Köpeklerde Maksiller Diş Kökü Abseleri

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Maksiller diş kökü abseleri, pulp nekrozunun sekelleridir.
  • Pulpa dokularına hasar ± doğrudan pulp kavitesi ekspozisyonu irreversibl pulpitis ile sonuçlanabilir; bu da pulp nekrozuna yol açar.
  • Periapikal patoloji (örn. periapikal lusensi, kök rezorpsiyonu) daha sonra dental radyografide görülebilir.
• Klinik olarak maksiller diş kökü abseleri fasiyal şişlik, drene olan fistül yolları (Şekil 1 ), iştah değişikliği, halitozis ve ağrıya yol açabilir.
• Definitif tedavi, etkilenen dişlerin cerrahi olarak çıkarılmasını veya pulp kanalını dekontamine etmek için endodontik tedaviyi içerir.
  • Antibiyotikler ve analjezikler önemli adjuvan tedavilerdir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Diş kökü abseleri sıklıkla kısmi veya total pulp nekrozu oluştuktan sonra gelişir.
  • Pulp hasarı doğrudan pulp ekspozisyonu olmadan da oluşabilir; köpeklerde yapılan bir çalışmada radyografi, komplike olmayan kırıklı maksiller dördüncü premolar dişlerde %24,3 pulp hasarı insidansı göstermiştir.
• Pulpitis nedenleri şunlardır:
  • Komplike kron kırıkları (pulp ekspozisyonu ile mine ve dentin travması)
  • Komplike olmayan kron kırıkları (pulp ekspozisyonu olmadan mine ± dentin travması)
  • Kırık olmadan konküsyon travması
  • Periodontal hastalık
  • Atrisyon veya abrazyon
  • Gelişimsel malformasyonlar
  • Karies
  • Dentijeröz kist oluşumu
  • Neoplazi
  • Termal veya kimyasal pulp hasarı

