabolik asidoz, gıda şişkinliği olan köpeklerde sık bir bulgu olan hiperlaktatemiden kaynaklanabilir.
• Bir çalışmada gıda şişkinliği olgularının %37,5'inde hiperlaktatemi mevcuttu. Bu yükselmeye açıklamalar arasında artmış metabolizma, hipertermi ve zayıf perfüzyona bağlı artmış anaerobik metabolizma yer alır.
  • Bildirilen olgu serisinde hiperlaktatemi genellikle hafifti (ortalama, 2,9 mmol/L).
  • Hiperlaktatemi derecesi gıda şişkinliği olgularında gastrik distansiyon derecesiyle korelasyon göstermedi.
• Kan Basıncı Ölçümü
• Kan basıncı ölçümü, belirgin sıvı kayması olan ağır olgularda hipovolemi ve anlamlı gastrik distansiyonla venöz dönüşün obstüksiyonuyla indüklenebilen hipotansiyonu taramak için önemlidir.
• Gıda şişkinliği hastalarında doğruluk için torasik ekstremiteden kan basıncı ölçümü önerilir.
• Benzer Durumlar ve Klinik Mimikler
• GDV en önemli klinik benzerdir ve yalnızca fizik muayeneyle kesin ayırt edilemez.
  • Gıda şişkinliği ile GDV'yi karşılaştıran retrospektif bir çalışmada GDV'li köpeklerde şunlar vardı:
    • Anlamlı şekilde artmış kaudal gastrik kenar
    • Daha yüksek kalp hızı
    • Daha yüksek kan glukozu
    • Daha belirgin hiperlaktatemi
    • Daha düşük rektal sıcaklık
    • Daha düşük total protein
    • Daha belirgin asidoz
    • Düşük bikarbonat ve baz fazlası
  • Ancak bu laboratuvar parametrelerinin hiçbiri gıda şişkinliğini GDV'den ayırt edemez ve GDV'nin kesin tanısı için abdominal radyografi gereklidir.
• Volvulussuz gastrik dilatasyon, pilorik çıkış yolu obstrüksiyonu (örn. neoplazi, yabancı cisim) veya fonksiyonel ileus nedeniyle oluşabilir ve genellikle mide yer değiştirmesi veya büyük miktarda ingesta olmadan gazla gastrik distansiyona yol açar.
  • Gastrik dilatasyon, daha önce gastropeksi uygulanmış köpeklerde de gelişebilir. Gastropeksi midenin yer değiştirmesini önlese de, bazı köpeklerde gastrik ileus ve distansiyona yatkınlık oluşturan altta yatan motilite bozuklukları bulunabilir.
  • Anektodal olarak, volvulussuz gastrik dilatasyon olgularının çoğu sıvılar, analjezi ve nazogastrik tüp yerleştirilerek sık aspirasyonla mide dekompresyonu ile medikal olarak yönetilebilir.
  • Gastrik dilatasyon GDV'nin potansiyel bir öncüsü olabileceğinden, altta yatan etiyoloji belirlenemezse profilaktik gastropeksi düşünülebilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Gıda şişkinliği tedavisi, klinik bulguların ve hemodinamik durumun medikal yönetimini ve yatkınlaştırıcı hastalık süreçlerinin tanısını kapsar. Tedavi genellikle IV sıvılar ve analjezi için 6-24 saat yatış bakımını içerir. Mide boşalmasını uyaran ilaçlar (örn. prokinetik ilaçlar) belirli durumlarda uygulanabilir ve nadir olgularda gastrik dekompresyon (örn. emezis indüksiyonu, nazogastrik veya orogastrik tüp yerleştirme, acil cerrahi) yapılabilir. Çoğu köpek yalnızca medikal yönetim ve destekleyici bakıma yanıt verir.

