Köpeklerde Hemanjiyosarkom

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Hemanjiyosarkom (HSA), dönüşmüş endotel hücrelerinden veya kemik iliği progenitor hücrelerinden (hemangioblastlar) köken aldığı düşünülen malign mezenkimal bir tümördür.
• HSA ağırlıklı olarak köpekleri etkilese de hastalık çok sayıda başka türde de belgelenmiştir. Bu monografi köpek HSA'sının en yaygın formlarına odaklanır.

Nedenler ve Etiyolojiler

• HSA tümörijenezi için çeşitli genetik değişiklikler önerilmiştir, ancak spesifik bir etiyoloji tanımlanmamıştır.
• Açık pigmentli ırklarda ventral karın derisi ve konjunktivada HSA prevalansı, ultraviyole (UV) ışığa maruziyetle bir ilişkiyi destekler.
• Anjiyosarkom, yüksek doz radyasyon veya vinil klorür monomerine maruziyet öyküsü olan insanlarda görülen benzer (ancak nadir) bir hastalıktır.

Patofizyoloji

• HSA'nın kemik iliğinde bulunan progenitor hücreler olan hemangioblastlardan köken aldığı düşünülmektedir.
  • Normalde bu hücreler yeni kan damarlarının gelişiminden (vaskülojenez) sorumludur.
  • Mutasyona uğramış hemangioblastlar periferdeki vasküler bölgelere göç eder ve orada HSA'ya dönüşür.
• Anjiyojenik yolakların düzensizliği nedeniyle HSA lezyonları tipik olarak kıvrımlı vasküler ağlar oluşturur ve tümörler kanamaya oldukça yatkındır. Bu, yavaş, dalgalanan kronik bir kanama veya hipovolemik şokun akut prezentasyonu şeklinde ortaya çıkabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• En yaygın primer yerleşimler dalak, sağ atrium ve/veya aurikula ile deri/subkutan dokuları içerir.
  • Hastaların yaklaşık %9'unda eşzamanlı splenik ve kardiyak kitleler bulunur.
  • Bildirilen diğer primer yerleşimler karaciğer (≈%5), böbrek, retroperitoneal boşluk, kas, kemik, oral ve nazal kavite, göz kapağı ve konjunktiva, idrar kesesi, mediasten, falkiform yağ ve lenf nodunu içerir.
• En yaygın metastatik yerleşimler karaciğer, omentum, periton ve akciğerleri içerir.
• HSA köpeklerde en yaygın metastatik beyin tümörüdür.

Epidemiyoloji

• Güneşli iklimlerde yaşayan köpekler (örn. yüksek UV ışık maruziyeti) kutanöz/dermal HSA açısından daha yüksek risk taşıyabilir.
• Başka belgelenmiş epidemiyolojik faktör yoktur.

Genetik Sonuçlar

• Golden retrieverlarda 5. kromozomdaki iki lokus, HSA veya B-hücreli lenfoma gelişimi için %20 riskle ilişkilendirilmiştir.
• Çeşitli çalışmalar PI3K, p53, PTEN, pRb, Bcl2 ve survivin dahil hücre döngüsü ve sağkalım faktörlerinde değişmiş ekspresyon veya mutasyonlar belgelemiştir.
  • Bu mutasyonlardan bazıları tümör metastazı ve anjiyogenezde de rol oynayabilir.

Risk Faktörleri

• Çevresel ve genetik faktörler HSA gelişimine katkıda bulunabilir (bkz. Epidemiyoloji ve Genetik Sonuçlar).

