Köpeklerde Keratokonjonktivitis Sicca

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

• Keratokonjonktivitis sikka (KCS; kuru göz olarak da bilinir) köpeklerde yaygın bir göz hastalığıdır; düşük sulu gözyaşı üretimi (yani kantitatif KCS) veya düşük kaliteli gözyaşı üretimi (yani kalitatif KCS) nedeniyle oluşur. Etkilenen hayvanlarda sıklıkla ağrılı ve körlüğe yol açan sekel gelişir.

Nedenler ve Etiyolojiler

Kantitatif KCS

• Sıklıkla lakrimal bezlerin lokal immün aracılı hastalığına bağlıdır. Diğer nedenler:
• Sistemik hastalıklar (örn. hipotiroidizm, diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm)
• İlaç reaksiyonları (örn. topikal atropin, sistemik etodolak, sistemik sülfonamidler)
• Radyasyon tedavisi
• Enfeksiyöz hastalık (örn. köpek distemper virüsü)
• İyatrojenik (örn. niktitans bezinin çıkarılması)
• Konjenital (örn. asiner hipoplazi)
• Nörojenik (örn. lakrimal bezin parasempatik innervasyonunun kaybı)

Kalitatif KCS

• Gözyaşı filmi lipid veya müsin bozuklukları düşük kaliteli gözyaşlarına yol açar (yani normal gözyaşlarından daha hızlı oküler yüzeyden buharlaşan gözyaşları).

Patofizyoloji

Kantitatif KCS

• Altta yatan nedene bağlıdır:
• Köpeklerde en yaygın formda (yani immün aracılı) lakrimal bezler asiner atrofi ile lenfositik-plazmasitik infiltrasyon içerir.
• Sülfonamid kaynaklı KCS mekanizmasının T-hücre yanıtı içerdiği öne sürülmüştür.
• Nörojenik KCS, lakrimal bezi innerve eden fasiyal sinirin parasempatik bölümünün hasarı (örn. travma, inflamasyon, neoplazi) sonrasında gelişebilir.
• Niktitans bezinin çıkarılmasına ikincil iyatrojenik KCS oluşabilir; bez köpeklerde toplam gözyaşı hacminin yaklaşık üçte birini üretir.

Kalitatif KCS

• Göz kapaklarının Meibom bezleri veya konjonktivanın goblet hücrelerindeki anormalliklere ikincil gelişir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Gözler
• Perioküler deri
  • Kronik oküler mukopürülan akıntıya maruziyet nedeniyle irrite olabilir
• İpsilateral burun delikleri
  • Kuruluk yaşanabilir (yani kseromikteri)
  • Nörojenik KCS'li hastalarda görülebilir

Epidemiyoloji

• KCS köpeklerde dünya çapında görülür. Prevalans köpeklerde yaklaşık %1 olarak tahmin edilmiştir.

Bulaşma

• Genel olarak KCS bulaşıcı olmayan bir hastalıktır.
• Köpek distemper virusu bulaşıcıdır ve köpeklerde KCS'ye yol açabilir.

Genetik Etkiler

• Konjenital lakrimal bez hipoplazisi ırkla ilişkili olabilir.
• Edinsel KCS orantısız biçimde birkaç ırkı etkiler (bkz. Signalment, Türler ve Öykü).

Risk Faktörleri

• Lakrimal bezlerin immün aracılı hastalığı
• Sistemik ve enfeksiyöz hastalık
• Radyoterapi dahil ilaç reaksiyonları
• Oküler bozukluklar

Yaygın Komorbid Durumlar

• Hastalığın en yaygın formunda (yani immün aracılı) klinik bulgular ağırlıklı olarak gözlerle sınırlıdır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• KCS her iki cinste birçok yaş ve ırktan köpeği etkiler.
• Önceki çalışmalar bireysel ırklarda KCS'ye cinsiyet yatkınlıkları göstermiştir; ancak etkilenen erkek:dişi oranı her ırk için değişir.