Medikal

• Hacim kaybı olan hastalarda IV sıvı tedavisi tedavinin temelidir. İzotonik crystalloidler hipovolemik hastaların resusitasyonunda ilk tercihtir.
• Şok bulgusu olan hastalarda yatılı bakım güçlü şekilde önerilir. Şok bulgusu olmayan ancak belirgin dehidratasyon ve/veya karın ağrısı olanlarda yatılı bakım ideal kabul edilir. Hafif dehidratasyon ve klinik bulguları olan hastalarda ayaktan bakım makul olabilir.
• Şok Sıvı Tedavisi
• Hipovolemik şoku olan hastalarda venöz kateterizasyon ve IV sıvı uygulaması endikedir. Kaudal vena kava basısına bağlı venöz dönüş azalması potansiyeli nedeniyle pelvik ekstremite kateterizasyonundan kaçınılmalı, sefalik kateterler tercih edilmelidir.
• Şok/hipoperfüzyon bulguları olan hastada (Tablo 1) hipovolemiyi düzeltmek için tamponlanmış izotonik solüsyonlarla bolus sıvı tedavisi uygulanmalıdır.
  • Köpeklerde başlangıçta 15-20 dakikada 10-20 mL/kg IV uygulanmalıdır.
  • Bolus uygulaması tamamlandıktan sonra perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilmelidir.
  • Hipoperfüzyon bulguları devam ederse ek 20 mL/kg bolus uygulanabilir.
  • 2 sıvı bolusuna rağmen hipoperfüzyon devam ederse, diğer komorbiditeler veya katkıda bulunan faktörler (örn. GDV'ye ilerleme, kan kaybı bulgusu) açısından kapsamlı hasta değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
• Yeterli Perfüzyon Parametreleri
• Pembe, nemli mukoz membranlar ve kapiller dolum süresi <2 saniye
• Mental durumun düzelmesi veya normale dönmesi
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
• Lactate <2 mmol/L
• Saatlik Sıvı Tedavisi
• Hipovolemik olmayan dehidrate hastalarda, tahmini dehidratasyon yüzdesi 6-12 saat içinde crystalloid sıvılarla yerine konabilir.
  • Yerine konulacak hacim (L) = % dehidratasyon × vücut ağırlığı (kg)
  • Dehidratasyon açığı yerine koyma süresine (örn. 6-12 saat) bölünmeli ve idame sıvılara ek olarak verilmelidir.
• Hidrasyon parametreleri ve vücut ağırlığı yakından izlenmelidir. Dehidratasyon düzeltildikten sonra sıvı hızları idame gereksinime düşürülmelidir.
  • Klinik olarak etkilenen hastalarda hipovolemi ve dehidratasyonun düzeltilmesi önemli olsa da volüm yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Intestinal ödem GI dismotiliteye katkıda bulunabilir.
• Antiemetik Tedavi
• Antiemetiklerin riskleri ve yararları tartılmalı; hastalar dikkatle seçilmelidir çünkü emezis indüksiyonu gıda şişkinliğinin medikal yönetiminin parçası olabilir.
• Antiemetikler, belirgin rahatsızlığa, elektrolit anormalliklerine veya mide içeriği aspirasyonuna yatkınlığa katkıda bulunan inatçı kusması olan hastalarda veya vazovagal olay riski taşıyan hastalarda endike olabilir.
• Maropitant
  • Köpekler: 1 mg/kg SC veya IV her 24 saatte bir veya 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Kediler: 1 mg/kg PO, SC veya IV her 24 saatte bir
• Ondansetron
  • 0,1-1 mg/kg PO veya IV her 8-12 saatte bir
• Dolasetron
  • 0,6-1 mg/kg PO her 24 saatte bir
• Metoclopramide (yalnızca köpekler)
  • 0,2-0,5 mg/kg PO, SC, IM veya IV her 6-8 saatte bir
  • 1-2 mg/kg/gün IV CRI
• Chlorpromazine
  • 0,2-0,5 mg/kg SC veya IM her 6-8 saatte bir
• Prochlorperazine
  • 0,1-0,5 mg/kg SC her 6-8 saatte bir