Yaygın Komorbid Durumlar

• HSA ölüme ağırlıklı olarak iki bağımsız süreçle yol açabilir: iç kanamayla seyreden primer veya metastatik tümör rüptürü ve dissemine metastatik hastalık.
  • Tümör rüptürü sonrası visseral HSA'lı köpeklerde peritoneal disseminasyon gelişebilir.
  • Diğer olası ölüm nedenleri arasında (bunlarla sınırlı olmamak üzere) kardiyak tamponad ve kardiyovasküler kollaps ile MSS metastazı olan olgularda nöbetler ve nörolojik disfonksiyon yer alır.
• HSA'lı köpeklerde değişken ve sıklıkla belirsiz klinik belirtiler görülür (örn. letarji, iştahsızlık, kilo kaybı). Hastalar sıklıkla tümör rüptürü ve kanamaya bağlı akut hipovolemik şokla başvurur.
  • Klinik belirtiler tümör lokalizasyonundan önemli ölçüde etkilenir (bkz. Klinik Prezentasyon ve Fizik Muayene Bulguları)
• Birçok hastada nonspesifik hematolojik anormallikler görülür; anemi (rejeneratif veya nonrejeneratif), trombositopeni ve lökositoz (özellikle nötrofili) bunlara dahildir.
  • Eritron akantositler, şistositler veya artmış nükleuslu eritrositler gösterebilir; ancak bunların hiçbiri HSA için patognomonik değildir.
• Koagülopati (dissemine intravasküler koagülasyon [DIC] dahil) ve tromboemboli sık komplikasyonlardır.
  • DIC, HSA hastalarının %50'sine kadarında tanı alır; muhtemelen trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolizle tetiklenir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• HSA her yaş ve ırktan, her iki cinsiyetten köpekleri etkileyebilir; ancak en sık yaşlı köpekler etkilenir ve bazı ırklar aşırı temsil edilir (bkz. Irk).
• Geniş ölçekli retrospektif çalışmalar kısırlaştırma ile HSA gelişimi arasında bir ilişki önermiştir; ancak bu çalışmaların tümü kanser gelişimi riski açısından hasta yaşını kontrol etmemiştir.

Irk

• Aşırı temsil edilen ırklar arasında Alman çoban köpeği, golden retriever ve Labrador retriever yer alır. Küçük ırk köpeklerde HSA, orta ve büyük ırk köpeklere kıyasla daha az gelişir.
• Kedilerde en sık domestik kısa tüylüler etkilenir; ancak HSA bu türde nadirdir.

Klinik Öykü

• Kronik, yavaş tümoral kanama ve ardından reabsorpsiyonla uyumlu dalgalanan letarji
  • Subkutan/intramusküler HSA olgularında sahipler tümör/ekstremite boyutunda dalgalanmalar tanımlayabilir (kanama ve reabsorpsiyonla uyumlu).
• Tümör rüptürüne bağlı akut hipovolemik şok
  • Belirtiler arasında kollaps, letarji, güçsüzlük, soluk diş etleri ve solunum güçlüğü yer alabilir.

Klinik Prezentasyon

• Akut hipovolemi olgularında:
  • Viseral ise tipik bulgular:
    • Hemoabdomen (veya hemoperikardiyum/hemotoraks), abdominal distansiyon/rahatsızlık
    • ± Palpe edilebilir kitle
    • ± Fluktuasyon dalgası
  • Subkutan/intramusküler ise tipik bulgular: tümör/ekstremitede şiddetli şişlik ve ekimoz
• Kardiyak tümörler:
  • Kalp seslerinde matlaşma
  • Pulsus paradoksus
  • Kardiyak tamponad
• Her türlü HSA:
  • Anoreksi
  • Letarji
  • Kollaps
  • Kusma
  • Dispne

Fizik Muayene Bulguları

• Bulgular şunları içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir:
• Hemoabdomen ile uyumlu abdominal distansiyon/rahatsızlık
• Hipovolemi, hipotansiyon, anemi veya SSS metastazlarına bağlı anormal mental durum
• Aritmi
  • Hipovolemiye bağlı taşikardi/bradikardi (şok kompanzasyonuna göre)
  • Kardiyak ve/veya splenik hastalığa bağlı ventriküler prematüre kontraksiyonlar
• Koagülopati ve/veya trombositopeniye bağlı kanama/morarma (peteşiden ekimoza kadar)
• Kollaps
• Anemi, hemoperikardiyum veya pulmoner metastaza bağlı dispne
• Hematüri (renal HSA'da görülür)
• Bastırılmış kalp sesleri
• Soluk mukoz membranlar ve zayıf nabız kalitesi/pulsus paradoksus
• Palpe edilebilen abdominal kitle veya periferik tümör

