Köpeklerde Leptospiroz

Önemli Başlıklar

• Leptospiroz, her yaş, ırk ve yaşam tarzındaki köpekleri etkileyen en yaygın zoonotik hastalıklardan biridir.
• Renal ve hepatik hastalık belirtileri en yaygındır ve eşzamanlı veya izole olarak ortaya çıkabilir; ancak leptospiroz, çeşitli organ sistemlerinde önemli multisistemik hastalığa yol açarak çok sayıda klinik tabloya neden olma potansiyeline sahiptir.
• Yatak başı (point-of-care) testlerin geliştirilmesi enfeksiyonun hızlı saptanmasına olanak sağlasa da, çeşitli faktörler hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif sonuçlara katkıda bulunabilir. Kesin tanıyı desteklemek için PCR ve serolojik test (mikroskopik aglütinasyon testi [MAT]) optimal yaklaşım olarak kabul edilir.
• Diğer akut böbrek hasarı nedenleriyle karşılaştırıldığında, leptospiroz geri dönüşlü bir renal hasar olarak kabul edilir. Uygun tanı ve tedaviyle çoğu hastada genel prognoz olumludur. Ancak diğer organ sistemleri, özellikle solunum yolu etkilendiğinde prognoz kötü olabilir.
• Hastalığın zoonotik doğası nedeniyle uygun bakım ve enfeksiyon hastalıkları protokolleri son derece önemlidir.

Geçmiş

• Leptospiroz, dünya çapında dağılım gösteren zoonotik bir bakteriyel hastalıktır.
  • 150'den fazla memeli türünde bildirilmiştir
  • Tipik olarak enfekte hayvanların idrarı yoluyla bulaşır
  • En çok sıcak ve nemli ortamlarda görülür
  • Köpeklerde birden fazla enfekte edici serogrup/serovar mümkündür
• Hem köpekler hem kediler enfekte olup leptospiroz geliştirebilir, ancak kediler klinik hastalığa görece dirençli görünmektedir.
  • Sağlıklı kedilerin ≤%20'sinin idrarında patojenik leptospirler saptanmıştır; bu da kedilerin rezervuar konak olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir.
• Hastalık şiddeti subklinikten hafif febril hastalığa ve ölümcül olabilen ağır multisistemik hastalığa kadar değişir.
• Köpekler en sık akut böbrek hasarına yol açan renal tübüler hasarın belirtileri ve klinikopatolojik bulgularıyla başvurur.
• Enfekte köpeklerin %50'sine kadarında hepatik tutulum bulguları da (ör. hiperbilirubinemi, artmış karaciğer enzim aktiviteleri) görülür.
• Solunum tutulumu ve trombositopeni de görece yaygındır.
• Leptospiroz uygun antibiyotikler ve destekleyici bakımla tedavi edilebilir; korunma mevcut aşıların uygulanmasını içerir, ancak aşılamanın yalnızca seçilmiş patolojik serovarları kapsadığını bilmek önemlidir.

Etiyoloji

• Leptospira spp enfekte hayvanların idrarı yoluyla bulaşan hareketli, gram-negatif spiroket bakterilerdir. Dış lipopolisakkarit antijenlerine göre farklı serovarlara sınıflandırılırlar.
  • Leptospirlerin, diğer spiroket organizmalardan ayırt edilmelerine yardımcı olan özgün kıvrık uçları vardır.
• Serovarlar ayrıca serogruplara sınıflandırılır; ancak serogruplar sıklıkla aynı adlı serovarları içerir ve bu durum nomenklatür karışıklığına yol açmıştır. Daha yakın zamanda önerilen adlandırma kuralları DNA dizilemesine dayalı sınıflandırmayı içerir.
  • Daha ileri sınıflandırma patojenik alt kladlara ve virülans gücüne dayanır; köpeklerdeki hastalıkların çoğu patojenik türlerle (yani P1 alt kladı) enfeksiyon sonucu ortaya çıkar.
• Enfekte eden serovar ile klinik hastalık belirtileri arasında net bir ilişki gösterilmemiştir; bu da klinik tabloyu daha da karmaşıklaştırmaktadır.

Patofizyoloji

• Leptospirlerle enfeksiyon, enfekte hayvanların idrarıyla doğrudan temas yoluyla veya daha sık olarak kontamine toprak veya yüzey sularıyla dolaylı temas yoluyla oluşabilir.
• Leptospira spp bakterileri, sağlam mukozal membranları ve çizilmiş, sıyrılmış veya suyla yumuşamış deriyi geçebilir.
  • Isırık yaraları, enfekte doku yutulması ile genital ve plasental aktarım yoluyla doğrudan enfeksiyon da belgelenmiştir.
• Kan dolaşımına girdikten sonra leptospirler bir gün içinde damar boşluğunda çoğalabilir (yani leptospiremi fazı).
  • Bu durum, spiroketlerin ürettiği toksinlere bağlı damar hasarı ve ardından trombositopeni, ateş ve koagülopatiye yol açabilir.
• Diğer gram-negatif bakterilerden farklı olarak leptospirler, muhtemelen dış membran lipopolisakkaritlerinin düşük endotoksemik potansiyeli nedeniyle, kan dolaşımı enfeksiyonundan kısa süre sonra septik veya fulminan hastalık oluşturmaz.
  • Leptospiral lipopolisakkaridin üç ana bileşeni vardır:
    • O antijeni polisakkaridi içerir ve konak immün yanıtı sırasında birincil hedeftir.
    • Lipid A, membrana tutunmuş kısım olup, lipopolisakkaridin endotoksik alanını içerir ve serbest yağ asitleri ile N-asetil glukozamin alt birimlerinden oluşur.
    • Çekirdek sakkarit, iç ve dış oligosakkaritlere ayrılan bir oligosakkarit zinciri olup her serogrupa yüksek düzeyde özgüdür.
• Konakın leptospiroza karşı doğal immün yanıtı başlıca fagositoz, inflamatuar sitokin ve kemokin üretimi ile komplement aktivasyonunu içerir.
• İlk leptospiremi fazından sonra enfeksiyonun kontrolü, Leptospira spp'ye karşı spesifik antikor üretimi, klasik yolak üzerinden komplement aktivasyonu ve fagositozu içeren kazanılmış immün yanıta bağlıdır.
• Leptospirler, komplement aktivasyon inhibitörlerine bağlanma, yüzey antijenlerinin diferansiyel ekspresyonu ve miyeloperoksidaz aktivitesinin inhibisyonu dahil olmak üzere çoklu mekanizmalarla konağın immün tanıma ve öldürme savunmalarından kaçar.
  • Daha ileri yayılma ve çoğalma böbrekler, karaciğer, dalak, kaslar, GI sistem, gözler, pankreas, CNS ve genital sistem dahil birçok dokuda gerçekleşir.
• Leptospirlerin organ hasarı ve ardından disfonksiyona yol açtığı kesin mekanizma bilinmemektedir; ancak endotel patolojisinin hastalık patogenezinde büyük rol oynadığı düşünülmektedir.
  • Bir köpek çalışmasında, endotel aktivasyonu ve disfonksiyon belirteçlerinin leptospirozlu köpeklerde sağlıklı köpeklerden oluşan kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olduğu bulunmuştur; ancak bu çalışma leptospiroza ikincil böbrek hasarını diğer nedenlere ikincil böbrek hasarından ayırt edememiştir.
  • Enfeksiyon sonrası oluşan proinflamatuar sitokin fırtınası, özellikle tümör nekroz faktörü (TNF)-alfa ve IL-10 ile transforming growth factor (TGF)-beta 1, hemolitik toksinler ve yüzey lipoproteinlerindeki yükselmeler yoluyla doku hasarına daha fazla katkıda bulunur.
• Leptospiremi fazı, konak leptospirleri kandan temizleyen etkili bir kazanılmış immün yanıt geliştirene kadar devam eder.
  • Temizlenmeden sonra leptospirler böbrek tübülleri, gözün aköz hümörü ve beyin dahil immün ayrıcalıklı bölgelerde kalıcı olabilir.
• İlk enfeksiyondan klinik belirtilerin gelişmesine kadar geçen süre bilinmemektedir ancak 7 gün olduğu öne sürülmüştür; ancak bu süre suş virülansı ve bireysel konağın immün yanıtına bağlı olarak daha kısa veya daha uzun olabilir.

Klinik Bulgular

• Leptospirozun en önemli klinik bulguları akut tübülointerstisyel nefrit ve karaciğer işlev bozukluğuna ikincil olarak ortaya çıkar; ancak hastalık multisistemiktir ve birçok başka organ sisteminde hasar ve işlev bozukluğuna yol açar.
• Enfekte eden serovar ile klinik belirtiler arasında güçlü bir ilişkiyi destekleyen kanıt yoktur.
• Akut böbrek hasarı, hepatik hasar, ateş, pankreatit, pulmoner hemoraji, üveit, konjunktivit, miyozit ve abortus görülebilir.
  • Enfekte hayvanların çoğunda renal kolonizasyon gelişebilir; organizma renal proksimal tübül epitel hücrelerinde kalır ve haftalar ile aylar boyunca idrarla saçılır.
    • Bu durum, edinsel nefrogenik diabetes insipidus ve tübüler işlev bozukluğuna yol açarak poliüri/polidipsiye neden olabilir.
    • Proksimal tübüllere girdikten sonra leptospirler konak bağışıklık tanımasından korunmuş görünür.
  • Hepatosit sıkı bağlantılarının bozulması ve buna bağlı olarak safranın sistemik dolaşıma sızması sonucunda derin hepatik işlev bozukluğu gelişebilir.
    • Leptospiral endotoksinlerin hepatik işlevi bozduğu düşünülmektedir.
    • Köpeklerde mevcut ikterus derecesi genellikle hastalık şiddetine karşılık gelir.
    • Hepatoselüler hasar veya nekroz, karaciğerde kronik inflamatuar yanıt olan fibroza yol açabilir. Yaygın hepatik fibroz ve yetmezlik gelişebilir; ancak böbrek hastalığı olmayan köpeklerde kronik hepatitte leptospirozun nedensel bir rol oynadığını kanıtlamak için daha fazla kanıt gerekmektedir.
  • Akut akciğer hasarının, özellikle leptospiroz pulmoner hemoraji sendromunun (LPHS), akciğer kolonizasyonundan ziyade bağışıklık aracılı patogenezden kaynaklandığından şüphelenilmektedir.
    • Endotel bariyer hasarı da pulmoner hemorajiye katkıda bulunabilir.
    • Köpeklerde LPHS Avrupa'da daha yaygın görünmektedir.
• Leptospirozlu köpeklerde kanama eğilimlerinin kesin mekanizması belirsizdir.
  • Kanama bozuklukları peteşi, hematüri, hematemez, epistaksis, hematoşezi veya melena olarak ortaya çıkabilir.
  • Bazı leptospirlerin trombositler üzerinde de doğrudan sitotoksik etkileri vardır.
  • Orta ile şiddetli klinik leptospirozlu köpekler sıklıkla trombositopeniktir.

Epidemiyoloji

İnsidans ve Prevalans

• Leptospiroz, yıllık yağışın yüksek ve iklimin sıcak olduğu bölgelerde en yaygındır (bkz. aşağıda Çevresel Risk Faktörleri).
  • Mevsimsellik de gözlenmiş olup insidans daha sıcak, daha yağışlı aylarda zirve yapar.
    • Bu nedenle insidans ve mevsimsellik bölgesel iklime göre farklı coğrafi konumlarda değişiklik gösterecektir.

Rezervuar ve İnsidental Konaklar

• Dünya genelinde >250 patojenik Leptospira spp serovarı vardır ve prevalansta bölgesel farklılıklar görülür.
• Leptospiralar, enfekte renal tübüllerinden idrarla organizma saçan kronik enfekte rezervuar konaklar tarafından çevrede sürdürülür.
  • Rezervuar konaklar klinik hastalık belirtileri geliştirmez; bunun yerine hastalık bulaşması ve çevresel kalıcılık için önemli bir yol oluşturur.
• Her Leptospira spp serovarı bir veya daha fazla hayvan rezervuar konak türüne adapte olmuştur.
  • Bilinen bazı konağa adapte Leptospira spp serovarları ve rezervuarları şunlardır:
    • Pomona (inek, skunk, opossum)
    • Bratislava (sıçan, domuz, at)
    • Autumnalis (fare)
    • Icterohaemorrhagiae (sıçan)
    • Canicola (köpek)
    • Hardjo (inek)
    • Grippotyphosa (tarla faresi, rakun, skunk, opossum)
• Kemirgenler dünya genelinde en önemli rezervuar konaklardır; bazı popülasyonlarda prevalans %90’a kadar çıkabilir; ayrıca diğer türlere kıyasla idrarlarında daha yüksek spiroket konsantrasyonları bulunduğu gösterilmiştir.
  • Diğer türler (ör. köpekler, kediler, insanlar) de özellikle yüksek hastalık bulaşmasının olduğu bölgelerde hastalık yayılımına katkıda bulunan önemli rezervuarlar olarak rol oynayabilir.
    • Veriler, leptospiroz şüphesi olmayan enfekte köpeklerin %1,5 ile %8’inin Leptospira spp organizmaları açısından pozitif test edebileceğini ve idrarlarında saçabileceğini düşündürmektedir.
    • Birçok çalışma kedilerde idrar saçılımı bildirmiş; bu da kedilerin leptospirozun subklinik rezervuar konakları olabileceğini düşündürmektedir.
    • Rakunların ABD ve doğu Kanada’da Icterohaemorrhagiae ve Grippotyphosa serogruplarının önemli rezervuar konağı olduğu öne sürülmüştür.
    • Serovar Pomona’nın belirli bir tipi, Kaliforniya deniz aslanlarında anlamlı morbidite ve mortaliteye yol açan epizodik salgınlarla ilişkilendirilmiştir; ayrıca subklinik kronik taşıyıcıların bu türde hastalığın kalıcılığına olası katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
    • Yabanileşmiş kedilerin rezervuar konak olarak katkısını tanımlayan veriler çelişkilidir.
• İnsidental konaklar, enfekte idrarla temas yoluyla hem doğrudan (mukoza zarları, bozulmuş veya hasarlı deri, rezervuar konakların yutulması) hem de dolaylı (çevresel kontaminasyon) mekanizmalarla enfekte olur.
  • İnsidental konaklar rezervuar konaklarla aynı ortak evrimsel adaptasyon mekanizmalarına sahip değildir; bu nedenle klinik hastalık geliştirir ve organizmaları daha kısa süre saçar.
  • Hem köpekler hem kediler idrarlarında leptospira saçsa da kediler klinik hastalığa daha dirençli görünür ve bu nedenle daha çok rezervuar konak gibi hareket ettikleri düşünülür.
• Bölgesel rezervuar konaklarda belirli leptospir tiplerinin saptanması, o bölgede insan ve köpeklerde hastalığa yol açan enfekte edici suşlarla doğrudan eşleşmez.
• Bulaş insidansında rol oynayabilecek potansiyel faktörler şunlardır:
  • Suş virülansı
  • İdrarın mL’si başına saçılan organizma sayısı
  • İnsidental konağın maruz kaldığı idrar hacmi
  • Rezervuar konaklara ilişkin ayrıntılar; popülasyon yoğunluğu ile hem kontamine kaynaklara (su) hem de insidental konaklara yakınlık dahil

