GirişKayıt

Köpeklerde Glokom

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Glokom terimi, yüksek göz içi basıncı (IOP) ve retinal ganglion hücreleri ile aksonlarının progresif ölümünü ortak özellik olarak paylaşan, rahatsızlık ve görme kaybına yol açan bir grup oküler hastalığı ifade eder. Glokom tüm türleri etkileyebilir, ancak bu monografi yalnızca köpek glokomunu ele alır.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Köpeklerde glokom sıklıkla şu kategorilere ayrılır:
    • Primer glokom
      • Kapalı açılı (yaygın)
      • Açık açılı (kapalı açılıya göre çok daha az yaygın)
    • Sekonder glokom
      • Üveit/hifema (yaygın); bkz. Köpeklerde Anterior Üveit
      • Neoplazi (görece yaygın)
      • Primer lens luksasyonu (görece yaygın)
      • Hızlı katarakt oluşumu (daha az yaygın)
    • Konjenital glokom (nadir)

Patofizyoloji

  • Yüksek IOP nedeni glokom tipine göre değişir; ancak köpeklerde hastalığın tüm formları siliyer cisim tarafından aköz aşırı üretiminden değil, aköz dışa akımının engellenmesinden kaynaklanır.
    • Aköz hümör, iris tabanına hemen komşu siliyer cisim tarafından oluşturulur. Bu sıvı genellikle arka kamaradan pupilden geçerek ön kamaraya akar. Gözü iridokorneal açı (ICA) yapıları yoluyla terk eder.
      • Köpeklerde aköz hümörün ≈%15'i alternatif uveoskleral yol üzerinden gözü terk eder. Bu drenaj yolu ayrık kanallardan oluşmaz; siliyer cisim, koroid ve sklera dahil oküler dokuların içinden, etrafından ve arasından aköz hümör kaybını ifade eder.
    • IOP'yi sürdürmek için aköz hümör üretim hızı uzaklaştırma hızına eşit olmalıdır.
  • Aköz dışa akımı çeşitli mekanizmalarla azalır:
    • Primer glokom
      • Kapalı açı : Kapalı açılı glokomlu köpeklerde normal ICA yapılarında görünür malformasyon vardır (goniyoskopi ile, genellikle bir oftalmolog tarafından saptanır); bu durum erişkin yaşamın bir döneminde ani IOP artışına yol açar. Her iki göz etkilenir ancak eşzamanlı yüksek IOP bulunması zorunlu değildir.
      • Açık açı : Bu daha az yaygın glokom formu, normal ICA yapılarında görünür (yani goniyoskopi ile) malformasyona yol açmaz; bunun yerine dışa akım yollarında ICA yapılarının ötesindeki hücre dışı matriks değişiklikleri erişkin yaşamda yavaş, kademeli IOP artışına neden olur.
    • Sekonder glokom
      • Üveit/hifema : IOP yükselmesi, ICA yapılarının inflamatuar debris, pigment veya eritrositlerle oklüzyonu dahil çeşitli mekanizmalardan kaynaklanır. Uzun süreli inflamasyon, ICA yapılarını kalıcı olarak oklüde eden ve aköz dışa akımını engelleyen preiridal fibrovasküler membran oluşumuna yol açabilir.
      • Neoplazi : İntraoküler neoplazi (örn. adenom, melanositom, lenfoma) dışa akım yollarının doğrudan oklüzyonu veya invazyonu ya da üveit indüksiyonu ve ardından preiridal fibrovasküler membran oluşumu yoluyla glokoma yol açabilir.
      • Primer lens luksasyonu : Lens anterior luksasyonu, pupilden aköz akımını doğrudan oklüde ederek ani IOP artışlarına yol açabilir. Primer lens luksasyonlu hastalarda lens posterior luksasyonu ile de IOP artışı görülebilir; bu muhtemelen ICA yapılarının görünür kısmının ötesindeki dışa akım yollarının oklüzyonuna bağlıdır.
      • Hızlı katarakt oluşumu : Katarakt oluşumu zamanla lens kaynaklı üveit ve sekonder glokoma yol açabilse de, daha az yaygın bir durum diyabetik kataraktların hızlı oluşumu olup belirgin lens intümesansı ve ICA yapılarının oklüzyonuna neden olur.
    • Nadir bir durum olan konjenital glokom, çok genç hastalarda (yani genellikle yaşamın ilk birkaç ayında) belirgin yüksek IOP'ye yol açabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Göz
  • Sekonder glokomun bazı formlarında diğer sistemler eşzamanlı etkilenebilir.

