GirişKayıt

Köpeklerde İntestinal Lenfanjiyektazi

Önemli Başlıklar

  • İntestinal lenfanjiyektazi, bağırsak lenfatiklerinin dilatasyonu veya disfonksiyonu ile karakterizedir; bazı hastalarda lenfatik obstrüksiyon ve inflamasyon (lenfanjit) görülür.
  • Köpeklerde kronik enteropatinin bir formudur ve sıklıkla protein kaybettiren enteropatiye (PLE) yol açar.
    • Lenfanjiyektazi köpeklerde çok daha yaygındır ve kedilerde nadiren bildirilmiştir.
  • Bazı ırk yatkınlıkları vardır; bu durum bazı olgularda primer (yani genetik) etiyolojiyi düşündürürken, diğer olgular bağırsak veya sistemik hastalığa sekonder gelişebilir.
    • Eşzamanlı inflamasyon yaygındır; bu da bazı hastalarda primer hastalık sürecinin ayrımını güçleştirir.
  • Lenfanjiyektazi klinik olarak PLE ve kronik enteropatinin diğer nedenlerinden ayırt edilemez; bu nedenle kesin tanı için histopatoloji gerekir.
  • Tedavinin temelini düşük yağlı diyetler oluşturur; eşzamanlı inflamatuar hastalık ve/veya yalnızca diyet modifikasyonuna yanıtsızlık durumunda sıklıkla medikal tedavi endikedir.
  • Prognoz değişkendir. Tedaviye yanıt (özellikle yalnızca diyet modifikasyonu) önemli bir prognostik göstergedir.

Geçmiş

  • Lenfatik sistem, interstisyel sıvılar ve proteinler için drenaj ağı oluşturan tek yönlü damarlardan oluşur; bunları venöz dolaşıma geri döndürerek ekstraselüler sıvı homeostazını sürdürür. Ek işlevler arasında diyet yağı ve yağda çözünen vitaminlerin (yani D, E, K, A vitaminleri) şilomikronlar aracılığıyla bağırsak lakteallerine taşınması ve emilimi yer alır. Bağırsak immün ve inflamatuar hücrelerinin taşınması da lenfatik ağ üzerinden gerçekleşir; lenfatik endotel hücreleri ile lökositler arasındaki etkileşimler immün hücre mediyatörlerinin göçünü etkiler ve böylece immün yanıtı etkiler. Bu, inflamatuar bağırsak hastalığı olan insanlarda lenfatik patoloji ile gözlenen immün hücre trafiğindeki değişikliklerin temelini oluşturur. Lenfatik endotel hücreleri ayrıca lenfanjiyogenezde rol oynar ve lenfatik disfonksiyonu olan hastalarda potansiyel bir terapötik hedefi temsil eder. İnterstisyel sıvı önce bağırsak villusları içindeki lenfatik kapillerlere (yani lakteallere) toplanır. Bu toplama, tek yönlü kapak gibi işlev görmelerini sağlayan özgün fizyolojik özelliklere sahip lenfatik endotel hücreleri tarafından kolaylaştırılır. Lakteallerden lenf sıvısı, villus tabanındaki submukozal lenfatiklerin bağlantısına ve muskularis tabakasındaki ayrı bir lenfatik ağa doğru akar. Her iki lenfatik ağ, ince bağırsağın mezenterik kenarıyla ilişkili lenfatik toplayıcı damarlara drenaj olur; burada lenf bölgesel lenf nodlarına, torasik dukta ve sonunda sistemik dolaşıma taşınır.

Etiyopatogenez ve Kalıtılabilirlik

  • Kronik inflamatuar enteropati (CIE) ve intestinal lenfanjiyektazi, köpeklerde PLE'nin en yaygın nedenleridir. PLE'li 469 köpeğin incelendiği bir derlemede 214'üne (%46) intestinal lenfanjiyektazi ve 314'üne (%67) CIE tanısı konmuştur.
  • Intestinal lenfanjiyektazi intestinal lenfatik damar dilatasyonu ile karakterizedir; lenfanjit ve/veya diffüz, segmental veya fokal lenfatik obstrüksiyonu da içerebilir.
    • Lezyonlar villus düzeyinde olabileceği gibi intestinal duvarın daha derinlerinde de bulunabilir.
    • Mezenterik lenfatikler de etkilenebilir.
    • Intestinal lenfanjiyektazinin özgün bir fokal formu lipogranülomatöz lenfanjittir; az sayıda köpekte, özellikle French bulldog'larda bildirilmiştir.
      • Fokal lipogranülomatöz lenfanjit klinik olarak CIE'den ayırt edilemez; ancak abdominal ultrasonografide distal ince bağırsakta artmış duvar kalınlığı ile fokal veya soliter kitle benzeri serozal lezyonlar görüldüğünde şüphelenilebilir.
        • Kitlenin histopatolojisi yaygın lipogranülomlarla birlikte transmural granülomatöz inflamasyon göstermiştir.
  • Intestinal lenfanjiyektazi için ırk yatkınlıkları mevcuttur; bu durum bazı olgularda primer veya konjenital olduğunu düşündürmektedir.
    • Konjenital lenfatik patoloji görülebilse de bazı kanıtlar klinik hastalığın uygun bir uyaran (örn. inflamatuar bir durum) ile alevlenmeden önce gelişmeyebileceğini ve hastalığın yaşamın ilerleyen döneminde ortaya çıkabileceğini göstermektedir.
      • Lenfatik yetmezliğin deneysel bir kemirgen modelinde inflamasyon ve morfolojik intestinal değişiklikler yalnızca akut enterit indüklendikten sonra gözlenmiştir.
    • Intestinal lenfatik hipoplazi insan bebeklerinde iyi belgelenmiş olmakla birlikte köpeklerde son derece nadir kabul edilir; literatürde yalnızca 3 olgu bildirilmiştir.
    • Lenfanjiyogenezle ilişkili genetik defektler (örn. vasküler endotelyal büyüme faktörlerinin değişmiş ekspresyonu) primer lenfanjiyektazili insanlarda gösterilmiştir. Bu durum köpeklerde bildirilmemiştir.
  • Sekonder lenfanjiyektazi, lenf akımını doğrudan değiştiren bir bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkan edinsel bir durumu ifade eder.
    • Bu en sık intestinal inflamasyona (CIE) bağlıdır; ancak GI neoplazi gibi diğer hastalıklar da lenf akımında tıkanmaya yol açabilir.
    • Nadiren venöz hidrostatik basıncı artıran hastalıklar da sekonder lenfanjiyektaziye yol açabilir. Örneğin portal hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliğinin lenfatik dilatasyon ve disfonksiyona yol açtığı gösterilmiştir.
      • Bu hastalarda sekonder lenfanjiyektazinin gerçek prevalansı bilinmemektedir; çünkü primer ekstra-GI patolojinin ciddiyeti nedeniyle GI biyopsi olasılığı düşüktür.
    • CIE ve intestinal lenfanjiyektazi sıklıkla birlikte görülür; bir çalışmada CIE ve hipoalbuminemili köpeklerin %76'sında eşzamanlı lenfanjiyektazi belgelenmiştir.

