Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

Köpek juvenil selüliti (yani puppy strangles, juvenil steril granülomatöz dermatit, lenfadenit), tipik olarak <4 aylık yavrularda püstüler ve kabuklu deri lezyonları, ateş ve lenfadenite yol açan idiyopatik bir hastalıktır.

Nedenler ve Etiyolojiler

Biyopsi ve kültürde enfeksiyöz organizma bulunmaması ile immünomodülatör tedaviye yanıta dayalı olarak, köpek juvenil selülitine immün disfonksiyon neden olabilir.

Patofizyoloji

Bilinmeyen bir tetikleyiciye karşı aberrant piyogranülomatöz immün yanıt şüphe edilmektedir.
Lezyonel doku ile hastalığı bulaştırma girişimleri başarısız olmuştur.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Kutanöz lezyonlar
- Otik lezyonlar dahil
Lenfadenit
Artrit (ara sıra)

Epidemiyoloji

Köpek juvenil selüliti dünya çapında görülür.
Kesin insidans bilinmemektedir; bu hastalık nadir kabul edilir (bir dermatoloji referans kliniğindeki olguların <%0,1'i)

Genetik Etkiler

Belirli ırklar (ör. golden retriever, Labrador retriever, dachshund, Lhasa apso) aşırı temsil edildiğinden genetik bir temel olasıdır.
Ara sıra, aynı litreden birden fazla yavru juvenil selülit geliştirebilir.

Risk Faktörleri

Birincil risk faktörleri genç yaş (tipik olarak 3 hafta-8 ay) ve aşırı temsil edilen ırkı kapsar.
Aşılama bazı olgularda zamansal olarak ilişkilendirilmiş olsa da, bu lezyonlar tekrar aşılamada nüks etmez; dolayısıyla nedensellik belirsizdir.
Diğer potansiyel risk faktörleri spekülatiftir ancak şunları kapsar:
- Hipersensitivite/alerjik reaksiyon
- Kötü bakıcılık (ör. hijyen, beslenme)
- Stres
- Öncesindeki viral enfeksiyon (sıkça, ancak yalnızca değil, distemper virüsü)

Yaygın Komorbid Durumlar

Birden fazla eklemi etkileyen steril süpüratif artrit bildirilmiştir.
Hipertrofik osteodistrofi ve juvenil selüliti eşzamanlı veya ardışık geliştiren köpek olguları bildirilmiştir.
Juvenil selülit ile eşzamanlı tanı alan 3 köpekte arka bacak parezisi bildirilmiş olup, her ikisi de immünomodülatör tedavi ile düzelmiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Yavrular genellikle 3 hafta ile 8 aylık dönemde etkilenir; olguların çoğu <4 aylık yavrularda görülür.
Benzer bir durumun (aynı histopatoloji, benzer klinik bulgular) erişkin köpekleri nadiren etkilediğine dair bildirimler vardır.
Bazı çalışmalar erkek köpeklerde juvenil selülit insidansının daha yüksek olduğunu bildirmiştir.

Irk

Her ırk etkilenebilir; bazı ırklar daha sık temsil edilir:
Golden retriever
Labrador retriever
Lhasa apso
Gordon setter
Pointer
Rottweiler
Beagle
Dachshund

Klinik Öykü

Etkilenen yavrular sıklıkla başka açıdan sağlıklıdır; önceden sorun yoktur.
Bazı hastalarda kötü bakım veya stresli koşullar öyküsü olabilir.
Aşılama ile zamansal ilişki olabilir.
Aynı doğumdaki kardeşler de etkilenebilir.

Klinik Prezentasyon

Juvenil selülit sıklıkla akut başlar; burun sırtı, dudaklar ile göz kapaklarında belirgin deri şişliği (Şekil 1) yanı sıra mandibular lenfadenopati, ateş, letarji ile anoreksi görülür.
Köpekler sistemik hasta, febril, akut etkilenmiş olup acil başvuru ile gelebilir.

