Köpeklerde Omuz Tendinopatisi (Biseps/Supraspinatus/İnfraspinatus)

Önemli Başlıklar

• Kas ve tendon yaralanmaları herhangi bir omuz kasında ortaya çıkabilir; ancak en sık omuz stabilizatör kaslarında görülür. Omuzda kas yaralanmaları sıklıkla daha akut (miyopatiler), tendon yaralanmaları ise daha kronik (tendinopatiler) olma eğilimindedir.
• Biseps tendinopatisi, supraspinatus tendinopatisi ve infraspinatus tendinopatisi kendine özgü patolojilerdir. Ancak klinik belirtiler sıklıkla örtüşür, patoloji aynı anda birden fazla kas/tendonda bulunabilir ve tedavi yaralanmalar arasında benzerdir. Bu nedenle bunların tümü birlikte ele alınacaktır.
• Omuz tendinopatileri (biseps, supraspinatus ve infraspinatus), özellikle aktif, spor ve çalışma ırklarında olmak üzere köpeklerde torasik ekstremite topallığının en sık nedenleri arasındadır. Tipik olarak akut enflamatuvar hastalıklardan çok kronik, dejeneratif durumlardır ve klinik belirtiler farklı tendonlar arasında sıklıkla örtüşür.
• En sık orta yaşlı ila yaşlı, orta ila büyük ırk köpekler etkilenir; ancak atletik ve agility köpekleri 12 ila 18 aylık kadar erken yaşta başvurabilir. Labrador retriever'ler ve Rottweiler'ler supraspinatus tendinopatisinde aşırı temsil edilir; infraspinatus kontraktürü ise av ırklarında daha sıktır.
• Anamnez genellikle belirsizdir; aktivite sonrası kötüleşen ve sıklıkla NSAİİ veya istirahatle düzelmeyen aralıklı topallık vardır. Fizik muayene bulguları etkilenen tendonun palpasyonunda veya gerilmesinde ağrı, omuz hareket açıklığında azalma ve kronik olgularda kas atrofisini içerir. Infraspinatus kontraktürü klasik, ağrısız bir yürüyüş anormalliğine yol açar.
• Radyografi eşlik eden patolojiyi dışlamak için önemlidir; ancak sıklıkla tanısal değildir. Kas-iskelet ultrasonografisi, etkilenen yapının belirlenmesi, yaralanma şiddetinin derecelendirilmesi ve tedavi yanıtının izlenmesi için tercih edilen tanı yöntemidir.
• Tendinopatiler primer olarak enflamatuvar olmadıkları için NSAİİ'lere zayıf yanıt verir. Bunun yerine yönetim kontrollü egzersiz kısıtlaması, progresif rehabilitasyon ve ekstrakorporeal şok dalga tedavisi, lazer tedavisi ile rejeneratif tıp (trombositten zengin plazma, kök hücreler) gibi hedefe yönelik modalitelere odaklanır.
• Cerrahi yönetim (ör. biseps tenotomisi, supraspinatus mineralizasyonunun çıkarılması, kontraktür için infraspinatus tenotomisi) şiddetli veya refrakter olgular için ayrılır.
• Bu hastalarda eşlik eden ortopedik hastalık oranı yüksektir (dirsek displazisi, omuz osteokondritis dissekans, medial omuz sendromu); bu durum tanı ve tedaviyi karmaşıklaştırır.
• İyileşme süreleri uzundur; sıklıkla aylardan bir yılı aşan sürelere kadar uzanır ve köpekler aktiviteye çok erken dönerse nüks riski belirgindir. Sahip eğitimi ve uyumu kritiktir; sık kontroller ve tekrarlayan görüntüleme, aktiviteye güvenli dönüşü yönlendirir.
• Önleme stratejileri, özellikle spor köpeklerinde kondisyon, kontrollü antrenman yükleri, esneklik ve zemin güvenliğine odaklanır.

Geçmiş

• Torasik ekstremite topallığı köpeklerde sıktır; ancak topallığın nedenine kesin tanı koymak güç olabilir.
  • Distal ekstremite yaralanması tüm ekstremitenin biyomekaniğini değiştirerek proksimalde kompansatuvar ağrı ve yaralanmalara yol açabilir.
  • Ayrıca hem dirsekte hem omuzda sıklıkla patoloji bulunur; bu durum tanıyı daha da karmaşıklaştırır.
  • Bu faktörler, ağrının primer kaynağı olan veya mevcut topallığa neden olan lokalizasyonun belirlenmesini güçleştirir.
• Geçmişte belirgin bir kemik anormalliği saptanmadığında “yumuşak doku yaralanması” şeklinde genel bir tanı konurdu. Ancak kas-iskelet ultrasonografisi gibi tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle, hangi spesifik yapının yaralandığını belirlemek mümkündür (ve önerilir).
  • Hangi yapının yaralandığı, o yapının hangi bileşeninin yaralandığı (yani tendon orijini/insersiyonu, muskülotendinöz bileşke veya kas) ve yaralanma derecesi belirlenerek daha hedefe yönelik, bireyselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturulabilir. Bu, iyileşmeyi artırır ve yeniden yaralanma riskini azaltır.
• Omuz patolojisi tüm köpeklerde torasik ekstremite topallığının sık bir nedenidir; çalışma ve spor köpekleri predispozedir.
  • Omuz yaralanmaları agility köpeklerinde en sık yaralanmadır ve bu popülasyondaki tüm yaralanmaların %30'unu oluşturur.
  • Omuz yaralanmaları, flyball'a katılan köpeklerde de en sık yaralanmadır.
• Özellikle aktif köpeklerde en sık tanı konan omuz patolojileri biseps tendinopatisi, supraspinatus tendinopatisi ve medial omuz sendromudur.
• Infraspinatus tendinopatisi, miyopatisi ve kontraktürü de torasik ekstremite topallığına yol açabilir; ancak daha az sıktır.

Omuz Anatomisi

• Omuz, fleksiyon/ekstansiyon (primer hareket), abdüksiyon/addüksiyon ve iç rotasyon/dış rotasyon dahil geniş bir hareket açıklığına izin veren diartrodial (serbest hareketli sinoviyal) bir eklemdir. Anatomik bir diyagram Şekil 1'de gösterilmiştir.
• Şekil 1 Omuzun medial ve lateral görünümlerdeki anatomik çizimleri. (A) Kemik yapılar, (B) kollateral ligamentler, (C) yüzeyel kaslar ve (D) derin kaslar (yüzeyel kasların kesilerek uzaklaştırılması)
• Eklemin stabilizasyonunu en üst düzeye çıkarmak için stabilite sağlayan ve biyomekanik kuvvetlere karşı koyan hem pasif (statik) hem aktif (dinamik) bileşenler vardır.
  • Pasif stabilizatörler (kasılma yetisi yoktur):
    • Sinoviyal sıvı hacmi (adezyon/kohezyon ilkesi)
    • Eklem kapsülü
    • Medial glenohumeral ligament
    • Lateral glenohumeral ligament
    • ＋ Eklem yüzeyleri (“konkavite kompresyonu”)
  • Aktif stabilizatörler:
    • Majör bileşenler
      • Supraspinatus
      • Infraspinatus
      • Teres minor
      • Subscapularis
    • Minör bileşenler
      • Teres major
      • Biseps brachii
      • Trisepsin uzun başı
      • Deltoideus
      • Coracobrachialis (medial)
• İnsanlarda glenoid labrum (rotator manşet) 4 kasın tendonlarından oluşur. Köpeklerde omuz eklemi aynı 4 kasın tendonlarından oluşur; ancak bunlar gerçek bir manşet oluşturmaz.
  • Supraspinatus
  • Infraspinatus
  • Subscapularis
  • Teres minor
• Supraspinatus
  • Orijin: supraspinöz fossa
  • İnsersiyon: humerusun majör tüberkülü
  • İşlev: omuz ekstansiyonu ve ekstremitenin öne alınması
  • İnnervasyon: n. suprascapularis
• Infraspinatus
  • Orijin: infraspinöz fossa, skapula spinası ve skapulanın kaudal kenarı
  • İnsersiyon: majör tüberkülün kaudal kısmı
  • İşlev:
    • Kasın konsantrik işlevi omuz ekleminin pozisyonuna göre değişir.
      • Omuz eklemi fleksiyondayken kas eklemi ekstansiyona getirir.
      • Omuz eklemi ekstansiyondayken kas eklemi fleksiyona getirir.
      • Infraspinatus ayrıca eklemin abdüktörü ve lateral rotatörüdür.
    • Humerusun lateral rotatörü ve abdüktörü
    • Tendon, omuz ekleminin lateral kollateral ligamenti olarak işlev görür.
  • İnnervasyon: n. suprascapularis
• Biseps brachii
  • Bipennat kas
  • Orijin: supraglenoid tüberkül
  • İnsersiyon:
    • İnsersiyon tendonu 2 parçaya ayrılır: ulnar tüberositas (daha büyük) ve radial tüberositas (daha küçük)
  • İşlev
    • Ayakta durma ve basma fazı sırasında omuzun stabilizasyonu
    • Dirsek fleksiyonu
    • Omuz ekstansiyonu
  • İnnervasyon: n. musculocutaneus