Irk

• Bazı ırklar KCS gelişimi açısından artmış risk taşır:
• English bulldog
• West Highland white terrier
• Pug
• Yorkshire terrier
• American cocker spaniel
• Pekingese
• Miniature schnauzer
• English springer spaniel
• Boston terrier
• Cavalier King Charles spaniel
• Lhasa apso
• Bloodhound
• Samoyed

Klinik Öykü

• Her olguda yakın zamandaki ilaç kullanımı (oral veya topikal), eşlik eden klinik bulgular, ilişkili sistemik durumlar ve cerrahi öyküyü (özellikle oküler cerrahi) içeren tam bir öykü alınmalıdır.
• Akut veya kronik blefarospazm, görme azalması, oküler akıntı, oküler görünüm değişikliği ve olası kseromikteri (örn. nörojenik KCS) kaydedilebilir.
• Sahipler, topikal kayganlaştırma sağlayan bir oküler tedavi (örn. topikal antibiyotik pomadı) sırasında klinik bulgularda düzelme ve kesildikten sonra bulguların nüksettiğini bildirebilir.

Klinik Prezentasyon

• Oküler akıntı, görme kaybı ve oküler görünüm değişikliği (örn. konjonktival hiperemi) sık bulgulardır.
• Oküler akıntı sıklıkla mukopürülan niteliktedir ve ağır olgularda görünüm açısından genellikle oldukça karakteristiktir (yani kalın, sarı/yeşil).

Fizik Muayene Bulguları

• Yaygın bulgular arasında değişken miktarda oküler akıntı (mukoid–mukopürülan), korneal fibrozis, korneal pigmentasyon (pigmenter keratit), korneal neovaskülarizasyon, konjonktival hiperemi, kemozis, blefarospazm ve görme bozukluğu yer alır.
• Eşzamanlı korneal ülserasyon bulunabilir.
• Niteliksel KCS olgularında köpeklerde görünür göz kapağı hastalığı ve/veya meibom bezlerinde görünüm değişiklikleri olabilir.
• KCS'nin daha az yaygın formlarında (sistemik hastalık, ilaç reaksiyonları, radyoterapi, enfeksiyöz hastalık veya nörojenik nedenlerle ilişkili olanlar) köpeklerde altta yatan hastalık sürecine ilişkin fizik muayene bulguları olabilir.
• Nörojenik KCS'de şiddetli oküler yüzey kuruluğu ile birlikte ipsilateral kseromikteri gözlenebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Korneal ülserasyon
• Üveit
• Glokom
• Folliküler konjonktivit
• Dakriyosistit
• Pigmenter keratit
• Primer bakteriyel konjonktivit (nadir)

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Schirmer Gözyaşı Testi

• Schirmer gözyaşı testi (STT; topikal anestezik uygulanmadan veya uygulanmadan önce yapılan) kantitatif KCS için güvenilir bir gösterge olabilir.
  • Normal STT değeri: >15 mm/min
  • ≤14 mm/min değeri KCS için tanısal kabul edilir. “Sınırda” değerler (11–14 mm/min) geçici düşük değer olup olmadığını belirlemek için izlenebilir ve birkaç hafta sonra yeniden kontrol edilebilir.
    • Daha düşük değerler sıklıkla daha şiddetli klinik belirtilerle ilişkilidir.

Florescein Boyama

• KCS'li köpeklerde boya uygulamasından sonra florescein noktalanma (düzensiz, pürüzlü kornea görünümü) görülebilir.
  • Boya, gözyaşı filmi kırılma zamanı testi ile niteliksel KCS tanısını desteklemek için kullanılabilir (korneaya bir damla florescein uygulanır ve ilk “kuru nokta”nın görünme süresi kaydedilir).
  • Bu testin güvenilirliği düşük olduğundan, genel pratikte yaygın uygulanmadığından ve yorumlanması zor olabileceğinden, niteliksel KCS şüphesinde klinisyenlerin bir uzmana başvurması önerilir.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

• Tüm lakrostimülan tedaviler (ör. topikal siklosporin, takrolimus) tipik olarak yaşam boyu kullanılır.

