Köpeklerde Hipoadrenokortisizm (Addison Hastalığı)

Önemli Başlıklar

• Hipoadrenokortisizm, hipokortizolizm olarak da adlandırılan, küçük hayvan kliniklerinde karşılaşılan esrarengiz bir hastalıktır. Hipoadrenokortisizmli hasta, akut, kronik veya acil sunumlar spektrumunda pratisyen hekim, acil veteriner hekim veya uzmana başvurabilir.
• Sıklıkla “büyük taklitçi” olarak anılan hipoadrenokortisizm, tanıma ve tanı koyma açısından zorlayıcı ve esrarengiz bir hastalık olabilir; acil serviste ve tanı sonrası yönetimde güçlükler yaratabilir.
• Uygun tedavi ile prognoz mükemmeldir.
• Yaygın sunumlar, tanısal zorluklar ve tedavi değişkenleri, hipoadrenokortisizmli ilk veya ellinci hastasını yöneten klinisyene yardımcı olmak üzere burada sunulmaktadır.

Geçmiş

• Hipoadrenokortisizm, yaygın olarak Addison hastalığı olarak bilinen, glukokortikoid (kortizol) eksikliği ile karakterize ve sıklıkla mineralokortikoid (aldosteron) eksikliğinin eşlik ettiği bir endokrin bozukluktur. Dolaşımdaki kortizol ve/veya aldosteron konsantrasyonlarının azalması, çok sayıda klinik ve laboratuvar anormalliği olarak ortaya çıkar; primer kardiyovasküler, GI, üriner ve diğer hastalıklara benzer sunumlara yol açar.
  • İzole aldosteron eksikliği ve kortizol eksikliğinden önce gelen aldosteron eksikliği mümkündür ancak nadirdir.
• Addison hastalığı en sık köpeklerde bildirilir; diğer veteriner türler (örn. kediler, atlar, ruminantlar) nadiren etkilenir.
  • Dişi köpeklerde hastalık riski artmıştır.
• Erken tanıma ve uygun tedavi genellikle mükemmel uzun dönem sağkalım ile ilişkilidir; ancak yaşam boyu tedavi ve izlem gereksinimi bazı hayvan sahipleri için önemli maliyetler doğurabilir.
• Hem akut hem kronik sunumlar iyi tanımlanmıştır.

Patofizyoloji, Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Addison hastalığı köpeklerde nadir ancak yeterince tanınmayan bir endokrin bozukluktur.
  • Köpekler dışındaki veteriner türlerde bildiriler nadirdir.
  • Köpeklerde popülasyon geneli prevalans ≈%0,1 ile %0,2'dir; ancak veriler sınırlıdır.
  • 500.000'den fazla köpeği kapsayan İsveç çalışmasında doğal Addison hastalığı insidansı 10.000 köpek-yılında 2,3 olgu olarak saptanmıştır.
  • İnsidans ve prevalansta olası coğrafi farklılıklar incelenmemiştir.
• Köpeklerde doğal Addison hastalığı olgularının neredeyse tamamı primer adrenal bez yetmezliğinden kaynaklanır.
  • Çoğu olguda varsayılan etiyoloji adrenal kortekslerin immün aracılı yıkımıdır.
  • Elektrolit konsantrasyonlarının normal olduğu Addison hastalığı olguları (yani “atipik,” “glukokortikoid eksik,” veya “eunatremik/eukalemik” hipoadrenokortisizm) dahi büyük olasılıkla primer adrenal bez yetmezliğinin sonucudur.
  • Adrenal bezlerin infiltratif hastalıkları (ör. neoplazi, fungal hastalık, amiloidoz) nadir primer Addison hastalığı olgularında suçlanmıştır.
• ACTH eksikliğine bağlı doğal sekonder Addison hastalığı nadirdir.
  • Bazı bildirilerde sekonder Addison hastalığının etiyolojisi bilinmiyordu.
  • Hipofiz bezini ve ACTH salgısını etkileyen neoplastik ve inflamatuar durumlar sekonder Addison hastalığı olgularında sporadik olarak suçlanmıştır.
    • Hem geçici hem kalıcı Addison hastalığı trilostane tedavisine kıyasla mitotane ile daha sık görülür; ancak ayrıntılı çalışmalar eksiktir.
  • Sekonder Addison hastalığı transsfenoidal hipofizektominin beklenen bir sonucudur.
• Kortizol adrenal kortekste üretilen başlıca glukokortikoid iken aldosteron adrenal kortekste üretilen başlıca mineralokortikoiddir.
  • Hipotalamustan salınan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) ön hipofizden adrenokortikotropin (ACTH) salınımını uyarır; bu da adrenal glukokortikoidlerin üretimini ve salınımını tetikler.
    • Kortizol vücuttaki hemen hemen her doku ve organ sistemini etkileyen çok sayıda fizyolojik süreçte rol alır; daha dikkate değer işlevler arasında stres yanıtı modülasyonu, bağışıklık sistemi regülasyonu ve besin metabolizması yer alır.
  • Aldosteron salınımı esas olarak artan plazma potasyum konsantrasyonları veya renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu ile uyarılır. Aldosteron elektrolit ve asit-baz homeostazında olduğu gibi su dengesi regülasyonunda da rol alır.
  • Bu adrenokortikal hormonlardaki eksiklikler GI, kardiyovasküler, üriner ve diğer hastalıkları taklit edebilen çok sayıda potansiyel klinik ve biyokimyasal sonuç doğurur.
• Köpeklerin çoğunda (%70-%90) hem glukokortikoid hem mineralokortikoid eksikliği bulguları vardır; ancak bazı köpeklerde yalnızca glukokortikoid eksikliği bulguları vardır (yani atipik Addison hastalığı).
  • Atipik Addison hastalığının etiyolojisi primer veya sekonder hipoadrenokortisizm olabilir.
• Güçlü ırk yatkınlıkları ve kalıtılabilirlik çalışmaları Addison hastalığına genetik bir temel/katkı destekler.
  • Bağışıklık sistemi düzenlemesinde rol alan genlerdeki mutasyonlar ve polimorfizmler, bazı yatkın ırklarda Addison hastalığı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Toplu kanıtlar, Addison hastalığının tek bir nedensel mutasyonun sonucu olmaktan ziyade karmaşık bir poligenik bozukluk olduğunu düşündürmektedir.
• Addison hastalığı için spesifik çevresel risk faktörü yoktur.

Tanısal Yaklaşım

Sinyalment

• Doğal olarak gelişen Addison hastalığı nadirdir ve en sık köpeklerde ve insanlarda saptanır; kedilerde ara sıra olgu bildirimleri vardır. Diğer veteriner türlerde bildirimler seyrek ve sporadiktir.
• Addison hastalığı genellikle genç-orta yaşlı köpeklerde tanı alır; tanıda medyan yaş ≈4 yıldır. Ancak yaş aralığı geniştir; etkilenen köpeklerde <3 ay ve >14 yıl bildirimleri vardır.
  • Erken çalışmalar güçlü dişi yatkınlığı (≈%70 dişi) öne sürmüştür; daha yeni çalışmalar cinsiyetler arası daha küçük bir farkın olası olduğunu düşündürmektedir.
• Kedilerde doğal olarak gelişen primer Addison hastalığı tanısı konmuştur; anestezik olay sonrası akut adrenal nekroz olgu bildirimi de vardır ve bu durum köpeklerde daha önce bildirilmemiştir.
  • British shorthair kedilerde yatkınlık olabilir.
• Addison hastalığı en sık safkan köpeklerde tanınır; melez köpekler de etkilenir.
  • Birçok ırk Addison hastalığı için daha yüksek risk taşır ve klinik hastalığın fenotipik ekspresyonunu etkileyebilecek olası aday genler vardır. Daha yüksek riskli ırklar şunlardır:
    • Airedale
    • Basset hound
    • Bearded collie
    • Brussels Griffon
    • English pointer
    • German shorthaired pointer
    • Great Dane
    • Great Pyrenees
    • Nova Scotia duck tolling retriever
    • Portuguese water dog
    • Rottweiler
    • Soft-coated wheaten terrier
    • Springer spaniel
    • Saint Bernard
    • Standard poodle
    • West Highland white terrier

Öykü

• Etkilenen köpeklerde klinik hastalık süresi günlerden yıllara değişebilir.
  • Ortalama hastalık süresi 1-4 ay olmakla birlikte birçok köpekte veteriner değerlendirmesini tetikleyen akut belirti kötüleşmesi görülür.
  • Glukokortikoid eksikliği olan (atipik) Addison hastalıklı köpekler genellikle daha yaşlıdır ve klasik glukokortikoid ile mineralokortikoid eksikliği olan Addison hastalığına kıyasla daha kronik hastalık öyküsüne sahiptir.
  • Bazı köpeklerde destekleyici bakıma yanıt verebilen aralıklı veya alevlenme-gerileme gösteren hastalık öyküsü vardır.
• Klinik belirtilerin sayısı ve şiddeti oldukça değişkendir.
• Klinik hastalığa bazen stresli bir olay (ör. pansiyon, çevre/ev değişiklikleri) öncülük eder.
• Spesifik olmayan letarji, güçsüzlük, kusma, ishal ve iştahsızlık sık sahip şikayetleridir.

Klinik Belirtiler

• Etkilenen köpeklerin >%70'inde en sık görülen klinik belirtiler şunlardır:
  • Kusma
  • Hiporeksi/anoreksi
  • Letarji
• Güçsüzlük ve/veya depresyon sıklıkla gözlenir.
• Rutin olarak karşılaşılan diğer klinik belirtiler şunlardır:
  • İshal (köpeklerin ≈%50'si)
  • Kilo kaybı (≈%50)
  • Poliüri ve/veya polidipsi (≈%20)
• Nadir ancak iyi belgelenmiş klinik belirtiler şunlardır:
  • Ataksi
  • Nöbetler veya tremorlar
  • Kollaps
  • Melena veya hematemez
  • Üriner inkontinans
  • Abdominal ağrı
  • Megaözofagus

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları genellikle hafif ve nonspesifikten şiddetliye değişir; ancak klinik hastalık için hiçbiri patognomonik değildir. Bulgular şunları içerebilir:
• Dehidrasyon
• Hipotansiyon
• Bradikardi ve diğer aritmiler (toplamda muhtemelen hiperkalemiye sekonder; köpeklerin ≈%20'si)
• Zayıf nabızlar
• Belirgin bulantı
• Belirgin güçsüzlük
• Zayıf vücut kondisyonu
• Belirgin karın ağrısı
• Nöbetler veya tremorlar
• Hipovolemik şok
• Bazı köpeklerin güçsüzlük, hipovolemi ve hipotansiyon ile yukarıdaki klinik belirtiler ve fizik muayene bulgularının çeşitli kombinasyonlarıyla karakterize kritik durumda başvurduğunun farkında olunması zorunludur. Bu durum yaygın olarak akut adrenal kriz veya Addison krizi olarak adlandırılır.

Ayırıcılar

• Addison hastalığı, öyküsel, klinik ve biyokimyasal özelliklerin birçok başka hastalıkla örtüşebilmesi nedeniyle bazen “büyük taklitçi” olarak anılır. Klinik belirtiler (ör. letarji, hiporeksi) nonspesifiktir ve çok sayıda hastalık sürecinde gözlenir.
• Assit veya plevral efüzyona yol açan durumlar da hiponatremi ve/veya hiperkalemiye neden olabilir.
• Azalmış adrenal yanıt veya relatif adrenal yetmezlik sendromu, yaygın olarak kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) olarak adlandırılır; yaşamı tehdit eden kritik hastalığı olan bazı köpeklerde ortaya çıkar (aşağıda Tedavi ve İzlem Rehberine bakınız).

