GirişKayıt

Köpeklerde Miksomatöz Mitral Kapak Dejenerasyonu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Kapak hastalığı, köpeklerde kalp hastalığı ve kalp yetmezliğinin en yaygın nedenidir. Bu durumun çeşitli adları olmakla birlikte (örn. dejeneratif kapak hastalığı, kronik edinsel kapak hastalığı, miksomatöz kapak hastalığı), tanı ve tedaviye ilişkin en güncel konsensus bildirisi miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD) terimini kullanır.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • MMVD'nin altta yatan nedeni bilinmemekle birlikte hastalığın patolojisi iyi tanımlanmıştır; patolojik değişiklikler ilerledikçe kapağın işlevsel yetersizliği de artar.
  • Histopatolojik değişiklikler, mukopolisakkaritler olan hiyalüronik asit ve kondroitin sülfat birikimini gösterir.
  • Fibroblastik proliferasyon, genişlemiş mukopolisakkarit matriksinde kıvrımlar ve nodüller oluşturur.
  • Fibrosa tabakası şişme, hiyalinizasyon ve kollajen demetlerinin parçalanması ile dejenere olur.
  • Lezyonlar kapak yaprakçıklarının kenarlarında küçük, ayrık nodüller olarak başlar; bu aşamada kapak tipik olarak yeterlidir.
    • Nodüller büyüdükçe birleşmeye başlar ve yaprakçık uçlarında düzensiz opasiteler oluşturur.
    • Lezyonlar daha da büyür ve atriyal yüzeyde protrüde olur. Kapağın gövdesinde kalsifikasyon ve hemoraji görülebilir.
    • Korda tendinealar kalınlaşır ve makroskopik lezyonlar daha şiddetli hale gelir.
  • Kapak, birleşen grimsi-beyaz nodüller ve plaklarla makroskopik olarak bozulur ve yetersiz hale gelerek etkilenen kapakta kaçaklara yol açar.
  • Kapak kenarları kasılır ve kıvrılmış görünür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Atriyoventriküler kapakların miksomatöz dejenerasyonu en sık sol atriyoventriküler (yani mitral) kapağı etkiler; ancak olguların ≈%30'unda sağ atriyoventriküler (yani triküspit) kapak da eşzamanlı olarak tutulur.
  • Mitral kapak aygıtını oluşturan diğer yapılar primer veya sekonder olarak etkilenir:
    • Kapak anülüsü atriyal ve ventriküler dilatasyona sekonder olarak dilate olur.
    • Sol atriyum, sol atriyal basınç artışına bağlı olarak dilate olur. Endoteli bozup fibroza yol açan türbülan mitral yetersizlik jeti nedeniyle atriyal endokardda jet lezyonları oluşur.
    • Sol ventrikül, hacim yüklenmesine bağlı olarak eksantrik hipertrofiye uğrar.

Patofizyoloji

  • MMVD'nin başlangıç evrelerinde mitral kapakta makroskopik kalınlaşma bulunmasına karşın kapak yeterlidir ve hemodinamik değişiklik yoktur.
    • Yaprakçıklar sistolde sol atriyuma prolabe olmaya veya geriye doğru bombelenmeye başlayabilir ancak yeterli kalır.
  • Dejenerasyon ilerledikçe mitral kapak ve korda tendinealar kalınlaşır; bu durum uygunsuz koaptasyon ve kapak yetersizliğine (yani mitral yetersizlik) yol açar; sistolde sol ventrikülden gelen kanın bir kısmı aortaya yerine kapak üzerinden geriye, sol atriyuma sızar.
  • MMVD ilerledikçe mitral yetersizlik de artar ve normal kardiyak debiyi sürdürme çabasıyla kompansatuvar kardiyak değişiklikler gelişir.
  • Progresif sol atriyal dilatasyon ve sol ventrikülün eksantrik hipertrofisi meydana gelir.
    • Vücudun metabolik gereksinimleri karşılandığı sürece kalp yetmezliği bulguları olmaz.
  • Zamanla kardiyak kompanzasyon istirahatte kardiyak debinin sürdürülmesine olanak verebilir ancak aktivite veya stres altında bunu sağlayamayabilir. Perfüzyon, vücudun artmış metabolik gereksinimlerini karşılamak için yetersiz kalabilir ve kan basıncını sürdürmek üzere sistemik kompansatuvar mekanizmalar aktive olabilir.
    • Bu durum büyük olasılıkla mitral yetersizlik orta–şiddetli olduğunda başlar.
  • Sempatik sinir sistemi ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktive olur; bu da ön yük ve art yükte artışa yol açar.

Epidemiyoloji

  • MMVD köpeklerde en sık görülen kardiyak hastalıktır; konjestif kalp yetmezliği (CHF) olan köpeklerin ≈%75'inde altta yatan neden MMVD'ye bağlı mitral yetersizliktir.
  • MMVD prevalansının tüm köpeklerde ≈%8,3 olduğu bildirilmiş olup ileri yaşla arttığı gösterilmiştir.

