Önemli Başlıklar
- İliopsoas kas yaralanmaları köpeklerde, özellikle aktif ve spor/çalışan köpeklerde, pelvik ekstremite topallığının yaygın bir nedenidir.
- İliopsoas yaralanmaları akut veya kronik aşırı kullanım yaralanmaları olabilir. Sıklıkla lumbosakral hastalık, kalça displazisi veya kalça laksitesi, stifle patolojisi ve tarsal/Aşil patolojisi gibi diğer ortopedik veya nörolojik hastalıklara ikincil kompansatuar bir sorun olarak ortaya çıkar.
- Yaralanma tipik olarak yapışma tendonu düzeyinde meydana gelir ve tendinopatiye yol açar. Bu durum genellikle iliopsoas tendinopatisi olarak adlandırılır / onunla eş anlamlıdır.
- Köpeklerde küçük trokanter üzerindeki yapışma yerinde iliopsoas tendonunun doğrudan palpasyonunda, iliopsoas kas gövdesinin palpasyonunda veya gerilmede (kalça ekstansiyonu ile iç rotasyon) ağrı olabilir.
- İliopsoasun palpasyonunda veya gerilmesinde ağrı mutlaka yaralanma göstermez.
- Değerlendirme için tercih edilen tanı aracı kas-iskelet ultrasonografisidir.
- Tedavi yaralanma derecesine bağlıdır.
- Daha hafif olgularda (derece 1 yaralanma) rehabilitasyon tedavisi genel olarak extracorporeal shockwave therapy, laser therapy, manuel/masaj tedavisi, pulsed electromagnetic field therapy, transcutaneous electrical nerve stimulation ve ev egzersiz planlarını içerir.
- Daha ağır olgularda (derece 2 veya 3 yaralanma) diğer listelenen modalitelere ek olarak ortobiyolojikler (platelet-rich plasma, stem cells) kullanılır.
- İyileşme süresi büyük ölçüde yaralanma derecesine ve eşlik eden kas-iskelet yaralanmalarına veya durumlara bağlıdır; ancak 2-4 aylık rehabilitasyon tedavisini takiben 2-3 aylık kondisyon/spor yeniden eğitimi yaygındır.
- İliopsoas yaralanmaları sıklıkla altta yatan bir ortopedik veya nörolojik duruma ikincil olduğundan, birincil durumun tanımlanması ve tedavisi iliopsoas yaralanmasının çözümü için esastır. Birincil durum ele alınmazsa, iliopsoas yaralanmasının düzelmemesi veya aktivite artırılır artırılmaz nüksetmesi çok olasıdır.
Geçmiş
- İliopsoas kası psoas major ve iliacus kaslarından oluşur (Şekil 1). Şekil 1 İliopsoas kasının anatomik diyagramı
- Psoas major, L2 ve L3 transvers çıkıntılarından ve L4-L7 gövdelerinden köken alan dar bir kastır.
- Iliacus iliak kemiğin ventral yüzeyinden köken alır.
- Bu iki kas birleşerek iliopsoasın femur küçük trokanteri üzerindeki ortak yapışmasını oluşturur.
- İliopsoas kasının işlevleri:
- Kalça fleksiyonu (birincil işlev)
- Femurun dış rotasyonu
- Lomber fleksiyon (ve gövde stabilizasyonu)
- Ekstremitenin abdüksiyon/adüksiyonda stabilizasyonu
- İliopsoas yaralanmaları köpeklerde, özellikle aktif ve spor/çalışan köpeklerde, pelvik ekstremite topallığı ve düşük performansın yaygın bir nedenidir. Tedavisi zorluğuyla bilinir ve sıklıkla nükseder. Ancak tedaviye yanıtsızlık ve nüksün; tanı veya tedavi edilmemiş eşlik eden altta yatan ortopedik veya nörolojik durumlara, kas-iskelet ultrasonografisi ile kesin tanı yokluğuna, tamamlanmamış rehabilitasyon tedavisine ve aktiviteye çok erken dönüşe bağlı olabileceği düşünülür. Kapsamlı değerlendirme ve rehabilitasyon planı iliopsoas yaralanmalarının başarılı tedavisi için kritiktir. Kapsamlı tanı ve tedaviyle çoğu köpekte mükemmel sonuç alınır ve 12-16 haftada tam aktiviteye dönüş sağlanır.
Etyopatogenez
- Kas gerilmeleri iliopsoas kas yaralanmalarının en sık tipidir.
- Avülsiyon yaralanmaları da görülebilir.
- Migran yabancı materyale bağlı fibrotik miyopatiler ve abseler bildirilmiş ancak nadirdir.
- Kas gerilmeleri kasın herhangi bir bölümünde oluşabilir.
- Genel olarak kas gerilmeleri en sık kas-tendon (miyotendinöz) bileşkede, daha az sıklıkla kas gövdesi içinde oluşur.
- Ancak iliopsoas gerilmeleri en sık yapışma tendonunda oluşur. Bu durum bu nedenle sıklıkla iliopsoas tendinopatisi olarak adlandırılır.
- Kas ve tendon yaralanmalarının patofizyolojisi farklılık gösterir ancak yaralanma lokalizasyonları arasında benzerdir (aşağıda daha ayrıntılı açıklanmıştır).
- İliopsoas gerilmeleri primer veya sekonder yaralanma olarak oluşabilir.
- Primer: altta yatan/predispozan herhangi bir durum olmaksızın iliopsoas kasının kendisinin yaralanması
- Sekonder: altta yatan bir durum sonucunda iliopsoas kasının yaralanması
- Primer iliopsoas gerilmeleri akut veya kronik olabilir; sıklıkla aşırı gerilme veya kas aktive iken gerilme (eksantrik kontraksiyon) nedeniyle oluşur, bu da kontraksiyon kuvvetinin aşırı yüklenmesine yol açar.
- Akut olgular kalça ve/veya omurganın hiperekstansiyonundan kaynaklanır; bu durum iliopsoasın aşırı gerilmesine yol açar.
- Travma genellikle zıplama veya ani yön değişikliği gibi patlayıcı hareket sırasında ya da pelvik ekstremitenin ani ekstansiyon ve/veya abdüksiyon yaptığı kayma/düşme sonucunda oluşur.
- Kronik olguların kas liflerine tekrarlayan mikrotravmaya bağlı olduğu düşünülür (sıklıkla zıplama gibi tekrarlayan aktivitelerle ilişkilidir).
- Sekonder iliopsoas gerilmeleri primer iliopsoas gerilmelerinden daha sıktır.
- Bir çalışmada iliopsoas yaralanmalı köpeklerin %73,6'sında eşlik eden ortopedik veya nörolojik durumlar saptanmıştır; bunlar arasında kraniyal çapraz bağ (CCL) instabilitesi, lumbosakral hastalık ve kalça patolojisi yer alır.
- Sekonder iliopsoas gerilmeleri, altta yatan bir duruma kompanzatuar mekanizma olarak postür ve yürüyüşteki biyomekanik değişikliklere bağlı aşırı kullanımdan kaynaklanır.
- Lumbosakral hastalık
- Lumbosakral hastalığı olan köpeklerde omurga ekstansiyondayken sıklıkla ağrı vardır; çünkü bu durum lumbosakral aralıktaki kompresyonu artırır.
- İliopsoas kası omurganın fleksörü ve stabilize edicisi olduğundan köpekler omurga ekstansiyonunu dengelemek için iliopsoası kullanır; bu da aşırı kullanım yaralanmalarına yol açar.
- CCL hastalığı ve diğer stifle patolojisi
- CCL hastalığı veya stifle patolojisi olan köpekler sıklıkla stifle ve kalçayı daha fleksiyonda tutar.
- İliopsoas kası bir kalça fleksörü olduğundan, kalça ile dizi fleksiyonda tutma çabasıyla aşırı kullanılır.
- Kalça displazisi ve diğer kalça patolojileri
- Kalça displazili köpeklerde ağrıya yol açan kalça laksitesi vardır.
- İliopsoas kası ekstremiteyi abdüksiyon/addüksiyonda stabilize ettiğinden, kalça laksitesine karşı koyma çabasıyla aşırı kullanılır.
- Bel ile pelvik ekstremite bölgesinde biyomekanik ve postür değişikliklerine yol açan diğer durumlar iliopsoas kasında aşırı kullanım yaralanmalarına neden olabilir:
- Diğer herhangi bir pelvik ekstremite ortopedik durumu
- Miyelopatiler
- Sakroiliyak eklem hastalığı
- Bazen torasik ekstremite durumları bile kaudal ağırlık kayması nedeniyle iliopsoas kompanzasyonuna yol açabilir.
- İliopsoas yaralanmalarının spesifik olarak bilinen bir kalıtılabilirliği yoktur. Ancak iliopsoas gerilmeleri sıklıkla kalça displazisi veya lumbosakral stenoz gibi kalıtılabilir durumlarla ilişkili olabileceğinden, bu köpeklerin iliopsoas gerilmelerine genetik yatkınlığı olduğu ileri sürülebilir.
Kas Yaralanması Patofizyolojisi
- Kas lifleri bozulup süreklilik kaybolduğunda damar beslenmesi de bozulur ve boşluk hematomla dolar.
- İlk gün içinde inflamatuar hücreler hematomu doldurur ve pıhtıyı organize eder.
- Fibrin ve fibronektin granülasyon dokusu oluşturur ve göç eden fibroblastlar için iskelet sağlar.
- Travmadan yaklaşık 10 gün sonra skar olgunlaşması kırılganlığı azaltır.
- İskelet kası iyileşmesi yıkım, onarım ve yeniden şekillenme olmak üzere 3 fazlı tutarlı bir süreç izler.
- Bu sürecin uygun ilerlemesi, özellikle skar reorganizasyonu ve kontraksiyonu, kasın fonksiyonel kapasitesinin toparlanması için kritiktir.
- Klinik olarak ağrı hem birincil kas yaralanması hem de çevredeki yumuşak dokuların ve sinirlerin inflamasyonuyla ilişkilidir.
- Femoral sinir iliopsoas yaralanmasında risk altındadır; psoas major kas gövdesinden doğrudan veya psoas major ile iliacus kas grupları arasından geçer.
- Kas iyileşmesinin tanımlı bir süreci olsa da iyileşme zaman çizelgesi yaralanma derecesine bağlıdır.
- Grade 1
- Hafif hasar (liflerin <%5'i), minimal güç ve fonksiyon kaybı
- Tam iyileşme için 5 haftaya kadar
- Grade 2
- Orta düzey lif hasarı, güç ve fonksiyon kaybı
- İyileşme 3 hafta - 3 ay
- Grade 3
- Kasın/kas-tendonun tam rüptürü ve fonksiyon kaybı
- İyileşme 5 hafta - 6 ay
Tendon Yaralanmaları/Tendinopatiler Patofizyolojisi
- Tendon bozuklukları akut travmatik yaralanmaları ve tendinopati gibi kronik patolojiyi kapsar.
- İliopsoasın akut yaralanmaları köpeklerde daha az yaygındır.
- İyileşmenin 3 evresi vardır: inflamatuar, proliferatif ve remodeling.
- İyileşmiş tendonlar orijinal mekanik özelliklerini hiçbir zaman geri kazanmaz.
- Kronik yaralanmalar köpeklerde iliopsoas yaralanmalarının baskın tipidir.