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

• Addison hastalığı, klinik heterojenite ve prezentasyon belirsizliği ile karakterizedir. Kortizol yetersizliği ve mutlak hipokortizoleminin klinik belirtileri sıklıkla spesifik değildir ve akut ile kronik, hafif ile şiddetli arasında değişebilir. Nedensel mekanizmayı (hipokortizolemi) tanımlamak ve geriye dönük olarak etiyolojiye ulaşmak için klinik prezentasyonların ve hastalık spektrumunun daha sağlam ve sezgisel değerlendirilmesi gerekli olabilir.
• Kanıtlar, aşağıdaki klinik prezentasyonların (veya bunların bir kombinasyonunun) sınıflandırılmasını önermektedir. Bunlar karşılaştığımız en yaygın klinik prezentasyonlardır ve herhangi bir hastanın tek bir prezentasyonla veya prezentasyonların bir kombinasyonuyla başvurabileceğini belirtmek önemlidir. Tanı ve tedaviyi belirlemek klinisyenin görevidir ve bu yaygın olguları dikkate almak bu çabaya yardımcı olabilir.
• Kronik GI belirtileri (örn. kusma, ishal, anoreksi) ve letarji olan hiponatremik/hiperkalemik köpek. Belirtiler alevlenip yatışabilir. Klinik deneyim, glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olan Addison hastalığında belirtilerin, yalnızca glukokortikoid eksikliği olan (atipik) Addison hastalığına kıyasla daha şiddetli olduğunu göstermektedir. İlişkili hiponatremi, hiperkalemi ve hipotansiyon, aşağıda tartışılan Addison krizine yol açabilir. Bu nedenle, bu şekilde başvuran hastalarda Addison hastalığı için derhal kesin tanısal test ve ardından hızlı terapötik yönetim öneriyoruz. Hızlı ve ciddi klinik ilerleme potansiyeli nedeniyle, ek yardımcı tanısal işlemlere geçmeden önce Addison hastalığı hızla dışlanmalıdır.
• Hipovolemik, şokta ve muhtemelen bradikardik hasta. Çökme epizodlarıyla ilişkili olabilen hipovolemik şok, akut adrenal krizle başvuran köpeklerde yaygındır. Birçok köpekte hipovolemi ve hipotansiyon bulguları, uzamış kapiller dolum süreleri ve zayıf femoral nabızlar vardır. Hipovolemik şokun, glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olan Addison hastalığında (glukokortikoid eksikliği/atipik Addison hastalığına kıyasla) daha yaygın olduğu dikkat çekicidir. Bradikardi, akut yönetim için başvuran köpeklerin %20'sine kadarında bildirilmiştir; hipovolemik bir köpekte bradikardi, klinisyeni Addison hastalığı olasılığı konusunda uyarmalıdır. Ayrıca, IV sıvı tedavisi gerektiren Addison hastalıklı köpekler, Addison hastalığı olmayan köpeklere kıyasla daha fazla güçsüzlük ve letarji gösterir. ICU'da tipik olarak çok sayıda hipovolemik ve şoktaki köpek bulunduğu için, Addison'ı diğer hastalıklardan ayırt edebilecek önemli hususlardır. Bu köpekler ayrıca GI kanama ve hemorajik hastalık, olası AKI ve hipoglisemi ile de başvurabilir.
• Kronik GI belirtileri (örn. kusma, ishal, anoreksi) ve letarji olan eunatremik/eukalemik köpek. Belirtiler alevlenip yatışabilir. Bu prezentasyon atipik Addison hastalığını düşündürür ve Addison hastalığı tanısı konan köpeklerin yaklaşık %30'unu temsil edebilir (bazı raporlarda incelenen olguların ≈%31 ila %44'ü arasında değişir). Atipik Addison hastalıklı köpekler biraz daha yaşlı olabilir; klinik belirtiler veya klinik patoloji daha silik olabilir. Anemi, hipoalbuminemi ve hipokolesterolemi daha belirgin olabilir ve bu köpekler protein kaybettiren enteropatiye benzer şekilde başvurabilir. Ayırıcı tanıda üst sıralarda olmasa bile, daha kapsamlı tanısal işlemlere başlanmadan önce bu hastalarda Addison hastalığı taraması yapılmalıdır.
• Hiponatremik/hiperkalemik hastaların Addison krizinde başvurma olasılığı, tanısı daha gizemli olabilen eunatremik/eukalemik hastalara kıyasla daha yüksektir. Kronik GI hastalığı olan hastalarda atipik Addison hastalığının değişken prevalansı, genel popülasyona kıyasla bu hasta popülasyonunda fazla temsil edilebileceğini düşündürmektedir. Son olarak, atipik Addison'lı köpeklerin anlamlı GI kan kaybı nedeniyle şoka girebileceğini klinisyenlere hatırlatırız.
• Stresli bir epizoddan (örn. pansiyon, cerrahi) sonra Addison krizine dekompanse olan klinik belirtileri olan (sahibi tarafından fark edilebilir) hasta. Klinik veya somatik belirtiler stresli bir epizodla uyumlu göründüğünde Addison hastalığı düşünülmelidir. Bu olgularda Addison hastalığı, tanı konmamış hastanın kompanzatuar yetenek eksikliği nedeniyle sağlayamadığı dolaşımdaki kortizol gereksinimine sekonder olarak çok olasıdır. Bu yaygın bir klinik senaryodur ve bu hastaların yönetiminde öykünün dikkate alınmasının gerekliliğini güçlü biçimde vurgularız.
• Etkilenen bir ırktan genetik yatkınlığı olan köpekte klinik hastalığın herhangi bir permütasyonu. Klinisyenler Addison hastalığının gizemli doğasının farkında olmalıdır. Genetik yatkınlığı olan bir hastada klinik prezentasyondan bağımsız olarak tipik veya atipik Addison hastalığının düşünülmesi uygundur.
• Belirsiz klinik hastalık belirtileri olan hipotiroid köpek veya tedaviye uygun yanıt vermeyen Addison hastalığı tanılı köpek. Hipotiroidizm, Addison hastalıklı köpeklerin bir alt kümesinde bildirilmiştir; tanı konmazsa zayıf tedavi yanıtına katkıda bulunabilir. Diğer poliglandüler endokrin bozukluklar, Addison hastalıklı köpeklerde seyrek olarak tanınır. Klinisyenlere, diabetes mellitus, Addison hastalığı ve hipotiroidizmin birlikteliğini içeren bu poliglandüler otoimmün hastalık senaryosunu (insan hekimliğinde daha önce Schmidt sendromu olarak adlandırılmıştır) düşünmelerini hatırlatırız.
• Trilostane tedavisine (ve daha seyrek olarak ketoconazole veya mitotane tedavisine) sekonder iyatrojenik Addison hastalıklı hasta. Trilostane sentetik bir steroid analoğudur ve 3-beta-hidroksisteroid dehidrojenazı kompetitif olarak inhibe eder. Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm (yani Cushing hastalığı; bkz. Köpeklerde Hiperadrenokortisizm) için sıklıkla tercih edilen tedavi olarak kabul edilir ve fonksiyonel adrenal tümörlerin adjuvan tedavisinde yararlı olabilir. Trilostane, mineralokortikoidleri, glukokortikoidleri ve androjenleri terapötik olarak azaltarak işlev görür ve tedavi edilen hastalarda iyatrojenik Addison hastalığı gelişebilir. Mitotane ve ketoconazole tedavisi ile bilateral adrenalektomi aynı sonuçla ilişkili olabilir. Küçük bir köpek kohortunda trilostane tedavisinin başlanması (1-8 mg/kg/gün) ile iyatrojenik Addison hastalığı tanısı arasındaki süre 4 gün ile 13 ay arasında değişmiştir. Başka bir çalışmada tanı sonrası 2 yılda %15 ve 4 yılda %26,3 kümülatif Addison hastalığı insidansı bildirilmiştir. Hastalık tipik olarak geçicidir ancak adrenal nekrozla ilişkili olgularda kalıcı olabilir; bu, köpeklerin <%5'ini etkileyen nadir bir klinik senaryodur. İlişkili komorbid hastalığın, özellikle enfeksiyöz hastalığın, iyatrojenik hastalığa katkıda bulunabileceğine dair bazı kanıtlar vardır.
• Bu nedenle, ayrı ve bazen enfeksiyöz komorbid hastalığı olan, tipik olarak trilostane ile tedavi edilen (diğer ilaçlar veya cerrahi girişim daha az olası) Cushing hastalıklı köpeklerde geçici veya kalıcı iyatrojenik Addison hastalığı olasılığının artmış olduğunu düşünmeyi öneriyoruz. Aksi takdirde, herhangi bir hastada tedavi sonrası iyatrojenik Addison hastalığı gelişebilir; bu, özellikle herhangi bir klinik belirti varlığında önemli bir izlem parametresidir. Cushing hastalığını trilostane ile tedavi eden her klinisyen dikkatli kalmalıdır.
• Klinik ortamda stres lökogramı olmayan hasta. Stresli ve klinik olarak hasta hastaların çoğu stres lökogramı gösterir (örn. lenfopeni, eozinopeni, nötrofili ve monositoz). Addison'lı hastalarda her zaman lenfositoz, eozinofili veya nötropeni olmasa da, birçoğu stres lökogramı yokluğu gösterir. Bu nedenle, belirgin stres ve hastalık varlığında normal nötrofil ve lenfosit sayıları ± eozinofili, klinisyeni Addison hastalığı olasılığı konusunda uyarmalıdır.
• Eksojen kortikosteroid maruziyetine sekonder iyatrojenik Addison hastalıklı hasta. Birçok köpek (ve kedi) glukokortikoidler veya progestojenlerle kronik veya akut tedavi görür ve bunların birinin iyatrojenik Addison hastalığı (kesilme sonrası) olduğu advers etkiler yaşayabilir. Uzun süreli veya yüksek potensli kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalarda Addison benzeri hastalığın spesifik olmayan klinik belirtileri (örn. kusma, ishal, hiporeksi, letarji) konusunda klinisyenleri uyarırız. Abdominal ultrasonografi bir veya her iki adrenal bezin boyutunda global azalmalar ortaya koyabilir. En sık köpeklerde görülmekle birlikte, kaşıntı için kronik metilprednizolon asetat tedavisi gören bir kedide iyatrojenik Addison hastalığı bildirilmiştir. Ayrıca, farklı bir raporda metilprednizolon asetat alan birkaç kedide ACTH yanıtları körelmiştir.
• Megaözofagus ve ilişkili regurgitasyon; primer nörolojik hastalık (örn. nöbetler, ataksi, çökme); veya ataksi ya da idiyosenkratik ilaç reaksiyonlarına (yani tetracosactide) sekonder nörolojik hastalık dahil nadir klinik prezentasyonları olan köpek. Addison hastalığı en yüksek ayırıcı tanı olmasa da, özellikle tanı zorsa, bu (veya diğer eşlik eden) durumlarla başvuran bir köpekte tanısal test öneriyoruz.
• Sekonder veya tersiyer Addison hastalıklı köpek. Sekonder Addison hastalığı son derece nadirdir ve azalmış ACTH salgısı ile minimal-yok kortizol salgısına yol açan hipofiz yetmezliğinden kaynaklanır. Mineralokortikoid salgısı öncelikle RAAS tarafından kontrol edildiğinden aldosteron, potasyum ve sodyum düzeyleri normaldir.
• Tersiyer Addison hastalığı, hipotalamustan kortikotropin salıcı hormon (CRH) eksikliğinden kaynaklanır; bu form köpeklerde tam olarak gösterilmemiştir. Sekonder Addison hastalığında olduğu gibi, CRH ACTH eksikliğine yol açtığı için yalnızca kortizol eksik olur.
• Bu klinik varyantları yalnızca tanı çok gizemli ve tutarsızsa düşünmeyi öneririz.
• Addison hastalıklı kedi (iyatrojenik ilaca sekonder veya primer). Çok nadir olmakla birlikte, kedilerde primer Addison hastalığı görülebilir; genellikle köpeklerle benzer yaş aralığında (orta yaş), ırk veya cinsiyet yatkınlığı olmadan. En yaygın klinik belirtiler kusma, letarji, anoreksi ve kilo kaybını içerir; ishal daha seyrek bildirilir. Hastalar hipovolemik şok krizinde başvurabilir, ancak alevlenip yatışan klinik seyir daha sık tanımlanır. Kanin hastalara benzer şekilde, etkilenen kedilerin çoğunda elektrolit bozukluklarının yanı sıra azotemi, hiperfosfatemi ve hipoglisemi vardır. Neoplastik hücrelerin adrenokortikal dokuya bilateral invazyonu sonucu lenfoma, iki kedide primer Addison hastalığına yol açarak tanı konmuştur. Sekonder Addison hastalığına yol açan lenfositik panhipofizit de bildirilmiştir.

Tanısal Testler

• Addison hastalığını düşündüren ek klinikopatolojik, klinik ve tanısal görüntüleme bulgularının bir araya getirilmesi tanıyı desteklemek için kullanılabilir.
• Klinik öykü adrenal işlevi etkileyen ilaç uygulamalarını kapsamalıdır.
• Tarama testleri (örn. bazal kortizol düzeyleri) sonuçlar düşük olduğunda Addison hastalığı için yüksek duyarlılığa sahiptir.
• ACTH stimülasyon testi gibi tanısal testler kesin tanı için kullanılır.
• Nadir durumlarda endojen ACTH düzeyleri, aldosteron düzeyleri, kortizol:ACTH oranları ve aldosteron:renin oranları değerlendirilebilir, ancak bu tipik pratisyen için son derece olağandışıdır.
  • Primer Addison hastalığında endojen ACTH düzeyleri adrenal bezlerden kortizol salgısını uyarmak amacıyla yükselir. Sekonder Addison hastalığı olan bazı hastalarda bu değerler düşük olabilir.
  • Aldosteron düzeylerinin ölçümü hormon eksiklikleri konusunda ek bilgi sağlayabilir, ancak azalmış aldosteron düzeyleri hem tipik hem atipik hastalık prezentasyonlarında belgelenmiştir.
    • Sodyumdan zengin IV sıvı tedavisi alan hospitalize bir hastada belli ölçüde endojen aldosteron baskılanması potansiyeli olduğu da dikkate alınmalıdır. Ancak kalıcı hiperkalemi de aldosteron salgısını uyaracaktır. Bu klinik senaryoların her birinin testi ne ölçüde etkileyebileceğini belirlemek olanaksızdır, ancak yatışta veya kontrol muayenesinde aldosteron düzeyi ölçümünün düşünülmesini gerektirebilir.