Epidemiyoloji

  • Glokom dünya çapında köpekleri etkiler ve üçüncü basamak oftalmoloji hastalarındaki tüm tanılarda %7,2 ile %8,6 arasında bildirilmiştir. Genel olarak köpeklerde glokom prevalansının %1-%2 olduğu tahmin edilmektedir.

Bulaş

  • Glokom bulaşıcı bir hastalık olmasa da, üveitin (sekonder glokoma yol açabilen) bazı enfeksiyöz nedenleri diğer köpeklere ve insanlar dahil diğer türlere bulaşabilir (bkz. Köpeklerde Anterior Üveit).

Genetik Sonuçlar

  • Bazı ırklarda güçlü ilişki olmasına rağmen, köpeklerde primer glokomun kalıtım biçimine ilişkin bilgi sınırlıdır.
    • Beagle'da primer açık açılı glokom otozomal resesif bir özelliktir ve Welsh springer spaniel'de primer glokom değişken ekspresyonlu dominant bir özellik olma olasılığı yüksektir.
    • Glokoma yol açan primer lens luksasyonu Jack Russell terrier, miniature bulldog ve Lancashire heeler gibi çeşitli ırklarda bir gen mutasyonu ile ilişkilendirilmiştir. Ancak birçok başka ırk da bu mutasyondan etkilenebilir.

Risk Faktörleri

  • Birçok ırkın (bkz. Sinyalman, Tür ve Öykü) primer glokom açısından artmış riske sahip olduğu kabul edilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Eşzamanlı oküler hastalıklar sekonder glokoma yol açabilir; lens luksasyonu, üveit/hifema, intraoküler neoplazi ve hızlı katarakt oluşumu dahil.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Herhangi bir yaştaki köpeklerde sekonder glokoma yol açan üveit/hifema görülebilir.
    • Primer kapalı açılı glokom ve sekonder glokoma yol açan primer lens luksasyonu tipik olarak orta yaşlı hayvanları etkiler.
    • Konjenital glokom genellikle yaşamın ilk birkaç ayındaki hayvanları etkiler.
  • Köpek glokomunun herhangi bir formu için genel bir cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiş olsa da, bazı ırkların dişilerinde primer glokom daha sık görülür.
    • Bu ırklar arasında American cocker spaniel, basset hound, cairn terrier, chow chow, English cocker spaniel ve Samoyed yer alır.

Irk

  • Birçok ırk glokomun çeşitli formlarına yatkındır. Bu ırklar şunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:
    • American cocker spaniel
    • Bassett hound
    • Chow chow
    • Boston terrier
    • Wire fox terrier
    • Norwegian elkhound
    • Siberian husky
    • Cairn terrier
    • Miniature poodle

Klinik Öykü

  • Akut veya kronik blefarospazm, azalmış görme, oküler akıntı ve/veya oküler görünümde değişiklik (örn. “bulanıklık,” kızarıklık, glob boyutunda değişiklik)
  • Eşzamanlı üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda bildirilen klinik öyküler geniş bir spektrum gösterir.
    • Hastalığın nedenine bağlı olarak öykü şunları içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir:
      • Kusma
      • İshal
      • Poliüri/polidipsi
      • Hiporeksi/anoreksi
      • Öksürük
      • Dispne

