Köpeklerde Lif-Yanıtlı Kolit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Lif-yanıtlı kolit, sistemik hastalık, enfeksiyon, stres ve diyet hatası olmaksızın kronik kalın bağırsak ishalinin görüldüğü bir dışlama tanısıdır.
  • Lif-yanıtlı kolit, idiyopatik kalın bağırsak ishali, lif-yanıtlı ishal, stres koliti veya spesifik olmayan diyet duyarlılığı olarak da adlandırılabilir.
  • Bu durum daha önce irritabl bağırsak sendromu (IBS) olarak anılmıştır (inflamatuar bağırsak sendromu veya hastalığı [IBD] ile karıştırılmamalıdır); ancak kronik enteropati artık tercih edilen terim olduğundan IBS terimi artık kullanılmamalıdır.
  • Terminoloji ve tanımlar oldukça değişkendir; bu monograf için lif-yanıtlı kolit terimi kullanılmıştır.
• Tetikleyici nedenler (sistemik hastalık ve diyet hatası dahil) başlangıçta dışlanır; life eklenmesi dahil diyet yönetimi klinik belirtilerin gerilemesini sağlar.
• Lif-yanıtlı kolit yönetiminin temel bir bileşeni, kalın bağırsak ishaline yol açabilen diğer birçok durumu dışlayan sistematik tanısal yaklaşımdır.
  • Kolonoskopi ve mukozal biyopsi dahil tam tanısal inceleme yapılmalıdır.
• Evcil hayvan sahibiyle dikkatli iletişim, tedaviye doğru deneme-yanılma yaklaşımını sağlar.
• Bu monograf, köpeklerde lif-yanıtlı kolit yönetimine odaklanır.
  • Lif, kabızlık, obstipasyon ve megakolon dahil kedilerde GI hastalığında da önemli role sahiptir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Köpeklerde lif-yanıtlı kolitin etiyolojisi bilinmemektedir.
• Çeşitli kolit nedenleri olan köpekler diyet lifine olumlu yanıt verebilir; ancak resmi etiyoloji ve tanı, lifin tedavi bileşeni olduğu birincil tıbbi duruma karşılık gelir.
  • Örneğin, diyet hatası veya enfeksiyöz neden tıbbi tedavi gerektirir; ancak ek lif kısa vadede gaitayı iyileştirebilir.

Patofizyoloji

• Lif-yanıtlı kolitin mekanizmasını tanımlamak için lif kategorileri ve tipleri tanımlanmalıdır.
• Lif birçok şekilde sınıflandırılabilir; bu bağlamda klinik olarak en uygulanabilir tanımlar kullanılacaktır: fermente edilebilirlik ve çözünürlük.
  • Çözünürlük, suda dağılma yeteneğini ifade eder.
  • Fermente edilebilirlik, bağırsak mikroplarının lifleri kısa zincirli yağ asitlerine nasıl dönüştürdüğünü ifade eder.
  • Birçok çözünür lif aynı zamanda yüksek oranda fermente edilebilir.
• Liflerin Fermente Edilebilirliği
• Köpek ve kedilerde lif bileşimine ve her bireydeki mikroflora bileşimine göre değişir
• Lif fermentasyonu yan ürün olarak bütirat, asetat ve propiyonat dahil kısa zincirli yağ asitleri sağlar; bütirat kedi ve köpeklerde kolonositlerin tercih ettiği substrattır
  • Kısa zincirli yağ asitleri, özellikle bütirat, kolonosit proliferasyonunda, bağırsak mukoza ağırlığında, su ve elektrolit emiliminde ve fırça kenarı enzim aktivitesinde artışa olanak tanır.
  • Bütirat ayrıca nükleer faktör kappa B aktivasyonu ve sinyalizasyonunun inhibisyonu yoluyla bağırsak bağışıklığı üzerinde anti-inflamatuar etkiler gösterir.
• Liflerin Çözünürlüğü
• Dışkı bileşiminde doğrudan etkili olur (yani viskozite veya su tutma kapasitesi)
• Diyetlerde fermente edilebilirliğe göre ölçülmesi ve analiz edilmesi daha kolaydır (bkz. Tedavi ve Yönetim)
• Dışkı su içeriği ve kütlesinin yanı sıra ince bağırsak geçiş süresini etkiler
• Çözünür Lifler
• Su taşıma kapasiteleri nedeniyle ve bağırsak mikrobiyomunun yeni fermente edilebilir madde miktarına uyum sağlaması için yavaş ve kademeli eklenmelidir
• Örnekler:
  • Pektinler, odunsu olmayan bitkilerin hücreler arası bileşeni (örn. pancar, narenciye)
  • Gamlar, tipik olarak tohumlardan elde edilen viskoz polisakkarit kompleksleri (örn. guar)
• Çözünmeyen Lifler
• Dışkı çıkışını artırır, ardından bağırsak motilitesini uyarır ve bağırsak geçiş süresini azaltır
• Özellikle yüksek miktarlarda besin sindirilebilirliğini değiştirebilir
• Örnekler:
  • Lignin, odunsu bitkilerin ve tohumların hücre duvarlarından gelen karmaşık bir fenolik
  • Selüloz, yüksek bitki hücre duvarlarının ana bileşeninden gelen bir glikoz polimeri