Patofizyoloji

• Pulpitis, pulp nekrozuna, periapikal periodontitise ve radyografik periapikal patolojiye yol açabilir.
• Pulpitis akut veya kronik, parsiyel veya total ve reversible veya irreversible olarak tanımlanabilir.
  • Reversible pulpitis tipik olarak bir tür lokal irritasyona (örn. çürük) bağlı inflamasyon bulgusudur.
  • Neden ortadan kaldırılamaz veya tedavi edilemezse durum sonunda irreversible pulpitis'e ilerler; bu da parsiyel veya tam pulp nekrozuna yol açar.
• Bakteriyel Pulpitis
• Bakteriyel pulpitis, maksiller diş kökü abselerinin en yaygın nedenidir.
• Bu abseler sıklıkla, köpeklerde yaygın olan ve pulp ekspozisyonuna yol açan komplike kron kırıklarından kaynaklanır.
  • Pulp ekspozisyonu, gıdayı kesmek için kullanılan stratejik dişlerin (yani karnasiyal ve kanin dişler) kırıklarında anlamlı ölçüde daha olasıdır.
  • Premolar dişler, özellikle maksiller dördüncü premolar, mastikasyon sırasında yüksek kayma gerilimlerine maruz kalır; bu da onları kron-kök kırıklarına yatkın kılar.
  • Maksilla dental kırıklardan sıklıkla etkilenir; buna rostral oral kavitenin kesici ve kanin dişleri dahildir.
• Rezident oral bakteriler ekspoze pulp kanalını kolonize eder ve apikal delta yoluyla periapikal dokulara uzanır; sıklıkla periapikal periodontitise yol açar.
• Aksesuar kanallar, pulp kanalından kaynaklanan ancak delta içinde apikal olarak sonlanmayan diğer vasküler yollardır. Bu kanallar, özellikle furkasyon bölgesindekiler, bakteriyel pulp kolonizasyonu için geçit görevi görebilir ve pulpitisle sonuçlanabilir.
  • Maksiller dördüncü premolar dişte aksesuar kanal insidansı yüksektir.
  • Periodontal hastalığa sekonder ataşman kaybı gelişerek periodontal patojenlerin açık tübüller, lateral/aksesuar kanallar veya diş apeksi yoluyla endodontik sisteme ulaşmasına olanak tanıması durumunda bu, periodontal-endodontik (sınıf II) lezyon olarak adlandırılır.
    • İleri periodontal hastalık böylece bakteriyel pulpitis ile ardından pulp nekrozu ve apikal periodontitise neden olabilir.
• Künt Travma
• Künt travma, kronu sağlam bırakırken dişin apikal kanlanmasını bozarak pulp nekrozuna yol açabilir.
• Intrensek renk değişikliği, pulp odasında hemoraji gelişip açık dentinal tübüllere ilerlediğinde oluşur.
  • Pulp nekrozu geliştikçe ve kan hücre komponentleri dejenere oldukça dişin rengi mor-griye döner.
• İntrensek boyanmalı dişlerin %92,2'sine varan oranında kısmi veya total pulpa nekrozu bulguları bildirilmiştir.
• Pulpa Nekrozu ve Abse Formasyonu
• Periapikal dokulardaki bakteriler ve inflamatuar mediyatörler abse formasyonuna ve periapikal kemik yıkımına katkıda bulunur.
  • Histolojik olarak bu süreç vasküler dilatasyon, ödem ve nötrofilik infiltrasyon ile karakterizedir.
  • Akut klinik bulgularla seyreden periapikal abseler osteomiyelit veya selülite yol açabilir.
• Eksüda birikmeye başladığında drenaj, kök kanalı (açıksa) veya kemik üzerinden gerçekleşebilir; deriye, oral mukozaya, nazal kaviteye veya maksiller resese sinüs traktı oluşturur.
  • Maksiller kanin diş kökü abseleri sıklıkla rinit bulgularına yol açarken, maksiller dördüncü premolar abseleri genellikle suborbital şişlik ve/veya kutanöz sinüs traktlarına yol açar (bkz. Fizik Muayene Bulguları ).
  • Oronazal fistüller mevcut olduğunda nazal bulgular yaygındır.
  • Maksiller molar dişlerin apikal periodontitisı özellikle brakisefalik ırklarda ekzoftalmiye yol açabilir.
• Kronisiteyle birlikte asidik eksüdanın kortikal plağı erozyona uğratmasıyla periapikal kemik rezorpsiyonu gelişir.
• Kısmi veya komplet pulpa nekrozunun radyografik bulguları topluca endodontik orijinli lezyonlar olarak adlandırılır ve periapikal lusensi, periodontal ligaman aralığının genişlemesi, kök apeksi çevresindeki trabeküler kemik paterninde değişiklikler ve kök rezorpsiyonunu içerir (Şekil 2 ).
• Pulpitis Nedenleri
• Maksillofasiyal Travma ile Diş Kırıkları
• Eşzamanlı maksillofasiyal travması olan köpeklerde diş kırığı prevalansı %72'ye kadar yükselir.
• Maksillofasiyal travmalı hastalar, araç travmasına maruz kalmışlarsa veya bir nesneyle vurulmuşlarsa dentoalveolar yaralanma açısından artmış risk altındadır.
