GirişKayıt

Köpeklerde Kirpi Diken Yaralanmaları

Önemli Başlıklar

  • Kirpi dikeni yaralanmaları en sık köpeklerde, özellikle kirpilerin endemik olduğu Kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde görülür. Kediler nadiren etkilenir; yine de izole olgular bildirilmiştir.
  • Kirpi dikenleri, dokulara kolay giriş ve güçlü doku adezyonu sağlayan yağlanmış, geriyüzlü barblarla karakterize belirgin konik bir yapıya sahiptir; sonuçta penetrasyon kolay, çıkarma ise zordur.
  • Akut dikenlenmeyi takiben sedasyon altında diken çıkarılması önerilir. Komplike olmayan çıkarmalarda antimikrobiyal tedavi gerekli değildir. Analjezi yanı sıra antiinflamatuar etki sağlamak için NSAİİ'ler önerilir. Akut diken yaralanmalarını takiben prognoz genel olarak iyidir; ancak daha derin dokulara penetre olmuş, gözden kaçmış dikenler nedeniyle komplikasyon gelişebilir.
  • Çıkarma eksik kalırsa dikenler bilindiği üzere daha derin dokulara migre olur ve migrasyon bölgesine göre değişen gecikmiş klinik bulgulara yol açabilir. Klinik bulguların ortaya çıkışı dikenlenmeyi izleyen haftalar ile yıllar arasında gelişebilir. Bu nedenle, yaralanmadan bu yana geçen süre ve klinik bulgulara bakılmaksızın, dikenlenme öyküsü olan her köpekte diken migrasyonu ayırıcı tanıda tutulmalıdır.
  • Diken migrasyonu tanısı, dikenlerin öngörülemez migratuar davranışı, klinik bulguların nonspesifik niteliği ve rutin görüntüleme modalitelerinin sınırlılıkları nedeniyle karmaşıktır. Dikenler radyolusent olduğundan doğrulama için ultrasonografi, BT ve/veya MRG gerekir. Bununla birlikte bu modalitelerin her birinin sınırlılıkları vardır; kapsamlı görüntülemeye rağmen dikenler gözden kaçabilir. Diken migrasyonu şüphelenilip görüntülemede doğrulanamazsa cerrahi eksplorasyon önerilir.
  • Prognoz, migrasyonun yaygınlığı ve organ tutulumuna göre değişir. Çok sayıda olguda olumlu sonuçlar bildirilmiştir; ancak yaşamsal organlara (örn. beyin, kalp) penetrasyon veya dissemine diken migrasyonu durumunda fatal sonuçlar görülebilir.

Geçmiş

  • Kuzey Amerika kirpisi ( Erethizontid dorsatum ) Meksika'nın bazı bölgeleri, Alaska, Kanada ve kuzey Amerika Birleşik Devletleri dahil olmak üzere Kuzey Amerika'da, özellikle Büyük Göller civarında yaygın dağılmıştır.
  • Kuzey Amerika kirpilerinin dorsal yüzeylerinde uzunluğu ≈75 milimetre, çapı ≈2 milimetre olan ≈30.000 diken bulunur; bir predatörle etkileşimde özsavunma amacıyla salınabilirler.
  • Dikenler iki ayrı bölgeden oluşur:
    • Distalde örtüşen ve boyutça artan, doku penetrasyonunu ve tutulmasını kolaylaştıran mikroskobik geriyüzlü barblarla karakterize konik siyah uç
    • Dikenin kirpi derisine gevşek tutunmasını sağlayan, temasla kolay ayrılmaya olanak veren düzgün, pul benzeri yapılardan oluşan silindirik beyaz taban
  • Kirpi dikenleri, predatör dokusuna penetrasyonu ve migrasyonu kolaylaştıran biyolojik kayganlaştırıcı işlevi gören lipidden zengin salgılarla kaplıdır. Bu lipidler ayrıca, özellikle gram pozitif bakterilere karşı hafif antimikrobiyal özellikler sağlayabilir; ancak bu antimikrobiyal etkinliğin kapsamı ve klinik önemi belirsizdir.

Etiyopatogenez

  • Kirpi dikenleri, kolay doku penetrasyonu ve güçlü doku adezyonu sağlayan yağlanmış, geriyüzlü barblarla karakterize belirgin konik bir yapıya sahiptir.
    • Dikenin konik ucunun ilk 4 milimetresindeki yoğun barb konsantrasyonu kesme etkinliğini artırır ve doku içi tutunmayı en üst düzeye çıkarır.
    • Sonuç olarak, dikeni çıkarmak için batırmak için gerekenden anlamlı biçimde daha fazla kuvvet gerekir.
  • Akut dikenlenme yaralanmaları ağrı ve lokalize doku inflamasyonuyla sonuçlanır. Bununla birlikte, dikenlenme için en önemli risk, genellikle akut yaralanmayı izleyen eksik çıkarma nedeniyle dikenlerin daha derin dokulara penetre olması durumunda ortaya çıkar.
    • Dokuya gömüldükten sonra dikenler en az direnç yolu boyunca tek yönlü biçimde migre olur. Dikenin özgün yapısı ve mikroskobik barblar ileri hareketi kolaylaştırırken geriye yer değiştirmeye direnir.
    • Doku migrasyonu yabancı cisim reaksiyonunu uyararak lokalize inflamatuar yanıt ve olası granülom ya da apse oluşumuna yol açar. Yaşamsal yapılar (örn. beyin, kalp) penetre edilirse kritik komplikasyonlar gelişebilir.
    • Eksik çıkarma, özellikle gecikmiş başvuru ve ağır olgularda (örn. >100 dikeni olan hastalar) nadir değildir.
  • Uzun süre dokuda gömülü kalan dikenler dehidrate ve kırılgan hale gelme eğilimindedir. Bu yapısal değişiklik, fragmentasyon riskinin artması nedeniyle çıkarmayı zorlaştırabilir; sekonder enfeksiyon veya migrasyon potansiyelini yükseltir.
  • Migre olmuş dikenlere bağlı steril veya septik yabancı cisim reaksiyonları için en sık yerleşimler derialtı doku ve kastır. Migrasyon çok sayıda anatomik yerleşimde belgelenmiştir; bunlar arasında:
    • Orbital apseler, üveit, glokom, katarakt oluşumu ve retina dekolmanına yol açan göz ve orbita
    • Nöbetler, ataksi ve kranial sinir defisitlerine yol açan beyin
    • Şiddetli ağrı ve ataksiye yol açan spinal kanal ve vertebral kolon
      • Bir olgu sunumunda araknoid divertikül varlığı bildirilmiştir.
    • Septik artrite yol açan eklem boşluğu
    • Endokardit, perikardit ve perikardiyal efüzyona yol açan kalp ve perikard
    • Pnömotoraks ve plevral efüzyona yol açan pulmoner parankim
    • Kronik rinite yol açan intranazal
    • Renal ve splenik enfarktlara yol açan intraabdominal

Epidemiyoloji

  • Kuzey Amerika'da köpeklerde kirpi dikeni yaralanmalarının insidansı, kirpi aktivitesindeki mevsimsel artışlarla (örn. beslenme, çiftleşme) örtüşerek ilkbahar ve sonbaharda zirve yapar.
  • Önceki karşılaşma öyküsü olan köpeklerde tekrarlayan diken yaralanmaları nadir değildir; bu durum davranışsal riskler ve önleme konusunda hasta sahibi eğitiminin gerekliliğini vurgular.
  • Veterinary Committee on Trauma kayıt raporundaki verilere göre, kirpi dikenlenmesi köpeklerde penetran travmanın %3,6'sını, kedilerde %0,2'sini oluşturmuştur. Dikenlenme yaralanmaları en sık Kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde görülmüştür.

Klinik Değerlendirme

  • Klinik değerlendirme, akut dikenlenme yaralanmaları ile şüpheli diken migrasyonu nedeniyle başvuran hastalar arasında anlamlı biçimde farklılık gösterir.

Sinyalment

  • Köpekler, av dürtüleri ve kirpilerle doğrudan etkileşme eğilimleri nedeniyle anlamlı biçimde daha yüksek dikenlenme olasılığına sahiptir. Buna karşılık kedilerde dikenlenme nadirdir; çünkü kirpiler dikenleri yalnızca doğrudan tehdit veya saldırılara karşı savunma amaçlı salar.
  • Geniş bir retrospektif çalışma aşağıdakileri bildirmiştir:
    • Büyük ırk köpekler, küçük ırk köpeklere göre dikenlenme açısından 5,9 kat daha yüksek olasılığa sahipti; Sibirya husky, Rottweiler ve Alman çoban melezleri aşırı temsil edilmiştir.
    • Etkilenen köpekler genel olarak gençti; ortalama yaş 3,4 yıldı.