- Tendinopati, tendon ve komşu anatomik yapıların ağrı, şişlik ve fonksiyonel kısıtlanmasıyla karakterize bir durumdur.
- Çoğu tendon patolojisi aşırı kullanıma bağlıdır.
- Tekrarlayan tendon aşırı yüklenmesi kollajen fibrillerinin yapısal yaralanmasına yol açar.
- Tendon patolojisi tipik olarak dejeneratiftir; inflamasyon azdır veya yoktur.
- Patolojiyi tanımlamada tendinit yerine tendinopati daha uygun bir terimdir.
- Kollajen lifler paralel düzenini kaybeder, düzensiz görünür.
- Artmış ekstraselüler matriks kollajen liflerin daha fazla ayrılmasına neden olur.
- Dejenere liflerin kalsifikasyon veya lipid ile yer değiştirmesi oluşabilir.
- Tip I'den tip III kollajen liflere kayma oluşur; çapraz bağ sayısı azalır, mekanik özellikler bozulur.
- Küçük kan damarlarının veya sinirlerin içeri büyümesi de oluşabilir.
Epidemiyoloji
- Pelvik ekstremite kas gerilmesi olan 22 köpekten oluşan küçük bir olgu serisinde iliopsoas en sık etkilenen kastı ve pelvik ekstremite kas gerilmelerinin %32'sini oluşturuyordu.
- İzole pektineus kas gerilmeleri olguların %23'ünde, eşzamanlı iliopsoas ve pektineus kas gerilmesi ise olguların %25'inde saptandı.
- Bu çalışmada köpeklerin esas olarak yalnızca fizik muayene ile “tanı” aldığı; tanısal ultrasonografinin 22 olgunun yalnızca 2'sinde yapıldığı önemlidir.
- İliopsoas yaralanmaları agility yarışan köpeklerde bildirilen ikinci en sık yaralanmadır.
- Retrospektif, handler temelli bir ankette iliopsoas yaralanmaları 4.197 agility köpeğinin %7,8'inde görüldü ve tüm yaralanmaların %19,4'ünü oluşturdu.
- İliopsoas gerilmesi olan köpeklerde handler'ların %64'ü yalnızca bir gerilme yaralanması, %25'i iki, %11'i üç veya daha fazla bildirdi.
- İliopsoas yaralanmaları flyball gibi diğer spor disiplinlerinde yarışan köpeklerde de sıktır.
- İliopsoas yaralanmaları flyball yarışan köpeklerdeki yaralanmaların %8 ile %12'sini oluşturur.
- Bu sporların gerektirdiği tekrarlayan, patlayıcı hareketler köpekleri iliopsoas yaralanmalarına yatkınlaştırabilir.
Risk Faktörleri
- İliopsoas yaralanması risk faktörleri agility köpeklerinde değerlendirilmiş; genel köpek popülasyonunda veya diğer sportif ya da çalışan köpek popülasyonlarında değerlendirilmemiştir.
- Border collie'lerde iliopsoas yaralanması riski daha yüksek bulunmuş; bu durum yüksek dürtü, hızlı hızlar ve çalışırken ağrıyı baskılama eğilimiyle ilişkili olabilir.
- Toprak ve yapay çim gibi belirli yüzeylerde yarışmak ile 2×2 weave yöntemiyle weave pole performansının çalışılması, daha yüksek iliopsoas yaralanması riskiyle ilişkili bulunmuştur.
- İnsanlarda kas gerilmeleri için aşağıdaki risk faktörleri tanımlanmıştır. Bu faktörler köpeklerde değerlendirilmemiş olsa da iliopsoas kas gerilmelerinin gelişimine katkıda bulunmaları olasıdır.
- Zayıf kas yapısı/yetersiz kondisyon (özellikle core kasları)
- Kas esnekliği eksikliği
- İlerleyen yaş
- Aktiviteler öncesi yetersiz ısınma
- Kas yorgunluğu
- Eşlik eden patoloji, altta yatan duruma kompansatuar mekanizma olarak postür ve yürüyüşteki biyomekanik değişikliklerden kaynaklanan iliopsoas aşırı kullanımı nedeniyle ikincil iliopsoas gerilmeleri için bir risk faktörüdür.
- Lumbosakral hastalık
- Kalça displazisi
- Stifle patolojisi (örn. CCLR, MPL)
- Diğer pelvik ekstremite ortopedik durumları (örn. tarsal osteoartrit, kalkanean tendon yaralanması)
- Sakroiliyak eklem hastalığı
- Miyelopatiler
Klinik Değerlendirme
Sinyalment
- Genç-orta yaşlı aktif köpekler
- Sportif ve çalışma köpeklerinde risk artmış olabilir.
- Agility köpeklerinde border collie'lerde iliopsoas yaralanma riski artmış.
- Altta yatan ortopedik veya nörolojik hastalığı olan köpekler:
- Lumbosakral hastalık
- Kalça displazisi
- Stifle patolojisi (örn. ÖÇB rüptürü, medial patellar luksasyon)
- Diğer pelvik ekstremite ortopedik durumları (örn. tarsal osteoartrit, kalkanean tendon yaralanması)
- Sakroiliyak eklem hastalığı
- Miyelopatiler
- Kedilerde bildirilmemiş
Öykü
- Akut olgularda kayma veya düşme gibi spesifik travmatik olay gözlenmiş olabilir.
- Çoğu zaman spesifik tetikleyici olay belirlenemez.
- Tipik öykü pelvik ekstremite topallığıdır.
Klinik Bulgular
- Pelvik ekstremitede gerilme derecesi ile eşlik eden ortopedik/nörolojik patolojiye bağlı değişken derecede topallık
- Tek taraflı veya iki taraflı olabilir
- Topallık çok hafif, aralıklı olabilir.
- Tipik olarak topallık hafif, ağırlık taşıyan tipte (derece 2/5).
- Topallık sıklıkla aktivite ile kötüleşir.
- Köpekler parmak ucuna basan ile ağırlık taşımayan topallık arasında olabilir.
- Avülziyonlarda, aktif inflamasyonlu akut olgularda veya femoral sinir sıkışmalı kronik fibrotik olgularda daha sık
- Yürüyüş ve postür değişiklikleri
- Pelvik ekstremitelerde kısa adım
- Yürüyüş sırasında kalça(lar)da azalmış ekstansiyon
- Kesik/sert yürüyüş
- Koşu sırasında daha kısa adım
- İçeri çekilmiş pelvis
- Düzgün oturmada güçlük
- Zıplamaya isteksizlik
- Merdiven çıkmaya isteksizlik
- Spor/iş köpeklerinde:
- Performansta hafif değişiklikler
- Daha yavaş hızlar
- Performans sırasında davranış değişiklikleri
- Belirli görevleri yerine getirmeyi reddetme
- Agility
- Atlama engellerini reddetme
- Atlama çubuklarına çarpma
- Erken atlama kalkışı
- Atlama öncesi kesik kesik adımlama
- Atlama tarzında değişiklik (arka bacaklar uzatılmış yerine bükülü halde atlama)
- Temas engellerini veya slalom çubuklarını reddetme
- Slalom çubuklarından çıkma
- Flyball
- Flyball kutusuna farklı bir noktadan vurma
- Flyball kutusunda iyi dönememe
- Dock diving
- Atlama yüksekliği/mesafesinde azalma
- Disk/frizbi
- Frizbi için atlamama
- Tipik yüksekliğe/yakalamalara ulaşamama
- Çalışan köpekler
- Araca atlayamama
- Yüksek aramalara isteksizlik
- Zorlu arazide ilerleme güçlüğü
- Isırma çalışmasında gecikmede artış
- İliopsoas gerilmesi olan köpeklerde sıklıkla eşlik eden ortopedik veya nörolojik durumlar bulunduğundan, birincil durumlarıyla ilişkili yanıltıcı klinik bulgular da gösterebilirler.
Fizik Muayene Bulguları
- Primer yaralanma/patolojinin atlanmaması için kapsamlı ortopedik ve nörolojik muayene zorunludur.
- Lumbosakral hastalık, kalça patolojisi ve stifle patolojisi bulgularını değerlendirin.
- Muayeneyi komorbiditeleri desteklemek/dışlamak için kullanın.
- Bu hastalarda sıklıkla ağrıya bağlı azalmış kalça ekstansiyonu vardır; kalça displazili hastalara benzer.
- Bu rahatsızlığı eklem rahatsızlığı veya lumbosakral ağrıdan ayırt etmeye çalışmak önemlidir; çünkü kalça eklemi ekstansiyona getirilirken lumbosakral bölge kolayca hareket edebilir.
- Tam iliopsoas muayenesi için:
- Not: Bu köpekler palpasyon ve/veya germe sırasında çok ağrılı olabilir ve sıklıkla ısırmaya çalışır. Bu muayene denenmeden önce bir asistan başı tutmalıdır.
- İliopsoasın tüm uzunluğunu palpe edin ( Video 1 ).
- Kas gövdesinin lomber omurgadaki orijininde derin palpasyonla başlayın.
- Nazikçe dorsal ve medial basınç uygulayın.
- İliopsoas boyunca ilium kanadının kranioventraline ilerleyin.
- Femurun küçük trokanterindeki tendinöz yapışma yerini palpe edin.
- İliopsoas germe testini uygulayın.
- Kalçayı EKSTANSIYONA getirin.
- İÇ rotasyon yaptırın.
- Fizik muayene bulguları:
- Küçük trokanterdeki yapışma yerinde iliopsoasın doğrudan palpasyonunda rahatsızlık ve spazm saptanabilir.
- Ağrı ve spazm miyotendinöz ünitenin gerilmesiyle de görülebilir; kalça abdüksiyonla ekstansiyona getirilerek veya kalça ekstansiyonu ile iç rotasyon eşzamanlı uygulanarak.
- Ağrı, ilium kanadının kranioventralindeki kas gövdesine dijital basınçla da ortaya çıkarılabilir.
- Akut tam yırtıklı köpeklerde tipik olarak çok sınırlı kalça ekstansiyonuyla aşırı ağrı vardır; bu tam muayeneyi engelleyebilir. Bu olgularda sedasyonlu muayene yapılabilir; tam yırtıklarda iliopsoastan kas direnci olmadığı için kalça ekstansiyonu artar (“end feel yokluğu” veya “açık end feel” olarak bilinir).
- İliopsoas gerilmesi şiddetliyse (hematom) veya fibrotik hale geldiyse femoral sinir sıkışması oluşabilir. Femoral sinir tutulumu olan köpeklerde pelvik ekstremite güçsüzlüğü, kuadriseps kas atrofisi ve azalmış patellar refleks görülebilir.
- Kasık bölgesi hassastır; bu nedenle klinisyen palpasyona verilen yanıtı aşırı yorumlamamaya dikkat etmelidir.
- İliopsoas yakınındaki diğer kas grupları da rahatsızlık açısından değerlendirilmelidir (pektineus, sartorius, semitendinosus, grasilis).
- Kalça ekstansiyonunda ağrısı olan hastalar için Algoritma 1 ve Video 2'ye bakınız. Algoritma 1 Video 2
Tanısal Yaklaşım
- İliopsoas muayenesinde ağrı saptanması iliopsoas gerilmesi şüphesini artırır ancak iliopsoas gerilmesi için TANI KOYDURUCU DEĞİLDİR. İliopsoas palpasyonunda ağrı, kas/tendonda herhangi bir patoloji olmaksızın da bulunabilir. Kas ağrısı kas kısalması/gerilimi, yaralanma olmaksızın aşırı kullanım, postür, fasiyal değişiklikler ve diğer nedenlerle ortaya çıkabilir.