Klinik Patoloji

• CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizinde Addison hastalığını düşündüren çeşitli karakteristik bulgular bulunabilir. Ancak Addison hastalığı için patognomonik klinik bulgu yoktur.
• CBC

CBC

• Hemokonsantrasyon akut adrenal krizle başvuran köpeklerde yaygındır; muhtemelen derin dehidratasyona sekonderdir. Anemi daha kronik prezentasyonlu veya ciddi GI hemorajili köpeklerde daha olasıdır.
  • Normositik normokromik anemi hidrasyon sonrası çok sık görülür. Bu klinik hastalığa göre değişebilir.
• Belirgin klinik hastalığa karşın Addison hastalıklı köpeklerin çoğunda stres lökogramı yoktur.
  • Stres lökogramı eozinopeni, nötrofili, lenfopeni ve monositoz ile ilişkilidir.
  • Bazen ters stres lökogramı olarak adlandırılan, normal nötrofil ve monosit sayılarıyla birlikte lenfositoz ve/veya eozinofili, etkilenen köpeklerin %10-%20'sinde bulunur.
• Serum Biyokimya Profili

Serum Biyokimya Profili

• Aldosteron eksikliğine bağlı anormallikler birçok hastada mevcuttur ve şunları içerebilir:
  • Hiperkalemi ve/veya hiponatremi (köpeklerin ≈%80'i)
  • Azalmış sodyum:potasyum oranı
    • Klinisyenler, azalmış sodyum:potasyum oranının Addison hastalığı olan tüm köpeklerde gözlenmediğini ve çeşitli adrenal dışı hastalıkların da değişmiş sodyum:potasyum oranlarıyla ilişkili olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.
    • Hiponatremi ve/veya hiperkalemi için diğer ayırıcı tanılar şunları içerir:
      • İyatrojenik nedenler (örn. ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri)
      • Kırbaç kurtları (yani, yalancı hipoadrenokortisizm)
      • Akut böbrek yetmezliği
      • Kronik kaviter efüzyonlar (özellikle plevral ve çoklu ponksiyonlarla)
      • Kronik GI hastalık
      • Konjestif kalp yetmezliği
      • Karaciğer yetmezliği
      • Anestezi (hiperkalemi)
      • Trombositoza (yalnızca serum), lipemiye (hiponatremi) veya hemolize (hiperkalemi) bağlı artefakt
      • AKI idiyosenkrazisi
• Kortizol eksikliğine bağlı anormallikler değişkendir ve aşağıda listelenen her bir anormalliğin sıklığı %10 ile %50 arasında değişir. Bazı anormallikler (örn. hipokolesterolemi, hipoalbuminemi) atipik Addison hastalığı olan köpeklerde daha sık saptanır.
  • Hipokolesterolemi
  • Hipoglisemi
  • Hipoalbuminemi
  • Hiperkalsemi
• Başlıca prerenal kökenli azotemi yaygındır ve muhtemelen kombine kortizol ve aldosteron eksikliklerinden kaynaklanır.
• Bazı köpeklerde karaciğer enzim aktivitelerinde hafif artışlar mevcuttur ve hepatik hipoperfüzyonun sonucu olduğu varsayılır.
• Atipik Addison hastalığı olan hastalar ile etkilenmemiş köpeklerde serum kobalaminini karşılaştıran bir çalışma anlamlı fark göstermemiştir; optimal tanısal ayırıcı olmayabileceğini düşündürür.
• Kan gazı değerlendirmesi:
  • Aldosteron kaybına ve hipovolemi/hipotansiyon/hipoperfüzyona ikincil hafif-orta metabolik asidoz bulunabilir.
  • Hastaların bir kısmında kardiyovasküler hastalığı sürdürebilecek şiddetli metabolik asidoz olabilir.
• İdrar analizi

İdrar Analizi

• İdrar analizi bulguları nonspesifiktir.
• Birçok hastada dehidratasyon ve prerenal azotemiye rağmen uygunsuz yoğunlaşmış idrar (<1,030) vardır.

Tarama Testleri

• Bazal kortizol ölçümü Addison hastalığı için mükemmel bir tarama testidir.
  • Bazal kortizol konsantrasyonları >55 nmol/L (2 µg/dL) Addison hastalığını neredeyse %100 kesinlikte dışlar.
  • Belirsiz GI bulguları olan köpeklerde adrenal dışı hastalık sık olduğundan Addison hastalığını dışlamak amacıyla bazal kortizol testi rutin kullanılır.
• İdrar kortizol:kreatinin oranı yakın zamanda hem tarama hem doğrulayıcı değeri olabilecek mükemmel bir tarama testi olarak önerilmiştir; laboratuvar ve assay spesifik referans aralıkları kullanılmalıdır.
• Kortizol:ACTH oranı Addison hastalığı olan köpeklerle adrenal dışı hastalığı ayırt etmede doğru bir test olabilir.
  • Bu test sekonder Addison hastalığı tanısında yararlı olmaz.
  • Addison hastalığı ve adrenal dışı hastalık popülasyonları arasında bir miktar örtüşme olabilir.
• Klinikopatolojik bulguların çeşitli entegrasyonları, aldosteron:renin oranları ve makine öğrenimi algoritmaları dahil diğer testler tanısal performans, pratiklik veya assay erişilebilirliği endişeleri nedeniyle rutin kullanılmaz.

Kesin Tanı Testleri

• Addison hastalığının tanısında kesin test ACTH stimülasyon testidir.
  • Standart protokol, sentetik ACTH'nin (örn. kosintropin) 5 mikrogram/kg (maksimum toplam doz 250 mikrogram) IV uygulanmasından hemen önce ve 1 saat sonra kortizol ölçümü için kan örneklerinin alınmasıdır.
    • Etkilenen köpeklerde ACTH öncesi ve sonrası uyarılmış serum/plazma kortizol konsantrasyonları ≤55 nmol/L (2 µg/dL)'dir.
    • Adrenal dışı hastalığı olan köpeklerde ACTH sonrası uyarılmış kortizol konsantrasyonları >138 nmol/L (5 µg/dL)'dir.
  • Düşük doz sentetik ACTH protokolü (1 mikrogram/kg) standart ACTH stimülasyon testiyle benzer doğrulukta olabilir; ancak yazarlar bu yaklaşımı daha geniş ölçekli çalışmalar bulguları doğrulayana kadar önermemektedir.
  • Önceki glukokortikoid kullanımı ACTH stimülasyon testini etkileyebilir.
• ACTH stimülasyon testine çeşitli alternatifler değişken sonuçlar ve klinik önemle değerlendirilmiştir (aşağıdaki Tanısal Rehber'e bakınız).
• İdeal olarak, atipik Addison hastalığı şüphesi olan köpeklerde rutin ACTH stimülasyon testinin ötesinde ek hormonal testler yapılmalıdır; ancak bazı klinik ortamlarda bu her zaman mümkün değildir.
  • Endojen ACTH ölçümü primer (konsantrasyonun yüksek beklenmesi) veya sekonder (konsantrasyonun düşük beklenmesi) olarak sınıflandırmayı kolaylaştırır.
  • Mineralokortikoid yeterliliğini daha fazla değerlendirmek için aldosteron konsantrasyonları ölçülebilir.

Tanısal Görüntüleme

• Tanısal görüntüleme sıklıkla yapılır ancak Addison hastalığı tanısını koymak için gerekli değildir.
• Radyografik bulgular genellikle hipovolemiyi yansıtır ve örneğin küçük kalp veya küçük vena kava içerebilir.
  • Megaözofagus nadir bir bulgudur.
• Abdominal ultrasonografide sıklıkla küçük adrenal bezler gözlenir. Hipovolemik hastalarda küçük vena kava da gözlenebilir.

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

• Bradikardi veya diğer aritmileri olan ve ciddi hiperkalemisi olan köpeklerde ECG değerlendirilmelidir.
  • Hiperkalemiyle ilişkili karakteristik ECG bulguları ECG şeridinde görüntülendiğinde sıklıkla mevcuttur; bradikardi dahildir.
  • Hiperkalemi, müdahale edilmezse ölümcül olabilen ritim bozukluklarına yol açabilir.
• Addison hastalığı olan bazı köpeklerde sistolik disfonksiyon tanımlanmıştır.

