Köpeklerde Mast Hücre Tümörleri

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Mast hücre tümörleri (MCT'ler), mast hücrelerinin neoplastik proliferasyonunu oluşturur ve köpeklerde en yaygın kutanöz tümörlerdir (yani tüm kanin kutanöz tümörlerin %16-%21'i).

Nedenler ve Etiyolojiler

• Köpeklerde MCT'lerin etiyolojisi büyük ölçüde bilinmemektedir.

Patofizyoloji

• Mast hücreleri, kemik iliğindeki myeloid kök hücre öncüllerinden köken alır. Bu hücreler vücuttaki periferik dokulara göç eder; ardından çeşitli bağışıklık sistemi işlevlerinde hayati rol oynayan olgun granülositlere diferansiye olur; bunlar arasında:
  • Anjiyogenez
  • Antiparasitik aktivite
  • Doğuştan gelen bağışıklık yanıtlarının indüksiyonu
  • İnflamatuar yanıtların modülasyonu
    • Alerjik reaksiyonlar
    • Hipersensitivite
  • Yara iyileşmesi
• Mast hücreleri, hücre sitoplazmasında yerleşik kaba granüller içinde çeşitli biyokimyasal mediyatörler içerir:
  • Sitokinler
  • Büyüme faktörleri
  • Histamin
  • İnterlökinler
  • Proteazlar
  • Proteoglikanlar
    • Heparin
• Uyarılan mast hücreleri granül içeriklerini çevre dokuya salarak şunlar dahil lokal yanıtlar indükler:
  • Artmış kan damarı ve doku geçirgenliği
  • İnflamasyon
  • Pruritus
  • Şişlik
• Kronik inflamasyon, tümör baskılayıcı yolaklardaki değişiklikler ile hücre döngüsü düzenleyici proteinlerin ve hormon reseptörlerinin ekspresyonundaki değişiklikler hastalık patogenezinde rol oynayabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Köpeksel MCT’ler öncelikle dermis ve subkutan doku katmanlarının soliter tümörleri olarak ortaya çıkar.
  • Tanı anında köpeklerin %11 ila %15’inde multipl lezyonlar bulunur.
  • Kutanöz MCT’ler en sık gövde ve perineal bölgede (%50) görülür; bunu ekstremiteler (%40) ile baş ve boyun (%10) izler.
• Primer tümörlerin konjunktiva, omurga, oral kavite, larinks, nazofarenks, tükürük bezi ve üreter dahil diğer vücut bölgelerinde nadiren ortaya çıktığı bildirilmiştir.
• Nodal, kemik iliği ve/veya visseral tutulum (tipik olarak hepatosplenik) metastaza sekonder olarak ortaya çıkabilir.
• Primer visseral MCT’ler köpeklerde nadirdir ancak tanı konduğunda genellikle GI traktusta ortaya çıkar.
• Plevral ve peritoneal efüzyonlar nadirdir ancak mevcut olabilir.

Epidemiyoloji

• MCT’ler köpeklerde son derece yaygındır ve görünüşte benzer prevalansla dünya genelindeki köpek popülasyonlarında bulunur.

Genetik Sonuçlar

• MCT’lere yatkınlığa yol açan genetik değişiklikler tam olarak anlaşılmamıştır.
• p53 tümör baskılayıcı yolağındaki değişiklikler, sikline bağımlı kinaz inhibitörleri p21 ve p27 ekspresyonu ile büyüme faktörü (örn. vasküler endotelyal büyüme faktörü, vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü 2) ve hormonal reseptör (örn. östrojen, progesteron) ekspresyonundaki değişiklikler bazı MCT’li köpeklerde saptanmış olsa da, hastalığın etiyopatogenezindeki rolleri bilinmemektedir.
• Köpeksel MCT’lerin yaklaşık %25 ila %30’unda, regüle edilmemiş aşağı yönlü sinyal transdüksiyonuna yol açarak tümörigenezi teşvik edebilen c-Kit geninde aktive edici mutasyonlar bulunur.
• Bir dizi ırk MCT’lere yatkındır.