• Kırık hattında yer alan dişler pulpal yaralanma, nekroz ve endodontik orijinli lezyonlar açısından artmış risk altındadır.
• Konjenital veya Gelişimsel Malformasyonlar
• Odontogenez sürecine herhangi bir müdahale, mine ve/veya gelişmekte olan dişin makroskopik anatomisinde yapısal anormalliklere yol açabilir.
  • Gelişimsel bozukluklar hem süt hem de kalıcı dentisyonu etkileyebilir.
    • Süt dentisyonu gelişimi gebeliğin 11. günü kadar erken başlayabilir; tüm primer dentisyon embriyonik gelişimin 6 ile 8. haftaları arasında başlatılır. Daimi dentisyon intrauterin 20. hafta ile doğumdan sonraki 10. ay arasında oluşur.
• Gelişimsel anomalilerin nedenleri arasında sistemik hastalık, epitelyotropik virus enfeksiyonu (özellikle köpek distemper virüsü) ve dental gelişim sırasında belirli ilaçlara maruziyet (örn. tetrasiklin, yüksek düzeyde sistemik florür) yer alır.
  • Köpek distemper virüsü enfeksiyonu çok sayıda dental gelişimsel anomaliyle ilişkilendirilmiştir.
  • Lokal inflamasyon, gelişmekte olan diş tomurcuğuna travma ve çok sayıda genetik bozukluk (örn. amelogenezis imperfekta) klinik olarak anormal mine ve/veya diş morfolojisine yol açabilir.
  • Mine hipoplazisi hassasiyet, aşınma, erozyon ve hatta çürüğe artmış duyarlılığa yol açabilir.
    • Minesiz alanlar altta yatan dentin tübüllerini açığa çıkarır; bunlar bakterilerin pulpa boşluğuna ilerleyebileceği bir kanal görevi görerek endodontik hastalığa yol açabilir.
• Dens invaginatus, insanlarda tanınan, halihazırda bilinen bir nedeni olmayan gelişimsel bir diş malformasyonudur. Köpeklerde görülmesi tartışmalı olsa da benzer köpek bozuklukları bildirilmiştir.
  • Yakın tarihli bir çalışma, köpeklerde mandibular birinci molardaki gelişimsel malformasyonlarla ilişkili radyografik ve histolojik değişiklikleri değerlendirmiştir. Sonuçlar, dens invaginatuslu insanlarda kaydedilenlerle uyumsuz değişiklikler içermiş ve köpekteki durumun bunun yerine karnasiyal diş malformasyonları olarak adlandırılması gerektiğini öne sürmüştür.
    • Önceki köpek çalışmaları, dens invaginatus ön tanısına ulaşmak için histopatoloji yerine tanısal görüntülemeye dayanmıştır.
  • Diş malformasyonu mevcut olduğunda genellikle köpeklerin (özellikle küçük ırklar) mandibular birinci molarını etkiler, ancak diğer dişlerde de bildirilmiştir (örn. maksiller kaninler, maksiller molarlar).
    • Bu tür olgularda, embriyolojik dental yapıların diş gelişimi sırasında anormal içe kıvrılmasının meydana geldiği düşünülür. Bu durum sıklıkla yüzey düzensizliklerine ve artmış bakteriyel plak retansiyonu ile gingivitise yol açarak periodontal hastalığın ilerlemesini hızlandırabilir.
    • Ayrıca mine tabakasının eksik olabileceği düşünülmektedir; böylece açığa çıkan dentin bakterilerle kontamine olabilir ve pulpal enfeksiyon ile endodontik hastalık gelişebilir.
• Çürük lezyonları, bakteriyel enzimlerin karbonhidratları fermente etmesiyle oluşan asitlerin inorganik materyali dekalsifiye etmesini içerir. Bu süreç kök kanal sisteminin pulpaya ulaştığında apikal periodontitis ve endodontik kökenli lezyonlar gelişir.
  • Çürükler insanlara kıyasla köpeklerde nadirdir; prevalansı %5,3'tür.
• Fermente edilebilir karbonhidratlar veya basit şekerler açısından zengin diyetlerle beslenen köpekler ile tükürük bezi disfonksiyonu veya dehidrasyonu (azalmış tükürük akımı) olanlar diş çürüğü gelişimi açısından daha yüksek risk altında olabilir.
• Maksiller molar dişlerin yüzeyleri, kısmen oklüzal pit ve fissürlerde gıda substratlarının stagnasyonu nedeniyle çürüğe özellikle yatkındır.
• Kistler ve Neoplazi
• Genişleyici lezyonlar (örn. odontogenik kistler, oral neoplazi) apikal kan desteğinin kaybına yol açarak irreversibl pulpitis ve abse formasyonuna neden olabilir.
  • Dentigeröz kist oluşumuna sekonder olarak bir mandibular kaninde endodontik hastalık bildirilmiştir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Maksiller dentisyon
• Maksiller gingiva ve mukoza
• Üst çenenin kutanöz dokuları, yanaklar, orbital boşluk
• İnsiziv kemik, maksiller kemik
• Suborbital/orbital boşluk
• Maksiller resessüs
• Nazal kavite