Tanısal Rehberlik

• Her köpekte Addison hastalığını dışlamak için hemen ACTH stimülasyon testi gerekmez. ACTH stimülasyon testi kesin tanı için kullanılır. Bu nedenle klinik bulgular Addison hastalığını güçlü biçimde düşündürdüğünde uygun şekilde kullanılmalıdır. Addison hastalığının birincil ayırıcı tanı olmadığı ancak dışlanmasının önemli olduğu birçok klinik durum vardır; özellikle atipik Addison hastalığı olgularında. Bu durumlarda ACTH stimülasyon testi yerine tarama testi olarak bazal kortizol düzeyinin ölçülmesini öneririz. ACTH stimülasyon testi acil başvuran köpeklerde, Addison hastalığı şüphesinin güçlü olduğu olgularda ve iyatrojenik Addison hastalığı riski taşıyanlarda gereklidir.
• ACTH stimülasyon testi ACTH stimülasyon testinin geçerliliği hastanın hidrasyon durumuna bağlı olabilir. Dehidrate hastalarda subkutan (ve potansiyel olarak intramüsküler) ACTH'nin hatalı uygulanması, adrenal bezlerin uyarılması için yetersiz sistemik dolaşıma yol açabilir; bu durum daha önce de değerlendirilmiştir. Bu nedenle tüm hastalarda ACTH'nin IV yolla, IM uygulamaya eşdeğer olduğu gösterilmiş olan yerleşik 5 mikrogram/kg dozda uygulanmasını öneririz; böylece test uygulamasında teknik sorun olmaması sağlanır. Onaylı ürün, eczane hazırlaması formlara üstündür ve 5 mikrogram/kg dozda, 60. dakikada post örneklemeyle uygulanabilir (post örneklemede bir miktar esneklik olabilir). Diğer formülasyonlar daha geç kan örnekleri gerektirebilir.
• Bazı araştırmacılar kullanılmayan sentetik ACTH'nin dondurulmasını savunur; çünkü artık aktiviteyi koruyabilir. Markalı ürünün 10 ve 50 mikrogramlık alikotlar halinde dondurulabileceği ve assayde etkinliğini koruyabileceği bildirilmiştir. Bununla birlikte tanıyı doğrulamak için taze sulandırılmış ACTH'nin (markalı ürün) IV yolla kullanılmasını öneririz ve saklanmış ürünlerin kullanımını önermeyiz. Eczane hazırlaması formlar etkili olmayabilir.
• ACTH stimülasyon testi 1 mikrogram/kg dozla yapılabilir; hem Addison hastalığının test edilmesi hem de Cushing hastalığının tedavisi için.
• Test sürecinde ACTH aşırı dozlanamaz; klinisyen yetersiz miktar uyguladığını veya dozun subkutan verildiğini düşünüyorsa başka bir doz vermek uygundur.
• Belirsiz sonuçlu ACTH stimülasyon testi Belirsiz ACTH stimülasyon sonuçları mümkündür (yani kortizol konsantrasyonları 55 ile 138 nmol/L arasında [2 ile 5 µg/dL]). Bu tür sonuçlar nadir kabul edilir ve Addison hastalığı için test edilen köpeklerin <%2'sinde görülür. Belirsiz sonuçlar adrenal yetmezliğin erken bir formunu, adrenal steroidogenezi baskılayabilecek ilaçların yakın zamanda kullanımını veya adrenal dışı hastalığı olan köpeklerde subnormal adrenal yanıtı temsil edebilir. Tekrar test endikedir, ancak bu köpeklerin çoğunda Addison hastalığı yoktur. Bu nedenle hem pre- hem post-ACTH belirsiz kortizol konsantrasyonlarında klinisyenlere şunları hatırlatırız:
  • Kortizol konsantrasyonunu baskılayabilecek glukokortikoid uygulamasını (topikal kortikosteroidler dahil) dışlayın
  • Progestojen veya ketoconazole uygulamasını dışlayın
  • ACTH'nin süresi dolmuş, uygunsuz saklanmış veya doğrulanmamış eczane hazırlaması formülasyon olması nedeniyle inaktif olmadığından emin olun
  • Post-ACTH örneğinin çok erken veya çok geç alınıp alınmadığını belirleyin
  • ACTH dozunu kontrol edin
  • Hastanın hidrasyon durumunu kontrol edin
  • Kortikosteron salgılayan adrenal tümörün düşük olasılığını göz önünde bulundurun
  • Hipofiz bezinde negatif feedback uygulayarak ACTH salınımını azaltan progestinleri/kortizol ara ürünlerini göz önünde bulundurun Non-diagnostik post-ACTH kortizol konsantrasyonları olan 7 köpek medyan 24 ay (aralık, 10-77 ay) izlenmiştir. İki köpekte glukokortikoid tedavisi başlanmış ancak klinik belirtiler geri dönmeden kesilmiş; dört köpeğe inflamatuar bağırsak hastalığı tanısı konmuş; bir köpekte ise glukokortikoid tedavisine rağmen klinik belirtiler sürmüştür. Bu sonuçlar, bu hastaların klinik Addison hastalığı olmadığını düşündürmüştür.
• ACTH stimülasyon testine alternatifler ve endikasyonlar ACTH stimülasyon testi alternatifleri önerilmiştir; bunlar arasında intramüsküler uzun etkili depo ACTH kullanımı, kortizol-endojen ACTH (eACTH) oranları, aldosteron konsantrasyonları ve eACTH konsantrasyonları yer alır. (Son ikisi sırasıyla izole hipoaldosteronizm ve sekonder Addison hastalığı tanısında yararlı olabilir.) Çok spesifik klinik endikasyon olmadan bu testlerin kullanımını önermeyiz. Kortizol:eACTH oranının ölçümü, kortizolün düşük ve eACTH'nin yüksek olduğu primer Addison hastalıklı köpeklerde yardımcı olabilir. >0,01 kortizol:eACTH kesme değeri Addison hastalığı tanısı için %100 duyarlılık ve %99 özgüllük göstermiştir; ancak örneğin işlenmesiyle ilgili kaygılar nedeniyle assayin kendisi zordur ve sekonder Addison hastalığı tanısındaki yararı hâlâ bilinmemektedir. Primer Addison hastalığının güçlü biçimde dışlanması ve sekonder Addison hastalığından güçlü şüphe olmadan bu testin yapılmamasını öneririz.
• Bazal kortizol düzeyleri Şüphenin yüksek olmadığı klinik olgularda (örn. eunatremik/eukalemik köpek, kronik GI hastalık, olası hemorajik gastroenterit, stres lökogramı veya periferik eozinofili yokluğu) Addison hastalığını dışlamak için tarama testlerini öneririz; öncelikle yalnızca glukokortikoid işlev bozukluğundan şüphelenildiğinde. Bazal (yani istirahat) kortizol düzeylerinin ölçümü iyi bir tarama testidir ve bazal kortizol düzeyleri >2 μg/dL (>55,2 nmol/L) ise Addison hastalığı etkin biçimde dışlanabilir. Bazal kortizol düzeyleri ≤2 μg/dL (≤55,2 nmol/L) Addison hastalığının saptanması için %99 ile %100 duyarlılığa sahiptir, ancak özgüllük %63,3 kadar düşük olabilir. Klinisyenlere bunun tanı testi değil, yalnızca tarama testi olduğunu ve Addison hastalığı klinik şüphesi yüksek olan hastaların bu test için aday sayılmaması gerektiğini hatırlatırız. Buna göre bazal kortizol düzeyleri iyatrojenik ile primer Addison hastalığını ayırt etmez. Bu, Addison hastalığı tanısını dışlamak için uygun bir testtir; tanıyı doğrulamak için değildir.
• İdrar kortizol:kreatinin oranı İdrar kortizol:kreatinin oranı (UCCR) Addison hastalığı için tarama testi olarak önerilmiştir; ancak kesin doğrulamasını düşündüren sonuçlar net değildir ve yöntem etki yapabilir. Bir çalışmada 19 sağlıklı köpek, 18 Addison hastalığı taklitçisi ve 10 Addison hastalıklı köpekte UCCR <1,4 Addison hastalığı tanısı için %100 duyarlılık ve %97,3 özgüllük vermiş; güvenilirliğini ve mükemmel bir tarama aracı olarak rolünü düşündürmüştür. Addison hastalıklı 41 köpek ve adrenal dışı hastalıklı 107 köpeğin yer aldığı başka bir çalışmada UCCR <10 %100 duyarlı, özgül ve doğruydu. Daha fazla olgu tanısal değerlendirmeden geçene ve kullanımını destekleyen daha fazla kanıt oluşana kadar bunu rutin tarama aracı olarak önermeyiz. UCCR doğrulayıcı tarama değeri de taşıyabilir; hem laboratuvar hem de assaye özgü referans aralıkları kullanılmalıdır.
• Sodyum:potasyum oranı Sodyum:potasyum oranı sıklıkla klinik yarar sağlasa da özgüllükten yoksundur. Düşük sodyum:potasyum oranı Addison hastalığı klinik şüphesini artırabilir ancak kesin olarak doğrulayamaz. Bir çalışmada sodyum:potasyum oranı <27 olan 162 köpeğin yalnızca %16,7'sinde Addison hastalığı vardı. Başka bir çalışma sodyum:potasyum oranı <27 olan taranmış 39 köpeğin yalnızca 1'ine Addison hastalığı tanısı konduğunu bildirmiştir. Hiperkalemi ve hiponatremiye yol açabilecek klinikopatolojik anormallikler yukarıda Klinik Patoloji altında listelenmiştir.

Klinik Patoloji

• Eksiklikle ilişkili klinikopatolojik anormallikler Mineralokortikoidler, glukokortikoidler veya her ikisinde bireysel eksikliklerle ilişkili birçok klinikopatolojik anormallik vardır. Atipik (eunatremik/eukalemik) Addison hastalığının bazı olguları tipik hastalığa ilerler; ancak bu tam olarak karakterize edilmemiştir. Klinisyenlerin tanı konduğunda Addison hastalığı tipini sınıflandırmaya çalışması gerekmez.
• Bazı çalışmalar atipik Addison hastalığı prevalansının arttığını öne sürmüştür; bunun daha sık taramaya, erken tanısal yanlış sınıflandırmaya ve/veya artmış tanımlamaya bağlı olup olmadığı belirsizdir. Atipik Addison hastalığı hastaları genellikle daha yaşlıdır ve tanının konması daha uzun sürebilir. Klinisyenler tanıdaki güçlüğün ve potansiyel prevalans artışının farkında olmalıdır. Atipik Addison hastalığı tanısı konduğunda, bilinen ilerleme göz önüne alındığında tipik Addison hastalığı riskine karşı dikkatli olunmalıdır. Ayrıca atipik Addison hastalığı olguları izlem sırasında tipik hastalığa daha tutarlı elektrolit anormallikleri gösterebilir; bu da bir hastalık sürekliliğinin varlığını düşündürür.
• Görüntüleme Görüntüleme yardımcı tanı testi olarak yararlı olsa da tarama veya tanı testi olarak hizmet edemez. Toraks radyografisinde megaözofagus ve mikrokardi (muhtemelen hipovolemiye sekonder) saptanabilir. Abdominal ultrasonografi diğer nonspesifik veya hepatobiliyer, GI ya da pankreatik hastalığın dışlanmasında yardımcı olabilir.

Görüntüleme

• Adrenal bez boyutu Addison hastalığı tanısını destekleyebilir. Bir çalışmada, Addison hastalığı klinik bulguları olan köpeklerde sol adrenal bez kalınlığının <0,32 cm olmasının güçlü biçimde düşündürücü olduğu ve primer Addison hastalığı olan köpeklerde adrenal bezlerin Addison hastalığı taklitleri olan ve sağlıklı köpeklere göre anlamlı düzeyde daha ince olduğu belirtilmiştir. Daha yakın tarihli bir çalışmada küçük (≈0,3 cm kalınlık, önceki çalışmayla aynı tanımlama), çevredeki yağa izoekoik düzleşmiş adrenal bezlerin Addison hastalığı tanısını desteklediği, ancak bu bulguların spesifik olmadığı gösterilmiştir. Tek bir ölçüm kullanımında dikkat edilmelidir; çünkü adrenal bez boyutu köpeğin boyutuna göre değişir.
• Birçok köpek kesin tanından önce glukokortikoidlerle tedavi edilir. Bu durum tanıyı nasıl etkiler? Her glukokortikoid preparatının testlere etkileri nelerdir? Zaman zaman şüpheli Addison hastalığı olan köpekler test öncesinde değişken sürelerle glukokortikoid almış olabilir. Glukokortikoidlerin hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseni ve ACTH stimülasyon testi üzerindeki etkileri dikkate alınmalıdır.
• Herhangi bir glukokortikoidin kronik uygulanması, adrenal korteks atrofisi nedeniyle endojen kortizol üretimini baskılar ve ACTH stimülasyon testine yanıtın azalmasına yol açar. Glukokortikoid alan köpeklerde HPA ekseni baskılanması hızla gelişir; 1 hafta içinde belirgin etkiler görülür. Topikal glukokortikoidler (ör. aural, otik, oftalmik) benzer şekilde HPA eksenini baskılar. Yazarlar, köpek ekzojen glukokortikoidleri <3 gün almışsa yine de ACTH stimülasyon testine başvurur.
• Kısa etkili glukokortikoidler (ör. prednisone) adrenal eksen testinden en az 12-24 saat önce kesilmelidir. Daha uzun süreli ekzojen steroid öyküsü olan olgularda steroidler ACTH stimülasyon testinden önce en az 2 hafta (glukokortikoid kullanımı <4 haftaysa) veya potansiyel olarak 4 hafta (glukokortikoid kullanımı >4 haftaysa) kesilmelidir. Uzun etkili glukokortikoidler (ör. methylprednisolone acetate) ideal olarak testten en az 4 hafta önce kesilmelidir. Kesmenin mümkün olmadığı ekzojen glukokortikoid alan köpeklerde Addison hastalığı tanısı için ACTH öncesi ve sonrası stimüle aldosteron konsantrasyonlarının ölçümü yararlı olabilir.
• Çoğu sentetik glukokortikoid (prednisone, prednisolone, methylprednisolone, fludrocortisone, cortisone, hydrocortisone) kortizol ölçümleriyle çapraz reaksiyon vererek yalancı kortizol baskılanmasına yol açarken dexamethasone ve triamcinolone bunu yapmaz. Dexamethasone diğer sentetik glukokortikoidler kadar çapraz reaksiyon oluşturmaz; ancak tek bir doz bile ACTH sonrası kortizol konsantrasyonunda hafif baskılanmaya yol açar. Önceki bir çalışmada en az 0,1 mg/kg tek IV dexamethasone dozunun ACTH stimülasyon testi sonuçlarını en az 3 gün değiştirebildiği, ancak bu baskılayıcı etkinin doza bağlı olduğu ve 1 mg/kg uygulamadan 7 gün sonra belirgin olmadığı bulunmuştur. Bu çalışmada 5 mg/kg'a kadar doz kontrol grubu düzeylerinin %35'ini aşmamış olup tek dozun ACTH yanıtını tamamen ortadan kaldırmasının olası olmadığını göstermiştir.
• Addison hastalığı olan köpekler primer üriner sistem hastalığı olanlarla birçok benzerlik gösterir. Azotemi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve uygunsuz idrar konsantrasyonu hem Addison hastalığının hem de akut böbrek hasarının (AKI) özellikleridir. Diğer üriner sistem hastalıkları (ör. hiporeninemik hipoaldosteronizm, üriner obstrüksiyon, üroabdomen) da Addison hastalığına benzer biyokimyasal anormalliklere yol açabilir. Hipovolemiye sekonder Addison hastalığında fizyolojik oligüri gelişebilirken AKI'de patolojik oligüri veya anüri görülür. Sıvı resusitasyonu ve rehidrasyon Addison hastalığında fizyolojik olarak azalmış idrar üretiminin düzelmesini sağlamalıdır; ancak bu primer renal hastalığın oligüri veya anürisini dönüştürmesi beklenmez. Klinisyenlere, başlangıçta AKI tanısı konulan hastaların nihayetinde Addison hastalığı tanısı alabileceğini hatırlatırız.
• Addison hastalığı olan köpekler primer GI hastalığı olanlarla da birçok benzerlik gösterir. Kusma ve ishal hem Addison hastalığında hem primer GI hastalığında sıklıkla görülür. Hipokolesterolemi ve hipoalbuminemi gibi laboratuvar anormallikleri hem Addison hastalığının hem primer GI hastalığının özellikleridir. Triküriazis (kamçılı kurtlar) gibi bazı GI hastalıkları bile Addison hastalığına benzer elektrolit bozukluklarına yol açabilir; bu durum bazen psödohipoadrenokortisizm olarak adlandırılır.