Risk Faktörleri

• Çeşitli ırk yatkınlıkları ve genetik faktörler tümör gelişimine katkıda bulunabilir.

Yaygın Komorbid Durumlar

• MCT ile ilişkili fenomenler tipik olarak degranülasyona (yani mast hücre granül içeriklerinin salınımı) sekonderdir; bu spontan olabilir, palpasyon veya örnekleme (örn. iğne aspirasyonu, biyopsi) yoluyla tümör manipülasyonuyla provoke edilebilir ya da kendiliğinden indüklenen travma (örn. hastanın tümörü yalaması, çiğnemesi, tırmalaması, ovuşturması) yoluyla oluşabilir. Bu fenomenler şunları içerebilir:
• Koagülopati
• Diyare ± melena ve hematokezya
• Ateş
• GI ülserasyon (MCT’li köpeklerin %35 ila %83’ünde mevcuttur)
• Hipotansiyon
• İştahsızlık
• Periferik ödem
• Efüzyon veya sistemik degranülasyona bağlı solunum distresi (nadir)
• Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (nadir)
• Kusma

Sinyalment, Türler ve Öykü

• MCT'ler her iki cinsiyetten tüm yaş ve ırklardaki köpekleri etkiler; belirli ırk predispozisyonları vardır.

Irk

• Aşağıdaki ırklarda MCT'lere karşı iyi tanımlanmış bir predispozisyon vardır:
• Beagle
• Boston terrier
• Boxer
• Chinese shar-pei
• Cocker spaniel
• English bulldog
• Golden retriever
• Labrador retriever
• Pug
• Rhodesian ridgeback
• Schnauzer
• Staffordshire terrier
• Weimaraner

Klinik Öykü

• MCT'lerin klinik görünümü ve davranışı geniş ölçüde değişkendir; biyolojik davranış son derece öngörülemezdir ve yalnızca görünüme bakılarak çıkarılamaz.
• İyi diferansiye MCT'ler genellikle aylar ila yıllarca mevcut olabilen ve benign oluşumlara (örn. siğiller, deri etleri, lipomlar) benzer görünebilen veya onları taklit edebilen soliter, yavaş büyüyen lezyonlar olarak kendini gösterir.
• Hasta sahipleri deri lezyonlarını zamanla boyut olarak artıp azalan veya spontan gerileyip ardından yeniden ortaya çıkan lezyonlar olarak tanımlayabilir.
• Kötü diferansiye MCT'ler yaygın olarak sınırları belirsiz, hızla büyüyen, ülserli ve/veya invaziv kitleler olarak kendini gösterir.
• Primer intestinal veya metastatik visseral MCT'li köpekler akut başlangıçlı GI belirtileri veya sistemik hastalık bulgularıyla başvurabilir (bkz. Geçmiş ve Patofizyoloji).

Klinik Prezentasyon

• Patognomonik öykü veya klinik belirti prezentasyonu yoktur
• MCT tanısı konulan birçok köpekte gösterilebilir klinik belirtiler yoktur.
• Lokalize doku reaksiyonları (örn. morarma, ödem, ülserasyon, eritem) mevcut olabilir.
• Sistemik belirtiler (örn. diyare, ateş, iştahsızlık, kusma) mevcut olabilir; özellikle büyük primer tümörlü ± metastatik hastalıklı köpeklerde.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları oldukça değişkendir ve şunları içerebilir:
• Hipotansiyon, anemi veya MCT degranülasyonunun diğer sekelalarına sekonder anormal mental durum
• Aritmi, muhtemelen MCT degranülasyonuna sekonder
  • Taşikardi
• Kanama
  • Doğrudan primer tümörden
  • Koagülopatiye sekonder internal hemoraji
• Kraniyal organomegali
  • Visseral tutuluma sekonder
• Darier belirtisi
  • Primer tümör çevresinde eritem, ürtiker plak oluşumu; özellikle kaşındığında, tımarlandığında/yalandığında veya başka şekilde manipüle edildiğinde
• MCT degranülasyonu sırasında sitokin salınımına bağlı ateş
• Letarji
• Rektal muayenede melena, diyare ve/veya hematokezya
• Nörolojik defisitler
  • Nadir
  • Spinal tutuluma sekonder (yani kompresif MCT kitle lezyonu)
• Palpe edilebilir kutanöz (örn. diskoid veya nodüler şekilde, ten rengi), subkutan, subungual veya mukozal/mukoza membranı kitleleri ± ülserasyon
• Palpabl büyümüş periferik lenf nodları
• Peritümoral morarma
• Peritümoral veya periferik ödem
• Solunum distresi
  • Efüzyona veya sistemik degranülasyona/sistemik inflamatuar yanıt sendromuna sekonder