- İliopsoas patolojisinin kesin tanısı kas-iskelet ultrasonografisi veya MRI gibi ileri tanısal testler gerektirir. Tanısal yaklaşım ayrıca altta yatan durumların değerlendirilmesini de kapsamalıdır (lumbosakral hastalık, kalça patolojisi, stifle patolojisi).
Önerilen tanısal testler:
Radyografi
- Altta yatan primer patolojileri değerlendirmek için önerilir (kalça displazisi, stifle patolojisi, lomber omurga/lumbosakral patoloji)
- İliopsoas patolojisi için tanı koydurucu değildir
- Kas-iskelet ultrasonografisi
- İliopsoas patolojisini kesin tanılamak ve yaralanma derecesini belirlemek için önerilir
- Tedaviye yanıtı izlemek ve aktiviteye dönüş zaman çizelgesini belirlemek için takipte önerilir
Düşünülen tanısal testler:
MRI
- Lumbosakral hastalığın değerlendirilmesinin öncelikli olduğu olgularda düşünülmelidir
BT
- Eşlik eden diğer yaralanmaların şüphelenildiği akut travma olgularında düşünülmelidir
Radyografi
- Radyografi iliopsoas patolojisi için TANISAL DEĞİLDİR ve kas veya tendon lif paternindeki değişiklikleri değerlendiremez. Radyografinin birincil amacı diğer ortopedik patolojileri dışlamaktır.
- İliopsoas yaralanmalarında tipik olarak radyografik değişiklik yoktur.
- Ultrasonografi ile tanı konulan iliopsoas tendinopatilerinin yalnızca ≈%15'inde radyografide küçük trokanter remodelasyonu veya entezopati saptanmıştır.
- Ayrıca küçük trokanterdeki değişikliklerin (remodelasyon, entezopati) varlığı kas-iskelet ultrasonografisinde aktif iliopsoas patolojisi ile korele değildir (Şekil 2). Şekil 2 Yönlendiren klinisyenin radyografisi: küçük trokanterde iliopsoas entezopatisi. Köpekte muayenede sol pelvik ekstremitede ağrı veya klinik topallık yoktu; ancak sağ pelvik ekstremitede iliopsoas ağrısı vardı. Kas-iskelet ultrasonografisi bilateral yalnızca hafif kronik tendon değişiklikleri gösterdi; her iki tarafta da aktif patoloji yoktu.
- Radyografi birincil ortopedik patolojileri değerlendirmek için önerilir. Radyografi seçimi fizik muayenedeki şüphe indeksine bağlıdır (yani lomber omurga, kalça, stifle, diğer lokalizasyon).
- Stifle patolojisinden şüpheleniliyorsa 2 yönlü stifle radyografisi önerilir.
- Kalça patolojisinden şüpheleniliyorsa geleneksel pelvik radyografi yapılabilir; ancak Pennsylvania Üniversitesi Hip Improvement Programı (PennHIP) radyografisi tercih edilir.
- Hatta küçük bir gevşeklik bile iliopsoas kaynaklı kompanzasyona yol açabilir.
- Yazarın deneyimine göre 0,3-0,4 aralığındaki bir distraction index (DI) iliopsoas kompanzasyonuna yol açabilir.
- PennHIP, hafif gevşekliğin saptanmasında geleneksel Orthopedic Foundation for Animals (OFA) radyografi pozisyonlamasından daha duyarlıdır.
- Bir çalışma, normal OFA skorlarına sahip köpeklerde PennHIP ile belirlenen pasif kalça eklemi gevşekliği olduğunu göstermiştir. Bu nedenle ekstansiyondaki kalça radyografilerinin OFA skorlaması köpeklerde osteoartrite yatkınlığı olduğundan düşük değerlendirmiştir.
- Lombosakral hastalıktan şüpheleniliyorsa lomber omurga radyografisi önerilir.
- Radyografi vertebral anomalileri (ör. ekstra lomber vertebra, geçiş vertebraları) veya lombosakral hastalık şüphe indeksini artırabilecek diğer kemik anomalilerini değerlendirmek için kullanılabilir.
- Normal lomber omurga radyografileri lombosakral hastalığı dışlamaz. Radyografiler normalse ve lombosakral hastalık için yüksek şüphe indeksi varsa CT veya MRI için sevk önerilir.
Kas-İskelet Ultrasonografisi
- Ultrasonografi tercih edilen tanı yöntemi olarak önerilir ve yaralanma derecesini belirlemek için kas ve tendon lif paternlerinin değerlendirilmesine olanak sağlar.
- Ultrasonografide şu yapılar değerlendirilir:
- Küçük trokanter üzerindeki yapışma tendonu ve ilişkili bursası
- Kas gövdesi
- Kas orijinleri
- Normal tendon, tendonun iç fibriler yapısını yansıtan paralel ekojenik çizgilerle homojen görünür (Şekil 3). Şekil 3 Linear transdüser (2-14 Hz) kullanılarak küçük trokanter üzerindeki yapışma düzeyinde normal iliopsoas tendonunun görüntüsü.
- Akut gerilmelerin ultrasonografik görünümü:
- Kas veya tendon lif yırtılması (fibriler dezorganizasyon)
- Paralel hizalı liflerin yokluğu olarak görünür
- Kas gövdesi veya tendon içinde hipoekoik lezyonlar
- Tendon kılıfı içinde efüzyon
- Kronik gerilmelerin ultrasonografik görünümü:
- Hiperekoik (fibrozis veya skar dokusu göstergesi)
- Doppler ultrasonografi ile neovaskülarizasyon gözlenebilir.
- Mineralizasyon alanları
- Geçmiş akut gerilmeyi, akut-üzerine-kronik yaralanmayı veya tekrarlayan mikrotravmayı temsil edebilir
- Ultrasonografik görünüme dayalı derecelendirme ölçekleri literatürde tanımlanmıştır.
- Derece I: “hafif gerilme”
- <%5 kas tutulumu
- Fokal ödem/kanama
- Derece II: “orta gerilme”
- >%5 kas tutulumu
- Hafif lif bozulması/yırtılması
- Artmış ödem/hemoraji
- Grade III: “şiddetli gerilme”
- Belirgin fasiyal yırtılma
- Belirgin-tam kas lifi bozulması
- Belirgin ödem/hemoraji
- Kronik gerilme
- Hiperekojen lif paterni
- Bursa içinde hiperekojen değişiklikler ve/veya debris
- >%5 kas tutulumu
- Hafif lif bozulması/yırtılması
- Ultrasonografinin gerilmeyi derecelendirme yeteneği tedavi belirlemede yararlı olabilir.
- Ultrasonografi ayrıca hedefli tedavi için iliopsoasa ultrason rehberliğinde ortobiyolojik enjeksiyonları uygulama olanağı sağlar.
- Seri, tekrarlayan ultrasonlar tedaviye yanıtı değerlendirmede de yardımcıdır.
- Kas-iskelet ultrasonografisinin avantajları:
- Görece ucuz
- Yalnızca hafif sedasyon gerektirir
- Duyarlı tanı aracı
- Yumuşak doku yapılarının dinamik değerlendirilmesine olanak tanır
- Hedefli tedavi ve tedaviye yanıtın izlenmesi için kullanılabilir
- Kas-iskelet ultrasonografisinin dezavantajları:
- Etkili kullanım için eğitim ve deneyim gerektirir; duyarlılık kullanıcıya bağımlıdır
- Tipik olarak kas-iskelet ultrasonografisinde deneyimli bir radyoloğa sevk gerektirir; bu da erişilebilirliği sınırlayabilir
MRI
- MRI, iliopsoas patolojisinin saptanmasında duyarlı olarak bildirilmiştir (Şekil 4). Şekil 4 MR görüntüleri, L6 gövdesinin ventral lateralinde psoas major kası orijinleri düzeyinde hafif hiperintensite göstermektedir; sol sağa göre hafifçe daha belirgindir. Bulgular L6 orijinleri düzeyinde hafif iliopsoas miyopatisi ile en uyumludur; sol sağdan daha kötüdür. 1/2
- Yüksek maliyet ve genel anestezi gereksinimi nedeniyle MRI, kas-iskelet ultrasonografisi kadar pratik olmayabilir.
- Lumbosakral hastalığın değerlendirilmesinin öncelikli olduğu olgularda MRI düşünülmelidir.
BT
- BT'nin, iliopsoas ve komşu pelvik kaslara akut travmatik yaralanma şüphesi olan bir köpekte intramüsküler ödem ve enflamasyonu tanımladığı bildirilmiştir.
- Eşlik eden diğer yaralanmaların şüphelenildiği akut travma olgularında BT düşünülmelidir.
Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler
- İliopsoas gerilmeleri nonspesifik pelvik ekstremite topallığı olarak prezente olduğundan, pelvik ekstremiteyi etkileyen herhangi bir patoloji benzer prezentasyona sahip olabilir.
- İliopsoas gerilmeleri sıklıkla diğer ortopedik ve nörolojik durumlarla birlikte ortaya çıktığından, prezentasyon altta yatan durum tarafından karıştırılabilir:
- Lumbosakral hastalık
- Kalça displazisi
- Diz patolojisi (ör. CCL rüptürü, medial patellar luksasyon)
- Diğer pelvik ekstremite ortopedik durumları (ör. tarsal osteoartrit, kalkaneal tendon yaralanması)
- Sakroiliyak eklem hastalığı
Tedavi ve Vaka Yönetimi
- İliopsoas yaralanmalarının tedavisi bilinen şekilde zorludur ve sıklıkla nüks eder. Ancak tedaviye yanıtsızlık ve nüksün, tanı konmamış veya tedavi edilmemiş eşlik eden altta yatan ortopedik veya nörolojik durumlara, kas-iskelet ultrasonografisi ile kesin tanı eksikliğine, eksik rehabilitasyon tedavisine veya aktiviteye erken dönüşe bağlı olabileceği düşünülmektedir. Kapsamlı bir tanısal inceleme ve rehabilitasyon planı, iliopsoas yaralanmalarının başarılı tedavisi için kritiktir. Kapsamlı tanı ve tedavi ile çoğu köpekte mükemmel sonuç elde edilir ve 12-16 haftada tam aktiviteye dönüş sağlanır.
- Tedavi, eşlik eden veya altta yatan durumların ele alınmasını ve iliopsoas yaralanmasının kendisinin tedavisini içerir. Genel olarak iliopsoas tendinopatisi için medikal yönetim; egzersiz kısıtlaması, endikasyona göre farmasötikler (ör. NSAID'ler, metokarbamol, gabapentin), haftada bir-iki kez rehabilitasyon terapisi ve ev egzersiz programını kapsar.
- Daha hafif olgularda rehabilitasyon terapisi genellikle ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT), lazer terapisi, manuel/masaj terapisi, pulsed electromagnetic field therapy (PEMF), transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ve ev egzersiz planlarını içerir. Daha şiddetli olgularda, hafif olgularda kullanılan modalitelere ek olarak ortobiyolojikler (plateletten zengin plazma, kök hücreler) ultrason rehberliğinde enjekte edilir. Egzersiz planları core gücüne ve izometrik kas aktivasyonuna odaklanır; konsantrik ve eksantrik kas aktivasyonuna ilerler. Sualtı koşu bandı terapisi başlangıç iyileşme fazında önerilmez ve genellikle yaklaşık 8. haftada başlatılır.