Epidemiyoloji

• Yoğun nüfuslu ve yüksek trafik yoğunluğuna sahip bölgelerde yaşayan büyük, aktif veya çalışan köpekler travmatik maksillofasiyal yaralanmaya daha yatkın olabilir.

Bulaş

• Bireyler arası bulaş bildirilmemiştir.

Genetik Sonuçlar

• Belirli ırklarda gelişimsel dental bozukluklar bildirilmiştir:
  • Samoyed’de mine hipoplazisi otozomal resesif bir mutasyonla ilişkilendirilmiştir.
  • X’e bağlı hipohidrotik ektodermal displazili köpeklerde dental anormallikler yaygındır ve sıklıkla şiddetlidir.
  • Amelogenezis imperfekta, İtalyan tazısında basit resesif bir mutasyonla ilişkilendirilmiş ve İsveç’te standart kanişte ailesel oluşum göstermiştir.
• Minyatür ve küçük köpek ırklarında ve maloklüzyon ile diş sıkışıklığının yol açtığı sorunları olan köpeklerde periodontal hastalık prevalansında artış gözlenir.

Risk Faktörleri

• İleri periodontal hastalığa yatkınlık (tipik olarak yaşlı, küçük ırk köpekler)
• Çalışma durumu (örn. polis köpekleri)
• Agresif çiğneme
• Anksiyete bozuklukları (örn. kafes veya kapıları ısıran köpekler)
• Maksillofasiyal travma
• Fermente edilebilir karbonhidratlardan zengin diyetler ve tükürük bezi disfonksiyonu çürük lezyonlarını teşvik edebilir.
• Dental gelişim sırasında sistemik hastalık (özellikle febril ise) gelişimsel malformasyonlara yol açabilir.
• Yazarın görüşüne göre, immünosupresif durumlar (örn. diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm) ve immünosupresif ilaçlar (örn. prednizon, siklosporin, azatioprin, kemoterapötikler) daha aşırı abse oluşumuyla ilişkili olabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• Herhangi bir ırk etkilenebilir.

Klinik Öykü

• Maksiller diş kökü abseleri, özellikle kronik olduğunda, ilişkili klinik belirtiler olmadan da mevcut olabilir.
  • Bu gibi olgularda tanı koymak için görüntüleme gerekir.
• Belirtiler mevcut olduğunda oral ağrı, halitozis, fasiyal veya oral drenaj traktusları, fasiyal şişlik, letarji ve hiporeksi veya anoreksiyi içerebilir.
• Zamanla kronik rinit, kronik fasiyal drenaj traktusları, daha yumuşak gıdaları tercih etme, çiğneme kası atrofisi ve yeme davranışı değişiklikleri gözlenebilir.
• Dental kırık, sert nesneleri çiğneme veya önceki travma öyküsü bildirilebilir.

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler sıklıkla oral ağrıya ve fasiyal şişlik gelişimine bağlanır.
  • Unilateral suborbital şişlik baskındır; ancak bilateral dental hastalığı olan hastalarda bilateral belirtiler görülebilir.
  • Şişlik yumuşaktan sert kıvama olabilir ve sıklıkla mükopürülan eksüda içeren bir fasiyal drenaj traktusu ve/veya lokalize kabuklanma ile deri alopesisi eşlik eder.
  • Şişliğin olduğu tarafta oküler retropulsiyon azalmış olabilir.
• En sık mukogingival bileşke yakınında (Şekil 3 ) yerleşimli, mukoza içinde bir fistülöz traktus, etkilenen diş çevresinde intraoral olarak görülebilir.
  • Pürülan eksüda görülebilir.
  • Fistülöz traktuslar mevcut olduğunda halitozis yaygındır.
• Sorumlu dişte intrinsik boyanma, belirgin dental kırık, kemik veya yumuşak doku resesyonu ya da anormal şekil olabilir; ancak bu özellikler her zaman mevcut değildir ve diş kökü absesi gelişimi için gerekli de değildir.