Patofizyoloji

  • Lenfanjiyektazi fokal, segmental veya diffüz olabilir ve lakteal dilatasyon ile karakterizedir; lenfatik obstrüksiyon ve lenfanjit de mevcut olabilir.
  • Primer lenfanjiyektazi lenfatik sistem içindeki disfonksiyona bağlı ortaya çıkar ancak veteriner hastalarda belirsiz ve zayıf belgelenmiştir.
  • Sekonder lenfanjiyektazi mezenterik veya intestinal lenfatik damarlarda artmış basınca yol açar (en sık inflamatuar veya infiltratif neoplastik hastalık gibi eşzamanlı patolojiye sekonder); bu durum intestinal villöz lakteallerde obstrüksiyon ve dilatasyon ile ardından rüptüre neden olur.
  • Hem primer hem sekonder lenfanjiyektazide protein, lipid ve lenfositten zengin lenf intestinal lümene, submukozaya ve lamina propriaya sızar.
    • Bu ürünlerin bir kısmı distal GI traktustan yeniden emilebilir; ancak lenfanjiyektazi, inflamasyon ve/veya ödem intestinal traktusun emilim kapasitesini sınırlayarak genel lenfatik sıvı kaybına yol açabilir.
    • Birçok hastada ardından hipoproteinemi (PLE) ile değişken lenfopeni ve hipokolesterolemi gelişir.
      • Bu durum kaviter efüzyonlar ve tromboembolik hastalık gibi hastalık sekellerine yol açabilir.
      • Ayrıca lenften zengin sıvı kaybı immün yetmezliğe yol açarak neoplastik hastalık dahil diğer durumlara yatkınlık oluşturabilir.
      • İnsanlarda primer intestinal lenfanjiyektazi (Waldmann hastalığı) genellikle PLE ile sonuçlanan nadir bir durumdur.
  • Lenfin lokal doku irritanı olduğu düşünülür; inflamasyon ve granülom oluşumuna yol açarak primer ile sekonder lenfanjiyektazinin ve primer lenfanjit ile vaskülitin ayırt edilmesini güçleştirir.
  • Lenfatik akımın bozulması yalnızca lenf sıvısı birikimine değil, aynı zamanda immün hücre birikimine yol açarak lokalize ödem ve inflamasyon için zemin hazırlar.
    • Eşzamanlı inflamatuar hastalığı olan hastalarda lenfatik patolojinin inflamasyonun sonucu mu yoksa nedeni mi olduğunu ayırt etmek çoğu zaman olanaksızdır.
  • Primer intestinal inflamasyonun (CIE) intestinal kan damarı permeabilitesini artırdığı ve GI traktus duvarında ardından ödematöz değişikliklere yol açtığı hipotez edilir; bu değişiklikler bağırsaktan lenfatik akıma baskıyı artırarak lakteal dilatasyonuna neden olur.
  • Lipogranülomlar da intestinal lenfanjiyektazi ile ilişkilendirilmiştir ve rüptüre lenfatik damarlardan lenfatik sızıntıya karşı granülomatöz reaksiyondan kaynaklandığı öne sürülmüştür.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Kronik ince bağırsak hastalığı olan köpeklerin %20'sine kadarında hastalığın sonucu olarak PLE gelişir.
  • Bir derlemede PLE'li 469 köpeğin 214'ünde (%46) intestinal lenfanjiyektazi tanısı konulmuş, lenfanjit hastaların <%10'unda görülmüştür.
  • Diğer çalışmalar kronik GI hastalığı olan köpeklerde lenfanjiyektazi insidansını %53 olarak göstermiştir.

Risk faktörleri

  • Irk yatkınlığı (bkz. Sinyalman )
  • Kronik ince bağırsak hastalığı (örn. CIE, ince bağırsak neoplazisi)

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Lenfanjiyektazi her yaş, cinsiyet veya ırktan köpekleri etkileyebilir ancak aşağıdaki ırklarda sık bildirilmiştir:
    • Yorkshire terrier
      • Bu ırkta, çeşitli derecelerde ve tiplerde inflamatuvar enterit ve kript lezyonları ile birlikte veya bunlar olmaksızın intestinal lenfanjiyektazi bildirilmiştir.
    • Soft-coated wheaten terrier
      • İntestinal lenfanjiyektazi ve inflamatuvar enteropatinin PLE'ye katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
        • Histopatolojide lenfatik dilatasyonun, inflamatuvar enteropatiye kıyasla lenfanjit ile güçlü ilişkili olduğu belirtilmiştir (prevalans %35).
      • Bu ırkta hem PLE hem protein kaybettiren nefropati (PLN) sık gelişir; PLE tipik olarak PLN'den önce ortaya çıkar.
      • Dişi predispozisyonu bildirilmiştir. Etkilenen köpek sayısının yüksek olması nedeniyle üreme üzerinde önemli etkisi vardır.
      • Klinik belirtiler ve laboratuvar anomalileri diğer ırklardakilere benzerdir.
      • En sık bildirilen histopatolojik lezyonlar inflamatuvar enteropati ve lenfanjiyektazidir; lenfanjit daha az sıklıkta bildirilmiştir.
      • Antinötrofil otoantikorlarının saptanması, bu durumun hipoalbuminemi başlangıcından ortalama 2,4 yıl önce erken tespitine olanak sağlamıştır.
    • Chinese shar-pei
    • Maltese
    • Rottweiler
    • Norwegian lundehund
      • "Lundehund sendromu", intestinal lenfanjiyektazi ve inflamatuvar enteropatilerle sınıflandırılan gastrit ve PLE'nin değişken bileşenlerini tanımlamak için kullanılmıştır.
      • Kuzey Amerika'daki Norwegian lundehundların yaklaşık %50'si PLE'den etkilenir; bunun primer intestinal lenfanjiyektaziye bağlı oluştuğu düşünülmektedir.
    • Shiba Inu
      • Belirgin duodenal patoloji ile seyreden ağır lenfoplazmasitik enterit (yani Shiba Inu kronik enteropatisi) bildirilmiştir; histopatolojide villus küntleşmesi ve lenfanjiyektazi de saptanmıştır.
      • Medyan sağkalım süresi 74 gün olarak bildirilmiştir.

Öykü

  • Hastalar en sık kronik tekrarlayan veya ilerleyici GI belirtiler öyküsüyle (örn. ishal, kilo kaybı, iştah azalması, kusma) başvurur.
  • Şiddetli hipoalbuminemi ile ilişkili durumlar (örn. ilerleyici karın distansiyonuna yol açan asit, dispneye yol açan plevral efüzyon, periferik ödem) ilk değerlendirme nedeni olabilir.
  • Özellikle hastalık sekelleri yaşayan hastalarda (örn. tromboembolik patoloji) akut başvuru da mümkündür.
  • Nadiren hastalarda GI hastalık öyküsü olmayabilir.

Klinik Belirtiler

  • İshal, kilo kaybı, iştah azalması ve kusma en sık bildirilen GI belirtilerdir.
    • İntestinal lenfanjiyektazili 17 köpeğin incelendiği bir çalışmada ishal, anoreksi, kusma ve kilo kaybı sırasıyla köpeklerin %100, %82, %65 ve %47'sinde saptanmıştır.

Hipoalbuminemi ile ilişkili belirtiler

  • Asite bağlı karın distansiyonu
  • Plevral efüzyona bağlı solunum hızında artış, öksürük veya solunum güçlüğü
  • Periferik ödem

Nadir klinik belirtiler

  • Pika ve/veya yabancı cisim yutma
  • Tremor, tetani, nöbet ve/veya yüz ovuşturma (iyonize hipokalsemiye sekonder)
  • Tromboembolik hastalıkla ilişkili belirtiler (solunumsal, nörolojik veya kas-iskelet sistemi belirtileri)
  • Poliüri/polidipsi
  • Melena
  • Hemoraji
    • İntestinal malabsorpsiyona bağlı K vitamini eksikliğinin nadir bir komplikasyonu olarak spontan hemoraji insan literatüründe iyi tanımlanmıştır ancak veteriner hastalarda son derece nadir olduğu düşünülmektedir.
    • Lenfositik-plazmasitik enteritli bir köpekte K vitamini eksikliğine bağlı oral kanama bildirilmiş ve 2 kedide de oluştuğu öne sürülmüştür.
  • GI belirtiler olmayabilir (olguların %5-%10'u).

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları değişkendir ve dikkat çekici olmayan bulgulardan şiddetli değişikliklere kadar uzanır.
  • Fizik muayene göreli malnutrisyona bağlı zayıf vücut kondisyonu ve/veya kas kaybını ortaya koyabilir.
  • Cerrahi olarak doğrulanmış intestinal lenfanjiyektazili 17 köpeğin incelendiği bir çalışmada dehidratasyon en sık fizik muayene bulgusu olmuş (13/17), bunu asit (7/17) ve karın ağrısı (6/17) izlemiştir.