Çevresel Risk Faktörleri

• Son on yılda kentsel alanlarda leptospiroz insidansı artmıştır; kentsel yaşam, muhtemelen kentsel yaban hayatıyla artmış temas nedeniyle, ABD'nin bazı bölgelerinde köpekler için artık bir risk faktörü olabilir.
• Bazı coğrafi bölgelerde geç yaz ve erken sonbaharda veya yağışlı, soğuk mevsimlerde insidans artışı görülür.
  • Bu durum, insidansın daha sıcak aylarda zirve yaptığı hastalık mevsimselliğini güçlü biçimde düşündürür; ancak hem insidans hem mevsimsellik, bölgesel iklime bağlı olarak coğrafi konumlara göre değişir.
  • 33°F ile 77°F (0°C-25°C) arasındaki ortam sıcaklıkları Leptospira spp'nin sağkalımını destekler; bu bakteriler donma, dehidrasyon veya ultraviyole radyasyona maruziyeti dayanamaz.
• İnsan leptospirozu prevalansının en yüksek olduğu ülkeler arasında ABD, Kolombiya ve Brezilya yer alır. Bununla birlikte, sürveyans yanlılığı nedeniyle küresel olarak tek tek ülkelerde prevalansı doğrulamak zordur.
  • Köpek enfeksiyonuyla en sık ilişkili serovarlar Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona ve Grippotyphosa'dır.
  • İlk olarak kırsal bölgelerde tanımlanmış olsa da hastalık, özellikle düşük sosyoekonomik düzeyli ve yetersiz sanitasyonlu topluluklarda kentsel bölgelerde artan sıklıkla belgelenmiştir.
  • Akarsu suyu bulunmayan ve açık kanalizasyon sistemlerine sahip yetersiz altyapılı topluluklar özellikle risk altındadır.
• ABD'de klinik olarak etkilenmiş köpeklerin açık su kaynaklarının yakınında yaşama, bu sularda yüzme veya bunlardan içme olasılığı daha yüksektir.
  • Durgun veya yavaş akan ılık su uygun bir ortam sağlar.
  • Salgınlar şiddetli yağış veya sel ile ilişkilendirilmiştir.
  • Başlangıçta patojenik leptospiraların yalnızca konak içinde çoğaldığı varsayılmıştı; ancak bir çalışma, çoğalmanın suya doymuş toprakta da gerçekleşebileceğini göstermiş olup bu, sel olayları ile sonraki hastalık salgını arasında sıkça 1-3 aylık bir gecikme olmasını açıklayabilir.
  • Dünya genelinde sel olaylarının sayısında artış (görünüşe göre iklim değişikliğiyle ilişkili) olmuş ve bu durum dünya çapında leptospiroz riskini daha da artırmıştır.
• Optimal koşullarda leptospiralar ortamda haftalar ve hatta aylarca canlı kalabilir; biyofilmler çevresel kalıcılığa katkıda bulunur.
• Çevresel sağkalım en azından kısmen serovara bağımlı görünmekte olup konağın idrar pH'sı ile ilişkili olabilir.
• Seroprevalans coğrafi bölgeye göre değişir.
  • Amerika Birleşik Devletleri: %17,1
    • Daha yüksek prevalans Hawaii, kuzey Kaliforniya, Oregon, Washington, Ortabatı, Teksas'ın bazı bölgeleri, Colorado, kuzeydoğu ve Orta Atlantik kıyı bölgeleri ile Güneydoğu'da bildirilmiştir.
  • Brezilya: %27,4
  • İtalya: %29,4
  • İran: %36,9
  • Hindistan: %71,1
• Rutin aşılamanın başlatılmasından önce Canicola ve Icterohaemorrhagiae, köpek enfeksiyonlarına yol açan en yaygın serovarlar iken; o zamandan beri çok çeşitli diğer serovar gruplarıyla enfeksiyonlar da bildirilmiştir.
  • Klinik bulgular serovarlar arasında örtüşür ve köpeklerdeki epidemiyolojik bilgilerin çoğu serolojik olduğundan ve doğru tanımlama için güvenilir olmadığından, belirli hastalık tablolarını spesifik enfekte edici serogruplara atfetmek zor olabilir.

Köpeklerde Risk Faktörleri

• Risk faktörleri konusunda veriler bir ölçüde çelişkilidir; ancak bu, zaman içindeki epidemiyolojik değişiklikleri yansıtıyor olabilir.
• Daha genç, kısırlaştırılmamış erkek çoban köpekleri, tazılar, iş köpekleri ve melez köpekler daha yüksek risk altında olabilir; buna karşın daha güncel çalışmalar cinsiyet, yaş veya belirli ırkla ilişkili artmış risk bulmamıştır.
• Küçük ırk kent köpekleri şu anda yüksek risk grubu olarak kabul edilmektedir.
  • Kent yaşamı bazı çalışmalarda risk faktörü olarak belirtilmiştir; bu durum büyük olasılıkla kentsel yaban hayatı türleriyle artmış temasla ilişkilidir.
  • 1970 ile 2009 arasında leptospiroz tanısı konan köpeklerin sinyalmentini değerlendiren bir çalışma, 2000 ile 2009 arasında <15 lb (<6,8 kg) ağırlığındaki köpeklerin ve Yorkshire terrier'lerin fazla temsil edildiğini bildirmiştir. Küçük ırk köpeklerin aşağıdaki nedenlerle artmış risk altında olabileceği öne sürülmektedir:
    • Bu ırkların yan etkiler açısından artmış risk altında olabileceği endişesi nedeniyle azalmış leptospiroz aşılama
    • Küçük ırkların çevresel hastalıklara daha az yakalanma olasılığı olduğuna dair algı
• Kalabalık ve sağlıksız koşullardaki barınaklarda barındırılan köpeklerde prevalans daha yüksektir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Leptospiroz risk faktörlerini değerlendiren eski çalışmalar, iri ırk, kısırlaştırılmamış erkek köpeklerin yanı sıra tazıların, melezlerin ve iş köpeklerinin (özellikle kırsal bölgelerde suya erişimi olanların) hastalık açısından artmış risk altında olduğunu bulmuştur; ancak güncel literatür tüm köpeklerin enfeksiyon riski altında olduğunu göstermektedir.
• Etkilenen küçük ırk köpek sayısı artmaktadır; bu durum, bu popülasyonun aşı reaksiyonları açısından artmış risk altında olduğu algısı nedeniyle aşılanmamış duruma ikincil olabilir.
  • 99 köpeklik bir çalışmada, etkilenen köpeklerin %42'si 10 kg'dan daha az ağırlığa sahipti.

Öykü

• Başvuruya yol açan en yaygın klinik belirtiler şunlardır:
  • Akut letarji
  • İştahsızlık
  • Kusma
  • İshal
  • Poliüri/polidipsi
  • Hareket etmeye isteksizlik
  • Artmış solunum eforu
• Hasta leptospiroza karşı aşılanmamış olabilir veya aşılama güncel olmayabilir.

Klinik Belirtiler

• Klinik prezentasyon, belirti yokluğundan hafif belirtilere ve ölüme yol açabilecek şiddetli belirtilere kadar değişen şiddet spektrumunda geniş bir hastalık bulguları yelpazesini kapsayabilir.
  • Prezentasyon konak immünitesine, enfekte eden suşun virülansına ve coğrafi konuma bağlıdır; tipik olarak enfeksiyon hastalığına eşlik eden sistemik hastalık bulguları, akut böbrek hasarı ve/veya hepatik hastalık ile diğer organ tutulumları ve hastalık bulgularının geniş bir spektrumunu içerir.
• En sık görülen spesifik prezentasyon bulguları şunlardır:
  • Letarji
  • Titreme
  • Hareket etme isteksizliği
  • Kas hassasiyeti
  • Anoreksi
  • Kusma
  • Abdominal ağrı
  • İshal
  • Poliüri/polidipsi
  • Oligüri
  • Dispne/takipne
• Daha az yaygın bulgular ikterus ve ateşi içerir.
• Kanama eğilimi bulguları gelişebilir; bunlara hematemez, hematokezya, hemoptizi, melena ve epistaksis dahildir.
• Renal ve hepatik hastalık bulguları tipik olarak birlikte görülür ancak izole hastalıklar olarak da ortaya çıkabilir; eşzamanlı renal veya hepatik tutulumun yokluğu leptospiroz enfeksiyonunu dışlamak için kullanılamaz.
• Çoğu köpekte >1 organ sistemi tutulur.
  • İsviçre’de yapılan bir anket, klinik leptospirozlu köpeklerin büyük çoğunluğunda renal tutulum (≤%99,7) olduğunu; %35,4’ünde hepatik, %68,8’inde pulmoner tutulum ve %18,4’ünde dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ile uyumlu bulgular olduğunu bildirmiştir.
• Şiddetli hastalık ve ölüm tipik olarak oligürik/anürik böbrek hasarı veya yetmezliği, karaciğer hasarı veya yetmezliği ve/veya pulmoner hasar veya yetmezlikten kaynaklanır.
  • Oligürik/anürik böbrek hasarının akut leptospirozlu köpeklerin ≈%30’unda geliştiği bildirilmiştir.
• Leptospiroz, şu bulguları olan köpeklerde şüphelenilmelidir:
  • Akut böbrek hasarı
    • Poliüri ve polidipsi ile olası oligüri, anüri
    • Kusma, ishal, hiporeksi
    • Karın ağrısı
  • Hepatik hasar
    • İkterus
    • Kusma, ishal, hiporeksi
  • Kanamaya bağlı pulmoner veya solunum yetmezliği (yani LPHS; pulmoner tutulum nadir olmakla birlikte Avrupa'da Kuzey Amerika'ya göre daha yaygındır)
    • Takipne, dispne, hemoptizi
    • Solunum sıkıntısı klinik belirtileri (panting, artmış solunum hızı, artmış solunum eforu) ile radyografik değişiklikler arasında her zaman net bir ilişki yoktur; özellikle solunum sıkıntısı ağrı veya asidoz gibi ekstrapulmoner nedenlere bağlı olabilir.
  • Akut ateş
    • Letarji, genel halsizlik
  • Koagülopati
    • Peteşi, ekimotik lezyonlar, hematüri, melena, hematemez, epistaksis
  • Vaskülit
    • Periferik ödem, abdominal ve plevral efüzyon
  • Enterit, pankreatit
    • Kusma, ishal, hiporeksi, regurgitasyon
  • Üveit, konjonktivit, retinal kanama
  • Miyozit
    • Miyalji, letarji, aktivite ve enerji düzeyinde azalma, hareket etmekte isteksizlik
  • Üreme köpeklerinde abortus, ölü doğum veya neonatal ölüm
• Karaciğer tutulumu, hafif yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri ± hiperbilirubinemiden ağır karaciğer yetmezliğine kadar değişebilir. 2

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları hastalık şiddetine, enfekte eden serovara ve hastalığın kronikliğine göre büyük ölçüde değişir. Aynı enfekte edici serovara sahip bireyler arasında da fizik muayene bulguları ve klinik hastalık belirtileri farklılık gösterebilir.
• Bulgular şunları içerebilir:
  • Ateş veya hipotermi
  • İkter
  • Dehidratasyon, olası hipovolemi
  • Yaygın kas hassasiyeti, titreme veya hareket etmekten kaçınma
  • Karın ağrısı
  • Letarji veya donuk mental durum
  • Hafif periferik lenfadenopati
  • Konjonktivit ve/veya skleral enjeksiyon
  • Üveit
  • Taşipne, dispne veya sert akciğer sesleri
  • Kardiyak aritmiler (nadir)
  • Peteşiyal hemorajiler
    • Kanama eğilimi belirtileri: hematemez, hematokezya, hemoptizi, melena, epistaksis
  • Vaskülit belirtileri
    • Periferik ödem
    • Hafif plevral/peritoneal efüzyon
  • Dermatolojik
    • Enfeksiyon sonrası genç bir köpekte kutinöz kalsinozis bildirilmiştir.