Fizik Muayene Bulguları

• Akut prezentasyon:
  • Fasiyal şişlik
  • Kutanöz veya oral drenaj yolu
  • Burun akıntısı
  • Halitozis
  • Belirgin ağrı
  • Submandibular lenfadenopati
  • Ateş
  • Diş kırığı
• Kronik prezentasyon:
  • Halitozis
  • Diş kırığı
  • İntrensek boyanma
  • Etkilenen taraftaki çiğneme kaslarının kronik kullanılmamasına bağlı kas atrofisi
• Bazı klinik belirtiler absenin lokalizasyonuna göre farklılık gösterebilir.
  • Maksiller kanin abseleri sıklıkla rinite yol açar.
  • Maksiller dördüncü premolar abseleri genellikle suborbital şişlik ve/veya kutanöz sinüs yollarına neden olur.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Maksillofasiyal neoplazi, hipersensitivite reaksiyonları, travma, fasiyal selülit ve subkutan yabancı cisimler unilateral fasiyal şişliğe yol açabilir ve maksiller diş kökü abseleriyle ilişkili bulguları taklit edebilir.
• Nazal akıntı veya kanama sıklıkla primer nazal hastalıklara bağlıdır ve kronik rinit, enfeksiyöz nazal hastalık, yabancı cisimler, neoplazi veya koagülopatiden kaynaklanabilir.
• Radyografik periapikal lusensi abse, granülom veya kisti temsil edebilir; ayırım histopatolojik inceleme gerektirir.
  • Radiküler (periapikal) kistler köpeklerde nadirdir ancak belgelenmiştir ve kronik iritasyondan kaynaklanır.
  • Granülomlar diş apeksindeki kemikte kronik inflamasyonu gösterir. Tipik öncüller pulp ölümü ve doku nekrozudur.
  • Chevron lusensileri (Şekil 4 ) veya nazomaksiller yapılarla süperpozisyon (Şekil 5 ) periapikal lusensiyi taklit edebilir ancak normal anatomik varyantlardır.
    • Lusensi şüphesinde, benzer değişiklikleri değerlendirmek için kontralateral tarafa radyografi uygulanabilir. Bu tür değişikliklerin varlığı patoloji olasılığını azaltır.
    • Chevron lusenside radyolusent bir yapı mevcut olacaktır; ancak periodontal ligament aralığı tüm kök ucu boyunca net ve belirgin olmalıdır.
    • Gerçek periapikal patoloji mevcut olduğunda, periodontal ligament aralığının genişlemesi ve lamina duranın potansiyel kaybı beklenir.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Oral Muayene
• Oral ağrı veya fasiyal şişlik bulguları gösteren her hastada kapsamlı bilinçli oral muayene önerilir.
• Bakteriyel kültür, köpeklerin ağız boşluğunda bulunan kommensal ve patojenik bakterilerin karmaşık çeşitliliği nedeniyle sıklıkla yorumlanması güçtür ve güvenilir değildir. Ayrıca, önemli sayıda bakteri türü kültüre edilemez ve doğru değerlendirme için kültürden bağımsız yöntemler gerektirir.

Tanısal Görüntüleme

• Tam ağız dental radyografi en erişilebilir görüntüleme yöntemidir ve dental yapılar ile periapikal bölge hakkında bilgi sağlayabilir.
  • Kafa radyografisi tek başına tanı yöntemi olarak kullanılmamalıdır; çünkü maksillofasiyal yapıların, özellikle üst çene ve nazal bölgelerin süperpozisyonu nedeniyle sıklıkla yorumlanması güçtür.
  • Dentisyonun değerlendirilmesinde intraoral dental radyografi tercih edilir.
• Periapikal periodontitisin erken evrelerinde hastalıkla ilgili az veya hiç radyografik bulgu olmayabilir.
  • Erken bulgular periodontal ligament aralığında hafif genişleme veya lamina durada incelmeyi içerir.
  • Dental radyografi başlangıç evrelerinde periapikal lezyonların saptanmasına izin vermeyebilir.
    • Bir çalışmada, kemik rezorpsiyon alanı arttığında lezyonlar radyografik olarak daha belirgin hale gelmiştir.
• Bazı olgularda absenin hangi dişte kaynaklandığı net olmayabilir.
  • Kutanöz veya mukozal drenaj yolu mevcutsa, intraoral radyografi alınırken drenaj yolundan radyoopak materyal (örn. küntleştirilmiş 22-gauge iğne, guta-perka koni) sokulabilir (Şekil 6 ); bu yöntem tipik olarak kaynak kökü gösterir.
• Bilgisayarlı Tomografi
• Konvansiyonel BT, fasiyal şişlik veya orofasiyal ağrının diğer nedenlerini dışlamak için yararlıdır.
• Konik ışınlı BT (CBCT), konvansiyonel BT ile karşılaştırıldığında dental yapıların daha üstün ayrıntısını sağlar.
  • CBCT kolayca erişilebilir olmasa da, insanlarda ve diğer hayvanlarda apikal periodontitisin saptanmasında dental radyografiden daha duyarlıdır (Şekil 7 ).
  • Endodontik tedavi sonrası kalan apikal periodontitis, dental radyografi kullanıldığında BT'ye kıyasla daha yüksek olasılıkla gözden kaçırılır.