- İyileşme süresi büyük ölçüde yaralanma derecesine ve eşlik eden kas-iskelet yaralanmalarına veya durumlara bağlıdır; ancak 2-4 aylık rehabilitasyon terapisini takiben 2-3 aylık kondisyon/spor yeniden eğitimi nadir değildir. Cerrahi gevşetme nadir olgularda bildirilmiştir ve dirençli olgulara saklanmalıdır.
Değerlendirmeler
- İliopsoas yaralanmalarının tedavisinde en önemli faktör, altta yatan durumların belirlenmesi ve tedavisidir.
- İliopsoas yaralanması altta yatan ortopedik veya nörolojik bir duruma ikincilse ve bu durum ele alınmazsa, iliopsoas yaralanması düzelebilir ancak aktiviteye dönüşte büyük olasılıkla tekrarlar.
- Köpekte iliopsoas ağrısı olup fizik muayenede belirgin altta yatan ortopedik veya nörolojik bulgu yoksa ya da kayma veya düşme öyküsü varsa, başlangıçta birincil iliopsoas yaralanması olarak tedavi etmek uygundur.
- Yaralanmanın değerlendirilmesi ve derecelendirilmesi için kas-iskelet ultrasonografisi yine de önerilir.
- Ultrasonografi yoksa grade 1 gerilme olarak tedavi edin ve tedavi yanıtını değerlendirin.
- Köpeğin topallığı/ağrısı 4 hafta içinde tedaviyle düzelmezse veya aktivite sonrası topallık tekrararsa, bu altta yatan bir durumun atlandığını ve/veya yaralanma derecesinin başlangıçta düşünülenden daha ağır olduğunu gösterir.
- Bu aşamada diğer ortopedik durumlar için tarama radyografisi daha güçlü biçimde önerilir; kas-iskelet ultrasonografisi de önerilir.
- Tedavi planı ve iyileşme zaman çizelgesi yaralanma derecesine ve kronikliğe bağlıdır.
- Kas-iskelet ultrasonografisi tedavi planlaması için derece ve kronikliği belirlemede ve iyileşme süresi konusunda hasta sahibi beklentilerini yönetmede yararlıdır.
- Kas ve tendon yaralanmalarının iyileşmesi sahiplerinin beklediğinden çok daha uzun sürer; tendon yaralanmaları kas yaralanmalarından daha uzun sürede iyileşir.
- Kas yaralanması iyileşme süresi:
- Grade 1: 5 haftaya kadar
- Grade 2: 3 hafta - 3 ay
- Grade 3: 5 hafta - 6 ay
- Tendon yaralanması iyileşme süresi:
- Akut: 3 - 8 hafta
- Kronik: 3 ay - >1 yıl
- Kas ve tendon iyileşme süreleri nedeniyle tedavi planlarının multimodal olması ve yaralanmayı izleyen haftalar-aylar boyunca sürmesi beklenir. Genellikle 2 haftalık başlangıç dinlenme dönemi önerilse de bu, tam iyileşme için yetersiz kalır.
Medikal
Egzersiz Kısıtlaması
- Egzersiz kısıtlaması iliopsoas gerilmelerinin tedavisinin önemli bir parçasıdır ancak tek başına bir tedavi değildir.
- İlk 1-2 hafta boyunca sıkı egzersiz kısıtlaması uygulanmalıdır (yalnızca kısa tasmalı yürüyüşler), ardından yapılandırılmış ve kontrollü bir egzersiz/rehabilitasyon planına kademeli geçiş yapılmalıdır.
- Tedavi döneminde yönlendirilmiş egzersiz iyileşme için kritik olsa da iliopsoasın aşırı gerilmesi en aza indirilmelidir.
- Kalça ekstansiyonu, abdüksiyonu ve bel omurgası ekstansiyonunu sınırlayın (koşma, zıplama veya sert oyun yok).
- Uzun süreli sıkı egzersiz kısıtlaması/kafes dinlenmesi önerilmez.
- Mekanik yüklenme tendon onarımı için esastır; tenosit aktivitesini uyararak tendon onarımı ve yeniden şekillenmesine yol açar. Bu, gelişmiş tendon gerilme dayanımı ve daha az adezyon ile sonuçlanır.
Farmasötikler
- Tendinopatilerin farmakolojik tedavisi zordur. Spesifik tendona yönelik ilaç yoktur; tendonlarda damarlanma yetersiz olduğundan doku düzeyinde ilaç erişilebilirliği düşüktür.
- NSAİİ
- NSAİİ'ler aktif inflamatuar sürecin bulunduğu akut, travmatik yaralanmalarda faydalıdır.
- Kronik tendinopatilerde inflamatuar süreç yoktur; bu nedenle NSAİİ'ler iyileşme seyrini değiştirmez.
- NSAİİ'lerin tendon rejenerasyonu üzerinde olumsuz etkisi olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır.
- Yazarın klinik yaklaşımı:
- Akut travmatik yaralanma şüphesi varsa veya köpekte şiddetli ağrı/topallık varsa, 2 haftalık NSAİİ kürü önerilir.
- Topallık veya klinik bulgular kronikse, yazar NSAİİ'den kaçınılmasını ve ağrı için diğer farmasötiklerin seçilmesini önerir.
- Kas gevşeticiler
- İliopsoas gerilmesi olan köpeklerde sıklıkla iliopsoas ve çevre kaslarda (pektineus, kuadriseps, lomber epaksiyeller) belirgin kas gerginliği/spazmı vardır.
- Kas gevşeticiler iliopsoas patolojisini tedavi etmese de genel hasta konforuna sıklıkla yardımcı olur.
- Methocarbamol: 1. günde 132 mg/kg PO, iki veya üç eşit doza bölünerek (yani her 8-12 saatte bir), ardından 14-21 gün boyunca her 8-12 saatte bir bölünmüş 66-132 mg/kg/gün PO
- Analjezikler
- İliopsoas gerilmeleri yaralanma derecesine bağlı olarak çok ağrılı olabilir. Altta yatan primer ortopedik veya nörolojik durum varsa, hasta o primer durumla ilişkili ağrı yaşayabilir (lumbosakral hastalık, kalça patolojisi, stifle patolojisi).
- Ağrı yönetimi her zaman öncelik olmalıdır.
- NSAİİ'lerin iyileşme üzerinde olumsuz etkisi olabileceğinden, diğer ağrı yönetimi teknikleri önceliklendirilmelidir.
- Gabapentin veya pregabalin
- Bu ilaç sınıfı, altta yatan ortopedik veya nörolojik durumlarla (örn. lumbosakral hastalık) sık görülebilen sinir ağrısını da hedefleme avantajına sahiptir.
- Gabapentin: her 8 saatte bir 10-20 mg/kg PO
- Pregabalin: her 8-12 saatte bir 2-5 mg/kg PO
- Amantadine
- İliopsoas gerilmeleri sıklıkla kronik olduğundan ve altta yatan durumların çoğu da kronik olduğundan, amantadine kronik ağrı durumlarında windup'ı hedeflemeye yardımcı olabilir.
- Amantadine: 3-5 mg/kg PO her 12-24 saatte bir
- Her 12 saatte bir dozlama optimal konsantrasyonlar sağlayabilir.
- Ketamine
- Daha şiddetli ağrısı olan köpeklerde amantadine yerine subkutan ketamine düşünülebilir.
- Doz: 0,5 mg/kg SC her 5-7 günde bir (anekdotal)
- Glukokortikoidler
- İnsanlarda sistemik glukokortikoid kullanımı artmış tendon rüptürü riskiyle ilişkilendirilmiştir. Köpek hastalarda risk daha az bilinmekle birlikte, diğer komorbiditelerin tedavisi için gerekli değilse glukokortikoidlerden kaçınılmalıdır.
Rehabilitasyon Tedavisi
Modaliteler
- Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)
- Bu modalite yüksek yoğunluklu, odaklı akustik dalgalar kullanır. Ses dalgaları dokuya iletilir; hücreleri iyileşmeyi artıran ve ağrıyı azaltan büyüme faktörleri ile diğer molekülleri ifade etmeye uyarır.
- Veteriner rehabilitasyonda kullanılan tüm modaliteler arasında ESWT, klinik veteriner hastalarda şu anda en fazla araştırmaya sahiptir. Erişilebilir olduğunda yazarın birinci öncelikli tedavisidir.
- ESWT, hem insanlarda hem köpeklerde tendinopatiler için en etkili tedavi modalitelerinden biridir. İliopsoas gerilmeleri/tendinopatileri için ESWT'yi spesifik olarak değerlendiren çalışma olmasa da, birden fazla türde diğer tendon bozuklukları için ESWT'yi değerlendiren birçok çalışma vardır.
- Kronik tendinopatili insanların yaklaşık %80'inde tam iyileşme bildirilmiştir.
- Odaklı ESWT'nin üç ana tipi vardır: elektrohidrolik, piezoelektrik ve elektromanyetik. Her ESWT tipinin mekaniği farklı olduğundan, uygulama protokolleri cihazlar arasında karşılaştırılamaz.
- İdeal tedavi protokolleri tanımlanmamıştır ve literatürde geniş ölçüde değişkenlik gösterir.
- İliopsoas yaralanmalarının tedavisi için yazarın tipik protokolü (elektrohidrolik birim kullanımı temelinde):
- İnsersiyon iliopsoas kası/tendonu üzerine 1.000 pulse
- Toplam 3 tedavi için her 2 haftada bir uygulama
- Kullanılan cihaza bağlı olarak, uygulama sırasında rahatsızlığı önlemek için ESWT sedasyon gerektirebilir.
- Lazer tedavisi (fotobiyomodülasyon tedavisi)
- Lazer tedavisi, dokuyu uyarmak için ışık enerjisinin (fotonlar) uygulanmasıdır. Terapötik lazerler hücresel metabolizmayı, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen depolanmasını uyarır ve anjiyogenezi artırır. Ayrıca serotonin salgısının artması, endojen opiatların salınımının artması, inflamasyonun azalması ve afferent C-lif depolarizasyonunun blokajı yoluyla ağrı kesici etki sağlayabilir.
- Köpeklerde tendon iyileşmesi üzerinde lazer tedavisinin etkilerini değerlendiren çalışma yoktur.
- Kemirgen modelleri ve insanlarda yapılan çalışmalar, lazer tedavisinin hücre dışı matriks organizasyonunu hızlandırdığını ve kas ile tendonda kollajen organizasyonunu iyileştirdiğini göstermiştir.
- İliopsoas yaralanmalarının tedavisi için yazarın tipik protokolü:
- 10-20 J/cm 2
- Haftada 2-3 kez
- Pulsed electromagnetic field therapy (PEMF)
- PEMF, hızlı manyetik pulse alan değişiklikleriyle dokularda elektrik akımı indükler.
- Fiber hizalanmasını indükleyerek ve inflamatuar sitokinleri azaltarak tendon iyileşmesini destekler
- Hedefli PEMF halkaları, sahipler tarafından evde kullanım için reçete edilir. Halkanın iliopsoas üzerinde günde iki kez en az 14 gün kullanılması önerilir.