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• “Çift üçte iki” kuralı köpek dalak kitlelerini tanımlamada kullanılmıştır; olguların üçte ikisine malignite tanısı konur, bunların üçte ikisi HSA’dır. Tarihsel olarak bu kural splenomegali, dalak kitlesi veya travmatik olmayan hemoabdomenli köpeklere uygulanmıştır; ancak dalak malignitelerinin (özellikle HSA) sıklığı için aslında muhafazakâr bir tahmin olabilir. Daha doğru ifade: dalak lezyonlarının ≈%75’i malign, bunların ≈%90’ı HSA tanısı alır.
• Diğer yaygın malign dalak lezyonları:
  • Lenfoma
  • Histiyositik sarkom
  • Non-anjiyomatöz/non-lenfomatöz sarkom (ör. dalak stromal sarkomu, leyomiyosarkom)
  • Metastatik karsinom
• Diğer yaygın benign dalak lezyonları:
  • Nodüler hiperplazi
  • Siderotik plak
  • Hematom
  • Miyelolipom
  • Ekstramedüller hematopoez
• Diğer yaygın kardiyak lezyonlar:
  • Aortik cisim tümörü (yani kemodektom, paragangliom)
  • Ektopik tiroid
  • Rabdomiyosarkom
  • Lenfoma
• HSA’ya benzer görünümde olabilen diğer yaygın subkutan veya intramüsküler lezyonlar:
  • Yumuşak doku sarkomu
  • Histiyositik sarkom
  • Mast hücre tümörü
  • Lipom
• HSA'ya benzer görünümlü diğer kutanöz lezyonlar:
  • Mast hücre tümörü
  • Plazmasitom
  • Histiyositom
  • Melanom
  • Bazal hücre tümörü

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Tam fizik muayene
• Başlangıç laboratuvar değerlendirmesi (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili)
  • Testler koagülasyon parametrelerini de içerebilir: protrombin zamanı (PT), kısmi tromboplastin zamanı (PTT), fibrin yıkım ürünleri (FDP), D-dimerler ve fibrinojen.
  • Birçok hastada anemi (rejeneratif veya nonrejeneratif), trombositopeni ve lökositoz (özellikle nötrofili) dahil nonspesifik hematolojik anormallikler vardır.
  • Eritron akantositler, şistositler veya artmış nükleuslu eritrositler gösterebilir; ancak bunların hiçbiri HSA için patognomonik değildir.
• Göğüs ve abdomen görüntülemesi (tümör varsa diğer ilgili bölgeler):
  • Toraks radyografisi (3 yön)
    • Pulmoner metastazı belirlemek için (evrelemeye yönelik)
      • Tipik olarak nodülerden birleşen milier patern
    • Kardiyak anormallikleri belirlemek için (örn. globoid kalp, kalp tabanı kitlesi)
  • Abdominal radyografi veya ultrasonografi
    • Splenik (veya diğer visseral) kitle, efüzyon veya visseral metastazı belirlemek için
    • Lezyonlar en klasik olarak kaviteli olup hipoekoik veya targetoid de görünebilir.
  • Ekokardiyografi veya toraks ultrasonografisi
    • Kardiyak kitle veya perikardiyal/plevral efüzyonu belirlemek ve perikardiyosentez/torakosentezi kolaylaştırmak için
  • İleri görüntüleme (örn. BT, pozitron emisyon tomografisi [PET]/BT, MRG) tedavi planlaması, evreleme ve izlem için kullanılabilir.
• İnce iğne aspirasyonu (tümör veya abdominal/perikardiyal efüzyondan) yapılabilir; ancak hemodilüsyon nedeniyle tanısal verimi sıklıkla düşüktür.
  • Efüzyonun hematokriti (PCV) aktif hemoabdomeni karakterize etmek ve belirlemek için periferik PCV ile karşılaştırılabilir.
    • Efüzyon PCV'si periferik PCV'ye yaklaşıyor, eşit veya daha yüksekse kanama aktif kabul edilir.
• Gerektiğinde tanısal testler:
  • Ciddi hipotansiyonlu hastaları izlemek için kan basıncı
  • Transfüzyon hazırlığı için kan grubu tayini ± çapraz karşılaştırma
    • Otolog kan transfüzyonu uygulanabilir; neoplastik hücre transfüzyonunu sınırlamak için ideal olarak 140-μm filtre ardından lökosit azaltıcı filtre kullanılır.
  • Kardiyak tutulum olsun veya olmasın, kardiyak aritmileri izlemek için ECG