Hipoalbuminemi sonuçları

  • Abdominal distansiyon ve palpabl sıvı dalgası (en sık)
  • Plevral efüzyona sekonder azalmış akciğer sesleri
  • Periferik ödem

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

  • CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
    • Total hipokalsemi saptanırsa iyonize kalsiyum
  • Serum B12 (cobalamin) düzeyi
  • Abdominal ultrasonografi ± yatak başı ultrasonografi (POCUS)
  • Endoskopik veya cerrahi GI biyopsiler

Düşünülen tanısal testler:

  • Toraks, abdominal radyografi
  • Video kapsül endoskopi
  • CT, anjiyografi (tromboembolik patolojinin doğrulanmasına yardımcı)
  • Sintigrafi
  • Elastografi

Tanısal Testler

Hipoalbumineminin Diğer Nedenlerinin Dışlanması

  • PLE klinik monografı, hipoalbumineminin diğer nedenlerinin dışlanması dahil tanısal inceleme için ayrıntılı rehberlik sağlar.

CBC

  • Hafif nonrejeneratif anemi yaygındır, büyük ölçüde kronik hastalığa bağlıdır.
  • Mikrositoz ve normo- veya hipokromik anemi bulunabilir ve demir eksikliğini düşündürür.
  • Lenfopeni stres lökogramına sekonder görülebilir ancak lenfatik sızıntı ile de görülebilir.
    • Lenfanjiyektazili köpeklerin %57'sinde lenfositopeni bildirilmiştir.
  • Serum Biyokimya Profili

Serum Biyokimya Profili

Hipokalsemi

  • Total kalsiyumda azalmalar hipoalbuminemi nedeniyle sıkça görülür. Çoğu olguda hipokalsemi hafif-orta şiddette olup iyonize kalsiyum düzeyi normaldir.
  • Bir çalışmada intestinal lenfanjiyektazili köpeklerin %100'ünde hipokalsemi bildirilmiştir.
    • Serum biyokimya profilinde total hipokalsemi belgelenirse, iyonize kalsiyum düzeyi ile hipokalseminin ileri değerlendirilmesi önerilir.
  • Lenfanjiyektazili köpeklerde hipoalbuminemi ile hafif-orta karaciğer enzim yükselmeleri (ALT, ALP) da sık görülür.
    • İntestinal lenfanjiyektazili köpeklerin yaklaşık %77'sinin hipoalbuminemik olduğu bildirilmiş; bir çalışmada medyan albümin 2,1 ± 0,7 g/dL olarak raporlanmıştır.

Hipoglobulinemi

  • Köpeklerin ≈%46'sında hipoglobulinemi bildirilmiştir.
  • Bazı hastalarda globulin düzeyleri normal olabilir; bu durum proteinüri ve altta yatan PLN'yi dışlamak için idrar tahlilinin önemini destekler.

Hipokolesterolemi

  • Köpeklerin %38'inde hipokolesterolemi bildirilmiştir.
  • Serum kolesterol düzeyleri (açlık) GI ile renal patolojiyi ayırt etmeye yardımcı olabilir; PLE'li hastalarda sıklıkla hipokolesterolemi varken PLN'li hastalarda hiperkolesterolemi görülebilir.
    • Ne yazık ki hipokolesterolemi GI ile hepatik hastalığı ayırt etmeye yardımcı olmaz.

Hipomagnezemi

  • Safkan Yorkshire terrier'leri diğer hastaneye yatırılan ırklarla karşılaştıran bir çalışmada, PLE'li Yorkshire terrier'lerin hipomagnezemi ve hipokalsemi geliştirme olasılığının 9,2 kat daha yüksek olduğu bulunmuştur.
  • GI hastalığı olan köpeklerde serum magnezyum konsantrasyonunun, başka etiyolojili kritik hastalığı olan köpeklere göre daha düşük olduğu bulunmuştur.

Azotemi

  • Dehidratasyon ve süregelen GI kayıpları olan hastalarda prerenal azotemi bulunabilir.

İdrar Tahlili

  • Hipoproteinemili hastalarda patoloji kaynağını daha da lokalize etmeye yardımcı olabilecek proteinüriyi değerlendirmek için idrar tahlili zorunludur.
  • Bir çalışmada lenfanjiyektazili 9 köpeğin 6'sında proteinüri vardı. Bu köpeklerin 4'ünde iz veya 1+ protein, kalan 2'sinde 2+ proteinüri ve idrar özgül ağırlığı >1,050 saptandı.
  • Kortikosteroid uygulanacaksa, bazal idrar özgül ağırlığının alınması, kortikosteroidlerin dilüsyonel etkisinden önce konsantrasyon yeteneğinin belgelenmesini sağlar; bu renal fonksiyonun daha doğru bir yansıması olabilir.

Serum Kobalamin, Folat, Köpek Pankreasa Özgü Lipaz ve Serum Tripsin Benzeri İmmünoreaktivite (yani GI Panel)

  • Lenfanjiyektazili köpeklerde eşzamanlı cobalamin (vitamin B12) veya folat bozuklukları ile pankreatit de bulunabilir.
  • Örnekler ideal olarak 12 saat açlık sonrası alınmalıdır. Bir çalışmada beslenme sonrası önemli sayıda örneğin klinik yorumu değişmiş; bu durum örnek alımından önce gıda kesilmesini desteklemektedir.
  • Kronik enteropatili köpeklerde hipokobalaminemi sıklığı %19-%54 olarak bildirilmiştir.
    • Hipokobalaminemi kronik enteropatilere özgü değildir; ekzokrin pankreas yetmezliği olan köpeklerde de gözlenir.
  • Normal cobalamin düzeyi, lenfanjiyektazi gibi malabsorptif bir enteropati olasılığını dışlamaz.
  • Serum albümin konsantrasyonunun cobalamin ile korele olduğu gösterilmiştir.
  • Bazı hastalarda, özellikle eşzamanlı hipokobalaminemi ve/veya disbiyoz varsa, serum folat düzeyleri yükselebilir.
  • Eşzamanlı pankreatit varsa köpek pankreasa özgü lipaz yükselmeleri görülebilir; ancak ciddi yükselmeler, pankreatitin klinik tablonun baskın nedeni olup olmadığının daha fazla araştırılmasını gerektirir.
  • Klinik belirtilerin nedeni olarak ekzokrin pankreas yetmezliğini dışlamak için serum tripsin benzeri immünoreaktivite önerilir.

Tanısal Görüntüleme

Yatak Başı Ultrason

  • POCUS eşzamanlı hipoalbuminemi ile görülebilen kaviter efüzyonu değerlendirmek için kullanılabilir.
    • POCUS hastanede yatan hipoproteinemik hastalarda sıvı tedavisine yanıtı izlemede de yararlıdır ve kaudal vena kava kollapsibilite indeksi ile sol atriyum:aort kökü oranı üzerinden sıvı yanıtlılığının subjektif ölçümüne olanak verebilir.
  • Şiddetli bağırsak duvar kalınlaşması ile bağırsak duvarı veya mezenter içinde potansiyel kitle etkisi kaydedilebilir.

Abdominal Ultrasonografi

  • İntestinal lenfanjiyektazili köpeklerde bağırsak duvarı kalınlaşması (>3 mm), kırışıklık, hipermotilite, artmış mukoza tabakası ekojenitesi ve belirsiz duvar katmanlaşması bildirilmiştir, ancak bu değişiklikler intestinal lenfanjiyektaziyi kronik enteropatinin diğer nedenlerinden ayırt etmeye yetecek kadar spesifik değildir.
  • Lenfanjiyektazili köpeklerde bildirilen ek anormallikler şunlardır:
    • Peritoneal efüzyon
    • Hiperekoik mezenter
    • Mezenterik lenfadenomegali
    • Mide duvarı kalınlaşması
    • İnce bağırsak lümen dilatasyonu
    • Eşlik eden pankreatit
  • Bazı köpeklerde ultrasonografi bulguları normal olabilir.
  • Bir çalışmada mukozal hiperekoik beneklenme ve çizgilenmelerin saptanmasının PLE tanısı için %75 duyarlılık ve %96 özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur, ancak diğer çalışmalar altta yatan inflamatuar etiyolojili PLE hastalarının yalnızca %47'sinde mukozal anormallikler bildirmiştir.
    • Çizgilenmeler diffüz veya multifokal olabilir ve çoğu zaman duvar katmanlaşması kaybına yol açmaz (Şekil 1).
    • Mısır yağının oral uygulanması, yüksek yağ içeriği intestinal lenfatik akımı artırdığından lakteallerin ultrasonografik görüntülenmesine yardımcı olabilir.
  • Şekil 1 Lenfanjiyektazili bir hastanın ultrasonografisinde saptanan hiperekoik lineer çizgilenmeler
  • Fokal intestinal lipogranülomatöz lenfanjit kitle lezyonlarının izoekoik-hafif hiperekoik olduğu ve değişken hiperekoik kenar varlığı bildirilmiştir. Bu, köpeklerde neoplastik lezyonların geleneksel hipoekojenitesinden farklıdır.
  • Histolojik olarak doğrulanmış fokal intestinal lipogranülomatöz lenfanjitli 10 köpekte yapılan bir çalışmada aşağıdakiler bulunmuştur:
    • Kitle lezyonları değişken hiperekoik kenar varlığıyla izoekoik-hafif hiperekoikti.
      • Bu, köpeklerde intestinal adenokarsinomların geleneksel hipoekojenitesinden farklıdır.
    • Ortalama bağırsak duvar kalınlığı 9 mm idi (aralık, 6-13 mm); lezyonlar ağırlıklı olarak müskülaris tabakasını etkiliyordu.
    • İki hastada floresan in situ hibridizasyon sondalamasıyla tanımlanan invaziv bakteriler (Escherichia coli) gösterilmiş olup bunların translokasyon nedeniyle mevcut olduğu düşünülmüştür (patolojinin başlatıcı nedeni değil).
  • Özellikle asitli hastalarda tromboembolik patoloji açısından portal ven ultrasonografisi de yapılmalıdır.