Tanısal Zorluklar

• Glukokortikoid eksik (atipik) Addison hastalığı olan köpeklerin tanımlanması ve yönetimi zorlayıcı ve hatta tartışmalı olabilir.
  • Klinik tanınma:
    • Klinisyenler tanısal testi yalnızca değişmiş sodyum ve potasyum konsantrasyonlarına dayandırırsa Addison hastalığının birçok olgusu atlanır.
    • Atipik Addison hastalığı olguların ≈%20'sini oluşturur.
    • Klinisyenler hipokortizolemiyle ilişkili hematolojik ve biyokimyasal anormallikleri (ör. hipokolesterolemi, hipoglisemi, hipoalbuminemi, stres lökogramı yokluğu veya ters-stres lökogramı) akılda tutmalıdır.
    • Tanı için ACTH stimülasyon testi kullanılır; ancak ek hormon testleri de düşünülmelidir (hemen aşağıda ve yukarıda Tanısal Yönlendirme bölümünde tanımlanmıştır).
  • Ek tanısal testler:
    • Primer veya sekonder sınıflandırmaya olanak tanımak için endojen ACTH ölçümleri amacıyla örnekler alınmalıdır.
    • ACTH stimülasyon testine aldosteron ölçümlerinin eklenmesi eşzamanlı aldosteron eksikliği olup olmadığını değerlendirmede yararlı olabilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Tedavi, Addison hastalığının klinik prezentasyonları kadar çeşitlidir. Tedavi hem (1) hafif ve yaşamı tehdit eden klinik belirtileri hem de (2) primer hipokortizolizmi kapsamalıdır. Hastanın klinik prezentasyonu her ikisinin kapsamını belirler.
• Tedavi hem ayaktan hem yatarak bakımı içerebilir; hiçbir hasta birbirinin aynı değildir.
• Addison hastalığının tedavisi genel olarak akut ve kronik evrelere ayrılabilir; klinik hastalık spektrumu geniştir.
• Akut evre sıklıkla hastane içi tedaviyi içerir:
  • Dehidratasyon, hipovolemi, GI belirtiler, elektrolit anormallikleri ve metabolik bozulmaların agresif yönetimi
  • Hormon replasman tedavilerinin başlatılması
  • Genel destekleyici bakım
• Kronik yönetim, steroid hormon replasman tedavilerinin doz ve sıklığının ince ayarına ve düzenli klinik ve biyokimyasal izleme odaklanır. Bu nedenle uzun dönem yönetimin sanatı kronik yönetimdedir.

Değerlendirmeler

• Sahiplere iletilmesi gereken önemli maliyet değerlendirmeleri vardır.
  • Çoğu köpek başlangıçta 2 ila 4 gün ICU yatışına ihtiyaç duyar.
  • Yaşam boyu mineralokortikoid replasman tedavisi bazı hastalar için pahalı olabilir; bu köpeğin boyutu, ürün, dozaj ve ilacın kaynağına göre değişir.
  • Optimal yönetim için yaşam boyu rutin veteriner değerlendirmeleri gereklidir.
• Tedavi maliyetlerine rağmen prognoz mükemmeldir.
  • Yaşamı tehdit eden kritik hastalığı olan köpekler bile genellikle hastane içi tedavilere hızla yanıt verir.
  • Ağır azotemi ve metabolik bozulmaların çoğu köpekte hızla normale dönmesi beklenir.
  • Etkilenen köpeklerde yaşam kalitesi iyidir; birçok sahip tanı sonrası evcil hayvanlarıyla daha güçlü bir bağ bildirmektedir.

Medikal

Akut Yönetim

• Akut yönetim, başlangıç stabilizasyonu ve destekleyici bakım önlemlerine odaklanır.
• IV sıvı tedavisi akut tedavi fazının temelidir; hipovolemi, dehidratasyon, elektrolit bozuklukları ve asidozu düzeltmek kritiktir.
  • Akut dönemde sıvı bolusları (başlangıç bolus ≈20-30 mL/kg) ve yüksek sıvı hızları sıklıkla gerekir.
  • Tercih edilen sıvı sıklıkla %0,9 sodyum klorürdür; ancak tampon yokluğu ve hiponatreminin aşırı hızlı düzeltilmesi potansiyel kısıtlamalardır.
  • Tamponlu izotonik kristalloidler (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) da makul seçeneklerdir; tampon avantajı vardır ve potasyum konsantrasyonu genellikle yeterince düşüktür (4 mEq/L) ki serum potasyum konsantrasyonları hâlâ azaltılabilir.
    • Daha kademeli düzeltme için şiddetli hiponatremili olgularda (<120 mEq/L [120 mmol/L]) tercih edilebilir.
  • Sıvı dengesi ve elektrolit konsantrasyonlarının yakından izlenmesi gerekir.
    • Hastanede yatış sırasında vital parametreler ve kan basıncı sık değerlendirilmelidir (örn. hasta stabilitesine göre her 2-4 saatte bir).
    • Serum/plazma elektrolit konsantrasyonları, bazal anormalliklerin şiddetine ve tedavi yanıtına göre günde birden fazla kez kontrol edilir.
      • Sodyum konsantrasyonları saatte >0,5 mEq/mL’den fazla artırılmamalıdır.
• Hiperkalemi yönetimi:
  • Orta-şiddetli hiperkalemili hastalarda (potasyum >7,5 mEq/L [7,5 mmol/L]) sürekli ECG monitorizasyonu önerilir.
  • Birçok olguda hiperkalemiyi düzeltmek için yalnızca sıvı tedavisi yeterlidir.
  • Aritmilerle ilişkili şiddetli hiperkalemi ek tedavi gerektirebilir.
    • Kalsiyum glukonat (%10 solüsyondan 0,5-1 mL/kg, 15 dakikada IV) kardiyoprotektif etkiye sahiptir ancak potasyum konsantrasyonlarını düşürmez; kullanımı şiddetli olgulara saklanmalıdır.
    • İntrasellüler potasyum kayması oluşturmak için dekstroz bolusu (%25 dekstroz solüsyonundan 0,5-1 mL/kg IV) veya insulin (0,25 U/kg regular insulin IV) ile dekstroz bolusu kombinasyonu ve ardından dekstroz suplementasyonu kullanılabilir.
• Seçilmiş olgularda ek hedefli tedaviler:
  • Şiddetli hipoglisemi (glukoz <50 mg/dL [2,8 mmol/L]) acil tedavi gerektirir.
    • Dekstroz bolusu (%25 dekstroz solüsyonundan 0,5-1 mL/kg IV) ve/veya idame solüsyonlara dekstroz eklenmesi (son dekstroz konsantrasyonu %1,25-%5) uygulanmalıdır.
    • Glukokortikoid tedavisi başlandıktan sonra hipoglisemi nadiren kalıcı bir sorun olur.
  • GI hemorajiden kaynaklanan şiddetli anemi nadir olgularda kan transfüzyonu gerektirebilir.
• Genel destekleyici önlemler:
  • Ondansetron (0,2-0,5 mg/kg IV her 8 saatte bir) ve/veya maropitant (1 mg/kg IV her 24 saatte bir) gibi antinausea veya antiemetik ilaçlar kusma gösteren köpeklerde yararlı olabilir.
  • Pantoprazol (1 mg/kg IV her 12 saatte bir) veya omeprazol (1 mg/kg PO her 12 saatte bir) gibi proton pompa inhibitörleri GI hemoraji bulgusu olan köpeklere saklanmalıdır.
• Hormon replasmanı:
  • Dexamethasone, glukokortikoid eksikliğini gidermek için hastanede kullanılır.
    • Dexamethasone kortizol ölçümleriyle çapraz reaksiyon vermez ve başlangıç stabilizasyon döneminde verilen tek doz, ACTH sonrası uyarılmış kortizol sonuçlarını etkilemez; ancak negatif feedback ve yanlışlıkla düşük bazal kortizol konsantrasyonlarından kaçınmak için bazal/pre-ACTH kortizol ölçümü örnekleri ideal olarak dexamethasone uygulanmadan önce alınmalıdır.
    • Dexamethasone hastanede yatış sırasında yaklaşık 0,15-0,25 mg/kg IV her 24 saatte bir uygulanmalıdır; eski metinlerde ve kılavuzlarda bulunan daha yüksek dozlar gerekli değildir.
    • Dexamethasone tedavisi, akut hasta bir köpekte Addison hastalığı tanısından güçlü biçimde şüphe edilir edilmez (ör. başlangıç öyküsü, muayene, CBC ve serum biyokimya profiline dayanarak), ACTH stimülasyon sonuçları henüz bekleniyor olsa bile başlatılmalıdır.
      • ACTH stimülasyon testi, ilk dexamethasone uygulamasından sonraki 2 ila 3 gün içinde ACTH sonrası uyarılmış kortizol konsantrasyonu üzerinde minimal etkilerle hâlâ yapılabilir. Ancak test, günlük steroid uygulamasının 2 ila 3 gününden sonra yapılırsa sonucu yorumlamak zorlaşır.
      • ACTH stimülasyon testi bütünüyle yapılamıyorsa kortizol:ACTH oranı veya idrar kortizol:kreatinin oranı değerlendirilmelidir. Her iki test için de örnekler dexamethasone uygulanmadan önce alınmalıdır.
  • Glukokortikoid ve mineralokortikoid eksik Addison hastalığı olan köpeklerde fludrocortisone VEYA desoxycorticosterone pivalate (DOCP) ile mineralokortikoid replasmanı, hastaneden taburcu olmadan 12 ila 48 saat önce başlatılmalıdır; ancak uygun sıvı resüsitasyonu ve rehidrasyondan önce başlatılmamalıdır.
    • Fludrocortisone hem glukokortikoid hem mineralokortikoid özelliklere sahiptir ve günde bir kez PO uygulanır. Doz 0,01-0,02 mg/kg her 24 saatte birdir; bazı köpekler günlük doz bölündüğünde (her 12 saatte bir uygulandığında) en iyi yanıtı verir.
    • Birçok internist tarafından fludrocortisone’a tercih edilen DOCP (bkz. Kronik Yönetim: Mineralokortikoid Replasmanı aşağıda), IM veya SC enjeksiyon olarak uygulanan uzun etkili sentetik bir mineralokortikoiddir. Üreticinin önerdiği başlangıç dozu her 25 günde 2,2 mg/kg’dır; ancak daha düşük başlangıç dozları daha uygun olabilir.
  • Bazı araştırmacılar geleneksel hastane içi dexamethasone tedavisi yerine hydrocortisone infüzyonu (0,25-0,5 mg/kg/saat IV) önermiştir, ancak bu protokol geleneksel tedavinin ötesinde bir yarar sunmuyor gibi görünmektedir.
• Hastaneden taburcu:
  • Hastaların çoğu 48 ila 96 saat içinde taburcu edilir.
  • Taburcu, kardiyovasküler stabiliteye, iştahın geri dönmesine ve elektrolit anormalliklerinin normale veya normale yakın düzelmesine bağlıdır.
  • Yazarlar hastaları hastaneden taburcu gününde veya bir gün önce oral glukokortikoid tedavisine geçirir.
    • Prednisone etkili, ucuz ve yaygın bulunduğu için sıklıkla kullanılır.
    • Yazarlar başlangıç prednisone dozu olarak her 24 saatte 0,5-1 mg/kg önerir; bu doz sonraki 7 ila 14 günde yaklaşık fizyolojik dozlara düşürülür (bkz. Kronik Yönetim: Glukokortikoid Replasmanı).