Bulaşma

  • MMVD enfeksiyöz bir hastalıkla ilişkili değildir ve dejeneratif bir süreç olduğu düşünülmektedir.

Genetik Sonuçlar

  • MMVD'nin nedeni bilinmemekle birlikte belirli ırklarda (örn. Cavalier King Charles spaniel, dachshund) kalıtsal bir bileşen olasılığı yüksektir.
  • Hastalığın şiddeti ve progresyon hızı diğer ırklarda genetik bir bileşene sahip olabilir.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Mitral yetersizlik dejeneratif süreçle başlatıldıktan sonra progresyon yalnızca daha fazla dejenerasyona bağlı değildir. Sol ventrikül ve sol atriyal boşlukların büyümesi kapak anülüsünün dilatasyonuna yol açarak yaprakçık koaptasyonunu daha da bozar; bu da mitral yetersizliğin kötüleşmesine neden olur.
  • Artan sol atriyal basınç zamanla pulmoner venlere iletilir; tipik olarak pulmoner konjesyon gelişir ve pulmoner ödeme yol açar.
    • Kalp yetmezliği bulguları, özellikle sol taraflı CHF, belirginleşir.
  • Yazarın deneyimine göre büyük ırk köpekler, MMVD'ye bağlı mitral yetersizlik progresyonunda aşikar miyokardiyal yetmezliği daha erken geliştirme eğilimindedir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • MMVD erkek köpeklerde dişi köpeklere göre ≈1,5 kat daha yaygındır; erkekler dişilerden daha şiddetli etkilenme eğilimindedir ve ciddi komplikasyon insidansı daha yüksektir.
  • Yazarın deneyimine göre prevalans küçük ırk (<20 kg [<44 lb]) köpeklerde daha yüksektir.
    • Küçük ırk köpeklerde, 5–8 yaşındakilerin ≈%10’unda, 9–12 yaşındakilerin %20–25’inde ve ≥13 yaşındakilerin %30–35’inde MMVD’ye bağlı üfürüm vardır.
    • Daha büyük köpekler bazen MMVD’den etkilenir ve daha hızlı progresyon eğilimi gösterir.
  • Yazarın klinik deneyimine göre MMVD kedilerde nadirdir.

Irk

  • Cavalier King Charles spaniel, dejeneratif kapak hastalığının en yüksek bildirilen insidansına sahiptir (<4 yaşındaki köpeklerin %56’sı, >10 yaşındaki köpeklerin %100’ü).

MMVD’ye yatkın diğer ırklar:

  • Boston terrier
  • Chihuahua
  • Cocker spaniel
  • Fox terrier
  • Maltese
  • Minyatür ve toy poodle
  • Miniature schnauzer
  • Pekingese
  • Pomeranian

Klinik Öykü

  • Kalp yetmezliğinin erken belirtileri genellikle sahip veya klinisyenler tarafından fark edilmez; çünkü belirtiler subtildir ve yaşlanmaya bağlanabilir.
    • MMVD progresyonunun zaman çizelgesi oldukça değişkendir; progresyon genellikle yıllar içinde yavaş gerçekleşir, ancak bazı hastalarda daha hızlı ilerleyebilir.
  • MMVD’ye bağlı orta–şiddetli mitral regürjitasyonu olan köpeklerde belirsiz kalp yetmezliği belirtileri (örn. iştahsızlık, güçsüzlük, egzersiz intoleransı, senkop, kilo kaybı) görülebilir; ancak klinik belirtilerin çoğu pulmoner konjesyon veya CHF’den kaynaklanır.
  • Köpeklerde şiddetli triküspit regürjitasyonu, pulmoner hipertansiyon veya bunların kombinasyonu ile sağ taraflı CHF belirtileri gelişebilir; bu olgularda genellikle abdominal distansiyonlu asit görülür.
    • Pulmoner hipertansiyon ve sağ taraflı CHF gelişimi, bu hastalığa sahip köpeklerin küçük bir popülasyonunda ortaya çıkar.