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• MCT'ler birçok diğer klinik durumun görünümünü ve davranışını taklit edebilir.
• Palpabl deri veya subkutan lezyon
  • Benign büyüme
    • Kist
    • Diğer benign tümör
    • Deri etiketi
    • Siğil
  • Diğer hücre kökenli malign/kanseröz büyüme
    • Karsinom
    • Yuvarlak hücreli tümör
    • Sarkom
• Eşzamanlı sistemik hastalık
  • Çok sayıda tıbbi durum (enfeksiyöz, inflamatuar ve endokrin hastalıklar dahil) MCT ile ilişkili fenomenleri taklit eden klinik belirtilere yol açabilir.
  • MCT'li köpeklerde her zaman ayrık bir tümör palpabl olmayabilir.
  • Şüpheli veya bilinen MCT'li hastalarda kapsamlı fizik muayene ve tanısal inceleme esastır.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Tam fizik muayene
• Başlangıç laboratuvar değerlendirmesi (yani CBC, serum biyokimya profili)
  • Başlangıç testlerinde anemi, trombositopeni, yüksek globulin ve/veya düşük albümin düzeyleri (özellikle intestinal MCT’lerde) ile yüksek lökosit sayısı veya dolaşımdaki mast hücreleri gibi değişiklikler görülebilir; ancak bunlar MCT’ler için patognomonik değildir ve daha yaygın hastalığı olan köpeklerde bile değerler normal olabilir.
• İdrar analizi
• Primer tümörün ince iğne aspirasyonu (FNA) veya biyopsisi
  • Primer tümörün herhangi bir manipülasyonunda degranülasyon oluşabilir. Bilinen veya şüpheli MCT’li köpeklerde tümör veya organ örneklemesinden önce, degranülasyon etkilerini azaltmak için FNA öncesinde ve gerekirse her 12 saatte bir uygulanan difenhidramin ile premedikasyon (2 mg/kg IM) önerilir.
  • Çoğu köpek MCT’si sitolojide kolayca tanı alsa da, derecelendirme ve ek prognostik bilgi sağlamak için biyopsi gereklidir.
  • Köpek MCT’leri sitolojide tipik olarak büyük çekirdekli ve yoğun mor (toluidin mavisi) veya mavi boyanan (Giemsa) granüllü yuvarlak hücre tabakalarından oluşur.
  • MCT tanısını desteklemek için gerektiğinde immünositolojik (örn. Wright-Giemsa, toluidin mavisi) ve immünohistokimyasal boyama (örn. CD117 [KIT], vimentin, triptaz, kimaz, monosit kemoatraktan protein-1 [MCP-1], interlökin [IL]-8) yapılabilir.
• Bölgesel/drenaj lenf nodlarının FNA ve sitolojisi
• Evreleme (staging) amaçlı toraks ve abdomen görüntülemesi
  • Torasik radyografi ve abdominal ultrasonografi
    • MCT’nin toraksa metastazı nadirdir; ancak herhangi bir MCT hastasının tanısal incelemesinde, özellikle primer tümörün çıkarılması için anestezi uygulanacaksa, radyografi ile diğer intratorasik patolojilerin değerlendirilmesi önerilir.
  • İleri görüntüleme (örn. CT, MRI), büyük, sınırları belirsiz, invaziv ve/veya rekürren tümörlü köpeklerde veya multifokal/sistemik tutulumdan şüphelenildiğinde tedavi planlamasına yardımcı olabilir.
• Karaciğer veya dalak ± abdominal lenf nodlarının FNA’sı
  • Bu organlar görüntülemede anormal veya büyümüş kabul edilirse veya yüksek riskli klinik olarak agresif ya da biyopsi ile doğrulanmış derece III/yüksek dereceli MCT durumunda endikedir; ultrasonografi, MCT yayılımı açısından yüksek riskli köpeklerde erken veya aşikar metastatik hastalığın kusurlu bir değerlendirmesini sağlar.
• Gerektiğinde tanısal testler
  • Kan basıncı ölçümü (örn. başvuruda ciddi anemisi veya güçsüzlüğü olan hastalarda)
  • Kemik iliği aspirasyonu (örn. ciddi sitopenileri veya başka türlü açıklanamayan eozinofilisi olan hastalarda)