Klinik Prezentasyon

  • Görme kaybı, oküler akıntı, blefarospazm ve oküler görünümde değişiklik yaygın bulgulardır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Glokomlu köpeklerde şu belirtiler yaygındır:
    • Artmış IOP (>20 mm Hg, IOP ölçümünde kullanılan alet ve tekniğe bağlı olarak köpeklerde anormal olabilir)
      • Köpeklerde normal IOP genellikle rebound veya aplanasyon tonometrisi ile ölçüldüğünde 10-20 mm Hg kabul edilir.
    • Blefarospazm
    • Görme bozukluğu
    • Miktar ve karakteri değişken oküler akıntı (yani, mukoidden mukopürülan)
    • Epifora
    • Korneal ödem
    • Korneal neovaskülarizasyon
    • Konjonktival hiperemi
    • Episkleral damar dolgunluğu
    • Kemozi
    • Midriyazis
    • Buftalmi
    • Retina ve optik sinir başının değişmiş görünümü
      • Optik sinir başının profilinde (çanaklaşma) veya renginde (solukluk) değişiklikler, fundusun reflektans/renklenmesinde segmental değişiklikler ve retina dejenerasyonu içerebilir
  • Sekonder glokoma yol açan üveitli köpeklerde şunlar görülebilir:
    • Belirgin aköz flare
    • Rubeosis iridis
    • Hifema
    • Katarakt
    • Posterior/anterior sineşi
    • Keratik presipitatlar
    • Hipopyon
    • Retina dekolmanı
    • Koriyoretinit
  • Eşlik eden üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda oküler olmayan fizik muayene bulguları geniş yelpazededir (bkz. Köpeklerde Anterior Üveit).
  • Primer lens luksasyonunun sekonder glokoma yol açtığı köpeklerde lens gözde anormal konumda olabilir (yani anterior kamara veya vitreus).
    • Buftalmi sıklıkla lens luksasyonu veya subluksasyonuna yol açar.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Üveit
  • Primer endotel hastalığı
  • Ülseratif keratit, enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

  • Tam fiziksel muayene
  • Tam oküler muayene
    • IOP değerlendirmesi
      • Glokomda IOP muayene sırasında genellikle yükselmiştir (örn. >20 mm Hg).
      • Köpeklerde IOP ölçümünde yaygın kullanılan araçlar yalnızca tahmin sağlar-IOP'yi doğrudan ölçmez-ve farklı ekipmanlar farklı değerler verebilir.
    • Aköz flare saptaması
      • Flare olgularının çoğu, korneadan yaklaşık dörtte üç inç uzakta tutulan ve ön kamaraya oblik açıdan bakılarak gözlenen fokal bir ışık kaynağı (örn. standart direkt oftalmoskobun en küçük dairesel demeti) ile saptanabilir.
      • Işık ön kamarada görünürse flare vardır; normal gözlerde demet ön kamaradan geçerken görünmez.
      • Flare varlığı anterior üveiti düşündürür.
      • Üveite bağlı sekonder glokomdan şüpheleniliyorsa, coğrafyaya göre endike ise CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, toraks radyografisi, abdominal ultrasonografi ve enfeksiyöz hastalık testlerini içeren ek tanı testleri düşünülmelidir.
    • Retina muayenesi
      • Kornea, lens veya oküler ortam opasitesi engellemedikçe, şüpheli glokomun her olgusunda retina muayene edilmelidir.
      • Çukurlaşma dahil şiddetli retina dejenerasyonu ve optik sinir değişiklikleri, görme geri dönüşü için kötü prognoz gösterir.
    • Fluorescein boyama ülseratif keratiti dışlamak/doğrulamak için kullanılır.
    • Schirmer gözyaşı testi, değişmiş kornea görünümünün nedeni olarak keratokonjunktivitis sikkayı dışlamak/doğrulamak için kullanılır.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınması Gerekenler

  • Köpeklerde glokom tedavisini planlarken klinisyen, görme geri dönüşü potansiyelini ve rahatsızlığın giderilmesini dikkatle değerlendirmelidir.
    • Örneğin bupftalmus, yükselmiş IOP, şiddetli retina dejenerasyonu ve optik sinir çukurlaşması olan erişkin hastalarda görme geri kazanımı olası değildir ve kurtarma prosedürü (örn. enükleasyon) olmadan uzamış rahatsızlık yaşanabilir.