Etiyoloji

Tendinopati (Genel)

• Tendinopatiler, tendon içinde düzensiz ve yönelimini yitirmiş kollajen, artmış mukoid zemin maddesi ve fokal nekroz veya mineralizasyonla sonuçlanan nonenflamatuvar bir dejenerasyonu temsil eder.
• Tekrarlayan aşırı yüklenme, olasılıkla enflamatuvar mediyatörlere veya tendon kanlanmasının bozulmasına sekonder olarak bu dejeneratif değişiklik kaskadını başlatır görünmektedir.
• Tendinopatiler, tendon içinde mineralizasyon bulunup bulunmamasına göre genel olarak kalsifiye tendinopati ve nonkalsifiye tendinopati şeklinde sınıflandırılabilir.
  • Nonkalsifiye tendinopatiler radyografide gözden kaçabilir.

Biseps Brachii Tendinopatisi

• Biseps yaralanmaları sıklıkla çevre tendon kılıfının enflamasyonuna yol açar. Bu genellikle bisipital tenosinovit olarak adlandırılan sıvı birikimine neden olur.
• Bisipital tenosinovit, altta yatan başka biseps tendon değişiklikleri olmaksızın ayrı bir antite olarak veya diğer omuz yaralanmalarına sekonder ortaya çıkabilir.
• Başka bir yaralanma yokken artmış biseps kılıf sıvısının, biseps tendonunun artmış tekrarlayan hareketine fizyolojik bir adaptasyon olabileceği öne sürülmüştür.
  • Bu bulgu, uzun mesafe yarışlarına katılan normal, topal olmayan kızak köpeklerinde yaygın olarak saptanmıştır.
• Zorlanmalar kas-tendon ünitesinin herhangi bir bölümünde ortaya çıkabilir.
  • Genel olarak kas zorlanmaları en sık kas-tendon (miyotendinöz) bileşkede, daha seyrek olarak kas gövdesi içinde oluşur.
  • Ancak biseps tendon yaralanmaları en sık supraglenoid tüberkül üzerindeki orijinde oluşur.
• Biseps tendon/kas yaralanmaları primer veya sekonder yaralanma olarak ortaya çıkabilir.
  • Primer: altta yatan/predispozan bir durum olmaksızın bisepsin kendisinin yaralanması
  • Sekonder: altta yatan bir duruma bağlı biseps tendon/kas yaralanması
• Primer biseps kas/tendon yaralanmaları akut veya kronik olabilir ve sıklıkla aşırı gerilmeye veya kas aktifken gerilmeye (eksantrik kontraksiyon) bağlıdır; bu, kontraksiyon kuvvetinin aşırı yüklenmesine yol açar. Biseps tendonunun orijinine yakın bölgesi görece hipovaskülerdir; bu durum mekanik yetmezliğe predispozisyon oluşturabilir.
  • Akut olgular çoğunlukla travmatik niteliktedir ve travma genellikle sert bir cisme çarpma veya kayma/düşme sonucu oluşur. Yaralanma derecesi hafif bir zorlanmadan tam rüptüre kadar değişebilir. Rüptür tendon substansında veya supraglenoid tüberkülden avulsiyon şeklinde oluşabilir.
    • Travmaya bağlı akut laserasyonlar da oluşabilir.
    • Kronik zemin üzerinde akut yaralanmalar da olasıdır.
  • Kronik olguların, sıklıkla zıplama ve top getirme gibi tekrarlayan aktivitelerle ilişkili tekrarlayan aşırı kullanım yaralanmasının sonucu olduğu düşünülür.
  • Genel olarak biseps tendinopatisi kronik dejeneratif bir durumdur.
• Sekonder biseps kas/tendon yaralanmaları
  • Biseps tendon anormallikleri sıklıkla diğer omuz patolojileriyle birlikte görülür; bunların tümü bisipital tenosinovit veya biseps tendinopatisi gelişimine katkıda bulunabilir.
  • Biseps tendonu ekstraartiküler yapılar tarafından sıkıştırılabilir.
    • Supraspinatus tendon yaralanmasına bağlı supraspinatus tendonunun genişlemesi/kalınlaşması (ekstraartiküler), intertüberküler oluktan geçen biseps tendonu üzerinde sıkışma ve sürtünme oluşturabilir; bu, sekonder biseps tendinopatisine yol açabilir.
  • Biseps tendonu intraartiküler yapılar tarafından sıkıştırılabilir veya irrite edilebilir.
    • Biseps tendon kılıfı glenohumeral eklemle devamlılık gösterir.
    • Osteokondrozis dissekans (OCD) fragmanları gibi intraartiküler fragmanlar biseps tendon kılıfına göç edebilir.
    • Osteoartrit veya medial omuz sendromu glenohumeral eklem efüzyonuna yol açabilir; bu, biseps tendonunda enflamasyon ve biseps tendon kılıfında efüzyona neden olabilir.
  • Biseps tendonu, diğer eklemlerdeki patolojiye bağlı torasik ekstremitenin biyomekaniğinde ve mobilitesindeki değişikliklerden de etkilenebilir.
    • Biseps brachii kası dirseğin distaline yapışır ve dirseğin fleksörü olarak işlev görür.
    • Dirsek patolojisi (ör. medial koronoid hastalığı) biseps tendonlarında yapışma yerlerinde değişikliklere yol açabilir. Omuz kaslarının kompansatuvar aşırı kullanımına da neden olarak orijinde biseps tendon patolojisi ve biseps kasında ağrı oluşturabilir.

