Köpeklerde İdiyopatik Vestibüler Hastalık

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

• Vestibüler sendrom, vestibüler sistemi etkileyen hastalıklar için genel bir terimdir. Vestibüler sendromun 2 genel kategorisi vardır: periferik ve santral. Geriatrik veya kanin idiyopatik vestibüler hastalık, yaşlı köpeklerde nedeni bilinmeyen akut başlangıçlı periferik vestibüler belirtiler olarak sıkça tanınır.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Periferik vestibüler disfonksiyon, vestibulokoklear sinir veya iç/orta kulaktaki disfonksiyondan kaynaklanır.
• Santral vestibüler hastalık, beyin sapı lezyonundan kaynaklanır.
• Vestibüler hastalığın genel nedenleri neoplastik, enfeksiyöz veya inflamatuar, metabolik, vasküler ve konjenital hastalık ile ilaç reaksiyonunu içerir.
• Spesifik bir neden bulunamadığında hastalık idiyopatik vestibüler hastalık olarak adlandırılır. Olası nedenler iç kulağın endolenfatik sıvısındaki anormallikler veya otoimmün hastalığı içerir.

Patofizyoloji

• Vestibüler sistem 2 alanda yer alır: vestibüler aparat (iç kulağın derininde) ve beyin sapı (medulla). Bu 2 kompartman birbirine bağlıdır ve sıvı dolu vestibüler aparattan gelen sinyaller, başın yerçekimine göre konumunu kaydetmek üzere medullaya iletilir.
• Vestibüler aparat, hayvana başının hareketsiz mi yoksa hareket halinde mi olduğunu ve hareket yönünü bildirir. Hayvan döndüğünde, pozisyon değişikliğine uyum sağlamak üzere vücudun bir tarafındaki kaslara otomatik olarak sinyal gönderilir; böylece hayvanın düşmesi önlenir.
• Vestibüler sistem disfonksiyonel olduğunda hayvan normal yürüyemeyebilir; sendeleyebilir, bir tarafa düşebilir, daire çizebilir veya yuvarlanabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Sinir sistemi
• İdiyopatik periferik hastalık genellikle yalnızca periferik vestibüler sistemi etkileyen klinik belirtilere yol açar. Yazarın deneyimine göre, santral vestibüler belirtiler ara sıra belirgindir.

Epidemiyoloji

• İdiyopatik vestibüler hastalık köpeklerde yaygındır. Yazarın deneyimine göre, köpeklerde hastalığın mevsimsellik göstermesi söz konusu değildir.

Risk Faktörleri

• İleri yaş

Yaygın Komorbid Durumlar

• Hipotiroidizm (nadir)

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Herhangi bir köpek etkilenebilir.
• Geriatrik köpeklerde daha yaygındır ancak her yaşta görülebilir

Klinik Öykü

• Köpekler tipik olarak hafiften şiddetliye değişen ani başlangıçlı periferik vestibüler belirtilerle başvurur.

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler hızla gelişir, tipik olarak tek taraflıdır ve şiddeti değişkendir.
• Klinik belirtiler genellikle geçici ve kendi kendini sınırlayıcıdır; çoğu zaman günler ile haftalar içinde düzelir. İlk düzelme sıklıkla 2–5 gün içinde gözlenir; tam iyileşme ise 2–3 hafta veya daha uzun sürebilir (bkz. Tedavi ve Yönetim).
• Sık görülen klinik belirtiler:
  • Baş eğrilmesi
  • Asimetrik vestibüler ataksi: aynı tarafa dönme, düşme, yuvarlanma ve yaslanma
  • Bulantı ve kusma
  • İstirahat ve/veya pozisyonel nistagmus (yazar deneyimine göre en sık yatay veya rotatuar; dikey de görülebilir)
    • İdiyopatik vestibüler hastalıkta nistagmusun hızlı fazı tipik olarak etkilenen tarafın karşı yönündedir.
• Bazı hastalarda kusma olabilir.
• İdiyopatik vestibüler hastalıklı köpeklerde bilinç bozulmaz ve parezi görülmez.
• Çift taraflı hastalık nadiren gözlenir. Bu hastalarda başın yan yana sallanma hareketi tipiktir; geniş tabanlı duruş da olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Vestibüler belirtiler şiddetliyse fizik ve nörolojik muayene zorlayıcı olabilir.
• Normal bilinç durumu
• Normal güç
• Periferik vestibüler hastalıkta normal propriyosepsiyon (postüral reaksiyonlar)
• Vestibüler ataksi
  • Düşme, daire çizme, engel ulaşılana kadar tüm vücut yuvarlanması ve eğilme (genellikle baş eğikliği tarafına) hepsi tek tarafa
  • Ayırt edici asimetrik ataksi
• Nistagmus (tipik olarak horizontal veya rotatuar, spontan/istirahat veya pozisyonel)
  • Bilinen nedenli vestibüler hastalıkta nistagmusun hızlı fazı tipik olarak lezyon tarafının karşına doğrudur.
• Unilateral baş eğikliği (hafiften şiddetliye)
• İpsilateral pozisyonel ventrolateral şaşılık
• Kraniyal sinir VII defisitleri (nedeninden bağımsız olarak periferik vestibüler sendromlu köpeklerin %30-%37'sinde fasiyal sinir paralizisi bildirilmiştir)