Kronik Yönetim: Glukokortikoid Replasmanı

• Etkilenen köpekler fizyolojik dozlarda glukokortikoidlerin yaşam boyu uygulamasını gerektirir.
  • Prednisone (0,1-0,25 mg/kg her 24 saatte bir) glukokortikoid replasmanı için sıklıkla kullanılır.
  • Bazı köpekler, özellikle büyük ırk köpekler, <0,1 mg/kg her 24 saatte bir prednisone dozlarıyla iyi yönetilebilir.
  • Glukokortikoid uygulaması etkilenen köpeklerde asla kesilmemelidir. Bunun yerine, glukokortikoid fazlalığı belirtileri olan köpeklerde daha düşük dozlar kullanılmalıdır. İyatrojenik hiperadrenokortisizm klinik belirtileri olmaksızın sürekli hastalık remisyonu sağlayan en düşük doz önerilir.
    • Hydrocortisone, prednisone'a kıyasla daha az glukokortikoid advers etkiyle ilişkili olabilir; ancak prednisone dozunun azaltılması, farklı bir glukokortikoide geçmeye gerek kalmadan advers etkileri düzeltebilir.
  • Bazı yazarlar, beklenen stresörlü günlerde (örn. bakım randevusu, veteriner ziyareti; aşağıda Tedavi ve İzlem Rehberi'ne bakınız) glukokortikoid dozunun iki katına çıkarılmasını önerir.
• Glukokortikoid izlemi:
  • Klinik belirtiler glukokortikoid dozlarını yönlendirmek için kullanılır. Glukokortikoidler, hem aşırı tedavi (örn. poliüri, polidipsi, polifaji) hem de yetersiz tedavi (letarji, hiporeksi, kusma, ishal) potansiyel belirtilerinin önlendiği bir doza ayarlanmalıdır.
  • Rutin laboratuvar tetkikleri (CBC, serum kimya profili) yetersiz veya aşırı tedavi için ek destek sağlayabilir.
  • Endojen ACTH ölçümleri bazı köpeklerde glukokortikoid dozlarının optimize edilmesinde yararlı olabilir.
• Kronik Yönetim: Mineralokortikoid Replasmanı

Kronik Yönetim: Mineralokortikoid Replasmanı

• Glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olan Addison hastalıklı tüm köpeklerde yaşam boyu mineralokortikoid replasmanı gerekir (glukokortikoid eksikliği/atipik Addison hastalığının daha fazla tartışması için aşağıda Tedavi ve İzlem Rehberine bakınız).
  • Mineralokortikoid açığı, uzun etkili sentetik bir mineralokortikoid olan DOCP veya glukokortikoid özellikler de taşıyan oral bir mineralokortikoid olan fludrocortisone ile karşılanabilir.
  • Her iki ilaç da pahalıdır ve benzer uzun dönem izlem gerektirir.
  • DOCP, yazarlar dahil birçok klinisyen tarafından tercih edilir.
    • ABD'de köpeklerde kullanıma onaylı 2 FDA onaylı DOCP formülasyonu vardır.
    • DOCP, fludrocortisone ile karşılaştırıldığında plazma renin aktivitesini daha öngörülebilir biçimde baskılar.
    • Oral bir glukokortikoid ve DOCP kullanımı, sırasıyla glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliklerini en uygun biçimde gidermek için her bir ilacın uygun doz titrasyonuna olanak tanır.
• DOCP dozajı
  • Üreticinin önerdiği protokol, formülasyona bağlı olarak başlangıçta 2,2 mg/kg IM veya SC dozunun her 25 günde bir uygulanmasıdır.
  • Prospektüsler, doz veya doz aralığındaki değişikliklerin bir sonraki planlanan enjeksiyon zamanında yapılan seri elektrolit izlemine dayandırılmasını önerir.
    • Serum sodyum:potasyum oranı >32 ise doz 0,1-0,2 mg/kg azaltılabilir; alternatif olarak doz aralığı birkaç gün uzatılabilir (Tedavi ve İzlem Rehberine bakınız).
    • Serum sodyum:potasyum oranı 27 ile 32 arasındaysa doz ve aralık değiştirilmemelidir.
    • Serum sodyum:potasyum oranı <27 ise doz 0,1-0,2 mg/kg artırılmalıdır; alternatif olarak doz aralığı birkaç gün kısaltılabilir.
  • Üreticinin bildirdiği idame dozajları yaklaşık olarak her 20-40 günde 1,7-2 mg/kg'dır.
  • Birçok araştırmacı, mineralokortikoid eksikliğini etkili biçimde tedavi etmek için daha düşük dozlar, uzatılmış aralıklar veya bunların bir kombinasyonunun kullanıldığı etiket doz rehberine değişiklikler önermiştir (Tedavi ve İzlem Rehberine bakınız).
• Fludrocortisone dozajı
  • Fludrocortisone, her 24 saatte bir 0,01-0,02 mg/kg PO uygulanmalıdır.
  • Başlangıç tedavi döneminde eşzamanlı glukokortikoid uygulaması önerilir; ancak fludrocortisone bir miktar glukokortikoid aktiviteye sahip olduğundan uzun dönemde bu gerekli olmayabilir.
  • Günlük fludrocortisone dozu bölünüp her 12 saatte bir uygulandığında bazı köpeklerde elektrolit anormalliklerinin normalleşmesi daha kolay sağlanabilir.
  • Yetersiz tedavi (hiponatremi, hiperkalemi) veya aşırı tedavi (hipernatremi, hipokalemi) biyokimyasal kanıtı varsa sırasıyla 0,05-0,1 mg doz artırımı veya azaltımı uygulanmalıdır.
  • Fludrocortisone dozları sıklıkla tedavinin ilk 1-2 yılında artar.
• Addison hastalığının tedavisi maliyetli olabilir; uzun dönem maliyetlerin çoğu DOCP'ye bağlıdır. Klinik çalışmalar etiket doz DOCP protokollerinin iyi sonuçlarla ilişkili olduğuna güven gösterse de tedavi maliyetlerini azaltmak için iki genel yaklaşım vardır.
  • Daha düşük başlangıç dozları :
    • Birkaç çalışma, <1 mg/kg ile 1,5 mg/kg arasında değişen daha düşük başlangıç dozlarının güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. Daha düşük başlangıç dozlarının, etiket dozu olan 2,2 mg/kg'dan daha fizyolojik olarak uygun olması da olasıdır.
    • Yazarlar, orta ve büyük ırk köpekleri rutin olarak yaklaşık 1,1 mg/kg başlangıç DOCP dozuyla ayda bir kez tedavi eder. Çoğu köpek, ek doz ayarlaması olmadan bu protokolle uzun süre idame edilebilir. Dev ırk köpeklerde yazarlar 50 mg'lık başlangıç DOCP dozunu aşmaz.
    • Yazarların deneyiminde ve diğerlerinden anekdotal olarak, küçük ırk köpekler ve olgunlaşmamış köpekler (örn. <1 yaş) Addison hastalığı olan diğer köpeklerden daha yüksek DOCP dozları gerektirebilir. Yazarlar küçük (örn. <10 kg) ve/veya olgunlaşmamış köpeklere rutin olarak 1,5-2 mg/kg DOCP dozuyla başlar.
  • Aralık uzatma :
    • DOCP uygulamasından sonra elektrolitlerin seri izlemiyle (30. günden başlayarak her 7 günde bir) hiponatremi ve/veya hiperkalemi oluşana kadar bireyselleştirilmiş bir doz aralığı belirlenebilir. Doz aralığı, ilk enjeksiyondan elektrolit anormalliklerinin gelişmesinden 1 hafta öncesine kadar olan süre olarak tanımlanır. Doz aralığının güvenliği, bir sonraki planlanmış DOCP enjeksiyonunda elektrolitlerin ek kontrolüyle doğrulanmalıdır.
    • Yaklaşık 2,2 mg/kg doz kullanıldığında DOCP etkisinin medyan süresinin yaklaşık 2 ay olduğu bildirilmiştir.
  • Her iki protokol de karşılaştırılabilir maliyet tasarrufu sağlasa da, yazarlar daha az sıklıkta veteriner ziyareti gerektirdikleri ve fizyolojik olarak daha uygun olma olasılıkları daha yüksek olduğu için daha düşük başlangıç dozlarını tercih eder.