Supraspinatus Tendinopatisi

• Supraspinatus tendinopatisinin kesin nedeni belirsizliğini korumaktadır.
  • Önerilen mekanizmalar tendon hipoksisi, yeterli yeniden şekillenme olmaksızın aşırı kullanıma bağlı tekrarlayan mikrotravma (biseps tendinopatisine benzer) ve altta yatan metabolik bozuklukları içerir.
  • Mikrovasküler çalışmalar, köpek supraspinatus tendonu içinde kanlanmanın azaldığı bölgeler saptamıştır.
    • Klinik önemi bilinmemekle birlikte kronik hipoksinin tendonun fibrokıkırdağa dönüşümünü teşvik edebileceği öne sürülmüştür.
  • Etkilenen tendonların histolojik değerlendirmesi genellikle minimal enflamasyon gösterir.
    • Enflamatuvar süreçler hastalığın başlangıcında katkıda bulunabilse de progresyonu sürdürüyor görünmemektedir.
• Primer ve akut supraspinatus tendinopatileri seyrektir. Supraspinatus tendinopatilerinin çoğu kronik ve sekonderdir.
• Supraspinatus tendinopatili birçok köpekte eşlik eden ortopedik hastalık (sıklıkla dirsek ve/veya omuz patolojisi) bulunur.
  • Bir çalışmada supraspinatus tendinopatili köpeklerin %55'inde eşlik eden dirsek patolojisi, %62'sinde eşlik eden omuz patolojisi saptanmıştır.
  • Eşlik eden ortopedik patoloji, aşırı kullanıma bağlı olarak köpekleri supraspinatus tendinopatisine predispoze edebilecek yürüyüş değişikliklerine yol açar.
• Supraspinatus tendinopatileri mineralize (kalsifik) veya nonmineralize (nonkalsifik) olabilir.
  • Klinik önem bilinmemektedir.
    • Supraspinatus mineralizasyonunun sık bir insidental bulgu olduğu ve klinik olarak anlamlı olmayabileceği öne sürülmüştür.
    • Mineralizasyon her zaman topallık veya ağrı ile korelasyon göstermez.
    • Daha yaygın kalsifikasyon, daha şiddetli klinik belirtilerle ilişkili değildir.
    • Bir çalışmada topal köpeklerin %24,7'sinde supraspinatus tendonunda mineralizasyon saptanmıştır; ancak mineralizasyonun topallığın nedeni mi yoksa biyomekanik yürüyüş değişikliklerine bağlı aşırı kullanımla mı ilişkili olduğu belirlenememiştir.
    • Bununla birlikte topal olmayan köpeklerde supraspinatus tendon mineralizasyonu prevalansı %4'tür; bu nedenle mineralizasyon varlığı düşünülenden daha fazla klinik öneme sahip olabilir.
    • Mineralizasyon varlığı klinik bulgularla korele edilmelidir.
  • Mineralizasyon sıklıkla bilateraldir ve supraspinatus tendonu içinde herhangi bir lokalizasyonda gelişebilir.
    • Entezis, tendonun humerusun majör tüberkülündeki insersiyonunda gelişen mineralizasyonu ifade eder.
    • Entezopati, tendonun fibrokıkırdak bölümünden kemiğe yapışma yerine yakın normal kalsifikasyon zonuna yayılan mineralizasyondur.
    • Kalsifikasyon, dejenere kollajenin veya fibrozisin mineralizasyonunu takiben gelişebilir; bu, dejeneratif kalsifikasyon olarak bilinir.
    • Kalsifikasyon, tendonun fibrokıkırdağa metaplazisini izleyen mineralizasyon nedeniyle de gelişebilir; bu, reaktif kalsifikasyon olarak bilinir.
    • Hem dejeneratif hem reaktif kalsifikasyon, supraspinatus tendinopatisi ile tanımlanmıştır.

Infraspinatus Tendinopatisi/Miyopatisi/Kontraktürü

• Infraspinatus tendinopatisinin, biseps tendinopatisi ve supraspinatus tendinopatisi ile benzer bir etiyolojiye sahip olduğu düşünülür. Kronik, tekrarlayan aşırı kullanım yaralanmasının sonucu olduğu kabul edilir ve sıklıkla avlanma gibi tekrarlayan aktivitelerle ilişkilidir.
• Infraspinatus miyopatisi ve buna bağlı kontraktürün etiyolojisi net değildir.
  • Tekrarlayan mikrotravma, aktivite sırasında akut kas zorlanması, doğrudan travma veya osteofasiyal kompartman sendromundan kaynaklandığı öne sürülmüştür.
  • Bazı olgularda akut bir travmatik olayın, fibrozis ve kontraktüre yol açan infraspinatus kası inkomplet rüptürüne neden olduğu düşünülür.
    • Bu, fibröz doku ile yer değiştirmeyle birlikte iskelet kasında dejenerasyon ve atrofi gösteren histolojik bulgularla desteklenir.

Patofizyoloji

• Kas ve tendon yaralanmalarının patofizyolojisi farklıdır; ancak yaralanma lokalizasyonları arasında benzerdir.

Kas Yaralanmasının Patofizyolojisi

• Kas lifleri bozulup devamlılık kaybolduğunda vasküler beslenme de bozulur ve oluşan aralık hematomla dolar.
• İlk gün içinde enflamatuvar hücreler hematomu doldurur ve pıhtıyı organize eder.
• Fibrin ve fibronektin granülasyon dokusu oluşturur ve toplanan fibroblastlar için bir iskele sağlar.
• Travmadan yaklaşık 10 gün sonra skar maturasyonu kırılganlığın azalmasına yol açar.
• İskelet kası iyileşmesi 3 fazdan oluşan tutarlı bir süreç izler: yıkım, onarım ve yeniden şekillenme.
  • Bu sürecin, özellikle skar reorganizasyonu ve kontraksiyonunun uygun biçimde ilerlemesi, kasın fonksiyonel kapasitesinin geri kazanılması için elzemdir.
• Klinik olarak ağrı hem primer kas yaralanması hem de çevre yumuşak dokuların ve sinirlerin enflamasyonu ile ilişkilidir.
• Kas iyileşmesinin tanımlı bir süreci olmakla birlikte iyileşme süresi yaralanma derecesine bağlıdır.
  • Derece 1
    • Hafif hasar (liflerin <%5'i), güç ve fonksiyonda minimal kayıp
    • Tam iyileşme için 5 haftaya kadar
  • Derece 2
    • Orta derecede lif hasarı, güç ve fonksiyon kaybı
    • İyileşme 3 hafta ila 3 ay arasındadır
  • Derece 3
    • Kas/kas-tendonun tam rüptürü ve fonksiyon kaybı
    • İyileşme 5 hafta ila 6 ay arasındadır

Tendon Yaralanmalarının/Tendinopatilerin Patofizyolojisi

• Tendon bozuklukları akut, travmatik yaralanmaları ve tendinopati gibi kronik patolojiyi içerir.
• Travmatik bir olay olmadıkça köpeklerde omuzun akut yaralanmaları daha az sıktır.
  • İyileşmenin 3 fazı vardır: enflamatuvar, proliferatif ve yeniden şekillenme.
  • İyileşmiş tendonlar özgün mekanik özelliklerini asla geri kazanmaz.
• Kronik yaralanmalar, köpeklerdeki omuz yaralanmalarının baskın tipidir.
  • Tendinopati, tendonun ve komşu anatomik yapıların ağrı, şişlik ve fonksiyonel kısıtlılığı ile karakterize bir durumdur.
  • Tendon patolojilerinin çoğu aşırı kullanıma bağlıdır.
    • Tekrarlayan tendon aşırı yüklenmesi, kollajen fibrillerinde yapısal hasara yol açar.
  • Tendon patolojisi tipik olarak çok az enflamasyonlu veya enflamasyonsuz dejeneratiftir.
    • Patolojiyi tanımlamak için tendinit yerine tendinopati daha uygun bir terimdir.
    • Kollajen lifleri paralel dizilimini kaybederek düzensiz görünür.
    • Artmış ekstraselüler matriks, kollajen liflerinin daha fazla ayrılmasına neden olur.
    • Dejenere liflerin kalsifikasyon veya lipid ile yer değiştirmesi görülebilir.
    • Tip I kollajen liflerinden tip III kollajen liflerine geçiş olur; bu, çapraz bağ sayısının azalmasına ve daha düşük mekanik özelliklere yol açar.
    • Küçük kan damarlarının veya sinirlerin içe büyümesi de görülebilir.