Klinik Prezentasyon

  • Klinik prezentasyon klinik bulgu yokluğundan KKY’ye kadar değişebilir.
    • MMVD’ye bağlı hafif–orta mitral regürjitasyonu olan çoğu köpekte, sahipler ve klinisyenler tarafından algılandığı üzere klinik bulgu yoktur.
  • Öksürük, taşipne, dispne ve ortopne bulunabilir.
  • Bulguların nonspesifik doğası nedeniyle, yaşlı küçük ırk köpeklerde de yaygın olan solunum hastalıkları (örn. kollabe trakea, kronik bronşit) dışlanmalıdır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Klasik mitral regürjitasyon üfürümü zamanlama olarak sistoliktir ve maksimal yoğunluk noktası sol apeks üzerindedir. Genel olarak üfürümün yoğunluğu (yani derecesi) şiddetle koreledir, ancak bu her zaman geçerli değildir.
    • Düşük dereceli üfürümü ve net duyulabilen ikinci kalp sesi (S2) olan köpeklerde hastalık muhtemelen hafiftir.
    • Daha şiddetli hastalıkta üfürüm daha yüksek sesli hale gelir ve S2 örtülür.
    • Düşünülmesi gereken potansiyel ayırıcı tanılar arasında MMVD, dilate kardiyomiyopati, endokardit ve mitral kapak displazisi yer alır.
    • Mitral regürjitasyon üfürümü ara sıra yüksek frekanslı karakterde olabilir ve en iyi “gıcırtılı” olarak tanımlanabilir.
    • Hafif–orta MMVD’li hastalarda fizik muayenedeki tek anormallik üfürümdür.
  • MMVD’de üfürüm başlamadan önce ara sıra sistol ortası tıklama oskülte edilebilir; bunun mitral kapak prolapsusuna bağlı olduğu düşünülür ve bu evrede eser düzeyde veya hiç mitral regürjitasyon olmadığından hafif MMVD için spesifik bir bulgudur.
    • Bu sistol ortası tıklama sıklıkla gallop sesiyle karıştırılır; gallop sesi kalp hastalığı olan küçük ırk köpeklerde çok daha nadirdir.
  • Sol taraflı KKY’li köpeklerde taşipne, dispne veya ortopne ile birlikte öksürük görülür.
    • Pulmoner oskültasyonda kraklalarla birlikte artmış bronkoveziküler sesler not edilebilir.
    • Mukoza membranlar siyanotik olabilir, ancak kapiller dolum süresi genellikle normaldir.
    • Bu köpekler tipik olarak taşikardiktir ve aritmileri olabilir.
    • Arteriyel nabız kalitesi sıklıkla normaldir.
  • Sağ taraflı KKY’li hastalarda (daha az yaygın) asit ve hepatomegali bulunabilir. Juguler venöz distansiyon veya pulsasyon da gözlenir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Mitral Regürjitasyon Üfürümü

  • MMVD
  • Dilate kardiyomiyopati
  • Endokardit
  • Mitral kapak displazisi

Öksürük, Taşipne ve Dispne

  • Primer solunum bozuklukları
  • Akciğer patolojisi

Dinamik hava yolu hastalığı

  • Trakeal kollaps
  • Sol ana bronş kompresyonu

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Radyografi

  • Hafif mitral regürjitasyonu olan hastalarda toraks radyografisi normal olabilir.
    • Radyografi hafif kardiyak boşluk büyümesi için duyarsızdır.
  • Sol atriyal büyüme, mitral regürjitasyonun en tutarlı radyografik özelliğidir ve genellikle sol ventrikül büyümesi eşlik eder.
  • Toraks radyografisi, pulmoner konjesyon ve ödemin en duyarlı ve kolay erişilebilir göstergesidir.
  • Vertebral kalp boyutu (VHS; Tablo 1 ve Şekil 1 ) ve vertebral sol atriyal boyut ölçümleri, toraks radyografisinde kalp boyutunun objektif değerlendirmelerini sağlar.
  • Tablo 1. Irka göre normal vertebral kalp boyutu aralıkları

Irka göre normal vertebral kalp boyutu aralıkları

Irk

  • VHS ± Standart Sapma

VHS Normal Aralığı (Sağ Lateral Yatış)

  • American pit bull terrier
  • Boston terrier
  • Brittany spaniel
  • Cavalier King Charles spaniel
  • Chihuahua
  • German shepherd dog
  • Labrador retriever
  • Lhasa Apso
  • Pomeranian
  • Rottweiler
  • Whippets (yarış pedigrisi)
  • Whippets (sergi pedigrisi)
  • Yorkshire terrier
  • 9.7 ± 0.5; 9.9 ± 0.6
  • 8.7-10.7; 8.7-11.1
  • Çeşitli ırklar
  • Diğer tüm köpek ırkları

Kediler

Ekokardiyografi

  • MMVD'nin yapısal anormallikleri 2D ekokardiyografide tanımlanır.
    • Mitral kapak kalınlaşmış ve düzensizdir; sıklıkla prolapsus eşlik eder.
    • Anterior yaprakçık genellikle posterior yaprakçıktan daha şiddetli etkilenir.
    • Korda rüptürü ve flail yaprakçıklar gözlenebilir.
    • Renkli akım Doppler mevcutsa, sistol sırasında sol ventrikülden sol atriyuma yüksek hızlı türbülan akım değerlendirilebilir.
  • 2D ve M-mod ekokardiyografide gözlenen diğer birçok anormallik, sekonder ve kompansatuvar değişikliklere bağlıdır. Sol atriyal ve sol ventrikül büyümesinin derecesi, mitral regürjitasyonun şiddetiyle iyi koreledir (akut olmadığı sürece).
  • Klinik MMVD bulgusu olmayan köpeklerde tedaviye başlama zamanını belirlemek için en önemli ekokardiyografi ölçümleri şunlardır:
    • Ağırlığa göre normalize edilmiş sol ventrikül end-diyastolik boyutu (LVIDDN)
    • Sol atriyal:aortik çap oranı (LA:Ao) (Şekil 2 )
    • Ağırlığa göre normalize edilmiş sol ventrikül end-sistolik boyutu (Şekil 3 )
  • M-mod'dan yapılan ölçümler, bir ağırlık normalizasyon hesaplayıcısı veya formülüyle değerlendirilir (Şekil 4 ).