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

• Hasta hafif, orta veya şiddetli ADR/Gİ bulgularıyla birinci basamak bakıma başvurdu Bu olgularda tanı ve yönetim klinik duruma dayanır. İlk tanısal tarama olarak CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, kan basıncı ölçümü ve görüntüleme yapılmalı; ardından endikasyona göre uygun tedavi ve hedeflenmiş tanısal testler izlenmelidir.
• Hasta eşlik eden hepatopati olmaksızın böbrek hasarıyla başvurdu Akut böbrek hasarı bulgusu olan tüm hastalarda leptospirozdan şüphelenilmelidir. Leptospiroza sekonder akut böbrek hasarı yaşayan hastalar, diğer etiyolojilere bağlı akut böbrek hasarı olan hastalarla benzer klinik bulgular, fizik muayene bulguları, klinikopatolojik anormallikler ve hatta tanısal görüntüleme bulguları gösterecektir. Hastalar anüriden poliüriye kadar uzanan, normalden anormal idrar hacim spektrumunun herhangi bir noktasında başvurabilir. Belirgin nedeni olmayan akut böbrek hasarı olan her hasta leptospiroz yönünden test edilmelidir; ancak yatak başı test anında leptospiroz için pozitif sonuç verse bile bu hasta grubunda rutin idrar analizi ve kültürün de alınması önerilir.
• Hasta eşlik eden böbrek hasarı olmaksızın hepatopatiyle başvurdu Nadiren bazı leptospiroz hastaları eşlik eden böbrek hasarı ve/veya diğer sistemik hastalık bulguları olmaksızın yalnızca kolestatik karaciğer hastalığıyla başvurur. ALP yükselmeleri en belirgin bulgu gibi görünmekle birlikte, daha hafif ALT yükselmeleri de yaygındır. Eşlik eden böbrek hastalığı olmaksızın kronik hepatit, leptospirozlu az sayıda köpekte (birincil tanı aracı olarak seroloji ile) tanımlanmıştır. Nadir olsa da bu senaryo klinik değerlendirmeye dahil edilebilir.
• Granülomatöz hepatitli köpeklerin karaciğerlerinde Leptospira organizmalarını saptamak için floresan in situ hibridizasyon (FISH) kullanan bir çalışma, daha önce doksisiklinle tedavi edilmiş 3 köpekte kalıcı veya tekrarlayan enfeksiyon belgelemiştir. Bu köpek kohortunda leptospiral hastalığın kesin tanısı doğrulanmamıştır.
• Leptospiral karaciğer hastalığıyla ilişkili histopatolojik bulgular lenfositik inflamasyon, hafif nötrofilik ve ara sıra makrofajik/plazma hücresel infiltratlar, hepatoselüler vakuolizasyon, biliyer staz, kolanjiyolar proliferasyon ve granülomatöz değişiklikleri içerebilir. Bu bulgular, bu hasta alt grubunda leptospirozun klinik olarak değerlendirilmesini destekler. Leptospirler karaciğer dokusunda belgelenmiş olsa da, böbrek hastalığı olmayan köpeklerde leptospirozun kronik hepatitte tutarlı ve nedensel bir rol oynadığı kesin olarak belirlenmeden önce daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.
• Eşlik eden Gİ bulgularla akut böbrek hasarı ± hepatopatili hasta Kusma, ishal, anoreksi ve/veya karın ağrısı leptospirozlu hastalarda yaygın klinik bulgulardır ve her klinik bulgunun nedeni muhtemelen çok faktörlüdür. Pankreatit ve gastroenterit yaygın komorbiditelerdir; üremi de çeşitli Gİ patolojilere daha fazla katkıda bulunabilir. Trombositopeni ve/veya trombositopati kombinasyonu da Gİ kanamaya yol açabilir; bu bazı hastalarda oldukça şiddetli olabilir. Üremik gastroenterit, hem leptospiral hem de leptospiral olmayan hastalıkta klinik yönetimi değiştirerek intususepsiyona katkıda bulunabilir.
• Leptospirozlu hastalarda Gİ klinik bulguların ve patolojinin yüksek sıklığı abdominal görüntülemeyi gerektirebilir (ör. şiddetli pankreatit veya gastrik distansiyonu olan hastalar daha agresif Gİ destek gerektirebilir); uygun izolasyon önlemleri uygulanmalıdır. Eşlik eden Gİ hastalığın daha fazla değerlendirilmesi tedavi önerilerine yardımcı olacak ve klinik olarak uygun olduğunda daha az yaygın komorbiditelerden bazılarını (ör. intususepsiyon) dışlayacaktır.
• Eşlik eden solunum bulguları olan hasta Akut solunum sıkıntısıyla (takipne, dispne, öksürük, hemoptizi) başvuran hastalar oksijen tedavisiyle desteklenmeli ve tanısal değerlendirme için gerektiğinde anksiyolitik ve/veya sedasyon uygulanmalıdır. Hiçbir tanısal test hastanın solunum dekompansasyonunu kötüleştirmeye değmez; bu nedenle muayene, kan ve idrar örneklemesi ile torasik görüntüleme sırasında aşırı dikkat gösterilmelidir.
• Leptospiroz pulmoner hemoraji sendromu (LPHS) nadir olmakla birlikte yüksek morbidite ve mortalite ile kötü prognozla ilişkilidir ve varsa tanımlanması önemlidir. Özellikle başvuru sırasında radyografik bulgular normal olabileceğinden, solunum bulgularının ortaya çıkmasına kadar seri radyografik izlem önerilir. Leptospirozlu hastalarda solunum sıkıntısının diğer nedenleri arasında tromboembolik hastalık, ağrı ve koagülopatiler ile aspirasyon pnömonisi potansiyeli yer alır. Kan gazı analizi hipoksemi derecesi hakkında bilgi sağlar ve daha agresif yönetimin (ör. mekanik ventilasyon) gerekip gerekmediğinin belirlenmesine de yardımcı olabilir. Torasik görüntüleme, kan gazı analizi ve koagülasyon profilleri tanısal belirlemede önemlidir.
• Eşlik eden trombositopenisi olan hasta Trombositopeni leptospirozlu köpeklerde yaygın bir bulgudur; tüketim, splenic sekestrasyon, immün aracılı yıkım ile trombosit ve/veya endotel aktivasyonuna bağlı olabilir. Peteşiyal hemorajiler, hematüri, hematemez ve epistaksis ile hematokezya ve melena görülebilir; bu durum bu hasta popülasyonunda sık görülen endotel hasarı ve koagülopatilerle daha da karmaşıklaşır. Trombositopeni saptanırsa kanamayı önlemek için ek önlemler alınmalıdır; trombositopeninin şiddetine bağlı olarak juguler venipunktür ve sistosentezden kaçınmayı içerebilir. Ayrıca trombositopeni, riketsiyal hastalık ve babesiyoz dahil akut böbrek ve/veya karaciğer hasarıyla başvurabilen birçok başka enfeksiyöz hastalıkta da sık görülür; bu nedenle leptospiroz test sonuçları beklenirken ek enfeksiyöz hastalık testleri düşünülebilir.
• Glukozürisi olan hasta Hiperglisemi olmaksızın glukozüri renal tübüler disfonksiyonu gösterir. Bir çalışma, leptospiroza sekonder akut böbrek hasarı olan köpeklerin, diğer nedenlere sekonder akut böbrek hasarı olan köpeklere göre anlamlı olarak daha büyük büyüklükte ve sıklıkta glukozüri sergilediğini bulmuştur. Serum glukoz düzeyleri gruplar arasında karşılaştırılabilirdi; bu da bu hasta popülasyonundaki belirgin tübüler hasarı vurgular. Öglisemik glukozüri için ayırıcı tanı listesi dardır ve bu bulgu, özellikle akut böbrek hasarıyla ilişkiliyse, leptospirozun değerlendirilmesini teşvik etmelidir.
• Diyaliz gerektiren anürik böbrek yetmezliği olan hasta Anüri ile şiddetli üremi, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleri ve sıvı yüklenmesi hemodiyaliz endikasyonlarıdır. Medikal yönetim birinci basamak tedavi olarak düşünülebilse de, (sahibi seçerse) hemodiyaliz tedavisi geciktirilmemelidir. Hemodiyalizle daha erken müdahale insanlarda artmış sağkalım ve daha kısa hastanede yatış süreleriyle ilişkilendirilmiştir; bu nedenle müşteriler hastalık başlangıcında bu tedavi seçeneğinden haberdar edilmelidir. ACVIM konsensus bildirisi, kreatinin ≥5,0 mg/dL’ye karşılık gelen Uluslararası Renal İlgi Derneği (IRIS) derece IV akut böbrek hasarı olan köpeklerde erken sevk düşünülmesini önerir.

Riske Dayalı Değerlendirmeler

• Aşılanamayan veya sahibinin aşıyı reddettiği görünüşte minimal riskli hasta (ör. küçük ırk köpekler) Leptospirozun daha önce çevresel risk faktörlerine daha yüksek maruziyeti olan orta–büyük ırk köpekleri en sık etkilediği düşünülse de, yakın çalışmalar bu hastalığın herhangi bir boyutta veya ırkta köpekte ortaya çıkabileceğini göstermiştir. Bir çalışma, <15 pound olan köpeklerin leptospiroz tanısı alma olasılığının en yüksek olduğunu bulmuştur. Küçük ırk köpeklerde leptospiroz prevalansındaki artış bu popülasyon grubunda aşı korumasının yokluğuna bağlı olabilir; ancak aşılama %100 koruyucu değildir (bkz. Epidemiyoloji, Köpeklerde Risk Faktörleri). Bu nedenle klinisyenlere, leptospirozun “klasik” klinik tablosuna uymayan köpeklerde leptospiroz potansiyelini dışlamamaları önerilir.

Epidemiyoloji

Köpeklerde Risk Faktörleri

• Maruziyet açısından yüksek riskli hasta Leptospiroz klinik bulgularıyla başvuran her hasta uygun tanısal testlere tabi tutulmalıysa da, hastalık açısından yüksek riskli hastalarda (ör. su maruziyeti, çalışma durumu [çoban köpekleri, hayvan destekli terapi köpekleri]) leptospiroz başlıca ayırıcı tanı olmalıdır.

Test Değerlendirmeleri

• Spesifik olmayan bulgular ve pozitif yatak başı leptospiroz testi/antikor testi olan hasta Klinik bulgular çok değişken olduğundan, uygun klinik bulguları ve pozitif yatak başı testi olan aşılanmamış veya yakın zamanda aşılanmamış her hastada leptospiroz, aksi kanıtlanana kadar olası kabul edilmelidir. Herhangi bir pozitif yatak başı testinin MAT serolojisiyle doğrulanması önerilir; ancak bu test genellikle birkaç gün ile bir hafta arasında sonuç verdiğinden, klinisyen tedaviye ve uygun zoonotik önlemlere başlamadan önce bu sonuçları beklememelidir.

Atipik Komplikasyon

• Dil nekrozu: atipik bir komplikasyon Anecdotik olarak yazar, leptospiroza sekonder akut böbrek hasarı olan köpeklerde birkaç dil nekrozu epizodu gözlemlemiştir; bu komplikasyon sonunda dilin en distal veya lateral kısımlarının dökülmesine yol açmıştır. Kronik böbrek hastalığına sekonder dil nekrozu olan (glossektomi gerektiren) bir köpek olgusu ile azotemili köpeklerde daha geniş bir çalışmada dil nekrozu bildirimleri vardır. Bu klinik bulgunun altta yatan etiyolojisi muhtemelen böbrek hastalığına sekonder olarak deri ve dilin küçük kan damarlarındaki bir vaskülopatidir.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

• Akut böbrek hasarı
  • Bakteriyel piyelonefrit
  • Nefrotoksikoz (ör. NSAİİ’ler, etilen glikol, üzüm/kuru üzüm)
  • Lyme nefriti
  • Akut glomerülonefrit nedenleri
• Akut pankreatit
• Sistemik hastalığa yol açabilen diğer enfeksiyon hastalıkları
  • Kronik köpek ehrlichiosis’i
  • Rocky Mountain spotted fever
  • Sepsis
  • Leishmaniasis
• Karaciğer hasarı
  • Kronik hepatit
  • Bakır depolama hastalığı
  • Hepatotoksinler
  • Bakteriyel kolanjit/kolesistit
• Hipoadrenokortisizm, leptospiroz ile ilişkili bazı laboratuvar anormalliklerini taklit edebilir (ör. azotemi, yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri, hiponatremi, hipokalemi).

Tanısal Testler

• Tanısal yaklaşım; klinik belirtilerin zamanlaması, hastanın durumu ve örnek bulunabilirliğine dayalı olarak stratejik olmalıdır.
• Leptospiroz, akut böbrek hasarı bulgusu olan her köpekte önemli bir ayırıcı tanıdır; renal hastalık hepatik hastalık veya pulmoner hemoraji ile birlikte görüldüğünde kaygı daha da artar. Son derece nadir olmakla birlikte, başka bir neden kolayca bulunamayan akut böbrek hasarı ve eşzamanlı sistemik enfeksiyon bulgusu olan kedilerde de leptospiroz düşünülmelidir.
• Leptospirozun kesin tanısı, özellikle hastalığın erken döneminde zorlayıcı olabilir. Şüpheli tüm hastalarda CBC, serum biyokimya profili ve kapsamlı idrar analizi (yani idrar özgül ağırlığı, idrar stick testi, idrar sedimenti) içeren başlangıç minimum veri tabanı yapılmalıdır.
  • Klinikopatolojik anormallikler sıklıkla böbrek hasarı, dehidratasyon, hepatik hasar, vaskülit, koagülopati ve kritik hastalık veya sistemik inflamatuar yanıt sendromunu (SIRS) yansıtır.
  • Bakım noktasında veya minimum veri tabanı sonrasında yapılan sonraki testler, klinik şüphe arttığında leptospiral testleri içermelidir (yani bakım noktası testleri ve ideal olarak serum/idrar PCR veya MAT).
    • Genellikle tekrarlanan testlerle birlikte bir test kombinasyonu gerekir. İstisna, aşılanmamış bir hastada pozitif bakım noktası testidir; bu durumda pozitif prediktif değer çok yüksektir.
  • Leptospiroza özgü testler şunları içerir:
    • Bakım noktası antikor testi
    • PCR
    • MAT ile akut ve konvalesan seroloji (genellikle leptospiroz tanısı için referans standart)
  • Abdominal bakım noktası ultrasonografisi (POCUS) deneyimli bir operatör tarafından yapılabilir; diğer ayırıcı tanıları dışlamak için ek görüntüleme gerekebilir.
• ACVIM konsensüs paneli, insanlardaki leptospiroz için CDC tanımına dayalı olarak köpeklerde leptospiroz için bir olgu tanımı geliştirmiştir. Leptospiroz tanısı hem klinik kriterlerin hem de aşağıdaki doğrulayıcı laboratuvar kriterlerinden en az birinin karşılanmasını gerektirir:
  • MAT sonuçları: akut ve konvalesan örnekler arasında titrelerde ≥4 kat artış
  • PCR ile kanda leptospir saptanması
  • Klinik örnekten Leptospira organizmalarının izolasyonu

Klinik Patoloji

• Klinikopatolojik değişiklikler leptospirozda sık görülür; ancak genel değişikliklerin kesin tanı sağlamayacağı ve ek leptospiroza özgü testlerin gerekli olacağı vurgulanmalıdır. Aşağıda leptospirozda karşılaşılabilecek yaygın klinikopatolojik bozulmalar yer alır.
• Şüpheli tüm hastalarda bazal CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi yapılmalıdır.