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Buffy coat analizi, MCT’li köpeklerde mast hücre hastalığının yükünü değerlendirmek için nonspesifik kabul edilir ve bu hastaların evrelemesi ile izleminde bilgilendirici değildir.
• Periferik mastositoz, akut inflamatuar hastalık (parvovirüs dahil), inflamatuar deri hastalığı, rejeneratif anemi, travma ve MCT dışı neoplazi olan köpeklerde daha sık bildirilir.
• Tümör derecesi MCT’li köpeklerde yüksek prognostik değere sahiptir; ancak derece tek başına tüm köpek MCT’lerinin davranışını güvenilir biçimde öngörmez.
• Kutanöz MCT’ler için en yaygın kullanılan derecelendirme şemaları Patnaik (3 kademeli) ve Kiupel (2 kademeli) şemalarıdır; tümörleri derece I, II veya III (Patnaik) ile düşük dereceli veya yüksek dereceli (Kiupel) olarak sınıflandırır.
  • Mevcut histopatolojik derecelendirme sistemleri, biyopside iyi diferansiye veya düşük dereceli görünen ancak sonunda yüksek dereceli tümöre özgü daha agresif biyolojik davranış gösteren tümörlerin küçük bir yüzdesini saptamaz; ayrıca patologlar arasında MCT derecelendirme şemalarında önemli değişkenlik ve uyumsuzluk vardır.
  • Patnaik şemasındaki derece II tümörler geniş bir biyolojik davranış aralığına sahiptir. Kiupel şemasında, bu tümörlerin bazıları spesifik kriterlere göre “düşük dereceli”, diğerleri “yüksek dereceli” olarak sınıflandırılabilir.
    • Kiupel şemasında yüksek dereceli sınıflandırmayı gerektiren kriterler arasında mitotik indeks ≥7; ≥3 multinükleer hücre/10 yüksek güç alanı (hpf); ≥3 bizar nükleus/10 hpf; ve karyomegali yer alır.
• Köpeklerde subkutan MCT’ler için yerleşik bir derecelendirme şeması yoktur.