Fizik Muayene Bulguları

Akut başlangıçlı ödem ve eritem, tipik olarak yüzde (örn. burun, dudaklar, perioküler deri, pinnalar), sıklıkla belirgin bilateral simetriyle görülür
Ağız boşluğu ve nazal planum tipik olarak korunur.
Perianal, vulvar ve prepüsyal deri daha seyrek etkilenir.
Kırılgan veziküller ve püstüller sıklıkla ilk şişmeyi izleyen 24 saat içinde belirir, hızla kabuklanma, erozyon ve alopesiye ilerler.
- Pürülan eksüda ve sekonder bakteriyel enfeksiyon yaygındır.
Lezyonlar tipik olarak kaşıntılı değil ağrılıdır.
Şiddetli eksternal otitis (yani pürülan, ağrılı) yaygındır; konkav pinna sıklıkla ödemli ve püstüllerle kaplıdır.
Nadiren pannikülit gövdede nodüllere yol açabilir.
Steril çok eklemli artrit nadir bir komorbiditedir.
Kalıcı skar ve alopesi gelişebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Akut, ödemli ve veziküler lezyonlar
- Anjiyoödem
- Köpek distemper virüsü
- Kutanöz advers ilaç reaksiyonları
- Otoimmün hastalıklar
Kronik kabuklu lezyonlar
- Derin piyoderma
- Dermatofitoz
- Demodikoz

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Tanı tipik olarak klasik klinik belirtiler, juvenil sinyalman ve sitolojide piyogranülomatöz inflamasyon varlığı ile konur.
Dermatohistopatoloji genellikle makul tedaviye dirençli olgulara veya atipik prezentasyona sınırlıdır.
- Dermatopatolog incelemesi için üç ila beş punch biyopsi (6-8 mm) alınmalıdır.
- Histopatoloji piyogranülomatöz nodüler-diffüz dermatit, pannikülit ve lenfadenit gösterir.
- Enfeksiyöz organizmalar histopatolojik özel boyalarla saptanamaz.
Bakteriyel ve fungal kültürler tipik olarak negatiftir; ancak sekonder bakteriyel enfeksiyonlar belgelenebilir.
- Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak birinci basamak antibiyotiklere (ör. sefalosporinler) iyi yanıt verir.
- Ampirik tedaviye zayıf yanıta dayalı antibiyotik direnci kaygısı varsa kültür önerilir.
- Derin kültür, punch biyopsi örneğinin en derin kısmı neşterle ayrılarak toplanabilir.
  - Bu örnekleme tekniği, yüzey organizmalarıyla kontamine olabilen deri sürüntü kültürlerine göre güçlü biçimde tercih edilir.
- Sürüntü ile yüzeyel kültür yapılırsa, yüzey (kontaminan) organizmaların kültüre girmesini önlemek için örnek tercihen sağlam püstülden alınır.

Kesin Tanı

Tipik sinyalmanlı hastalarda, destekleyici sitoloji veya histopatoloji eşliğindeki klinik belirtiler tanı için yeterlidir.
- Püstül içeriğinin sitolojisi enfeksiyöz organizma olmaksızın piyogranülomatöz veya granülomatöz inflamasyon gösterir.
  - Daha eski kabuklu lezyonlarda sekonder bakteriyel enfeksiyon görülebilir.
- Histopatoloji diffüz piyogranülomatöz dermatit ve pannikülit gösterir.
  - Enfeksiyöz ajanlar histopatolojik özel boyalarla gözlenemez.
Atipik olgularda (ör. yaşlı köpekler, olağandışı lezyon dağılımı) kesin tanı, negatif özel boyalarla biyopsi ve histopatoloji gerektirir.
- Derin kültürler (ör. bakteriyel, fungal) tipik olarak doku biyopsisiyle alınır; enfeksiyöz nedeni dışlamak için yapılmalıdır.

Ek Tanısal Testler

Demodikozu dışlamak için derin deri kazıntıları ve trikogramlar yapılmalıdır
Dermatofitozu değerlendirmek için trikogramlar, Wood lambası muayenesi ve dermatofit PCR ve/veya kültür uygulanabilir.
CBC
- Normositik-normokromik anemi ile birlikte nötrofilik lökositoz görülebilir.
Klasik klinik tablo sitolojik inceleme ile birleştirildiğinde tanı için yeterli olabilir.
Steril süreç ile sekonder enfeksiyöz otitis eksternayı ayırt etmek için kulak sitolojisi yapılmalıdır.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