Analjezi

• Abdominal ağrı organ gerilmesinden kaynaklanır, sıklıkla maladaptiftir ve hasta hayvanlarda morbidite ile mortaliteye katkıda bulunur.
• Gıda şişkinliği tipik olarak GDV'den daha az şiddetli ağrı ile seyretse de, gıda dolgunluğu ile getirilen köpeklerin %44'ünde belirgin abdominal ağrı bildirilmiştir; bu nedenle analjezi yönetimin önemli bir parçasıdır.
• Dengeli analjezinin amacı, maladaptif ağrıya bağlı morbiditeyi ele almak ve analjeziklerin advers etkilerini en aza indirmektir.
  • Saf mu opioid reseptör agonistleri (ör. morfin, hidromorfon, fentanil) ileusa yol açabilir ve mümkünse kaçınılmalıdır; ancak plazma ilaç konsantrasyonları ile ileus arasındaki ilişki değişken olabilir.
  • Parsiyel mu agonistleri veya metadon tercih edilebilir; çünkü mide motilitesinde önemli bozulmaya yol açmadan etkili analjezi sağlar.
    • Metadon (0,1-0,5 mg/kg IV, IM veya SC, her 4-6 saatte bir) parenteral uygulanabilen bir mu agonist ve nonkompetitif N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonistidir.
    • Buprenorfin (0,01-0,04 mg/kg IM veya IV, her 4-12 saatte bir) emetik advers etkileri en aza indirerek makul analjezi sağlayabilen parsiyel agonist-antagonist bir opioiddir.
    • Diğer saf mu opioid reseptör agonistleriyle karşılaştırıldığında bu ilaçlar daha az kusma ve sedasyon yaparak bu hastalardaki yararlarını artırır.
  • Hastanede yatan hastalarda ketamin (NMDA antagonisti; 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 0,1-0,6 mg/kg/saat IV CRI) ve lidokain (0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 20 µg/kg/dakika IV CRI) gibi diğer analjezikler klinik etkili dozlarda uygulanabilir ve sıklıkla adjuvan analjezik ajan olarak kullanılır.
• Kaçınılacak Analjezik İlaçlar
• NSAID'ler akut ve kronik ağrı yönetiminin temel taşlarıdır ancak dar bir güvenlik aralığına sahiptir ve GI sistemi olumsuz etkileyebilir.
  • NSAID'ler COX enzim ailesini inhibe ederek antiinflamatuar ve analjezik etki gösterir; bu da prostaglandin üretiminin azalmasına yol açar. Prostaglandinler GI kanalda mide mukusu ve bikarbonat üretimi dahil önemli koruyucu işlevler görür.
  • Gıda şişkinliği olan hastalarda mide perfüzyonu bozulmuş olabilir; bu nedenle NSAID kullanımı önerilmez.
• Alfa-2-adrenoreseptör antagonistleri (ör. deksmedetomidin, medetomidin) GI motiliteyi bozabilir. Bu ilaçların multimodal analjezinin parçası olarak daha düşük dozlarda kullanımını araştıran çalışma yoktur. Kullanım, hipoperfüzyon klinik bulguları düzelene kadar ertelenmelidir.
• Prokinetik İlaçlar
• Prokinetik ilaçlar (ör. metoclopramide, sisaprid, eritromisin) lümen içi içeriğin propulsif motilitesini artırır. Mide boşalmasını hızlandırmak için yararlı olabilir ancak mekanik obstüksiyon olasılığında kontrendikedir.
• Gıda şişkinliği olgularında prokinetiklerin rutin kullanımı genellikle gerekli değildir ancak aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:
  • Gıda alımından 12-24 saat sonra süregelen mide distansiyonu
  • Regürjitasyon varlığı
    • Metoclopramide alt özofagus tonusunu artırarak özofagusa reflüyü sınırlar.
• Sık Mobilizasyon
• Sık mobilizasyon geleneksel olarak GI motiliteyi artırdığı düşünülür ve yaygın önerilir; ancak destekleyici kanıt sınırlıdır. Hastalar GI motiliteyi artırmak için her 2-6 saatte bir yürütülmelidir.
• İnsan postoperatif hastalarda erken mobilizasyonun GI motilite üzerindeki etkisini değerlendiren çalışmalar karışık sonuçlar vermiştir. Veteriner hastalarda veri yoktur; ancak sık ambulasyonu teşvik etmek makul görünür ve düşük riskle ilişkilidir.
• Gastrik Dekompresyon
• Uygun analjeziye rağmen abdominal ağrı, hiperlaktatemi, hipotansiyon, mekanik obstüksiyonun radyografik veya ultrasonografik kanıtı gibi yetersiz perfüzyon bulgularının sürdüğü ağır olgularda gastrik dekompresyon endike olabilir.
  • Kusma indüksiyonu yalnızca klinik olarak stabil (yani övolemik, öhidratlı) hastalarda yapılmalıdır. Aspirasyon pnömonisi, vazovagal senkop ve antiemetik ajana ikincil solunum ve SSS depresyonu dahil riskler dikkatle tartılmalıdır.
• Nazogastrik tüpler kısa süreli dekompresyon için daha az invaziv bir alternatif sunar, ancak faydası gastrik hava veya sıvı dekompresyonu ile sınırlıdır.
• Orogastrik tüp yerleştirme yoluyla gastrik lavaj doğrudan dekompresyon ve gastrik içeriğin değerlendirilmesine olanak sağlar; ancak stresi ve aspirasyon riskini azaltmak için anestezi gerektirir; trakeal entübasyon ve gastrik perforasyondan kaçınmak için dikkatli teknik gerekir.
  • Yutulan materyalin çapının orogastrik tüp çapına oranına göre bu işlem yararlı olabilir veya olmayabilir.
  • Raporlar, özellikle genel anestezi riskleriyle birleştirildiğinde, gıda şişkinliği olgularında gastrik lavajın sınırlı başarısını göstermiştir.