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Çeşitli lif türleri GI kanalının tüm bileşenlerini etkileyebilse de, bu monografi kalın bağırsağa odaklanır.

Epidemiyoloji

• Lif-yanıtlı kolitin prevalansına ilişkin spesifik çalışmalar eksiktir.
• Kronik kalın bağırsak ishali olan ve altta yatan etiyolojisi belirlenemeyen köpekler için birkaç çalışmada oranlar bildirilmiştir: Belçika'da %17,5, Amerika Birleşik Devletleri'nde %26 ve Yeni Zelanda'da %5.
• Köpeklerde kronik kalın bağırsak ishali için lif takviyesini spesifik olarak değerlendiren iki çalışmada uzun dönem olumlu yanıt oranları %96 ve %63 olarak bildirilmiştir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Bazı ayırıcı tanılar da lif-yanıtlı olabilir (bkz. Tanı).

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Lif-yanıtlı kolitten en çok etkilenen popülasyonlara ilişkin ayrıntılı bilgi mevcut değildir; ancak hastaların çoğunun lif yanıtı gösterdiği kronik kalın bağırsak ishali üzerine 2 çalışma, daha tipik olarak etkilenenleri tanımlayabilir:
• Medyan yaşlar: 6 yıl ve 6,3 yıl (aralık, 6 ay-14 yıl)
• Hafif dişi yatkınlığı (dişi:erkek oranı, 1,31:1,37)
• Kısırlaştırılmış ve sağlam köpekler etkilenebilir; kısırlaştırma durumuyla ilişkili bildirilmiş risk artışı yoktur.

Irk

• Her ırk lif-yanıtlı kolit geliştirebilir, ancak literatürde büyük ırk köpekler daha fazla temsil edilmektedir.

Klinik Öykü

• Klinik öykü, tıbbi, diyet ve çevresel bilgileri kapsayarak ayırıcı tanıları dışlamak için kritiktir.
• Ayrıntılı diyet öyküsü diyet rejim seçimini yönlendirebilir ve ayırıcı tanıları, özellikle besinsel uygunsuzluğu dışlamaya yardımcı olabilir.
  • Klinisyen, rastlantısal besinsel uygunsuzluk veya bakteri kontaminasyonu riski taşıyan gıda maddelerini (örn. çiğneme ürünleri, çiğ gıda diyetleri) dışlamak için önceki tüm diyetleri, ödülleri, çiğneme ürünlerini, masa artıkları ve ilaç uygulama yollarını gözden geçirmelidir.
    • Diyet öykü formları çevrimiçi erişilebilir.
• Klinik öykü, GI kanalın hangi bölümlerinin etkilendiğini de gösterebilir (örn. artmış sıklık, aciliyet ve dışkıda taze kan ve/veya mukus kalın bağırsak sorununu düşündürür); bu, gerekli lif takviyesi tipinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
  • Kronik kalın bağırsak ishali olgularında çözünmeyen lif önerilmesi daha olasıdır.
  • Birçok fekal skorlama çizelgesi çevrimiçi erişilebilir ve dışkıyı doğru ve tutarlı tanımlamak için sayısal sistem sağlar.
• Çevresel ve davranışsal öykü, lif-yanıtlı kolitin tanı ve tedavisinde yol gösterebilir.
  • Kronik kalın bağırsak ishali ile başvuran köpeklerde çevresel stresörleri değerlendiren iki çalışma, olguların %37,8 ve %42'sinde stresör saptamış; bu, strese bağlı kolit olasılığını vurgular.
  • Stres koliti olan köpekler, özellikle stresli uyaranların ortadan kaldırılması mümkün değilse, diğer tıbbi ve davranışsal yönetime ek olarak lif takviyesinden yarar görebilir.
    • Bir çalışmada, stres koliti olan hastaların %96'sı lif-yanıtlıydı.

