Köpeklerde Mikrovasküler Displazi

Önemli Başlıklar

• Mikrovasküler displazi (MVD), hepatik mikrosirkülasyonun - tipik olarak portal venin karaciğer içinde dallanan tersiyer dallarının - anormal gelişimini ifade eder.
• Histopatoloji, MVD'yi karaciğere portal kan akımında azalmaya yol açan diğer hastalıklardan - portosistemik şant (PSS) dahil - ayırt edemez ve lezyonlar histopatoloji raporlarında sıklıkla portal ven hipoperfüzyonu olarak tanımlanır; bu nedenle dokunun histopatolojik değerlendirmesinden önce görüntüleme ve/veya protein C kantifikasyonu ile hastanın şant damarı açısından değerlendirilmesi önemlidir.
• Genel olarak MVD'nin varsayımsal tanısı, görüntülemede makroskopik konjenital PSS yokluğuna, laboratuvar bulgularında hepatik yetmezlik belirtilerinin olmamasına (yani normal BUN, glukoz, kolesterol, albümin) ve/veya normal protein C aktivite düzeylerine dayanarak konabilir.
• MVD'li hastalar tipik olarak subkliniktir; diyet modifikasyonu veya medikal tedavi gerektirmezler ve mükemmel uzun dönem prognoza sahip olabilirler. Karaciğer fonksiyonunu etkileyebilecek ilaçlar kullanılırken dikkat önerilir.

Geçmiş

• Normal Hepatik Dolaşım
• Karaciğere afferent kan akımı şu yollarla sağlanır:
  • Portal ven (PV): total hepatik kan akımının %70 ila %80'ini sağlar
    • Splanknik visseral organları drene eder (yani mide, bağırsak, pankreas, dalak)
    • PV, kraniyal ve kaudal mezenterik venlerin birleşmesiyle oluşur ve porta hepatiste karaciğere girmeden önce splenik ve gastroduodenal venleri alır.
    • Porta hepatiste portal ven kısa bir sağ ve büyük bir sol dala ayrılır, ardından giderek daha küçük dallara bölünür.
    • Portal traktuslarda bulunan terminal dallar, periportal sınırlayıcı plağı penetre ederek sinüzoidlere açılan inlet venülleri oluşturur.
  • Hepatik arter: hepatik kan akımının %20 ila %30'unu sağlar
    • Portal vene eşlik eder. Her portal alanda iki veya daha fazla dal bulunabilir.
    • Hepatik arterin terminal dalları periportal pleksusa, peribiliyer pleksusa ve doğrudan periportal sinüzoidlere açılan terminal hepatik arteriyollere kan sağlar.
    • Total hepatik kan akımı hepatik arter otoregülasyonu ile düzenlenir; yani portal kan akımı artarsa arteriyel akım azalır ve tersi de geçerlidir.
• Karışık arteriyel ve venöz kan hepatik sinüzoidlere girer ve özelleşmiş pencereli endotelden geçerek hepatositlere süzülür.
• Karaciğerden efferent kan akımının yolu şöyledir:
  • Sinüzoidlerden kan doğrudan efferent terminal hepatik venlere (santral venler olarak da bilinir) girer.
  • Terminal hepatik venler birleşerek sublobüler venleri oluşturur; bunlar da anastomoz yaparak daha büyük hepatik venleri oluşturur.
  • Hepatik venler vena kavaya dökülür ve sistemik dolaşıma yeniden girer.
• Karaciğerin dolaşım bozuklukları genel olarak üç kategoriye ayrılabilir:
  • Konjenital portosistemik şantlar (PSS): intrahepatik veya ekstrahepatik
  • Karaciğerde pasif konjesyona yol açan outflow bozuklukları (örn. konjestif kalp yetmezliği veya nadiren kaudal vena kava obstrüksiyonları)
  • Bozulmuş portal kan akımıyla ilişkili bozukluklar
    • Son kategoride, makroskopik portal ven (PV) ve daha büyük dallarının karaciğere akımı etkileyebilen birkaç konjenital durumu vardır. Bunlar şunları içerir:
      • Portal ven aplazisi (portal venin konjenital yokluğu)
      • Portal ven atrezisi (portal ven stenozu)
      • Portal ven hipoplazisi (PVH)/portal venin primer hipoplazisi (PHPV)
    • Durumun şiddetine ve buna bağlı olarak karaciğerden akıma karşı dirence bağlı olarak, bu hastalarda portal hipertansiyon ve ardından edinsel PSS ile hepatik ensefalopati (HE) gelişebilir.
• Mikrovasküler displazi, bozulmuş portal kan akımının başka bir görünümünü temsil eder; ancak bu durum hepatik mikrosirkülasyonun anormal gelişimini ifade eder.
  • MVD, portal venin en küçük dallarında (yani mikroskopik portal venüller), hepatik venüllerde veya hepatik arteriyel ağda anomalileri kapsar. Baskın lezyon, üçüncül portal ven dallarının karaciğer içinde arborize olurken malformasyonunu içerir. Mikroskopik portal venöz hipoplazi ile birlikte diğer anomalileri de içerebilir.
  • Portal hipertansiyon, intrahepatik vaskülatürün özgün anatomisi ve hepatik sinüzoidin belirgin distensibilitesi nedeniyle MVD’nin son derece nadir bildirilen bir sonucudur.
• Altta yatan nedenden bağımsız olarak, karaciğere yetersiz portal ven akımı özdeş histolojik değişikliklere yol açar (tipik olarak portal ven hipoperfüzyonu [PVHP] olarak karakterize edilir); bunlar şunları içerir:
  • Portal traktlarda azalmış veya bulunmayan PV profilleri (PV dallarının görünür enine kesitleri)
  • Portal traktlarda artmış sayıda arteriyoler profil
    • Bu, karaciğerin portal hipoperfüzyonuna yanıt olarak artmış arteriyel akıma bağlıdır ve hepatik arterlerde hipertrofi ve/veya proliferasyona yol açar.
• Artmış duktuler profiller ve hafif portal fibrozis de görülebilir.
• Hepatik parankimde gözlenebilecek diğer değişiklikler şunları içerir:
  • Hepatosellüler atrofi
  • Lipogranülomların varlığı
  • Sinüzoidal dilatasyon
• Literatürde ve klinisyen tercihine göre bu durumların terminolojisi konusunda karışıklık olabilir. 2006 WSAVA Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalıklarının Klinik ve Histolojik Tanısı Standartları, MVD’yi portal venin primer hipoplazisi (PHPV) şemsiye terimi altına dahil etmeyi tercih etmiştir; bu terim, histolojide portal ven hipoperfüzyonunun tipik tablosunu (yani karaciğere azalmış portal akımla uyumlu bulgular) gösteren ekstrahepatik ve intrahepatik portal venin konjenital bozukluklarını tanımlar. Bununla birlikte bu kılavuzlar, portal ven hipoplazisinin derecesine ve buna bağlı portal hipertansiyona, multipl edinsel PSS’ye ve hepatosellüler fonksiyon kaybına bağlı olarak bu çeşitli durumların klinik şiddeti ve morfolojisinde geniş değişkenlik olduğunu da kabul eder. Bu, histopatoloji sonuçlarının hastanın klinik prezentasyonu ışığında yorumlanmasının önemini vurgular.
• Klinik ortamda MVD’li hastaların çoğunluğu subkliniktir ve portal hipertansiyon göstermez; bu nedenle birçok klinisyen MVD’yi ayrı bir antite olarak adlandırmayı tercih eder. Ayrıca portal ven hipoplazisi nomenklatürü, bu hastalarda ortaya çıkabilen daha geniş displazi sınıflandırma şemasını kapsamayabilir ve bu nedenle gözden düşmüştür.
• Bu monografinin amaçları doğrultusunda MVD, yukarıda tanımlandığı üzere hepatik mikrosirkülasyon içindeki displaziyi ifade edecektir.