Cerrahi

• Medikal yönetimin başarısız olduğu hastalarda, özellikle yabancı madde yutulmasına bağlı pilorik çıkış obstüksiyonu kaygısı veya yüksek oranda higroskopik gıdalarla (örn. tahıl, kurutulmuş meyveler) ortaya çıkabilen koyulaşmaya bağlı mekanik obstüksiyon gelişimi varsa, gastrik içeriği uzaklaştırmak için gastrotomi düşünülebilir.
• Gıda şişkinliği nedeniyle yönetilen 35 köpeğin klinik özelliklerini ayrıntılayan bir çalışmada hiçbirine cerrahi girişim uygulanmamıştır. Ancak 2 olgu sunumu, gıda şişkinliği için cerrahi girişim gerektiren köpekleri tanımlamaktadır.
  • Bir köpekte kurutulmuş kayısı yutulması, kayısıların şişmesine bağlı pilorik çıkış yolu obstüksiyonuna yol açmıştır. Diğer köpekte, 11 lb kuru mama yutulmasını izleyen 36 saat boyunca mekanik obstüksiyon klinik bulguları sürmüştür.

Beslenme

• Gıda şişkinliğini izleyen 12-24 saat açlık genellikle önerilir. Klinik bulguların düzelmesi ve/veya distansiyonun radyografik çözülmesinden sonra gıda yeniden başlatılabilir. Başlangıçta toleransı değerlendirmek için küçük öğünler verilmelidir.
• Gıda şişkinliğini önlemek için köpekler gün boyunca yavaş besleyici kâsede birden fazla küçük öğünle beslenmelidir; bu yeme hızını azaltır ve böylece aşırı hava ve gıda alımı riskini en aza indirmeye yardımcı olur.
• Diyetler tam, dengeli ve ideal olarak tahıl içeren olmalıdır; çünkü tahıl açısından zengin gıdalar gastrik boşalmayı artırabilir ve şişkinliğe karşı bir miktar koruma sağlayabilir.
• Öğün boyutu, öğün sıklığı ve beslenme davranışının dikkatli kontrolü ile uygun diyet seçimi, köpeklerde gıda şişkinliğinin beslenme yönetiminin merkezindedir.