Klinik Prezentasyon

• Kronik kalın bağırsak ishalinin klinik tablosu değişken olabilir. İki çalışma çeşitli bulguların yaklaşık sıklıklarını bildirmektedir:
  • Günlük ortalama defekasyon sayısı: 3,5
  • Dışkıda mukus: %92 ve %100
  • Tenesmus: %59 ve %100
  • Hematokezya: %47 ve %78
  • Kusma: %42 ve %62
  • Kilo kaybı: %0 ve %8
  • İshal atakları sırasında karın ağrısı: %13 ve %32
  • İshal atakları sırasında iştah azalması: %27 ve %42
  • Anal kaşıntı: %32
  • Sulu ishal: %42
• Birçok bulgunun sıklık aralığı (ör. tenesmus) klinik tablonun köpekten köpeğe değişebileceğini düşündürebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Rektal muayenede ishal, kan ve mukus bulunabilir; muayene ishal atakları sırasında yapılırsa karın ağrısı da olabilir

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Anal bez veya kesesi hastalığı
• Uygunsuz beslenme
• Gıda alerjisi veya hipersensitivite
• Gıda intoleransı (yani belirli besin profillerine intolerans)
• Enfeksiyöz hastalık (ör. Trichuris vulpis, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Escherichia coli aşırı çoğalması)
• Kronik enteropati
• İntestinal neoplazi
• Pankreatit
• Stres koliti

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Tanı yöntemleri ve işlemleri büyük ölçüde diğer ayırıcı tanıları dışlamak için kullanılır; şunları içerir:
  • Dışkı incelemesi (örn. rektal sitoloji, dışkı flotasyonu)
  • CBC
  • Serum kimya profili
  • Tanısal görüntüleme (örn. abdominal radyografi, abdominal ultrasonografi)
    • Tanıda değişken yararlılık gösterebilir
    • Kronik ishalde abdominal ultrasonografinin tanısal yararı bir çalışmada düşük bulunmuştur.
  • Kolonoskopi
  • Kolon mukoza biyopsisi ve histopatoloji
  • Gıda alerjisini dışlamak için hidrolize protein diyeti veya hastaya yeni protein kaynakları içeren diyetle eliminasyon denemesi (lif içeriğinden bağımsız)
• Bir çalışmada, tanı ve tedavi maliyeti sahipler için engelleyici olduğunda kronik ishale yönelik odaklı, maliyet etkin tanısal ve terapötik yaklaşım değerlendirilmiştir.
  • 18 köpeğin 13'ünde dışkı flotasyonu, CBC, serum kimya profili ile antibiyotik, probiotic ve diyet yaklaşımlarının ampirik deneme tedavilerini (çoğu eşzamanlı çoklu tedavi modalitesi içeriyordu) içeren bütçe sınırlı protokollerle ishalin tam düzelmesi sağlanmıştır.