Infraspinatus Miyopatisi/Kontraktürünün Patofizyolojisi

• Köpeklerde infraspinatus kasının, infraspinöz fossadaki sınırlı osteofasiyal alanı nedeniyle kompartman sendromu geliştirmeye yatkın olduğu öne sürülmüştür. Bu, aşağıdakilerin gerçekleştiği osteofasiyal kompartman sendromu olarak adlandırılır:
  • Kaslar dar osteofasiyal aralığa sınırlıdır.
  • Travma (akut veya tekrarlayan mikrotravma) hemoraji ve ödeme yol açar; bunlar kompartman içi basıncı artırır.
  • Artmış basınç, enflamatuvar hücre infiltrasyonuna, kanlanmanın azalmasına, nekroza ve sonunda fibrotik kontraktüre yol açar.

Kalıtılabilirlik

• Omuz tendinopatilerinin spesifik olarak bilinen bir kalıtılabilirliği yoktur. Ancak omuz tendinopatisi sıklıkla kalıtsal durumlarla (ör. dirsek displazisi, omuz OCD'si) ilişkili olabildiğinden, bu köpeklerin omuz tendinopatilerine genetik predispozisyonu olduğu ileri sürülebilir.
• Labrador retriever'ler ve Rottweiler'ler supraspinatus tendinopatisi olgularında aşırı temsil edilir.
  • Bunun, bu ırkların supraspinatus tendinopatisine katkıda bulunduğu bilinen ortopedik hastalıklara (ör. dirsek displazisi, OCD) predispoze olmasının sonucu mu olduğu, yoksa eşlik eden ortopedik hastalık olmaksızın supraspinatus tendinopatisi gelişimine özgü bir genetik predispozisyon mu bulunduğu bilinmemektedir.
• Infraspinatus miyopatisi/kontraktürü av ırkı köpeklerde daha sıktır; ancak bunun av aktiviteleri sırasındaki biyomekanik yüklenmenin niteliğine ve travma potansiyeline mi bağlı olduğu, yoksa infraspinatus miyopatisi/kontraktürünün genetik bir bileşeni mi olduğu bilinmemektedir.

Risk Faktörleri

• Aşırı mekanik yük, insanlarda omuz tendinopatisi gelişimi için bir risk faktörüdür ve köpek omuz tendinopatilerinde de bir risk faktörü olması olasıdır.
  • Bu, aktiviteleri yüksek etkili ve tekrarlayıcı olup hızlı dönüş, deselerasyon ve tekrarlayan eksantrik kas kontraksiyonlarını içerdiğinden aktif, spor ve çalışma köpeği popülasyonlarının neden predispoze olduğunu açıklayabilir.
  • Bu, yazarın deneyimine göre sık ve uzun süreli top getirmenin omuz tendinopatisi gelişimiyle neden ilişkili olduğunu da açıklayabilir.
    • Top getirme ile omuz tendinopatisi gelişimi arasındaki korelasyonu değerlendiren çalışma olmamakla birlikte yazar ve meslektaşları, omuz tendinopatili birçok evcil köpeğin (spor/çalışma köpeği olmayan) özellikle daha kısa mesafelerde (ör. daha hızlı deselerasyon gerektiren) sık ve uzun süre yoğun top getirme öyküsü bulunduğunu saptamıştır.
• Obezite
  • Obezite, hem evcil hem spor/çalışma köpeği popülasyonlarında omuz tendinopatileri için bir risk faktörü gibi görünmektedir.
• Agility köpeklerinde omuz kas/tendon yaralanmalarına yönelik spesifik risk faktörleri değerlendirilmiştir ve şunları içerir:
  • Daha yaşlı köpekler
  • Daha ağır köpekler
  • Daha deneyimli handler'lara sahip köpekler
  • Yarışma etkinliklerinde günde 3 ila 4 kez yarışan köpekler
• İnsanlarda kas zorlanması gelişimi için risk faktörleri şunlardır. Bu faktörler köpeklerde değerlendirilmemiş olmakla birlikte omuz kas/tendon yaralanmalarının gelişimine katkıda bulunmaları olasıdır.
  • Zayıf kas yapısı/yetersiz kondisyon
  • Kas esnekliğinin olmaması
  • Artan yaş
  • Aktiviteler öncesi yetersiz ısınma
  • Kas yorgunluğu
• Sık Eşlik Eden Durumlar Eşlik eden patoloji, kompansatuvar yürüyüş değişiklikleri veya omuz eklemi içindeki enflamasyon nedeniyle sekonder omuz tendinopatisi gelişimi için bir risk faktörüdür. Sık eşlik eden patolojiler şunları içerir:

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Dirsek displazisi
• Omuz osteokondrozis dissekans (OC/OCD)
• Omuz veya dirsek dejeneratif eklem hastalığı
• Omuz sinoviti
• Pelvik ekstremite (kalça displazisi, diz patolojisi) veya spinal patoloji (lumbosakral hastalık, intervertebral disk hastalığı), öne ağırlık aktarımı ve aşırı yüklenmeye yol açarak sekonder omuz tendinopatilerine neden olabilir.
• Distal torasik ekstremite patolojisi (karpus veya parmaklar)

Epidemiyoloji

• Omuz patolojisi tüm köpeklerde torasik ekstremite topallığının sık bir nedenidir; çalışma ve spor köpekleri predispozedir.
• Omuz yaralanmaları agility köpeklerinde en sık yaralanmadır ve bu popülasyondaki tüm yaralanmaların %30'unu oluşturur. En sık biseps tendinopatisi bildirilir; bunu supraspinatus tendinopatisi izler.
• Omuz yaralanmaları, flyball'a katılan köpeklerde de en sık yaralanmadır.
• Infraspinatus miyopatisi/kontraktürü en sık av köpeklerinde tanı konur.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Tüm omuz tendinopatileri:
  • Orta-büyük ırk köpekler
  • Aktif, spor ve iş köpekleri
  • Agility köpeklerinde çok yaygındır
  • Orta yaşlı ile yaşlı köpekler (spor köpekleri dışında; bu köpeklerde omuz tendinopatileri 12-18 aylık yaş kadar erken ortaya çıkabilir)
• Supraspinatus tendinopatilerinde Labrador retriever'ler ve rottweiler'ler orantısız biçimde fazla temsil edilir.
• Spesifik olarak infraspinatus tendinopatisi/miyopatisi/kontraktüründe av ırkı köpekler daha sık etkilenir.

Öykü

• Omuz tendinopatilerinde öykü sıklıkla belirsiz ve nonspesifiktir.
• Akut, travmatik tendon/kas yaralanmalarında kayma/düşme veya bir nesneyle çarpışma öyküsü bulunabilir.
  • Akut, travmatik yaralanmalar nadirdir; ancak genellikle biseps veya infraspinatus ile ilişkilidir ve çok seyrek olarak supraspinatusu tutar.
• Omuz tendinopatilerinin çoğu kronik olduğundan öykü genellikle aktivite sonrası daha kötü olan kronik, aralıklı bir topallıktan oluşur.
• Topallık sıklıkla konservatif tedaviye yanıt vermez.
  • Bir çalışmada olguların %75'i istirahat ve NSAİİ tedavisine, %45,5'i rehabilitasyona yanıt vermemiştir.
• Infraspinatus miyopatisi/kontraktürü için iki faz vardır:
  • Akut faz (infraspinatus miyopatisi)
    • 10 ila 14 günde kademeli olarak düzelen akut, şiddetli torasik ekstremite topallığı ve omuz ağrısı öyküsü
    • Bazen öncesindeki yorucu aktiviteyle ilişkilidir
    • Sıklıkla ilk yaralanma saptanmaz ve kronik fazda yalnızca kontraktür tanısı konur.
  • Kronik faz (infraspinatus kontraktürü)
    • Yaklaşık 3 ila 4 hafta sonra (bazen 3 aya kadar), kontraktür gelişince patognomonik yürüyüş anormallikleri ortaya çıkar.
      • Ağrı bulgusu olmaksızın etkilenen ekstremitenin sirkumdüksiyonu
      • Etkilenen ekstremite kalıcı olarak eksternal rotasyondadır.