Tedavi ve Yönetim

  • ACVIM kardiyoloji konsensus paneli, klinik çalışma sonuçlarına dayanarak kalp hastalığı ve kalp yetmezliği için bir evreleme sistemi geliştirmiştir. Köpeklerde 4 temel evreyi tanımlayan bu evreleme sistemi, hastalığın şiddeti ve klinik belirtileri uygun tedavi stratejileriyle ilişkilendirmeyi amaçlar.
  • Stage A, kalp hastalığı gelişimi açısından yüksek risk taşıyan ve şu anda tanımlanan yapısal bir kalp bozukluğu bulunmayan köpekleri (örn. Cavalier King Charles spaniel, kalp üfürümü olmayan diğer yatkın ırklar) ifade eder.
  • Stage B, hiç kalp yetmezliği klinik belirtisi geliştirmemiş yapısal kalp hastalığı olan köpekleri (örn. tipik kapak patolojisinin eşlik ettiği tipik mitral kapak regürjitasyonu üfürümünün varlığı) ifade eder.
    • Stage B1, MMVD’ye yanıt olarak klinik belirti veya kardiyak remodeling’in radyografik/ekokardiyografik kanıtı olmayan köpekleri ve remodeling değişikliklerinin mevcut olduğu ancak tedavi başlatılmasının gerekip gerekmediğini belirlemekte kullanılan güncel klinik çalışma kriterlerini karşılayacak kadar şiddetli olmadığı köpekleri tanımlar (Stage B2’ye bakınız).
    • Stage B2, klinik belirtisi olmayan ancak radyografi ve ekokardiyografide sol atriyal ve ventriküler büyümeye yol açacak kadar hemodinamik olarak şiddetli ve uzun süreli ileri mitral kapak regürjitasyonu olan köpekleri tanımlar. Bu bulgular, kalp yetmezliği başlangıcını geciktirmek için farmakolojik tedaviden yarar görebilecek köpekleri belirlemekte kullanılan klinik çalışma kriterlerini karşılar:
      • Üfürüm şiddeti ≥3/6
      • Ekokardiyografik sol atriyal:aort çap oranı ≥1,6 (Şekil 3)
      • Sol ventrikül diyastol sonu boyutu ≥1,7
      • Irka göre düzeltilmiş radyografik VHS >10,5
      • Vertebral sol atriyal boyut ≥3
  • Stage C, MMVD’ye bağlı kalp yetmezliğinin mevcut veya geçmiş klinik belirtileri olan köpekleri ifade eder.
    • Yatış gerektiren akut kalp yetmezliği olan köpekler ile ayaktan tedavi edilebilen kalp yetmezliği olan köpekler arasında önemli tedavi farklılıkları vardır.
    • Kalp yetmezliği ile ilk başvuran bazı köpeklerde, tipik olarak standart tedaviye refrakter hastalara ayrılan agresif tedavi (örn. ek afterload azaltıcılar veya geçici ventilatör desteği) gerektiren şiddetli klinik belirtiler olabilir (Stage D’ye bakınız).
  • Stage D, kalp yetmezliği klinik belirtilerinin standart tedaviye refrakter olduğu son dönem MMVD’li köpekleri ifade eder.
    • Bu hastalar klinik olarak konforlu kalmak için ileri veya özelleşmiş tedavi gerektirir; ancak kapak cerrahi olarak onarılmazsa tedavi yararsız hale gelebilir.
    • Akut, klinik temelli tedavi gerektiren Stage D’deki köpekler, ayaktan yönetilebilen köpeklerden ayırt edilir.

Medikal

  • MMVD’li köpeklerde medikal tedavi kararları ve girişimler evreleme sistemine göre belirlenmelidir.

Evre A

  • İlaç veya diyet tedavisi önerilmez.

Evre B1

  • İlaç veya diyet tedavisi önerilmez. Görüntüleme bulgularına göre ekokardiyografi (veya ekokardiyografi yoksa radyografi) 6 ila 12 ayda yeniden değerlendirilmelidir; hasta Stage B2’ye daha yakınsa kontroller daha erken gerekebilir.