Tedavi ve Yönetim

• Tedavinin temel taşları, etkilenen dişin çekimi veya endodontik tedavisini içerir.
• Yalnızca medikal yönetim nadiren durumu iyileştirir; ancak cerrahi yönetim uygulanana kadar yararlı olabilir.
  • Antibiyotik tedavisi cerrahi yönetim öncesinde gerekli değildir ve çekim veya endodontik işlemler sonrasında iyileşmeyi etkilemesi olası değildir.
  • Antibiyotikler dikkatli kullanılmalı; yalnızca cerrahi yapılana kadar klinik belirtileri iyileştirmek için verilmelidir.
  • Lokal nüks için antibiyotiklerin tekrarlayan kullanımı tedavinin ana dayanağı olmamalıdır; diş apseleri cerrahi bir durumdur.
• Akut prezentasyonlu apseler daha agresif tedavi gerektirirken, kronik apseler subklinik olabilir veya rastlantısal bir bulgu olabilir.
  • Akut apseli hastalar belirgin ağrı ve olası orofasiyal şişlik ile acil olarak başvurabilir.
    • Sistemik antibiyotikler, antiinflamatuvar ilaçlar ve analjezikler geçici rahatlama sağlayabilir.
    • Birçok hastada medikal yönetim fasiyal şişliği ve ilişkili klinik belirtileri düzeltebilir; ancak antibiyotik kesildikten sonra nüks yaygındır.
    • Drenaj, büyük şişlikleri olan hastalarda geçici rahatlama sağlayabilir.

Medikal

• Antimikrobiyal tedavi
  • Köpek oral mikrobiyotası çeşitlidir ve süregelen araştırmaların konusudur.
    • Subgingival bakterilerin tipinin oral sağlık durumundan etkilendiği uzun süre düşünülmüştür; hastalık durumunda bakteriyel popülasyonun ağırlıklı olarak aerobikten anaerobike ve gram pozitiften gram negatife geçiş yaptığı kabul edilirdi.
    • Son çalışmalar, bakteri tipinin değişmeyebileceğini ancak göreli bolluğun değiştiğini göstermektedir. Ayrıca periodontitisli köpeklerde gram-pozitif bakterilerin daha yaygın olabileceğine dair kanıtlar vardır.
  • Anaerobik kapsama sahip geniş spektrumlu sistemik bir antibiyotik tercih edilir.
    • Periodontal hastalıklı köpeklerde subgingival anaerobik ve aerobik bakteriler sıklıkla amoxicillin/clavulanate'e duyarlıdır.
      • Amoxicillin/clavulanate: 13,75 mg/kg PO her 12 saatte bir
    • Veteriner oral durumlarda yaygın kullanılan diğer antibiyotikler arasında amoxicillin, clindamycin, doxycycline ve metronidazole yer alır.
  • Oral antiseptikler (örn. klorheksidin, çinko askorbat) diş eti çizgisi boyunca uygulandığında lokal bakteri kontrolü için kullanılabilir.
    • Klorheksidin, ağızdaki negatif yüklü yüzeylere (örn. dişler, oral mukoza) bağlanan katyonik bir biguaniddir. Geniş spektrumlu aktiviteye sahiptir ve gram-pozitif organizmalara karşı etkilidir.
    • Ürünler hem çalkalama hem de jel formlarında mevcuttur.
• Antiinflamatuar tedavi
  • Carprofen: 2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Meloxicam: 0,1 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Grapiprant: 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Deracoxib: 3-4 mg/kg PO her 24 saatte bir, en fazla 7 gün
  • Prednisone: 1-2 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Genellikle ilk tercih değildir, ancak NSAİİ'leri tolere edemeyen hastalarda düşünülebilir
    • NSAİİ'ler ile prednisone'un eşzamanlı kullanımı kontrendikedir.
    • Prednisone'un immünosupresif dozları kontrendikedir; özellikle immünokompetan olmayan veya başka immünosupresif ilaçlar alan hastalarda.
• Analjezik tedavi
  • Gabapentin: 10 mg/kg PO her 8 ila 12 saatte bir
  • Buprenorphine (anekdotal dozlama): 0,01-0,02 mg/kg transmukozal yolla her 8 ila 12 saatte bir