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi tipik olarak belirgin bulgu göstermez; ancak eşlik eden pnömoni, hipovolemi, plevral efüzyon ve sternal lenfadenopati bildirilmiştir.

Abdominal Radyografi

  • İnce bağırsak tıkanıklığı düşünülen nadir olgularda abdominal radyografi yapılmalıdır; radyografik tıkanıklık bulguları cerrahi girişim gerektirebilir.
  • İnce veya kalın bağırsakta gaz veya sıvı distansiyonu, azalmış serozal detay ve peritoneal efüzyona bağlı abdominal distansiyon bildirilmiştir.

Abdominal, Toraks BT

  • İntestinal lipogranülomatöz lenfanjitli köpeklerde ultrasonografide ciddi bağırsak kalınlaşması ve hatta intestinal veya mezenterik kitleler görülebilir; bu durum ileri görüntüleme önerisine yol açar.
  • CT anjiyografi tromboembolik hastalığın değerlendirmesinde tercih edilen tanı yöntemidir; portal ven trombozu saptamasında CT'nin abdominal ultrasonografiden üstün olduğu bildirilmiştir.

Elastografi

  • Elastografi, doku içinden geçen transvers sonografik dalgaların yayılma hızına dayalı doku elastikiyetini hafif basınçla belirler.
  • Lenfanjiyektazili köpeklerde artmış mukozal sertlik bildirilmiştir; inflamasyona sekonder olduğu düşünülmektedir.
  • Bu tanı yöntemi seri izlem ile tedaviye yanıtı değerlendirmede kullanılabilir, ancak yaygın olarak bulunmamaktadır.

Video Kapsül Endoskopi

  • Video kapsül endoskopi genel anestezi olmadan tüm GI sistemin görüntülenmesini sağlar; GI kanama saptamada yararlı olabilir, ancak örnek alma olanağı sunmaz ve klinik yararı sınırlıdır.
  • Lenfanjiyektazili insanlarda video kapsül endoskopide beyaz plaklar, beyaz uçlu villuslarla birlikte veya tek başına tanımlanmıştır. Köpeklerde benzer değişikliklerin görüleceği düşünülmektedir.
  • Video kapsül endoskopi <9,9 lb (4,5 kg) köpeklerde önerilmez.
  • Kapsüller PO veya endoskopik yolla verilebilir; endoskopi histopatoloji için örnek alma ek avantajı sağlar.
  • Görüntüleme kalitesi ince bağırsak için en iyi, mide ve kolon için zayıf-sınırlı görünmektedir.
  • Tamamlanmamış çalışmalar video kapsül endoskopinin en yaygın komplikasyonudur; yöntem genel olarak iyi tolere edilir.
    • Kapsülün endoskopik yolla doğrudan duodenuma verilmesi tam çalışma olasılığını en yüksek düzeyde sağlamaktadır.
  • Bir prospektif çalışmada kronik enteropatili köpekler ile sağlıklı kontroller arasında makroskopik GI anormalliklerin sayı, şiddet ve dağılımı açısından anlamlı fark bulunmamış; bireysel mukozal görünümlerin aşırı yorumlanmasına karşı uyarı yapılmıştır.

Biyopsi

  • Lenfanjiyektazinin kesin tanısı için histolojik değerlendirmeyle intestinal biyopsi gereklidir.

Biyopsi Alımı

  • Biyopsi örnekleri WSAVA kılavuzlarına göre alınmalıdır.
  • Endoskopi, PLE'li köpeklerde doku alımı için tercih edilen yöntemdir çünkü daha az invazivdir ve eksploratif laparotomiye göre daha kısa iyileşme süresi gerektirir. Endoskopi ayrıca mukozanın makroskopik incelemesine olanak tanır; bu inceleme lenfatik dilatasyon bulgularını ortaya koyabilir (Şekil 2), ancak bu bulgu tek başına lenfanjiyektazi için tanısal değildir.
    • Patoloji bağırsak segmentleri arasında farklılık gösterebilir; bu nedenle baskın klinik bulgulardan bağımsız olarak hem özofagogastroduodenoskopi (“üst”) hem de ileokolonoskopi (“alt”) önerilir.
    • Mide, duodenum, ileum, kolon ve herhangi bir fokal lezyon biyopsileri önerilir; ancak ileum biyopsilerinin alınması, ileumun endoskopik entübasyonundaki güçlükler nedeniyle zor olabilir.
    • Çift balon enteroskopi, insanlarda intestinal lenfanjiyektazi tanısında altın standart kabul edilir ve tüm intestinal traktusun değerlendirilmesine ve biyopsisine olanak tanır.
      • Bu işlem köpeklerde deneysel ortamda bildirilmiştir ve gelecekte tanı aracı olabilir.
  • Şekil 2 Histolojik olarak doğrulanmış intestinal lenfanjiyektazili 5 yaşında kısırlaştırılmış erkek English bulldogda ince bağırsakta noktasal ve birleşen beyaz lekeler
  • Cerrahi eksplorasyon, tüm intestinal segmentlerin (endoskopiyle genellikle erişilemeyen jejunum dahil) tam kat biyopsisine, biyopsi için diğer makroskopik olarak anormal dokuların belirlenmesine ve fokal hastalık alanlarının saptanmasına olanak tanır (Tablo 1).
    • Tam kat biyopsiler, patolojinin daha derin duvar katmanlarını tuttuğu belirli hastalıkların tanısı için gerekli olabilir (ör. intestinal lenfanjiyektazide lenfatik damarların submukozal dilatasyonu).
    • Şüpheli PLE olgularında ise cerrahi biyopsilerden genellikle kaçınılır; hipoalbuminemiye bağlı olarak insizyon dehisensi riskinin arttığı endişesi nedeniyle.
      • Hipoalbumineminin yara iyileşmesini etkilediği ileri sürülmüş olsa da bu tutarsız biçimde önerilmiştir; bir çalışmada ince bağırsağın tam kat biyopsisi yapılan hipoalbuminemik köpeklerde anlamlı iyileşme güçlüğü belgelenememiştir.
  • Histopatolojik Değerlendirmeler

Histopatolojik Değerlendirmeler

  • Endoskopi, intestinal lenfanjiyektaziye bağlı lezyonlar bağırsağın daha derin katmanlarıyla sınırlıysa bunları kaçırabilir ve rutin histopatoloji segmental dağılım varsa intestinal lenfanjiyektazi varlığını olduğundan az tahmin edebilir.
  • Yalnızca villus incelendiğinde de bu durum gözden kaçabilir; çünkü intestinal lenfanjiyektazi altta yatan propria mukoza ve submukozada da bulunabilir.
    • Propriyal mukozal intestinal lenfanjiyektazi rutin histopatolojide tanınmaz; ancak lenfatik endotel hücre belirteçleri CIE'li köpeklerde intestinal lenfatik damar yapısını değerlendirmek için kullanılabilir. Birkaç anormallik azalmış serum albumin konsantrasyonu ile korelasyon gösterir.
  • Dilate veya disfonksiyonel lenfatik damarlardan lenfatik sızıntı enflamasyona yol açabilir; bu da daha sonra dilatasyona veya disfonksiyonel lenfatiklere neden olabilir. Bu durum primer etiyolojinin belirlenmesini güçleştirir.
    • Lenfatik endotel hücre immünohistokimyasal belirteçleri Prox-1 ve LYVE-1, lenfatik ve kan kapiller endotelini ayırt etmek için kullanılmıştır (bu yapılar rutin histopatolojik boyamada çok benzer görünür) ve primer intestinal lenfanjiyektaziyi sekonderden ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Biyobelirteçler

  • PLE tanısını desteklemek için çeşitli biyobelirteçler mevcuttur, ancak hiçbir biyobelirteç lenfanjiyektazi tanısına özgü değildir.