Medikal

İlaç Seçimi

  • Köpek glokomunda IOP kontrolü için çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Tedavi seçimi glokom sınıflandırması (primer/sekonder) ve IOP yükselmesinin büyüklüğü dahil birçok değişkene bağlıdır. Aşağıdakiler temel bir rehber niteliğindedir:
    • Köpeklerde primer glokom, topikal karbonik anhidraz inhibitörleri (örn. dorzolamide) ve topikal beta-blokerler (örn. timolol) ile veya bunlar olmadan, topikal prostaglandin analogları (örn. latanoprost) ile geçici olarak etkili şekilde tedavi edilebilir.
    • Üveite sekonder glokom, topikal beta-blokerler ile veya bunlar olmadan, topikal karbonik anhidraz inhibitörleri ile geçici olarak etkili şekilde tedavi edilebilir.
    • Tek taraflı primer glokomlu hayvanlarda diğer göz (normal IOP) IOP yükselmesinin başlangıcını geciktirmek amacıyla topikal beta-blokerlerin uzun süreli uygulanmasıyla yönetilebilir.
    • Belirli bir ilaç kontrendike olmadığı sürece, topikal IOP düşürücü ilaçlar sıklıkla güvenle eşzamanlı uygulanabilir (damlalar arasında 5 dakika).
    • Klinisyen hastanın hangi glokom formuna sahip olduğundan emin değilse, tavsiye veya sevk için bir veteriner oftalmoloğa başvurulması güçlü şekilde önerilir.
    • Medikal tedavilerin etkisiz olduğu durumlarda görme korunmasını sağlayabilecek çeşitli glokom formları için ek cerrahi seçenekler vardır (bkz. Cerrahi).
  • Glokomla ilişkili rahatsızlığı kontrol etmek için sistemik analjezik ilaçlar gerekli olabilir.
  • Üveitle ilişkili sekonder glokomlu hastalar, göz içi inflamasyonu kontrol eden ilaçlar ve altta yatan herhangi bir nedenin tedavisini almalıdır (bkz. Köpeklerde Anterior Üveit).

İlaç Uygulaması

Dorzolamid topikal oftalmik solüsyon

  • Etkiye kadar her 8-12 saatte uygulanan bir karbonik anhidraz inhibitörü (1 damla)
  • IOP azalması birkaç saat sürebilir.
  • Lokal oküler yüzey toksisitesi (keratit) nadirdir ancak bazı olgularda şiddetli olabilir.
  • Hem primer hem sekonder glokomda IOP kontrolünde yararlı olabilir

Latanoprost topikal oftalmik solüsyon

  • Etkiye kadar her 8-12 saatte uygulanan bir prostaglandin analogu (1 damla)
  • İlaç hızlı etki eder; IOP'de belirgin azalma sıklıkla 1-2 saat içinde görülür.
  • Uygulamayı genellikle miyozis izler; bu nedenle latanoprost anterior lens lüksasyonu olgularında ve genellikle üveite bağlı sekonder glokom olgularında kontrendikedir.
  • Köpek primer glokomunda IOP kontrolü için başlangıçta yararlı olabilir, ancak etkinlik kısa süreli olabilir
  • Köpek primer glokomunun acil tedavisinde sıklıkla birinci basamak seçenek olarak kullanılır

Timolol topikal oftalmik solüsyon

  • Etki sağlanana kadar her 8-12 saatte bir uygulanan bir beta-bloker (1 damla)
  • IOP düşüşü birkaç saat sürebilir ve genellikle minimaldir.
  • Küçük hastalarda veya önceden mevcut kardiyovasküler hastalığı olanlarda dikkat gerekir; sistemik emilim ve kardiyovasküler toksisite endişe oluşturabilir.
  • Hem primer hem sekonder glokomda IOP kontrolü için adjuvan olarak yararlı olabilir
  • Timolol, karşı gözde primer glokom tanısı konmuş hastalarda diğer gözde (normal IOP) IOP'deki olası artışı geciktirmek için sıklıkla profilaktik kullanılır.