Klinik Belirtiler

• Tüm omuz tendinopatilerinin ve kas yaralanmalarının (biseps, supraspinatus, infraspinatus) birincil klinik belirtisi torasik ekstremite topallığıdır.
  • Topallık, bilateral hastalıkta bile tipik olarak unilateraldir.
  • Değişken prezentasyonlar
    • Akut başlangıçlı topallık (akut/travmatik yaralanmalarda daha sık)
    • Aktiviteyle kötüleşen kronik topallık
    • Aralıklı topallık (genellikle aktivite sonrası daha kötü)
  • Değişken şiddetler
    • Genellikle hafif, ağırlık taşıyan topallık
    • Akut travma olgularında veya şiddetli tendon rüptürü/avulsiyonunda daha şiddetli, ağırlık taşımayan topallık olabilir.
• Infraspinatus kontraktürü, akut faz ve kronik faz bulunması nedeniyle yukarıdaki kuralın istisnasıdır.
  • Akut faz: akut, şiddetli torasik ekstremite topallığı ve omuz ağrısı
  • Kronik faz:
    • Ağrısız
    • Dirsek adduksiyonu, bacağın sirkumdüksiyonu ve patinin yerleştirilirken çevrilmesiyle karakterize patognomonik yürüyüş anormalliği (Video 1, Video 2)
    • Etkilenen ekstremite kalıcı olarak eksternal rotasyondadır.
      • Ayakta dururken etkilenen ekstremite şu pozisyonda tutulur:
        • Omuz abduksiyonda: Infraspinatusun kontraksiyonu nedeniyle omuz eklemi toraks duvarından uzaklaşır.
        • Dirsek adduksiyonda: Dirsek eklemi toraks duvarına çekilir.
      • Distal torasik ekstremite ve karpus eksternal rotasyonda ve abduksiyonda tutulur.
      • Köpek omuz eklemini prone edemez (internal rotasyon yapamaz).
    • Infraspinatus kasında şiddetli, görünür kas atrofisi
• Video 1. Infraspinatus kontraktürü olan ve patognomonik yürüyüş anormalliğini gösteren köpek
• Video 2. Infraspinatus kontraktürü olan ve patognomonik yürüyüş anormalliğini gösteren köpek

Fizik Muayene Bulguları

• Yürüyüş
  • Hastalarda tipik olarak derece 1-2/5 torasik ekstremite topallığı vardır; ancak klinikte fark edilebilir topallık olmayabilir. Bazı olgularda, patolojinin derecesine ve eşlik eden diğer ortopedik patolojiye bağlı olarak daha şiddetli topallık görülebilir (Video 3).
    • Topallık sıklıkla hafif ve/veya aralıklı olduğundan sahiplerin topallığı evde videoya kaydetmesi genellikle yararlıdır.
    • Subjektif topallık puanlamasına ilişkin rehber için Tablo 1'e bakınız.
  • Hastalarda yürüyüş sırasında sıklıkla omuz ekstansiyonunda azalma vardır; bu, etkilenen torasik ekstremitede kısa adımlamaya yol açar.
  • İstisna, ağrısız bir yürüyüşe yol açan ve ekstremitenin sirkumdüksiyonu ile patinin yerleştirilirken çevrilmesiyle karakterize infraspinatus kontraktürüdür (yukarıdaki bölümdeki Video 1 ve 2'ye bakınız).
• Video 3. Supraspinatus tendinopatisi ve eşlik eden dirsek patolojisi olan, derece 3/5 sol torasik ekstremite topallığı gösteren köpek
• Tablo 1. Subjektif sayısal topallık puanlaması
  • 0 — Yok: Tanımlanabilir topallık yok. Her zaman ağırlık taşır.
  • 1 — Silik: Gözlenmesi ve/veya etkilenen ekstremitenin belirlenmesi güç, tutarsız topallık (yani tutarlı baş hareketi gözlenmez). Her zaman ağırlık taşır.
  • 2 — Hafif: Küçük baş hareketiyle ilişkili, açıkça saptanabilir topallık. Her zaman ağırlık taşır.
  • 3 — Orta: Belirgin baş hareketiyle ilişkili, açıkça saptanabilir topallık. Her zaman ağırlık taşır.
  • 4 — Şiddetli: Belirgin baş hareketiyle ilişkili, açıkça saptanabilir topallık. Ara sıra ağırlık taşımaz/parmak ucuyla temas eder.
  • 5 — Ağırlık taşımayan: Her zaman ağırlık taşımaz/parmak ucuyla temas eder.
• Duruş
  • Etkilenen torasik ekstremitede olası hafif yük boşaltma
  • Hasta ayakta dururken torasik ekstremiteyi bazen hafifçe eksternal rotasyona alır.
  • İstisna infraspinatus kontraktürüdür (ayrıntı için aşağıdaki Omuz Muayenesi bölümüne bakınız).
    • Etkilenen ekstremite, omuz abduksiyonda ve dirsek toraks duvarına karşı adduksiyonda tutulur.
    • Distal torasik ekstremite ve karpus eksternal rotasyonda ve abduksiyonda tutulur.
• Eşlik eden/primer ortopedik patolojiyi değerlendirmek için fizik muayene; parmaklar, metakarplar, karpus ve dirsek dahil tam bir torasik ekstremite ortopedik muayenesini kapsamalıdır.
• Torasik ekstremite topallığının kaynağı olarak servikal radikülopatiyi dışlamak için kapsamlı servikal palpasyon ve hareket açıklığı değerlendirmesi yapılmalıdır.