Fekal Alfa-1 Proteinaz İnhibitörü

  • Fekal alfa-1 proteinaz inhibitörü, albumin ile benzer moleküler ağırlığa sahip olduğu için PLE'li köpeklerde bağırsak lümenine kaybedilen ölçülebilir bir proteinaz inhibitörüdür; ancak albuminden farklı olarak proteolize dirençlidir, bu da fekal örneklerde kantifikasyona olanak tanır.
    • Fekal konsantrasyonlarda günler arası büyük değişkenlik nedeniyle ardışık 3 gün örnek toplanması önerilir.
  • Fekal alfa-1 proteinaz inhibitörünün, intestinal kript hastalığı ve lakteal dilatasyonu olan köpekleri bu bulgulara sahip olmayanlardan %44-%75 duyarlılık ve %57-%93 özgüllükle ayırt ettiği bildirilmiştir.
  • Bu test, risk altındaki ırklar ve hipoproteinemiye katkıda bulunan eşlik eden hastalığı (ör. PLN, hepatik disfonksiyon) olan hastalarda GI protein kaybının da mevcut olup olmadığını değerlendirmek için noninvaziv bir tarama aracı olarak düşünülebilir.
  • Enteropati şüphesi olup proteinler normal olduğunda fekal alfa-1 proteinaz inhibitörü konsantrasyonu ölçümü önerilmiştir, çünkü bu konsantrasyon hipoproteinemi gelişmeden önce artmış olabilir.
  • ≥19 µg/g eşik değeri, PLE'yi PLE olmayan CIE'den ayırmada %44 duyarlılık ve %85 özgüllüğe sahiptir.

Fekal Kalprotektin

  • Kalprotektin, nötrofillerin sitozolünde bulunan bir proteindir.
  • Bir çalışmada, referans aralığı içinde kalprotektin konsantrasyonunun PLE'li köpeklerde olumsuz prognostik gösterge olduğu bulunmuştur.

Serum C-Reaktif Protein

  • PLE'li köpeklerde serum C-reaktif protein konsantrasyonları, gıdaya yanıtlı ishalli köpeklere göre daha yüksektir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Köpeklerde lenfanjiyektazinin uygun yönetimindeki başlıca engel, yalnızca histopatolojik olarak doğrulanabilen kesin tanının elde edilmesidir. Biyopsiler her zaman tercih edilmez ve histopatoloji mevcut olsa bile, eşlik eden lenfanjiyektazinin klinik önemi, özellikle eşlik eden inflamasyonu olan hastalarda sıklıkla olduğundan az değerlendirilir. Diyet müdahalesi lenfanjiyektazili hastalarda tedavinin temel taşıdır; ancak iştahsızlık, eşlik eden kronik enteropati, hipoalbuminemi ve/veya hipoalbuminemi sekelileri (ör. asit, plevral efüzyon, tromboembolik hastalık) olan hastalar sıklıkla kortikosteroid tedavisi gerektirir.

Beslenme

  • Diyet yağı lenfatiklerde dilatasyona yol açtığından, yağ alımının azaltılması aşırı dilatasyonu azaltır ve hastalıklı lenfatikler üzerindeki stresi azaltarak lenfatik rüptür riskini düşürmeye yardımcı olabilir.
  • Lenfanjiyektazili hastalarda en önemli terapötik müdahale düşük yağlı diyet uygulamasıdır. “Düşük yağlı” tanımı konusunda fikir birliği yoktur, ancak ticari olarak temin edilebilen düşük yağlı diyetlerde tipik olarak 17-26 g/Mcal metabolize edilebilir enerji (1,7-2,6 g/100 kcal) yağ içeriği bildirilir.
    • “Ultra düşük yağlı” tipik olarak <15 g/Mcal metabolize edilebilir enerji (1,5 g/100 kcal) yağ içeriğini ifade eder. Bu diyetler genellikle orta-şiddetli veya refrakter hastalığı olan hastalara ayrılır.
      • Ultra düşük yağlı bir diyete ulaşmak için genellikle ev yapımı diyet gerekir. Diyetin dengeli olduğundan emin olmak için veteriner nutrisyonist konsültasyonu önerilir.
  • PLE'li hastalarda terapötik plan oluşturulurken diyetin önemi sıklıkla göz ardı edilir; oysa birden fazla çalışma, lenfanjiyektazi ve/veya PLE'li köpeklerde diyet modifikasyonuna anlamlı olumlu yanıt bildirmiştir.
    • Steroid-refrakter inflamatuar PLE'li hastalarda klinik belirtilerde ve albümin düzeyinde iyileşme bildirilmiştir; bu durum, başlangıçta diyete yanıt vermeyeceği düşünülen köpeklerde bile diyet optimizasyonunun önemli olduğunu düşündürmektedir.
    • Bir çalışmada, yanıtsız (kortikosteroid tedavisine refrakter) veya nüks eden lenfanjiyektazili köpeklerin %79'unun diyet yağ kısıtlamasına tatmin edici yanıt verdiği ve böylece kortikosteroid dozlarının azaltılabildiği bulunmuştur.
      • Diyet yağ kısıtlamasını takiben albümin, BUN ve total proteinde anlamlı artışlar da kaydedilmiştir.
    • PLE'li Yorkshire terrier'lerde yapılan başka bir çalışmada -11'inden 4'ünde histolojik olarak doğrulanmış lenfanjiyektazi vardı- yalnızca diyet modifikasyonuyla 11 köpeğin 8'inde klinik belirtilerin tamamen düzeldiği bulunmuştur.
  • Klinik yanıtı optimize etmek için sıklıkla birden fazla diyet denemesi gerektiğinden, klinik belirtilerin kontrolünde birkaç diyet denemesi başarısız olana dek köpekler diyet tedavisine yanıtsız olarak sınıflandırılmamalıdır.
  • Düşük yağlı ve yüksek proteinli diyetlere ek olarak, orta zincirli trigliserid suplementasyonu primer lenfanjiyektazili insanlarda tedavinin temel taşlarından biridir.
    • Orta zincirli trigliseridle desteklenmiş diyet tüketimi mortaliteyi iyileştirmiş ve çeşitli çalışmalarda primer lenfanjiyektazili insanların %63'ünde klinik belirtilerin tamamen düzelmesine yol açmıştır.
    • Orta zincirli trigliserid suplementasyonu lenfanjiyektazili köpekler için yararlı olabilir; ancak diyet palatabilitesini etkileyebilir ve veteriner hastalarda kritik olarak değerlendirilmemiştir.
  • Yağ içeriğine ek olarak diğer önemli diyet hususları arasında öğün hacmi ve sıklığı ile lif içeriği yer alır.
    • Düşük lifli diyetler yeterli kalori alımı sağlarken sindirilebilirliğe yardımcı olabilir.
    • Küçük, sık öğünler sindirim sırasında GI sisteme daha az yük bindirerek sindirime yardımcı olabilir.
  • Histopatolojik olarak eşzamanlı inflamasyon saptanırsa, düşük yağlı novel veya hidrolize protein diyeti önerilir.
    • Reçetesiz seçilmiş protein diyetlerinin üretimi sırasında protein çapraz kontaminasyonu olasılığı nedeniyle veteriner terapötik diyetler genellikle reçetesiz seçilmiş protein diyetlerine tercih edilir.
  • Bazı olgularda diyet gerekli tek tedavi olabilir.
    • Bir çalışmada, yalnızca diyete yanıt veren köpeklerin köpek kronik enteropati klinik aktivite indeksi skorları diğer tedavilere ihtiyaç duyan köpeklerden daha düşüktü. Besine yanıtlı PLE'li köpeklerde skorlar genellikle <8 idi.
      • Daha düşük skorlar (4-5) daha az şiddetli hastalığı gösterdiğinden, bu hastaların yalnızca diyet tedavisine yanıt verme olasılığının daha yüksek olması mantıklıdır.
    • Varsayılan intestinal lenfanjiyektazili köpeklerde düşük yağlı diyet monoterapisini takiben lineer striasyonların ultrasonografik düzelmesi de belgelenmiştir.
    • Yalnızca diyetle tedavi birkaç çalışmada olumlu sonuçla ilişkili bulunmuştur; ancak yararlı etki gösteren birçok çalışma tek bir ırkı (tipik olarak Yorkshire terrier) değerlendirmiş olup, bu bilginin PLE'li daha geniş bir köpek popülasyonuna uygulanmasını zorlaştırmaktadır.
  • 4 ila 7 günde diyet geçişi, ardından en az 2 ila 4 haftalık sıkı bir diyet denemesi önerilir.
    • İyileşme günler içinde beklenir ancak 2 haftaya kadar sürebilir.
    • Sıkı bir diyet denemesinin başarılı olması için sahip eğitimi gerekebilir; hem klinisyen hem de sahip tarafında sabır esastır.
    • 2 hafta içinde yanıt yoksa veya eksik yanıt gözlenirse ya da bu süre içinde ilerleyici hipoalbuminemi (PLE) saptanırsa kortikosteroidler düşünülmelidir.
  • Önerilen diyetleri kabul etmeyen hastalarda, özellikle genel olarak iştahı zayıf olanlarda, enteral beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
    • Nazogastrik (hastanede) veya özofagostomi tüpü yoluyla enteral beslenme, inflamatuar PLE'li köpeklerde yararlı gösterilmiştir.