CBC

• Çoğu köpekte nötrofili (bazen sola kayma ile) ± lenfopeni görülür.
• Trombositopeni, leptospirozlu köpeklerin %20 ila %50'sinde bildirilmiştir.
  • Bir çalışmada trombositopeninin eşzamanlı pulmoner tutulumu olan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir.
    • Trombositopeninin olası nedenleri arasında trombosit aktivasyonu, adezyonu veya uyarılmış vasküler endotele agregasyonu; splenik sekestrasyon; ve (daha az sıklıkla) DIC sırasında tüketim yer alır.
  • Daha önceki bir çalışmada leptospiroz bağışıklık aracılı trombositopeni nedeni olarak bildirilmiş olsa da, o zamandan beri birçok trombositopenik köpekte akım sitometrisi tabanlı trombosit antikoru testinde negatif sonuçlar bildirilmiştir.
• Leptospiroz hastalarının yaklaşık %50'sinde lenfopeni ve genellikle nonrejeneratif olan hafif ila orta derecede anemi vardır.
  • Daha az sıklıkla, pulmoner veya GI kanamaya sekonder daha şiddetli bir anemi bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Azotemi ve hiperfosfatemi hastaların %80 ila %100'ünde bildirilmiştir ve akut böbrek hasarını destekler.
• Karaciğer enzim aktivitelerinde (ALT, AST ve ALP dahil) ve total bilirubinde hafif ila orta artışlar, leptospirozlu köpeklerin ≈%50'sinde gözlenir ancak böbrek hasarı yokluğunda nadiren kaydedilir.
  • ALP ve total bilirubindeki artışlar, ALT'deki artışlardan daha sıklıkla bildirilir.
  • Hiperbilirubinemi yaygın olarak gözlenir, tipik olarak sentetik karaciğer yetmezliğinin diğer klinikopatolojik bulguları yokluğunda; ancak bir çalışmada izole hepatopati tanısı konmuş (ve FISH ile histopatoloji yoluyla tanı konmuş ilişkili leptospiral enfeksiyon) birkaç köpekte yüksek postprandial safra asitleri bulunmuştur, bu da bu hastalarda bir disfonksiyon bileşenini düşündürebilir.
  • Bu hasta popülasyonunda hiperbilirubineminin birkaç olası nedeni vardır; hepatositlerin sıkı bağlantılarının leptospiral invazyonuna sekonder biliyer sızıntı ile birlikte hemoliz, pankreatit ve (daha az sıklıkla) DIC bunlara dahildir.
  • İnsanlarda, hiperbilirubineminin bilirubin silindirlerinin birikimi yoluyla azalan böbrek fonksiyonuna da katkıda bulunabileceği varsayılmaktadır.
• Hafif ila orta derecede hipoalbuminemi yaygın olarak gözlenir.
• Hiponatremi, hiper- veya hipofosfatemi, hipokloremi ve hipo- veya hiperkalemi de bildirilmiştir (muhtemelen GI veya renal patolojiye sekonder), ayrıca leptospiral endotoksin tarafından Na+/K+-ATPase pompasının inhibisyonu potansiyeli de vardır.
  • Hiperkalemi, oligüri veya anüri açısından ek araştırma gerektirir; bunlar mevcutsa daha agresif yönetim ihtiyacına işaret edebilir.
• Miyozite bağlı kreatin kinazda orta ila belirgin artışlar hastaların %43,7'sinde bildirilmiştir.

İdrar Analizi

• Hipostenüri veya izostenüri
• Proteinüri ve/veya glukozüri (her ikisi de tübüler hasarın göstergesidir) yaygındır; silindirüri de bulunabilir.
  • İdrar protein:kreatinin (UPC) oranları genellikle hafif ila orta derecede yükselmiştir (bir çalışmada 0,4-11,6, medyan 3 bildirilmiştir); ancak çok daha yüksek düzeyler de belgelenmiştir.
• Bilirubinüri, hematüri ve ara sıra piyüri de kaydedilebilir.
• Leptospirler rutin tanı teknikleriyle idrar sedimentinde tipik olarak görünmez ve bakterinin seçici doğası nedeniyle leptospiral idrar kültürü zordur.

Koagülasyon Fonksiyonu

• Koagülopati klinik şüphesi olduğunda koagülasyon parametrelerinin ölçümü endikedir.
• Hem hipokoagülabilite hem hiperkoagülabilite bulguları bildirilmiştir.
  • Fibrinojen, D-dimer ve fibrinojen yıkım ürünü konsantrasyonlarında değişken artışlar ile protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında uzama tanımlanmıştır.

Biyobelirteçler

• Biyobelirteç ölçümünün kesin tanı sağlaması olası değildir. Biyobelirteçler klinik veteriner hekimlikte henüz gelişim aşamasındadır ve yalnızca atipik veya açıklanamayan tablolarda yararlı olabilir.
• Kardiyak troponin düzeyleri
  • Köpeklerde yapılan iki çalışmada hastaların %69–%94’ünde miyokardiyal hasarı destekleyen kardiyak troponin I (cTnI) konsantrasyon artışları bildirilmiş; kreatin kinaz düzeyleriyle anlamlı bir korelasyon da saptanmıştır.
  • Bu düzeylerin aritmojenik hastalık sıklığıyla ilişkili olduğu, ancak sonlanımı etkilemediği bulunmuştur.
  • Çeşitli etiyolojilere bağlı akut böbrek hasarı olan köpeklerde yapılan bir çalışmada cTnI konsantrasyonları hastalıklar arasında oldukça benzerdi; bu da leptospirozun cTnI yükselmesine yol açacak doğrudan bir kardiyak etki oluşturmadığını düşündürmektedir.
• C-reaktif protein
  • Akut böbrek hasarı olan köpeklerde C-reaktif proteinde orta düzeyde artışlar bildirilmiştir; ancak bu artışlar leptospiroza özgül değildi ve diğer nedenlere bağlı akut böbrek hasarından farklılık göstermiyordu.
• Sistatin B
  • Sistatin B, hasarlı renal tübül hücrelerinden salınan ve böbrek hasarından sonra kreatinin ile SDMA yükselmesinden önce gelebilen bir hücre içi proteindir.
  • Birçok renal hasar tipi için yararı henüz karakterize edilmemiştir; yine de ticari bir assay mevcuttur.

Tanısal Görüntüleme

Toraks Radyografisi

• Solunum bulguları olan ve ayırıcı tanıda leptospiroz bulunan köpeklerde toraks radyografisi önerilir. Radyografik değişiklikler leptospiroz tanısına yardımcı olabilir ve sıvı tedavisi ile solunum hızı ve eforunun yakın izlemi konusunda yol gösterebilir. Bu işlem hasta/hasta sahibi bazında endike olduğunda yapılmalıdır.
• Pulmoner tutulum olguların %70’ine varan oranında bildirilmiştir (Kuzey Amerika’ya göre Avrupa’da daha sık).
  • Tipik olarak hafif–şiddetli yaygın interstisyel patern bildirilir.
  • Hafif plevral efüzyon nadiren bildirilmiştir.
• Hemorajik hastalığı (LPHS) olan köpeklerde tipik olarak kaudodorsal akciğer alanlarında bilateral değişiklikler gelişir; bunlar başlangıçta hafif interstisyel patern olarak görülebilir, ardından retikülonodüler opasiteler ve alveoler patolojiye ilerleyebilir.
  • Önemle, belirgin radyografik değişiklikler solunum sıkıntısı klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce gözlenebilir.
  • LPHS’yi düşündüren değişiklikler, klinisyen ve sahibin karar vermesine yardımcı olacak prognostik bilgi sağlayabilir.
• Özellikle artmış riskle ilişkili eşlik eden GI klinik bulguların varlığında aspirasyon pnömonisiyle uyumlu radyografik değişiklikler de mümkündür.

Abdominal Ultrasonografi

• Ultrasonografik değişiklikler köpeklerin %85–%100'ünde bildirilmiştir ve genellikle böbrek hasarıyla ilişkili nonspesifik değişikliklerdir.
• Renal bulgular şunları içerebilir:
  • Artmış kortikal ekojenite, renomegali (genellikle hafif)
  • Hafif piyelektazi
  • Medüller rim işareti
  • Perirenal efüzyon
• Hepatik değişiklikler köpeklerin %83'ünde bildirilmiştir; bunlar arasında:
  • Hipoekoik hepatik parankim
  • Hepatomegali
  • Biliyer çamurlaşma
• Diğer nonspesifik değişiklikler de görülebilir; bunlar arasında:
  • Gastroenterit
  • Pankreatit
  • Beneklenme ile splenomegali
  • Hafif lenfadenomegali
• Dikkat çekici olarak, bazı hastalarda abdominal ultrason bulguları tamamen normal olabilir.
  • Leptospiroz için patognomonik ultrasonografik değişiklik olmasa da ultrasonografi, karaciğer ve böbrekler dışındaki organlarda (GI sistem ve pankreas dahil) hastalık tutulumuna ve efüzyon varlığına ilişkin önemli bilgi sağlayabilir.
  • Buna göre ultrasonografi, tanı veya tedavi yanıtının değerlendirilmesi için endike olduğunda düşünülebilir. POCUS, değişken deneyim düzeyindeki klinisyenler tarafından hasta başında etkili biçimde uygulanabilir ve tanısal izlem için değerlendirilebilir. Tekniğe hâkim klinisyenler POCUS'u minimum veri tabanının bir parçası olarak ve gerektiğinde izlem amacıyla uygulayabilir.

Abdominal Radyografi

• Leptospirozlu hastalarda abdominal radyografi çekmenin bilinen klinik yararı yoktur; ancak klinik belirtilerin diğer nedenlerini (örn. intestinal obstriktif hastalık) değerlendirmek için abdominal radyografi endike olabilir.
• Leptospirozla ilişkili belirtileri olan ancak kesin tanısı olmayan hastalarda, klinik taklitleri dışlamak için abdominal radyografi düşünülmelidir.

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

• Başvuruda anormal ritim oskülte edilen köpeklerde ventriküler taşiaritmiler saptanmıştır; bunların miyokardite ikincil olduğu düşünülmüştür.

Tarama Testleri

Yatak Başı Testler

• Yatak başı testler klinik açıdan çok yararlı olabilir; önemli ve hızlı bilgi sağlarlar, ancak yanıltıcı sonuçlar da verebilirler.
• Aşıya bağlı antikorların saptanabilmesi ve yanlış pozitif sonuç oluşturabilmesi nedeniyle, test sonuçlarının doğru yorumlanması için aşı öyküsü kritik önem taşır.
  • Bu nedenle bu testler, leptospiroza karşı hiç aşılanmadığı bilinen köpekler için en uygundur.
  • Daha önce aşılanmış hastalarda test yapılırken aşı zamanlamasının belgelenmesi esastır.
  • Yatak başı testlerin asıl yararı enfeksiyonun erken saptanmasındadır; klinik bulguları olan aşılanmamış hastalarda pozitif prediktif değeri yüksektir.
• Yanlış negatif sonuçlar, saptanabilir antikorlar oluşmadan önce, hastalığın çok erken döneminde en büyük endişe kaynağıdır.
• Leptospiroz testi için ticari olarak iki tip yatak başı test mevcuttur (ELISA ve immünokromatografik test).
  • Bir ELISA tipi, patojenik Leptospira spp.’nin membran proteini olan LipL32’ye karşı immünoglobulin G (IgG) antikorlarını saptar.
    • Bu test, doğrulanmış leptospirozlu köpeklerin %68’inde pozitif sonuç vermiş, ancak hastaların %15’inde yanlış pozitif sonuç üretmiştir (bu hastalar sonunda başka hastalık nedenleriyle tanı almıştır).
    • Test, MAT titreleri ≥1:800 olduğunda pozitif örneklerin %83’ünde MAT ile uyum göstermiş; titreler düştükçe uyum azalmıştır. Ayrıca aşıdan kaynaklanan antikorlar, aşılamadan 1 yıl sonra köpeklerin %24’ünde saptanmıştır.
    • Dolayısıyla aşılanmış hastalarda tanısal değeri vardır; ancak belirli çekincelerle birlikte.
  • Hızlı immünokromatografik bir test, lateral flow ile IgM antikorlarını saptayarak klinik bulguların başlamasından 4–6 gün sonra akut enfeksiyonu doğrular.
    • IgM aşılamayı izleyen dönemde yalnızca geçici olarak üretildiğinden, bu testin bir yararı diğer antikor saptama yöntemlerine kıyasla aşı sonrası yanlış pozitif sonuç döneminin daha kısa olmasıdır.
      • Bir çalışmada, aşılamadan 12 hafta sonra köpeklerin %24’ünde aşı antikorlarıyla çapraz reaksiyon bildirilmiştir.
    • Fransa’da hızlı immünokromatografik testi MAT ile karşılaştıran bir çalışma, akut leptospiroz saptaması için %98 duyarlılık ve %93,5 özgüllük bildirmiştir.
  • Bu 2 testin karşılaştırıldığı bir çalışmada:
    • IgG ELISA’sı biraz daha yüksek duyarlılığa sahipti (%86,5’e karşı %78,9).
    • IgM için hızlı immünokromatografik test daha yüksek özgüllüğe sahipti (%97,5’e karşı %75).
  • Deneysel olarak enfekte köpeklerde IgM için hızlı immünokromatografik test, MAT ve IgG ELISA’sını karşılaştıran başka bir çalışmada:
    • Hızlı immünokromatografik test, 10. güne kadar tüm köpeklerde antikor saptamıştır.
    • MAT, 14. güne kadar tüm köpeklerde antikor saptamıştır.
    • ELISA, enfeksiyondan 2 hafta sonra yalnızca 23 köpeğin 3’ünde antikor saptamıştır.
• Yatak başı testler kullanılırken hasta seçimi zorunludur (ör. aşılanmamış birey, hastalığın erken dönemi, yüksek klinik şüphe indeksi). Antikor saptanması hastalığın klinik seyri boyunca değişken olduğundan, testler yalnızca tarama amacıyla veya hastalığı dışlamak için yapılmamalıdır.
  • Pozitif sonuç kesin testlerle (yani kan ve idrarda PCR, MAT) doğrulanmalıdır; ancak aşılanmamış bir hastada veya leptospiroz için klinik şüphenin çok yüksek olduğu durumda bu genellikle gerekli değildir.
• Yatak başı testlerden herhangi biri negatifse, bu leptospiroz olasılığını dışlamaz; serokonversiyonu belgelemek için 7–14 gün sonra ikinci bir antikor titresinin (MAT ile) bakılması önerilir. Akut maruziyeti belgelemek için akut ve konvalesan titreler alınmalıdır.