Prognoz ve İzlem

• Prognoz ve Potansiyel Komplikasyonlar
• Hızlı ve uygun tıbbi yönetimle gıda şişkinliği genellikle mükemmel prognoza sahiptir.
  • En büyük mevcut çalışmada, daha invaziv girişimlere (örn. gastrik dekompresyon, gastrik lavaj) gerek olmadan yaklaşık %100 sağkalım oranı bildirilmiştir.
• İzole olgularda önemli morbidite ve mortalite bildirilmiştir. Bir köpek, tıbbi yönetimin başarısızlığından sonra nekro-hemorajik gastroenterit ve tromboembolik hastalık nedeniyle ölmüştür. Hasta agresif IV sıvı tedavisine rağmen kalıcı şok belirtileri göstermiş; bu durum seri izlem ve olguya özgü müdahalelerin gerekliliğini vurgular.
• Nadir olmakla birlikte aşağıdaki komplikasyonlar görülebilir:
  • Yatkın hastalarda GDV'ye ilerleme
  • Ağır, tedavi edilmemiş olgularda gastrik nekroz
  • Regürjitasyona ikincil aspirasyon pnömonisi
  • Ölümcül nekro-hemorajik gastroenterit (tek bir olgu sunumunda belgelenmiş)
• Analjeziye devam gereksinimi diğer durumları düşündürmeli; hastalar uygun şekilde izlenmeli ve/veya araştırılmalıdır.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Ayaktan tedavi edilen köpeklerde klinik durumun yeniden değerlendirilmesi için izlem gerekebilir.
• Fizik muayene, gastrik dilatasyona bağlı kalıcı abdominal distansiyon, kalıcı veya kontrol altına alınamayan belirgin abdominal ağrı ve gastrik içeriğin aspirasyonuna ikincil dehidratasyon, hipovolemi, regürjitasyon veya takipne bulgularını ortaya koyabilir.
• PCV, TS ve lactate eğilimlerinin değerlendirilmesi klinik durumun belirlenmesine yardımcı olabilir.
• Kuru mama materyaline su emilimi serbest su açığına ve buna bağlı hipernatremiye yol açabileceğinden elektrolit izlemi de makuldür.
• Abdominal radyografi, gastrik boşalma ilerlemesini izlemeye ve intestinal obstrüksiyona ilerlemeyi değerlendirmeye yardımcı olabilir.
• Bir çalışmada, gıda şişkinliği olan 12 köpekte ilk epizoddan sonra 3 yıla kadar izlem yapılmıştır. Üç köpekte ek bir gıda şişkinliği epizodu görülmüş; 1 köpekte (Alman kısa tüylü pointer) ilk epizoddan 1 yıl sonra GDV gelişmiştir.