Öykü ve Klinik Bulgular

  • Önceki bir kirpi karşılaşması öyküsü, orijinal dikenlenmeden bu yana aylar veya yıllar geçmiş olsa bile, herhangi bir klinik bulgunun ortaya çıkışının migre dikenlere sekonder olabileceği şüphesini artırmalıdır.
  • Dikenlenme veya sonraki migrasyonun yerleşimine bağlı olarak klinik bulgular geniş ölçüde değişebilir; herhangi bir vücut sistemine özgü ya da sınırlı değildir.
  • Dikenlenme ile başvuru arasındaki süre, komplikasyonları öngörmede anlamlı bir faktördür; yaralanmadan >24 saat sonra başvuran köpekler, 12 saat içinde başvuranlara göre komplikasyon açısından 5,2 kat daha yüksek olasılığa sahipti.
  • Köpekler genellikle bir kirpiyle çatışma sırasında yaralanır; ancak bir olguda ölü bir kirpi üzerinde yuvarlandıktan sonra penetre dikenli bir köpek tanımlanmıştır.
  • Tekrarlayan ateş, diken migrasyonundan kaynaklanan endokarditle ilişkili bir klinik bulgu olarak bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Akut dikenlenme yaralanmaları en olası olarak baş, boyun, ağız boşluğu, ekstremiteler ve gövdeyi etkiler. Bu bölgelerin titiz muayenesi, gömülü dikenlerin saptanması ve diken migrasyonuyla ilişkili gecikmiş komplikasyonların önlenmesi için kritiktir.
  • Akut olgularda diken uçları deri yüzeyinde görünür olabilir. Gecikmiş veya kronik prezentasyonlarda giriş yerleri iyileşmiş veya inflamasyon nedeniyle gizlenmiş olabilir.
  • Akut kirpi yaralanmasıyla başvuran köpeklerde, görünür olmayan ancak palpe edilebilir yumuşak dokuya gömülü dikenleri değerlendirmek için baş, boyun, ağız boşluğu, ekstremiteler ve gövdenin sedasyon altında muayene ve palpasyonu önerilir.
    • Bununla birlikte, derin dokulara (yani kas) penetrasyonda palpasyon olanaklı olmayabilir; tanısal görüntüleme doğrulamaya yardımcı olabilir.
  • Daha uzun tüy örtüsü veya kalın alt tüyü olan hastalarda, gömülü dikenleri incelerken tüyün dikkatle tıraş edilmesi yararlı olabilir. Yüzeyel dikenlerin kırkma bıçaklarıyla kesilmesinden kaçınılmalıdır; çünkü bu çıkarmayı zorlaştırır.
  • Klinik bulguların gecikmiş başlangıcıyla başvuran hastalarda fizik muayene bulguları, etkilenen vücut sistemine göre değişir.

Tanısal Yaklaşım

  • Akut dikenlenme yaralanmalarında başlangıçta genellikle minimal tanısal test yeterlidir. Diken çıkarma için sedasyon veya anestezi öncesi bazal kan tahlilleri genel olarak önerilir. Ek tanısal incelemeler rutin olarak endike değildir; ancak klinik yargıya, özellikle yaralanma yerleşimine ve mevcut klinik bulgulara göre yönlendirilmelidir. Örneğin, dikenler toraksa yakınsa ve/veya solunum bulguları varsa toraks radyografisi önerilir.
  • Olası gecikmiş diken migrasyonu nedeniyle başvuran hastalarda tanısal testler klinik bulgular ve etkilenen vücut sistemi tarafından belirlenir. Özellikle sistemik klinik bulguları olan ve genel anestezi gerektiren hastalarda kan tahlilleri genel olarak önerilir. Diken yerleşimini saptamak için görüntüleme zorunludur; ancak dikenlerin radyolusent niteliği nedeniyle zordur. Farklı görüntüleme modaliteleri için kılavuzlar ve değerlendirmeler aşağıda listelenmiştir.
  • Dikenlenme yerleşimine dayalı spesifik tanısal değerlendirmeler için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız:
  • İntrakardiyak
  • İntrakraniyal
  • İntraabdominal
  • İntratorasik
  • İntraoküler
  • İntranazal
  • İntraartiküler

Tanısal Görüntüleme

  • Tanısal görüntüleme dikenlerin lokalizasyonuna yardımcı olabilir; ancak hiçbir tek modalite tutarlı yüksek duyarlılık sunmaz. Görüntüleme doğruluğu diken bileşimi, yerleşim, çevre doku kontrastı ve modalite gibi faktörlerden etkilenir.
  • Ultrasonografi, derialtı doku ve kalp gibi erişilebilir bölgeler için tercih edilir.
  • BT daha derin bölgeler (örn. akciğerler, baş) için tercih edilir; ancak özellikle bazı bölgelerde (örn. kalp, burun boşluğu) duyarlılık yetersizdir.
  • Kardiyak tutulum için ekokardiyografi tercih edilir.
  • MRG SSS tutulumu için yararlıdır; ancak daha düşük uzamsal çözünürlük sunar ve SSS dışında BT'ye göre genel olarak daha az etkilidir. Bu sınırlılıklar nedeniyle multimodal görüntüleme yaklaşımı sıklıkla gereklidir; ileri görüntülemeye rağmen diken saptanamaması durumunda cerrahi eksplorasyon da gerekebilir.
  • Tablo 1. Yerleşime Göre Diken Migrasyonunu Değerlendirmek İçin Tercih Edilen Tanısal İncelemeler. †
  • Şüpheli Diken Yerleşimi
  • Tercih Edilen Tanısal İnceleme

Değerlendirmeler

  • Burun boşluğu
  • Klinik bulguların diğer nedenlerini değerlendirmek için BT düşünülebilir; ancak diken saptamada duyarlılık yetersizdir.
  • Orbita veya glob
  • Orbital ultrasonografi
  • Görmeyi değerlendirmek için ek tanısal incelemeler gerekebilir; Seidel testi glob perforasyonunu değerlendirebilir.
  • Derialtı doku ve/veya kas
  • Ultrasonografi
  • Ultrasonografi yüzeyel dikenler için idealdir; daha derin penetrasyonlar için BT düşünülebilir ancak duyarlılık yetersizdir.
  • İntratorasik
  • Kardiyak tutulum taraması için ekokardiyografi; özofagus tutulum taraması için endoskopi düşünülmelidir.
  • İntrakardiyak
  • Ekokardiyografi
  • Volümetrik BT rekonstrüksiyonları lokalizasyon ve oryantasyona yardımcı olabilir.
  • İntraabdominal
  • Ultrasonografi
  • Ultrasonografi dikenleri saptamazsa seliotomi gerekebilir.
  • SSS: beyin veya spinal kord
  • Alternatif olarak BT düşünülebilir; bir olgu sunumunda intrakraniyal bir diken başarıyla saptanmıştır
  • † Önemle belirtilmelidir ki hiçbir tek tanısal inceleme yüksek duyarlılığa sahip değildir; multimodal görüntüleme ve/veya eksploratif cerrahi gerekebilir.
  • Dikenlerin yumuşak dokuya benzer dansitede olması nedeniyle radyografinin dikenlenme yaralanmalarının tanısındaki yararı sınırlıdır.
  • Radyografi, diken migrasyonunun sekonder etkilerini, özellikle plevral boşluk hastalığını (yani efüzyon, pnömotoraks), büyük derialtı kitle etkilerini (yani apse veya granülom) veya intraabdominal efüzyonu değerlendirmek için önerilir.
    • Solunum bulguları ve dikenlenme öyküsüyle başvuran hastalarda plevral boşluk hastalığını değerlendirmek için toraks radyografisi önerilir.
  • Kutanöz sinüs traktı varsa fistülografi (yani bir fistül traktına radyoopak kontrast infüzyonu) düşünülebilir. Bununla birlikte, bu bulgu kirpi dikenlenme yaralanmalarında nadiren vardır.
  • Ultrasonografi
  • Ultrasonografi, yüzeyel yumuşak doku diken penetrasyonu için birinci basamak görüntüleme modalitesi olmalıdır; oküler ve kardiyak görüntülemede tercih edilir.
  • Ultrasonografi yüzeyel dikenleri saptamada yararlı olabilir; ancak özellikle iskelet yapıların penetrasyonu gerçekleşmişse (örn. intradural, intrakraniyal) derin gömülü dikenleri saptama yeteneği sınırlıdır.
    • Bir köpek olgu sunumunda, servikal kaslardan migre olup C2 laminasına gömülen bir diken ultrasonografi ile saptanabilmiştir.
  • Dikenler tipik olarak akustik gölgelenmeli lineer, hiperekoik yapılar olarak görünür ( Şekil 1 ).
  • Şekil 1 C1 ile C2 düzeylerinde yapılan dorsal longitüdinal servikal yumuşak doku ultrasonografisi: ( a ) orta hattın hemen sağı, ( b ) orta hat üzerinde ve ( c ) C2 üzerinden alınan transvers görüntü. ( a )'da iki ayrı fragment görünür; kraniyal olan C1 ile C2 arasındaki interarkuat boşluğa girer; daha ileri görselleştirme C1'in osseöz arayüzü tarafından engellenir. ( b )'de dikenin kaudal fragmentinin yapısı, iyi tanımlı iki mural paralel hiperekoik çizgi olarak kolayca tanınır; duvarlar arasında ve bunlara paralel çok sayıda ek, daha az belirgin hiperekoik çizgi vardır. Kaudal fragmentin kaudal ucu anekoik bir sıvı cebinde sonlanır. Transvers planda ( c ), kaudal fragment C2 spinöz çıkıntının hemen sağında dairesel-oval hiperekoik bir yapı olarak görünür ( beyaz ok ). Dikenin distal akustik gölgelenmesi, kendi gölgesini oluşturan C2 dorsal spinöz çıkıntının sağ tarafıyla yakın ilişkisi nedeniyle net değildir. Longitüdinal görüntülerde kraniyal solda, dorsal üsttedir; transvers görüntüde hastanın sağı sağdadır. Görüntü ve açıklama izni: bir köpekte spinal kordu tutan servikal kirpi dikeni yabancı cismi — çeşitli görüntüleme modalite bulgularının tanımı; ultrasonografi Christelle le Roux tarafından yapılmıştır, CC BY 4.0 lisansı altında 1 / 3