Etyopatogenez

• Mikrovasküler displazi (MVD), hepatik mikrosirkülasyonun anormal gelişimini ifade eder.
  • Bu, portal venin en küçük dallarındaki (yani mikroskobik portal venüller), hepatik venüllerdeki veya hepatik arteriyel ağdaki anomalileri ifade eder. Baskın lezyon, karaciğer içinde dallanırken tersiyer portal ven dallarının malgelişimini içerir. Mikroskobik portal venöz hipoplazi ile birlikte diğer anomalileri de içerebilir.
  • WSAVA histoloji kılavuzlarının tanımlayıcı MVD terimini terk ettiğini ve bu durumu portal venin primer hipoplazisi (PHPV) üst başlığı altında gruplandırdığını unutmayın; çünkü bu, histolojide portal ven hipoperfüzyonunun karakteristik bulgularına yol açabilen birkaç durumdan biridir. Yukarıdaki Terminoloji bölümündeki notlara bakınız.
  • Bu monografinin amaçları doğrultusunda MVD, hepatik mikrosirkülasyon içindeki displaziyi ifade edecektir.
• MVD, cairn terrier'lerde otozomal resesif bir kalıtım paterni gösteriyor gibi görünmektedir ve Yorkshire terrier, Papillon, toy poodle ve Maltese gibi diğer küçük ırklarda konjenital ve/veya kalıtsal bir bozukluk olduğu şüphe edilmektedir. MVD sıklıkla, özellikle Maltese ve cairn terrier gibi küçük ırk köpeklerde, konjenital portosistemik şantlara (PSS) komorbid bir durum olarak bildirilir.
  • Bu, konjenital PSS'ye yatkınlık oluşturan mutasyonların, karaciğer vaskülatürünün gelişimindeki birkaç anormalliğe yatkınlık oluşturan mutasyonlar olabileceğini düşündürebilir. Kesin fenotip, diğer genlere ve hem uterus içi hem de uterus dışı çevreye bağlı olabilir.
    • Bununla birlikte, eşzamanlı makrovasküler konjenital PSS'si olan hastalarda MVD tanısı koyarken dikkatli olunmalıdır; çünkü histolojik görünüm (portal ven hipoperfüzyonu) her iki durumda da benzer olacaktır.
• Portal venin diğer konjenital durumlarından (makroskobik portal ven aplazi, atrezi veya hipoplazi gibi) farklı olarak, portal hipertansiyon MVD'nin nadir bir sonucudur.
  • Bu, intrahepatik vaskülatürün özgün anatomisine ve hepatik sinüzoidin belirgin distensibilitesine bağlıdır.
    • Karaciğer içinde artmış vasküler direnç olmaması da, portal venden hepatik vene sinüzoidleri baypas eden vasküler şantlar yoluyla bir tür intrahepatik şantlaşmayı düşündürür.
• MVD'li hastalar tipik olarak serum safra asitlerinde (SBA) hafif yükselmeler gösterir; ancak nadiren hepatik disfonksiyonun klinik veya klinikopatolojik belirtilerini gösterir.
  • Bu, portal venden hepatik vene sinüzoidal veya post-sinüzoidal düzeyde mikroskobik intrahepatik vasküler şantlaşmaya bağlı olabilir. Bu küçük şantlar safra asidi yükselmesine neden olur ancak hepatik fonksiyonu önemli ölçüde etkilemez; dolayısıyla bu hastalarda hepatik ensefalopati belirtileri nadirdir.
    • Bir çalışmada, yükselmiş safra asitleri gösteren subklinik Maltese köpeklerin çoğunda rektal amonyak tolerans testi normaldi.
  • Yükselmiş safra asitleri için alternatif bir hipotez, sinüzoidal kapillerlerdeki ultrastrüktürel değişikliklerin azalmış endoteliyal geçirgenliğe ve dolayısıyla dolaşımla azalmış hepatosellüler temasa yol açtığıdır.
• Nedene bakılmaksızın, hepatik hipoperfüzyonun sonuçları hepatik atrofiye yol açabilir.
  • Portal kan birçok besin ve hepatotrofik faktör içerir ve bu faktörlerin yokluğu, karaciğerin yoksun kalan segmentinin atrofisine yol açabilir.
  • Not: Azalmış perfüzyon bölgeselse, karaciğerin diğer kısımlarında artmış hepatik kan akımı ve ardından hipertrofi görülebilir.
    • MVD bölgesel dağılım gösterebilir; çünkü MVD lezyonlarının şiddetinin karaciğer lobları arasında değiştiği gösterilmiştir.
• Karaciğere yetersiz portal ven akımının histolojik görünümü, portal ven hipoperfüzyonu şemsiye terimiyle tanımlanır ve şunları içerir:
  • Portal traktuslarda azalmış veya yok PV profilleri
  • Portal traktuslarda artmış arteriyoler profil sayısı
    • Bu, karaciğerin portal hipoperfüzyonuna yanıt olarak artmış arteriyel akımın hepatik arterlerin hipertrofi ve/veya proliferasyonuna yol açmasından kaynaklanır.
• Artmış duktuler profiller ve hafif portal fibrozis de oluşabilir.
• Hepatik parankimde gözlenebilen diğer değişiklikler şunlardır:
  • Hepatoselüler atrofi
  • Lipogranülomların varlığı
  • Sinüzoidal dilatasyon
• MVD'li hastalarda eşzamanlı inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) prevalansı artmış olabilir; bir çalışmada karaciğer biyopsileriyle eşzamanlı bağırsak biyopsisi yapılan tüm köpeklerde orta derecede lenfoplazmasitik enterit kanıtı bulunmuştur.