- Manuel terapi
- Manuel terapi şunları içeren geniş bir kategoridir:
- Yumuşak doku mobilizasyonu/masaj
- Pasif eklem hareket açıklığı
- Germe
- Eklem mobilizasyonları
- Her manuel terapi kategorisinde belirli hedefleri olan birçok özel teknik vardır.
- Manuel terapinin tendinopatili insan hastalarda ağrı, eklem mobilitesi ve fonksiyonu iyileştirdiği gösterilmiştir. Köpeklerde çalışma yapılmamıştır.
- Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
- Hiperaljeziyi azaltmak için büyük çaplı (A-beta) afferent lifleri ve inen sistemleri aktive eder
- TENS tendon iyileşmesini doğrudan etkilemese de iliopsoas yaralanmalarıyla ilişkili ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir.
- Elektrotlar L4-L6 aralığını kapsayacak şekilde lomber omurgaya yerleştirilir (femoral sinir; yani iliopsoas innervasyonu).
- Konvansiyonel ayarlar:
- 50-150 Hz
- 2-50 mikrosaniye nabız süresi
- Düşük yoğunluk
- 15-30 dakika tedavi süresi
- Günde 1-2 kez
- Terapötik ultrason
- Terapötik ultrason, ESWT'den farklı olarak, ağrı eşiklerini, kan akımını, metabolik hızı ve kollajen uzayabilirliğini artıran, kas koruması/spazmı ve inflamasyonu azaltan termal etki üretir.
- Veteriner hastalarda araştırma sınırlıdır ve ideal tedavi parametreleri ile protokoller belirlenmemiştir.
- Terapötik ultrason, iliopsoas gerilmeleriyle ilişkili ağrı ve spazmın tedavisinde ve kasın uzayabilirliğini iyileştirmede yararlı olabilir.
Terapötik Egzersizler
- Terapötik egzersiz, kas ve tendon yaralanmalarının tedavisinin temel taşıdır.
- Terapötik egzersizin hedefleri:
- Kollajen liflerinin çapraz bağlanmasını teşvik etmek ve tendon yeniden şekillenmesini kolaylaştırmak
- Hücresel çoğalmayı ve matriks yeniden şekillenmesini teşvik etmek
- Etkilenen bölgeyi desteklemek ve kompanzasyonu azaltmak için kas gücünü artırmak
- Kompansatuar kas dengesizliklerini gidermek
- Spora/işe dönüş için kondisyonlama
- Yeniden yaralanmanın önlenmesi
- Egzersiz ilerletmesi
- İzometrik egzersizler
- Tanım : kasın uzunluğunu değiştirmeden gerilim ürettiği ve eklem açısının değişmediği egzersizler
- Örnek : plank pozisyonunu tutmak, 3 bacaklı duruşlar, ağırlık kaydırma
- Amaç : eklem hareketi olmadan kas dayanıklılığı ve stabilite kazandırır; sıklıkla rehabilitasyonda veya eklem koruması için kullanılır
- Açık zincir eksantrik egzersizler
- Tanım : distal segmentin (pati) serbestçe hareket ettiği ve kasın direnci kontrol ederken uzadığı hareketler
- Örnek : arka pati hedefleme/komutla arka bacak kaldırma
- Amaç : kas uzaması sırasında kontrole vurgu yaparak güç kazandırır; kas hasarını (olumlu, adaptif biçimde) artırabilir ve hipertrofiyi uyarabilir
- Kapalı zincir konsantrik egzersizler
- Tanım : distal segmentin sabit olduğu (patinin bir yüzeyle temasta kaldığı) ve kasın hareket üretmek için kısaldığı hareketler
- Örnek : plank/planktan gerinerek oturuşa geçiş
- Amaç : fonksiyonel gücü ve eklem stabilitesini iyileştirir, sıklıkla birden fazla kas grubunu çalıştırır
- Kapalı zincir eksantrik egzersizler
- Tanım : distal segmentin sabit olduğu, kasın direnci kontrol ederken uzadığı hareketler
- Örnek : oturmadan plank, plank germe
- Amaç : kontrolü artırır, deselerasyon gücünü geliştirir, işlevsel veya spora özgü hareketleri taklit eder
- Stabil yüzeylerden stabil olmayan yüzeylere
- Daha dinamik hareket eklenmesi
- Pliometrik hareket eklenmesi
- İdeal olarak terapötik egzersiz planlaması sertifikalı bir rehabilitasyon uzmanı tarafından yapılmalı; spora/işe dönüş egzersiz planlaması hedef spor/iş disiplininde deneyimli sertifikalı bir uzman tarafından yapılmalıdır.
- Belirli egzersizler ve egzersiz planları çevrimiçi bulunabilse de doğru uygulanmazsa veya uygun şekilde ilerletilmezse egzersizlerle zarar verilebilir. Bu nedenle deneyimli ve sertifikalı bir uygulayıcı tarafından egzersiz planlaması tercih edilir .
Hidroterapi
- Hidroterapi hem sualtı koşu bandı tedavisini hem de yüzmeyi kapsar.
- Sualtı koşu bandı tedavisi
- Sualtı koşu bandı tedavisi iliopsoas tedavisinin ilk 8 haftasında kontrendikedir.
- İliopsoas kası kalça ve omurga fleksörü ile kalça ve gövde stabilizatörü olduğundan, pelvik ekstremiteyi su direnci içinde hareket ettirmek ve kaldırma kuvvetine karşı stabilize etmek için iliopsoasın gereken işi belirgin biçimde artar. Bu durum iyileşme sırasında iliopsoas kasına ekstra yük bindirir; iyileşmeyi geciktirebilir veya yaralanmayı kötüleştirebilir.
- Sualtı koşu bandı tedavisi tedavi başlangıcından 8 hafta sonra başlatılabilir; klinik değerlendirme ve tedavi ilerlemesini değerlendirmek için tekrarlanan kas-iskelet ultrason görüntülemesine göre daha da ertelenebilir.
- İliopsoas yaralanmalarının tedavi süreci boyunca yüzme hiç önerilmez.
- Hedefli kas yararı minimaldir ve yüzme sırasında iliopsoas aktivasyonu belirgin biçimde artar; bu durum iyileşmenin gecikmesine veya yaralanmanın kötüleşmesine yol açabilir.
Enjekte Edilebilir Tedavi/Rejeneratif Tıp
- Platelet-rich plasma (PRP)
- Trombositler inflamasyonu, iyileşmeyi ve bağışıklık sistemini modüle eden birçok büyüme faktörü ve protein içerir.
- PRP tedavisinde köpeğin kendi kanı alınır ve trombositler ticari olarak temin edilebilen bir santrifüj sistemiyle izole edilir.
- Her ticari sistemin farklı bir toplama ve işleme yöntemi vardır, ancak tüm tipler hastanede uygulanabilir (laboratuvara göndermeye gerek yoktur).
- Her sistem trombosit, lökosit ve büyüme faktörü konsantrasyonları bakımından farklı bir PRP formülasyonu üretir. İşleme genellikle yaklaşık 20 dakika sürer.
- PRP'nin köpeklerde, atlarda ve insanlarda tendinopati tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.
- Köpeklerde iliopsoas yaralanmalarının tedavisinde PRP kullanımını değerlendiren çalışma yapılmamıştır; bu nedenle tedavi köpeklerde diğer anatomik bölgelerdeki tendinopatileri ele alan çalışmalara ve at ile insan literatürüne dayanır.
- Hiçbir türde ideal PRP formülasyonu veya tedavi protokolü konusunda uzlaşı yoktur.
- Yazarın tedavi protokolü:
- Olgu seçimi: derece 2 veya üzeri ya da ultrasonografide saptanan core lezyonlar
- Etkilenen kas/tendon bölgesine ultrason kılavuzluğunda PRP infiltrasyonu
- Akut yaralanmalar veya akut-üzerine-kronik yaralanmalar: %0 lökosit PRP
- İnflamasyon bulgusu olmayan kronik yaralanmalar: %3-%5 lökosit PRP
- 3-4 haftalık aralıklarla kas-iskelet ultrasonografisini yeniden değerlendir ve PRP'yi yeniden enjekte et
- Toplam 2-3 PRP enjeksiyonu
- Mezenkimal kök hücreler (MSCs)
- MSCs kemik iliğinden veya adipoz dokudan elde edilebilir ve bir veya daha fazla soya farklılaşabilir.
- MSCs spesifik hastadan toplanıp kültüre edilebilir (otolog; tercih edilen) veya donör hücreler kullanılabilir (allojenik).
- Bu hücreler tendon hücrelerine farklılaşarak veya yaralanmaya verilen inflamatuar yanıtı ve ardından gelen onarım sürecini modüle ederek tendon dokusunu yenileyebilir.
- Köpeklerde iliopsoas yaralanmalarının tedavisinde MSCs kullanımını değerlendiren çalışma yoktur. Ancak MSCs kullanımı diğer köpek kas ve tendon yaralanmalarının tedavisinde değerlendirilmiş ve yararlı bulunmuştur (supraspinatus, gastrocnemius, semitendinosus).
- MSCs veya PRP'nin tendon yeniden yaralanma riski üzerindeki etkisini değerlendiren köpek çalışması yoktur. Ancak atlarda MSCs'nin tek başına veya PRP ile kombine uygulanmasının tendon yeniden yaralanma riskini azalttığı gösterilmiştir.
- Yazarın tedavi protokolü:
- Olgu seçimi: derece 2 veya üzeri ya da ultrasonografide saptanan core lezyonlar
- Ultrason rehberliğinde MSC + PRP'nin etkilenen kas/tendon bölgesine infiltrasyonu
- Toplam 1-2 enjeksiyon
- Glukokortikoidler
- İliopsoas yaralanmalarının tedavisinde lokal enjekte glukokortikoidler önerilmez.
- İnsan tendinopati olgularının çoğunda ağrıyı azaltmak için eklem içi ve tendon içi glukokortikoid enjeksiyonları temel ve birinci basamak tedavi olmaya devam etse de, tendonun daha da bozulmasına ve bazı olgularda tendon rüptürüne yol açtığı gösterilmiştir.
- Glukokortikoidlerin tendonlar üzerindeki etkileri:
- Kollajen organizasyonunun kaybı
- Kollajen nekrozunda artış
- Fibroblast proliferasyonu ve canlılığında azalma
- Tenositlerde geri dönüşümsüz senesans
- Tendonun mekanik özelliklerinde azalma
Cerrahi
- Cerrahi genellikle önerilmez.
- İliopsoas kasının tenotomisi bildirilmiştir ve medikal tedaviye yanıtsız olgulara saklanmalıdır.
Prognoz ve İzlem
Prognoz
- İliopsoas yaralanmalarından iyileşme oldukça uzun sürebilir.
- Köpeklerin yaklaşık %50'si 3 ayda tam iyileşmeye ulaşır.
- Agility köpeklerinde %44'ü 4 aydan uzun süre agility dışında kalır; %20'si 6 aydan uzun süre dışında kalır veya emekliye ayrılır.
- Bu çalışmalar yaralanma derecesi veya tedavi yaklaşımının iyileşme süresini nasıl etkilediğini değerlendirmemiştir.