Yatak Başı Ultrasonografi (POCUS)

  • Solunum bulguları ve dikenlenme yaralanması öyküsüyle başvuran köpeklerde plevral ve perikardiyal boşluk hastalığını değerlendirmek için, olanaklıysa, POCUS düşünülebilir.
  • Glide bulgusunun yokluğu pnömotoraksla uyumludur.
    • Ters kayma bulgusu ve anormal perde bulgusu da gözlenebilir.
  • Parietal ile visseral plevra arasında biriken anekoik (siyah) veya hipoekoik sıvı plevral efüzyonla uyumludur; diken yerleşimine bağlı inflamatuar veya hemorajik olabilir.
  • Perikard ile miyokard arasında biriken anekoik (siyah) veya hipoekoik sıvı perikardiyal efüzyonla uyumludur ve intrakardiyak diken penetrasyonunda görülebilir.

Orbital Ultrasonografi

  • Oküler dikenlenme yaralanmalarında dikenleri saptamak ve hasarın yaygınlığını değerlendirmek için etkili bir modalite olarak orbital ultrasonografi önerilir.
  • Tarama planına paralel olduğunda dikenler iki ayrı hiperekoik çizgi olarak görünür. Transvers oryantasyonda dikenler küçük kan damarlarının sonografik görünümüne benzeyen küçük, hiperekoik tübüler yapılar olarak prezente olabilir; ancak diken duvarları daha hiperekoiktir ve ahşap fragmentlerine benzer.
  • Dikenin kesin yerleşiminin belirlenmesi optimal cerrahi yaklaşıma karar vermeye yardımcı olabilir.
  • Sekonder yaralanmaların değerlendirilmesi görsel prognozun anlaşılmasına yardımcı olur.
  • Ekokardiyografi
  • Şüpheli intrakardiyak dikenleri olan hastalarda ekokardiyografi önerilir.
  • İntrakardiyak diken değerlendirmesini gerektirebilecek bulgular şunlardır:
    • Aritmiler
    • Yeni üfürüm
    • Aralıklı veya tekrarlayan ateş
    • Perikardiyal efüzyon (yani boğuk kalp sesleri, büyümüş kardiyak siluet)
    • İntratorasik diken penetrasyonunun diğer kanıtları (örn. pnömotoraks)
  • Dikenler ultrasonografi probuna longitüdinal oryante olduğunda paralel hiperekoik çizgiler veya kısa eksen görüntülerde akustik gölgelenmeli dairesel hiperekoik yapılar olarak görünür ( Şekil 2 ).
  • Şekil 2 İntramiyokardiyal bir kirpi dikeninin ultrasonografik görüntüleri. Şekil şu pencerelerden elde edilen transtorasik ekokardiyografik görüntüleri içerir: ( a ) kalp tabanı düzeyinde sağ parasternal kısa eksen görünümünde yabancı cisim dairesel hiperekoik yapı olarak izlenir ( ok ); ( b ) sol ventrikül düzeyinde sağ parasternal kısa eksen görünümünde yabancı cisim distal akustik gölgelenmeli dairesel hiperekoik yapı olarak izlenir ( ok ); ( c ) yabancı cismi longitüdinal planda görselleştirmek üzere optimize edilmiş modifiye sağ parasternal uzun eksen görünümü ( ok ). ( d ) görüntüsü dikenin ucunun ( ok ) intraoperatif ultrasonografik görüntüsünü gösterir ( kırmızı yıldız ). Ao = aorta; PA = pulmoner arter; LA = sol atriyum; LV = sol ventrikül; RV = sağ ventrikül; e = oryantasyon işaretçisi. Görüntü ve açıklama izni: Antonello Bufalari, Giulia Moretti, Eleonora Monti ve ark. — bir köpekte intrakardiyak kirpi dikeni migrasyonu: multimodalite görüntüleme bulguları ve cerrahi yönetim, CC BY 4.0 lisansı altında

Bilgisayarlı Tomografi

  • Dikenlerin ve sekonder yaralanmaların saptanması için BT düşünülebilir; ancak bu modalite, muhtemelen keratinöz diken materyalinin düşük radyodansitesi nedeniyle, diken saptamada tutarsız duyarlılık göstermiştir.
  • Dikenleri yumuşak dokudan ayırt etmek zor olabilir; gaz cepleri, inflamasyon veya mineralizasyonla ilişkili olduklarında görselleştirilme olasılıkları daha yüksektir.
    • Özellikle, BT çok sayıda bildirilmiş olguda intrakardiyak dikenleri saptayamamıştır.
    • Dikenin kendisi her zaman görünür olmasa da BT, migre eden dikenlerin yolunu belirlemeye, ilişkili apse oluşumunu saptamaya ve cerrahi planlamaya da yardımcı olabilir.
  • BT duyarlılığını artırmaya yönelik teknikler şunlardır:
    • Fokal yumuşak doku atenüasyon alanlarını, kenar tutulumlu lezyonları veya yabancı cisim traktlarını ortaya çıkararak diken fragmentlerinin saptanmasına yardımcı olmak üzere kontrast kullanımı.
    • 1 ila 2 milimetrelik daha küçük aksiyel kesitlerin kullanımı tercih edilir.
  • Diken saptamada BT kullanan olgu sunumlarında, bir kirpi dikeninin BT'de Hounsfield Ünitesi (HU) cinsinden radyodansite ölçümü, Kuzey Amerika kirpisi içeren bir çalışmada 52–68 HU, Afrika kirpisi içeren başka bir çalışmada 115–160 HU olarak bildirilmiştir. Raporlar arasındaki HU ölçüm farkı için olası açıklama olarak diken bileşimindeki tür farklılıkları öne sürülmüştür.
  • SSS tutulumunu değerlendirmek için tercih edilen modalite MRG'dir; ancak diken saptamada duyarlılık sınırlıdır. Diken her zaman saptanmasa da sekonder etkiler ve migratuar traktlar sıklıkla belirgindir; bu bulgular cerrahi eksplorasyona yol gösterebilir.
  • SSS'ye diken migrasyonunu araştırmak üzere MRG kullanımını tanımlayan 3 olgu sunumundan birinde diken net görüntülenmiş, diğerinde yalnızca cerrahi çıkarma sonrası retrospektif incelemede saptanmış, üçüncüsünde ise saptanamamıştır.
  • Dikenler tipik olarak T2 ağırlıklı sekanslarda lineer, hipointens yapılar olarak görünür; sıklıkla ödem veya inflamasyonu gösteren çevresel hiperintensiteyle ilişkilidir.

Sentez ve Sıvı Analizi

  • Anormal sıvı saptanırsa (yani plevral efüzyon, asit veya eklem efüzyonu), septik inflamasyon kanıtını değerlendirmek için örnekleme ve sitolojik değerlendirme önerilir.