Tedavi ve Yönetim

Cerrahi

• Lokalize, metastazsız HSA'da dalak veya diğer ilgili organ(lar)ın cerrahi çıkarılması birincil tedavi yöntemidir.
  • Subkutan/intramüsküler HSA, yumuşak doku sarkomuna benzer yaklaşımla eksize edilmelidir (2-3 cm lateral sınırlar ve bir fasiyal plan derinliğinde).
  • Amputasyon gerekebilir.
  • Kardiyak HSA'nın çıkarılması nadiren mümkündür.
• Dermal HSA genellikle iyi sınırlıdır; 1-2 cm lateral sınırlar ve bir fasiyal plan derinliğinde çıkarılabilir.
• Tüm HSA formlarında şüpheli lezyonlar (koyu kırmızı-siyah) cerrahi olarak çıkarılmalı ve histopatolojiye gönderilmelidir.
  • Bunlar peritoneal kavite, omentum ve/veya karaciğer boyunca yayılmış olabilir.
  • Makroskopik olarak anormal karaciğer görünümü her zaman histolojik metastaz tanısıyla korelasyon göstermez.
    • Splenektomi uygulanan köpeklerde makroskopik olarak anormal karaciğerlerin yaklaşık %30-50'sinde neoplazi bulunur. Aynı popülasyonda makroskopik olarak normal karaciğerlerin %3'ünden azında neoplazi vardır.
    • Bir çalışmada eşzamanlı makroskopik dalak ve karaciğer kitleli hastaların yaklaşık %50'sinde her iki bölgede malign neoplazi saptanmıştır. Bu olguların %90'ından fazlasında her iki lokalizasyonda aynı malignite vardı. En sık malignite HSA idi.

Medikal

• Yalnızca dermal HSA dışında kemoterapi sıklıkla önerilir.
• En iyi belgelenmiş sitotoksik ajan doxorubicin'dir. Maksimum tolere edilen dozlarda çok sayıda başka kemoterapötik ajan doxorubicin ile kombine edilmiş olsa da hiçbir kombinasyon tek ajan doxorubicin'e açıkça üstün değildir.
  • Splenektomi geçiren ve adjuvan doxorubicin alan köpeklerde medyan sağkalım süresi 4-6 aydır.
  • Metronomik kemoterapi ± doxorubicin belirsiz sonuçlar vermiştir.
  • Carboplatin kemoterapisi tek başına doxorubicin'e benzer sağkalım süreleri sağlayabilir.
  • Dacarbazine (DTIC) eklenmesi sağkalım süresini >18 aya uzatabilir; ancak bu bulgu yalnızca DTIC alan 9 köpeğe dayanır.
• Doxorubicin 5-6 doz için her 2-3 haftada bir IV uygulanır.
  • En yaygın doz 30 mg/m²'dir; 10 kg veya daha hafif köpeklerde doz 1 mg/kg'dır.
• ÖNLEMLER :
  • Doxorubicin “clean stick” kateter ile uygulanmalıdır; herhangi bir ekstravazasyon ciddi doku nekrozuna yol açabilir, amputasyon veya ölüme (amputasyon mümkün değilse veya reddedilirse ötanazi nedeniyle) neden olabilir.
    • Güçlü bir serbest radikal temizleyici olan dexrazoxane, hasarı sınırlamak için yaralanmadan hemen sonra ve 24 ile 48 saat sonra kullanılabilir. Dexrazoxane tipik olarak doxorubicin dozunun on katı dozda uygulanır (15 dakikada IV 300 mg/m²).
  • Doxorubicin hem akut (infüzyon sırasında) hem kümülatif (birkaç doz sonra) kardiyotoksisiteye yol açabilir.
    • Tedavi öncesi ekokardiyogram ve/veya ECG yapılabilir ancak hangi hastalarda kardiyotoksisite gelişeceğini öngöremez.
    • Dilate kardiyomiyopatiye yatkın ırklarda dikkat önerilir (örn. Doberman pinscher, Great Dane, Irish wolfhound, boxer).
    • Kardiyotoksisiteyi sınırlayabileceğinden doxorubicin'in 20 dakikada uygulanması önerilir.
    • Dexrazoxane doxorubicin kaynaklı kardiyotoksisiteyi azaltmak için de kullanılabilir (doz yukarıda verilmiştir).
    • Kardiyotoksisite endişesine karşın sağkalım süreleri kısa olduğundan (ancak tedaviyle iyileştiğinden) kardiyak HSA'lı hastalara sıklıkla doxorubicin uygulanır.
  • Birçok kemoterapötik ajan gibi doxorubicin kusmaya yol açabilir.
    • Kemoterapi sonrası ardışık 5 gün maropitant (her 24 saatte 2 mg/kg PO) tedavisi kusma ve ishal sıklığı ile şiddetini belirgin azaltabilir.
    • Benzer şekilde ondansetron (her 8-12 saatte 0,5-1 mg/kg IV veya PO) kemoterapi alan hastalarda bulantıyı azaltmak için kullanılabilir.
    • Yazar, kemoterapi sonrası GI rahatsızlık öyküsü olan hastalar dışında profilaktik antiemetik uygulamaz.
  • Doxorubicin periferik dokulardan histamin salınımına yol açabilir; bu kaşıntı, ürtiker, ani GI rahatsızlık veya diğer belirtiler olarak ortaya çıkabilir.
    • Anektodal olarak, infüzyondan 15 dakika önce difenhidramin (1 mg/kg IM) ile premedikasyon uygulanabilir.