- Daha düşük dereceli yaralanmaların ve daha kapsamlı tedavi alanların daha kısa sürede iyileşmesi olasıdır; ancak daha hafif olgularda bile en az 12 haftalık iyileşme beklenmelidir.
- İnsanlarda ultrasonografi ile değerlendirilen yaralanma şiddeti ile spora dönüş süresi arasında korelasyon vardır.
- Hasta sahibi beklentilerinin belirlenmesi kritiktir; çok erken aktiviteye dönüş iyileşmeyi geciktirebilir veya yeniden yaralanmaya yol açabilir.
- Tekrarlayan iliopsoas gerilmeleri yaygındır.
- Önceden iliopsoas gerilmesi olan köpeklerin %36'sında birden fazla gerilme öyküsü bildirilmiştir.
- İliopsoas yaralanması olan agility köpeklerinde kas-iskelet ultrasonu değerlendirildiğinde bir çalışmada olguların %62,8'inde aynı iliopsoas tendonunda hem akut hem kronik inflamasyon bulguları görülmüş; bu tekrarlayan mikro yaralanma ile uyumludur.
- Bir kas veya tendon yaralandığında, tamamlanmamış iyileşme, gerilme dayanımında yetersizlik ve uzayabilirlik ile güçte azalmaya yol açan skar dokusu oluşumu nedeniyle yeniden yaralanmaya daha yatkındır.
- Köpek hastalarda tekrarlayan iliopsoas gerilmeleri, uzun süreli aşırı kullanım/kompansasyona yol açan altta yatan ortopedik veya nörolojik durumların sonucu da olabilir.
- Aktif köpekler ile spor/iş köpekleri, tekrarlayan hareket paternleri nedeniyle yeniden yaralanma açısından daha yüksek risk altında olabilir.
Olası Komplikasyonlar
- Tedavi edilmezse iliopsoas yaralanmaları kronik ağrı ve yürüyüş anormalliklerine yol açabilir.
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- İliopsoas yaralanmaları uzun iyileşme süresi nedeniyle sık ve uzun süreli rehabilitasyon bakımı gerektirir.
- Tipik olarak köpekler, iyileşmeye bağlı olarak 8-12 hafta veya daha uzun süre, modalite uygulamaları ve terapötik egzersizler için rehabilitasyon uzmanı tarafından haftada en az bir kez (bazen daha sık) görülür.
- Devam eden bakım önerilerinin daha spesifik örnekleri için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız.
İzlem Önerileri
- Tedavi sürecinde köpek aktiviteye dönüş için onaylanana kadar her 4 haftada bir (0, 4, 8, 12. haftalar vb.) yeniden fizik muayene ve kas-iskelet ultrasonografisi önerilir.
- Bağlam içinde izlem önerilerinin daha spesifik örnekleri için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız.
Korunma
- Köpeklerde kas veya tendon yaralanmaları için korunma stratejilerini ileriye dönük değerlendiren çalışma yoktur. Köpeklerde en önemli korunma stratejisi, iliopsoas tarafından kompanzasyonu önlemek amacıyla ortopedik ve nörolojik durumların proaktif tedavi ve yönetimidir. Bu, kalça displazisi, lumbosakral hastalık ve diz patolojisi gibi durumların erken tanı ve tedavisini gerektirir. İliopsoas yaralanması korunmasına ilişkin güncel önerilerin çoğu insan literatüründen çıkarılmıştır.
- Esneklik/germe
- Gergin kaslar, gerilme ve kuvveti absorbe edememe nedeniyle aşırı yüklenmeye bağlı yaralanmaya daha yatkındır. Germe kaslara kan akımını artırarak yaralanma riskini azaltır. Ayrıca kas dayanıklılığını artırır ve kas yorgunluğunu azaltır, böylece yorgunluğa bağlı yaralanma riskini de düşürür.
- Germenin insan sporcularında denge, hareket açıklığı ve fiziksel performansı iyileştirdiği gösterilmiştir.
- Dinamik germe, statik germeden üstündür.
- Köpeklerde aktif germe (köpeğin kası geren hareketleri yapması) pasif germeden (insanın köpeği germesi) daha yararlıdır.
- Köpekler için aktif iliopsoas germe örnekleri:
- Yüksekte duruş
- Yan eğilmeli yüksekte duruş
- Sphynx pozisyonu/kare iniş
- Cookie germeleri
- Geriye yürüme
- Kuvvet ve kondisyon eğitimi
- Kuvvet antrenmanı programları insanlarda hem akut hem aşırı kullanım spor yaralanmalarına karşı en etkili korunmadır.
- Ortalama olarak, kuvvet antrenmanı müdahaleleri uygulandığında spora bağlı yaralanmalarda %66 azalma vardır.
- Kuvvet antrenmanı yaralanma riskini yarıya indirir.
- Kuvvet antrenmanı akut yaralanma riskini şu mekanizmalarla azaltır:
- Gelişmiş core stabilitesi
- Gelişmiş koordinasyon
- Eklem çevresindeki yumuşak dokuların güçlendirilmesi, kritik eklem yükünün azaltılması
- Antrenman/becerilerde gelişmiş teknik
- Kuvvet antrenmanı aşırı kullanım yaralanması riskini şu mekanizmalarla azaltır:
- Doku kondisyonlaması (doku başarısızlık eşiklerinin yükseltilmesi)
- Gelişmiş koordinasyon/teknik
- Azaltılmış kas dengesizlikleri
- Gelişmiş gövde kuvveti
- Köpeklerde iliopsoas yaralanmasını önlemeye yönelik kuvvet ve kondisyon programları şu unsurları hedeflemelidir:
- Eksantrik, dinamik ve pliometrik iliopsoas kuvveti
- Gövde ve postüral stabilite
- Köpeğin yaptığı spesifik spor veya aktiviteye yönelik fonksiyonel kuvvet ve koordinasyon
- Ancak deneyimli sporcularda bile zayıf noktalar vardır ve sahipler köpeklerinin yeteneklerini abartma eğilimindedir.
- Uzun vadeli kazanımlar için köpeğin sağlam bir temeli ve basit hareket paternleriyle güçlü bir ödül geçmişi olmalıdır.
- Güçle değil, kontrolle başlayın.
- Bu temel hareket paternleri olmadan daha ileri egzersizler nöromusküler açıdan o kadar verimli olmaz ve doğru uygulanmazsa yaralanmaya yol açabilir.
- Bu temel hareket paternleri ustalaştıktan sonra bunlar bir araya katmanlandırılabilir.
- Son olarak pliometrik hız ve karmaşıklık eklenebilir.
- Kuvvet ve kondisyon antrenmanı haftada 3 kez yapılmalıdır.
- Programlar aşağıdaki kuvvet ve kondisyon ilkelerine uymalıdır:
- Spesifisite
- Progresif aşırı yükleme
- Varyasyon
- Bireyselleştirme
- Periyodizasyon
- Spora özgü kuvvet ve kondisyon programlarının tasarımındaki karmaşıklık nedeniyle, danışanların spesifik aktivite/sporda deneyimli sertifikalı bir köpek rehabilitasyon/fitness uzmanına yönlendirilmesi önerilir.
- Isınma/soğuma
- Isınma programları insan sporcularında yaralanma oranını önemli ölçüde azaltır.
- Dinamik ısınmalar güç ve kuvvet performansını artırır.
- Isınma programları, aktivite sırasında yapılacak hareketleri simüle eden dinamik egzersizleri içermelidir.
- Isınma programları çok bileşenli olmalıdır:
- Koşu
- Aktif germe
- Denge/propriyosepsiyon
- Pliometrikler
- Beceri/çeviklik çalışmaları
- Isınma programları köpeğe ve katıldığı aktiviteye/spora özgü olmalıdır.
- Aşırı antrenmanı önleme
- Antrenman ve yarışma yükü, aşırı antrenman ve yorgunluk ile yaralanma ilişkisi insan ve at sporlarında incelenmiştir.
- Yüksek iş yükleri hem insanlarda hem atlardaki yaralanma ve düşük performansla ilişkilendirilmiştir.
- İş yükü ölçütleri karmaşıktır. İnsan hekimliği çalışmaları, sıklık veya süre gibi tek ölçütlerin genel iş yükünü veya yaralanma riskini mutlaka göstermediğini belirtmiştir.
- İnsan spor performansında "antrenman-yaralanma önleme paradoksu" üzerine çok tartışma yapılmıştır; bu paradoks artmış antrenman yükünün koruyucu niteliğini ve alternatif olarak azalmış kondisyon nedeniyle çok düşük iş yükleriyle ilişkili artmış yaralanma riskini tanımlar.
- Birçok çalışma, yaralanma riskinin en iyi öngörücüsünün akut:kronik iş yükü oranı olduğunu öne sürmektedir.
- Akut iş yükü, kısa bir süre içinde, çoğu zaman en son haftada deneyimlenen yük miktarıdır.
- Kronik iş yükü, son 3-6 haftalık antrenmanın kayan ortalamasıdır.
- Yüksek kronik iş yükünün artmış kondisyon göstergesi olabileceği ve yaralanma riskinin aslında akut iş yükündeki ani artışlara veya sivri yükselişlere atfedilebileceği görülmektedir. Bu nedenle kondisyon planları, akut iş yükü sivri yükselişlerinden kaçınırken artmış kronik iş yükü oluşturacak şekilde tasarlanmalıdır.
- Yorgunluk izlemi
- Kas yorgunluğu, yaralanma riskini artırabilen nöromüsküler koordinasyon paternlerinde değişikliklere yol açabilir.
- Kas yorgunluğu aşırı antrenman veya yetersiz antrenman/kondisyon kaybı ile ilişkilidir.
- Yukarıda tanımlanan teknikler (germe, kuvvet ve kondisyon, ısınma ve aşırı antrenmanın önlenmesi) yorgunluğun önlenmesine yardımcı olabilir.
- Ayrıca, sahipleri köpeklerde hafif yorgunluğu tanıma ve çökme eşiğinden önce aktiviteyi durdurma konusunda bilgilendirmek önemlidir.
- Zeminlerin değerlendirilmesi (örn. ıslak çimen, buz, toprak)
- Akut primer iliopsoas yaralanmaları sıklıkla kayma ve düşmenin sonucu olduğundan, köpeğin aktivite/spor yaptığı zeminleri değerlendirmek önemlidir.
- Islak çimen, çok kuru çimen ve kuru toprak, çeviklik performansında artmış kayma ile ilişkilendirilmiştir.
- Sahipler, kaymaya yol açabilecek zeminlerde yüksek etkili aktivitelerden (getir-götür) ve spor antrenmanı/yarışmasından kaçınma konusunda bilgilendirilmelidir.
Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği
- Yazarın klinik deneyimine göre, primer iliopsoas yaralanmaları (altta yatan bir durum olmaksızın) aşırı tanı almaktadır; sekonder iliopsoas yaralanmaları çok daha yaygındır.
- Ultrasonografi ne zaman önerilmelidir? Anamnez ve fizik muayeneye dayalı olarak iliopsoas yaralanmasından güçlü şekilde şüphelenilen tüm olgularda ultrasonografi önerilmelidir.