Omuz Muayenesi

• Video 4. Kapsamlı bir omuz muayenesinin gösterimi Video 4
• Omuzun genel palpasyonuyla başlayın.
  • Kas atrofisi ve kas simetrisini değerlendirin. Atrofi varsa hangi kasın etkilendiğini belirleyin.
• Omuzu pasif hareket açıklığı boyunca hareket ettirin.
  • Omuz hareket açıklığı testi sırasında dirseği manipüle etmemeye çalışın.
  • Ağrı, hareket açıklığında kısıtlılık ve krepitus açısından değerlendirin.
  • Fleksiyon : Skapulayı stabilize edin ve humerusu proksimale, vücut duvarına doğru getirin.
    • Normal hareket açıklığı 50-55 derecedir. Normal hareket açıklığı omuz ve vücut duvarının yumuşak dokularıyla (ör. triseps) sınırlanır.
  • Ekstansiyon : Skapulanın vücut duvarı üzerinde dönmesini önlemek için skapulanın kranial yüzünü stabilize edin. Ardından distal ekstremiteyi öne getirin.
    • Normal hareket açıklığı 160-165 derecedir.
• Omuz abduksiyonunu kontrol edin.
  • Omuzu ekstansiyona getirin, tam ekstansiyonda tutun, ardından ekstremiteyi abduksiyona alın.
    • İki taraf arasındaki abduksiyon derecesini karşılaştırın.
• Her omuz kasını ağrı, spazm ve/veya gerginlik açısından dikkatle palpe edin (infraspinatus, supraspinatus, biseps, teres minor, triseps vb.).
• Bisepse özgü değerlendirme
  • Bisepsi, supraglenoid tüberküldeki origosundan intertüberküler oluk boyunca dirseğin distalindeki insersiyona kadar palpe edin.
    • Biseps tendonu/kası sıklıkla beklenenden daha medialde yerleşir.
  • Biseps patolojisi olan bazı hastalarda yalnızca biseps tendonunun doğrudan palpasyonu ağrılıdır.
  • Biseps testi:
    • Skapulayı stabilize ederken omuzu fleksiyona getirin, ardından dirseği ekstansiyona alın. Bu manevra biseps kasını gerer.
    • Bulgular:
      • Normal = pati ağrısız olarak stifle düzeyine ulaşabilir
      • Ağrısız azalmış esneklik/ekstansiyona direnç = azalmış kas esnekliği, patoloji olasılığı düşük
      • Azalmış germe/direnç + germede ağrı = olası biseps patolojisi
      • Açık end-feel (ör. ekstansiyona hiç direnç olmaması) = biseps rüptürü (Video 5)
    • Komşu yapılardaki anormallikler (ör. supraspinatus tendonu) bu bulguları karıştırabilir ve yalnızca palpasyonla kesin tanı koymayı güçleştirebilir.
• Omuz çekmece testi:
  • Omuzu kısmen fleksiyona getirin.
  • Bir elle skapulayı stabilize edin.
  • Diğer elle humerus şaftını kavrayın.
  • Humerusu kraniyale translasyon ettirin (tendon origosuna basınç uygular).
  • Ağrı = olası biseps patolojisi ve/veya supraspinatus patolojisi
• Video 5 Her iki torasik ekstremitede biseps germesinin karşılaştırması. Sol tarafta rahatsızlıkla birlikte biseps germesinde hafif azalma vardır. Bu köpekte sol tarafta derece 2 biseps tendinopatisi vardı. Ancak köpekte sağ tarafta, biseps germesinde direncin olmadığı ve gevşek görünmesine yol açan bir “açık end-feel” vardır. Bu köpekte sağ tarafta tam biseps rüptürü vardı.
• Supraspinatusa özgü değerlendirme
  • Supraspinatus patolojisi olan köpeklerde omuz fleksiyonunda sıklıkla ağrı vardır; çünkü fleksiyon supraspinatusu gerer.
  • Omuz fleksiyondayken supraspinatusun tüm uzunluğunu palpe edin.
    • Supraspinatus patolojisi olan köpeklerde supraspinatusun doğrudan palpasyonunda, özellikle tendonun humerusun büyük tüberkülüne insersiyon yaptığı bölgede sıklıkla ağrı vardır.
    • Kronik olgularda köpeklerde supraspinatus kas atrofisi olabilir.
• Infraspinatusa özgü değerlendirme
  • Infraspinatus kasının tüm uzunluğunu insersiyon tendonuna kadar palpe edin.
  • Infraspinatusu gerin (omuzu adduksiyona ve internal rotasyona alırken omuz eklemini ekstansiyona ya da fleksiyona getirin).
  • Infraspinatus miyopatisi (akut):
    • Infraspinatus kasında palpabl şişlik gözlenebilir
    • Akut miyopatisi olan köpeklerde infraspinatusun doğrudan palpasyonu ve gerilmesi ağrılıdır.
  • Infraspinatus kontraktürü (kronik):
    • Etkilenen köpeklerde spesifik olarak infraspinatusun şiddetli kas atrofisi bulunur.
    • Palpasyonda humerus, skapulaya göre internal rotasyon (pronasyon) yapamaz.
  • Infraspinatus tendinopatisi:
    • Etkilenen köpeklerde infraspinatus kasının ve/veya insersiyon tendonunun palpasyonunda sıklıkla ağrı vardır.
    • Köpeklerde infraspinatus germesinde de ağrı olabilir.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

• Radyografi
  • Eşlik eden/altta yatan patolojiyi değerlendirmek veya topallığa neden olan diğer patolojileri dışlamak için öncelikle tüm olgularda yapılmalıdır
  • Omuz radyografisi
    • Omuz tendinopatileri için sıklıkla tanısal değildir
  • ± Fizik muayene bulgularına göre torasik ekstremitenin diğer bölgelerinin radyografisi
    • Hastada omuz tendinopatisini tetikleyen/ağırlaştıran distal ekstremite patolojisi (sıklıkla dirsek) bulunabilir.
• Kas-iskelet ultrasonografisi
  • Omuz patolojisini kesin olarak tanımak, hangi kasların/tendonların tutulduğunu belirlemek ve yaralanma derecesini saptamak için önerilir
  • Tedaviye yanıtı izlemek ve aktiviteye dönüş zamanlamasını belirlemek üzere takip için önerilir
  • Köpeğin geri dönmesi gereken bir görevi veya sporu olduğu olgularda yazar tarafından kuvvetle önerilme olasılığı daha yüksektir

Düşünülen tanısal testler:

• BT
  • Fizik muayene bulgularına dayanan yüksek şüphe indeksi nedeniyle eşlik eden diğer ortopedik patolojinin değerlendirilmesi gerektiğinde ve radyografi tanısal olmadığında BT düşünülmelidir.
    • Dirsek displazisi birincil endişeyse özellikle önerilir
  • Eşlik eden başka yaralanmalardan şüphelenilen akut travma olgularında BT düşünülmelidir.
• MR
  • Kompleks olgularda, diğer görüntülemenin tanısal olmadığı olgularda, tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya topallığın nörolojik bir bileşeninden (servikal radikülopati, periferik sinir kılıfı tümörü) şüphelenilen olgularda MR düşünülmelidir.
• Artroskopi
  • Medial omuz sendromu/instabilitesi (MSS/MSI) şüphesi olan olgularda veya cerrahi tedavinin gerekli olacağının öngörüldüğü olgularda (ör. biseps rüptürü için biseps tenotomisi/gevşetmesi) artroskopi düşünülmelidir.

Tanısal Testler

• Mümkün olduğunda kesin tanıya ulaşmak, lif kopmasının derecesini nicelendirmek ve komorbiditeleri belirlemek için görüntüleme kullanılmalıdır.