Medikal

  • Glukokortikoidler, PLE'li çoğu köpekte medikal yönetimin temel dayanağı kabul edilir; ancak lenfanjiyektazili birçok köpek yalnızca diyet modifikasyonuna olumlu yanıt gösterdiğinden, glukokortikoid tedavisine başlama bireysel olarak değerlendirilmelidir. Glukokortikoidlerin advers etki profili -özellikle ilerleyici kas kaybı, hiperlipidemi (lenfatik dilatasyon ve rüptürün kötüleşme potansiyeliyle) ve hiperkoagülabilite- dikkate alınmalıdır.
    • İntestinal lenfanjiyektazi için immün patogenezi destekleyen kanıt yoktur. Bu nedenle, intestinal lenfanjiyektazinin baskın sorun gibi göründüğü PLE'li köpeklerde antiinflamatuar dozlarda prednisone/prednisolone (0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir veya bölünerek her 12 saatte bir) önerilir.
    • Budesonide, intestinal steroid reseptörlerine yüksek afinite ve yüksek ilk geçiş etkisi olan alternatif bir glukokortikoid olarak düşünülebilir.
      • Not olarak, Budesonide prednisone/prednisolone ile gözlenen sistemik advers etkileri azaltabilse de, neoplastik hastalık dışlanmamışsa (yani histopatoloji yokluğunda) prednisone/prednisolone tercih edilir.
    • En düşük etkili glukokortikoid dozu kullanılmalıdır.
      • Doz azaltma programı tedaviye yanıta (klinik yanıt ve serum albumin konsantrasyonunda iyileşme) dayanmalıdır, ancak tipik öneri başlangıç dozunun 14 ila 21 gün sürdürülmesi, ardından 2-3 haftalık aralıklarla %25 ila %50 azaltmadır.
  • Octreotide, bir somatostatin analoğu, insan hekimliğinde çocuklarda ve erişkinlerde intestinal lenfanjiyektazi tedavisinde başarıyla kullanılmıştır.
    • Etki mekanizması muhtemelen çok faktörlü olup azalmış intestinal yağ emilimi, vazoaktif GI peptitlerin inhibisyonu ve otonom sinir sistemi stimülasyonuna bağlı olduğu düşünülür.
    • Varsayılan veya doğrulanmış intestinal lenfanjiyektazili köpeklerde 10 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir doz düşünülebilir, ancak fayda doğrulayan çalışma olmadığından ve advers etkiler (diyare, kusma, flatulans) oluşabileceğinden tipik olarak yalnızca geleneksel tedavilere dirençli olgularda değerlendirilir.
      • Klinik iyileşme saptanırsa, Octreotide en düşük etkili doz ve sıklığa azaltılabilir.

Kobalamin suplementasyonu

  • Hipokobalaminemik köpekler, kobalamin birçok temel hücre işlevi ve mukozal rejenerasyon için gerekli olduğundan, kobalamin suplementasyonu yapılmadan primer hastalığa tedaviye yanıt vermeyebilir.
  • Uygulama geleneksel olarak subkutan olmuştur çünkü GI hastalığı olan hastalarda intestinal mukozada emilim kapasitesinde azalma beklenir; ancak oral suplementasyon eşit derecede etkili bildirilmiştir.
    • Enjekte edilebilir (siyanokobalamin; köpekler): 50 mikrogram/kg SC (genellikle 250-1.500 mikrogram, hasta boyutuna bağlı) 6 hafta boyunca haftada bir, ardından 1 ay sonra ek bir doz, ardından devam ihtiyacını belirlemek için son dozdan 1 ay sonra serum kobalamin konsantrasyonu ölçümü. Alternatif olarak aylık enjeksiyonlar sürdürülebilir.
    • Oral (köpekler): 3 ay boyunca her 24 saatte bir, suplementasyonun kesilmesinden 1 hafta sonra devam ihtiyacını belirlemek için kontrol
      • ‎ <22 lb (10 kg): 250 mikrogram
      • ‎ 22-44 lb (10-20 kg): 500 mikrogram
      • ‎ >44 lb (20 kg): 1.000 mikrogram

Tromboz profilaksisi

  • Eşzamanlı PLE'li köpekler CURATIVE kılavuzlarına göre tromboz için "yüksek risk" olarak sınıflandırıldığından, herhangi bir kontrendikasyon yokluğunda klopidogrel uygulaması uygundur.
  • Tromboz profilaksisi tedavisinin optimal süresi bilinmemektedir. Çalışmalar, tedavi sonrası hipoalbüminemi düzelmesine rağmen hiperkoagülabilitenin devam edip etmediği konusunda çelişkili sonuçlar göstermektedir.

D vitamini suplementasyonu

  • Eşzamanlı PLE'li köpeklerde koagülopatiler endişesi ve düşük D vitamini düzeylerinin bu hasta popülasyonunda kötü prognostik faktör olduğuna dair artan kanıt nedeniyle D vitamini suplementasyonu önerilmiştir.
  • Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir klinik çalışma, standart tedavilere ek olarak kolekalsiferol suplementasyonu alan PLE'li köpeklerin daha yüksek D vitamini konsantrasyonlarına sahip olduğunu, ancak klinik veya biyokimyasal değişkenlerde fark gözlenmediğini bulmuştur.
    • Ayrıca, plasebo grubundaki köpeklerin ≈%50'sinde 4. haftada serum D vitamini konsantrasyonları referans aralığındaydı ve çalışmanın sonunda köpeklerin %80'inde D vitamini düzeyleri normale dönmüştü; bu da altta yatan etiyolojinin tedavisinin D hipovitaminozunun düzelmesine yol açabileceğini düşündürmektedir.
  • Makul bir yaklaşım, standart tedavilerin başlatılmasından sonra D hipovitaminozunda iyileşmeyi izlemek ve kalıcı D hipovitaminozu olan hastalarda D vitamini suplementasyonunu düşünmek olabilir.
    • Bu yaklaşıma bir istisna, tedavinin başlatılması gereken ağır klinik hipokalsemili köpeklerdir.
  • Kolekalsiferol en yaygın çalışılmış oral D vitamini suplementidir, ancak diğer formülasyonlar mevcuttur ve üstün olabilir.
  • Köpeklerde kolekalsiferol suplementasyonu için önerilen doz oldukça değişkendir (50-1.400 IU/kg/gün). PLE'li köpeklerde suplementasyona özgü bir makale 400 IU/kg/gün'ün etkili olduğunu bildirmiştir; ancak bu belirgin şekilde köpeklerin %18'inde yüksek D vitaminine yol açmış ve bu nedenle daha düşük başlangıç dozu önerilmiştir.
    • Suplementasyon boyunca hem D vitamini hem de kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi önerilir.