Radyasyon Tedavisi

• Dalak dışı HSA'lı (subkutan, intramüsküler ve retroperitoneal tümörler dahil) köpeklerde palyatif radyasyon tedavisinin klinik yararı olabilir ancak sağkalımı uzattığı gösterilmemiştir.
• Sağ atriyal/auriküler HSA olgularında vinblastine kemoterapisi ve propranolol ile veya bunlar olmadan radyasyon tedavisi (1-5 fraksiyon, toplam 12-30 Gy) kardiyak tamponad sıklığını ve perikardiyosentez gereksinimini azaltmaya yardımcı olabilir.

İmmünoterapi

• Lipozom kapsüllü muramil tripeptid fosfatidiletanolamin (L-MTP-PE) bir makrofaj/monosit immünomodülatörüdür. L-MTP-PE splenektomi ve doxorubicin/siklofosfamid kemoterapisi ile birlikte kullanıldığında medyan sağkalım süresi 9 aya yükselmiştir (splenektomi ve kemoterapi uygulanan köpeklerde 6 aya kıyasla).
  • Bu ürün Amerika Birleşik Devletleri, Kanada veya Avustralya'da mevcut değildir. Avrupa, Güney ve Orta Amerika, Asya ve Afrika'daki bazı ülkelerde mevcuttur.
• Aşağıda sağkalım yararı gösterememiş çeşitli immünoterapötik yaklaşımlar yer almaktadır:
  • Adjuvanlı allogeneik tümör lizat aşısı
  • Otolog dendritik hücre aşısı
  • Protein immün adjuvan MIM-SIS içeren otolog aşı
  • Nonspesifik immünoterapötik mikobakteriyel hücre duvarı fraksiyonu
• Losartan, monosit rekrütmanını bozabilecek off-target etkileri olduğuna inanılan bir anjiyotensin reseptör II antagonistidir.
  • HSA tedavisinde losartan kullanımı halihazırda araştırılmaktadır.