Epidemiyoloji

• 463 köpek karaciğer biyopsisini içeren retrospektif bir çalışmada MVD köpeklerde en sık tanı idi (olguların %29,4'ü); ancak yazarlar histolojik olarak ayırt edilemedikleri için MVD'yi portal ven hipoplazisinden ayırt edemediklerini belirtmektedir. Ayrıca bu hastaların %87'sinde bilinen konjenital PSS vardı; bu da histolojide MVD'den ayırt edilemeyen portal ven hipoperfüzyonu bulgularına benzer şekilde yol açmış olabilir.
• 71 kedi karaciğer biyopsisini içeren retrospektif bir çalışmada olguların %12,7'sinde MVD tanısı konulmuştur; ancak MVD tanısı konulan 9 olgunun 6'sında bilinen konjenital PSS vardı ve bu benzer histolojik değişikliklere yol açmış olabilir; bu hastalığın kedilerde yaygın olarak tanınmadığı düşünülmektedir.

Klinik Değerlendirme

• MVD en sık genç, tipik olarak subklinik küçük ırk köpeklerde tanı alır; bunların birçoğuna kastrasyon veya ovariohisterektomi için genel anestezi öncesinde konjenital PSS açısından safra asidi taraması yapılır. Bu hastalar tipik olarak ileri tanısal değerlendirmeyi gerektiren yükselmiş safra asitleri gösterir.

Sinyalment

• MVD esas olarak küçük ırk köpeklerin bir hastalığıdır; birçok çalışmada Yorkshire terriers, cairn terriers, toy poodles ve Papillons baskınlığı gösterilmiştir. Aşırı temsil edilebilecek diğer ırklar arasında Maltese, Havanese, Norfolk terriers, Tibetan spaniels, miniature schnauzers, miniature dachshunds ve shih tzus yer alır.
• Özellikle Yorkshire terrier ırkında hafif bir dişi yatkınlığı olabilir; ancak diğer çalışmalar cinsiyet predileksiyonu göstermiyor veya hafif erkek predileksiyonu öne sürüyor gibi görünmektedir.
• Tanıdaki ortalama yaş yaklaşık 3 yaş olma eğilimindedir; bildirilen aralıklar 4 aydan 13 yıla kadardır; ancak olguların çoğunluğu 1 yaşından küçükken tanı alır.
• 71 kedi hepatik biyopsisini içeren retrospektif bir çalışmada MVD tanısı konulan kedilerin medyan yaşı 8 aydı ve erkek:dişi oranı 7:2 idi. Not edilmelidir ki bu olguların çoğunluğunda eşzamanlı konjenital PSS vardı; bu histolojik tanıyı etkilemiş olabilir ve genel olarak bu durum kedilerde yaygın olarak tanınmamaktadır.

Öykü

• MVD'li hastaların büyük çoğunluğu subkliniktir ve bu durum rutin kastrasyon veya ovariohisterektomi için preanestezik muayene sırasında tanı alır. Alternatif olarak bu hastalık, serum karaciğer enzim aktivitelerinde hafif yükselmeleri olan köpeklerin tanısal değerlendirmesini takiben belirlenebilir.

Klinik Bulgular

• MVD'li hastaların çoğunluğu subkliniktir.
• MVD veya portal venin primer hipoplazisi (PHPV) histolojik şemsiye terimi ile sınıflandırılan köpeklerdeki diğer retrospektif çalışmalar, olguları makroskopik konjenital PSS yokluğu ve portal venöz hipoperfüzyonu düşündüren histopatoloji ile tanımlar. Bu olgu tanımının portal venin diğer konjenital anomalileri ve/veya portal hipertansiyon olgularını da içerebileceğini (bir çalışmada bazı hastalarda hepatik yetersizlik ve/veya yetmezlik gelişmesi ve başka bir çalışmada hastalarda asit ile multipl edinsel PSS saptanması ile kanıtlandığı üzere) ve dolayısıyla yalnızca mikrovasküler displazisi olan hastaları tam olarak temsil etmeyebileceğini not etmek önemlidir. Alternatif olarak bu, MVD'nin çeşitli karaciğer loblarının tutulum derecesine bağlı bir spektrumda var olduğunu veya zamanla ilerleyebileceğini düşündürebilir. Bu çalışmalarda bildirilen klinik bulgular şunları içeriyordu:
  • Nörolojik bulgular, bunlar dahil:
    • Küntlük
    • Letarji
    • Huzursuzluk
    • Demans
    • Anormal davranış
    • Ataksi
    • Nöbetler
    • Koma
  • GI bulgular, başlıca:
    • Kusma
    • İshal
    • Anoreksi
  • Üriner bulgular:
    • Bir köpekte amonyum biürat taşlarına bağlı alt üriner bulgular ve başka bir köpekte hepatik yetersizliğe bağlı olduğu varsayılan poliüri/polidipsi (PU/PD)

Fizik Muayene Bulguları

• MVD'li hastaların çoğunda fizik muayene bulguları dikkat çekici değildir.
• Nörolojik bulgu gösteren köpeklerde (bu, olguları tanımlamak için kullanılan şemsiye patoloji terimlerinin bir yansıması olabilir ve yalnızca MVD olgularını temsil etmeyebilir; yukarıya bakınız), fizik muayene bulguları nadiren künt mental durum, körlük veya ataksiyi içerebilir.

Tanısal Yaklaşım

• Bu (subklinik) hastaların birçoğu, rutin ovariohisterektomi veya kastrasyon öncesi preanestezik laboratuvar çalışmalarında hafif yükselmiş serum safra asitleri (SBA) veya karaciğer enzim aktivitelerinin varlığı nedeniyle tanısal incelemeye alınmaktadır. Yükselmiş SBA'lı hastalarda başlıca klinik kaygı, anestezi riskini etkileyebilecek konjenital PSS veya hepatik yetersizlik/yetmezlik varlığıdır (ikincisi subklinik bir hastada daha az olası kabul edilir). Bu nedenle, bu hastaların tanısal incelemesindeki birincil hedef MVD'yi konjenital PSS'den ayırt etmektir. Bu, sıklıkla klinik öykünün dikkatli değerlendirilmesi ve noninvaziv tanısal testlerle başarılabilir.
• Bu bölümün odağı, MVD'yi konjenital PSS'den ayırt etmek için kullanılan belirleyici özellikler olacaktır. Konjenital PSS şüphesi olan bir hastanın tanısal incelemesi hakkında daha ayrıntılı bilgi için okuyucu portosistemik şantlar monografına yönlendirilir.

Önerilen tanısal testler:

• Minimum veritabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)
• Serum safra asidi (SBA) testi
• Protein C aktivitesi
• Görüntüleme (örn. BT anjiyografi veya abdominal ultrasonografi ve sintigrafi dahil diğer görüntüleme modaliteleri)

Düşünülmesi gereken tanısal testler:

• Koagülasyon testleri (örn. protrombin zamanı [PT], parsiyel tromboplastin zamanı [PTT])
• Hepatik biyopsi

Tanısal Testler

• Minimum Veritabanı (örn. CBC, Serum Biyokimya Profili, İdrar Analizi)

CBC

• MVD'li köpeklerin çoğunda CBC dikkat çekici değildir.
• Konjenital PSS'li köpeklerde daha sık mikrositoz ve hafif nonrejeneratif anemi görülür; ortalama korpüsküler hacim (MCV) konjenital PSS'li köpeklerde MVD'li köpeklere göre anlamlı ölçüde daha düşüktür. MVD'li köpeklerde MCV tipik olarak normal sınırlar içindedir.
• Konjenital PSS'li köpeklerde MVD'li köpeklere göre daha yüksek WBC'ler de gösterilmiştir.
  • Bununla birlikte, bu bulgular (mikrositoz, yüksek WBC'ler) bu bozuklukları kesin olarak ayırt etmek için kullanılamaz ve iki popülasyon arasında örtüşme vardır.