Kültür ve Duyarlılık Testi

  • Diken migrasyonu olgularında dikenin ve/veya etkilenen dokuların kültür ve duyarlılık testi önerilir.
  • Candida spp ve diğer maya organizmalarıyla (örn. Lodderomyces elongisporus ) fungal enfeksiyon potansiyeli göz önüne alındığında fungal kültür ve/veya fungal izolatlar için PCR düşünülmelidir.

BOS Analizi

  • Tedaviye yol gösterebilecek inflamasyon veya enfeksiyon bulgularını değerlendirmek için nörolojik tutulumu olan köpeklerde BOS analizi düşünülebilir.
  • Servikal spinal kord durasına diken migrasyonu olan bir köpekte, subdural ampiyemle uyumlu nötrofilik pleositoz belgelenmiştir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

  • Diğer migre eden yabancı materyaller, örneğin:
    • Çimen kılçıkları
    • Dikiş iğneleri
    • Ahşap
    • Medikal cihazlar (örn. IV kateter, Kirschner teli)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Dikenler henüz yüzeyeldeyken akut diken yaralanmalarında diken çıkarımı önerilir. Daha derin penetrasyon oluşursa, cerrahi yaklaşım ve teknik dikenin lokalizasyonuna göre değişir. Görüntüleme veya klinik şüphe dışarıdan görünmeyen retansiyone dikenlere işaret ettiğinde eksploratif cerrahi endike olabilir. Ekstraksiyon sırasında dikkat her zaman önerilir; ancak kronik olarak gömülü dikenlerde özel önem taşır, çünkü bunlar kurumuş hale gelir ve çıkarım sırasında fragmantasyona yatkındır.
  • Ekstraksiyon, diken ekseni boyunca sabit, kuvvetli, lineer bir hareketle uygulanmalı; makaslama kuvvetleri nedeniyle diken fragmantasyonuna yol açabilecek açısal sapmadan kaçınılmalıdır. Tüm hastalarda analjezi önerilir. Antimikrobiyal tedavi, hızlı çıkarım yapılan akut diken yaralanmalarında zorunlu olmayabilir; ancak enfeksiyon kanıtı olan gecikmiş yaralanmalarda veya çıkarımı kolaylaştırmak için birden fazla deri insizyonu gerektiğinde önerilir.

Değerlendirmeler

  • Diken migrasyonuna bağlı komplikasyonlarla başvuran hastalarda başlangıç tedavisi klinik bulgulara göre belirlenmelidir. Belirgin komplikasyonlarda hasta stabilizasyonunu sağlamak için sekonder etkilerin yönetimi önceliklendirilmelidir.
    • Örneğin, intrapulmoner diken penetrasyonuna bağlı pnömotoraks nedeniyle dispnesi olan bir köpekte destek oksijen tedavisi ve torakosentezi içeren standart stabilizasyon teknikleri uygulanmalıdır. Stabilize edildikten sonra diken yaralanmasına özgü tedavi sürdürülmelidir.
  • Diken yaralanmasının lokalizasyonuna dayalı spesifik yönetim değerlendirmeleri için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği’ne bakınız:
  • İntrakardiyak
  • İntrakraniyal
  • İntra-abdominal
  • İntratorasik
  • İntraoküler
  • İntranazal
  • İntra-artiküler

Akut, Yüzeyel Diken Çıkarımı

  • Görünür, yüzeyel dikenler migrasyonu ve sonraki komplikasyonları önlemek için her zaman derhal çıkarılmalıdır. Çıkarım, oral kavite ve orofarenksin kapsamlı eksplorasyonuna olanak vermek üzere sedasyon veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Komplike olmayan anestezik derlenme ve yeterli ağrı kontrolü olan hastalarda aynı gün taburculuk genellikle uygundur. Yara bölgesine ototravmayı önlemek için Elizabeth yakası kullanılmalıdır.

Sedasyon ve Hasta Yönetimi: Akut

  • Etkili ve güvenli diken çıkarımını sağlamak için tipik olarak sedasyon veya genel anestezi gerekir. Bu, hasta stresini ve hareketini azaltır, daha derin palpasyonu kolaylaştırır ve ekstraksiyon sırasında diken fragmantasyonu riskini en aza indirir.
  • Baş/yüz bölgesinde yaygın diken yaralanması olan köpeklerde safen kateter yerleştirilmesi (sefalik yerine) tercih edilir.
  • Oral veya orofaringeal diken tutulumu olan hastalarda, diken çıkarımından önce inhalan anestezi için endotrakeal entübasyon mümkün olmayabilir; total IV anestezi gerekebilir.
    • Başlangıç sedasyonu ve analjezisi için alfa agonistlerin ve tam mü opioidlerin intramüsküler veya IV uygulaması düşünülebilir.
    • IV kateter yerleştirildikten sonra, oral kavite değerlendirilip orofarenks entübasyona izin verecek şekilde temizlenene kadar hafif bir anestezi düzlemini sürdürmek üzere propofol veya alfaksalon etki edilecek şekilde titre edilebilir.
    • Entübasyon mümkün olana kadar hipoksemiyi önlemek için akımla oksijen sağlanmalıdır.

Diken Ekstraksiyon Tekniği: Akut

  • Fragmantasyon riskini en aza indirmek için her diken, hemostat veya iğne tutucu kullanılarak mümkün olduğunca deri yüzeyine yakın kavranmalıdır.
  • Dikenler, giriş yönüyle hizalı kuvvetli, sabit, lineer traksiyon uygulanarak çıkarılmalıdır.
    • Bükme, eğme veya açılı çekmeden kaçınılmalıdır; çünkü bu diken kırılma riskini artırır.
    • Belirgin dirençle karşılaşılırsa, künt diseksiyon ve daha kontrollü çıkarım için diken ucunun hemen üzerinde küçük bir deri insizyonu yapılmalıdır.
    • Dikenin kesilmesinin direnci azalttığını veya çıkarımı kolaylaştırdığını destekleyen kanıt yoktur ve bunu yapmak fragmantasyon olasılığını artırabilir.
  • Ekstraksiyon sonrası yapısal bütünlüğünü doğrulamak için her diken incelenmelidir. Dikenin eksik veya kırık olduğundan şüphelenilirse, bölge üzerinde küçük bir deri insizyonu yapılarak eksplorasyon yapılmalıdır.
    • Yabancı cisim reaksiyonları, enfeksiyon ve migrasyon riskini en aza indirmek için tüm diken materyalinin tamamen çıkarılması kritiktir.
    • Diken çıkarımını takiben enfeksiyonu önlemek için tüm yaralar iyice yıkanmalı ve dezenfekte edilmelidir.
  • Subkutan dikenleri değerlendirmek için baş, boyun, toraks ve torasik ekstremitelerin kapsamlı palpasyonu gereklidir. Palpe edilebilirse, bu dikenleri çıkarmak için bölge üzerinde küçük bir deri insizyonu yapılmalıdır.
  • Yaygın bir uygulama, toplanmayı kolaylaştırmak ve yeniden yaralanmayı önlemek için dikenleri bir kase su içinde biriktirmektir; çünkü dikenler çıkarım sonrası da keskin kalır.

Medikal Yönetim: Akut

Analjezi

  • Perioperatif dönemde ve sedasyon/anestezi protokolünün bir parçası olarak tam mü opioidlerin (örn. hidromorfon, fentanil) kullanımı önerilir.
  • Çıkarım sonrası çoğu hasta için NSAİİ tedavisi yeterlidir; ancak şiddetli diken yaralanması olan hastalarda multimodal analjezi (örn. gabapentin, fentanil yaması) eklenmesi gerekebilir.
  • Antimikrobiyal tedavi
    • Hızlı çıkarım yapılan akut diken yaralanmalarında ampirik antimikrobiyal tedavi önerilmez.
      • Bir retrospektif rapor, antimikrobiyal tedavi alan hastalar ile almayanlar arasında sonuç açısından fark belgelemedi.
    • Çıkarımı kolaylaştırmak için birden fazla deri insizyonu gerektiğinde kısa bir kür (yani 3-5 gün) düşünülebilir. Amoksisilin/klavulanat veya sefaleksin yaygın olarak kullanılır.

Subkutan Apseye Yol Açan Gecikmiş, Penetran Diken

  • Komplike olmayan anestezik derlenme ve yeterli ağrı kontrolü olan hastalarda aynı gün taburculuk genellikle uygundur. Yara bölgesine ototravmayı önlemek için Elizabeth yakası kullanılmalıdır.