Evre B2

  • Kalp büyümesi kriterleri (yukarıdaki evreleme kriterlerine bakınız), kalp yetmezliği klinik belirtilerinin başlamasından önce tedaviden en olası yarar görecek köpekleri belirlemek için kullanılır.

Kesin konsensus

  • Pimobendan: 0,25-0,3 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Hafif sodyum kısıtlaması ile yeterli protein ve kalori içeriğine sahip diyetler
  • Konsensus yok/düşük düzeyde uyum vardır ve opsiyonel kabul edilmelidir
    • ACE inhibitörleri (örn. enalapril, benazepril)
    • Öksürük baskılayıcılar (kardiyak büyümeden kaynaklanan ana bronş kompresyonuna bağlı)
    • Cerrahi girişim
      • Pahalı ve erişimi zor; bu monografinin yayımı itibarıyla yalnızca Londra ve Japonya’da mevcuttur

Evre C

  • Bu köpekler oksijen tedavisiyle hospitalizasyon gerektirebilir. Hasta eve gidecek kadar stabildiyse, tedavi yaklaşımı karşılanabilir değilse veya tedavi mümkün değilse ayaktan tedavi makul kabul edilir.

Kesin konsensus

  • Loop diüretik (başlangıçta genellikle furosemid) IV, IM, SC, PO veya CRI olarak uygulanır
    • Doz ve sıklık, hastanın başlangıçtaki solunum bozulması düzeyine ve tedaviye yanıtına bağlıdır. Tekrarlayan epizotlarda dozların artırılması gerekebilir.
    • Furosemid (2 mg/kg IV, IM, SC veya PO) uygulaması, solunum bulguları düzelene dek saatlik olarak tekrarlanır.
    • Normal istirahat solunum hızını ve hasta konforunu sürdürmek için furosemid (her 12 saatte bir 2 mg/kg veya gerektikçe) uygulanabilir.
    • Hasta yüksek doz furosemide refrakter hale gelir ve evre D olarak sınıflandırılırsa, daha potent bir loop diüretiğe (örn. torsemid) geçiş gerekli olabilir.
  • Pimobendan: 0,25-0,3 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • ACE inhibitörü (örn. enalapril veya benazepril): 0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Hafif-orta düzeyde sodyum kısıtlaması ile yeterli protein ve kalori içeriğine sahip diyetler ile tuzlu insan yiyeceklerinden veya köpek ödüllerinden kaçınma önerilmelidir.
  • Konsensus yok/düşük düzeyde uyum vardır ve opsiyonel kabul edilmelidir
    • Aldosteron antagonisti (örn. spironolakton): 2 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Köpekler, furosemid ve pimobendan ile kalp yetmezliğinin başlangıç kontrolünden sonra taburcu edilir. ACE inhibitörleri, hasta evdeyken ve iyi beslenirken başlanmalıdır.
    • ACE inhibitörleri ve spironolakton tipik olarak genellikle 7 gün sonra önerilen ilk kontrol muayenesinde başlanır.
  • 7 gün sonraki kontrol muayenesinde sistolik kan basıncı ve renal değerler değerlendirilmelidir; 2 ila 3 ay sonra veya gerektikçe ek bir kontrol muayenesi önerilir.
  • Taşipne ve öksürüğü değerlendirmek için gerektikçe toraks radyografisi önerilir.