Serum Biyokimya Profili

• Serum albümin ve kolesterol konsantrasyonlarının, köpeklerde MVD'yi konjenital PSS'den ayırmada en güvenilir olduğu gösterilmiştir.
  • Albümin ve kolesterol, MVD'li köpeklerde konjenital PSS'li köpeklere göre anlamlı olarak daha yüksektir.
    • Ortalama kolesterol MVD'li köpeklerde 247 mg/dL iken konjenital PSS'li köpeklerde 133 idi.
    • Ortalama albümin MVD'li köpeklerde 3,9 g/dL iken konjenital PSS'li köpeklerde 2,7 g/dL idi.
• Diğer sentetik fonksiyonel parametreler daha değişkendir; ancak glikoz ve BUN düzeyleri konjenital PSS'li köpeklerde daha düşük olma eğilimindedir; bir çalışmada konjenital PSS'li köpeklerin BUN'unun (ortalama, 9,5 mg/dL) MVD'li köpeklerden (ortalama, 19,7 mg/dL) anlamlı olarak daha düşük olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, örtüşme olabileceğinden bu değişiklikler bu bozuklukları ayırt etmek için rutin olarak önerilmez.
• Bu hastalarda hafif alkalen fosfataz (ALP) yüksekliği nadir değildir; hastaların çoğu juvenil dönemde tanı aldığından iskelet büyümesine bağlandığı varsayılır; bununla birlikte bir çalışmada konjenital PSS'li köpeklerin yalnızca MVD'si olan köpeklere göre anlamlı olarak daha yüksek ALP'ye sahip olduğu gösterilmiştir.
• Hepatoselüler karaciğer enzim aktiviteleri (örn. ALT, AST) değişken olabilir; ancak MVD hastalarının çoğunda normaldir ve konjenital PSS hastalarında yükselme olasılığı daha yüksektir.
  • Persistan veya aralıklı hafif-orta şiddette karaciğer enzim yüksekliği gösteren şüpheli MVD hastaları, eşlik eden GI veya inflamatuar karaciğer hastalığı açısından değerlendirilmelidir.
  • Muhtemelen MVD tanısı konmuş hastalara ilişkin bazı çalışmalar, referans aralığın üzerinde ALT yüksekliği olan köpeklerin daha şiddetli hastalığa sahip olabileceğini göstermektedir (yani bir çalışmada edinsel şantlaşması olan köpeklerde görülmüştür). Bu, bu hastalarda daha şiddetli bir MVD formu veya portal hipertansiyona katkıda bulunan daha yaygın portal vasküler anomaliler/diğer hastalık düşündürebilir.
• Total bilirubin MVD hastalarında tipik olarak normaldir ve yükselmeler eşlik eden hepatik hastalık açısından değerlendirmeyi gerektirir.

İdrar Tahlili

• Bir çalışmada, birden fazla analize rağmen MVD'li hiçbir hastada amonyum biürat kristali bulgusu yoktu.
• Bu durum, hiperamonyemiye bağlı olarak konjenital PSS'li hastalarda sıklıkla not edilen amonyum biürat kristalleri ve taşlarıyla çelişir; PSS'li köpeklerin %40 ila %70'inde ve kedilerin %15'inde saptanır.
• Serum Safra Asidi Testi
• Hem MVD'li hem de konjenital PSS'li köpeklerde pre- ve postprandiyal serum safra asidi (SBA) düzeyleri normal köpeklere göre daha yüksektir.
  • MVD'li köpeklerin çoğunda safra asitleri referans aralığın hafif üzerindedir; ancak bazı olgularda bunu belgelemek için tekrarlayan ölçümler gerekmiştir.
• Konjenital PSS'li köpeklerde pre- ve postprandiyal SBA düzeylerindeki yükselmeler MVD'li köpeklere göre anlamlı olarak daha fazladır; bir çalışmada postprandiyal SBA'nın güvenilir bir ayırt edici test olduğu gösterilmiştir.
  • Konjenital PSS'li köpeklerde medyan postprandiyal SBA 249 ± 147,6 mmol/L iken MVD'li köpeklerde 92,7 ± 37,3 mmol/L idi.
• Safra asidi testinin fizyolojisi ve yorumlanması:
  • Safra asitleri karaciğerde kolesterolden sentezlenir ve safranın başlıca bileşenleridir. Safra yollarına atılır ve safra kesesinde depolanır.
  • Duodenumdaki yağ veya proteine yanıt olarak duodenal mukoza tarafından kolesistokinin salgılanır ve safra kesesi kasılmasını uyarır. Kasılma yavaş gerçekleşir, 1 ila 2 saat içinde. Kasılmalar safra asitlerinin duodenuma salgılanmasına yol açar; burada lipidlerin çözünürlüğünü artırarak yağların ve yağda çözünen vitaminlerin sindirimini ve emilimini kolaylaştırır.
  • Safra asitleri ileumda yeniden emilir ve portal ven yoluyla karaciğere geri taşınır; burada safra asitlerinin >%95'i uzaklaştırılır ve süreç yeniden başlar ( enterohepatik dolaşım ).
  • Açlık ve/veya postprandiyal safra asitlerindeki artışlar karaciğer disfonksiyonu, portosistemik vasküler anomaliler (PSVA; portal kanın karaciğeri baypas ettiği durumlar) veya kolestaz ile uyumludur.
  • Laboratuvar faktörlerinin (hemoliz ve lipemi gibi) yanı sıra eşzamanlı hastalıkların (safra kesesi veya ileum yokluğu, bağırsak hastalığı, kolestatik hastalık) bu testin sonuçlarını etkileyebileceğini unutmayın. Ayrıca, hasta test sırasında öğününde yeterli protein/yağ tüketmezse yetersiz safra kesesi kasılması ve safra asidi salgılanması meydana gelebilir.
    • Safra asidi testi, laboratuvar bulgularında kolestazın diğer kanıtlarını (örn. hiperbilirubinemi) gösteren hastalarda karaciğer fonksiyonunun güvenilir bir testi olmayacaktır ve bu hastalarda önerilmez.
• Protein C Aktivitesi
• Protein C aktivitesi, portosistemik şantları (PSS) ve hepatik yetmezliği saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir. Ayrıca PSS’li hastaları mikrovasküler displazi (MVD) olanlardan ayırt etmede yararlıdır.
  • MVD’li köpeklerin çoğunluğunda (%95) protein C aktivite düzeyi ≥%70’tir.
  • PSS’li köpeklerin çoğunluğunda (%88) protein C aktivite düzeyi <%70’tir.
• Konjenital PSS için güçlü klinik şüphe bulunan ve protein C aktivite sonuçları "gri bölgede" (örn. %70-%100) olan hastalarda ek testler (BT anjiyografi ile görüntüleme gibi) değerlendirilmelidir.
• Protein C, karaciğer tarafından sentezlenen ve hemostazda başlıca antikoagülan olarak işlev gören bir glikoproteindir.
• Protein C eksikliği, inflamasyonun akut fazında artmış yıkım ve tüketim nedeniyle veya dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ile ilişkili olarak edinsel bir durum olabilir. Hepatik yetmezlik ve K vitamini eksikliği de protein C aktivite düzeylerini azaltabilir.
• Tablo 1. Karaciğer enzim yükselmesi ve/veya yükselmiş serum safra asitleriyle başvuran küçük ırk köpeklerde portosistemik şantı (PSS) mikrovasküler displaziden (MVD) ayırt etmek için kullanılabilecek klinikopatolojik bulgular. Bunların genel özellikler temsil ettiğini ve iki durum arasında örtüşme olabileceğini unutmayın.