Kesin Tanı Testleri

Leptospiraların Doğrudan Saptanması

• Doğrudan patojen saptaması klinik tanı ve yönetimde genellikle yararlı değildir.
• Bakteriyel kültür
  • Leptospiralar standart kültür yöntemleriyle izole edilmez. Özel besiyerleri ve teknikler gerekir ve başarılı kültür haftalar sürebilir; bu da klinik tanı aracı olarak kullanımını ortadan kaldırır.
• Karanlık alan mikroskobu
  • Kan ve idrarda leptospiraların doğrudan görüntülenmesi
  • Özel ekipman ve eğitim gerektirir
  • Düşük duyarlılık
  • Debris nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.
  • Klinik tanıda rutin olarak kullanılmaz
• Biyopsi
  • İmmünohistokimya ve immünofloresan
  • Özel boyalar gerekir (örn. gümüş boyası)
  • Doğrulanmış PCR ve floresan in situ hibridizasyon (FISH) protokolleri mevcuttur ancak çoğu zaman nekropsi sonrasında uygulanır.

Moleküler Testler (PCR)

• PCR referans laboratuvarlarında yaygın olarak bulunur ve özellikle antikor yükselmesinden önce, hastalığın erken döneminde kesin tanıya ulaşmada yararlı olabilir.
  • Diğer moleküler testlerde olduğu gibi, yorumda zamanlama dikkate alınmalıdır.
  • PCR, antikor gelişmeden önce leptospiral DNA'yı saptayabilir ancak enfekte eden serovarı belirleyemez (genomun korunmuş bölgelerinin çoğaltılması nedeniyle).
• En sık kan veya idrar kullanılır (her ikisinin eşzamanlı değerlendirilmesi önerilir); diğer örnekler (ör. doku) de kabul edilebilir.
  • İdrar kana göre daha duyarlı olma eğilimindedir; kan PCR'ında en yüksek verim, renal tübüllere organizma yerleşiminden önce gerçekleşen leptospiremik fazın patofizyolojisi nedeniyle hastalığın çok erken döneminde elde edilir.
• Test, hastalığın bakteriyürik ve bakteriyemik fazlarına karşılık gelen hastalığın başlangıcından sonraki 7–10 gün içinde ve antibiyotik uygulamasından önce önerilir; duyarlılığı artırmak için idrar ve kan birlikte gönderilebilir.
• Heparin moleküler testlere müdahale edebileceği için kanın EDTA tüplerine alınması önerilir.
• Düşük bakteri sayısı, bakteriyürik hastalık fazında aralıklı idrar saçılımı ve bazı olgularda önceki veya sürmekte olan antibiyotik tedavisi nedeniyle yalancı negatif sonuçlar görülebilir.
• Sonuçlar önceki aşılamadan etkilenmez.
• Köpeklerde PCR testini değerlendiren bir çalışmada kan ve idrar için duyarlılık sırasıyla %25 ve %69, her ikisi için özgüllük %100 bulunmuştur.
• Köpeklerde farklı PCR testlerinin duyarlılık, özgüllük ile pozitif ve negatif prediktif değerlerini belirlemek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Hastalıkla uyumlu klinik belirtileri olan bir hastanın kanında pozitif PCR sonucu leptospiroz için tanısaldır. Kan veya idrarda negatif sonuç leptospirozu dışlayamaz ve ek testler gerekir.
  • Görünüşte sağlıklı köpeklerin idrarında patojenik leptospiral DNA saptanmıştır; klinik durumu daha ileri karakterize etmek için ek moleküler veya serolojik testler kullanılabilir.
    • Bu köpekler subklinik taşıyıcı kabul edilir ve hem insanlar hem de diğer türler için enfeksiyon kaynağı olabilir; bu durum bir halk sağlığı sorunudur.

Serolojik Test

• Mikroskobik aglütinasyon testi (MAT) leptospiroz serolojik tanısında sıklıkla uygulanır ve akut ile konvalesan testler tanı için referans standart kabul edilir.
  • MAT ile tanının retrospektif niteliği, klinik pratikte düzenli kullanımı sınırlayabilir. Bu nedenle MAT titreleri, kesin tanı yatak başı ve moleküler testlerle (PCR) doğrulanamadığında düşünülmelidir.
• MAT sonuçları serovarları ve organizmaların %50’sinin aglütine olduğu serum titre düzeyini belirler.
• MAT’ın duyarlılık ve tekrarlanabilirlik açısından belirgin sınırlılıkları vardır; ancak diğer test seçenekleriyle karşılaştırıldığında özgüllüğü iyidir.
• Klinik hastalığın ilk 1 veya 2 haftası inkübasyon döneminde olabileceğinden, bu dönemde titreler antikor üretimine yeterli süre olmadığı için negatif veya düşük olacaktır.
• 7–10 gün içinde akut ile konvalesan titrelerde 4 kat yükselme aktif enfeksiyonu güçlü biçimde düşündürür.
• Hastalığın erken döneminde antimikrobiyal tedavi antikor üretimini kısmen baskılayabilir ve hastalığın erken dönemindeki seroloji testlerini daha da karmaşıklaştırabilir.
  • Tek bir akut MAT titresi zayıf duyarlılığa sahiptir (≈%50); eşleştirilmiş titrelerin değerlendirilmesiyle bu oran %100’e yükselir.
  • Ayrıca tek bir MAT titresi, çok yüksek olmadıkça (>1:3.200), tanısal özgüllükten yoksundur ve yakın zamanda aşılanma, subklinik maruziyet veya pet sahibinin fark ettiğinden daha uzun klinik hastalık süresini düşündürebilir.
    • Bu sınırlılıklar, serokonversiyonu değerlendirmek için ikinci bir MAT örneği alınarak azaltılabilir; serokonversiyon antikor titresinde 4 kat artışın saptanmasıyla belgelenir.
    • Bu akut leptospiroz enfeksiyonu için tanısal olsa da, konvalesan örnek gereksinimi nedeniyle tanı retrospektiftir.
  • Farklı laboratuvarlar arasında ve farklı test çalışmalarında sonuçlarda önemli değişkenlik vardır; bu nedenle aynı laboratuvarın kullanılması ve akut ile konvalesan örneklerin aynı anda çalıştırılması önemlidir.
    • Örnekler, International Leptospirosis Society’nin Leptospira yeterlilik test platformuna katılan laboratuvarlara gönderilmelidir.
  • Ölçülen en yüksek titre, çapraz reaktivite (özellikle hastalığın erken döneminde) ve enfekte eden serovarın test edilen panelde bulunmama olasılığı nedeniyle enfekte eden serovar olarak yorumlanamaz.
    • Önemli olarak bu, serolojide saptanan herhangi bir seropozitifliğin enfekte eden serogrubu tanımlayamayacağı anlamına gelir.
  • Sonuçlar önceki maruziyet ve aşılanmadan etkilenebilir.
    • Aşılanmış köpeklerde hem aşı hem de aşı dışı serovarlar için 1:6.400 veya daha yüksek post-aşılama titreleri olabilir.
    • Köpeklerde Leptospira aşılarını değerlendiren bir çalışmada, tüm hastalar aşılamadan 15 hafta sonra en az 1 serovar için hâlâ seropozitifti ve %16’sı 1 yıl sonra hâlâ seropozitifti.
• Subklinik hastalığı olan köpeklerden elde edilen bölgeye özgü, yerel leptospiral serovar izolatlarıyla indirekt ELISA kullanımıyla daha doğru antikor testleri geliştirilmiştir.
  • Köpeklerde yapılan bir çalışma, geleneksel standart MAT testinin bazı bölgeye özgü leptospiroz antikorlarını saptayamadığını göstermiş; serolojik testte yerel serovarların belirlenmesi ve kullanılmasının önemini vurgulamıştır.

Kombinasyon Testleri

• Özellikle enfeksiyon tarihi ve/veya aşı durumu bilinmiyorsa birden fazla test muhtemelen gereklidir.
• Seroloji (yatak başı, ± akut ve konvalesan MAT) ile birlikte PCR yapılması (antibiyotiklerden önce) optimal olabilir.

Yapay Zekanın Potansiyel Rolü

• Makine öğrenmesi tahmin modeli, sevk hastanesinde hastaneye yatışın ilk gününde klinik olarak leptospiroz şüphesi bulunan köpeklerde kullanıldığında leptospirozu %100 duyarlılıkla öngördüğü gösterilmiştir. Leptospiroz prognozu akut böbrek hasarının diğer nedenlerine göre çok daha iyi olduğundan, hastalığın daha erken tanınması daha hızlı tedavi ve endike ise hemodiyaliz için sevk sağlayarak hasta sonuçlarını iyileştirecektir. Yapay zeka yöntemlerinin bu kapasitede kullanımına ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Tanısal Yaklaşımın Özeti

• Varsayımsal bir leptospiroz olgusuyla karşılaşıldığında aşağıdaki tanısal yaklaşım önerilir:
• Temel minimum veritabanı testleri
• Olguya özel olarak endike olan ek testler (örn. görüntüleme, ultrasonografi, POCUS, idrar kültürü, idrar protein:kreatinin oranı)
• Pozitif prediktif değeri en üst düzeye çıkarmak için yatak başı testler kullanılırken zorunlu olan dikkatli olgu seçimi (tanısal yarar aşılanmamış hastalarda en yüksektir)
• Klinik bağlama, test erişilebilirliğine ve endikasyona bağlı kesin testler
  • Hastalık şiddetine göre ek testler ve tedavi gerekebilir.

Tanısal Rehberlik

Yatak Başı Testleme

• Leptospiroz için yatak başı testleme ne zaman yapılmalı ve sonuçlar nasıl yorumlanmalıdır? Uygun hasta seçimiyle yatak başı testleme çok değerlidir. Pozitif yatak başı sonuçlar klinik olarak yararlıdır; klinisyen bu bilgiyi hızla sahibi ile paylaşarak karar vermeyi yönlendirebilir. Ayrıca hızlı testlerle elde edilen pozitif sonuçlar, bulaşıcı hastalık kontrol önlemlerinin daha erken uygulanmasına ve zoonotik yayılımın sınırlanmasına olanak tanır. Ancak MAT'ye benzer şekilde, önceki aşılanma ve aşı zamanlamasına bağlı yanlış pozitif sonuçlar yatak başı testlemede de görülebilir. Yatak başı testleme yalnızca hastaların leptospiroz için aşılanmadığı bilindiğinde veya yüksek klinik şüphe olduğunda yapılmalıdır. Yatak başı bir testte pozitif sonuç, mümkünse diğer doğrulayıcı testlerle (yani MAT veya PCR) izlenmelidir. Bu, aşılanmamış bireylerde pozitif yatak başı testler için daha az önemli olabilir.
• Negatif bir sonuç, ayırıcı tanılar listesinden leptospirozu tamamen dışlayamaz. Yanlış negatif sonuçlar en sık antikor oluşumundan önce, hastalığın çok erken döneminde test yapılması nedeniyle ortaya çıkar.
• Antibiyotik tedavisi PCR testinin kullanımını tamamen dışlar mı? Daha önce antibiyotik tedavisi almış köpeklerde PCR testi kullanımına ilişkin çelişkili sonuçlar vardır. Antibiyotik tedavisi patojenik leptospirleri öldürmek için kullanıldığından, antibiyotik uygulamasının organizma DNA'sının saptanma duyarlılığını etkilemesi beklenir. Sevk hastanesinde (MAT ve PCR testi ile) leptospiroz tanısı konmuş 20 köpekten oluşan bir çalışmada yalnızca bir köpekte pozitif idrar PCR sonucu vardı; ancak bu çalışmadaki her köpek sevk öncesi medyan 4 gün antibiyotik almıştı. Kesin leptospiroz tanısı konmuş ve daha önce antibiyotik tedavisi almış köpeklerde yapılan başka bir çalışmada birkaç köpek hem idrar hem de kan PCR'sinde hâlâ pozitif sonuç verdi. Önceki veya mevcut antibiyotik tedavisi pozitif test sonucuyla ilişkili olabilse de, özellikle negatif PCR sonucu elde edilirse bu köpekler için MAT daha uygundur. PCR testi enfeksiyon zamanlamasından da etkilenir; serum PCR ile organizma saptaması, bakterilerin kanda dolaştığı enfeksiyonun daha erken evrelerinde (yani leptospiremik faz) daha doğruyken, idrar PCR'si organizmaların renal tübüllerde bulunduğu daha ileri evrelerde daha doğrudur.
• PCR kan, idrar veya her ikisinde mi yapılmalıdır? Duyarlılığı artırmak için PCR testinin eşzamanlı alınmış hem kan hem de idrar örneklerinde yapılması önerilir. Kan PCR'sinin hastalığın akut, leptospiremik fazında pozitif olması beklenirken, idrar PCR'sinin organizmalar renal tübüllere ulaştıktan sonra pozitif hale gelmesi beklenir; burada etkili şekilde temizlenene kadar kalırlar. Kronik subklinik hastalığı olan veya minimal klinik bulguları olan (örn. taşıyıcı) bir hasta tanısal değerlendirmeye alınırsa idrar PCR'sinin teorik olarak pozitif sonuç verme olasılığı en yüksektir; buna karşılık akut klinik bulguların gelişmesinden birkaç gün içinde başvuran bir hastada kan PCR'sinde pozitif sonuç beklenir. Bireysel bir hastanın hastalık sürecinin hangi noktasında başvurduğunu genellikle belirleyemediğimizden, leptospiremik fazda veya daha sonra, mümkün olan en fazla zaman noktasında organizmaları saptamak için hem kan hem idrar testi önerilir.