Medikal

• Kemoterapi neoadjuvan tedavi için; ek cerrahi veya radyasyon seçilmeyen ya da uygulanmayan inkomplet eksize tümörlerde postoperatif olarak; yüksek dereceli görünümlü herhangi bir MCT’nin tedavisi için veya metastatik tümör olgularında düşünülebilir.
  • Çeşitli kemoterapötik ajanlar tek başına veya kombinasyonda (± steroid tedavisi) kullanılmıştır; genel yanıt oranları ≈%20 ile %90 arasındadır.
• Köpek MCT’lerinin tedavisi için yeni terapiler (tirozin kinaz inhibitörleri [TKI’ler] dahil) mevcuttur. c-Kit genindeki aktive edici mutasyonların artmış lokal tümör nüksü, metastaz ve daha kötü prognoz ile korele olduğu gösterilmiştir ve terapötik olarak kullanılabilir.
  • Toceranib phosphate, %60 genel biyolojik yanıt oranı ve 4,5 aylık medyan tümör progresyon süresi olan veteriner onaylı bir TKI’dir. c-Kit geninde aktive edici mutasyonu olan köpeklerde yanıt oranları ≤%69’a yükselir.
    • Genel olarak, toceranib phosphate doz aralığının alt ucunda başlanır (Pazartesi, Çarşamba ve Cuma veya gün aşırı 2,5-2,75 mg/kg) ve 48 saatte bir en fazla 3,25 mg/kg’ye yükseltilir. Yazar nadiren doz aralığının üst sınırına çıkar ve doz her hasta için yüksek ölçüde bireyselleştirilir.
• H1 antagonistleri (örn. diphenhydramine), H2 antagonistleri (örn. famotidine), proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazole) ve MCT’lere sekonder aktif veya şüpheli gastrik/duodenal ülserasyonu tedavi etmek için kullanılan diğer ilaçlar (örn. sucralfate, misoprostol), hacimli tümörlü köpeklerde MCT degranülasyonunun etkilerini azaltmaya yardımcı olmak için de kullanılabilir.
  • Diphenhydramine: 2-4 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Famotidine: 0,5-1 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Omeprazole: 0,5-1 mg/kg PO her 12 ila 24 saatte bir
  • Sucralfate: 0,5-1 g PO her 8 saatte bir
  • Misoprostol: 2-4 µg/kg PO her 8 saatte bir
• Steroidler köpek MCT proliferasyonunu inhibe edebilir, in vitro apoptozu indükleyebilir ve peritümöral ödemi ile inflamasyonu azaltabilir.
  • Oral steroidlerle (örn. prednisone, 1 mg/kg her 24 saatte bir) tek ajan tedavi olarak veya diğer tedavilerle (örn. radyasyon, kemoterapi) kombinasyonda tedavi edilen köpeklerde değişken yanıtlar bildirilmiştir. Tek ajan tedavi olarak kullanılan steroidlere yanıtlar tipik olarak kısa sürelidir (yani günlerden haftalara).
  • Triamsinolonun intratümöral (IT) enjeksiyonunun (0,125-19 mg/cm) bildirilen yanıt oranı %67’dir ve medyan progresyon süresi 2 aydır. Yazarın deneyiminde, triamsinolonun IT enjeksiyonu, cerrahinin artık pratik olmadığı veya sahibin reddettiği, çoklu düşük dereceli MCT öyküsü olan köpeklerde daha küçük, izole lezyonlar (yani ≤1 cm) için ayrılmalıdır.