Cerrahi Çıkarım: Gecikmiş

  • Diken migrasyonuna sekonder subkutan apse oluşumu, diğer etiyolojilere bağlı apselere benzer şekilde yönetilebilir.
  • Apse insize edilmeli, drene edilmeli ve debride edilmelidir. Tüm dikenlerin tanımlanıp çıkarıldığından emin olmak için bölgenin tam eksplorasyonu önerilir.
  • Derin poş oluşumu gelişmişse dren yerleştirilmesi düşünülebilir.

Medikal Yönetim: Gecikmiş

Analjezi

  • Analjezi klinik bulgulara göre değişir; çünkü ağrı, dikenin lokalizasyonuna bağlı olarak hafiften şiddetliye kadar değişebilir.
  • Mevcut olgu sunumlarında MSS penetrasyonu şiddetli ağrı ile ilişkilendirilmiştir. Şiddetli ağrısı olan hastalarda multimodal analjezi önerilir; aşağıdakilerin kombinasyonunu içerir:
    • Tam mü opioid (örn. hidromorfon, fentanil)
    • NMDA antagonisti (örn. ketamin, metadon)
    • NSAİİ (örn. karprofen, asetaminofen)
    • Sodyum kanal blokeri (örn. lidokain)
    • Nöropatik analjezi (örn. gabapentin)
    • Alfa-2 antagonisti (örn. deksmedetomidin)
  • Antimikrobiyal tedavi
    • Migrasyon apse oluşumu, drene olan fistül yolları veya sistemik hastalığa yol açmışsa antimikrobiyal tedavi önerilir.
    • Kültür ve duyarlılık sonuçları beklenirken amoksisilin/klavulanat veya sefaleksin ile ampirik tedavi genellikle tavsiye edilir.
    • Antimikrobiyal tedavi süresi hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığına göre belirlenmelidir.
      • Örneğin, fungal endokardite yol açan intrakardiyak diken yaralanması olgu sunumunda antifungal tedavi 4 ay sürdürüldü.
      • Alternatif olarak, subkutan apsesi olan bir hastada uygun apse debridmanı ve lavaj ile tedavi 5 ila 7 günle sınırlı olabilir.

İzlem Önerileri

  • Diken migrasyonu potansiyeli göz önüne alındığında, sahipler başlangıç olayından günler ila haftalar sonra gelişen şişlik, ağrı, drene olan fistül yolları veya diğer anormal klinik bulguları bildirmeleri konusunda bilgilendirilmelidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Prognoz, diken migrasyonunun süresine, doku hasarının yaygınlığına ve diken çıkarımının tamlığına bağlıdır. Aşağıda özetlenen prognostik veriler sınırlı yayımlanmış olgu sunumlarından türetilmiştir.
  • İntratorasik: Diken ilişkili pnömotoraksı olan köpeklere ait birden fazla raporda tüm hastalar taburculuğa kadar sağ kaldı; bu, uygun tedaviyle iyi prognoz düşündürür.
    • Sonraki diken migrasyonu ve ilişkili komplikasyonlar kötü sonuçların nedeniydi.
  • İntrakardiyak: Mediyan sternotomi yoluyla başarılı cerrahi çıkarım birden fazla köpekte bildirilmiştir; bu, diken çıkarımı sürdürülebildiğinde ve kalpte belirgin travma olmadığında olumlu prognoz gösterir.
  • İntrakraniyal: Sınırlı raporlara göre prognoz ihtiyatlıdır.
  • İntraoküler: Prognoz yaralanmanın yaygınlığına göre değişir. Genel olarak korneal penetrasyonla sınırlı yaralanmalar iyi prognoz taşır. Ancak orbital perforasyon oluşmuşsa, özellikle retina, lens veya optik sinir penetre edilmişse görsel prognoz ihtiyatlıdır ve görüşü korumak için karmaşık tedavi gerekir.
  • İntranazal: Dikenin tanımlanması ve çıkarımıyla iyi prognoz
  • İntra-artiküler: Hızlı diken tanımlama ve çıkarımıyla iyi prognoz; dikenin haftalarca eklem boşluğunda kaldığı bir köpekte fatal sonuç bildirilmiştir.

Olası Komplikasyonlar

  • Diken migrasyonuna bağlı komplikasyonlar çeşitlidir ve steril subkutan apse oluşumundan dissemine diken migrasyonu ve ölüme kadar değişebilir.
  • 296 diken yaralanmasının retrospektif çalışmasında, diken migrasyonuna bağlı komplikasyonlar köpeklerin %11’inde görüldü.
  • Diken yaralanmasından kaynaklanan enfeksiyonlar ortaya çıkabilir; bakteriyel veya fungal olabilir.
    • Köpeklerde iki diken yaralanması olgu sunumunda diken kültüründe Candida spp üremesi görüldü ve bir köpekte Candida ile aynı sınıftan bir maya olan Lodderomyces elongisporus için PCR pozitifti.
    • İntra-artiküler diken migrasyonu ve Staphylococcus aureus enfeksiyonuna sekonder septik artrit bildirilmiştir. Not edilecek şekilde, bu olgu sunumundaki köpek endokardit gelişimine ilerledi ve ardından şiddetli, sistemik sepsis bulguları nedeniyle öldü.
  • Önemle, olası komplikasyonlar diken yaralanmasından yıllar sonra gecikmeli olarak ortaya çıkabilir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Enfeksiyon, migrasyon veya gecikmiş doku reaksiyonlarının bulgularını izlemek için 7 ila 14 gün içinde kontrol muayenesi önerilir.
  • Daha ileri izlem bakımı bireye, yaralanmanın şiddetine ve dikenlerin lokalizasyonuna büyük ölçüde bağlıdır. Bazı hastalar ilk başvurudan sonra ek izlem veya müdahale gerektirmezken, diğerlerinde yakın zamandaki migrasyondan süregelen ve ortaya çıkan dikenler olabilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Hastane öncesi rehberlik: Sahip diken yaralanması nedeniyle ararsa, mümkün olan en kısa sürede veteriner bakımı araması önerilmelidir. Özellikle yaygın diken yaralanmalarında sedasyonlu çıkarım genellikle gereklidir. Dikenlere sürtünmenin önlenmesi konusunda uyarılmalıdır; çünkü bu penetrasyonu kolaylaştırır ve çıkarımı karmaşıklaştırır.
  • Çıkarım sonrası: Sahipler, diken migrasyonuna sekonder olarak haftalar, aylar veya hatta yıllar sonra ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir.
    • Veteriner değerlendirmesi gerektiren gelecekteki herhangi bir klinik anormallikte, ilgili öykü notlarının bir parçası olarak kirpi etkileşimi ve diken çıkarımı olayının dahil edilmesi konusunda sahipleri eğitmek esastır.
    • Belirsiz klinik bulgular bile (örn. anoreksi, letarji, anormal davranış) diken migrasyonu ve yaklaşan ciddi durumların erken uyarı işaretleri olabilir.
    • Sahipler, diken migrasyonunun dikenlerin deriden çıkmasıyla sonuçlanma potansiyeli konusunda eğitilmelidir. Eşzamanlı klinik bulgular (örn. ağrı, enflamasyon, drenaj) yokluğunda dikenlerin basit çıkarımı uygundur.

Korunma ve Aşılama

  • Geri çağırma ve kaçınma gibi standart davranış eğitimi teknikleri, kirpi kaçınmasını teşvik etmek için önerilir.
  • Kirpinin endemik olduğu bölgelerde sahipler, özellikle kirpilerin en aktif olduğu ilkbahar ve sonbaharda tasmasız etkinlikleri ve serbest dolaşımı sınırlamaları konusunda uyarılmalıdır.
  • Kuduz değerlendirmeleri
    • Kirpiler kuduz açısından duyarlı kabul edilir; ancak doğrulanmış olgular son derece nadirdir ve yaygın rezervuar kabul edilmezler.
    • Diken yaralanmalarına bağlı kuduz bulaşması bildirilmemiştir.
    • Diken yaralanmalarını takiben kuduz rapel aşısı gerekli değildir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Sahibi görünür dikenleri çıkarırsa veteriner değerlendirmesi yine de önerilir mi?