Diğer Test Değerlendirmeleri

• Hem PCR hem MAT'nin önerildiği durumlar var mıdır? Leptospiroz şüphesinde hem PCR hem MAT yapılması güçlü duyarlılık sağlar ve yanlış negatif sonuçları en aza indirir. PCR, hastalık sürecinin daha erken döneminde (önemli antikor üretimi oluşmadan önce) leptospirleri saptar ve aşılanma öyküsü olan köpeklerde aktif enfeksiyonu da doğrulayabilir. Her iki testin kullanımı mali kaygısı olmayan olgular için geçerlidir.
• Şüpheli subklinik kronik taşıyıcı için en iyi tanı testi nedir? Köpeklerde subklinik enfeksiyonlar olabilse de, köpek sağlığı ve zoonotik risk açısından önemi bilinmemektedir. Düşük prevalans, saçılımın muhtemelen geçici doğası ve bilinmeyen klinik önem nedeniyle, leptospiroz klinik şüphesi olmayan köpeklerin test edilmesi düşük verimlidir ve yalnızca sonuçlara göre harekete geçme planı varsa yapılmalıdır. Pozitif teste yanıt izolasyonu içerebilir; ancak subklinik saçıcıların tedavisinin yararlı olduğuna veya bu köpeklerin bulaşmada önemli rol oynadığına dair kanıt yoktur.
• Önceki aşılanma (ve arka plan maruziyeti) ile MAT ve yatak başı testlemenin yorumlanması Aşılanmış köpeklerde MAT titrelerini değerlendiren bir çalışma, aşılamayı izleyen 4 ayda titrelerin azaldığını bulmuştur; ancak yaban tipi suşlara sürekli doğal maruziyetle yüksek düzeyler sürebilir. Aşı sonrası titrelerin görece düşük olması beklenmekle birlikte, bazı raporlar aşılamadan sonra daha yüksek titreler (≥1:800) ve yükselmesine katkıda bulunan arka plan aşı dışı serogrupların çapraz reaktivite potansiyeli öne sürmüştür. Bu, konvalesan titrelerin önemini vurgular; çünkü tek bir yüksek titre, özellikle yakın zamanda aşılanmış bir hastada, güvenilir biçimde klinik leptospiroza atfedilemez. 7 ile 10 gün arasında serovar titresinde 4 kat artış, aktif enfeksiyon için pozitif kabul edilir. Aşı titre düzeylerini karşılaştırmak için MAT sonuçlarını kullanan bir köpek çalışmasında, hastaların çoğunun aşılamayı izleyen 1 yıl sonra tüm Leptospira serovarlarına karşı negatif antikorlara sahip olduğu bulunmuştur.

Tanısal Zorluklar

• Leptospiroz klinik şüphesi oluşturmak, etkilenen organların geniş spektrumu ve sıklıkla belirsiz başlangıç klinik bulguları nedeniyle zordur.
  • Buna bağlı olarak tanıyı doğrulamak da zordur ve tanısal güveni artırmak için sıklıkla birden fazla doğrulayıcı test gerekir.
  • Tanı koymak için klinik şüphe, klinik öykü, bazal tanı testleri ve kesin testlerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
• Köpek leptospirozu, subklinikten ağır hastalığa ve hatta ölüme kadar değişen çeşitli klinik tablolar gösterir; bu durum beklenti ve prognoz konusunda karmaşık hasta sahibi görüşmelerine yol açabilir.
• Az sayıda köpekte oligüri veya anüri gelişebilir ve kapsamlı ileri böbrek replasman tedavisi gerekebilir.
• Tedavi maliyeti birçok hasta sahibi için maddi bir zorluk oluşturabilir.
  • Klinik olarak etkilenen ortalama bir köpekte hospitalizasyon gerekir; bu durum maliyeti karşılayamaz hale getirebilir.
    • Başlangıç aşamalarında ayaktan tedavi mümkün değildir.
    • Zoonotik risk karmaşıklaştırıcı bir faktör olabilir.
  • Klinik iyileşme oldukça değişken olduğundan kalıcı (yani yaşam boyu) kronik böbrek hastalığı veya kronik hepatit hasta sahibi finansmanını daha da zorlaştırabilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Köpeklerde leptospiroz tedavisi hastalığın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlıdır.
  • Tedavi antibiyotikler ve izlemden (daha hafif hastalık) böbrek replasman tedavilerine, nutrisyonel desteğe, diyalize ve hatta mekanik ventilasyona (anüri/oligüri, solunum yetmezliği veya LPHS dahil daha ağır hastalık) kadar değişebilir.
• Antimikrobiyal tedavi ve uygun destekleyici bakım esastır.
• Leptospirozlu köpekler sıklıkla hospitalizasyon gerektirir; bazıları kritik hasta olup özel hemşirelik bakımı gerektirir.
  • En azından birkaç günlük hospitalizasyon gerekebilir; bu durum hasta sahipleri için maliyeti karşılayamaz hale gelebilir.
• Hastalığın zoonotik niteliği nedeniyle leptospiroz şüphesi olan köpeklere doğrudan bakım verirken belirli enfeksiyon kontrol uygulamalarına uyulmalıdır.
• Tedavi sırasındaki başlıca değerlendirmeler; medikal yönetime yanıtsız anüri veya oligüri, aşırı hidrasyon, kanama eğilimleri ve LPHS gelişimi açısından izlemi içerir.
• Oligüri ve anüri ile sıvı yüklenmesi endişesine ek olarak, köpeklerde hidrasyonu sürdürmek için yüksek oranlarda sıvı tedavisi gerektiren belirgin poliüri gelişebilir.
• Taburculuk öncesi hastalar evde tedaviye devam kriterlerini karşılamalıdır:
  • Hidrasyonun sürdürülmesi (yani oral, subkutan veya beslenme tüpü yoluyla)
  • Oral antibiyotik tedavisinin tolere edilmesi
  • Renal değerlerde plato ile eş zamanlı olarak görülebilecek anüri veya oligüri açısından sürekli izlem

Medikal

Antibiyotik Tedavisi

• Leptospiralar birçok antibiyotiğe duyarlıdır, ancak leptospirozlu köpeklerde tercih edilen antibiyotik oral doxycycline’dir.
  • Bazı köpekler başlangıçta oral doxycycline’i tolere edemeyebilir (ör. hastanede yatıyorsa, akut hastalığı olup yemiyorsa veya GI bulguları varsa). Anektodal olarak, bu hastalara bakteriyemiyi tedavi etmek için önce IV penisilin türevi (ör. ampicillin) başlanabilir; ardından renal tübüllerde kalıcı leptospiraları hedeflemek üzere tam bir oral doxycycline kürüne kademeli geçilir.
    • Başlangıçta IV doxycycline de kullanılabilir; ancak ekstravazasyonla vaskülit riski artar, daha pahalıdır ve penisilin temelli tedavilere göre GI etkilerin şiddeti daha fazladır.
• Tedavi, tanı sonuçları beklenirken geciktirilmemelidir.
• Konsensus panelleri (yani ACVIM, ECVIM) doxycycline ile tedavi önermektedir (5 mg/kg her 12 saatte bir veya 10 mg/kg her 24 saatte bir, 14 gün). Anektodal olarak, GI rahatsızlık açısından 5 mg/kg her 12 saatte bir doz şeması, günde bir kez 10 mg/kg’a göre daha tolere edilebilir görünmektedir. Etki süresi iyi anlaşılmamıştır ve insanlarda daha kısa doz süreleri sıklıkla kullanılır; bu, doxycycline’i iyi tolere etmeyen hastalar için önemli bir değerlendirme olabilir.
  • GI rahatsızlığı olan köpekler penisilin türevi ile tedavi edilmelidir.
    • Ampicillin: 20-30 mg/kg IV her 6–8 saatte bir
    • Amoxicillin: 20-30 mg/kg PO her 6–8 saatte bir
    • Penicillin G: 25,000-40,000 units/kg IV her 6–8 saatte bir
  • Dozlar azalmış böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır; ACVIM konsensus paneli, IRIS derece IV ve üzeri akut böbrek hasarı olan köpeklerde uygulama aralığının iki katına çıkarılmasını önerir, çünkü şiddetli azotemili köpeklerde ampicillin’in daha yavaş temizlendiği ve plazma konsantrasyonunun arttığı bildirilmiştir.
  • Renal kolonizasyonu ortadan kaldırmak için, GI bulgular yönetildikten sonra 14 günlük tam oral doxycycline kürü önerilir. Ancak bu, insanlarda kullanılan kürden (ör. 7 gün) daha uzundur.
• İnsan çalışmalarında, IV penisilin, IV sefalosporin, IV veya PO doxycycline ve IV veya PO azithromycin verilen hastalar arasında sonuç açısından fark bulunmamıştır.
  • İnsan ve hamster çalışmalarından elde edilen kanıtlar bazı sefalosporinlerin (birinci ve üçüncü kuşak) kullanımını destekler, ancak bu sınıfı en yaygın önerilen seçeneklerin yerine tercih etmek için bir neden yoktur.
• Fluoroquinolonlar, kanıt yetersizliği nedeniyle leptospiroz tedavisinde önerilmez.
• Penisilin türevi ile doxycycline’in eşzamanlı uygulanmasının ek terapötik yarar sağladığına dair kanıt yoktur.

Destekleyici Bakım

• Leptospirozlu köpeklerde çeşitli organ sistemleri (örn. böbrekler, pankreas, GI sistem, karaciğer, akciğerler, kan/dolaşım sistemi) etkilenebilir. Bu nedenle akut böbrek hasarı, pankreatit, gastroenterit, hepatik tutulum, solunum tutulumu, koagülopati ve uygun sıvı tedavisi ele alınması gereken başlıca konulardır.
• Sıvı tedavisi dehidratasyon, elektrolit bozuklukları ve/veya asit-baz bozukluklarını düzeltebilir.
  • Leptospirozlu hastalar sıklıkla sıvı dengesi spektrumunda yer alır; eşlik eden oligüri veya anüri ile aşırı yüklenme endişesinden, derin poliüriye ikincil yetersiz yüklenmeye kadar değişebilir.
  • Sıvı aşırı yüklenmesinden kaçınılmalıdır; bunun veteriner hastalarda çeşitli hastalık süreçlerinde prognoz ve sağkalımı kötüleştirdiği ve renal replasman tedavisi gereksinimine yol açtığı belgelenmiştir.
  • Hipovolemi ve/veya dehidratasyon düzeltildikten ve hastalar renal değerlerin düzelmesi veya platosu ile uygun hidrasyon durumunu sürdürebildikten sonra sıvı tedavisi kademeli olarak azaltılmalı ve ardından kesilmelidir.
• Oksidatif hasar ve inflamasyon nedeniyle antioksidanlar ve koloretikler düşünülebilse de, bu ajanların kullanımı leptospirozlu köpeklerde değerlendirilmemiştir.
  • Zarar verme veya hastalığı sürdürme olasılığı düşük olsa da, bu tedavilerin leptospiroz tedavisinde önerilebilmesi için daha fazla kanıt gereklidir.
• Bulantı önleyici ilaçlar (örn. maropitant, ondansetron) ve gastroprotektanlar düşünülebilir.
• Hipertansiyon, akut böbrek hasarı olan köpeklerde yaygındır ve hastaneye yatış sırasında ortaya çıkabilir veya kötüleşebilir.
  • Başvuruda sıvı aşırı yüklenmesi bulgusu olan köpeklerin kabulde hipertansif olma olasılığı daha yüksektir.
  • Akut böbrek hasarı olan köpeklerde kan basıncı artışları ve hipertansiyonun gelişmesi veya kötüleşmesi yaygındır; bu da kabulde normotansif olan hastalarda bile sık kan basıncı izleminin gerekliliğini destekler.
  • Akut böbrek hasarı olan köpeklerde hipertansiyonun sağkalım üzerindeki etkileri hâlâ biraz belirsiz olsa da, antihipertansifler klinisyenin takdirine göre önerilir.
    • IRIS, akut böbrek hasarı olan hastalarda sistolik kan basıncının <160 mm Hg tutulmasını önerir.
    • Amlodipine birinci basamak tedavi olarak önerilir, ardından hydralazine gelir.
    • Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle akut böbrek hasarı olan hastalarda kaçınılmalıdır.
• Solunum bulguları olan köpeklerde gerektiğinde oksijen tedavisi sağlanabilir.
• Kan ürünleri (örn. taze donmuş plazma, eritrosit süspansiyonu)
  • Hemostatik bozukluklara yönelik spesifik tedavileri yönlendirmek için koagülasyon testleri yapılmalıdır.
  • Tüketilmiş pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması için taze donmuş plazma düşünülebilir; özellikle eşlik eden hepatik disfonksiyon, üremik trombositopati, GI ülserasyon ve pulmoner hemoraji bulgusu olan köpeklerde.
• Ağrı yönetimi
• Üriner kateterizasyon
  • Oligüri (<1-2 mL/kg/saat) veya anüri izlemi için idrar çıkışını ölçün.
  • Oligüri varsa ve rehidratasyon tamamlanmışsa, furosemid ile diüretik tedavi düşünülmelidir.
• Renal replasman tedavisi
  • Oligüri veya anüri varsa ve medikal tedaviye yanıt vermiyorsa, renal replasman tedavisi (aralıklı hemodiyaliz veya sürekli renal replasman tedavisi) düşünülmelidir.
  • Renal replasman tedavisinin diğer endikasyonları arasında volüm yüklenmesi veya ciddi hiperkalemi, azotemi, metabolik asidoz ve progresif böbrek hasarını karmaşıklaştıran sistemik komorbiditelerin birikimi yer alır.
  • Özellikle ciddi azotemisi olan hastalarda (IRIS derece IV akut böbrek hasarı) renal replasman tedavisine erken müdahale önerilir (geleneksel medikal tedavinin başarısız olduğu hastalarda son çare olarak kullanılmasından ziyade).
  • Renal replasman tedavisi, böbrek iyileşme fazı başlayana kadar üremik toksinlerin uzaklaştırılmasına ve sıvı, elektrolit ile asit-baz dengesizliklerinin düzeltilmesine olanak tanır.
  • Leptospiroz tipik olarak böbreklerde geri dönüşümlü hasarla ilişkili olduğundan, hemodiyaliz tedavisiyle prognoz diğer böbrek hasarı nedenlerine kıyasla çok daha yüksektir.
    • Leptospirozda böbrek hasarının genellikle geri dönüşümlü olması nedeniyle uzun süreli (>1-2 hafta) renal replasman tedavisi nadiren gerekir; bu zaman diliminin sahip maliyeti ve lojistiği üzerindeki etkileri, bazı sahiplerin replasman tedavisine bağlanmanın kendileri için doğru karar olup olmadığına karar vermesine yardımcı olabilir.
  • Bir çalışmada, leptospiroza bağlı akut böbrek hasarı olan ve aralıklı hemodiyalizle tedavi edilen köpeklerde sağkalım oranı %86 idi.
  • Önemli olarak, bilirubin proteine bağlı olduğundan hemodiyaliz hiperbilirubinemiyi tedavi etmez; hiperbilirubinemi olumsuz prognozla ilişkilidir.