Topikal Siklosporin

• T-hücre inhibisyonu yoluyla etkili olabilir
• Çoğu KCS olgusunda birinci basamak ilaç kabul edilir
• Ticari veteriner etiketli preparat (cyclosporine %0,2 oftalmik merhem; daha yüksek konsantrasyonlar [≤%2] hazır eczanelerde mevcut) çoğu olguda her 12 saatte bir uygulanır; gerekirse her 8 saatte bir kullanılabilir.

Topikal Takrolimus

• Muhtemelen cyclosporine'e benzer şekilde etki eder
• 4–6 haftalık topikal cyclosporine tedavisine yanıt vermeyen bazı olgularda etkili olabilir
• Çoğu olguda her 12 saatte bir uygulanır; gerekirse her 8 saatte bir kullanılabilir
• Yalnızca hazır eczanelerde %0,01–%1 konsantrasyonlarda mevcuttur; kullanım etiket dışı
  • Yaygın konsantrasyonlar %0,02, %0,03 ve %0,05'tir.

Topikal Oküler Lubrikanlar

• Birçok KCS olgusunda (özellikle niteliksel KCS) tedavinin önemli bileşenleridir
• Köpeklerde kullanım için birçok ürün piyasada mevcuttur; daha viskoz lubrikanlar oküler yüzeyde daha uzun kalma eğilimindedir.

Topikal Antibiyotikler

• Yalnızca endike olduğunda kısa süreli kullanılmalıdır (ör. eşzamanlı korneal ülserasyon, şüpheli sekonder bakteriyel konjonktivit)

Pilokarpin

• Şüpheli nörojenik KCS olgularında endikedir
  • Birçok olgu kendini sınırlar ve hastalar normal gözyaşı üretimini yeniden kazanır; bazı olgularda tedavi yaşam boyu sürer.
• Oral form genellikle tercih edilir; topikal form irritasyona yol açabilir (%0,1'e seyreltildiğinde daha az irritan olabilir).
  • Oral kullanımda %1 solüsyon genellikle günde iki kez yemeğe 1 damla/10 kg vücut ağırlığı olarak verilir.
• Doz, toksisite belirtileri (ör. hipersalivasyon, kusma, ishal, kardiyak aritmiler) ortaya çıkana dek kademeli artırılmalıdır.
  • Sahipler bu belirtileri izlemeleri ve belirtiler görüldüğünde hemen önceki tolere edilen doza dönmeleri konusunda dikkatle bilgilendirilmelidir. Bazı hayvanlar bu ilacı tolere etmez ve çok düşük dozlarda bile yan etkiler gösterir.

Mukolitik Ajanlar

• Örnek: %5 asetilsistein
• KCS ile birikebilen debrisin uzaklaştırılmasını kolaylaştırmak için bazı olgularda topikal kullanılır
• Diğer tedavi biçimleriyle iyi kontrol edilen birçok olguda bu ajanlara gerek yoktur.
• Uygulama sıklığı klinik belirtilerin şiddetine bağlıdır.

Cerrahi

Parotis Kanal Transpozisyonu

• Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda yararlı olabilir (yani topikal siklosporin ile 4-6 hafta, ardından topikal takrolimus ± pilokarpin tedavisinin her birine yanıt vermeyen hastalar).
• İşlem komplikasyonları mümkündür; birçok köpek yine de topikal ilaçlara ihtiyaç duyabilir.