  • Sadece az sayıda dikenin bulunduğu ve hastanın çıkarıma uyumlu olduğu senaryolarda, özellikle uzak bir konumdaysa ve veteriner değerlendirmesinin çıkarımı geciktireceği durumlarda (örn. yürüyüş sırasında), sahibin diken çıkarması uygun olabilir. Sahipler, dikenlerin kırılmasını önlemek için doğru çıkarma tekniği konusunda bilgilendirilmeli ve eksik çıkarım riskleri hakkında uyarılmalıdır. Ancak yaygın dikenlenme olgularında genellikle sedasyon altında çıkarma gerekir. Dikenler sahibi tarafından başarıyla çıkarılsa bile, subkutana göç etmiş olabilecek dikenleri saptamak ve çıkarmak için kapsamlı sedasyonlu muayene ve palpasyona olanak tanıması açısından veteriner değerlendirmesi önemini korur.
  • Diken çıkarımının mümkün olmadığı, eksik kaldığı ve/veya çıkarma sırasında dikenlerin kırıldığı durumlara ilişkin rehberlik
  • Migrasyonu ve gecikmiş komplikasyonları önlemek için yaralanma sonrası tam diken çıkarımı her zaman önerilir. Ancak özellikle yaygın dikenlenme olmuşsa, başvuru gecikmişse ve dikenler artık dışarıdan görünmüyorsa veya çıkarma sırasında dikenler kırılmışsa tam geri alma her zaman mümkün değildir. Bu senaryolarda net kanıta dayalı kılavuzlar yoktur ve olgu bazında klinik karar verme gerekir. Sahipler, kalıntı diken riskleri ile eksploratif cerrahiye bağlı potansiyel morbiditeyi değerlendirmeye aktif olarak dahil edilmelidir. Diken yaralanması olan 296 köpeğin retrospektif bir çalışmasında, çıkarma sonrası rezidüel diken varlığından 49 hastada şüphelenilmiş; bunların yalnızca %10'u çalışma döneminde komplikasyonla geri dönmüştür.
  • Kalıntı dikenler veya diken fragmanları, daha invaziv cerrahi girişimler (örn. torakotomi, seliotomi) gerektirebilecek ve yaşamı tehdit edebilecek kritik yapılara gecikmiş migrasyon riski taşır. Ancak özellikle gecikmiş prezentasyonlarda veya yaygın yaralanmalarda cerrahi eksplorasyonla bile tüm dikenlerin tam olarak saptanması ve çıkarılması mümkün olmayabilir. Sahipler, başlangıçtaki cerrahi çabalara rağmen süregelen veya gecikmiş migrasyon potansiyeli konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca anestezik ve cerrahi riskler dikkate alınmalı; komorbiditelere ve diken lokalizasyonuna göre değişebilir.
  • Eksploratif cerrahinin reddedildiği olgularda ağrıyı kontrol etmek ve enfeksiyonu azaltmak için medikal yönetim önerilir. Bu genellikle analjezi ve inflamasyon için NSAİİ'ler ile birlikte geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi (örn. amoksisilin/klavulanat, sefaleksin) içerir. Tedavi süresi konusunda net kılavuzlar yoktur.

İntratorasik Diken Migrasyonu

  • Toraks, diken migrasyonunun sık görülen bir bölgesidir ve pnömotoraks, plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon ve intrakardiyak penetrasyon dahil ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Dikenlenme öyküsü olan bir köpekte solunumsal klinik bulgular her zaman intratorasik diken penetrasyonu şüphesini uyandırmalıdır. Pnömotoraks, akciğerlere diken penetrasyonunun sık bir komplikasyonudur ve dikenlenme yaralanmaları sonrası dispne için ayırıcı tanıda yer almalıdır. Diken ilişkili pnömotoraks bildirilerinde tüm köpekler dikenlenme yaralanmalarından sonraki 2 ay içinde solunum bulgularıyla başvurmuş; medyan süre yalnızca 6 gün olmuştur. Pnömotoraks POCUS ve/veya toraks radyografisiyle tanınabilir; ancak ağır etkilenen hastalarda dispneyi gidermek için radyografi öncesinde öykü ile dispne ve sessiz akciğer sesleri gibi fizik muayene bulgularına dayanarak ampirik torakosentez gerekli olabilir.
  • Ultrasonografinin pulmoner parankim değerlendirmesinde sınırlı değeri olsa da, kardiyak tutulumu değerlendirmek ve cerrahi planlamayı bilgilendirmek için intratorasik diken migrasyonu olgularında ekokardiyografi düşünülmelidir. Dikenler radyolusent olup radyografiyle saptanamadığından kapsamlı toraks değerlendirmesi için genellikle BT tercih edilir. BT radyografiden daha doğru olsa da duyarlılık hâlâ sınırlıdır ve diken saptanamaması, dikenlenme öyküsü olan bir köpekte penetrasyonu dışlamaz. BT'de diken gözlenmezse kesin tanı ve girişim için eksploratif median sternotomi gerekli olabilir.
  • Preoperatif testlerin tüm dikenleri saptamada yeterli duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle, intratorasik yapıların intraoperatif kapsamlı değerlendirilmesi ve palpasyonu zorunludur. Bazı bildiriler, miyokardı görselleştirmek ve palpe etmek için intratorasik diken migrasyonu olan tüm hastalarda perikardiyotomi kullanımını savunur. Pulmoner parankime yüzeyel olarak tutunmuş dikenler, akciğer lobektomisine gerek kalmadan nazik traksiyonla çıkarılabilir. Parankime derin penetre olmuş dikenlerde veya nazik traksiyonla diken çıkarımı sonrası salin sızıntı testi ile kalıcı hava kaçağı doğrulandığında kısmi veya total akciğer lobektomisi gerekir. Vaskülatür içinde gömülü dikenler, hemorajiyi sınırlamak için önceden yerleştirilmiş kese ağzı sütürünün eşzamanlı sıkılmasıyla nazik traksiyon kullanılarak çıkarılabilir.
  • İntratorasik penetrasyondan kaynaklanan ciddi komplikasyon potansiyeline rağmen, eksploratif cerrahi ve tüm dikenlerin çıkarılmasının mümkün olduğu olguların çoğunda iyi sonuçlar bildirilmiştir. Kötü sonuçlar bildirildiğinde bunlar sonraki diken migrasyonu ve ilişkili komplikasyonlardan kaynaklanmıştır.

İntrakardiyak Diken Migrasyonu

  • Kirpi dikeni migrasyonuna bağlı intrakardiyak yaralanma nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Dikenler orofarenks, boyun veya toraks duvarı yoluyla toraks boşluğuna girip zamanla kalbe doğru göç edebilir. Kalp içinde dikenler ateş, aritmiler, perikardiyal efüzyon, endokardit veya miyokardiyal penetrasyona bağlı ani ölüm dahil bir dizi ciddi klinik bulguya yol açabilir.
  • İntrakardiyak dikenlenmenin tanısı sıklıkla ekokardiyografiyle konulabilir. Dikeni lokalizasyonu ve oryantasyonunu anlamaya yardımcı olmak için BT de düşünülebilir. Ameliyat sırası ultrasonografi de diken lokalizasyonuna yardımcı olabilir.
  • Median sternotomi yoluyla başarılı cerrahi çıkarım birden fazla köpekte bildirilmiş olup, diken çıkarımı yapılabilirse ve kalpte anlamlı travma yoksa prognozun olumlu olduğunu gösterir. Cerrahi teknik, dikenin lokalizasyonu ve oryantasyonuna göre değişir. Kalbe penetre olmuş ve torakotomi sırasında görünür olan dikenlerde kese ağzı sütürünün eşzamanlı sıkılmasıyla basit çıkarımın başarılı olduğu bildirilmiştir. Dikenlerin tamamen kalp içinde bulunduğu olgularda etkilenen alanları ortaya koymak için perikardiyektomi yapılmış; diken ucunun çevresine çift yatay mattress sütür önceden yerleştirilmiş, ardından küçük bir ventriküler insizyon yoluyla çıkarım ve sütürlerin eşzamanlı sıkılması uygulanmıştır. Bir olguda, miyokardiyal duvar içinde gömülü dikeni lokalize etmek için intraoperatif ultrasonografi kullanılmıştır. Atriyal/ventriküler duvarlar penetre edilmişse ve/veya kapak tutulumu varsa katastrofik hemoraji veya hava embolisini önlemek için kardiyopulmoner bypass ideal olabilir; ancak veteriner hekimlikte intrakardiyak diken penetrasyonu için kullanımı bildirilmemiştir.
  • Antimikrobiyal seçimini yönlendirmek için dikenin kültür ve duyarlılık testi önerilir. Açık tedavi kılavuzları olmasa da bazı bildiriler, intrakardiyak yabancı cisimlerle endokardit riski nedeniyle 4 ila 6 hafta ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmasını destekler.