- Kas-iskelet ultrasonografisine erişilemiyorsa veya sahipler ek tanı yöntemlerini sürdürmekte tereddüt ediyorsa? Köpeklerde iliopsoas ağrısı mevcut ve fizik muayenede belirgin altta yatan ortopedik veya nörolojik bulgu yoksa ya da kayma veya düşme öyküsü varsa, başlangıçta primer iliopsoas yaralanması olarak tedavi etmek uygundur. Yaralanmanın değerlendirilmesi ve derecelendirilmesi için kas-iskelet ultrasonografisi hâlâ önerilir; ancak erişilemiyorsa, derece 1 gerilme olarak tedavi edilip tedavi yanıtı değerlendirilir.
- Köpeğin topallığı/ağrısı 4 hafta içinde tedavi ile düzelmezse veya aktivite sonrası topallık tekrar ederse, bu durum altta yatan bir durumun gözden kaçırıldığını ve/veya yaralanma derecesinin başlangıçta düşünülenden daha ağır olduğunu gösterir. Bu aşamada, diğer ortopedik durumlar için tarama radyografisi ve kas-iskelet ultrasonografisi daha güçlü şekilde önerilir.
Klinik Senaryolar
- Not: Aşağıdaki senaryolar ve protokoller tüm olgulara uygulanabilir değildir. Kas-iskelet tedavisi ve rehabilitasyon planlamasında tek bir yazılı protokolle kolayca tanımlanamayan birçok incelik vardır. Ayrıca, bu makalenin yazıldığı dönemde iliopsoas yaralanması tedavisine ilişkin araştırma bulunmadığı unutulmamalıdır. Dolayısıyla, tüm tedavi önerileri köpeklerde diğer tendon yaralanmalarının tedavisi ve diğer türlerde (atlar, insanlar) kas/tendon yaralanmalarının tedavisi araştırmalarına, yazarın klinik deneyimiyle birleştirilerek dayanmaktadır. Klinisyen şüpheli iliopsoas yaralanması tedavisinde ilerleme kaydedemiyorsa, spor hekimliği veya ortopedi uzmanına konsültasyon veya sevk aramaktan çekinmemelidir.
Akut Travmatik İliopsoas Yaralanması
- Sinyalment : 4 yaşında, kısırlaştırılmış dişi border collie
- Öykü : Hasta bir agility yarışmasındaydı ve sabah erken saatte çiy nedeniyle hâlâ ıslak olan çimde koşmuştu. Bir tünelden çıkarken kayıp düştü ve sağ arka bacakta 3 bacaklı topallıkla ayağa kalktı. Sahibi köpeği yarışmadan çekip dinlendirdi. Topallık hafifçe düzeldi ancak ertesi gün hasta hâlâ oldukça topaldı.
- Muayene bulguları : Grade 3/5 sağ arka bacak topallığı. Sağ parmak ve tarsal palpasyon normal. Sağ stifle palpasyonu normal (efüzyon yok, hiperekansiyonda ağrı yok, kraniyal çekmece/tibial itiş negatif). Sağ kalça ekstansiyonunda ağrı. Sağ iliopsoasın trochanter minor üzerindeki yapışma yeri palpe edildiğinde hırladı ve ısırmaya çalıştı. Lumbar omurga ve lumbosakral bölge palpasyonunda hafif rahatsızlık. Nörolojik muayene normal.
- Önerilen başlangıç tanısal testler :
- Radyografi
- Stifle radyografileri: Normal
- Pelvis radyografileri: Normal
- Öykü, muayene ve normal radyografilere dayanarak akut iliopsoas yaralanmasından şüphelenilir.
- Sonraki tanısal adımlar :
- Kas-iskelet ultrasonografisi
- Bu olguda kas-iskelet ultrasonografisi mutlaka gerekli olmasa da yararın yaralanmanın derecelendirilmesi olur. Derecelendirme tedavi planını daha spesifik uyarlamaya ve iyileşmeye dönüş için müşteri beklentilerini belirlemeye yardımcı olur. Daha yüksek derecelerde (grade 2 ve 3) yazar, özellikle yüksek performanslı bir köpekte PRP ve/veya MSC enjeksiyonlarını güçlü biçimde önerme eğilimindedir. Daha yüksek dereceli yaralanmalı köpeklerde yazar ayrıca köpeğin antrenman/yarışmadan daha uzun süre uzak kalması gerekeceği (muhtemelen 12-16 hafta veya daha uzun) ya da yeniden yaralanma riski olacağı beklentisini de belirler.
- Yazar, köpeğin geri dönmesi gereken bir işi veya sporu olduğu olgularda ultrasonografiyi de güçlü biçimde önerme eğilimindedir.
- Ancak köpek bir evcil hayvan ise, müşteri sevkı reddederse veya bölgede sevk edilecek bir uygulayıcı yoksa ampirik tedavi uygundur.
- Sahibi sevki reddeder; çünkü kas-iskelet ultrasonografisi yapan en yakın uzmanlık hastanesi 6 saat uzaklıktadır. Ampirik tedavi seçilir.
- Tedavi :
- Egzersiz kısıtlaması
- Yaralanma derecelendirme bilgisi olmadan ihtiyatlı olunmalıdır.
- Sekiz haftalık egzersiz kısıtlaması önerilir.
- Koşma, zıplama veya sert oyun yok
- İlk 1-2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
- 2 haftalık katı dinlenmeden sonra terapötik egzersizlere ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlanır.
- Ağrı yönetimi
- 2 hafta tercih edilen NSAID
- En az 21 gün metokarbamol
- Ağrı kaybolana kadar gabapentin veya pregabalin
- Yukarıdaki ilaçlarla ağrı düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklenmesi düşünülür.
- Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
- Erişilebilir ise yazarın en öncelikli tedavisidir.
- Cihaza bağlı olarak haftalık veya iki haftada bir, toplam 3-5 seans önerilir.
- Elektrohidrolik cihaz için yazar şu protokolü önerir:
- İnsersiyon iliopsoas kası/tendonu üzerine 1.000 pulse
- Toplam 3 seans, 2 haftada bir uygulama
- Piezoelektrik cihazlarda seanslar genellikle daha sıktır (haftalık ile iki haftada bir) ve toplam 5 seans gerekebilir.
- Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
- 10-20 J/cm²
- 4 hafta boyunca haftada 2-3 kez
- Pulsatil elektromanyetik alan tedavisi
- Evde kullanım için hedefli loop, 14 gün günde 2 kez, ardından 14 gün günde 1 kez
- Mümkünse rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (örn. terapötik egzersizler, manuel terapi).
- Yeniden değerlendirme:
- 2. haftada kontrol muayenesi
- Yukarıdaki tedavilerle 2 haftada topallık anlamlı düzelmediyse ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk daha güçlü önerilir.
- Topallık ve ağrı düzelmekteyse yukarıdaki tedavi planına devam edilir ve kolay izometrik terapötik egzersizlere başlanır.
- 4. haftada kontrol muayenesi
- Topallık tamamen düzelmediyse veya iliopsoas palpasyonunda ağrı sürüyorsa ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk güçlü biçimde önerilir.
- Topallık tamamen düzeldiyse ve iliopsoas palpasyonunda ağrı da kaybolduysa kontrollü egzersiz/terapötik egzersizleri artırmaya başlayın (açık zincir eksantrik egzersizler, ardından ilerleme); yaklaşık 8 haftada kademeli aktiviteye dönüş planı yapın.
- Topallık herhangi bir zamanda kötüleşirse veya düzelip aktivite artışıyla yeniden ortaya çıkarsa ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ve ek tedavi seçenekleri için sevk önerilir.
Kronik Tendinopati (Derece 1)
- Sinyalman : 6 yaşında kısırlaştırılmış erkek melez köpek
- Öykü : 7 aydır süren aralıklı sol pelvik ekstremite topallığı; yoğun aktivite sonrası ve uykudan ilk kalkışta kötüleşiyor. Sahip yaralanmaya yol açan bir olay bilmiyor, ancak sık getir-götür oynuyorlar, bazen günde 45-60 dakika ve topallık sonrasında kötüleşiyor. Sahip ayrıca köpeğin arabaya ve yatağa zıplamada daha fazla güçlük çektiğini fark etmiş.
- Muayene : Derece 1/5 sol pelvik ekstremite topallığı. Sol pelvik ekstremitede çok hafif kısa adımlama. Pelvisi fleksiyon halinde tutuyor. Parmak, tarsus ve stifle palpasyonu normal (efüzyon yok, hiperekstansiyonda ağrı yok, stifle değerlendirilirken negatif kraniyal çekmece/tibial itme). Sol kalçada fleksiyon hafif azalmış ve rahatsızlık var, sol kalça ekstansiyonu orta derecede azalmış, hafif-orta rahatsızlıkla. Sağ kalça ekstansiyonunda çok hafif azalma, hafif rahatsızlıkla. Pektineus bilateral hipertrofik ve spastik. Sol iliopsoasın küçük trokanterdeki yapışma yerinde doğrudan palpasyonda ve gerilimde (kalça ekstansiyonu + iç rotasyon) hafif-orta rahatsızlık. Sağ iliopsoasın küçük trokanterdeki yapışma yerinde doğrudan palpasyonda hafif rahatsızlık. Lomber omurga/lumbosakral palpasyonda ağrı yok. Normal nörolojik muayene.
- Ayırıcı tanılar : iliopsoas yaralanması veya kalça patolojisi
- Önerilen başlangıç tanısal incelemeleri :
- Kalça radyografisi: hafif bilateral koksafemoral dejeneratif eklem hastalığı, solda daha belirgin; başka değişiklik yok
- ± Stifle radyografisi
- Bu olguda stifle palpasyonunda anormal bulgu olmadığı için radyografi muhtemelen gerekli değil. Ancak CCL hastalığı köpeklerde pelvik ekstremite topallığının en sık nedeni olduğundan ve stifle patolojisi iliopsoas ağrısı/tendinopatisinin yaygın bir nedeni olduğundan, kapsamlı olmak adına radyografi yapmak yanlış değildir.
- Radyografiye dayalı tanı :
- Kalça osteoartriti
- İliopsoas ağrısı muhtemelen kalça patolojisine ikincildir; soru yalnızca aşırı kullanıma bağlı kompansatuvar ağrı mı yoksa tendon patolojisi mi olduğudur.
- Ayırt etmek için kas-iskelet ultrasonografisi gerekir, ancak derece 1 kronik tendinopati varsayımıyla tedavi etmek ve iyileşme olmazsa ayarlamak yanlış olmaz.
- Tedavi :
- Tedavi hem iliopsoas ağrısı/şüpheli patoloji hem de kalça osteoartriti için planlamayı içermelidir.
- Egzersiz kısıtlaması
- Yaralanma derecelendirme bilgisi olmadan temkinli olun.
- Sekiz haftalık egzersiz kısıtlaması önerilir.
- Koşu, zıplama veya sert oyun yok
- İlk 1-2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
- 2 haftalık sıkı dinlenmeden sonra hem iliopsoas hem kalçaları hedefleyen terapötik egzersizler ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlayın.
- Uzun dönem: Kalça osteoartriti nedeniyle uzun dönem egzersiz modifikasyonu gerekir. Bu olguda günde en fazla 45-60 dakika getir-götür önerilir. Yüzme (iliopsoas ağrısı/patolojisi düzelince), daha uzun yürüyüşler ve yüksek etkili aktivitenin daha kısa kontrollü dönemleri gibi düşük etkili aktiviteler önerilir.