Kaviter efüzyon sentesi

  • Efüzyonlar rahatsızlık veya solunum güçlüğüne yol açtığında uzaklaştırılmalıdır, ancak tekrarlayan kaviter senteste dikkat önerilir; sıvı kaymasının advers etkilerinin oluşmamasını sağlamak için elektrolit düzeyleri izlenmelidir.
  • Sentes yapılırsa, yalnızca karın gergin distansiyonunu veya dispneyi azaltmak için gereken sıvı hacmi uzaklaştırılmalıdır.
    • Hipoalbüminemik hastalarda büyük hacimli sıvı uzaklaştırılmasından kaçınılmalıdır, çünkü bu vasküler kompartmandan süregelen sıvı sızıntısını teşvik edebilir ve hipovolemiye katkıda bulunabilir.
  • Diüretik kullanımı teşvik edilmez.

Sıvı tedavisi, köpek albumini

  • IV kristaloid sıvı kullanımı ihtiyatlı olmalıdır; hipoproteinemi iyatrojenik sıvı yüklenmesi için risk faktörüdür.
    • Sentetik kolloidler büyük ölçüde gözden düşmüştür; uzun vadeli advers etkilerin olası kısa vadeli yararı gölgede bırakabileceği endişesi nedeniyle.
      • Ayrıca endotelyal yüzey tabakasının transvasküler sıvı kayması fizyolojisinde önemli rol oynadığı artık anlaşılmıştır. Bu, koloidal tedavinin istenmeyen intravasküler sıvı ekstravazasyonunu önlemedeki rolüne ilişkin önceki anlayışı sorgular.
  • Mümkün olduğunda enteral sıvı, sıvı yüklenmesi riskini azaltmak için tercih edilir.
  • Konsantre insan albumini önerilmez.
  • Köpek albumini uygulaması, hipoalbuminemiye bağlı ciddi komplikasyonları olan hastalarda veya endike ise biyopsiler öncesinde düşünülebilir.

Cerrahi

  • Lenfanjiyektazi cerrahi bir durum olarak kabul edilmez; ancak kronik lenf sızıntısının nadir bir belirtilisi olan fokal intestinal lipogranülomatöz lenfanjit, ciddi intestinal kalınlaşma, lenfadenopati ve intestinal veya mezenterik kitle lezyonlarına yol açabilir ve cerrahi girişim önerisine neden olabilir.
    • Yalnızca cerrahi eksizyon ile klinik belirtilerin uzun süreli remisyonu köpeklerin %19'unda bildirilirken, antiinflamatuar prednizon ve metronidazol eklenmesiyle köpeklerin %63'ünde hastalık remisyonu görülmüştür.
    • Daha yakın zamanda küçük bir olgu serisi, intestinal lipogranülomatöz lenfanjiti olan köpeklerin enteraktomi olmadan başarılı biçimde medikal yönetilebildiğini göstermiştir; ancak medikal ve cerrahi tedavilerin sonuçlarını karşılaştırmak için ileri çalışmalar gereklidir.

Prognoz ve İzlem

  • Lenfanjiyektazili köpeklerde prognoz büyük ölçüde altta yatan hastalığa ve hipoalbumineminin (eşzamanlı PLE göstergesi) varlığına bağlıdır. Altta yatan hastalık çözülebilir veya klinik remisyon sağlanabilirse prognoz iyidir. Tedavi edilemeyen veya etkili yönetilemeyen hastalığı olan hastalarda prognoz kötüdür. Sahiplere tedavinin ana hedefinin klinik remisyon olduğu anlatılmalıdır; çünkü tam hastalık çözümü olası değildir ve doğrulamak için tekrarlayan histopatoloji gerekir, bu nadiren yapılır.
  • Lenfanjiyektaziye özgü kötü prognostik göstergeleri saptamak zordur; çünkü çoğu sonuç çalışması lenfanjiyektazili hastaları daha geniş PLE kategorisi altında içerir.

Prognoz

  • Sevk ortamında PLE'li köpeklerin yaklaşık %50'si tedaviye yanıt vermez ve sonuçta hastalıklarından veya komplikasyonlardan (örn. tromboembolik hastalık) ölür.
    • Buna karşılık, protein kaybı olmayan enflamatuar enteropatili köpeklerde hastalık ilişkili mortalite oranları %13 ve %18 olarak bildirilmiştir.
  • Enflamatuar enteropatiler, intestinal lenfanjiyektazi veya her ikisine bağlı PLE tanısı alan 107 köpeğin retrospektif çalışmasında hastane içi mortalite oranı %21,5 bulunmuştur.
    • En sık nedenler arasında mali kısıt, hastalığın yanıtsızlığı ve aspirasyon pnömonisi yer almıştır.
  • Bir çalışmada lenfanjiyektazili köpekler ile enflamatuar enteropatili köpekler arasında sağkalım sürelerinde fark bulunmamıştır.
  • 8 çalışmada bildirilen PLE'li köpeklerde medyan sağkalım süreleri 1-28 ay arasında değişmiş olup tedaviye yanıtın oldukça değişken olduğunu düşündürmektedir.
  • Olumsuz prognostik göstergeler şunlardır:
    • Medyan vücut ağırlığı
    • Kusma
    • Hipoalbüminemi şiddeti
      • Hipoalbüminemi şiddetinin, intestinal lenfanjiyektazili çoğu köpekte histopatolojik hastalık şiddeti ile korele olduğu bulunmuştur.
    • Serum C-reaktif protein düzeyi
      • Bir çalışmada hastaneye yatıştan 1-3 gün sonra serum C-reaktif protein konsantrasyonundaki artışın mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur; ancak C-reaktif protein konsantrasyonunun tedaviye yanıt veren hastalarda tedavi öncesi düzeyler ile tedavi sonrası 1 veya 2 aylık düzeyler arasında, yanıt vermeyen hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı farklılık göstermediği ortaya konmuştur.
    • Tanı anında artmış BUN
      • Bu durum eşzamanlı GI kanama/ülseratif hastalık, dehidratasyon veya hipovolemiyi gösterebilir.
    • İmmünosupresif ilaçlarla tedavi
      • PLE'nin diyet yönetimiyle karşılaştırıldığında immünosupresan uygulaması olumsuz sonuçla anlamlı ilişkili bulunmuştur.
    • Azalmış serum vitamin 25(OH)D konsantrasyonu
      • İnsanlarda D vitamini eksikliği artmış mortalite, artmış hastaneye yatış riski ve cerrahi müdahale gereksinimi ile ilişkilendirilmiştir.
      • Köpeklerde enflamasyon belirteçleri ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif korelasyonlar ve albümin konsantrasyonu ile serum D vitamini düzeyi arasında pozitif korelasyonlar gösterilmiştir.
    • Azalmış serum triptofan konsantrasyonu
    • Irk
      • Rottweiler'lerde özellikle düşük sağkalım oranları bildirilmiştir.
      • PLE'li Pug'larda diğer ırklara kıyasla daha yüksek hastane içi mortalite gösterilmiştir; ancak bu, hastaların çoğunda olası aspirasyon pnömonisinin sonucuydu.
      • Yorkshire terrier'ler yalnızca diyet tedavisine olumlu yanıt veriyor gibi görünmekte olup bu, olumlu prognozla ilişkilendirilmiştir.
  • PLE için spesifik olarak kötü prognostik gösterge olduğu gösterilmemiş olsa da iyatrojenik sıvı yüklenmesi genel olarak kötüleşmiş prognoza katkıda bulunur ve her ne pahasına olursa olsun kaçınılmalıdır.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Lenfanjiyektazili hastalarda, büyük ölçüde eşlik eden hastalığa ve PLE'nin de mevcut olup olmadığına bağlı olarak bir dizi potansiyel komplikasyon gelişebilir.
  • İntestinal lipogranülomatöz lenfanjit, bağırsak duvarındaki lenfatik damarların granülomatöz inflamasyonu olup ağırlıklı olarak submukoza ve muskularis katmanlarını etkiler; ayrıca seroza ve çevresindeki mezenteriyi de tutar.
    • Bu durumun, lenfatik damarlardan kronik lenf sızıntısına sekonder olarak geliştiğine ve yabancı cisim tipi bir reaksiyonu tetikleyerek bazen intestinal veya mezenterik kitle etkisi şeklinde ortaya çıkan granülomatöz inflamatuar lezyonlara yol açtığına inanılmaktadır.
    • Fokal, şiddetli bağırsak duvarı kalınlaşması ve/veya kitle etkileri tipik olarak cerrahi rezeksiyon önerisine yol açsa da küçük bir çalışma, yalnızca medikal ve nutrisyonel tedavilerle tedavi edilen 4 köpekte klinik remisyon ve ultrasonografik iyileşme göstermiştir.