CBC

• Mikrositoz yaygındır ve hastaların ~%30 ila %70'inde görülür
• MCV tipik olarak normal sınırlar içindedir.
• Albümin, kolesterol, BUN ve glukoz sıklıkla azalmıştır ve MVD'ye göre daha düşük olma eğilimindedir. Hafif hepatoselüler karaciğer enzim yükselmesi yaygındır.
• Albümin, kolesterol ve BUN tipik olarak normaldir. Glukoz normal olabilir ancak toy veya küçük ırk köpeklerde düşük-normal olabilir. Hepatoselüler karaciğer enzimleri hastaların çoğunda normaldir, ancak yükselmeler görülebilir.

İdrar Tahlili

• Amonyum biürat kristallürisi görülebilir.
• Amonyum biürat kristallürisi tipik olarak gözlenmez.
• Postprandiyal serum safra asitleri
• Postprandiyal tipik olarak anlamlı biçimde yükselmiştir ve MVD'li köpeklere göre daha yüksektir; medyan 249 ± 147.6 mmol/L
• Postprandiyal tipik olarak yükselmiştir ancak PSS'li köpeklere göre daha az ölçüde ve genellikle <100 mmol/L'dir; bir çalışmada medyan 92.7 ± 37.3 mmol/L idi.
• Protein C
• PSS'li köpeklerin çoğunluğunda (%88) azalmış (<70%)
• MVD'li köpeklerin çoğunluğunda normal (≥70%)