    • IT enjeksiyon, daha küçük lezyonlardan pruritus ve kanamayı azaltma girişiminde köpekler için de düşünülebilir.
    • Mümkün olduğunda MCT’lerin cerrahi çıkarılması tercih edilmekle birlikte, IT enjeksiyon örneğin ekstremiteler ve yüzde daha küçük tümörlerin tedavisi için veya cerrahi manipülasyonun zor olacağı diğer lokalizasyonlarda alternatif bir seçenek olarak sunulabilir.
    • IT enjeksiyon, daha büyük veya yüksek riskli kabul edilen tümörlerin tedavisi için etkili bir yöntem olarak kabul edilmez.
• Tigilanol tiglate, köpeklerde dirsek ve nativel düzeyinde veya distalinde yerleşimli metastatik olmayan subkutan MCT’lerin ve vücudun herhangi bir yerinde yerleşimli metastatik olmayan kutanöz MCT’lerin IT enjeksiyonu için onaylanmış yeni bir tedavidir.
  • Bu ilaç, tümör içinde ve çevre dokuda akut ve belirgin bir inflamatuar yanıt oluşturur; ardından hem tümörün hem de normal peritümöral dokunun nekrotik yıkımı ve sonra ikinci niyetle iyileşme gelir.
    • Tümör bölgelerinin %50’den fazlası enjeksiyon sonrası 28. günde tam olarak iyileşmiştir.
  • Tigilanol tiglate ile tedavi için tümörler 10 cm 3 veya daha küçük olmalıdır.
    • Tümör başına tigilanol tiglate’in minimum dozu 0,1 mL’dir. IT uygulanan toplam miktar, tümör hacmi/hacimleri veya hasta vücut ağırlığından bağımsız olarak köpek başına 5 mL’yi aşmamalıdır.
    • Enjeksiyon sonrası MCT degranülasyonunun potansiyel olarak yaşamı tehdit eden etkileri riskini azaltmak için tigilanol tiglate tedavi günü ve sonrasında 7 gün boyunca H1 ve H2 antagonistleri oral uygulanmalıdır (dozlama için yukarıya bakınız).
    • Ayrıca, enjeksiyon sonrası MCT degranülasyonunun potansiyel olarak yaşamı tehdit eden etkileri riskini azaltmak için tigilanol tiglate tedavisinden 2 gün önce ve sonrasında 8 gün boyunca steroid tedavisi (örn. prednisone) uygulanmalıdır (dozlama için yukarıya bakınız).
  • Ön çalışmalarda, köpeklerin %75’i 1 tedavi sonrası tam yanıt göstermiştir; köpeklerin %89’u 12. ayda hastalıksız kalmıştır.
  • Bu ilaçla advers etkiler yaygındır ve şiddetli olabilir. Tümör bölgesinden uzağa uzanan selülit ve doku dökülmesiyle birlikte geniş açık yara oluşumu; şişlik, ekimoz, ağrı ve topallık ile birlikte enjeksiyon sonrası beklenir ancak tipik olarak destekleyici bakımla çözülür.
  • Bu ilaç uygulanırken yanlışlıkla kendine enjekte etmemeye dikkat edilmelidir; çünkü insanlarda da doku nekrozuyla birlikte geniş yara oluşumu görülebilir.