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Periferik vestibüler hastalık
  • İdiyopatik vestibüler sendrom
  • Otitis media/interna
  • Ototoksik ilaçlar
  • Hipotiroidizm
  • Orofarengeal polipler (kediler>köpekler)
  • Konjenital vestibüler hastalık
  • Neoplazi
  • Travma
• Santral vestibüler hastalık
  • Ensefalit/meningoensefalit
  • Neoplazi
  • Vasküler olaylar
  • Metronidazol toksisitesi
  • Travma
  • Hipotiroidizm

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

• İdiyopatik vestibüler hastalık genellikle dışlama tanısıdır; diğer ayırıcı tanılar ekarte edilmelidir.

Minimum Veri Tabanı

• CBC
• Serum kimya profili
• İdrar tahlili
• Tiroid testleri
• Otoskopik muayene

Ek Tanısal Testler

• Anestezi öncesi tarama ve metastaz kontrolü için torasik radyografi
• Diğer hastalıkları dışlamak veya doğrulamak için kesitsel görüntüleme (MRI/CT; Şekil 1 ve Şekil 2)
• Enfeksiyöz veya enflamatuvar hastalık bulgularını değerlendirmek için CSF analizi
• Enfeksiyöz hastalık testleri/serum ve CSF titreleri
• Anestezi öncesi tarama ve metastaz kontrolü için abdominal görüntüleme (ör. ultrasonografi, radyografi)
• Kitle, polip ve diğer yapısal anomalileri değerlendirmek için farengeal muayene
• Orta/iç kulak enfeksiyonunu karakterize etmek için miringotomi
• Kültürler
  • Sonuçlar enfeksiyöz hastalık gösteriyorsa etken tanımlanmalı ve çeşitli antibiyotiklere duyarlılık değerlendirilmelidir.
• Kitle benzeri lezyon varsa hücre tipini belirlemek için iğne aspirasyonu ve biyopsi
• İşitme yolunu değerlendirmek için beyin sapı işitsel uyarılmış yanıt (BAER) testi

Tedavi ve Yönetim

• Spesifik tedavi tanımlanmamıştır.
• Tedavi destekleyici olmalıdır:
  • Sedatifler (bkz. Medikal)
  • Hareket hastalığı/bulantı karşıtı ilaçlar (bkz. Medikal)
  • Şüpheli otitis media/interna için ampirik antibiyotikler (bkz. Medikal)
  • Hemşirelik bakımı: sıcak, kuru yatak; gerekirse IV sıvılar
  • Rehabilitasyon: pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri, yanları değiştirerek
  • Varsa komorbid hastalık da mümkünse tedavi edilmelidir.
• Kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır ve genellikle hastalık seyrini değiştirmez.

Değerlendirmeler

• Tedavi sıklıkla ayaktan uygulanır.
• Hastalık genellikle kendini sınırlar; çoğu hasta 2–3 haftada iyileşir.
  • Baş eğikliği sürebilir.

Medikal

• Çalışamaz durumdaki hastalar destekleyici bakım ve IV sıvı için hospitalizasyon gerektirebilir.