- Kalça osteoartriti tedavisi
- Takviyeler ve polisülfatlı glikozaminoglikan (PSGAG) dahil
- Ağrı yönetimi
- NSAİİ
- NSAİİ inflamasyon yokluğu nedeniyle kronik tendinopati iyileşmesine yardımcı olmasa da kalça osteoartriti yönetimi için endikedir. Kalça konforu ve hareketliliği iyileştikçe iliopsoas üzerindeki kompansatuvar gerilim azalır.
- Gabapentin veya pregabalin 4-8 hafta, ardından yeniden değerlendir
- Ağrı yukarıdaki ilaçlarla düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklemeyi düşünün.
- Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
- Erişilebilir ise yazarın öncelikli tedavisidir.
- Hem iliopsoas hem kalça(lar) tedavi edilir.
- Cihaza bağlı olarak haftalık veya iki haftada bir, 3-5 seans önerilir.
- Elektrohidrolik cihaz için yazar şu protokolü önerir:
- İnsersiyon iliopsoas kası/tendonu üzerine 1.000 pulse
- Toplam 3 seans, 2 haftada bir tedavi
- Piezoelektrik cihazlarda tedavi genellikle daha sıktır (haftalık-iki haftada bir) ve toplam 5 seans gerekebilir.
- Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
- Hem kalça(lar) hem iliopsoas tedavi edilir.
- 10-20 J/cm 2
- 4 hafta boyunca haftada 1-2 kez
- Pulsatil elektromanyetik alan tedavisi
- Hedefli halka ile evde 14 gün günde iki kez, ardından 14 gün günde bir kez kullanım
- İliopsoas ve kalça üzerine uygulanır.
- Mümkünse rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (örn. terapötik egzersizler, manuel terapi).
- Egzersiz terapisi, kompansatuar iliopsoas patolojisi olgularında daha da kritiktir; hedeflenmiş egzersizler kalça ve gövde kaslarını güçlendirerek postürü ve kalça hareketliliğini iyileştirir ve iliopsoas üzerindeki kompansatuar zorlanmayı azaltır.
- Yeniden değerlendirme :
- 2. haftada kontrol muayenesi
- Yukarıdaki tedavilerle 2 haftada topallık belirgin iyileşmediyse, ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk daha güçlü önerilir.
- Topallık ve ağrı iyileşiyorsa, yukarıdaki tedavi planına devam edin ve kolay izometrik terapötik egzersizlere başlayın.
- 4. haftada kontrol muayenesi
- Topallık tamamen düzelmediyse veya iliopsoas palpasyonunda hâlâ kalıcı ağrı varsa, ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk güçlü önerilir.
- Topallık tamamen düzeldiyse ve kalça ile iliopsoas palpasyonundaki ağrı da kaybolduysa, kontrollü egzersiz/terapötik egzersizleri artırmaya başlayın (açık zincir eksantrik egzersizler, ardından ilerleme); yaklaşık 8. haftada kademeli aktiviteye dönüş planıyla.
- Topallık herhangi bir zamanda kötüleşirse veya düzelip aktivite artışıyla yeniden ortaya çıkarsa, ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ve ek tedavi seçenekleri için sevk önerilir.
Kronik Tendinopati (Derece 2/3)
- Sinyalman : 3 yaşında, kısırlaştırılmamış erkek Alman çoban köpeği
- Öykü : Askeri çalışma köpeği; araçlara atlama ve yüksek arama görevlerinde 2 aydır güçlük. Köpek kısa süre değerlendirilmiş, muayenede anormallik saptanmamış. Bir eğitim egzersizinden sonra sağ arka bacakta akut topallık gelişmiş.
- Muayene : Derece 3-4/5 sağ arka bacak topallığı. Belirgin pelvik eğim (içeri çekilmiş pelvis). Parmak, tarsus ve diz palpasyonu normal. Kalça ekstansiyonunda belirgin ağrı, kalça fleksiyonunda ağrı yok. İliopsoas palpasyonunda orta-şiddetli ağrı. Siyatik hat palpasyonunda ağrı. Lumbosakral aralığa manuel basıda ağrı. Nörolojik muayenede hafif anormallikler: sağ arka bacakta, özellikle tarsusta azalmış çekilme refleksi.
- Ayırıcı tanılar :
- L7-S1 miyeloradikülopati: dejeneratif lumbosakral hastalık/stenoz vs diskospondilit vs intervertebral disk hastalığını dışla
- İliopsoas ağrısı: şüpheli lumbosakral hastalığa bağlı kronik kompansatuar ağrı vs eğitim sırasında akut yaralanma vs kronik üzerine akut yaralanmayı dışla
- Önerilen başlangıç tanı yöntemleri :
- Lumbosakral aralığı değerlendirmek ve diskospondiliti dışlamak için lomber omurga/pelvis radyografisi
- Kas-iskelet ultrasonografisi: Bu olguda yazar, (1) akut öyküye ek kronik öykü, (2) topallık/ağrı şiddeti ve (3) köpeğin görevi nedeniyle kas-iskelet ultrasonografisini daha güçlü önerir.
- Yazar, nörolojik bulgular, ırkın lumbosakral hastalığa yatkınlığı ve köpeğin görevi nedeniyle MRI'yı da güçlü biçimde düşünür.
- Tanı bulguları :
- Radyografi: dikkat çekici bulgu yok, diskospondilit yok, geçiş vertebrası yok
- Kas-iskelet ultrasonografisi:
- Sağ: tendon içinde hiper- ve hipoekoik bölgeler ve hafif lif bozulması; derece 2 kronik üzerine akut tendinopati ile uyumlu
- Sol: insersiyon düzeyinde hafif tendon kalınlaşması, hiperekoik değişiklikler, lif bozulması yok; derece 1 kronik tendinopati ile uyumlu
- MRI: Lumbosakral bileşkede vertebral kanalda hafif stenoz, sağ taraflı sinir kökü basısı
- Tanılar :
- Lumbosakral stenoz ve sağ taraflı sinir kökü basısı
- Derece 2 kronik üzerine akut iliopsoas tendinopatisi
- Değerlendirme :
- Bu olguda iliopsoas tendinopatisi altta yatan lumbosakral hastalığa sekonderdir; ancak köpekte eğitim sırasında akut yaralanma da olmuştur; bu büyük olasılıkla lumbosakral hastalık için kompansasyon ve muhtemelen hafif sağ taraflı nörolojik defisitlere bağlıdır.
- Tedavi :
- Tedavi hem iliopsoas tendinopatisi hem de lumbosakral hastalık için planlamayı içermelidir.
- Amaç bu köpeğin işe dönmesi olduğundan, her iki durumun agresif yönetimi ve güçlü bir kondisyon/işe-dönüş planı gereklidir.
- Egzersiz kısıtlaması
- Sekiz haftalık egzersiz kısıtlaması önerilir.
- Koşu, zıplama veya sert oyun yok
- İlk 1-2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
- 2 haftalık katı istirahat sonrası, hem iliopsoas hem de sırt/kor bölgesini hedefleyen terapötik egzersizler ile yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ve rehabilitasyon planına başlanır.
- Özellikle lumbosakral hastalığa yönelik tedavi
- Lumbosakral hastalık ve iliopsoas tendinopatisinin konservatif yönetiminde, özellikle rehabilitasyon modaliteleri ve egzersizler açısından önemli örtüşme vardır.
- Bu olguda mümkün olan en hızlı işe dönüş gerektiğinden, yazar lumbosakral inflamasyonu hedefleyen epidural enjeksiyon veya enjeksiyon serisi önerir. Epidural infiltrasyon seçenekleri arasında metilprednizolon, PRP ve MSC yer alır.
- Ağrı yönetimi
- NSAID'ler
- Bu köpekte akut-üzerine-kronik bileşenden kaynaklanan akut iliopsoas inflamasyonu ile birlikte lumbosakral hastalık/ağrı bulunduğundan, NSAID'ler 2-4 hafta, lumbosakral ağrıya bağlı olarak gerekirse daha uzun süre önerilir.
- Lumbosakral hastalık yönetiminde glukokortikoidler önerilmez.
- Gabapentin veya pregabalin 4-8 hafta, ardından yeniden değerlendirme
- Sinir kökü basısı ve ilişkili radikülopati nedeniyle bu da önceliklendirilir.
- Amantadin
- Yakın tarihli bir çalışma, amantadinin lumbosakral hastalıkla ilişkili ağrı yönetiminde yararlı olduğunu göstermiştir.
- Ortobiyolojik tedaviler
- Sağ taraftaki yaralanma derecesi ve köpeğin işi nedeniyle, yazar bu olguda ortobiyolojik enjeksiyonları kuvvetle önerir.
- Bu, yazarın PRP ve MSC'leri birleştireceği bir olgudur.
- İlk ziyaret
- MSC için kemik iliği hasadı
- Etkilenen kas/tendon bölgesine ultrason rehberliğinde PRP (%0 lökosit) infiltrasyonu
- 4. haftada kas-iskelet ultrasonografisi ile yeniden değerlendirme
- 8. haftada kas-iskelet ultrasonografisi ile yeniden değerlendirme
- ± Ultrasonografide iyileşme görünümüne göre PRP + MSC enjeksiyonu
- Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
- İliopsoas bilateral ve lumbosakral omurgayı tedavi edin.
- Üniteye bağlı olarak haftalık veya iki haftada bir, toplam 3-5 seans önerilir.
- Elektrohidrolik ünite için yazar şu protokolü önerir:
- Bilateral iliopsoas kası/insersiyon tendonu üzerine 1.000 pulse
- Lumbosakral omurga üzerine 1.000 pulse, omurganın her iki yanına 500 pulse olarak bölünmüş
- Toplam 3 seans, 2 haftada bir tedavi
- Piezoelektrik ünitelerde tedaviler genellikle daha sık (haftalık ile iki haftada bir) uygulanır ve toplam 5 seans gerekebilir.
- Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
- Elektrotlar L4-L6 aralığını kapsayacak şekilde lomber omurgaya yerleştirilir.
- Konvansiyonel ayarlar
- 50-150 Hz
- 2-50 mikrosaniye pulse süresi
- Düşük yoğunluk
- 15-30 dakika tedavi süresi
- Günde 1-2 kez
- Photobiomodulation/lazer tedavisi
- Lumbosakral omurga ve iliopsoası birlikte tedavi edin.
- 10-20 J/cm 2
- 4 hafta boyunca haftada 1-2 kez
- Pulsed electromagnetic field tedavisi
- Evde kullanım için hedeflenmiş loop; 14 gün günde iki kez, ardından 14 gün günde bir kez
- İliopsoas ve kalça üzerine uygulayın.
- Rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (örn. terapötik egzersizler, manuel terapi).
- Egzersiz tedavisi kompansatuar iliopsoas patolojisi olgularında daha da kritiktir; hedeflenmiş egzersizler kor kaslarını güçlendirerek postürü ve spinal dengeleyici gücünü iyileştirir, iliopsoas üzerindeki kompansatuar zorlanmayı azaltır. Kor egzersizleri lumbosakral hastalık yönetiminin de temel bileşenidir; yoğun fiziksel işi olan köpekte daha da kritiktir.
- Yeniden değerlendirme :
- Tedavi süreci boyunca köpek aktiviteye dönüş için onaylanana dek her 4 haftada bir (0, 4, 8, 12. haftalar vb.) fizik muayene ve kas-iskelet ultrasonografisi ile kontrol önerilir.
|