Radyografi

• Eşlik eden/altta yatan patolojiyi değerlendirmek veya topallığa neden olan diğer patolojileri dışlamak için radyografi tüm olgularda yapılmalıdır.
  • Infraspinatus kontraktüründe yürüyüş ve muayene bulguları patognomonik olduğundan bu olgularda tanısal testler genellikle gerekli değildir. Ancak eşlik eden başka bir patolojiyi dışlamak için radyografi yine de önerilir.
• Omuz radyografisi:
  • Osteosarkom açısından değerlendirin.
    • Sinyalment örtüşebilir; omuz tendinopatisi sıklıkla orta yaşlı büyük ırk köpeklerde görülür ve supraspinatus tendinopatisinde Rottweiler'ler orantısız biçimde fazla temsil edilir.
  • Osteoartrit, OC/OCD, kırıklar ve luksasyonlar dahil skapula, glenohumeral eklem ve proksimal humerustaki kemik değişikliklerini değerlendirin.
  • Omuz tendinopatisi olgularında radyografi kemik avulsiyonlarını, yumuşak doku mineralizasyonunu ve osteofitik ya da subkondral sklerotik değişiklikleri gösterebilir; ancak tendonun kendisine ilişkin yeterli ayrıntı sağlamaz.
    • Omuz radyografisi, omuz tendinopatileri için sıklıkla tanısal değildir.
      • Biseps hastalığını saptamada tarama radyografisinin duyarlılığı düşüktür; bir çalışmada klinik olarak etkilenen köpeklerdeki tarama radyografilerinin %70'inde anormallik görülmediği bildirilmiştir.
  • Lateral radyografide büyük tüberkül yakınında mineralizasyon fark edilebilir (Şekil 2).
    • İntertüberküler oluğun skyline görüntüleri, biseps ile supraspinatus mineralizasyonunu ayırt etmek için kullanılabilir.
    • Mineralizasyon varlığı insidental bir bulgu olabilir ve her zaman aktif tendon patolojisiyle korele değildir.
• Şekil 2 Büyük tüberkül yakınında mineralizasyon. Bu görüntüye dayanarak mineralizasyonun bisepste mi yoksa supraspinatusta mı olduğu belirlenemez.
• ± Fizik muayenedeki şüphe indeksine göre diğer bölgelerin radyografisi
  • Omuz tendinopatisi olan birçok köpekte, kompansatuvar yürüyüş değişiklikleri nedeniyle omuz tendinopatilerine yatkınlık oluşturabilen eşlik eden ortopedik patoloji bulunur.
    • Bir çalışmada supraspinatus tendinopatisi olan köpeklerin %55'inde eşlik eden dirsek anormallikleri, %62'sinde ise başka omuz yaralanmaları saptanmıştır.
  • Fizik muayene bulgularına göre parmak/metakarpal, karpal ve/veya dirsek radyografisi endike olabilir.
    • Ancak dirsek patolojisi için şüphe indeksi yüksekse medial koronoid hastalığını saptamadaki duyarlılığı daha yüksek olduğundan radyografi yerine BT önerilir.

Kas-İskelet Ultrasonografisi

• Kas-iskelet ultrasonografisi, omuz tendinopatileri için tercih edilen tanısal yöntemdir.
  • Duyarlı bir yöntemdir; ancak duyarlılık kullanıcıya bağımlıdır
  • Dinamik değerlendirmeye olanak tanır
  • Yaralanma derecesini belirlemek üzere kas ve tendon lif paternlerinin değerlendirilmesine olanak tanır
  • Biseps ile supraspinatus patolojisini ayırt etmek için kullanılabilir
  • Supraspinatus tendonu içindeki veya çevresindeki aktif inflamasyonu statik mineralizasyondan ayırt etmede yararlıdır
• Sıklıkla hem biseps hem de supraspinatus patolojisi birlikte bulunur.
• Normal biseps (Şekil 3)
  • İnce, paralel, hiperekoik çizgiler
  • Kalınlıkta üniform
  • Homojen ekotekstür ve ekojenite
• Biseps patolojisi
  • Tenosinovit:
    • Bursada artmış sıvı (biseps tendonunu çevreleyen anekoik eklem sıvısı halkası)
      • Nonspesifiktir; patoloji göstergesi olmayabilir
  • Tendinopati (Şekil 4, Şekil 5)
    • Değişen derecelerde lif paterni bozulması olan hipoekoik tendon
    • Düzensiz tendon kenarları
    • Tendon bazen kalınlaşmış/genişlemiştir.
    • Kor lezyonlar bulunabilir (tendon içinde dairesel anekoik bölgeler; Şekil 6).
    • Mineralizasyon alanları gözlenebilir.
  • Düzensiz veya proliferatif sinovyum
  • İntertüberküler oluk veya supraglenoid tüberkül kemik kenarlarındaki düzensizlikler
• Şekil 3 Normal bisepsin ultrason görüntüsü
• Şekil 4 Bisepsin büyük tüberküldeki origosunda belirgin kalınlaşma. Multifokal mineralizasyon alanları (beyaz oklar), normal lif paterninde belirgin bozulma, hipoekoik alanlar içeren benekli ekojenite ve büyük tüberkülün kemik kenarlarındaki düzensizlik gözlenir. Bu görüntü kısmi bir biseps tendon rüptürünü (derece III) temsil eder.
• Şekil 5 Şekil 4'teki bisepsin intertüberküler oluktaki enine kesiti. Kısmi yırtıkla (derece III) uyumlu olarak biseps tendonunda genişleme ve lif kopması alanları gözlenir.
• Şekil 6 Biseps tendonu içinde büyük “kor lezyon”
• Normal supraspinatus (Şekil 7)
  • Büyük, bulböz hipoekoik görünüm
• Supraspinatus patolojisi (Şekil 8)
  • Heterojen lif paterni
  • Hipoekojenite bölgeleri
    • İntratendinöz ödem
  • Hiperekojenite bölgeleri
    • Skar dokusu oluşumu
      • İntratendinöz kalsifikasyon
  • Kor lezyonlar
  • Artmış kesit alanı
    • Kalınlık artışı, insanlarda ve atlarda tendinopati belirteci olarak valide edilmiştir.
  • Biseps tendonu sıkışması
• Şekil 7 Normal supraspinatus, patolojiyle karıştırılabilecek büyük, bulböz hipoekoik bir görünüme sahiptir.
• Şekil 8 Hiperekoik mineralizasyon alanları içeren, belirgin benekli ekojeniteli anormal supraspinatus tendonu
• Normal infraspinatus
  • Tendon infraspinatus kası içinde yer alır, glenohumeral eklemi çaprazlar ve proksimal humerusun lateral yüzündeki bir çöküntüye insersiyon yapar (Şekil 9).
• Şekil 9 Normal infraspinatusun ultrason görüntüsü
• Infraspinatus patolojisi
  • Tendinopati: insersiyonda tendonun kalınlaşması ve düzensizliği
  • Kontraktür: Kas dokusu hiperekoik ve daralmış (atrofik) olur.
• Ultrasonografik görünüme dayalı derecelendirme ölçekleri literatürde diğer tendon lokalizasyonları için tanımlanmıştır; ancak spesifik olarak omuz için tanımlanmamıştır.
  • Derece I: “hafif zorlanma”
    • ≺%5 kas tutulumu
    • Fokal ödem/hemoraji
  • Derece II: “orta zorlanma”
    • ≻%5 kas tutulumu
    • Hafif lif kopması/yırtılması
    • Artmış ödem/hemoraji
  • Derece III: “şiddetli zorlanma”
    • Belirgin fasyal yırtılma
    • Belirgin ile tam kas lifi kopması
    • Belirgin ödem/hemoraji
  • Kronik zorlanma
    • Hiperekoik lif paterni
    • Bursa içinde hiperekoik değişiklikler ve/veya debris
    • ≻%5 kas tutulumu
    • Hafif lif kopması/yırtılması
• Ultrasonografinin zorlanmayı derecelendirebilmesi tedavinin belirlenmesinde yararlı olabilir.
• Ultrasonografi ayrıca hedefli tedavi için biseps, supraspinatus ve/veya infraspinatus kaslarına/tendonlarına ortobiyolojiklerin ultrason rehberliğinde enjeksiyonunu yapma olanağı sağlar.
• Seri, yinelenen ultrason incelemeleri de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yardımcıdır.
• Birçok klinisyen, daha ucuz olması, daha az zaman gerektirmesi ve minimal sedasyon/anestezi ile yapılması nedeniyle ultrasonografiyi MR'ye yeğler; bu, tedaviye yanıtı değerlendirmek için tekrarlayan görüntülemenin ve yapıların dinamik değerlendirmesinin uygulanabilirliğini artırır.
• Kas-iskelet ultrasonografisinin avantajları:
  • Görece ucuz
  • Yalnızca hafif sedasyon gerektirir
  • Duyarlı tanısal araç
  • Yumuşak doku yapılarının dinamik değerlendirmesine olanak tanır
  • Hedefli tedavi ve tedaviye yanıtın izlenmesi için kullanılabilir
• Kas-iskelet ultrasonografisinin dezavantajları:
  • Etkin kullanım için eğitim ve deneyim gerektirir; duyarlılık kullanıcıya bağımlıdır
  • Tipik olarak kas-iskelet ultrasonografisinde deneyimli bir radyoloğa sevki gerektirir; bu da erişilebilirliği sınırlayabilir