Evre D

  • Kalp yetmezliğinin klinik belirtileri standart evre C önerilerine refrakterdir.
  • Furosemide’ye dirençli görünen köpeklerde (yani >8 mg/kg PO her 24 saatte bir gerektiren), torsemid (0,1-0,2 mg/kg PO) veya furosemid günlük dozunun ≈%5 ila %10’u ile değiştirme anekdotal olarak uygulanır.
    • Sıralı nefron blokajı için furosemide bir tiyazid diüretiğin eklenmesi bir seçenektir; ancak yazarın görüşüne göre bu sıklıkla anlamlı azotemi ve elektrolit bozukluklarına yol açar.
  • Bazı olgularda başlangıç pimobendan doz aralığı her 8 saatte bire azaltılır; diğer olgularda ise doz ≤0,6 mg/kg PO her 8 saatte bire artırılır (etiket dışı).
  • Pulmoner hipertansiyon varsa, bir pulmoner vazodilatör (örn. sildenafil, 2-3 mg/kg PO her 8-12 saatte bir) endike olabilir.
  • Rahatsızlığı veya solunum distresini gidermek için abdominal veya torasik kaviter sentesis gerekebilir.
  • Daha agresif afterload azaltmayı (yani arteriyel vazodilatasyon) tolere edebilen hastalarda hidralazin veya amlodipine kullanılabilir. Yazar bunu tipik olarak sistolik kan basıncı >140 mm Hg ise evre D MMVD için kullanır; kan basıncının 110 ila 120 mm Hg’nin altına düşmemesini sağlamak için izlenmelidir.
    • Hidralazin köpeklerde GI kanaldan iyi emilir ve hızlı etki başlangıcına sahiptir (uygulamadan sonraki 30 dakika içinde). Hidralazinin gücü hem yararlı hem zararlı olabilir; endike olduğu çoğu hastada iyi ila belirgin iyileşme sağlar, ancak sistemik hipotansiyona yol açabilir.
      • Köpeklerde etkili doz aralığı 0,5-3 mg/kg PO her 12 saatte birdir. Bu doz titre edilmelidir; en düşük dozla (0,5 mg/kg) başlanıp hipotansiyon açısından izlenerek etkili klinik sonlanım noktasına kadar titrasyon yapılır.
      • Yazar 0,5 mg/kg ile başlar ve 1 saat içinde kan basıncını yeniden değerlendirir. Klinik sonlanım noktası (yani kan basıncı 110-120 mm Hg arasında) oluşmamışsa, yazar ek bir 0,5 mg/kg doz uygular ve hedef kan basıncına ulaşılana kadar bunu tekrarlar. Hidralazin arteriyel dilatör etkili diğer ilaçlarla kombine edildiğinde dozların daha da düşük olması gerekebilir.
    • Köpeklerde amlodipine için etkili doz aralığı 0,1-0,2 mg/kg PO her 12 saatte birdir. Bu doz, yukarıda belirtildiği gibi hipotansiyon açısından izlenerek düşük bir dozla başlanıp etkili klinik sonlanım noktasına kadar titre edilmelidir. Amlodipine (≈0,05-0,1 mg/kg PO) etki için uygulanabilir; ancak maksimal ilaç etkisi ≈3 saate kadar ortaya çıkmaz, bu da daha yavaş titrasyonu zorunlu kılar.
  • Evre C MMVD ile ilgili diğer tüm öneriler evre D için de geçerlidir.
  • Hastanın iştahı kötüyse ve renal değerler ile elektrolitler normalse, iştah uyarıcılar veya evde pişirilmiş diyetler bir seçenektir.

Yatışa İlişkin Değerlendirmeler

  • Aşırı diürez, azotemi gelişimi ve elektrolit bozukluklarının gelişimi, KKY yatış hastaları için önemli değerlendirme konularıdır. Bu sorunlar sıklıkla kaçınılmaz olsa da, bunlara yönelik stratejiler vardır:
  • Renal değerler günlük veya günaşırı değerlendirilebilir ve diüretikler gerektiğinde ayarlanabilir.
  • Elektrolit değerleri günlük veya günaşırı değerlendirilebilir; hasta hipokalemik hale gelirse magnezyum veya daha yaygın olarak potasyum suplementasyonu yapılabilir.
    • Hipokalemi tipik olarak iştahsızlığa yol açar.
  • Dramatik kilo kaybı olmadığından emin olmak için hastalar günde iki kez tartılabilir.
  • Su her zaman serbestçe erişilebilir olmalıdır.

Bakım Spektrumu

  • Klinisyen önce optimal bakımın neden reddedildiğini belirlemeye çalışmalıdır. Finansal kaygılar bir endişe kaynağı olabilir; diğer sorunlar yaşam kalitesi ve ilaçların oral yolla veya günde birden fazla kez uygulanamaması ile ilişkili olabilir.
  • Hasta sahiplerine ilaç önem hiyerarşisi sağlanabilir.
    • Örneğin, C evresinde MMVD’li bir köpek için en önemli ilaç furosemiddir; bunu pimobendan izler.
  • Maliyet sorunsa, magistral pimobendan daha kolay bulunur ve sıklıkla daha ucuzdur; ancak ticari olarak temin edilebilen pimobendan ile karşılaştırıldığında etkinliği bilinmemektedir. Bir diğer seçenek önerilenden daha düşük doz uygulamaktır.
  • Oral ilaç uygulaması zorsa, hasta sahibine enjektabl furosemid formu sağlanabilir ve evde IM veya SC enjeksiyonların nasıl uygulanacağı öğretilebilir.
  • Hafif CHF’li hastalarda maliyet nedeniyle hospitalizasyon reddedildiğinde, yazar hastayı gün boyu klinikte tutarak her 2 saatte bir furosemid uygular; amaç hastayı gün sonunda taburcu edilebilecek kadar stabilize etmektir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