Hipoalbuminemi ile ilişkili komplikasyonlar

  • Assit rahatsızlık ve hiporeksiye yol açabilir ve şiddetli olduğunda dispneye katkıda bulunabilirken plevral efüzyon tipik olarak dispne nedeniyle daha şiddetli klinik tabloyla ilişkilidir.
  • Tromboembolizm gelişiminin başlangıçta antitrombinin intestinal kaybının sonucu olduğu düşünülmüştü ancak muhtemelen multifaktöriyeldir.
    • Tromboembolik komplikasyonları olan ve olmayan PLE'li köpekler arasında antitrombin düzeylerinde belirgin örtüşme kaydedilmiştir.
    • Histopatolojik olarak inflamatuar PLE tanısı konmuş köpeklerde yapılan prospektif bir çalışmada endoskopik inceleme sırasında pulmoner ve abdominal CT anjiyografi ile köpeklerin %14'ünde tromboembolik hastalık saptanmıştır.
      • Emboliler eksternal iliak arter, pulmoner arter ve portal vende saptandı.
        • Yalnızca portal ven trombozu olan köpekte ilişkili klinik belirtiler (peritoneal efüzyon) vardı.
    • Nonneoplastik PLE'li 8 köpekte yapılan bir çalışmada pulmoner tromboembolik hastalık tromboembolizmin en sık görülen yerleşimi olup köpeklerin %75'inde meydana gelmiş ve hiçbiri taburcu olacak kadar sağkalım göstermemiştir.

İyonize hipokalsemi ± hipomagnezemi ile ilişkili klinik belirtiler

  • Şiddetli hipomagnezemi ve hipokalsemisi olan PLE'li (histopatoloji ile tanı konmuş lenfanjiyektazi ve inflamatuar enteropati) bir köpekte sekonder hipoparatiroidizm bildirilmiştir.
  • Nöbetler, kas seğirmesi, yüz ovuşturma ve tremorlar görülebilir ancak nadirdir.
  • GI duvar ödemi
    • GI duvar ödemi, azalmış onkotik basınca ve duvara lenfatik sızıntıya sekonder ortaya çıkabilir.
    • İnsanlarda, intestinal duvar ödemiyle ilişkili, dismotiliteye yol açan segmental ileus bildirilmiştir; bu durum köpeklerde de klinik patolojiye katkıda bulunabilir.
  • Bakteriyel translokasyon
    • Bu komplikasyon sistemik inflamatuar yanıt sendromu veya sepsise yol açabilir.
  • Tedavi yan etkileri (örn. glukokortikoidler, immünosupresanlar), iyatrojenik hiperadrenokortisizm
    • Yan etkiler göz ardı edilmemeli ve anekdotal olarak büyük ırk köpeklerde en şiddetlidir.
  • Hemoraji
    • Bu komplikasyon nadiren bildirilmiştir, oral kanama tanımlanmıştır.
  • Sıvı yüklenmesi
    • Hipoproteinemili hastalar, özellikle IV sıvı tedavisi kullanımında, iyatrojenik sıvı yüklenmesi riski altındadır.
    • Vücut ağırlığının (her 4-6 saatte), idrar çıkışının ve solunum hızı ile eforunun yakından izlenmesi önerilir.
    • Mümkün olduğunda, hidrasyonu desteklemek için enteral su ve beslenme önerilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden veteriner bakım sıklığı klinik bulguların şiddetine, hipoproteinemi derecesine, sistemik komplikasyon varlığına ve tedavi yanıtına bağlıdır.
  • Başlangıçta hipoproteinemili köpekler tipik olarak her 2-4 haftada muayene edilir ve ilaçlar azaltılırken nüks açısından izlenir.
  • Tedavi yanıtına bağlı olarak ömür boyu tedavi ve aralıklı izlem gerekebilir.

Monitorizasyon Önerileri

  • Hipoproteinemili hospitalize hastalar iyatrojenik sıvı yüklenmesi bulguları açısından yakından izlenmelidir; sık tartım, fizik muayene ve sıvı tedavisinin dikkatli ayarlanması önerilir.
  • PLE'li hastalarda klinik bulguların, ağırlığın ve serum albümin konsantrasyonunun ayaktan izlenmesi en önemli kabul edilir.
    • Seri POCUS, efüzyondaki iyileşmeleri belgeleyerek tedaviye klinik yanıtın izlenmesine yardımcı olabilir.
  • İzlem tipik olarak başlangıçta her 2 haftada yapılır; düzelen hastalarda aylık, klinik olarak stabil hastalarda her 3-6 ayda yapılabilir.
  • 1 ay içinde klinik bulgularda veya serum albüminde anlamlı düzelme gözlenmezse yanlış tanı, komplikasyon faktörleri ve eşlik eden hastalık düşünülmelidir. Bu olasılıklar dışlandığında alternatif tedavi yaklaşımları değerlendirilmelidir.
  • PLE ile başvuran soft-coated wheaten terrier'lar, eşlik eden PLN gelişimine ilerlemeyi gösteren proteinüri açısından yakından izlenmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Biyopsi olmaksızın PLE yönetimi

  • PLE'nin histolojik tanısı elde edilemezse, hipoalbumineminin diğer nedenleri kesin olarak dışlanmalı ve PLE'nin enfeksiyöz, mekanik ve neoplastik nedenlerinin olasılığının düşük olduğundan emin olmak için her çaba gösterilmelidir. Tedavi, hem intestinal lenfanjiyektazi hem de inflamasyon mevcutmuş gibi ele alınmalı ve her iki durumun eşzamanlı yönetimine yönelik en iyi yaklaşım değerlendirilmelidir. Lenfanjiyektaziye yatkın ırklarda (ör. Yorkshire terrier) düşük yağlı diyete öncelik verilmesi önerilir. Diğer ırklarda, histopatolojik tanı yokluğunda hem gıdaya yanıtlı enteropati/inflamatuar bağırsak hastalığını hem de olası lenfanjiyektaziyi kapsamak amacıyla hidrolize veya yeni proteinli düşük yağlı diyet düşünülebilir.

Histopatolojide hem inflamasyon hem lenfanjiyektazi olan hastanın tedavisi

  • CIE'li hastalarda inflamasyonun indüklediği lenfatik tıkanıklığa bağlı sekonder lenfanjiyektazi gelişebilir. Tersine, lenfatik patoloji lokalize inflamasyona yol açabilir. Bu nedenle, histopatolojide hem inflamasyon hem lenfanjiyektazi bulgusu olan hastalarda birincil patolojinin belirlenmesi oldukça zor olabilir. Bu hastalarda hidrolize veya yeni proteinli düşük yağlı diyet en uygun başlangıç tedavisi olabilir; ticari tedavi diyetleri mevcuttur. Hasta bu diyete dirençliyse ve ek yağ kısıtlaması gerekiyorsa, bir veteriner nutrisyonistiyle danışılarak ultra düşük yağlı yeni proteinli diyet formüle edilebilir. Alternatif olarak, eşzamanlı CIE şüphesi varsa antiinflamatuar veya immünosupresif kortikosteroid tedavisi düşünülebilir.