Sedatifler

• Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg PO her 8 saatte
• Asepromazin etki edene kadar: 0,55-2,2 mg/kg PO veya 0,55-1,1 mg/kg IV, IM veya SC

Antimotion-bulantı ilaçları

• Meclizin: 12,5 mg köpek başına PO her 24 saatte
• Maropitant: 1 mg/kg SC her 24 saatte veya 2 mg/kg PO her 24 saatte

Şüpheli otitis media/interna için ampirik antibiyotikler

• Doksisiklin: 10 mg/kg PO her 24 saatte
• Klindamisin: 12,5 mg/kg PO her 12 saatte

Beslenme

• Yeme teşvik edilmeli; iştah uyarıcılar (örn. mirtazapin 0,6 mg/kg PO her 24 saatte, günde 30 mg aşılmamalı) verilebilir.
• Kısa süreli antinause ilaç (bkz. Medikal) gerekebilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

• Hasta yatıyorsa pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri
• Ağır olgularda potansiyel yararlı
  • Eklem esnekliğini korumak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri
  • Akciğer atelektazisini önlemek için yan değiştirme

Hemşirelik Bakımı

• Temiz, kuru yatak
• Yatıyorsa yan değiştirme (mümkün olmayabilir; bazı hastalar yalnızca bir yana yatabilir)
• Evde keskin köşelerin yastıklanması
• Merdivenlere bebek kapısı yerleştirme

Yatan Hasta Değerlendirmeleri

• Hidrasyon
• Minderli yatak/kennel
• İştah (bkz. Beslenme)
• Fiziksel rehabilitasyon egzersizleri
• Solunum eforu ve hızı (özellikle yürüme yetisi yoksa; aspirasyon pnömonisi riski artabilir)

Bakım Spektrumu

• Vestibüler hastalığın metabolik, yapısal, enfeksiyöz veya enflamatuar, travmatik ve diğer nedenlerini dışlamak için tam tanısal inceleme tercih edilir.
• Hemşirelik bakımı, olası orta/iç kulak enfeksiyonu için antibiyotikler, antinause ilaçlar ve rehabilitasyonu içeren ampirik tedaviden önce minimum veri tabanı toplanması önerilir.
• Bu hastalık genellikle kendi kendini sınırlar ve tedavi destekleyici olduğundan birçok sahip köpeklerine evde bakabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Bu hastalık başlangıçta sahipler için endişe verici görünse de iyileşme çoğu zaman hızlıdır; hastaların çoğu ilk 2–3 haftada düzelme gösterir.
• Bazı köpeklerde baş eğikliği sürebilir; ancak bu durum sakatlayıcı değildir.
• İdiyopatik vestibüler hastalık tedavisi gören bir köpekte 10–14 günde belirgin düzelme görülmezse diğer ayırıcı tanılar araştırılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Gerektiğinde hasta hospitalize edilebilir; ataksi düzelip normal yeme ve içme yeniden başladığında taburcu edilir.
  • Hospitalizasyon gerekebilir eğer hasta:
    • Yemiyor veya içmiyorsa
    • Yürüme yetisi yoksa
    • Büyük veya dev ırk olup sahiplerinin evde başlangıç hemşirelik bakımı sağlayamadığı durumda
• 4 haftada kontrol muayenesi

İzlem Süresi

• Kontrol muayenesi ilk değerlendirmeden 2–3 gün, 10–14 gün (değişiklik yoksa diğer ayırıcı tanılar araştırılmalı) ve 4 hafta sonra ile sahip endişe bildirdiğinde yapılmalıdır.

İzlem Önerileri

• Seri nörolojik muayeneler
• Vestibüler belirtilerin evde gözlemi (düzelme veya kötüleşme)
• Solunum eforu ve hızı
• İştah ve sıvı alımı

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Çoğu köpek hızla düzelir; tam iyileşme 2–3 hafta veya daha uzun sürebilir; ilk 2–5 günde kısmi düzelme sık görülür.
• Bazı olgularda baş eğikliği kalıcı olabilir; bu yalnızca kozmetiktir ve yaşam kalitesini etkilemez.
• Nüksler görülebilir.
• Yeme ve içme güçlüğünde sıvı ve elektrolit bozuklukları gelişebilir.
• Hasta yalnızca bir yana yatabiliyor ve yatak yetersizse basınç yaraları gelişebilir.

Klinik Zorluklar

• İdiyopatik vestibüler hastalık tedavisi genellikle tatmin edicidir; yazarın deneyiminde çoğu hasta hızla düzelir.
• Bir yana yuvarlanma gibi şiddetli vestibüler bulgulu hastalarda güvenli alan sağlamak zor olabilir. Küçük, yumuşak dolgulu bir kafes önerilir.
• Aspirasyon pnömonisine yatkın olabilen yürüyemeyen hastalar solunum güçlüğü açısından da izlenmelidir.