Tedavi ve İzlem Rehberi

• Yaklaşan stresli durumdaki köpek (ör. pansiyon, tımar, veteriner ziyareti, eve misafir) Glukokortikoid desteğinin idame dozu stres dönemlerinde yetersiz kalabilir; bu durumlarda krizi önlemek için dozun ikiye katlanması önerilir. Stresli durumlar hem fiziksel hem duygusal stresi kapsar ve DOCP doz/sıklığı ayarlanırken sık yapılan elektrolit kontrollerini de içerir. İkiye katlanmış doz genellikle stresli olayın sabahında başlatılır ve olayın bitiminden sonra 1-2 gün sürdürülür.
• Sekonder veya tersiyer Addison hastalığının kesin tedavisi Sekonder Addison hastalığı olan hastalarda ACTH aldosteron salgısı için gerekli olmadığından elektrolit anormallikleri gelişmez. Mineralokortikoid desteğine asla ihtiyaç duymazlar; ancak primer Addison hastalığı olan hastalara benzer şekilde yaşam boyu glukokortikoid desteği gerektirirler.
• Tersiyer Addison hastalığı insanlarda nadiren bildirilmiştir ve CRH salgısının bozulmasına yol açan hipotalamus bozukluklarından kaynaklanır. CRH eksikliği ACTH üretiminde azalmaya yol açar ve bu nedenle sekonder hastalıktan ayırt edilmesi güç olur. Tersiyer Addison hastalığı köpeklerde henüz tanı almamıştır.
• Eunatremi/eukaliemiden hiponatremi/hiperkalemiye ilerlemeyi izlerken dikkate alınacak parametreler Atipik primer Addison hastalığı olan bazı köpekler tam adrenal yetmezliğe ilerler ve mineralokortikoid desteği gerektirir. Bu duruma ilerleme riskini bireysel hasta için öngörmek güçtür hatta olanaksızdır; bu nedenle dikkatli izlem önerilir. Elektrolit konsantrasyonları tanıdan sonraki en az ilk yıl boyunca her 1-3 ayda bir izlenmeli ve sahipler mineralokortikoid eksikliğine bağlı klinik belirtileri izleme konusunda iyi eğitilmelidir.
• Aldosteron testi rutin olarak yapılmasa da, atipik hastalığı olan hastalarda (eunatremi/eukaliemi) tipik hastalığı olan hastalara (hiponatremi/hiperkalemi) benzer şekilde ACTH sonrası uyarılmış aldosteron düzeylerinin saptanamayacak kadar düşük olduğu gösterilmiştir. Bu durum, atipik ve tipik hastalığın patogenezinin muhtemelen benzer olduğuna ilişkin kuşkuyu artırır. Addison hastalığı olan 70 köpeklik bir çalışmada üç köpekte eunatremi/eukaliemi, bir köpekte eunatremi/hipokalemi vardı; ancak dört köpeğin tümünde hipoaldosteronizm mevcuttu. Renal kompansatuar mekanizmaların bu hastalarda normal elektrolit düzeylerinin korunmasına olanak verdiği öne sürülmüştür. Bu köpeklerden ikisine hemen mineralokortikoid desteği başlanmış; bir köpekte 6 aylık izlem sonrası elektrolit değişiklikleri gelişirken diğerinde elektrolit düzeyleri 2 yıl boyunca normal kalmıştır. Aldosteron eksikliği olan tüm köpeklerin (elektrolitleri normal olanlar dahil) mineralokortikoid desteğinden yararlanabileceği kuramsal olarak olasıdır; ancak desteğin maliyeti nedeniyle bu pratik bir seçenek değildir.
• İzlem sırasında kalıcı yüksek BUN’lu köpek Addison hastalığına bağlı azotemi genellikle uygun rehidrasyon tedavisini takiben hızla düzelir; ancak uzun süreli hipovolemi ile kalıcı renal azotemi olasıdır ve AKI’ye katkıda bulunur. BUN kalıcı olarak yüksekse uygun bir sıvı tedavi protokolü esastır; ardından olası eşzamanlı ve primer intrinsik böbrek hastalığı ve/veya hipovolemiye ikincil böbrek hasarı ile ardından gelen renal hipoperfüzyon araştırılmalıdır.
• İzlem sırasında kalıcı sodyum/potasyum bozuklukları olan köpek Bazı hastalarda hiponatremi/hiperkalemi, mineralokortikoid tedavisinin hızla başlanmasına rağmen birkaç gün sürebilir. İyileşmedeki bu gecikmenin olası bir nedeni mineralokortikoid tedavisinin suboptimal emilimidir; özellikle hasta enjeksiyon anında uygun şekilde rehidrate edilmemişse. Elektrolit bozukluklarının kalıcılığının sıvı dengesizliğine ikincil olmadığından emin olmak için IV sıvı tedavi protokolünde devam eden sıvı kayıplarının (yani kusma, ishal, regurgitasyon) dikkate alınması da önemlidir.
• Mineralokortikoid desteği için DOCP ile fludrocortisone seçimi - hangisi birinci tercihtir ve seçimi ne etkiler? DOCP şu anda köpeklerde Addison hastalığı tedavisi için FDA onaylı tek mineralokortikoid destek ürünüdür. DOCP’nin daha etkili mineralokortikoid yerine koyma tedavisi olduğuna da inanılır; 2014 tarihli bir çalışma DOCP ile fludrocortisone’a kıyasla plazma renin aktivitesinin daha üstün baskılanmasını göstermiştir. Renin, aldosteron eksikliğine bağlı olarak tedavi edilmemiş Addison hastalığı hastalarında artmıştır; bu da DOCP’nin aldosteron yerine koymada daha etkili olduğunu düşündürür.
• Günlük oral tedavi enjektabl tedaviye tercih ediliyorsa fludrocortisone mineralokortikoid desteği için alternatif bir seçenektir. Önemli bir husus, ek glukokortikoid tedavisini gereksiz kılabilen fludrocortisone’un intrinsik glukokortikoid aktivitesidir. Bazı hastalarda eunatremi/eukaliemi sağlamak için gereken fludrocortisone dozu iyatrojenik Cushing hastalığı klinik belirtilerine yol açar veya aşırı pahalı hale gelir. Elektrolit konsantrasyonları fludrocortisone ile iyi yönetilemiyorsa bu ilacın kesilmesi ve DOCP’ye geçilmesi önerilir. Benzer şekilde, iyatrojenik Cushing hastalığına ikincil klinik belirtiler eşzamanlı glukokortikoid desteğinin kesilmesiyle düzelmiyorsa DOCP’ye geçiş önerilir.
• Tüm köpekler glukokortikoid tedavisi gerektirir mi? Primer, sekonder ve (kuramsal olarak) tersiyer Addison hastalığı olan köpeklerin tümü glukokortikoid desteği gerektirir; nedeni adrenokortikal yıkıma bağlı hipokortizolemi (primer), ACTH salgısının azalmasına bağlı adrenokortikal doku atrofisi (sekonder) veya CRH eksikliğine bağlı ACTH salgısı azalması ve ardından adrenokortikal doku atrofisidir (tersiyer).
• Son derece nadir olduğuna inanılsa da, primer Addison hastalığı olan bir köpekte glukokortikoid eksikliğinden önce mineralokortikoid eksikliğini bildiren bir olgu sunumu vardır. Bu özgün olguda mineralokortikoid monoterapisi başlanmış, elektrolitlerde ve klinik hastalıkta hızlı düzelme görülmüştür. Hasta ilk testten 6 hafta sonra glukokortikoid eksikliği geliştirmiş ve glukokortikoid tedavisine başlanmıştır.
• Öyleyse prednisone/prednisolone çoğu zaman tercih edilen ilaç mıdır? Akut krizle başvuran hastalarda IV glukokortikoid tedavisi önerilir. Tedavi ACTH stimülasyon testinden önce başlatılıyorsa dexamethasone tercih edilir; çünkü bu spesifik glukokortikoid çoğu kortizol ölçümüyle çapraz reaksiyon vermez. Adrenal eksen testi için örnekler gönderildikten sonra hızlı etkili herhangi bir glukokortikoid (ör. hydrocortisone, dexamethasone, prednisolone sodyum süksinat) uygun bir seçimdir.
• Tanı doğrulandıktan ve parenteral tedaviye olumlu klinik yanıt gözlendikten sonra, kusma kesilmiş ve iştah güçlüyse oral glukokortikoidlerle idame tedavisine başlanmalıdır. Prednisone köpeklerde tercih edilen glukokortikoiddir; çeşitli boyut/dozların geniş bulunabilirliği, düşük maliyeti ve literatürdeki çoğu çalışmanın bu ilaçla yapılmış olması nedeniyle.
• Fludrocortisone, DOCP veya glukokortikoidin maksimum dozuna hastalığın uygun kontrolü olmadan ulaşılırsa ne olur? DOCP tedavisine başlandıktan sonra elektrolitler normale dönmezse, önce uygulama hatası olmadığından emin olunması önerilir (özellikle sahiplerin evde uyguladığı durumlarda). Klinisyen ayrıca hastanın IM veya SC enjeksiyonu uygun şekilde emecek kadar yeterince öhidrat olup olmadığını doğrulamalıdır. Son olarak, dirençli elektrolit bozukluklarına veya yanıltıcı sonuçlara yol açan eşzamanlı bir durum olmadığından emin olunmalıdır (ör. lipemi ve hiponatremi, hemolize bağlı hiperkalemi, aşırı trombositoz veya ırk varyasyonu).
• Fludrocortisone dozu elektrolit bozukluklarında minimal düzelmeyle ardışık olarak artırılması gerekiyorsa, eşzamanlı iyatrojenik Cushing hastalığının ortaya çıkması olasıdır; bu da (en sık) artmış susama ve idrar yapma gibi istenmeyen klinik belirtilere yol açar. Ayrıca fludrocortisone’un köpeklerde klinik belirtilerin kontrolü için zamanla kademeli doz artışları gerektirdiği de not edilmiştir; bu, devam eden adrenal bez yıkımını veya emilim ya da metabolizma gibi ilaç farmakokinetiğindeki değişiklikleri yansıtabilir. Ayrıca insanlardaki fludrocortisone dozu köpek hastalara kıyasla belirgin şekilde daha düşüktür; bu da köpeklerin bu ilacı daha az etkili emdiğini ve/veya daha hızlı metabolize ettiğini düşündürür. Genel olarak, elektrolit değerlerinin normalleşmesi fludrocortisone ile sağlanamazsa DOCP’ye geçiş önerilir.
• DOCP için önerilen doz aralığı nedir? Sahipler uygulayabilir mi? Minimum ile maksimum doz aralığı nedir? Klinisyen her hasta için (özgün) optimal doz aralığını nasıl belirler? Her iki FDA onaylı DOCP ürünü mililitre başına aynı DOCP gücünü içerir ve yavaş çözünme ile uzamış ilaç salımı için formüle edilmiştir; koruyucu ve sürfaktanları farklıdır. Bir ürün IM enjeksiyon için etiketli olsa da pratikte sıklıkla SC uygulanır; diğer ürün ise SC enjeksiyon için etiketlidir.
• Üreticinin önerdiği DOCP dozu 2,2 mg/kg olup 25 günlük aralıklarla uygulanır. Daha yeni kanıtlar, ortalama idame dozlarının üreticinin önerdiği protokollerden oldukça düşük olabileceğini desteklemiştir. Daha düşük doz protokolü yalnızca sahip için maliyet tasarrufu sağlamaz, aynı zamanda olası mineralokortikoid fazlalığının önlenmesine de yardımcı olur. 1,5 mg/kg’lık başlangıç dozları primer Addison hastalığı olan köpeklerde klinik belirtilerin yanı sıra elektrolit bozukluklarını kontrol etmede etkili olarak bildirilmiştir; anekdot deneyimler daha düşük başlangıç ve idame dozlarının da eşit derecede etkili olduğunu bile düşündürmektedir. Ek bir çalışma 30 günlük aralıklarla uygulanan 1,1 mg/kg ve 2,2 mg/kg’lık iki DOCP doz protokolünü karşılaştırmış ve ortalama sodyum:potasyum oranlarının çalışma boyunca ≥32 kaldığını, hiçbir köpeğin elektrolit bozuklukları nedeniyle tedavi gerektirmediğini veya hastalık klinik belirtileri geliştirmediğini bulmuştur. Ayrıca plazma renin aktivitesi çoğu köpekte çalışma bitiminde referans aralığının altındaydı; bu aşırı tedaviyi düşündürür, ancak bu şüpheli aşırı tedavinin klinik sonuçları köpek popülasyonunda bilinmemektedir.
• Yeni tanı almış primer Addison hastalığı olan köpeklerde prospektif bir çalışma, 1,5 mg/kg’lık DOCP başlangıç dozunun çoğu hastada klinik belirtileri kontrol ettiğini ve eunatremi/eukaliemiyi sürdürdüğünü, hiçbir köpeğin önerilen 2,2 mg/kg doza ihtiyaç duymadığını bulmuştur. Aynı çalışma ayrıca genç köpeklerin (<3 yaş) yaşlı köpeklere kıyasla belirgin şekilde daha yüksek dozlara ihtiyaç duyduğunu göstermiştir; ancak incelenen hastaların hiçbiri önerilen 2,2 mg/kg başlangıç dozuna ihtiyaç duymamıştır. Kanıtlar ayrıca daha uzun doz aralığının yine de eunatremi/eukaliemi sağlanmasına yol açabileceğini düşündürmektedir. 53 köpeklik prospektif bir klinik denemede, serum elektrolit konsantrasyonlarını referans aralığında tutmak için kabul edilebilir tedavi aralığı 38-90 gün arasında değişmiş, medyan 58 gün olmuştur.
• Ne yazık ki hangi köpeklerin daha düşük DOCP dozlarıyla etkili yönetilebileceğini öngörmek olanaklı değildir. Bazıları 2,2 mg/kg başlangıç dozu, ayda %10 azaltma ve her enjeksiyon öncesi sodyum ve potasyum konsantrasyonlarının izlenmesini önerir. Daha bireyselleştirilmiş bir yaklaşım, başlangıç dozu uygulandıktan sonra bireysel hasta dozunu optimize etmek için ilk 1-2 ay boyunca enjeksiyon sonrası 12-15. günlerde ve 25. günde serum elektrolitlerinin kontrol edilmesini önerir. 12-15 günlük elektrolit kontrolü DOCP dozunun titre edilmesine olanak verirken, 25 günlük kontrol doz aralığının veya uygulama sıklığının ayarlanmasına olanak verir. 12-15 günlük kontrolde hipokalemi ve/veya hipernatremi saptanırsa doz %5-%10 azaltılabilir. Elektrolitler 25. günde normal sınırlardaysa enjeksiyonlar arasındaki aralık kademeli olarak uzatılabilir; çoğu köpek 30 günde eunatremi/eukaliemiyi sürdürebilir.
• Uygun bir DOCP dozu ve aralığı belirlendikten sonra birçok sahip bu ilacı evde uygulayabilir. Bu durumlarda sahiplerin elektrolit bozukluklarıyla ilişkili klinik belirtileri izleme konusunda eğitilmesi son derece önemlidir. Doz gereksinimleri zamanla beklenmedik şekilde değişebileceğinden serum elektrolitleri de düzenli olarak (ideal olarak her 3 ayda bir) yeniden kontrol edilmelidir.
• Yukarıdaki doz önerilerinden daha sık izlem gereken köpekler hangileridir? Tedavinin akut fazında (hastanede yatışa karşı başlangıç ayaktan bakım) hiperkalemik veya hiponatremik kalan hastalarda bu değerler tedaviyle normale dönene kadar daha sık elektrolit izlemi önerilir.
• Ayrıca tedaviye yanıt zayıfsa tanı konmamış bir komorbidite için ek araştırma önerilir. İdame tedavisi için glukokortikoid desteğinin fizyolojik bir aralıkta dozlandığını unutmamak önemlidir. Bir hasta klinik belirtileri kontrol etmek için daha yüksek glukokortikoid dozu (0,5 mg/kg veya üzeri) gerektiriyorsa, bu eşzamanlı hastalık kuşkusunu artırmalıdır.
• Addison hastası köpekte eşlik eden hastalık veya DOCP, fludrocortisone ya da glukokortikoidlerle olumsuz etkileşen ilaç gereksinimi durumunda öneriler Nadiren karşılaşılsa da, Addison hastası bir hastanın osteoartrit gibi (aşağıda daha ayrıntılı açıklanan) ideal olarak NSAİİ tedavisiyle yönetilen eşlik eden bir hastalığa sahip olması mümkündür. NSAİİ'ler glukokortikoidlerle birlikte uygulanamadığından, analjezik ve antiinflamatuar destek için alternatif tedaviler önerilir. Bunlar yalnızca bunlarla sınırlı olmayıp opioidler, fizik tedavi, akupunktur ve bitkisel takviyeleri içerebilir. Anedotal olarak, bu hastalarda antiinflamatuar düzeylere yaklaşan biraz daha yüksek glukokortikoid dozları savunulmuştur; ancak glukokortikoidler sistemik inflamasyonu azaltabilse de kas-iskelet sistemi üzerindeki etkileri daha az istenirdir ve hatta zararlı olabilir (örn. artmış kas kaybı, bağ değişiklikleri).
• Bazı Addison hastalığı olan hastalarda aynı zamanda kalp hastalığı da bulunur. İdeal olarak, bu hastalarda kalp hastalığının spesifik patolojisini tanılamak ve izlemek için ekokardiyografi yapılmalı ve klinik etkinlik için mümkün olan en düşük glukokortikoid dozu kullanılmalıdır. Belki daha önemli olarak, mineralokortikoid suplementasyonu ve buna bağlı intravasküler hacim artışının yol açabileceği olumsuz kardiyak etkiler dikkate alınmalıdır. Kanin hastalarda glukokortikoid ve mineralokortikoid tedavisinin başlatılmasını takiben sistolik disfonksiyona bağlı sol taraflı konjestif kalp yetmezliği gelişimi gözlenmiştir. Buna karşılık, Addison hastalığı olan insan hastalarda sekonder dilate kardiyomiyopati sık bildirilir ve Addison hastalığı olan köpeklerde benzer ventriküler dilatasyon ve sistolik disfonksiyon belgelenmiştir. Bu çalışmada, köpekler glukokortikoid ve mineralokortikoid tedavisini takiben normal kardiyak boyut ve fonksiyona kavuşmuştur. Eşlik eden kalp hastalığının primer mi sekonder mi olduğu Addison hastalığı tanısı sırasında her zaman kolayca belirgin değildir. Krizdeki hastada glukokortikoid ve mineralokortikoid tedavisinin sakınılması önerilmese de, ideal olarak kapsamlı bir kardiyak tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Primer kardiyomiyopatili hastalarda kortikosteroid tedavisi ve/veya DOCP tedavisinin başlatılmasını takiben kardiyak fonksiyonun kötüleşmesi mümkündür.
• Pediatrik Addison hastasına özel hususlar Her ırkta Addison hastalığının ortalama başlangıç yaşı 4 yıldır; ancak Nova Scotia duck tolling retriever'da bu durumun genetik formu çok daha genç yaştaki hastalarda ortaya çıkar. Juvenil Addison hastalığı (JADD) olarak adlandırılan bu durumda ortalama başlangıç yaşı 5 aydır ve 8 haftalık kadar genç etkilenen yavrular bildirilmiştir. Bu yavrularda sıklıkla korneal ödem, konjonktivit ve üveit dahil diğer eşlik eden hastalıklar bulunur; bu nedenle glukokortikoid ve mineralokortikoid tedavileriyle birlikte uzmanlaşmış oftalmik tedavi bazen endikedir. Irka özgü mutasyonu tanımlamak için DNA testi mevcuttur.
• Özellikle osteoartritli geriatrik Addison hastasına özel hususlar Addison hastalığı olan yaşlı köpeklerde eşlik eden osteoartritin yönetimi, değişken yaklaşımlarla zorlayıcı olabilir. NSAİİ ve glukokortikoidin eşzamanlı kullanımı, GI ülserasyon potansiyel riski nedeniyle genellikle kontrendikedir. Addison hastalığı için glukokortikoid tedavisi gerektiren köpeklerde osteoartrit yönetimi için ideal bir yaklaşım belirleyen kılavuz veya çalışma yoktur.
• Başlangıç yönetiminde NSAİİ gerektirmeyen stratejiler dikkate alınmalıdır. Buna kilo kontrolü, fizik tedavi, polisülfatlı glikozaminoglikanlar, omega-3 yağ asidi takviyeleri ve/veya ağrı ilaçlarının (örn. amantadin, gabapentin) kombinasyonu dahil olabilir. Köpeklerde Osteoartrit bölümüne bakınız.
• NSAİİ'nin hâlâ gerekli olduğu olgularda yazarlar tedaviyi sakınmaz ancak istenen klinik etkiyi sağlamak için sıklıkla daha düşük NSAİİ dozajları kullanmaya çalışır. Eşit önemde, yazarlar GI ülserasyon riskini en aza indirmek için yalnızca fizyolojik dozajda glukokortikoid kullanıldığından da emin olmaya çalışır. Bu genellikle aşırı tedavi (yani Cushing hastalığı) yönünde öyküsel, klinik veya laboratuvar bulgusu olmadığının sağlanmasıyla gerçekleştirilir. Endojen ACTH ölçümü bu olgularda glukokortikoid dozajlarını optimize etmeye yardımcı olabilir. Çoğu hasta, özellikle orta ve büyük ırk köpekler için, günlük prednisone dozları <0,1 mg/kg genellikle glukokortikoid replasmanı için yeterlidir.
• Klinisyenler geriatrik hastalarda diğer eşlik eden hastalık süreçlerinin gözden kaçırılmadığından emin olmalıdır.
• CIRCI ne durumdadır? Özellikle eşzamanlı sepsisi olan kritik hastalarda adrenal eksen anormallikleri tanımlanmıştır. Kritik hastalıkta, artmış ACTH ve buna bağlı kortizol düzeyleri ile dolaşımdaki proinflamatuar sitokinler nedeniyle adrenal eksende dramatik değişiklikler ortaya çıkabilir. Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetersizliğinin (CIRCI) ayırt edici özelliği, kritik hastalığın şiddetine oranla orantısız biçimde yetersiz glukokortikoid aracılı antiinflamatuar yanıttır. CIRCI ile ilişkili en yaygın klinik anormallik, adrenerjik reseptör işlevi üzerindeki glukokortikoid etkisinin yokluğuna ikincil olduğu düşünülen, sıvı boluslarına ve vazopressör tedavisine dirençli hipotansiyondur. İnsanlarda yapılan birkaç çalışma bu bulguyu desteklemiş, septik şoklu hastalarda düşük doz kortikosteroid uygulamasını takiben kan basıncında daha hızlı düzelme göstermiştir.
• İnsan hekimlerinden oluşan çok uzmanlıklı bir görev gücünün 2008'de oluşturduğu CIRCI'ye ilişkin uzlaşı bildirisi, daha yeni çalışmaların ek sistematik derlemesine dayalı ek öneriler ve kılavuzlar sağlamak üzere 2017'de güncellenmiştir. Bu karmaşık, çok faktörlü hastalık sürecinin anlaşılmasında önemli ilerleme kaydedilmiş olsa da, CIRCI için optimal tanısal ve terapötik öneriler hâlâ bilinmemektedir. Görev gücü nihayetinde CIRCI'yi güvenilir biçimde tanılamak için tek bir test üzerinde anlaşmaya varamamış ve tedavi önerileri de değişken kalmıştır.
• CIRCI tanısı için rastgele plazma kortizol düzeylerinden sentetik ACTH stimülasyonuna kortizol yanıtının değerlendirilmesine kadar çeşitli klinikopatolojik testler önerilmiştir. Nihayetinde, yukarıda sözü edilen sistematik derlemeye göre ne bazal kortizol düzeyi ne de delta kortizol CIRCI'nin kesin tanısı için kabul edilebilir bir test olarak bulunmamıştır. Nitekim insanlarda daha önce yapılan klinik çalışmalar, septik şokta plazma kortizol testi ile hydrocortisone tedavisini takiben düzelme arasında ilişki bulmamıştır. Klinisyenler, klinik olarak hasta hastalarda kortikosteroid tedavisi düşünülürken bazal veya ACTH-stimüle kortizol düzeylerini ölçmekten büyük ölçüde uzaklaşmıştır.
• Veriler kıt ve örneklem boyutu küçük olsa da, kritik hasta köpeklerin %48'inde fonksiyonel kortikosteroid yetersizliği bulunmuştur. İnsanlara benzer şekilde, kritik hasta köpeklerde bazal hiperkortizolemi de daha yüksek mortalite oranıyla ilişkilendirilmiştir. Nihayetinde, veteriner kritik bakım ortamında CIRCI'nin rolünü netleştirmek için daha fazla araştırma gereklidir.
• ** Kritik bakım ortamındaki diğer yönetim senaryoları sonraki bir güncellemede yer alacaktır