Tanısal Görüntüleme

• Bu hastalarda görüntüleme en sık konjenital bir PSS’yi dışlamak için yapılır; konjenital PSS’li hastalarda anatomiyi netleştirmek ve cerrahi planlamaya yardımcı olmak için tercih edilen modalite BT anjiyografidir (CTA). CTA, insan hastalarında portal dolaşımın görüntülenmesinde tercih edilen yöntemdir ve köpeklerde PSS tanısında abdominal ultrasonografiden daha duyarlı bulunmuştur; ancak abdominal ultrasonografi, portal vaskülatürü değerlendirmek için renkli Doppler kullanımında deneyimli bir sonograf tarafından yapılırsa konjenital PSS tanısında görece duyarlı olabilir. Abdominal ultrasonografi konjenital bir PSS’yi kesin olarak dışlamak için kullanılamaz; şant için güçlü şüphe olan ancak ultrasonografide anomal bir damar saptanmayan hastalarda ileri görüntüleme düşünülmelidir. Laboratuvar testlerinin şant açısından belirsiz kaldığı hastalarda, şantın varlığı/yokluğu konusunda yanıt sağlamak için transkolonik sintigrafi bir seçenek olarak düşünülebilir. Bu, bazı hasta sahipleri için CTA’dan daha ekonomik bir seçenek olabilir; özellikle şantın cerrahi atenüasyonuna yine de başvurmayacak ve dolayısıyla CTA’nın sağladığı daha ayrıntılı anatomik bilgiye ihtiyaç duymayan sahipler için; ancak bu yalnızca bazı ileri veteriner kliniklerinde veya akademik kurumlarda rutin olarak mevcuttur.
• Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi
• Anjiyografili BT (CTA), portal vaskülatürün tam değerlendirilmesine olanak tanır; bu nedenle PSS tanısında çok duyarlıdır ve bu hastalarda şantı dışlamada en yararlıdır.
• Ayrıca CTA, makroskopik portal ven anomalilerinin (ör. aplazi veya atrezi/hipoplazi) tanısı için gereklidir ve ekstrahepatik portal vaskülatürü intraoperatif mezenterik portovenografiden daha eksiksiz ortaya koyduğu gösterilmiştir.
• CTA’nın köpeklerde portal venin intrahepatik dallanmasını (primer ila tersiyer) belgelendirdiği de gösterilmiştir.
• Bununla birlikte CTA’da hepatik hipoperfüzyon bulgularının aşırı yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır; çünkü prehepatik portal vene akımı azaltan herhangi bir durum (örn. konjenital PSS, ekstravenöz kompresyon, intravasküler obstrüksiyon) vasküler çapı azaltabilir.
• Abdominal Ultrasonografi
• MVD’li köpeklerin çoğunda ultrasonografi muayeneleri özelliksizdir; böylece bu görüntüleme modalitesinin asıl yararı bir PSS’yi dışlamaya çalışmaktır.
  • Renkli Doppler ile hepatik perfüzyon değerlendirmesi ile portal ven çapının hepatik artere oranı, MVD’li köpekleri normal köpeklerden ayırt etmede yeterli olmamıştır.
• Köpeklerde PSS saptamada ultrasonografinin duyarlılığı BT anjiyografiden düşüktür ve %47 ila %95 arasında değişir. Duyarlılıktaki aralık operatörün deneyimiyle ilişkili olabilir; ancak bir şant görüntülendiğinde bu test yüksek ölçüde özgüldür.
• Mikrovasküler displaziden ziyade PSS ile daha güçlü ilişkili diğer ultrason bulguları şunları içerebilir:
  • Mikrohepatika
  • Renomegali
  • Ürolitler
• PSS’li köpeklerde portal ven-aort ve portal ven-kaudal vena kava oranları, MVD’li olanlara göre anlamlı derecede daha küçüktür.
• Transkolonik Sintigrafi
• Bu test, diğer testlerde belirsiz sonuçları olan bir hastada şantın var olup olmadığını belirlemek için görece noninvaziv, ekonomik bir yol sağlar (yani basit bir evet/hayır testi olarak bakılmalıdır).
• Bu işlemde tipik olarak teknesyum perteknetat (99mTc perteknetat) olan bir izotop rektum yoluyla kolona infüze edilir ve hasta, karaciğer bölgesi üzerine ortalanmış bir gama kamera kullanılarak görüntülenir.
• İzotop, kaudal mezenterik vene ve ardından portal vene drene olan kolonik venler tarafından alınır.
• Normal bir hastada izotop karaciğeri doldurur ve kalpte yoğunlaşmadan önce yaklaşık 8 ila 14 saniye sürer. PSS’li bir hastada izotopun portal venden doğrudan kalbe gittiği, karaciğeri baypas ettiği görülür.
  • Şant varsa, karaciğeri baypas eden kan miktarını tahmin etmek için şant fraksiyonu hesaplanabilir; <%15 normal kabul edilir ve şantlı köpeklerin çoğunda fraksiyon >%60’tır.
  • Belirtmek gerekir ki bu prosedür şantın tipi ve lokalizasyonu hakkında morfolojik bilgi vermez; ekstrahepatik ile intrahepatik şantları veya tek ile multipl şantları da ayırt edemez.
• MVD’li köpeklerde transkolonik sintigrafide radyoizotop dağılımı kontrol köpeklerinden ayırt edilememiştir.
• 99m Tc perteknetatın yarılanma ömrü 6 saattir; bu nedenle hastalar prosedürden sonra en az 24 saat izole edilmelidir. Bu prosedürün kullanımı izotopun saklanması ve işlenmesi için izinleri olan tesislerle sınırlıdır; dolayısıyla yalnızca bazı ileri veteriner merkezlerinde veya akademik kurumlarda rutin olarak mevcuttur.
• Koagülasyon Testleri (örn. PT/aPTT)
• MVD’li köpeklerin çoğunda PT/aPTT normaldir.
• Azalmış hepatik fonksiyon endişesi bulunan (örn. yükselmiş serum safra asitleri) ve karaciğer biyopsisi gibi planlanmış girişimsel prosedürlerin yapılacağı hastalarda koagülasyon testleri (en azından protrombin zamanı [PT] ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı [aPTT]) düşünülmelidir.
  • Bununla birlikte, klinisyen PT/aPTT’nin hangi hastalarda anlamlı kanama veya ilişkili komplikasyon gelişeceğini her zaman öngörmediğini not etmelidir.
  • İnsanlarda yapılan çalışmalar, fibrinojen ve tromboelastografinin (TEG) provokatif prosedürlerden kaynaklanan hemorajiyi öngörmede daha iyi olabileceğini göstermiştir ve aynı durum veteriner hastalar için de geçerli olabilir.
    • Karaciğer hastalığı olan köpeklerde TEG çalışmaları bazı hastalarda hipokoagülabilite ve/veya hiperfibrinoliz bulguları göstermiştir; bu artmış hemoraji riski oluşturabilir; ancak daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
      • Hipokoagülabl ve hiperfibrinolitik olan köpeklerde bu anormallikleri olmayan köpeklere göre daha düşük fibrinojen ve protein C düzeyleri saptanmış olup, bunların köpeklerde yararlı biyobelirteçler olabileceğini düşündürmektedir.
  • Özellikle karaciğer hastalığı olan hastalarda biyopsi prosedürlerinden kaynaklanan hemoraji ve komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkili olabilecek ek faktörler şunları içerebilir:
    • Trombositopeni (<80.000/ul)
    • Anemi
    • Fibrinojen <100 mg/dL
    • von Willebrand faktörü (vWF) aktivitesi (yatkın ırklarda) <%50
    • Bukkal mukozal kanama zamanı (BMBT) >5 dakika
• Histopatoloji
• Histopatoloji tipik olarak mikrovasküler displazi tanısını doğrulamak için gerekli değildir; daha ziyade, makroskopik şantın ve anlamlı klinik bulguların yokluğu ile birlikte yukarıda belirtilen tanı testlerinin bir kombinasyonu ile genellikle ön tanı konulabilir.
• Belirtmek gerekir ki MVD olgularında histopatoloji portal ven hipoperfüzyonu ile uyumludur (ve tipik olarak histoloji raporlarında böyle sınıflandırılır).
  • Bu bulgu MVD'ye özgü değildir ve portosistemik şantlaşma, portal ven aplazi, atrezi veya hipoplazi ve portal ven trombozu gibi karaciğere portal kan akımını azaltan herhangi bir durumda görülebilir.
    • Buna göre, portosistemik şantların cerrahi tedavisi sırasında karaciğer biyopsileri alınan bir hastada MVD tanısı koyarken dikkatli olunmalıdır; çünkü şantın kendisi karaciğerde özdeş bir hipoperfüzyon lezyonuna yol açacaktır.
    • MVD lezyonlarının şiddetinin karaciğer lobları arasında değiştiği gösterilmiştir; bu da karaciğer biyopsileri alınırken en az üç farklı lobdan örnek alınmasının gerekliliğini vurgular.
  • Portal ven hipoperfüzyonu olarak sınıflandırılan tipik histolojik patern şunları içerir:
    • Portal traktlarda azalmış veya yok PV profilleri
    • Portal traktlarda artmış sayıda arteriyoler profil
      • Bu, karaciğerin portal hipoperfüzyonuna yanıt olarak artmış arteriyel akıma bağlıdır ve hepatik arterlerde hipertrofi ve/veya proliferasyona yol açar.
    • Artmış duktüler profiller ve hafif portal fibrozis de görülebilir.
    • Hepatik parankimde gözlenebilecek diğer değişiklikler şunlardır:
      • Hepatoselüler atrofi
      • Lipogranülom varlığı
      • Sinüzoidal dilatasyon
  • MVD'li köpeklerin histolojisinde özgün olabilecek ancak yorum subjektivitesiyle de sınırlı olabilecek bulgular şunlardır:
    • Araya giren hepatoselüler parankim olmaksızın küçük hepatik venüller ile portal triadların anormal apozisyonu
    • PSS'li köpeklere göre daha az derecede arteriyoler proliferasyon
• Eşlik eden hastalığı düşündüren klinik tabloya sahip MVD şüpheli hastalarda karaciğer biyopsisi endikedir; örnekler:
  • Kalıcı veya aralıklı karaciğer enzim yükselmeleri
  • Progresif hastalık veya portal hipertansiyon bulguları (örn. asit, edinsel şantlar)
• Benzer şekilde, hepatik inflamasyon inflamatuar bağırsak hastalığına (IBD) sekonder gelişebilir ve MVD'li hastalarda kronik enteropati prevalansı daha yüksek olabilir; bu nedenle dalgalanan karaciğer enzim yükselmeleri ve/veya Gİ bulgu öyküsü olan MVD'li bir hastada Gİ biyopsileri düşünülebilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Pre- ve/veya postprandiyal serum safra asitleri (SBA) yüksek olan hastalarda değerlendirmeler şunları içerir:
• Portosistemik şantlaşma (PSS)
• Hepatik disfonksiyon (örn. karaciğer yetmezliği, siroz)
  • Bu akut (örn. hepatotoksinler) olabilir veya kronik hepatopatinin son dönem değişikliği olabilir (örn. kronik hepatit, bakır hepatopatisi).
  • Hastanın laboratuvar bulgularında karaciğer disfonksiyonunun diğer belirtilerini göstermesi beklenir (yani düşük BUN, kolesterol, glukoz, albümin, uzamış PT/aPTT, hiperbilirubinemi). Ayrıca klinik tablo asit, edinsel portosistemik şantlaşma ve/veya hepatik ensefalopatiyi içerebilir.
• Kolestaz
  • Not: Laboratuvar bulgularında kolestazın diğer kanıtlarını (örn. hiperbilirubinemi) gösteren hastalarda safra asidi testi güvenilir bir karaciğer fonksiyon testi değildir ve bu hastalarda önerilmez.
• Yanıltıcı sonuç (örn. hemoliz, lipemi)
  • Lipemi sonuçları yanlışlıkla yükseltirken, hemoliz sonuçları yanlışlıkla düşürür.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Genel olarak, mikrovasküler displazili subklinik hastalarda spesifik diyet veya medikal tedavi gerekmez; ancak bazı çalışmaların MVD'li köpeklerde hepatik sinüzoidlerden kontrast ajanların gecikmiş klirensini göstermiş olması nedeniyle, karaciğer tarafından metabolize edilen ilaçlar reçete edilirken dikkat ve/veya doz azaltımı düşünülebilir.