Cerrahi

• Çekim
  • Komplike olmayan olgularda enfekte dişin çıkarılması küratiftir.
    • Enfekte dişin çıkarılması, alveolün küretajı ve çekim bölgesinin uygun kapatılması tipik olarak klinik belirtilerin çözülmesine yol açar. Kutanöz drenaj traktusu varsa, kısa süreli (≤2 hafta) postoperatif sistemik antibiyotik tedavisi endike olabilir.
    • Çekim sonrası antimikrobiyal tedavinin sürdürülmesi klinisyenin takdirine bağlıdır.
  • Çekim prosedürü tipik olarak şunları içerir:
    • Mukogingival flep oluşturulması (pediküllü, üçgen, zarf)
    • Alttaki kemiği ortaya çıkarmak için dokuların elevasyonu
    • Kök(leri) ortaya çıkarmak için alveolektomi
    • Endike ise diş seksiyonu
    • Tüm kron-kök segmentlerinin çıkarılması
    • Kapatma öncesi alveolü düzleştirmek için alveoloplasti
    • Alveolün küretajı ve lavajı
    • Mukogingival flepte gerilim gevşetmesi
    • Emilebilir sütür materyali kullanılarak yumuşak doku kapatılması
  • Tüm diş-kök segmentlerinin tamamen çıkarıldığından emin olmak ve düzgün kemik kenarlarını doğrulamak için postoperatif radyografi önerilir.
• Kök kanal tedavisi
  • Önceden mevcut periapikal lusensi, pulp nekrozu veya kök rezorpsiyonu olan köklerde ortograd (yani standart) kök kanal tedavisi sonrası başarı oranları anlamlı ölçüde daha düşüktür; bu nedenle bu olgularda kök kanal tedavisine ihtiyatla yaklaşılmalıdır.
  • Kök kanal tedavisi tipik olarak şunları içerir:
    • Kök kanal(lar)ına giriş noktası oluşturulması
    • Kanalı şekillendirmek ve dekontamine etmek için eğeleme ve irrigasyon
    • Biyouyumlu sealer siman ile obturasyon
    • Giriş ve/veya kırık bölgesinin restorasyonu
  • Cerrahi kök kanal tedavisi, ortograd kök kanal başarısızlığı olgularında veya önceden mevcut periapikal periodontitisi olan bir dişin kök kanal tedavisinde yararlı olabilir.
    • Tek bir çalışma, cerrahi endodontik tedavi ile %100 başarı oranı bildirmiş; tüm hastalarda periapikal hastalığın radyografik çözülmesi veya tedavi başarısızlığına ait radyografik bulgu olmaması gösterilmiştir.
• Kutanöz drenaj traktuslarının yönetimi
  • Hastalıklı doku debride edilmeli ve lezyon steril salin veya dilüe klorheksidin ile bolca yıkanmalıdır.
  • Daha büyük lezyonlarda, en bağımlı noktadan sürekli drenaja olanak vermek için parsiyel kapatma tercih edilir.

Nutrisyonel

• Maksiller diş kökü absesi olan hastalar yumuşatılmış diyetten fayda görür.
• Nadiren, uzamış anoreksi gelişirse hasta hastane içi destekleyici bakım ve enteral beslenme gerektirebilir.
  • Bu durum özellikle komorbid durumları olan hastalar (örn. diabetes mellitus) için geçerlidir.
• Ekstraksiyon cerrahisinden iyileşen hastalar yumuşatılmış diyetle beslenmeli ve postoperatif 10 ila 14 gün sert ödül ve oyuncaklardan uzak tutulmalıdır.

Bakım Spektrumu

• Cerrahi tedavi reddedildiğinde tıbbi yönetim sunulmalıdır.
• Sistemik antibiyotikler ve analjezikler klinik belirtileri iyileştirebilir ve sıklıkla yüz şişliğinin geçici gerilemesine yol açar.
• Klinisyenin, kesin cerrahi tedavinin reddedildiği durumları kaydetmesi önerilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Pulpitis ve pulp nekrozunun en yaygın nedeni dental kırıklar olduğundan, hasta sahipleri uygun oral çiğneme ürünleri, oyuncaklar ve ödüller konusunda eğitilmelidir.
  • Ticari olarak mevcut bazı köpek çiğneme ürünleri (örn. ilik kemikleri, naylon kemikler, boynuzlar, sığır tırnakları) dişler için fazla serttir ve sıklıkla dental kırıklara yol açar.
  • Veterinary Oral Health Council, plak ve tartar kontrolü için önceden belirlenmiş standartları karşılayan ürünleri tanır.
• Çiğ gıda diyeti veren sahipler, pişmemiş kemik verirken uyarılmalıdır; çünkü bunlar da dental kırıklara yol açma olasılığı taşır.
• Dental abse oluşumu, hastalıklı, renk değiştirmiş veya kırık dişlerin tedavi edilmemesinin potansiyel bir sekeli olabilir; bu nedenle abseler gelişmeden sorunları saptamak için yıllık oral muayeneler esastır.
• Oral sağlığı korumak için tam ağız dental radyografi ve profesyonel diş temizlikleriyle birlikte yıllık anestezi altında oral muayeneler önerilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Ekstraksiyonla tedavi edilen hastalar tipik olarak uzun süreli bakım gerektirmez; ancak genel wellness bakımının parçası olarak yıllık anestezisiz oral muayeneler önerilir.
• Tıbbi olarak tedavi edilen hastalar, yanıtı ve gerekli tedavi süresini belirlemek için daha sık izlem gerektirir. Klinik belirtiler nüksederse sistemik antibiyotik tedavisinin tekrarlanması gerekir.
  • Antibiyotiklerin tekrarlanan dozları ve yalnız tıbbi yönetim tercih edilen yaklaşım olmasa da, anestezi ve oral cerrahi adayı olmayan hastalar için bu optimal tedavi olabilir.
  • Diğer tüm olgularda, cerrahi uygulanabilene kadar klinik belirtileri yönetmek için antibiyotikler dikkatle reçete edilmelidir.
• Periodontal-endodontik lezyon gelişen hastalar, progresif periodontal hastalığa ve gelecekte lezyon gelişimine yatkın olabileceğinden yıllık anestezi altında diş temizliklerinden fayda görür.