Prognoz ve İzlem

• Tedavi başlangıç aylarında planlı veteriner ziyaretlerinin sıklığı en yüksektir ancak hastalık iyi kontrol altına alındığında ve hormon replasman dozajları optimize edildiğinde azalır.
  • Birçok sahip DOCP enjeksiyonlarını evde uygular; bu da veteriner ziyaretlerinin sıklığını daha da azaltır.
• Zaman ve mali taleplere rağmen, çoğu sahip evcil hayvanları için mükemmel bir yaşam kalitesi bildirmekte ve kendi yaşam kaliteleri üzerinde önemli bir etki olmadığını belirtmektedir.
• Kısa dönem prognoz mükemmeldir; ciddi metabolik bozulmaları olan köpekler bile yukarıda tanımlanan tedavilere kolayca yanıt verir.
• Uzun dönem sağkalım da mükemmeldir.
  • 1979-1993 döneminde yönetilen köpeklerde yapılan bir çalışma 4,7 yıllık medyan sağkalım süresi bildirmiş olup birçok köpek adrenal dışı hastalıklara yenik düşmüştür.
  • Ek çalışmalar ve anekdot benzer sağkalım süreleri önermekle birlikte, Addison hastalığı olan köpeklerin genel popülasyona göre daha yüksek göreli ölüm riskine sahip olması mümkündür.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Miyelinoliz (ozmotik demiyelinizasyon), kronik hiponatreminin aşırı hızlı düzeltilmesiyle ilişkili olabilen demiyelinizan bir yaralanmadır.
  • Nörolojik bulgular (ataksi, parezi, tremorlar, nöbetler) şiddetli olabilir ve birkaç hafta sürebilir. Uzun süreli hospitalizasyon sıklıkla gerekir.
  • Şiddetli hiponatremili (<120 mEq/L [120 mmol/L]) köpeklerde sodyum konsantrasyonlarının saatte 0,5 mEq/mL'den fazla artırılmaması önerilir.
• Addison hastalığı olan bazı köpeklerde ek endokrin bozukluklar (örn. hipotiroidizm, diabetes mellitus) gelişir.
  • Bu poliendokrin bozukluklar nadirdir ve her bozukluk uygun şekilde tedavi edildiği sürece prognozu önemli ölçüde etkilemiyor gibi görünür.
  • Tanınmayan hipotiroidizm, Addison hastalığı tedavisine algılanan zayıf yanıtın olası nedenlerinden biridir.
• Uzun süreli mineralokortikoid tedavisi alan köpeklerde kronik böbrek hastalığı prevalansı daha yüksek olabilir. Bunun mineralokortikoid tedavisiyle doğrudan ilişkili olup olmadığı bilinmemektedir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Addison hastalığı olan köpekler yaşam boyu veteriner bakımı gerektirir.
• Başlangıç tedavi döneminde ve mineralokortikoid dozları ayarlandığında daha sık değerlendirme gerekir.
• İzlem sıklığı DOCP ile tedavi edilen köpeklerde fludrocortisone ile tedavi edilenlere göre biraz farklıdır.
  • DOCP alan köpeklerin izlemi:
    • İlk DOCP enjeksiyonundan 10-14 gün ve 25-28 gün sonra kontrol yapılır.
    • DOCP dozu değiştirildiğinde, DOCP enjeksiyonunu izleyen 10-14 gün ve 25-28 günde (veya bir sonraki planlanmış enjeksiyon zamanında) kontroller sürdürülmelidir.
    • Hedef dozaja ulaşıldığında devam eden kontrol sıklığı azaltılabilir.
    • Yazarlar tedavinin ilk yılında her 3-4 ayda bir, sonrasında her 6 ayda bir kontrol önermektedir.
  • Fludrocortisone alan köpeklerin izlemi:
    • Serum elektrolit konsantrasyonları normale dönene kadar haftalık kontroller yapılmalıdır; fludrocortisone dozu elektrolit anormallikleri nedeniyle ayarlandığında aynı ilke geçerlidir.
    • Devam eden kontrol sıklığı DOCP tedavisine benzerdir. Yazarlar tedavinin ilk yılında her 3-4 ayda bir, sonrasında her 6 ayda bir kontrol önermektedir.

İzlem Önerileri

• Serum/plazma elektrolit konsantrasyonları, renal parametreler (örn. BUN, kreatinin) ve kan basıncı yukarıda belirtilen zaman noktalarında değerlendirilmelidir (bkz. Süregelen Veteriner Bakım Sıklığı yukarıda).
  • Mineralokortikoid tedavisindeki değişiklikler bu sonuçlara dayanır.
• Glukokortikoid tedavisinin izlemi genellikle öykü, klinik bulgular ve rutin laboratuvar çalışmalarına dayanır; seçilmiş olgularda endojen ACTH ölçümleri düşünülebilir.
• Tam laboratuvar çalışması (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili) başlangıçtaki anormalliklerin düzeldiğini doğrulamak için ilk kontrol değerlendirmesinde (ilk DOCP enjeksiyonundan 10-14 gün sonra veya fludrocortisone ile tedavi edilen köpeklerde taburculuktan 1 hafta sonra) yapılmalıdır.
  • Tam laboratuvar çalışması sonrasında en az yılda bir kez de yapılmalıdır.
• Sahipler evde letarji, hiporeksi, kusma veya güçsüzlük gibi bulguları da izlemelidir; bu bulgular Addison hastalığının uygun yönetildiğinden emin olmak için veteriner değerlendirmesini gerektirir.

Korunma ve Aşılama

• Bireysel köpekler için koruyucu önlem yoktur.
• Etkilenen köpeklerin üretilmemesi genel olarak önerilir; çoğu tanı anında kısırlaştırılmıştır.

Klinik Zorluklar