  • Hasta sahipleri istirahat veya uyku solunum hızlarının kaydını tutmalıdır.
    • Bu işlemin B2 evresinde nasıl yapılacağı öğretilmelidir; böylece köpek C evresine ilerlediğinde devam etmek daha kolay olacaktır.
    • Çoğu sahip, hasta ciddi solunumsal bozulmaya girmeden çok önce istirahat veya uyku solunum hızlarındaki hafif yükselmeleri saptayabilir.
    • CHF nüksünü izlemek için istirahat solunum hızını ölçmenin değeri konusunda sahip eğitimi, nüksün erken tanımlanmasına yardımcı olabilir.
  • Normal istirahat veya uyku solunum hızında yükselmeler fark edildiğinde acil ziyaretleri önlemek için klinik ile iletişime geçilmelidir; ilaç ayarlamaları bazen telefonla yapılabilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden bakım sıklığı kalp hastalığının evresine bağlıdır. Aşağıda genel kılavuzlar sunulmuştur; ancak hastanın normal solunum hızı, iştahı veya davranışındaki değişiklikler daha erken bir yeniden kontrol muayenesini gerektirebilir.
  • Evre A : Risk altındaki ırklar için yıllık oskültasyonlar veya ekokardiyografi
  • Evre B1 : Yıllık torasik radyografi, kan basıncı ölçümü ve ekokardiyografi
    • Yıllık ekokardiyografi finansal yük oluşturuyorsa progresyonu izlemek için torasik radyografi kullanılabilir.
  • Evre B2 : Her 6 ayda bir torasik radyografi, kan basıncı ölçümü ve ekokardiyografi
    • Ekokardiyografi finansal yük oluşturuyorsa progresyonu izlemek için torasik radyografi kullanılabilir.
  • Evre C ve Evre D : CHF’li hastalarda B2 evresi için yeniden kontrol muayenesi önerileri izlenmeli; evde solunum hızlarının veya daha erken değerlendirmeyi işaret eden diğer incelikli ipuçlarının izlenmesine vurgu yapılmalıdır.
    • Yeniden kontrol değerlendirmeleri tipik olarak her 4 ila 6 ayda bir teşvik edilir. Bunların sıklığı, kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak acil yeniden kontrol değerlendirmelerine ek olarak, klinik belirti olmayan hastalarda değerlendirmelerin karşılanabilirliğine bağlıdır.
    • Yazar, stabil CHF’li bir hastanın tam olarak 4 ila 6 ayda yeniden kontrol edilmesini zorunlu kılmaz; ancak istirahat/uyku solunum hızlarının evde değerlendirilmesinin ve sahip davranış değişikliği, tekrarlayan öksürük, senkop, istirahat/uyku solunum hızlarında tutarlı (>2 kez) artış veya iştah azalması fark ederse takibin önemini vurgular.
    • Önerilen yeniden kontrol değerlendirmeleri, hastanın ilaç dozlarına ve geçmiş renal değerlerine veya elektrolitlerine bağlı olarak kan basıncı, torasik radyografi, renal değerler ve elektrolitleri içerebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • MMVD'li bir köpek B2 evresine ilerlediğinde, CHF gelişimine kadar geçen medyan süre 1228 gündür.
    • Hastalar bu dönemde genellikle klinik belirtilerden uzaktır.
  • İlk CHF epizodundan CHF tedavisinin ilk yoğunlaştırılmasına kadar geçen medyan süre 98 gündür (aralık, 3-885 gün).
  • CHF tanısından sonra medyan sağkalım süresi 281 gündür (aralık, 3-885 gün).
    • Sağkalım süreleri büyük ırk köpeklerde ve miyokardiyal yetmezliği olan köpeklerde genellikle daha kısadır.
  • Şiddetli mitral yetersizliğin en yaygın sonucu sol taraflı kalp yetmezliğidir; özellikle pulmoner ödem olarak kendini gösteren konjestif belirtiler.

Aritmiler

  • Şiddetli MMVD'li birçok hastada sol atriyal genişlemeye bağlı atriyal prematüre kompleksler gelişir.
    • Atriyal prematüre kompleksler hemodinamik olarak önemli olmadığından tedavi edilmeleri gerekmez; ancak gelecekte atriyal fibrilasyon gelişebileceğinin işaretçisi olabilirler.
    • Kontrol muayenelerinde dikkatli oskültasyon ve mümkünse rutin EKG'ler yapılmalıdır.
  • Atriyal fibrilasyon tipik olarak taşikardiye yol açar; bu durum hastalığı daha da kötüleştirebilir ve hastaların dekompanse olup ilk kez CHF yaşamalarının veya tekrarlayan bir CHF epizodu geçirmelerinin nedenlerinden biri olabilir.
  • Ventriküler aritmiler MMVD'de nadirdir.

Korda Tendinea Rüptürü

  • MMVD progresyonu tipik olarak yavaştır; ancak primer korda rüptüre olursa mitral yaprakçığın bir kısmının sol atriyuma eversiyonu (yani flail leaflet) meydana gelir; bu, mitral yetersizliğin şiddetli ve akut kötüleşmesine yol açarak akut dekompansiyon ve şiddetli pulmoner ödemle sonuçlanabilir.
  • Sekonder veya tersiyer kordaların rüptürü genellikle daha iyi tolere edilir ve prolapsusa yanı sıra mitral yetersizlik derecesinde olası bir artışa yol açabilir.