Cerrahi

• Geniş rezeksiyona uygun MCT’lerin cerrahi çıkarılması, kutanöz ve subkutan köpek MCT’leri için tipik olarak tercih edilen tedavidir.
• Büyük, ülserli tümörlü köpeklerde kesin tedavi öncesinde derecelendirme ve tedavi planlaması için insizyonel biyopsi düşünülebilir.
• Mümkün olduğunda primer tümörün altında bir fasyal plan ile birlikte 2 ila 3 cm lateral cerrahi sınırlar tipik olarak önerilir.
  • Grade I-II/düşük dereceli MCT’ler için 1 ila 2 cm cerrahi sınırlar yeterli olabilir.
• 3 ila 4 mm histopatolojik sınırlara sahip küçük, grade I-II/düşük dereceli tümörlerin marjinal eksizyonu lokal nüksü önlemek için yeterli olabilir.
  • Küçük, nonmetastatik grade I-II/düşük dereceli tümörlerin yalnızca cerrahi ile kür edilmesi olasıdır.
• İnkomplet eksize edilen tümörler, mikroskobik rezidüel hastalığı ele almak ve lokal tümör nüksü potansiyelini azaltmak için skar revizyon cerrahisi (veya definitif radyasyon tedavisi) ile tedavi edilebilir.
• Grade II ila III veya yüksek dereceli MCT’ler, histolojik tümörsüz sınırdan bağımsız olarak, grade I ila II veya düşük dereceli MCT’lere göre daha yüksek nüks riskine sahiptir (yani sırasıyla ≈%36’ya karşı ≈%4).
• Radyoterapi ve Elektrokemoterapi
• Neoadjuvan radyasyon, cerrahi çıkarma öncesinde MCT’leri küçültmeye çalışmak için kullanılabilir.
• Cerrahi dışı veya nüks eden MCT’ler palyatif radyasyon ile tedavi edilebilir; sonuçlar oldukça değişkendir.
• Adjuvan (definitif/tam kurs) radyasyon, postoperatif mikroskobik rezidüel hastalığı tedavi etmek için kullanılabilir ve tipik olarak grade I-II/düşük dereceli MCT’lerin uzun süreli tümör kontrolü ile ilişkilidir (örn. %85-%95’lik 2 yıllık kontrol oranları).
• Elektrokemoterapi, cerrahi seçilmeyen daha küçük (yani <3 cm³) primer tümörlü köpeklerde düşünülebilir; bu yaklaşımla tedavi edilen hastaların bir alt grubunda cerrahi ile tedavi edilen köpeklere benzer sonuçlar görülebilir.
• Genel Tedavi Önerileri
• Grade I ila II veya düşük dereceli tümörler
  • Geniş cerrahi eksizyona uygun ve histopatolojide tam sınırlara sahip tümörleri olan köpeklerde cerrahi kür olasılığı daha yüksektir ve postoperatif olarak yeni tümörlerin ortaya çıkması açısından düzenli aralıklarla izlenebilir. Bu hastalarda tümör yeniden büyümesi ve metastaz potansiyeli düşüktür.
  • İnkomplet eksize tümörlü köpeklerde, bireysel hasta koşullarına ve tümör özelliklerine bağlı olarak skar revizyon cerrahisi, adjuvan radyasyon tedavisi, adjuvan medikal tedavi (yani kemoterapi veya TKI tedavisi) veya aktif sürveyans uygulanabilir.
  • Geniş cerrahi eksizyona uygun olmayan tümörler, radyasyon tedavisi ile kombine sitoredüktif cerrahi vs. yalnızca radyasyon tedavisi veya medikal tedavi (kemoterapi veya TKI tedavisi) ile tedavi edilebilir.
• Grade II ila III veya yüksek dereceli tümörler
  • Geniş cerrahi eksizyona uygun ve histopatolojide tam sınırlara sahip tümörleri olan köpeklerde, grade I ila II veya düşük dereceli tümörlü köpeklere kıyasla postoperatif lokal tümör nüksü ve metastaz olasılığı daha yüksektir. Postoperatif adjuvan medikal tedavi (kemoterapi veya TKI tedavisi) ± bölgesel lenf nodu irradiasyonu düşünülmelidir.
  • İnkomplet eksize tümörlü köpeklerde skar revizyon cerrahisi, adjuvan radyasyon tedavisi ve/veya adjuvan medikal tedavi (kemoterapi veya TKI tedavisi) uygulanabilir.
  • Geniş cerrahi eksizyona uygun olmayan tümörler sitoredüktif cerrahi ve radyasyon tedavisi, medikal tedavi ile birlikte radyasyon tedavisi (kemoterapi veya TKI tedavisi) veya yalnızca medikal tedavi ile tedavi edilebilir.

Bakım Spektrumu

• MCT degranülasyonunu azaltmak için yalnız steroid veya ek destekleyici ilaçlarla birlikte steroid ile palyatif tedavi makuldür; ancak beklenen kısa yanıt süresi hasta sahibine vurgulanmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• MCT’ler için bilinen bir korunma yöntemi yoktur.
• MCT’li hastalar ek MCT geliştirmeye predispozedir.