İntrakranial Diken Migrasyonu

  • İntrakranial diken migrasyonu iki olgu sunumunda tanımlanmıştır. Migrasyonun nazofarenks ve foramen ovale yoluyla nörokraniuma olduğu düşünülür. Bildirilen klinik bulgular letarji, oral ağrı, ağız kokusu, ptyalizm, oral hemoraji, öğürme, ataksi ve nöbetlere ilerlemeyi içerir.
  • Bir olguda BT, sol foramen ovaleden diensefalon ve sol lateral ventrikül boyunca uzanan bir diken göstermiştir. Antimikrobiyal tedavi (amoksisilin/klavulanat ve trimetoprim sülfametoksazol) ve nöbet kontrolü için fenobarbital ile medikal yönetim denenmiştir. Köpeğin durumu rezidüel ataksi dışında geçici olarak düzelmiş; ancak bir ay sonra nörolojik bozulma (pupilla ışık reflekslerinin ve menace yanıtının yokluğu) gelişmiştir. Kötü prognoz ve maddi kısıtlamalar nedeniyle ötenazi seçilmiştir.
  • Bildirilen olgu sayısının sınırlı olması nedeniyle tanı ve tedavi önerileri ekstrapolasyona dayanır. Kirpi karşılaşması sonrası nörolojik bulgular (örn. kranial sinir defisitleri, nöbetler, değişmiş mental durum) olan köpeklerde intrakranial diken migrasyonundan şüphelenilmelidir. SSS değerlendirmesi için genellikle MR tercih edilir; ancak bir bildirimde BT dikeni başarıyla saptamış olup MR yokluğunda makul bir alternatiftir. Diken doğrudan görüntülenmese bile BT, lokalize hemoraji ve ödemle uyumlu kontrast sonrası kontrastlanma yoluyla migrasyon yolunu gösterebilir.
  • Cerrahi çıkarımın uygulanabilirliği ve riskini belirlemek için bir nöroşirürjiyenle konsültasyon önerilir. Antimikrobiyallerle medikal yönetim düşünülebilir ancak yalnızca geçici düzelme sağlayabilir. Nöbetler gelişirse antiepileptik tedavi başlanmalıdır. Mevcut olgularda bildirilmemiş olsa da, diken migrasyonuyla ilişkili lokal inflamasyonu azaltmak için kortikosteroid tedavisi düşünülebilir. Başarılı çıkarım yokluğunda uzun dönem prognoz temkinlidir.

İntra-abdominal Diken Migrasyonu

  • İntra-abdominal diken migrasyonu literatürde nadiren bildirilir ancak diken migrasyonunun olası bir ilerleyişi olmayı sürdürür. Dikenleri taramak için ultrasonografi önerilir; ancak görünümleri kan damarlarına benzer olabileceğinden saptama zor olabilir. BT düşünülebilir; ancak bir köpekte yaygın, dissemine diken migrasyonu bildiriminde BT ile dikenler saptanamamıştır. Bu nedenle intra-abdominal diken migrasyonundan şüpheleniliyorsa abdominal eksploratif cerrahi gerekli olabilir.
  • Abdominal efüzyon varsa septik peritonit taraması için örnekleme ve sıvı analizi önerilir (örn. hücre içi bakterilerle nötrofilik inflamasyon). Hızlı hasta stabilizasyonu, antimikrobiyal tedaviye başlanması ve seliotomi önerilir. Kapsamlı rehberlik için Septik Peritonit'e bakınız.

İntraoküler Dikenlenme ve Diken Migrasyonu

  • Baş ve yüz dikenlenmenin en sık bölgeleri olduğundan, akut dikenlenme olaylarında oküler yaralanmalar mümkündür. Tedavi lokalizasyon ve şiddete göre değişir; dikenin yalnızca korneayı penetre edip etmediğinin veya ön kamara perforasyonunun olup olmadığının belirlenmesi zorunludur. Görme prognozu yaralanmanın yaygınlığı ve süresine göre değişir; genel olarak korneal penetrasyonla sınırlı yaralanmaların prognozu iyidir. Ancak perforasyon olmuşsa, özellikle retina, lens veya optik sinir penetre edilmişse görme prognozu temkinlidir ve görmeyi korumak için karmaşık tedavi gerekir.
  • Oral kavite, farenks veya perioküler yumuşak dokulardan migrasyon yoluyla orbitaya ve/veya globa gecikmiş penetrasyon da görülebilir. Migratuar yaralanmalarda gecikmiş tanı ve tanı koyma daha olası olduğundan görme prognozu akut yaralanmalara kıyasla daha temkinlidir. Kapsamlı tanı ve tedavi için bir oftalmoloğa sevk önerilir. Ancak oftalmoloji sevki erişilebilir değilse ve ciddi yaralanmalar varsa enükleasyon önerilir.
  • Orbital diken migrasyonuna herhangi bir oküler değişiklik atfedilebilse de, gecikmiş diken migrasyonu olan köpeklerde en sık bildirilen klinik bulgular şunlardır:
  • Akut körlük
  • Üveitis
  • Katarakt oluşumu
  • Glokom; sıklıkla tedaviye rağmen kalıcı/progresif
  • Hipopiyon
  • Hifema
  • Ağrı ve/veya retropulsiyon yetersizliğiyle ekzoftalmi
  • Akut korneal penetrasyon ile perforasyon. Korneal penetrasyon, bir dikenin Descemet membranını veya ön kamarayı rüptüre etmeden korneayı penetre etmesidir. Korneal perforasyon penetrasyondan farklıdır; diken Descemet membranını rüptüre eder ve ön kamara bütünlüğünün kaybına yol açar.

Akut korneal penetrasyon ile perforasyon

Korneal penetrasyon

Korneal perforasyon

  • Tanı: Korneal perforasyonu değerlendirmek için Seidel testi önerilir.
    • Seidel testi: Konjonktivaya %2 florescein boyası uygulayın ve boyanın korneal yüzeyi kaplamasına izin verin. Gözü yıkayın ve kobalt mavisi ışık kaynağıyla inceleyin.
      • Pozitif Seidel testi perforasyon oluştuğunu gösterir ve parlak yeşil florescein alanında koyu, seyrelten bir akım olarak görünür.
      • Negatif Seidel testi korneanın sağlam olduğunu gösterir ve boyanın bozulması veya hareketi olmadan homojen yeşil boyanma olarak görünür.
  • Penetrasyon tedavisi: Birinci basamak klinisyen tarafından yönetim genellikle uygundur.
    • Sedasyon veya genel anestezi altında diken çıkarımı
    • Korneal ülserasyon için topikal tedavi (topikal antibiyotik, Elizabeth yakası, analjezi) ve üveitis (%1 atropin)
  • Perforasyon tedavisi: Birinci basamak klinisyen tarafından yönetim makuldür; ancak anlamlı yaralanmalarda oftalmoloğa sevk ideal olabilir.
    • Genel anestezi altında diken çıkarımı
      • Bölgeyi basit ayrı emilebilir sütürle dikin veya büyük defektler için konjonktival greftlemeyi düşünün.
      • Sızdırmazlığı doğrulamak için florescein boyasıyla Seidel testi yapın.
    • Korneal ülserasyon için topikal tedavi (topikal antibiyotik, Elizabeth yakası, analjezi) ve üveitis (%1 atropin)
    • 1 ila 2 hafta sistemik NSAİİ
    • 1 ila 2 hafta sistemik geniş spektrumlu antimikrobiyaller (sıklıkla sefaleksin veya amoksisilin/klavulanat)
  • Görme prognozu: Penetrasyon için mükemmel; perforasyonda orta ila iyi
  • Sklera, uvea ve retina perforasyonu (akut veya gecikmiş). Uvea ve retina perforasyonu retinal dekolman, hifema ve vitreus hemorajisine yol açabilir. Hifema varlığı ve görme kaybı üveal/retinal tutulum şüphesini uyandırmalıdır.
  • Tanı: Dikeni lokalizasyonunu belirlemek için orbital ultrasonografi gereklidir.
  • Tedavi: Oftalmoloğa sevk önerilir.
    • Sevk öncesinde sistemik geniş spektrumlu antimikrobiyaller (örn. sefaleksin, amoksisilin/klavulanat) ve NSAİİ'lerin yanı sıra topikal antimikrobiyaller, NSAİİ'ler ve atropin başlayın.
    • Yaralanmaların şiddeti ve dikenin lokalizasyonuna göre tedavi orbitotomi ve transpupiller diyot lazer tedavisini içerebilir.
  • Görme prognozu: Diken penetrasyonunun şiddeti ve süresine göre değişir; olumlu sonuçlar bildirilmiştir.
  • Lens kapsülü perforasyonu (akut veya gecikmiş). Lens kapsülü perforasyonu progresif ve yıkıcı üveitise yol açar. Lens kapsülünün bazı küçük yırtıkları spontan kapanabilse de genellikle girişim gerekir.