IV mannitol

  • Yüksek IOP'li yatan hastalara genellikle bir kez uygulanan ozmotik ajan (20-30 dakikada 1-2 g/kg IV)
  • Özellikle topikal ilaçların etkisiz kaldığı olgularda yararlıdır
  • Etkinlik genellikle hızlıdır ve 6-10 saat sürdürülebilir.
  • Önceden mevcut sistemik hastalığı olan hastalarda (örn. böbrek yetmezliği, kardiyovasküler hastalık) dikkat edilmeli ve ilaç tüm olağan önlemlerle uygulanmalıdır (örn. filtreli uygulama seti, uygulamadan önce ısıtma).
  • Mannitol uzun süreli uygulamaya uygun değildir ve yalnızca latanoprost mevcut değilse, etkisizse veya kontrendike ise kullanılma eğilimindedir.
  • IOP kontrolü için birçok başka ajan kullanılır ancak şu anda mevcut değildir, yaygın kullanılmaz veya maliyet açısından engelleyici olabilir.
    • Bunlar arasında karbonik anhidraz inhibitörleri (örn. brinzolamide), prostaglandin analogları (örn. travoprost), beta-blokerler (örn. betaxolol), oral ozmotik ajanlar (örn. gliserol) ve diğer ajanlar (örn. demecarium, pilocarpine, dipivefrin, netarsudil, ripasudil) yer alır.

Cerrahi

  • Glokom çeşitli cerrahi prosedürlerle tedavi edilebilir. Optimal tedavinin başlatılması için dikkatli hasta seçimi gereklidir.

Salvage Prosedürler

  • Geri dönüşümsüz kör ve rahatsız olduğu belirlenen glokomlu hastalarda endikedir
    • Enükleasyon
    • Eksenterasyon
      • Bazı neoplazi olgularında glob ve orbital içeriğin çıkarılması gerekebilir.
    • Eviserasyon ve intraskleral protez yerleştirme
      • Sahip in situ glob görünümünü korumak istiyorsa yapılabilir ancak zorlayıcı olabilir; çoğu olguda sevk önerilir
    • Kimyasal siliyer cisim ablasyonu
      • Sahip in situ glob görünümünü korumak istiyorsa veya genel anestezi mümkün değilse belirli olgularda intravitreal gentamicin enjeksiyonu yapılabilir. Göz henüz kör değilse bu prosedür körlüğe yol açar. Prosedür denenmeden önce bir veteriner oftalmologla konsültasyon şiddetle önerilir. Ayrıca prosedür tüm olgularda etkili değildir.

Sevk Prosedürleri

  • Aşağıdaki prosedürler veteriner oftalmologlar tarafından uygulanır ve IOP'yi düşürebilir; ancak düşüş geçici olabilir:
    • Aköz humor diversiyonu
      • Ön kamera şantı
    • Aköz humor üretiminin azaltılması
      • Siklokriyotermi
      • Transskleral lazer fotokoagülasyon
      • Diyot endoskopik siklofotokoagülasyon
    • Lens ekstraksiyonu
      • Hızlı katarakt oluşumu intümesansa ve ICA yapılarının oklüzyonuna yol açtığında gerekli olabilir

Primer Lens Luksasyonunun Tedavisi

  • Transkorneal basınçla lensin manuel yeniden konumlandırılması
  • Lens ekstraksiyonu
  • Bkz. Lens Luksasyonu.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

  • Sahipler, glokoma bağlı IOP yükselmesinde tedavinin sınırlı etkinliğe sahip olabileceği ve sıklıkla geçici olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
  • 1 gözde primer glokom tanısı konduğunda, sahip karşı gözde IOP yükselmesi ve görme kaybı riski olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Ancak profilaktik medikal tedavi, karşı gözde basınç yükselmesinin başlangıcını geciktirebilir (bkz. Tedavi ve Yönetim).
  • Glokomlu tüm köpeklerde zamanında oftalmologa sevk düşünülmelidir çünkü seçilmiş olgularda ileri tanı yöntemleri (örn. gonioskopi) ve cerrahi tedaviler (örn. şant yerleştirme) ile sonuçlar iyileştirilebilir.
  • Bilateral enükleasyon gibi kurtarma prosedürleri gerektiren hayvanlarda cerrahi sonrası yaşam kalitesi genellikle iyidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden veteriner bakım sıklığı olgu bazında belirlenir.
  • Yoğun yönetilen akut IOP yükselmesi olan hayvanlar hospitalizasyondan yarar görebilir.
  • İlaç rejimleri başlatıldığında veya değiştirildiğinde, IOP kontrolünün sağlandığından emin olmak için 2-7 gün içinde yeniden kontrol önerilir.
  • Karşı göze profilaktik ilaç alan primer glokomlu hayvanlar, IOP'nin uygun kontrolü ve karşı gözde eşzamanlı hastalık gelişmediğinden emin olmak için periyodik olarak (her 6-12 ayda) yeniden kontrol edilmelidir.