Klinik İzlem ve Takip

İzlem Önerileri

• Erken saptama ve tedavi, olumlu uzun dönem sonuç olasılığını en üst düzeye çıkarabilir.
• Hastaların güncel bir vücut haritasını tutmak ve lezyonlar ne kadar zararsız görünürse görünsün ortaya çıkan tüm yeni nodül ve kitleleri araştırmak önemlidir.
• MCT öyküsü olan köpekler, yeni tümörler veya tümör nüksü açısından en az her 6 ila 12 ayda bir izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Köpek MCT’lerinin prognozu oldukça değişkendir.
• Küçük, grade I ila II veya düşük dereceli metastazsız MCT’li birçok köpek, yalnız cerrahi tedavi ile uzun dönem sağkalım (yani yıllar) veya (potansiyel) kür elde edebilir.
• Grade II ila III veya yüksek dereceli, metastatik veya ileri evre MCT’li köpeklerde uzun dönem prognoz ihtiyatlı ila kötüdür; ancak yakın tarihli çalışmalar, grade II ila III veya yüksek dereceli MCT’li köpeklerde metastatik lenf düğümlerinin cerrahi veya radyasyonla agresif tedavisinin sonuçları anlamlı biçimde iyileştirebileceğini öne sürmektedir.
• Visseral MCT’li (metastatik veya primer/GI) köpeklerde prognoz kötü ila çok kötüdür (yani haftalar ila aylar).
• MCT prognoz panelleri, c-Kit mutasyon durumu ve çeşitli tümör proliferasyon indekslerini değerlendirmek için tümör biyopsi örneklerinde çalışılabilir; bu panellerin sonuçları MCT’li hastalarda tedavi kararlarını ve prognozu daha iyi bilgilendirebilir.
  • Ki-67: hücre proliferasyonu, histolojik grade ve hasta sağkalımı ile korele nükleer protein
  • Nükleolar organize edici bölge (AgNOR): histolojik grade ve postoperatif sonuç ile korele proliferasyon vekil belirteci
  • Prolifere olan hücre nükleer antijeni (PCNA): hücre proliferasyonu göstergesi
  • Mitotik indeks (MI): MCT’li köpeklerde sağkalımın güçlü prediktörü
    • MI <5 uzamış sağkalım ile koreledir.
  • c-Kit: aktive edici mutasyonların varlığı daha yüksek lokal nüks, metastaz ve ölüm oranı ile ilişkilidir
  • Yüksek Ki-67, PCNA, AgNOR ve KIT immünohistokimyasal skorlarının tümör grade’i ile pozitif korele olduğu bulunmuştur (yani daha yüksek skorlar, daha yüksek grade).
  • c-Kit’te aktive edici mutasyonu olan köpeklerin TKI tedavisine (örn. toceranib phosphate) yanıt potansiyeli daha yüksek olabilir.

Korunma ve Aşılama

• Köpeklerde MCT’ler için etkili bir korunma yöntemi yoktur.

Klinik Zorluklar

• Köpeklerde MCT’lerin klinik prezentasyonu ve davranışı oldukça değişkendir ve herhangi bir hastada hastalığın seyri öngörmek çok zor olabilir.
  • 2 basamaklı (Kiupel) ve 3 basamaklı (Patnaik) derecelendirme şemaları bu tümörleri sınıflandırmak için en sık kullanılan şemalardır. Yazarın görüşüne göre, klinik karar vermeye yardımcı olmak için her iki derecelendirme tanımı da okuyan patologdan istenmeli ve histopatoloji raporunda ayrıntılandırılmalıdır.
  • MCT prognoz panelleri (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar) belirli bir tümörün metastaz ve/veya lokal nüks potansiyeli hakkında ek bilgi sağlayabilir.
  • Grade köpek MCT hastalarında en önemli prognostik faktör olmayı sürdürse ve tedavi için “plan”ı bilgilendirse de, hiçbir tek derecelendirme şeması veya panel tümör yönetimi için eksiksiz, tartışılmaz bir diyagram sağlamaz.
• Her hastadaki bireysel de novo MCT’ler genetik ve sıklıkla davranışsal olarak farklıdır; bu da bireysel hastalarda ve hasta popülasyonu genelinde prognoz belirlemeyi ve tek tip tedavi önerileri sunmayı daha da karmaşıklaştırır. Yukarıdaki rehberlik, mast hücre hastalığının karmaşık doğası göz önüne alındığında, köpek hastalarda MCT yaklaşımına ilişkin yazarın genel önerilerini temsil eder.