Hastalığı çözmek ve skarlaşmayı önlemek için juvenil selülitin hızlı tanısı ile kortikosteroidlerle agresif tedavi genellikle gereklidir.
Deri sitolojisi sekonder enfeksiyonları erken saptamak, derin enfeksiyon, sepsis ve ölümü önlemek için kullanılabilir.
≈5 günde hızlı düzelme (örn. ödem, eritem, kabuklanmada azalma) gözlenirse prognoz genellikle iyidir.
Topikal tedavi, sekresyonların bol niteliği nedeniyle sekonder enfeksiyon riskini azaltmaya ve konforu artırmaya yardımcı olabilir.
- Önerilen topikal tedavi, kabuklaşmış eksüdayı uzaklaştırmak için alüminyum asetat solüsyonu veya magnezyum sülfat (Epsom tuzları) ile ılık su banyoları ve enfeksiyöz organizmaları kontrol etmek için klorheksidin mendilleri içerir.
- Rahatsızlığı önlemek için eroziv lezyonlarda alkol bazlı ürünler kullanılmamalıdır.
  - Gözlere yakın lezyonlarda spreyler kontrendikedir.
- Antibiyotik, antifungal ve steroid içeren kombinasyon kremleri veya merhemler yararlı olabilir.
  - Eksüdatif lezyonlarda oklüzif merhemler önerilmez.
Bazı olgular kendini sınırlayabilir.
- Yalnızca hafif klinik belirtileri olan olguları yakından izlemek ve lezyonların seyrine göre tedaviye başlamak uygun olabilir.
Çoğu olguda nüks görülmez.
Büyümeye bağlı kilo değişimini yansıtacak şekilde dozların ayarlanabilmesi için yavrular tedavi boyunca tartılmalıdır.

Medikal

Kortikosteroidler

Juvenil selülit genellikle immünosupresif dozda kortikosteroidlere hızla yanıt verir.
- Prednizon veya prednizolon (2 mg/kg/gün) tam remisyon sağlanana kadar (≈1-4 hafta) günlük verilir; ardından 2-4 hafta süreyle gün aşırı 2 mg/kg’ye düşülür, sonra yavaşça azaltılarak kesilir.
- Deksametazon (0,2 mg/kg/gün) da etkili olabilir.
  - Deksametazonun etki süresi prednizondan daha uzundur (yani 48-72 saat karşısında 12-26 saat); mümkün olan en kısa sürede gün aşırı doza düşülmelidir.

Siklosporin

Siklosporin genellikle dirençli olgulara saklanır.
Modifiye siklosporin (5-7 [ara sıra ≤10] mg/kg/gün), steroid azaltılırken nüks eden olgularda etkili olabilir.
Etki başlangıcı yavaş olduğundan (4-6 hafta) siklosporin prednizonla birlikte verilmelidir.
- Siklosporin etki gösterdikçe prednizon azaltılarak kesilir.
Siklosporin başlangıçta günlük verilir; remisyon sağlandığında 2-4 hafta süreyle 48-72 saatte bir doza düşülür, ardından kesilir.

Antibiyotikler

İkincil enfeksiyon varsa en sık izole edilen tür Staphylococcus pseudintermedius’tur.
Daha önce antibiyotik kullanılmamış hastalarda duyarlılık öngörülebilir olduğundan ampirik antibiyotik seçimi genellikle uygundur.
- Ampirik tedaviye yeterli yanıt vermeyen hastalarda veya direnç şüphesinde kültür yapılmalıdır.
Sitolojiye göre dar spektrumlu antibiyotikler seçilebilir.
- Kokoid (Staphylococcus spp varsayılan) bakteriler görülürse sefaleksin (4 hafta süreyle 12 saatte bir 25-30 mg/kg) ikincil bakteriyel enfeksiyonlar için sık tercih edilen ampirik seçenektir ve genç köpeklerde genellikle güvenlidir.
- Diğer antibiyotik seçenekleri amoksisilin-klavulanat (12 saatte bir 12,5-25 mg/kg) ve sefpodoksimdir (24 saatte bir 5-10 mg/kg).

Topikal Tedavi

Seyreltilmiş klorheksidin banyoları, Epsom tuzu banyoları veya ılık su banyoları kabukları yumuşatmaya ve pürülan artıkları temizlemeye yardımcı olabilir.
İkincil otitis eksterna varsa kulak sitolojisine göre geniş spektrumlu kulak ilaçları uygulanmalıdır.