Hedefe Yönelik Tedavi

• Standart bakım splenektomi ve doxorubicin kemoterapisine idame tedavisi olarak toceranib fosfat eklenmesinin yararı yoktur.
• Bifesifik epidermal büyüme faktörü-ürokinaz anjiyotoksini (eBAT), splenektomi ve doxorubicin kemoterapisi ile birlikte uygulandığında bir klinik çalışmada medyan sağkalım süresini <5 aydan >8 aya iyileştirmiştir.
• Propranolol, HSA hücrelerini doxorubicin'in sitotoksik etkilerine duyarlılaştırma yeteneği yoğun biçimde araştırılmış bir beta-reseptör antagonistidir. Bunun muhtemelen lizozomal ilaç sekestrasyonuyla ilişkili bir off-target etkiden kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • HSA tedavisinde propranolol kullanımı halihazırda araştırılmaktadır.

Alternatif Tedavi

• Hindi kuyruğu mantarının biyoaktif bileşeni tek ajan tedavi olarak veya doxorubicin kemoterapisi ile kombinasyonda sağkalımı iyileştirmemiştir.
• Yunnan Baiyao, kronik kullanımda hemoraji riskini azalttığına ve akut ortamda aktif hemorajiyi hafiflettiğine inanılan bir Çin bitkisel takviyesidir.
  • Tek başına veya epsilon aminokaproik asit ile kombinasyonda Yunnan Baiyao, sağ atriyal kitleleri ve perikardiyal efüzyonu olan köpeklerde tarihsel kontrollere kıyasla sağkalımı veya klinik bulguları iyileştirmemiştir.
  • Yunnan Baiyao alan sağlıklı köpeklerde birkaç randomize, kontrollü, çapraz geçişli çalışmada PT, aktive PTT, fibrinojen, D-dimerler, bukkal mukozal kanama zamanı ve/veya tromboelastografi dahil pıhtılaşma parametrelerinde değişiklik olmamıştır. Bununla birlikte sağlıklı köpeklerde yürütülen başka bir çalışma bazal ölçümlere kıyasla pıhtı gücünde anlamlı artış göstermiştir.
  • Yunnan Baiyao, allogeneik kan ürünleri alan HSA'lı köpeklerde hastalıksız aralığı iyileştirmiştir. Bu çalışma Yunnan Baiyao'nun sağkalım üzerindeki etkisini değerlendirmemiş ve postoperatif taburculuğa kadar sağkalmayan hastaları dışlamıştır.

Bakım Spektrumu

• Cerrahiye başvuramayan sahipler için yaşam sonu bakımı geçerli bir seçenektir.
• Ideal olmasa da akut hemoraji durumunda cerrahi reddedildiğinde abdominal karşı basınç uygulanabilir. Pelvik ekstremiteler kompartman sendromu gelişimini sınırlamak için ideal olarak sargıya dahil edilir.
• İnsanlarda hemoabdomen (hemoperitoneum) aşırı ağrılı kabul edildiğinden ek palyatif önlemler Yunnan Baiyao ve analjezikleri içerebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• HSA olgularının çoğu hızla progresif ve ölümcüldür; köpeklerin yaklaşık %10'u bir yıl hayatta kalır.
• Splenektomi ve adjuvan kemoterapi uygulanan köpeklerde bildirilen medyan sağkalım süreleri 4-6 aydır.
  • Bazı çalışmalar evre I hastalıkta (dalakla sınırlı tümörler) iyileşmiş sağkalım bildirir, ancak bu bulgu birkaç başka çalışmada çürütülmüştür.
• Splenomegali, dalak kitlesi veya hemoabdomeni olan köpek hastalarının en az üçte ikisine nihayetinde HSA tanısı konur. Benign tanılar olguların yaklaşık üçte birinde görülür (bkz. Tanı).
• Uzak metastaz prognoz üzerinde önemli etkiye sahiptir. HSA'nın en yaygın metastatik bölgesi pulmoner doku olduğundan kapsamlı tedaviye başlamadan önce torasik görüntüleme yapılmalıdır.
  • Torasik radyografi yaygın erişilebilir bir tanı aracıdır ve en azından yapılmalıdır; ileri görüntüleme (örn. BT, PET/BT, MRG) geniş bir doku tipi yelpazesinde duyarlılığı artırabilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Cerrahi ve/veya kemoterapi alan hastalarda kontroller her 2-3 ayda bir yapılmalı ve torasik radyografi ± abdominal ultrasonografiyi içermelidir.
  • Evreleme testleri kardiyak HSA'lı hastalarda ve/veya doxorubicin alanlarda ekokardiyografiyi de içerebilir.
  • Tedaviye yanıtı değerlendirmek için kemoterapi protokolünün ortasında da evreleme yapılabilir.