Medikal

• MVD hastalarında spesifik medikal tedavi tipik olarak gerekli değildir; çünkü çoğunluğu subkliniktir.
• MVD veya daha yeni şemsiye terim olan portal venin primer hipoplazisi (PHPV) olarak sınıflandırılan köpeklerdeki bazı retrospektif çalışmalar, olguları makroskopik konjenital PSS yokluğu ve portal venöz hipoperfüzyonu düşündüren histopatoloji ile tanımlar. Bu olguların çoğunda nörolojik belirtiler bildirilmiştir; bu nedenle bazılarında hepatik ensefalopati ve/veya portal hipertansiyon için diyet ve medikal tedavi tanımlanmıştır.
  • Bu olgu tanımının portal venin diğer konjenital anomalilerini ve/veya portal hipertansiyonu da içerebileceği (bir çalışmada bazı hastalarda hepatik yetersizlik ve/veya yetmezlik gelişmesi ve başka bir çalışmada hastalarda asit ve edinsel şantların not edilmesiyle kanıtlandığı üzere) ve dolayısıyla yalnızca mikrovasküler displazili hastaları tam olarak temsil etmeyebileceği önemlidir.
  • Hepatik ensefalopatiyi düşündüren belirtiler gösteren hastalar, azaltılmış protein diyeti ve laktuloz ile metronidazol gibi ilaçlarla tedavi edilmelidir. Ayrıntılı tedavi önerileri için okuyucu portosistemik şantlar monografına yönlendirilir.
  • Portal hipertansiyona sekonder asit gösteren hastalar, furosemid ve spironolakton kombinasyonuyla tedavi edilebilir. Tedavi konusunda daha ayrıntılı tartışma için okuyucu portal hipertansiyon monografına yönlendirilir.
• Persistan veya intermittan hafif ila orta karaciğer enzim yükselmeleri gösteren hastalarda eşzamanlı GI (örn. IBD) ve/veya inflamatuar karaciğer hastalığı olabilir. Bu hastalarda makul bir değerlendirme, s-adenosil-metiyonin (SAMe) veya E vitamini (10 IU/kg PO her 24 saatte bir) gibi antioksidanların denemesi ve/veya karaciğer enzim aktivitelerinde düzelmeyi değerlendirmek için hipoalerjenik veya yeni protein diyet denemesi olabilir. Düzelme görülmezse hepatik ± GI biyopsi yapılmalıdır.

Nutrisyonel

• MVD hastalarında spesifik nutrisyonel tedavi tipik olarak gerekli değildir.
• MVD veya daha yeni şemsiye terim olan portal venin primer hipoplazisi (PHPV) olarak sınıflandırılan köpeklerdeki bazı retrospektif çalışmalar, olguları makroskopik konjenital PSS yokluğu ve portal venöz hipoperfüzyonu düşündüren histopatoloji ile tanımlar. Bu olguların çoğunda nörolojik belirtiler bildirilmiştir; bu nedenle bazılarında hepatik ensefalopati ve/veya portal hipertansiyon için diyet ve medikal tedavi tanımlanmıştır.
  • Bu olgu tanımının portal venin diğer konjenital anomalilerini ve/veya portal hipertansiyonu da içerebileceği (bir çalışmada bazı hastalarda hepatik yetersizlik ve/veya yetmezlik gelişmesi ve başka bir çalışmada hastalarda asit ve edinsel şantların not edilmesiyle kanıtlandığı üzere) ve dolayısıyla yalnızca mikrovasküler displazili hastaları tam olarak temsil etmeyebileceği önemlidir.
  • Hepatik ensefalopatiyi düşündüren belirtiler gösteren hastalar, yukarıda özetlenen medikal tedaviyle birlikte azaltılmış protein diyeti (örn. terapötik karaciğer diyeti) ile tedavi edilmelidir. Ayrıntılı tedavi önerileri için okuyucu portosistemik şantlar monografına yönlendirilir.
• İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD)/kronik inflamatuar enteropati, MVD'li hastalarda yaygın bir komorbidite olabilir. Bu nedenle, hafif ila orta persistan veya intermittan karaciğer enzim yükselmeleri gösteren hastalarda - bunlar bazen bağırsak hastalığına sekonder 'reaktif hepatopati'yi gösterebilir - veya gelip giden GI belirtilerin kronik öyküsü olanlarda, yalnızca hidrolize veya yeni protein diyetiyle beslenen bir diyet denemesi düşünülebilir.
  • Köpeklerde Kronik Enteropati ve Kedilerde Kronik Enteropati monograflarına bakınız.

İzlem Önerileri

• Intermittan veya persistan ılımlı karaciğer enzim yükselmesi gösteren hastalarda, IBD için diyet denemesi ve/veya antioksidan tedavi başlandıktan sonra - tipik olarak yeni diyete başladıktan 6 ila 8 hafta sonra - karaciğer enzim aktivitelerinin yeniden kontrolü önerilir. Karaciğer enzim aktivitelerinde düzelme olmaması veya progresyon, klinisyeni daha ileri tanısal incelemeye (örn. abdominal ultrasonografi, hepatik ± GI biyopsiler) yönlendirmelidir.