Siklosporin Implantları

• Seçilmiş olgularda uygulanabilir (ör. topikal uygulama mümkün olmadığında)

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Sahipler, KCS'li köpeklerin siklosporin veya takrolimus tedavisine başladıktan sonra 4-6 haftaya kadar yanıt vermeyebileceği ve tedavinin tipik olarak yaşam boyu olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
• Oküler akıntı her gün nazikçe gözlerden silinmelidir; uygun bir ürünle (ör. steril göz yıkama) durulama bunu kolaylaştırabilir.
• Birçok olguda gözlerin sık topikal lubrikasyonu tedavinin önemli bir bileşenidir; ancak ürün koruyucu içeriyorsa günde 4-6 kereden fazla uygulanmamalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tanı sonrası ilk kontrol zamanlaması değişkenlik gösterir; komplikasyonsuz olgular medikal tedaviye başladıktan 4-6 hafta sonra kontrol edilebilir.
• Sonraki kontrollerin zamanlaması tedaviye yanıta bağlıdır.

İzlem Süresi

• Çoğu olguda yaşam boyu

İzlem Önerileri

• STT dahil oküler muayene düzenli olarak yapılmalıdır. Bu, klinik bulguların şiddetine ve tedaviye yanıta göre değişir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• STT değeri ≥2 mm/min olan köpeklerin topikal siklosporin tedavisine yanıt verme olasılığı %80'tir.
• STT değeri 0-1 mm/min olan köpeklerin topikal siklosporin tedavisine yanıt verme olasılığı %50'dir.
• Siklosporin tedavisinin 4-6 haftasından sonra yanıt vermeyen bazı köpekler topikal takrolimusa yanıt verebilir. Yukarıda belirtildiği gibi (bkz. Cerrahi), bazı hayvanlar tüm medikal tedavilere dirençli olabilir ve cerrahi girişim gerektirebilir; ancak bu durum oldukça nadirdir.
• Korneal ülserasyon oküler yüzey kuruluğuna ikincil gelişebilir ve KCS'nin globu tehdit eden bir komplikasyonu olabilir.

Korunma ve Aşılama

• Köpek distemper virüsüne karşı rutin aşılama, distempere bağlı KCS'nin daha az yaygın formunu önlemelidir.
• İyatrojenik KCS, niktitans bezinin (prolapse varsa) dikkatli anatomik cerrahi yerine konmasıyla önlenebilir.
• Köpeklerde sistemik sülfonamid ilaçları kullanılırken STT izlenmelidir.

Klinik Zorluklar

• Köpeklerde başlatıcı hastalık süreci KCS iken yanlışlıkla primer bakteriyel konjonktivit varsayılabilir. Göz hastalığı olan tüm hastalarda (kontrendike değilse) STT yapılması yanlış tanıyı önler.
• Sahipler uzun süreli topikal ilaçlara zayıf uyum gösterebilir; bu da sonunda tedavi başarısızlığına yol açabilir. Sahipler tedavi gerekçesini ve uygun tedavi edilmemenin olası sonuçlarını anlayacak şekilde dikkatle bilgilendirilmelidir.
• Kalitatif KCS’li köpeklerde kesin tanı zor olabilir; bu hastalar diğer oküler hastalık nedenlerini dışlamak için veteriner oftalmolog muayenesinden yararlanabilir.
• Sınırda STT sonuçları (yani 11-14 mm/dk) olan köpeklerde uyumlu klinik bulgu yoksa değerler birkaç hafta sonra yeniden kontrol edilebilir. Bu dönemde oküler kayganlaştırma yararlı olabilir. Kontrolde değerler hâlâ düşükse gözyaşı üretimini artırmak için ek ilaçlar (topikal siklosporin/topikal takrolimus/pilokarpin) gerekebilir.
• Yakın zamanda belirli sedatifler veya genel anestezi uygulaması sıklıkla (geçici olarak) STT sonuçlarını düşürür.
  • Benzer şekilde, ciddi sistemik hastalığı olan hospitalize hastalar geçici olarak düşük STT sonuçları verebilir.
  • Düşük STT değerleri değerlendirilirken bu olgular dikkatle ele alınmalıdır; sedasyon, anestezi olayı veya sistemik hastalığın düzelmesinden birkaç gün ila bir hafta sonra tekrar test önerilir.