Destekleyici Bakım

Ateş, anoreksi veya depresyonu olan ağır etkilenen yavrularda nutrisyonel destek veya sıvı tedavisi yararlı olabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

Tedaviye hızlı yanıt mükemmel prognozla ilişkilidir.
Nüksler nadirdir.
Ağır veya dirençli olgular derin enfeksiyon ile skarlaşmaya yol açabilir.
Bu durum bulaşıcı değildir; yetiştiriciler aynı yavru grubundaki diğer yavruların da etkilenebileceğini bilmelidir.
İyi beslenme ile hijyen iyileşmeyi hızlandırabilir.
Aşılamalar juvenil selülit gelişimiyle ilişkili olsa da tekrar aşılama hastalığın nüksüyle ilişkili değildir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

Tedavi başladıktan 7–14 gün sonra hastalar tedavi yanıtını değerlendirmek için yeniden muayene edilmelidir.
Sonuçlar siklosporin başlama kararını yönlendirmeli; kortikosteroid doz azaltımına ne zaman başlanacağını belirlemeye yardımcı olabilir.

İzlem Süresi

Doz azaltımı başladıktan sonra ilaçlar kesilene kadar azaltım miktarını ayarlamak için hasta her 2–4 haftada bir yeniden muayene edilmelidir.
Juvenil selülit tedavisi sırasında aşılamalardan kaçınılabilir.

İzlem Önerileri

İkincil kulak ile deri enfeksiyonlarının gerilemesini değerlendirmek için deri ile kulak sitolojisi her 2–4 haftada bir izlenmelidir.
İlaçlar azaltılırken hasta deri lezyonlarının nüksü açısından yakından izlenmelidir.
Kortikosteroid veya siklosporinin uzatılmış kürleri kullanılan dirençli olgularda tedavi başladıktan 1 ay sonra ve sonrasında her 3 ayda bir CBC ile serum biyokimya profili kontrol edilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Tedaviye hızla yanıt veren hastalarda tam iyileşme için genellikle mükemmel prognoz vardır.
Genç köpeklerde nüks nadirdir.
Atipik olguların (örn. dirençli olgular, erişkin köpekler) prognozu değişkendir; bazı köpekler uzun süreli tedavi gerektirir.
- Erişkin başlangıçlı olgulara ilişkin yakın tarihli bir çalışmada 11/35 olguda nüks, 5/35 olguda tedaviye yanıtsızlık görüldü.
Komplikasyonlar (örn. skarlaşma) nadirdir.
- Derin enfeksiyondan sepsis oldukça nadirdir.
İmmünosupresif tedaviden kaynaklanan jeneralize demodikoz nadiren ortaya çıkar.
İmmünosupresif prednizon veya siklosporin alan genç yavrularda uzun dönem advers etkiler nadirdir.

Korunma ve Aşılama

Patogenez bilinmediği için koruyucu önlemler sınırlıdır.
Hastalığın erken saptanması, komplikasyonları ve ikincil enfeksiyonları en aza indirmede temeldir.
Yetiştiriciler, sahiplendirilen yavrularda juvenil selülit görüldüğünde bilgilendirilmeli; böylece aynı litreden gelen yavruların sahiplerini uyarabilirler. Birden fazla akraba köpekte juvenil selülit gelişirse, yetiştiricilerin ebeveynleri artık üretmeme seçeneğini değerlendirmesi gerekebilir.

Klinik Zorluklar

Yüzde şişlik, kabuklu yüz lezyonları, lenfadenopati ve ateş bulunan genç köpeklerde juvenil selülite yüksek klinik şüphe, erken tanınmayı sağlar.
İkincil kulak ve deri enfeksiyonlarının tanınması ve tedavisi, konforu artırır ve düzelme süresini kısaltır.
Siklosporin gerektiren dirençli olgularda ilaç ilişkili advers etkiler yaygındır.
- Gastrointestinal etkiler köpeklerin %20’sinde görülür; kapsüllerin dondurulması, yiyecekle verilmesi ve dozun yavaş artırılması ile hafifletilebilir.
- Dozun sabah ve akşam bölünerek verilmesi de yararlı olabilir.
Yazarın bilgisine göre, bu durumun tedavisi sırasında aşıların güvenilirliği ve etkinliğini değerlendiren çalışma yoktur.
- Bu durumun bazen aşıyla tetiklendiği düşünüldüğü ve immünosupresif ilaçların aşı yanıtını azaltabileceği için yazar, aşılamayı hastalık tam remisyona girene dek çoğu zaman erteler.
- Yavrular, aşı takvimleri tamamlanana dek aşılanmamış köpeklerden uzak tutulmalıdır.

Köpeklerde Juvenil Selülit (Puppy Strangles)