Beslenme

• Orta-ağır hastalığı olan birçok köpekte iştah kaybı görülür; bu durum sıklıkla birkaç gün, bazı olgularda ise bir haftadan uzun sürebilir.
  • Etkilenebilen çeşitli organ sistemleri (ör. böbrekler, karaciğer, GI sistem, pankreas) nedeniyle iştahsızlık her zaman azotemi derecesiyle korele değildir. Bu nedenle iştahın geri dönmesi bazen azotemideki düzelmenin gerisinde kalabilir; ancak iştah sonunda düzelmelidir; düzelmezse iştah uyarıcı ilaçlar düşünülebilir.
• Gerektiğinde enteral veya parenteral beslenme desteği (yani total parenteral nütrisyon [TPN] veya kısmi parenteral nütrisyon [PPN]) düşünülebilir.
  • Anestezi uygulanan hastalarda (ör. hemodiyaliz kateteri yerleştirilmesi için) aynı anda nazogastrik tüp, özofagostomi tüpü veya hatta perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir.

Enfeksiyon Kontrolü

• İdeal olarak, bilinen veya şüpheli leptospirozlu köpekler için hastane içi önlemler oluşturulmalıdır. Önerilen önlemler şunlardır:
  • Şüpheli veya doğrulanmış leptospiroz hastalarını tanımlayan uyarıların kafes ve koşulara yerleştirilmesi
  • Şüpheli veya doğrulanmış leptospiroz hastalarının hastane içinde hareketinin en aza indirilmesi
  • Hastaların zemin düzeyindeki kafes veya koşuda ve yoğun trafikli alanlardan uzakta barındırılması
• Personel; hastayı elleme, yatak değişimi ve kafes veya koşu temizliği sırasında uygun kişisel koruyucu ekipman (yani eldiven, önlük, maske, göz koruması) giymelidir.
  • Bu görevlerden önce ve sonra eller sabun ve suyla iyice yıkanmalıdır.
  • Leptospiroz hastalarıyla doğrudan veya dolaylı teması olabilecek tüm personel bilgilendirilmelidir.
  • İmmünkompromize veya gebe personel, şüpheli veya doğrulanmış leptospiroz hastalarıyla ve hastanın gidebileceği alanlarla temastan kaçınmalı veya sıkı kişisel koruma önerilerine uymalıdır.
• Üriner kateteri olmayan etkilenen köpekler, hastanede idrar yapmayı önlemeye yardımcı olmak için diğer hastalardan ayrı ve dezenfekte edilmesi kolay bir alanda sık sık gezdirilmelidir.
  • Bu ayrı eliminasyon alanı, kullanımdan hemen sonra kuaterner amonyum bileşiği, hızlandırılmış hidrojen peroksit, iyot bazlı dezenfektan veya dilüe (1:32) çamaşır suyu solüsyonu ile temizlenmelidir.
  • Kontamine idrara maruz kalan diğer kennel veya hastane alanları aynı dezenfektan seçenekleriyle temizlenmelidir.
• Etkilenen köpeklerden alınan tüm kan ve dokular tıbbi atık olarak işlenmelidir.
• Nedeni bilinmeyen akut böbrek hasarı olan tüm köpekler, aksi kanıtlanana kadar veya başka tanı konulamamışsa uygun antibiyotiklerin 48 saat uygulanmasına kadar şüpheli leptospiroz olgusu gibi ele alınmalıdır.
• Leptospira spp saçılımının antibiyotiklere başlandıktan sonraki günler içinde durduğu genel olarak kabul edilir; ancak veriler çelişkilidir.
  • Tedavi sonrası PCR tabanlı testler ölü leptospir saçılımını saptayabilir (yani pozitif sonuç); ancak hasta birkaç gün tedavi aldıktan sonra canlı leptospir saçılımının meydana geldiği bilinmemektedir.
    • Bazı köpeklerde 14 günlük doksisiklin tedavisinden sonra (hatta tedavi tamamlandıktan aylar sonra bile) PCR ile leptospirüri saptanmış olup bu durum artmış zoonotik riske katkıda bulunur.
  • Uygun antimikrobiyallerle 48–72 saatlik tedaviden sonra (daha erken değilse) bulaş riskinin ihmal edilebilir olduğu genel olarak kabul edilir.

Tedavi ve İzlem Rehberliği

Tedavi Senaryoları

• Hastaneye yatırılamayan ve ayaktan tedavi edilen hasta Akut hastalığı olan çoğu hastada hospitalizasyon muhtemelen endikedir; ancak bu tüm pet sahipleri için mümkün olmayabilir. Bu durumlarda klinisyenler, diğer tanılara göre daha az maliyetli olan tek veya eşleştirilmiş yatak başı testlerle tanı koymayı düşünebilir. Destekleyici tedaviler (ör. antiemetikler, antasitler, analjezikler, iştah uyarıcılar) bireysel olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca dehidrate veya hatta hipovolemik hastalarda subkutan sıvı kullanımı önerilse de, sıvı yüklenmesi bulgusu olan hastalarda her türlü sıvıdan kaçınılmalıdır.
• Antibiyotik tedavisi kritik öneme sahiptir ve sahipler, çoğu durumda yemeyen, kusma ve bulantı yaşayan hastalara oral ilaç vermenin zorlukları konusunda bilgilendirilmelidir. Doksisiklin tedavisi, organizmaları hem kandan hem idrardan temizlemek için ayaktan tedavide idealdir. Ampisilin gastrointestinal kanaldan kolayca emilmediği için oral yolla verilmemelidir. Sahipler, hastalığın kötüleşmesine ait klinik belirtiler (ör. oligüri, anüri ve/veya solunum bulgularının gelişimi) açısından izleme konusunda eğitilmelidir.
• Kontroller sık yapılmalı ve ağır hastalığı olup klinik veya biyokimyasal anormallikleri süren hastalarda haftada birden fazla kez endike olabilir. İlk 1–2 haftada kontroller; yönetimi ayarlamak, kaygıları ele almak ve oligüri/anüriyi düşündüren değişiklikleri izlemek için fizik muayene, kilo kontrolü ve temel serum biyokimya profilini (yani elektrolitler, renal değerler) içermelidir.
• Klinik şüphe yüksek ama tanısal testler sonuçsuzsa ampirik antibiyotik tedavisi her zaman kontrendike midir? Hastalar güçlü klinik leptospiroz şüphesiyle (yalnız klinik belirtiler veya böbrek ve/veya karaciğer enzim yükselmeleri gibi klinikopatolojik anormalliklerle birlikte) başvurursa ancak ek tanılar reddedilirse, doksisiklin tedavisine başlamak optimaldir. Klinik antimikrobiyal seçimi, leptospiroz ve/veya piyelonefrit için klinik veya klinikopatolojik şüpheden (ör. yükselmiş hepatik enzim aktivitesi, trombositopeni) etkilenebilir. Tüm ampirik antimikrobiyal seçimler antimikrobiyal yönetişim ilkelerine göre yönlendirilmelidir.
• Doksisiklin leptospiroz için makul bir ampirik seçimdir. Bununla birlikte piyelonefrit ve kolanjiyohepatitte klinik olarak etkili olsa da, her iki durum için de tercih edilen ampirik seçim değildir. Riketsiyal organizmalar ve Bartonella spp. tedavisinde de etkilidir.
• Amoksisilin/klavulanik asit, leptospiroz ve/veya kolanjiyohepatitli hastalarda sonraki ampirik seçim olarak makul olabilir; ancak piyelonefritin rutin ampirik tedavisi için endike değildir ve dolayısıyla ampirik tedavide ikincil bir rol oynayabilir.
• Son olarak üçüncü kuşak sefalosporinler ve florokinolonlar leptospiroz, kolanjiyohepatit ve piyelonefrit tedavisinde klinik yarar sağlar; ancak antimikrobiyal yönetişim açısından bu ilaçlar yalnızca ilk iki seçenek tıbben kontrendike veya tolere edilemiyorsa düşünülmelidir.

Üriner Bulgular

• Tedavi sırasında oligüri veya anüri ile başvuran veya bunları geliştiren hasta Leptospirozlu hastalarda üriner kateter yerleştirmek idrar çıkışını izlemek için son derece yardımcıdır. Oligüri, öhidrat ve övolemik bir hastada idrar çıkışının <2 mL/kg/saat olması olarak tanımlanır. Anüri, >6 saat boyunca idrar üretiminin <0,1 mL/kg/saat olması veya IV sıvı alan hospitalize bir hastada ≥12 saat idrarın olmaması olarak tanımlanır. Bu tanımlar ve klinik anlamları, yalnızca üriner kateter yerleştirmenin değil, idrar çıkış değerlerini izlemenin ve parametreler belirlemenin önemini vurgular.
• Bu hastalarda sıvı yüklenmesinden kaçınmak kritiktir. Yaygın ama önemli bir yanlış kanı, azotemik hastalarda fizyolojik üstü sıvı hızlarının yararlı olduğudur. Hasta övolemik ve öhidrat kabul edildikten sonra zorlanmış diürezin sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt yoktur. Aksine, fizyolojik üstü sıvı tedavisinin volüm yüklenmesi riskini artırdığına ve böbrek işlevini olumsuz etkilediğine dair önemli veriler vardır. Zaten sıvı yüklenmesi bulgusu varsa (ör. periferik ödem, kaviter efüzyon, kilo artışı, kemozis, burun akıntısı), klinisyenin IV sıvı tedavisini kesmesi önerilir. Bu noktada teknik olarak renal replasman tedavisi endikedir; ancak maliyet ve erişilebilirlik kısıtları nedeniyle birçok sahip için seçenek değildir. Bu hastaları enteral su desteğine (nazogastrik veya özofagostomi tüpü yoluyla) geçirmeyi düşünmek de önerilir.
• İdrar çıkışını artırmak bu hastalarda birincil tedavi hedefi olsa da, idrar çıkışını artırmanın böbrek işlevinin iyileşmesini kolaylaştırmadığını bilmek önemlidir. Daha ziyade oligürik veya anürik hastayı dönüştürmek, ağır böbrek işlev bozukluğunun sonuçlarını (ör. hiperkalemi, volüm yüklenmesi) azaltmak veya önlemek için önemlidir. Diüretikler azalmış idrar çıkışlı hastalarda sıklıkla ilk düşünülen stratejidir; ancak bu ilaçların yalnızca dehidratasyon düzeltilmiş ve hasta hâlihazırda öhidratken verilmesi kritiktir. Loop diüretikler potansiyel olarak idrar üretimini artırma ve volüm yüklenmesi riskini azaltma yararını sunarken potasyum atılımını da artırır. Ayrıca tübüler akımdaki artışlar, intraluminal debris ve potansiyel obstrüktif materyalin uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir.
• Mannitolün sağlıklı hastalarda idrar üretimini artırdığı da belgelenmiştir; ancak akut böbrek hasarı olan hastalarda yeterince çalışılmamıştır ve elektrolit bozuklukları ile hipervolemiyi potansiyel olarak kötüleştirebilir. Dopamin agonisti fenoldopamın hem sağlıklı köpeklerde hem hipoperfüzyonun indüklediği akut böbrek hasarının in vitro modellerinde idrar üretimini ve GFR’yi artırdığı gösterilmiştir; ancak spontan akut böbrek hasarı olan köpek ve kedilerde iyileşmiş sonuca dair kanıt olmadığı için kullanımı önerilmez.
• Poliüri ile başvuran veya poliüri geliştiren hasta Poliüri, özellikle iyileşme döneminde leptospirozlu köpeklerde nadir değildir. Poliüriden sorumlu mekanizmalar tübüler hasar ile edinsel nefrojjenik diabetes insipidusu (yani ADH’ye azalmış yanıt) içerir. Oligüri ve anüride olduğu gibi poliürili hastalarda da idrar çıkışını izlemek son derece önemlidir ve en doğru şekilde üriner kateter yerleştirilerek sağlanır. Sık kilo izlemi (her 4–6 saatte) de önerilir; çünkü bu, bireysel hastada sıvı kayıp veya kazanımlarını değerlendirmenin nesnel bir yoludur. Poliürili hastaları desteklemek için sıklıkla yüksek sıvı hızları gerekir; bu da idrar çıkışı, kilo ve diğer fizik muayene parametrelerinin (ör. solunum hızı ve eforu) yakından izlenmesini daha da zorunlu kılar.

Solunum Distresi

• Solunum distresi ile başvuran veya bunu geliştiren hasta Leptospiroz ve eşzamanlı solunum distresi olan bir köpekte en endişe verici ayırıcı tanı leptospiroz pulmoner hemorajik sendromudur [LPHS]); ancak leptospirozlu köpeklerin taşipne ve/veya dispneik solunum gösterebileceği başka nedenler de vardır; bunlara ağrı, asidoz ve potansiyel tromboembolik hastalık dahildir. Leptospiroz ve eşzamanlı pulmoner hastalığı olan köpeklerde yapılan bir çalışma, solunum distresinin şiddetinin sağkalımla doğrudan ilişkili olduğunu bulmuştur.
• LPHS’nin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, bakteriyel toksinlerden kaynaklanan endotel hasarı, immün aracılı hastalık ve/veya DIC’ye sekonder geliştiği düşünülmektedir. Bir çalışma LPHS’li köpeklerin alveollerinde hem IgG hem IgM’nin anlamlı birikimini bulmuş ve immün bir etiyolojiyi daha da desteklemiştir. Ayrıca histopatoloji pulmoner dokuda leptospirleri nadiren saptamıştır; bu da patolojinin dolaylı bir yolunu destekler. Hemoptiziye ilerleme yaygındır; çalışmalar hastaların %23 ve %48’inde bu komplikasyonun geliştiğini bildirmiştir.
• Leptospiroz ve eşzamanlı pulmoner hemorajisi olan hastalar için iyi tanımlanmış spesifik tedavi protokolleri yoktur ve bu durum, özellikle aralıklı hemodiyaliz uygulanırken eşzamanlı heparinize edilen hastalarda kötü prognozla ilişkilidir. İnsanlarda terapötik plazma değişimi dahil immünomodülatör tedaviler tanımlanmıştır. Anektodal olarak desmopressin (1 mikrogram/kg IV tek doz, 20 mL %0,9 salin içinde sulandırılıp 20 dakikada verilen) ve traneksamik asit (15–20 mg/kg PO veya 10 mg/kg IV her 8 saatte) kullanımı tanımlanmıştır; ancak bu kanıta dayalı değildir. Pulmoner hastalığı olan insan leptospiroz hastalarında desmopressin ve pulse doz deksametazon kullanımını değerlendiren bir çalışma, her iki ilaçtan da yarar bulmamıştır.