Prognoz ve İzlem

• Subklinik MVD'li hastalarda uzun dönem prognoz genellikle iyidir. Portal hipertansiyon ve/veya hepatik ensefalopati belirtileri gösteren hastalarda (örn. asit, edinilmiş şantlaşma, nörolojik belirtiler), eşzamanlı konjenital (yani portal ven aplazi/atrezi/hipoplazi, duktal plak malformasyonu) veya edinsel karaciğer hastalığı endişesi mevcuttur; çünkü bu prezentasyon yalnızca MVD'si olan hastalar için tipik değildir. Bu hastalarda uzun dönem prognoz muhtemelen daha kötüdür, özellikle hastalık medikal müdahale ile tedavi edilemiyorsa.
• Şantın dışlandığı, yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri veya serum safra asitleri açısından inceleme için karaciğer biyopsisi yapılan köpeklerde yürütülen retrospektif bir çalışmada, portal venin primer hipoplazisi tanısı konan köpekler (yani MVD; ancak bu şemsiye histolojik tanının portal hipoperfüzyonun diğer nedenlerini de içerebileceği not edilmelidir) tanıdan sonra >5 yıllık medyan sağkalım süresi göstermiştir. Ölen iki köpekte tanı anında edinilmiş şantlar vardı (tanı anında eşzamanlı portal hipertansiyon/daha şiddetli hastalık düşündürür).
• MVD tanısı konmuş cairn terrierlerde yapılan bir çalışma, tanı anında subklinik olan tüm köpeklerin 36 aylık çalışma süresi boyunca sağlıklı kaldığını bildirmiştir. Çalışma ayrıca 5-8 yaşları arasında tanı konan başka bir köpek grubunu da içermiştir. Bu köpekler yaşamları boyunca sağlıklı olmuşlardır; bu da bu duruma sahip hastaların belirtiler olmaksızın uzun yıllar yaşayabileceğini düşündürür.

Potansiyel Komplikasyonlar

• MVD komplikasyonları nadirdir ve hastaların çoğunluğu subklinik kalır.
• Portal hipertansiyon ve/veya hepatik ensefalopati ile uyumlu klinik belirtiler (örn. asit, edinilmiş şantlar, nörolojik belirtiler) MVD'li hastalarda nadirdir ve eşzamanlı konjenital (yani portal ven aplazi/atrezi/hipoplazi, duktal plak malformasyonu) veya edinsel karaciğer hastalıkları açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir.
• Benzer şekilde, kalıcı veya aralıklı hafif-orta karaciğer enzim yükselmeleri eşzamanlı inflamatuar bağırsak veya karaciğer hastalığı açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir.
• İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), MVD'li hastalarda yaygın bir komorbidite olabilir. Bu nedenle, hafif-orta kalıcı veya aralıklı karaciğer enzim yükselmeleri gösteren hastalarda (bazen bağırsak hastalığına ikincil reaktif hepatopatiyi gösterebilir) veya dalgalanan GI belirtilerin kronik öyküsünü gösterenlerde, IBD açısından ileri inceleme ve/veya yalnızca hidrolize veya yeni protein diyeti ile diyet denemesi düşünülebilir.
  • Köpeklerde Kronik Enteropati ve Kedilerde Kronik Enteropati monograflarına bakınız.
• Sahip İzlemi ve Eğitimi
• Sahipler, evcil hayvanlarının MVD tanısı konusunda eğitilmeli; böylece bunu gelecekteki herhangi bir tedavi eden klinisyene iletsinler, özellikle aşağıdakilerle ilgili olarak:
  • MVD'li evcil hayvanlar yaşam boyu serum safra asitlerinde (SBA) kalıcı yükselmeler gösterir.
  • Karaciğer tarafından metabolize edilen ilaçlar reçete edilirken doz azaltımı ve/veya dikkat gerekebilir; çünkü çalışmalar MVD'li köpeklerde kontrast ajanların hepatik sinüzoidlerden gecikmiş klirensini göstermiştir.
• MVD hastalarında olası azalmış hepatik klirens endişesi nedeniyle sahipler, holistik takviyeler veya hepatik ya da bilinmeyen metabolizmaya sahip diğer ilaçların uygulanması konusunda uyarılmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Kalıcı veya aralıklı karaciğer enzim yükselmeleri olan MVD hastası ileri tanısal incelemeyi gerektirebilir.
• Bazı MVD'li hastalar muhtemelen değişken derecelerde hepatik hipoperfüzyona bağlı hafif karaciğer enzim yüksekliği gösterse de, hastaların çoğunluğunda karaciğer enzim aktiviteleri normaldir. Kalıcı veya aralıklı hafif-orta karaciğer enzim yüksekliği, bu hasta popülasyonunda artmış prevalansa sahip olabilen eşzamanlı IBD'yi veya inflamatuar hepatopatiyi düşündürebilir. Bu hastalarda, özellikle subklinik olanlarda veya belki dalgalanan GI belirtiler gösterenlerde, makul konservatif yaklaşım hidrolize veya yeni protein diyeti ve antioksidan tedavi (örn. SAMe ve/veya E vitamini) ile tedavi denemesi olacaktır. Karaciğer enzim aktiviteleri daha sonra diyet denemesinin 6-8. haftasında yeniden değerlendirilebilir. Karaciğer enzim aktivitelerinde iyileşme yokluğu veya ilerleme, karaciğerin yapısal lezyonlarını dışlamak için görüntüleme (örn. abdominal ultrasonografi) ve hepatik ± GI biyopsiler gibi ileri incelemeyi gerektirmelidir.
• Portosistemik şantlı (PSS) hastalardan farklı olarak, MVD'li hastalarda hepatik metabolizmaya uğrayan ilaçlarda anlamlı doz azaltımı tipik olarak gerekli değildir.
• Serum safra asitlerinde (SBA) yükselmeye karşın, MVD'li köpeklerin çoğunluğu tipik olarak PSS'li köpeklerde görülen hepatik yetmezlik derecesini ve/veya hepatik ensefalopati belirtilerini göstermez. Bu nedenle, bu hastalarda hepatik metabolize edilen ilaçlarda anlamlı doz azaltımı tipik olarak gerekli değildir; ancak çalışmalar MVD'li köpeklerde kontrast ajanların hepatik sinüzoidlerden gecikmiş klirensini göstermiştir; bu da gecikmiş klirensin zararlı olabileceği hepatik metabolizmaya uğrayan ilaçlar reçete edilirken dikkat edilmesi gerektiğini düşündürebilir. Genel olarak, çoğu sedatif ve anestezik ilaç için doz aralığının düşük ucunda dozlama bu hastalarda muhtemelen güvenli bir seçenektir.
• MVD'li köpekler her zaman serum safra asitlerinde (SBA) yükselme gösterir.
• Bu, muhtemelen bu hastalarda hepatik sinüzoidler düzeyinde mikrovasküler şantlaşmaya bağlıdır. Pet sahipleri ve tedavi eden klinisyenler, hastada gelecekteki test sonuçlarını yorumlarken bu potansiyelden haberdar edilmelidir. Benzer şekilde, bu hastalarda SBA düzeylerinin her zaman yüksek olacağı göz önüne alındığında seri SBA izleminin klinik yararı yoktur. Yükselme derecesi tipik olarak hastalık şiddetiyle ilişkili değildir ve bu nedenle bu olgularda "prognostik" değildir; düzeylerdeki dalgalanmalar hastalık durumundaki değişikliklerden ziyade safra asidi testini etkileyen fizyolojik değişkenlere daha olasıdır.