Lens kapsülü perforasyonu

  • Tanı: Üveitis bulguları (örn. aqueous flare, konjonktival hiperemi, miyozis) lens perforasyonu şüphesini uyandırmalıdır. Lens perforasyonu tanısı biyomikroskopi ve/veya orbital ultrasonografi gerektirir.
  • Tedavi: Oftalmoloğa sevk önerilir.
    • Sevk öncesinde sistemik geniş spektrumlu antimikrobiyaller (örn. sefaleksin, amoksisilin/klavulanat) ve NSAİİ'lerin yanı sıra topikal antimikrobiyaller, NSAİİ'ler ve atropin başlayın.
    • Yaralanma akutsa ve glokom gelişmemişse lens çıkarımı endikedir.
    • Fakoklastik üveitis glokoma ilerlemişse genellikle enükleasyon önerilir.
  • Görme prognozu: Temkinli ancak diken penetrasyonunun süresine göre değişir
    • Akut yaralanmalar: Lens rüptürü saptanır ve lens günler içinde çıkarılırsa görme korunması için orta düzeyde şans vardır.
    • Subakut-kronik yaralanmalar: Fakoklastik üveitis gelişmiş ve glokoma ilerlemişse görme prognozu temkinlidir.
  • Prezentasyon ve yönetim her hastanın özgün özelliklerine göre değişecek olsa da veteriner olgu sunumlarında aşağıdakiler tanımlanmıştır:
  • Bir kirpi karşılaşmasından 3 hafta sonra bir köpekte belirgin unilateral anterior üveitis, unilateral körlük, aşırı ağrı, anoreksi ve kilo kaybı. Cerrahi eksplorasyon, bulbus oculiyi penetre eden ve orbital dokulara uzanan iki diken ortaya koymuştur. Anoreksi ve kilo kaybı, diken lokalizasyonuna ve çiğneme sırasında belirgin ağrıya bağlanmıştır. Yabancı cisme yanıt olarak sklera ve siliyer cisimde fibroplazi ve granülasyon dokusu oluşmuş; gözün görme kayıplı hale gelmesine yol açan yapısal ve inflamatuar değişikliklerle sonuçlanmıştır. Diken çıkarımı ve enükleasyon başarıyla uygulanmıştır.
  • Dikenlenmeden 2 ila 12 hafta sonra birden fazla köpekte konjonktival ve episkleral hiperemi, üçüncü göz kapağı prolapsusu ve ekzoftalmi bildirilmiştir. Orbital ultrasonografi retrobulber kasa diken migrasyonunu doğrulamıştır. Dikeni çıkarmak için orbitotomi sonrası antimikrobiyal tedavi çalışma köpeklerinde tam iyileşme sağlamıştır. Oftalmoskopi ve oküler ultrasonografiyle retinal perforasyon ve kısmi ventral retinal dekolman tanısı konan bir köpekte, orbitotomi sonrası retinal dekolmanı onarmak için transpupiller lazer tedavisi uygulanmıştır.
  • Dikenlenme ve ekstraksiyondan 3 hafta sonra bir köpekte unilateral buftalmi: Oküler testler konjonktival ve episkleral hiperemi, fokal limbal korneal skar, korneal stromal vaskülarizasyon, belirgin aqueous flare, anterior ve posterior sineşi, immatür kortikal katarakt, rüptüre anterior lens kapsülü ve fakoklastik üveitis ile sekonder glokomla uyumlu ventral ön kamarada lens korteks fragmanlarını ortaya koymuştur. Yaralanmaların yaygınlığı nedeniyle enükleasyon uygulanmıştır.

İntranazal Diken Yaralanması

  • Nazal kaviteye diken migrasyonu letarji, ağrı, lokalize şişlik, hapşırma ve kronik seröz nazal akıntıya yol açtığı şeklinde tanımlanmıştır. Benzer klinik bulgulara yol açabilecek diğer nazal patolojileri (örn. neoplazi, rinit) değerlendirmek için BT düşünülebilir; ancak nazal kavitede diken saptama duyarlılığı düşüktür. Rinoskopi tercih edilen tanı aracıdır ve diken çıkarımını kolaylaştırır. Diken penetrasyonundan güçlü şüphe varsa sınırlı tanısal verimi nedeniyle BT atlanabilir. Ancak nazal bulgular için diken migrasyonu daha az olası bir neden olarak düşünülüyorsa diğer potansiyel etyolojileri değerlendirmek için rinoskopi öncesi BT yapılması önerilir. Doku manipülasyonu ve biyopsi bulguları örtebileceği ve görüntüleme yorumunu bozabileceği için rinoskopi sonrası BT genellikle önerilmez. Hem BT hem rinoskopi klinik bulguların nedenini saptamazsa nazal yabancı cisim çıkarımına yardımcı olmak için nazal lavaj (normograd ve retrograd) düşünülebilir.

Septik artrite yol açan intra-artiküler diken migrasyonu

  • İntra-artiküler diken migrasyonu, dikenlenme yaralanmasından haftalar sonra progresif topallık ve şişlik olan bir köpeğin olgu sunumunda belgelenmiştir. Diken çıkarımı yapılmamış ve köpeğin durumu bozulmuş; sonuçta endokardit, sepsis ve dissemine intravasküler koagülasyona bağlı ölümle sonuçlanmıştır. Dikenlenme yaralanmalarının retrospektif bir çalışmasında iki köpekte intra-artiküler diken migrasyonu gelişmiş ve dikenin hızlı cerrahi ekstraksiyonuyla tam iyileşme sağlanmıştır.
  • Dikenlenme sonrası progresif topallık ve eklem şişliği intra-artiküler migrasyon şüphesini uyandırmalıdır. Artrosentez ile kültür ve duyarlılık, septik artrit doğrulamasına yardımcı olabilir ve antimikrobiyal tedaviyi yönlendirebilir. Diken varlığını doğrulamak için ultrasonografi önerilir. Septik artrit komplikasyonlarını önlemek için erken cerrahi eksplorasyon ve diken çıkarımı önerilir. Sistemik klinik bulgular ve/veya kalp üfürümü varsa, septik artritin potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonu olan endokardit taraması için ekokardiyografi önerilir.
  • Olgu Sunumu: Yaygın dissemine dikenlenme yaralanmaları

Olgu Sunumu: Yaygın dissemine dikenlenme yaralanmaları

  • Bir Boston terrier olgu sunumu, yaralanma hemen ardından >100 dikenin çıkarıldığı yaygın bir dikenlenme yaralanmasını tanımlar. Ancak subkutan dokuda birkaç diken palpabl kalmış ve çıkarılmamıştır.
  • Köpek, dikenlenmeden 5 gün sonra progresif perioküler şişlik nedeniyle ileri görüntüleme ve cerrahi için sevk edilmiştir. BT dil, oral mukoza ve perioküler bölgede birden fazla diken göstermiş; bunlar başarıyla çıkarılmıştır. Anestezi sırasında köpekte pnömotoraks gelişmiş ve median sternotomiyle akciğer loblarında gömülü birden fazla diken ortaya konmuştur. Akciğer lobektomisi ve omentalizasyon uygulanmış; omentalizasyon sırasında omentum içinde 2 diken bulunup çıkarılmıştır.
  • Köpek başlangıçta iyileşmiş, ardından 6 gün sonra letarji ve anoreksi nedeniyle yeniden başvurmuştur; muayenede servikal ağrı saptanmış ve MR servikal yumuşak dokulara diken migrasyonunu doğrulamıştır. BOS analizi subdural ampiyem açısından endişe verici bulunmuştur. Köpek, önceden çıkarılmış bir dikenin kültürüne dayalı antimikrobiyal ve antifungal tedavi ile birlikte analjezi için hospitalize edilmiştir. Köpek yeniden iyileşmiş ancak 4 hafta sonra evde ani ölmüştür. Nekropsi, aşağıdaki lokalizasyonlarda saptanan dikenlerle yaygın diken migrasyonunu ortaya koymuştur:
  • Kronik trombüs ve miyokarditle sol ventrikül
  • Pulmoner arter
  • Sağ ventrikül çıkış yolu
  • Dördüncü servikal vertebral cisim
  • Beyin sapı
  • Baş ve yüz (12 diken)
  • Larenks
  • Trakea
  • Özofagus
  • Mezenter
  • Epaksiyal kaslar
  • Böbrek (3 diken)