İzlem Süresi

• HSA'lı hastalar sıklıkla <1 yıl yaşadığından izlem genellikle hastalık progresyonu ve/veya ölüme kadar tekrarlanır.

Monitorizasyon Önerileri

• Evde izlem şunları içermelidir:
  • Abdominal distansiyon ve/veya rahatsızlık kontrolü
  • Diş etlerinde soluk, beyaz veya çamurlu kahverengi renk değişikliği kontrolü
  • Abdominal kitle (rüptüre veya intakt), diffüz pulmoner metastaz veya diğer sistemik yayılım (örn. intraabdominal, SSS) nedeniyle azalabileceğinden genel enerji ve iştah düzeylerinin değerlendirilmesi

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• HSA'lı çoğu köpekte prognoz ihtiyatlı-kötüdür. Ancak dermal HSA'lı köpeklerde cerrahi sıklıkla küratiftir.
  • Cerrahi olmadan aktif hemoabdomen ve hipovolemik şoklu köpekler sıklıkla saatler içinde ölür.
  • Yalnızca splenektomi sağkalımı <1-3 aya uzatabilir.
  • Subkutan HSA ile intramüsküler HSA sağkalım süreleri iki form arasında farklılık göstermeyebilir ve cerrahi, radyoterapi ve/veya kemoterapiyle 6 ay-3 yıldan fazla arasında değişir.
• Cerrahiye doxorubicin kemoterapisi eklenmesi sağkalım süresini 3-6 aya uzatabilir.
• İleri evre (uzak metastaz) güvenilir negatif prognostik faktördür; medyan sağkalım süreleri <1-3 ay arasındadır.
• Hastalar hastalığa akut (primer veya metastatik tümör rüptürü nedeniyle) veya kademeli (metastatik hastalık progresif halsizlik ve yaşam kalitesi düşüşüne yol açtıkça) yenik düşebilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Komplikasyonlar pre-, peri- veya postoperatif dönemde ortaya çıkabilir. Bunlar şunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:
  • Hemoraji ilişkili anemi, hipovolemik şok
  • Trombositopeni, koagülopati (DIC dahil), tromboemboli
  • Ventriküler aritmi, kardiyak tamponad
  • Senkop ve/veya nörolojik anormallikler
• HSA herhangi bir dokuyu etkileyebilir ve doku tipinden bağımsız olarak yeni lezyonlar için başlıca ayırıcı tanı olmalıdır.

Korunma ve Aşılama

• HSA gelişimini önleyen bilinen bir yöntem yoktur.
• Aşırı temsil edilen ırkların sahipleri özellikle yaşlı hastalarda her 6-12 ayda bir tarama muayenelerini düşünebilir.
  • Bu muayeneler ideal olarak toraks radyografisi ve abdominal ultrasonografi (veya alternatif olarak abdominal radyografi) içermelidir.
• Son dönemde sıvı biyopsi testleri ticari olarak kullanılabilir hale gelmiştir. Bu testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü tümör tipi ve evresi dahil faktörlerden büyük ölçüde etkilenir.
  • Sıvı biyopsi testleri aşırı dikkatle yorumlanmalı ve kapsamlı fizik muayene ile kanıtlanmış tanı araçlarının (örn. HSA için toraks radyografisi ve abdominal ultrasonografi) yerine kullanılmamalıdır.

Klinik Zorluklar

• Klinik prezentasyon oldukça değişken olabilir ve subklinikten dalgalanan letarji/iştahsızlığa, akut kollaps/şoka veya ölüme kadar uzanabilir.
• Çoğu hasta ileri evrede tanı alır. Tümör rüptüründen önce saptamanın sağkalımı iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir ancak peritoneal ekimi sınırlayabilir.
• doxorubicin kemoterapisi HSA tedavisinde biyolojik aktivite göstermiş olsa da medyan sağkalım süreleri hâlâ kısa sayıda ay ile ölçülür (bkz. Tedavi ve Yönetim).