Evde Enfeksiyon Kontrolü

• Çok köpekli (ve kedili) bir hanede yaşayan hasta Sık maruziyet sonucunda, doğrulanmış leptospiroz hastalarıyla yaşayan bazı köpeklerde subklinik serokonversiyon kaydedilmiştir. Zoonotik potansiyel nedeniyle hanedeki diğer köpeklerin profilaktik test veya tedavisi düşünülmelidir. Ancak subklinik etkilenmiş köpeklerin tedavisinin endike olup olmadığı bilinmemektedir ve anektodal olarak bir hanede birden fazla köpekte klinik leptospiroz nadirdir. Klinik olarak normal bir köpekte Leptospira spp saçılımı saptanırsa, tedavi mi yoksa izlem mi yapılacağına karar vermeye yardımcı olmak için renal ve hepatik hastalık açısından hematolojik değerlendirme makul olur. Köpek ev arkadaşının yakın dönem maruziyeti konusunda özel kaygı varsa (ör. enfekte köpeğin idrarıyla yakın temas), tek doz doksisiklin (10 mg/kg PO) düşünülebilir. Bu yaklaşım köpeklerde değerlendirilmemiş olsa da, yakın dönem maruziyet için yüksek riskli kabul edilen insanlarda bazen tek doz doksisiklin kullanılır.
• Ağır hastalık riski taşıyan hane temaslıları olan hasta (ör. <5 yaş çocuklar, immünsüprese veya gebe bireyler) Tüm pet sahipleri, leptospiroza yakın dönem hane maruziyeti konusunda öneri almak için hekimleriyle iletişime geçmeye teşvik edilir; köpeklerden insanlara (özellikle sahiplerine) bulaş bildirimleri çok nadir kalmaya devam etse de. Hastalık riski artmış insanlar için profilaktik antibiyotik tedavisi önerilebilir; ancak leptospiroza maruz kalan tüm bireyler hekimlerinden tavsiye almalıdır.

Prognoz ve İzlem

• Leptospirozdan iyileşen köpeklerde izlem ve takip; hastalığın şiddetine, tanı ve taburculuk sırasındaki kan tahlili anormalliklerine ve iyileşme hızına büyük ölçüde bağlıdır.
• Renal işlevin iyileşmesi, ilk stabilizasyondan sonra birkaç ay sürebilir.
• Bazı köpeklerde kronik böbrek hastalığı geliştiği için renal işlevin uzun süreli izlemi önerilir.
• Hastalar yalnızca klinik hastalığa yol açan serovara karşı bağışıklık geliştirdiği ve bağışıklık süresi belirsiz olduğu için köpekler klinik hastalıktan iyileştikten sonra leptospirozla yeniden enfekte olabilir.
  • Bu nedenle klinik leptospirozdan iyileşmeden sonra mümkün olan en kısa sürede aşılama önerilir.

Prognoz

• Tedavi hastalık sürecinde erken ve agresif biçimde başlatıldığında, akut leptospiroza bağlı iyileşme prognozu iyi olabilir.
  • Akut böbrek hasarının enfeksiyöz olmayan nedenleriyle karşılaştırıldığında, enfeksiyöz etiyolojiler genellikle potansiyel olarak geri dönüşlü bir böbrek hasarı olarak kabul edilir ve altta yatan nedenin ortadan kaldırılmasına yönelik spesifik hedefe yönelik tedaviden (yani leptospiroz tedavisinde antibiyotik tedavisi) yararlanır.
    • Leptospirozlu köpeklerde yapılan bir çalışmada, köpeklerin %75’inde taburculuk sırasında veya sonraki kontrolde kreatinin düzeylerinin normale döndüğü; çoğunluğunun medikal olarak yönetildiği ve 2 köpeğin hemodiyaliz ile tedavi edildiği bildirilmiştir.
  • Çeşitli çalışmalarda %50’nin üzerinde sağkalım oranları bildirilmiştir.
  • Hemodiyaliz imkanı olan merkezlerde sağkalım oranları %80’i aşabilir.
  • LPHS’li hastalarda sağkalım oranları bilinmemektedir ancak daha düşük olabilir.

Prognostik Faktörler

• Bir çalışmada, izole renal hastalık bulguları olan köpeklerin, çok organ tutulumu veya ağır pulmoner hastalığı olan köpeklere göre daha iyi prognoza sahip olduğu bulunmuş; bu bulgu, leptospiroz hastalık süreci boyunca solunum hızı ve çabasının yakından izlenmesinin yanı sıra seri toraks görüntülemenin de önemini vurgulamaktadır.
• Pulmoner tutulum, leptospirozlu 99 köpekte yapılan bir çalışmada en sık ölüm nedeni olmuş ve birkaç başka çalışmada olumsuz prognostik faktör olarak bildirilmiştir.
  • LPHS, ≤%70 mortalite oranı ile ilişkilidir; ancak çok hafif formlarda prognoz daha elverişli olabilir.
• Artmış bilirubin ile karaciğer enzim aktivitelerinde daha yüksek yükselmeler de olumsuz prognostik faktörler olarak kabul edilir.
  • Akut leptospirozlu 254 köpekte yapılan bir çalışmada, ≥0,6 mg/dL bilirubin düzeyi ölüm veya ötenazi ile güçlü biçimde ilişkilendirilmiştir.
• Leptospirozlu köpeklerde yapılan bir çalışmada trombositopeni, sağkalmayan köpeklerin %87’sinde ve sağ kalan köpeklerin yalnızca %46’sında saptanmıştır.
• Hipokoagülabilite de olumsuz prognostik faktör olarak bildirilmiştir.
• Akut böbrek hasarı olan köpeklerdeki prognostik faktörler (leptospiroza özgü olmayan) da geçerli olabilir:
  • Azalmış idrar üretimi, akut böbrek hasarında önemli bir olumsuz prognostik faktördür ve sağkalmama ile anlamlı biçimde ilişkilidir.
  • Birkaç çalışma, çeşitli nedenlere bağlı akut böbrek hasarı olan köpeklerde başvuru anındaki anemiyi de olumsuz prognostik gösterge olarak belgelemiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Akut hastalık sonrası kreatininin normale dönmesine rağmen, bazı köpeklerde (≤%50) sonradan kronik böbrek hastalığı gelişebilir.
• Subklinik leptospiroz hem köpeklerde hem kedilerde kronik böbrek hastalığının bir nedeni olabilir; ancak bu özgün hastalık prezentasyonunun araştırılması için ileri çalışmalar gereklidir.
• Leptospira spp.’nin köpeklerde kronik hepatitin potansiyel bir etkeni olup olmadığı açık değildir; ancak bazı yakın tarihli çalışmalar bunun mümkün olabileceğini düşündürmektedir.
• Tromboembolik hastalık, komplikasyonlara yol açabilen hiperkoagülan bir duruma neden olabilir ve yazar, birkaç hastada hospitalizasyon sırasında veya hatta kontrol muayenesinde dil dökülmesi geliştiğini gözlemlemiştir.
• Nadir olmakla birlikte, üreteral obstrüksiyon anekdotal olarak bildirilmiştir; olası neden şüpheli renal silindir oluşumu ve hemorajik hastalık olabilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• İyileşme derecesine bağlı olarak aylarca veya yıllarca izlem gerekebilir.
  • Bazı köpeklerin tam iyileşmesi aylar sürerken, diğerleri kronik böbrek hastalığı veya kronik hepatitli köpeklere benzer bir iyileşme seyri izler.
    • Bireysel izlem ve kontroller IRIS KBH evrelemesine göre önerilmelidir.

İzlem Önerileri

• Akut leptospiroz nedeniyle hastaneye yatırılan köpeklerde izlem en azından şunları kapsamalıdır:
  • Hastanın klinik tablosuna göre gerektiğinde böbrek değerlerinin, elektrolitlerin ve/veya karaciğer enzim aktiviteleri ile bilirubin düzeylerinin yeniden değerlendirilmesi
  • Eritrosit sayısı (hematokrit/total solid)
  • Hastanede yatış sırasında en az her 48 saatte bir tam kan sayımı (CBC)
• İdrar çıkışı, özellikle oligüri, anüri veya poliürisi olan köpeklerde, indwelling kateter ve kapalı toplama sistemi ile yakından izlenmeli (her 2–6 saatte bir); buna ek olarak vücut ağırlığı seri olarak (genellikle günde birkaç kez) takip edilmelidir.
• Hastaneden taburcu sonrası ilk kontrolde (1–2 hafta), daha önce bazal titre alınmışsa ve tanı henüz kesinleştirilmemişse konvalesan MAT titresinin ölçülmesi düşünülmelidir.
• Hastanın durumundaki iyileşmenin sürdüğünden emin olmak için, hastanede yatış sırasında serum biyokimya profilinde saptanan anomaliler de yeniden kontrol edilmelidir; buna böbrek değerleri, karaciğer enzim aktiviteleri, elektrolitler ve trombositler ile gerektiğinde kan basıncı ve idrar tahlili dahildir.
• Özellikle, böbrek değerleri genellikle karaciğer enzim aktivitelerinden daha hızlı düzelir; bilirubin konsantrasyonlarının düzelmesi ise daha da yavaş olabilir.

Korunma ve Aşılama

• Etkili aşılar mevcuttur. Aşılarda bulunan serovarlar, bölgedeki başlıca endemik enfekte edici serovarların farklılıkları nedeniyle bölgeye göre değişir. Kuzey Amerika'da dört valanlı aşılar Canicola, Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa ve Pomona serogruplarına karşı koruma sağlar.
• Aşılama hastalık riskini büyük ölçüde azaltmasına karşın, uygun şekilde aşılanmış köpeklerde leptospiroz bildirilmiştir.
• Leptospiroz aşı etkinliğini etkileyen çeşitli faktörler vardır; bunlar arasında in vivo leptospiroz enfeksiyonunun karmaşıklığı ve mevcut aşı modellerinin hedeflemediği çeşitli bağışıklık sisteminden kaçınma veya “kaçış” mekanizmaları yer alır.
• Ticari olarak mevcut leptospiroz aşılarının etkinliğine ilişkin sistematik bir derleme, klinik hastalık ve taşıyıcılık durumuna (yani idrarla saçılma) karşı >%80 koruma bulmuştur.
  • Bu sonuçlar umut verici olsa da, deneysel çalışmalarda sıklıkla intraperitoneal olarak yüksek doz leptospir aşılanması yapıldığı ve bunun doğal maruziyeti yansıtmadığı, dolayısıyla sonuç çıkarmayı zorlaştırdığı unutulmamalıdır.
• AAHA kılavuzlarına göre leptospiroz, çoğu köpek için temel (core) aşı olarak kabul edilir.
  • Çok az köpeğin az veya hiç maruziyet riski yoktur.
  • Leptospiroz kentsel köpeklerde sıkça teşhis edilir; bunun muhtemelen kemirgen, kokarca veya rakun idrarına maruziyetten kaynaklandığı düşünülür.
  • Tip I aşırı duyarlılık aşı reaksiyonlarının (anafilaksi) sıklığının, üreticilerin aşıları değiştirmesinden sonra yıllar içinde azaldığı bildirilmiştir. Leptospiroz aşıları için aşı reaksiyonu riski, şu anda diğer parenteral köpek aşılarına kıyasla daha yüksek değildir.
• İlk aşılama, 2 ila 4 hafta arayla uygulanan 2 aşı dozunu ve ardından yıllık bir rapel dozunu kapsar. Aşılama, ≥12 haftalık yavrularda başlatılmak üzere etiketlidir.
  • 12 ayın ötesindeki bağışıklık süresinin tam olarak ne kadar olduğu bilinmemektedir; yıllık rapeller arasında >18 ay varsa aşılama programı yeniden başlatılmalıdır (yani 2 ila 4 hafta arayla 2 doz).
• Klinik iyileşmeden sonra mümkün olan en kısa sürede aşılama önerilir çünkü:
  • Köpeklerde doğal enfeksiyon sonrası bağışıklık süresi bilinmemektedir.
    • Bugüne kadar yeniden enfeksiyonla ilgili yayımlanmış bildirim yoktur, ancak anekdotal bildirimler vardır.
  • Bir kez enfekte olmuş köpekler süregelen maruziyet riski altındadır.
  • Enfekte edici serogruplar ve serovarlar arasında (varsa) koruyucu çapraz reaktivitenin tam olarak ne olduğu bilinmemektedir.
• Kediler için şu anda onaylanmış aşı yoktur ve bu türde köpek aşılarının kullanımı önerilmez.
• Aşılamanın yanı sıra diğer koruyucu önlemler arasında olası enfeksiyon kaynaklarına erişimin azaltılması, çit ve kemirgen kontrolüyle yaban hayatına maruziyetin en aza indirilmesi ve çevresel su kaynaklarına erişimin sınırlandırılması yer alır.

Zoonoz

• Leptospiroz zoonotik bir hastalıktır.
• Leptospiroz insanlarda çoğu zaman hafif grip benzeri hastalık yapsa da, küçük bir yüzde hastada hastalık ağır seyredebilir.
  • Ağır çoklu organ yetmezliği (örn. yetmezliğe giden böbrek hasarı ve karaciğer hasarı ± pulmoner hemoraji) ve abortus daha az yaygındır.
• Köpekten insana leptospiroz bulaşı olabilir ancak yaygın değildir ve iyi belgelenmemiştir.
  • Leptospirozlu köpeklere maruz kalan veteriner personeli ve pet sahiplerinde leptospiral antikorları değerlendiren bir çalışma seropozitiflik göstermemiştir.
• Zoonotik potansiyel nedeniyle veteriner hastaneleri iyi enfeksiyon kontrol önlemleri uygulamalıdır (bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi, Enfeksiyon Kontrolü).
• Sahipler, evdeki diğer köpeklerin ve aile üyelerinin risk altında olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir; ancak sahiplerin enfeksiyonu son derece nadir görünmektedir. Anedotal olarak, aynı evdeki birden fazla köpeğin birlikte enfeksiyonu da nadir görünmektedir.
  • Kontamine idrarla temas bulaş olasılığını artırabilir ve bir çocukta belgelenmiştir; bu nedenle temastan kaçınılması önerilir.
  • Leptospiroz konusunda endişeli sahipler sağlık hizmeti sağlayıcılarına yönlendirilmelidir.

Bildirimi Zorunlu Hastalık

• Köpeklerde leptospiroz belirli yargı bölgelerinde bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
• Klinisyenler daha fazla bildirim veya rehberlik için yerel veya eyalet sağlık dairesine başvurmalıdır.

Klinik Zorluklar