İzlem Önerileri

• Gıda şişkinliği olan köpeklerde izlem, komplikasyonların (örn. GDV'ye ilerleme) erken saptanmasına ve sıvı ile elektrolit dengesizliklerinin yönetimine öncelik vermelidir. Hastanede yatan hastalarda izlem, abdominal distansiyonun, belirgin ağrının ve volüm durumunun sık yeniden değerlendirilmesini ve şok bulgularının değerlendirilmesini içermelidir.
• Gastrik dekompresyonu belgelemek ve mekanik obstrüksiyona ilerlemeyi dışlamak için birkaç saat aralıklarla seri abdominal radyografi düşünülebilir. Tekrar radyografi erişilebilir değilse, perfüzyon parametreleri, klinik bulgular ve iştahın izlenmesi pratik bir alternatif olabilir.
• Asit-baz durumu, elektrolitler ve/veya lactate değişiklikleri saptanırsa, girişimlerle düzelmenin doğrulanması için izlem önerilir.
• Beslenme yönetimi
  • Her gün tek büyük öğün yerine birden fazla küçük öğün
  • Hızlı yutmayı önlemek için yavaş besleyici kaplar
  • Gıda şişkinliğine yatkın hastalarda denetimli besleme
• Gıda ile ilişkili anksiyete veya rekabeti ele almak için davranışsal modifikasyon/zenginleştirme
• Büyük miktarda gıdaya erişimi önlemek için çevresel yönetim
• GDV açısından yüksek riskli köpeklerde profilaktik gastropeksi düşünülebilir; ancak bu işlem dilatasyondan ziyade volvulusu önler.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Ayaktan yaklaşım ne zaman uygundur?
• Ayaktan tedavi, mevcut olduğunda lactate dahil normal perfüzyon parametreleri (Tablo 1) ve hafif karın ağrısı olan hastalarda uygundur. Bu hastalarda SC sıvı tedavisi, analjezi ve antiemetik genellikle uygundur. 12-24 saat açlık önerilir.
• Erken kompanse şok klinik bulgularıyla başvuran hastalarda bu parametrelerin hızla tanımlanması ve normale döndürülmesi ardından IV volüm replasmanı için 2-6 saatlik yatış yeterli olabilir. Bu hastalar ardından yakın izlemle ev bakımı için taburcu edilebilir.
• Dekompanse şok bulguları, şiddetli karın ağrısı veya komorbid hastalığı olan hastalarda yatış güçlü şekilde önerilmelidir. GI hastalığı olan hastalar (örn. idiyopatik megaözofagus, gastroözofageal reflü hastalığı) regurgitasyon ve aspirasyon pnömonisine yatkın olabilir ve prokinetikler ile asit baskılayıcılarla veya bunlar olmadan IV sıvılar için yatıştan yarar görebilir.
• Optimal bakım reddedildiğinde öneriler
• Optimal bakımın reddedildiği durumlarda aşağıdakiler değerlendirilmelidir:
• Kısa süreli IV sıvı tedavisi
  • Dehidrate veya hipovolemik hastalarda sıvı bolusu (15-30 dakikada 10-20 mL/kg) düşünülebilir; ardından seçilen saat sayısı boyunca rehidratasyon hızında uygulama yapılır.
• Antiemetik tedavi
• GDV'yi dışlamak için abdominal radyografi (uygun olduğunda)
• Analjezikler (bkz. Analjezi )
• Profilaktik gastropeksi gıda şişkinliğine karşı koruyucu mudur?
• Gıda şişkinliği olan köpeklerde pilor normal konumdayken gaz dilatasyonu bulunduğundan profilaktik gastropeksi muhtemelen koruyucu değildir; ancak GDV'li hasta alt grubunda gıda şişkinliği tetikleyici faktör olabilir ve bu hastalarda gastropeksinin koruyucu olabileceği speküle edilebilir.
• Hızlı yemek yeme öyküsü olan köpeklerde önleme stratejileri
• Birçok köpek öğünlere heveslidir ve çok hızlı büyük miktarda gıda yiyebilir. Yavaş besleyicilerle veya öğünlerin daha küçük porsiyonlara bölünmesiyle tüketimin yavaşlatılması gıda şişkinliğine karşı koruyucu olabilir.
• Kedi veya köpek için amaçlanmamış gıda ürünlerinin yutulması (örn. çiftlik hayvanı yemi, kuş yemi)
• Çiftlik hayvanı yemi yutulması köpekleri toksik kontaminantlara (örn. kümes hayvanı yemindeki iyonoforlar) maruz bırakabilir. Yem üreticisi veya zehir kontrol birimleriyle danışma önerilir. Büyük miktarda kuş yemi yutulması gastrik distansiyona yol açabilir ve GDV'ye neden olabilir; çünkü kuş yemi koyulaşabilir ve küçük boyutu ile geniş yüzey alanı nedeniyle çıkış yolu tıkanıklığı oluşturabilir. Ayrıca kuş yemi kuru üzüm içerebilir ve hastalarda akut böbrek hasarına yatkınlık yaratabilir.
• GDV'ye yatkın ırklarda gıda şişkinliği yönetiminde özel hususlar
• Hemodinamik olarak stabil olsalar bile GDV ırk yatkınlığı olan köpeklerde nazogastrik tüp yerleştirilmesiyle hastane içi izlem sunmak ihtiyatlı olabilir. Nazogastrik tüple mideden fazla sıvı ve havanın uzaklaştırılması teorik olarak pilorun dorsal sapma ve ardından torsiyon riskini azaltır. Ayrıca bir köpek GDV'ye ilerlerse hemodinamik profildeki değişiklikler hastanede saptanmalı ve gerekli tedaviler hızla uygulanabilmelidir. Bu nedenle kalp hızı, kan basıncı ve lactate'in rutin izlemi düşünülmelidir; ancak bu önerileri destekleyen kanıt yoktur ve 35 gıda şişkinliği olgusunu (GDV'ye yatkın ırklar dahil) kapsayan retrospektif bir çalışma gıda şişkinliği yatışı sırasında GDV'ye ilerleme bildirmemiştir. Standart gıda şişkinliği yönetimi bu nedenle makul kalır.