Sol Atriyal Yırtık

  • Sol atriyumdaki endokardiyal yırtıklar, her kalp atışında çarpan yüksek hızlı mitral yetersizlik jetinin sol atriyal duvarı zayıflatması sonucu oluşur.
    • Nekropside nonperforan endokardiyal yırtıkların bulunması nadir değildir.
  • Nadiren endokardiyal yırtıklar tam kalınlık haline gelerek akut hemoperikardiyuma yol açabilir; bu durum kollaps ile akut kardiyak tamponada ve sıklıkla ani ölüme neden olur.
  • Akut sol atriyal yırtık ve perikardiyal efüzyonu olan köpeklerin yönetimi zordur ancak imkânsız değildir.
    • Bu köpekler düşük stresli, sessiz bir ortamda (tercihen oksijen tedavisiyle) tutulmalı, IV kateter yerleştirilmeli ve yırtığın iyileşmesini sağlamak amacıyla kan basıncını hafifçe düşürmek için ilaçlar uygulanabilir.
    • Perikardiyosentez yapılmamalıdır; çünkü bu büyük olasılıkla perikardiyal boşluğa tekrarlayan kanamaya yol açacaktır.

Pulmoner Hipertansiyon

  • Şiddetli kronik mitral yetmezliğe bağlı olarak şiddetli ve kronik pulmoner venöz hipertansiyon gelişir.
  • Kalbin sağ tarafından akciğerler üzerinden kalbin sol tarafına doğru akışın sürdürülmesi için pulmoner arter basıncı, pulmoner venöz basınçtan yüksek olmalıdır.
    • MMVD hastalarında pulmoner hipertansiyon başlangıçta hafif–orta şiddette olsa da, pulmoner venöz hipertansiyona yanıt olarak gelişen vazokonstriksiyon ve pulmoner arteriyoler hipertrofi şiddetli pulmoner hipertansiyona yol açabilir.
  • Pulmoner hipertansiyon yaygın bir durum olmasa da sağ ventrikülde basınç yüklenmesine yol açarak sağ kalp yetmezliğine veya senkopa neden olabilir. Bu durumda tedaviye pulmoner vazodilatörler (ör. sildenafil) eklenir; ancak bu her zaman pulmoner hipertansiyonun düzelmesini sağlamaz.

Bronşiyal Kollaps

  • Şiddetli büyümüş sol kalp tarafından basıya bağlı sol ana bronş kollapsı kronik öksürüğe yol açabilir.
    • Bu, KKY ile ilişkili öksürükle karıştırılmamalıdır.
  • MMVD hastalarında şiddetli ve kronik öksürüğün altta yatan nedenini belirlemek zor olabilir.
    • Yazar, hafif pulmoner ödem ile bronşiyal basıyı ayırt etmek için furosemid denemesi kullanır (tipik olarak 2 mg/kg PO, 12 saatte bir, 3 gün süreyle; sahibi evde istirahat solunum hızını ölçer ve 3. günde kontrol yapılır).
      • Hafif/erken KKY varsa, furosemid eklenmesi veya dozunun artırılmasıyla hastada belirgin düzelme beklenir.
      • Yalnızca hafif düzelme varsa veya düzelme yoksa yazar furosemidi keser veya dozu önceki miktara düşürür ve öksürük baskılayıcı uygular.
  • Sahip sıkıntısını azaltmak için öksürüğün nedeni konusunda sahip eğitimi önemlidir.

Klinik Zorluklar

  • KKY tedavisi alan hastalarda azotemi ve elektrolit bozuklukları yaygın olduğundan, bu değerler her muayenede yeniden kontrol edilmelidir.
    • Özellikle hipokalemi iştahsızlığa yol açabilir; bu durum suplementasyon veya loop diüretikle birlikte spironolakton kullanımıyla hafifletilebilir.
  • Hasta iştahsız hale gelirse veya davranış değişikliği olursa ACE inhibitörü geçici olarak kesilmelidir.
    • Evde istirahat solunum hızı değerlendirmesine devam edilirken ACE inhibitörü veya diüretik dozunun azaltılması önerilir.
    • Hasta normal yiyip içiyorsa yazar ilaçları değiştirmez.
  • Evre D MMVD'li köpeklerde, özellikle sağ taraflı KKY gelişirse kardiyak kaşeksi yaygındır. Bir veteriner beslenme uzmanı ev yapımı diyetler veya protein takviyeleri konusunda önerilerde bulunabilir.
  • İştahsız hastalarda iştah uyarıcılar yararlı olabilir.
  • Sahipler gereken ilaç sayısından bunalabilir veya petlerine oral ilaç veremeyebilir.
    • Birden fazla ilaç uygulamasında zorluk yaşanırsa hangi ilaçların en önemli olduğunun açıklanması önemlidir; bu her muayenede vurgulanmalıdır.
    • Sahipler oral ilaç uygulamada zorlanıyorsa evde SC veya IM furosemid enjeksiyonu uygundur.