İzlem Süresi

• Ekstraksiyon hastaları:
  • Ekstraksiyon sahasını uygun iyileşme açısından değerlendirmek için ekstraksiyondan 10 ila 14 gün sonra anestezisiz yeniden kontrol muayenesi önerilir.
  • Bu ziyarette varsa kutanöz sütürler alınabilir.
• Endodontik hastalar:
  • Tedaviden 3 ila 6 ay sonra ve ardından yıllık olarak sedasyonlu veya anestezi altında dental radyografi veya CBCT önerilir.

İzlem Önerileri

• Postoperatif dönemde refrakter şişlik veya kötü iyileşmeyi saptamak için ekstraksiyon sahası(ları) ve varsa fasiyal cerrahi saha(lar)ın izlenmesi önerilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Cerrahi tedavi alan hastalarda genel prognoz mükemmeldir; hastaların büyük çoğunluğunda klinik belirtilerin çözülmesi sağlanır.
• Çekim komplikasyonları nadirdir ancak şunları içerir:
  • Kanama
  • Dehissens
  • Oronazal fistül
  • Ağrı
  • Fasiyal şişlik
  • Doku nekrozu
  • Enfeksiyon
  • Kalan kök artıkları ve devam eden klinik belirtiler
• Endodontik tedavi komplikasyonları şunları içerir:
  • Tedavi başarısızlığı
  • Çamaşır suyu ekstravazasyonu ve buna bağlı ağrı, doku ödemi, soyulma veya yumuşak doku/kemik nekrozu
  • Dişin yeniden kırılması
  • Restorasyon materyalinin hasar görmesi veya kaybı

Korunma ve Aşılama

• Güvenli dental çiğneme ürünleri, kemikler ve ödüller konusunda sahip farkındalığı, pulpitis ve diş kırıklarının önlenmesinde kritik öneme sahiptir.
  • Bu tür dental travma uygun sahip eğitimiyle önlenebilir.
• Ağrılı abseler oluşmadan önce kırık veya renk değiştirmiş dişleri saptamak için yıllık muayenelerde ağız boşluğunun kapsamlı incelenmesi ve sahip tarafından rutin evde muayene önerilir.
  • Bu tür dişler göz ardı edilmemeli ve tedavi her zaman sahip ile tartışılmalıdır.
• Maksillofasiyal travma geçirmiş her hasta kapsamlı dental değerlendirmeye alınmalıdır.
• Fermente edilebilir karbonhidratlardan zengin gıdaların kısıtlanması çürük lezyonlarının gelişimini azaltabilir.
• Periodontal hastalığın tamamen önlenmesi bazı ırklarda mümkün olmayabilir; ancak rutin ev bakımı ve yıllık anestezi altında profesyonel diş temizliği korunmayı iyileştirebilir.

Klinik Zorluklar

• Kırık veya renk değiştirmiş dişler ve periodontal hastalık, daha belirgin klinik belirtiler gelişene kadar sıklıkla fark edilmez veya göz ardı edilir. Bu hasta için zararlıdır; çünkü ağrı, kırık dişler veya periodontal hastalık fark edilmeden önce yaşanabilir.
  • Bu durum, ağız sağlığının sürdürülmesi konusunda sahip eğitiminin önemini vurgular.