İzlem Süresi

  • Çoğu olguda glokomlu hayvanlarda yaşam boyu izlem gerekir.

İzlem Önerileri

  • Uygun olduğu şekilde tam oküler muayene, fizik muayene ve tanısal testler

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Köpeklerde glokomun çoğu formunda uzun dönem prognoz kötüdür; görme kaybı sık görülen bir sonuçtur ve salvaj prosedürler (örn. enükleasyon) sıklıkla gereklidir.
  • Tüm glokom formlarında köpeklerde ilaçlara ve cerrahi tedavilere yanıt oldukça değişkendir. Tıbbi ve cerrahi tedaviler başlangıçtaki etkinliğe rağmen sonunda başarısız olabilir.
  • Buftalmi korneanın artmış ekspozisyonuna ve ardından korneal ülserasyona yol açabilir; bu olgularda ülserasyonun yönetimi zor olabilir.

Korunma ve Aşılama

  • Belirtildiği gibi, profilaktik tıbbi tedavi köpeklerde diğer gözde primer glokomun başlangıcını geciktirebilir. Ancak gelecekteki IOP yükselmesini önlemesi olası değildir.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • Köpeklerde sekonder glokoma yol açan üveit nispeten yaygındır.
    • Köpeklerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri zoonotiktir.
    • Glokomun kendisi zoonotik değildir.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

  • Köpeklerde sekonder glokoma yol açan üveit nispeten yaygındır.
    • Köpeklerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri bildirimi zorunludur.
    • Glokomun kendisi bildirimi zorunlu değildir.

Klinik Zorluklar

  • İnsan hastalarda belirgin IOP yükselmesinde şiddetli rahatsızlık sıklıkla bildirilirken, glokomlu köpek sahipleri ağrı düşündüren davranışları fark etmeyebilir; ancak sahipler salvaj prosedür (örn. enükleasyon) sonrasında köpeğin davranışında dramatik olumlu değişiklikler bildirme eğilimindedir. Glokomun etkilenen köpeklerde ağrıya yol açabileceği yaygın kabul görmektedir ve bu tanı anında sahibe etkili biçimde iletilmelidir.
  • Glokomlu köpeklerde görme dönüşü prognozunu belirlemek sıklıkla zordur. Buftalmi, dazzle refleksi yokluğu ve görünür optik sinir çukurluğu/dejenerasyonu olan erişkin hayvanlarda prognoz kötüdür. Ancak sonuç her zaman kolay belirlenemez ve şüphe durumunda veteriner oftalmologdan görüş alınmalıdır.
  • IOP ölçümü, özellikle göz hastalığına bağlı ağrılı hareketli hayvanlarda zor olabilir. Tonometre kullanırken operatör hastanın boynu çevresine veya kapaklar üzerinden doğrudan globusa baskı uygulamaktan kaçınmalıdır çünkü bu hatalı yüksek ölçümlere yol açabilir. Pratikte, bir kayıt seansı sırasında elde edilen (düşük hata derecesiyle) en düşük ölçüm genellikle IOP'nin en doğru temsilidir. IOP için sınırda yüksek bir ölçüm (20-30 mm Hg) alınırsa ve uyumlu klinik bulgular yoksa, glokom tedavisi düşünülmeden önce ölçüm optimal koşullarda (yani boyun veya globusa baskı olmadan, nazik teknik kullanılarak) tekrarlanmalıdır.