Tedavi ve Yönetim

• Önerilecek diyet lifi miktarı ve bileşimi belirlenirken her hasta bireysel değerlendirilmelidir.
• Önceki diyet öyküsü, önce daha yüksek oranda çözünmeyen veya çözünen lif denenip denenmeyeceğine yol gösterebilir. Klinisyenler eşzamanlı tedavi modalitelerini (örn. diyet değişikliğiyle aynı anda başlatılan ilaç değişikliği) dikkate almalıdır.
  • Diyet öyküsü yoksa veya sonuçsuzsa, hem çözünmeyen lif kaynakları (örn. selüloz) hem çözünen lif kaynakları (örn. gamlar) içeren, kuru madde temelinde toplam diyet lifi <%10 olan orta düzey karışık lif diyetiyle deneme başlatılabilir.
  • Kanıtlanmış gıda alerjisi yoksa, diyet seçimini bireysel bileşenler yerine genel besin profili belirlemelidir (bkz. Beslenme).
• Değişen lif içeriğine sahip ticari diyetlerin geniş yelpazesi nedeniyle nadiren gerekli olsa da, lif kaynakları ve içeriği üzerinde daha fazla kontrol isteyen sahipler board sertifikalı veteriner nutrisyonistle iletişime geçerek dengeli ev yapımı diyet formüle ettirebilir.

Beslenme

• Kronik kalın bağırsak diyareli hastalarda uygun diyet rejimini bulmak ana tedavi hedefidir.
• Yazarın deneyimine göre, kronik kalın bağırsak diyareli hastalarda şu adımlarla iyi sonuçlar alınabilir:
• Diyet öyküsü alınır; klinik bulguları iyileştiren veya kötüleştiren lif türleri ve miktarları belirlenir.
• Bulguların ve denenmiş önceki diyetlerin zaman çizelgesi çıkarılır.
• Farklı kalori veya nem içeriğine sahip diyetleri karşılaştırmak için toplam diyet lifi (yani çözünür ve çözünmez lif) enerji (g/100 kcal) veya kuru madde bazında değerlendirilir. Bu, ürün kılavuzları veya tipik besin analizi (yani pet mama etiketlerindeki garantili minimum veya maksimum yerine partiden partiye ortalama besin analizi) incelenerek yapılabilir.
  • Aşağıdakilerin tipik besin analizi alınır (üreticiden temin edilebiliyorsa):
    • Çözünmez lif
    • Ham lif (çözünmez lif yoksa kabaca tahmin olarak kullanılır)
    • Çözünür lif
    • Toplam diyet lifi (TDF)
  • Tam içerik listesi alınır; çözünmez, çözünür veya karışık lif içeren bileşenler gözden geçirilir.
    • Tipik besin analizi yoksa yararlı olabilir; ancak içerik listesi diyetteki her lif türünün miktarını belirtmediğinden besin analizlerinin karşılaştırılması tercih edilir.
• Daha önce verilen diyetlerin besin profilleri ve hastanın her diyete yanıtı, olası bir örüntü açısından karşılaştırılır.
• Klinisyenler şunu değerlendirmelidir: Diyare selülozu yüksek diyetlerle mi kötüleşir? Toplam diyet lifi düşük olanlarla mı?
  • Yanıtlar, önce denenecek veya kaçınılacak lif türü ve besin profillerine yol gösterebilir.
• Beslenme hedeflerini karşılayan mevcut ticari diyetler gözden geçirilir.
• Bulgular düzelmezse daha yüksek veya düşük çözünmez lif, çözünür lif ve toplam diyet lifi ile deneme-yanılmaya devam edilir.
  • Hangi rejimin bulguları en çok iyileştirdiğini veya kötüleştirdiğini belirlemek için sahiplerine diyet günlüğü tutmaları önerilir.
• Yeni diyet 7-10 günlük dönemde başlanır ve hasta yanıtı değerlendirilmeden önce tam 2 hafta (değişiklik yapılmadan) sürdürülür.
  • Diyetlerin çok hızlı değiştirilmesi bulguları kötüleştirebilir.
• Önceki diyetlerin analizine göre belirli bir rejime hasta yanıtı bilinmiyor veya belirsizse, kuru madde bazında toplam diyet lifi ˂%10 olan orta düzeyde karışık lifli diyet düşünülür.
• Lif takviyesi düşünülür.
  • Takviye ideal değildir çünkü eklenen lif besin sindirilebilirliğini azaltabilir.
  • Ticari pet mamaları, lif içeriğini dikkate alarak uygun temel besinleri sağlayacak şekilde formüle edilir.
  • Psyllium düşünülebilir; bir çalışmada kronik kalın bağırsak ishalli köpeklerin %96'sında yararlı bulunmuştur.
    • Toz psyllium kabuğu dozları her 24 saatte 0,25-6 yemek kaşığı arasındadır; bir çalışmada medyan doz her 24 saatte 2 yemek kaşığıdır (1,33 g/kg).
    • Dışkı istenen kıvama ulaşana kadar günde ≈1 çay kaşığı kademeli doz artışları advers etkileri sınırlayabilir (örn. lif içeriğinde hızlı değişikliklere bağlı ishal kötüleşmesi).
  • Sahipler sıklıkla doğal lif içeren gıdalar talep eder; ancak bu gıdaların tam lif analizi olmadan dozlama ve titrasyon zor olabilir.
  • Saf lif kaynağı olmayan gıdalar (örn. konserve pumpkin) klinik yarar için gereken miktarda toplam kalorinin >%10'unu oluşturarak dengesiz diyete yol açabilir.
• Belirtileri kontrol etmek için günde gereken spesifik lif miktarı belirlendikten sonra benzer miktarda çözünür, çözünmez ve TDF içeren ticari diyete başlanır.
• Prebiyotikler ve probiotic'ler düşünülür.
  • Prebiyotikler, bağırsak kanalında yararlı bakterilerin büyümesini destekleyen fermente edilebilir karbonhidratlardır (yani oligosakkaritler); gıdalarda bulunur (örn. FOS) veya sağlıklı bağırsak bakterilerini desteklemek için takviye olarak uygulanır.
  • Probiotic'ler değişken kalite kontrolüne sahip mikroorganizmalardır ve başka yerde tartışılır.

Bakım Spektrumu

• Bir çalışmada sınırlı, maliyet-etkin tanısal ve terapötik yaklaşım değerlendirilmiş; 18 köpeğin 13'ünde ishalin tamamen düzeldiği görülmüştür.
  • Sınırlı bütçeli protokol dışkı flotasyonu, CBC, serum biyokimya profili ile antibiyotik, probiotic ve diyet yaklaşımlarının ampirik deneme tedavisini içermiştir.
  • Birden fazla tedavi modalitesi eşzamanlı uygulanmıştır; bu nedenle bu popülasyonda yalnızca life yanıt incelenmemiş olsa da, dışlama tanısı için gerekli tam tanısal incelemelerin mümkün olmadığı durumlarda lifin medikal tedaviyle birlikte kullanımı başarılı gösterilmiştir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Sahipler artmış dışkı çıkışına hazırlıklı olmalıdır (örn. programlar daha sık yürüyüşler için uyarlanabilir), özellikle çözünmeyen lif artırılırken.
• Deneme-yanılma yaklaşımlarına başlarken sahipler bir seferde tek değişiklik yapmaya ve diyetler arası geçişi yavaş yapmaya teşvik edilmelidir (yani 7-10 gün içinde).
• Deneme döneminde sahipler, klinik belirtiler kontrol altına alınana kadar diyet değişkenlerini en aza indirmek için başlangıçta diyetin bir kısmını ödül olarak vermeye teşvik edilmelidir.
• Herhangi bir diyet geçişinde yumuşak dışkı beklenir; sahipler uyarılmalı ve hafif yumuşak dışkı görülse bile diyet değişikliğine devam etmeye teşvik edilmelidir.
  • Hasta yalnızca o diyetle 2 hafta beslenene kadar bir diyet etkisiz sayılmamalıdır.
• Sahipler, yalnızca diyet yönetiminin başarılı olmayabileceği ve hasta yanıtının sistematik değerlendirilmesine olanak tanımak için deneme-yanılma yaklaşımlarının uzun sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Evcil hayvan diyetine lif eklemeye yönelik sahip tereddüdü (yanlış bilgi ve efsaneye bağlı) diyet lifinin evcil hayvan sağlığına yararları konusunda eğitim verilerek giderilmelidir.
  • Çözünmeyen lifler (örn. lignin, selüloz) sıklıkla insanlar için tipik gıda kaynağı olmayan odunsu bitkilerden elde edilir. Bu, sahiplerce odun ve kartonun maliyeti düşürmek için evcil hayvan mamalarında kullanılan ucuz dolgu maddeleri olduğu şeklinde yanlış yorumlanabilir.
  • Evcil hayvan mamalarındaki liflerin bitkilerin yapısını korumasını sağlayan doğal hücre duvarı bileşenleri olduğunun açıklanması yararlı olabilir. Çözünmeyen lifler birçok terapötik işlev görür ve bağırsak sağlığını iyileştirmek için evcil hayvan mamalarında kasıtlı kullanılır; evcil hayvanlara zarar vermez.
• Lif konusunda hasta sahibi iletişimi için ek öneriler başka kaynaklarda bulunabilir.

Klinik İzlem ve Takip

• Farklı lif içeriğine sahip bir diyete geçiş 7-10 gün içinde kademeli olmalı veya lif takviyesi titre ediliyorsa daha uzun sürmelidir (bkz. Tedavi ve Yönetim, Beslenme, Adım 5).
• Yazar, hasta en az 2 hafta boyunca tamamen rejimde (başka değişiklik olmadan) kalana kadar bir diyet yaklaşımını geçersiz saymamayı sahiplerine önerir.
• Hastalar ve bağırsak mikrobiyomlarındaki bireysel varyasyon nedeniyle hastalar belirli lif kaynaklarına veya belirli bileşik kombinasyonlarına farklı yanıt verebilir; bu nedenle kişiselleştirilmiş bakım için deneme-yanılma ile diyet testleri sıklıkla gereklidir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Hastalar klinik belirtilere göre yeniden kontrol edilmelidir (yani belirti alevlenmesi, diyet ve klinik öyküyü gözden geçirmek için yeniden kontrolü gerektirir).

Takip Süresi

• Klinik belirtiler yinelenmedikçe takip gerekmez.

İzlem Önerileri

• Sahiplerin diyet değişikliklerinin girişini ve hasta yanıtını izlemek için bir diyet günlüğü tutması güçlü biçimde önerilir.
• Netlik ve veteriner personeli ile sahip arasındaki iletişimi iyileştirmek için bir dışkı skalası (çevrimiçi birçok örnek mevcut) kullanılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Hastanın rejimine diyet lifi eklenmesi, altta yatan nedene(lere) bağlı olarak hiçbir düzelmeden kısmi veya tam belirti düzelmesine kadar değişen sonuçlar doğurabilir.

Olası Komplikasyonlar

• Komplikasyonlar minimaldir; ancak deneme-yanılma yaklaşımlarında sahip yorgunluğu ve hayal kırıklığı yaygındır (bkz. Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı).
• Diyet lifi veya takviyelerin çok hızlı değiştirilmesi belirtileri kolayca kötüleştirebilir; bu nedenle değişiklikler kademeli ve dikkatli yapılmalıdır.

Klinik Zorluklar

• Evcil hayvan mama etiketleri tek başına diyetteki toplam lif içeriğini ve lif türünü belirlemek için gereken tüm bilgiyi sağlamaz.
  • Evcil hayvan mama etiketlerinde yalnızca garanti analizi zorunludur (yani, verildiği haliyle veya ağırlık bazında besin maddelerinin maksimum veya minimum yüzdesi).
    • Bu, örneğin, maksimum %10 ham lif içeren bir mamanın her 100 gramında en fazla 10 gram ham lif bulunduğu anlamına gelir; ancak miktar bir maksimum olduğundan, mama ˂%10 herhangi bir miktarda lif içerebilir veya partiden partiye değişebilir.
  • Evcil hayvan mama etiketlerinde yalnızca ham lif (çözünmeyen lifin değişken bir kısmının ölçümü) zorunludur.
• Diyetlerdeki genel lifi tahmin etmek için üreticiye başvurulmalı veya ürün kılavuzu incelenerek tipik analizden (garanti analizinden değil) enerji bazında (ör. 100 kilokalori başına gram) veya kuru madde bazında TDF (çözünen ve çözünmeyen lif) elde edilmelidir.
  • Bu, farklı kalori veya nem içeriğine sahip diyetler arasında lif içeriğinin karşılaştırılmasını sağlar.