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• BT, omuz tendon patolojisinin tanısında özellikle duyarlı değildir.
  • Tendonlarda subjektif genişleme, mineralizasyon veya fokal ödem gözlenebilir.
  • Yumuşak dokular normal görünebilir ve tanısal olmayabilir.
• Fizik muayene bulgularına dayanan yüksek şüphe indeksi nedeniyle eşlik eden diğer ortopedik patolojinin değerlendirilmesi gerektiğinde ve radyografi tanısal olmadığında BT düşünülmelidir.
  • Dirsek displazisi birincil endişeyse BT özellikle önerilir.
    • Omuz tendinopatisi olan birçok köpekte eşlik eden dirsek displazisi bulunur.
    • Medial koronoid hastalığının saptanmasında BT, radyografiye kıyasla daha yüksek duyarlılığa sahiptir.
• Eşlik eden başka yaralanmalardan şüphelenilen akut travma olgularında BT düşünülmelidir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

• MR, biseps tendinopatisi ve biseps sıkışmasının saptanmasında duyarlıdır.
• Normal supraspinatus trilaminar bir görünüme sahiptir.
  • Not : MR'deki normal hiperintensiteyi patolojiyle karıştırmayın.
• Yaralanmayı düşündüren MR değişiklikleri şunlardır:
  • Kopmuş lifler
  • Supraspinatus insersiyonunun alttan ayrılması
  • Humerus büyük tüberkülünde kemik iliği ödemi
  • Miyotendinöz bileşke boyunca ödem
  • Neovaskülarizasyon
  • Fibrozis
  • Hemoraji
• Kompleks olgularda, diğer görüntülemenin tanısal olmadığı olgularda, tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya topallığın nörolojik bir bileşeninden (servikal radikülopati, periferik sinir kılıfı tümörü) şüphelenilen olgularda MR düşünülmelidir.

Artroskopi

• Artroskopi, biseps tendinopatisinin tanısına ve cerrahi tedavisine (biseps tenotomisi/gevşetmesi) yardımcı olabilir. Tendonun dış yüzünün görüntülenmesine olanak tanır (Şekil 10); ancak biseps tendonu kor lezyonlarını saptayamayabilir.
• Supraspinatus ekstraartiküler olduğundan bu yöntem, supraspinatus patolojisinin tanısında genellikle yararlı değildir.
• “Supraspinatus bombelenmesi” ile ilişkili olabilen biseps tendonunun intraartiküler kompresyonu görülebilir
  • Bir çalışmada supraspinatus tendinopatisi olgularının %82'sinde supraspinatus bombelenmesi vardı ve olguların %39'unda buna bağlı biseps sıkışması bulunmaktaydı.
• Altta yatan diğer intraartiküler omuz patolojileri de görülebilir:
  • Subscapularis lezyonları
  • Medial glenohumeral ligament lezyonları
  • Labral yırtık
  • Kıkırdak defektleri
  • Kemik eburnasyonu/osteofitoz
• Şekil 10 (A) normal biseps tendonu, (B) biseps tendinopatisi (tendon inflamasyonu ve eşlik eden sinovit) ve (C) biseps tendonunun kısmi rüptürünü (biseps tendon liflerinde belirgin saçaklanma) gösteren artroskopi görüntüleri

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Torasik ekstremite topallığının herhangi bir nedeni omuz tendinopatilerini taklit edebilir:
• Dirsek displazisi/dejeneratif eklem hastalığı
• Servikal radikülopati
• Periferik sinir kılıfı tümörü
• Diğer distal ekstremite ortopedik patolojisi

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Tendinopati primer olarak inflamatuvar bir durum olmadığından antiinflamatuvar ilaçlara genellikle zayıf yanıt verir.
• Tedavi, inflamasyonu hedeflemek yerine kollajen yıkımını sınırlamayı ve yeni kollajen sentezini desteklemeyi amaçlamalıdır.
• Yönetim stratejileri, yaralanma şiddetine ve eşlik eden durumların varlığına göre değişir.
• Hem konservatif hem de cerrahi tedaviler tanımlanmıştır; tedavi seçimi büyük ölçüde klinisyen tercihine, yaralanmanın boyutuna ve önceki tedavi yanıtına bağlıdır.
• Ek öneriler, bağlama oturtulmuş olgu tanımları ve omuz egzersizleri/ilerlemelerine ait videolar için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız.
• Ultrasonografi ne zaman önerilmelidir?
• Kas-iskelet ultrasonografisi uygulanamazsa ne olur?
• Olgu: Akut Travmatik Omuz Yaralanması
• Olgu: Kronik Biseps/Supraspinatus Tendinopatisi (Derece 1)
• Olgu: Kronik Biseps/Supraspinatus Tendinopatisi (Derece 1/2)

Dikkat Edilecek Hususlar

• Köpeklerde biseps, supraspinatus ve/veya infraspinatus ile ilişkili omuz ağrısı varsa, fizik muayenede saptanabilir altta yatan ortopedik veya nörolojik bulgu yoksa ve radyografi tanısal değilse ya da kayma veya düşme öyküsü varsa, olguyu ön tanı olarak omuz kası/tendon yaralanması şeklinde tedavi etmek uygundur.
  • Değerlendirme, etkilenen yapıların belirlenmesi ve yaralanmanın derecelendirilmesi için kas-iskelet ultrasonografisi yine de önerilir.
    • Ultrasonografi mevcut değilse derece 1 biseps + supraspinatus zorlanması olarak tedavi edin ve tedaviye yanıtı değerlendirin.
  • Köpeğin topallığı/ağrısı tedaviyle 4 hafta içinde düzelmezse veya topallık aktivite sonrası nüksederse, bu durum altta yatan bir durumun atlandığını ve/veya yaralanma derecesinin başlangıçta düşünülenden daha ağır olduğunu gösterir.
    • Bu aşamada kas-iskelet ultrasonografisi kuvvetle önerilir.
• Tedavi planı ve iyileşme zaman çizelgesi, yaralanmanın derecesine ve kronisitesine bağlıdır.
  • Kas-iskelet ultrasonografisi, tedavi planlaması için derece ve kronisitenin belirlenmesinde ve hasta sahibinin iyileşme süresi beklentilerinin oluşturulmasında yararlıdır.
• Kas ve tendon yaralanmalarının iyileşmesi, hasta sahiplerinin beklediğinden çok daha uzun sürer; tendon yaralanmaları kas yaralanmalarından daha geç iyileşir. Aşağıdaki zaman aralıkları tedavisiz genel doku iyileşme süresine karşılık gelir; ancak tedaviyle bile iyileşme genellikle aynı zaman aralığının alt ucunda gerçekleşir.
  • Kas yaralanması iyileşme zaman aralığı:
    • Derece 1: 5 haftaya kadar
    • Derece 2: 3 hafta ila 3 ay
    • Derece 3: 5 hafta ila 6 ay
  • Tendon yaralanması iyileşme zaman aralığı:
    • Akut: 3 ila 8 hafta
    • Kronik: 3 ay ila >1 yıl
• Kas ve tendon iyileşme zaman aralıkları nedeniyle 2 haftalık istirahat ve NSAİİ, omuz kası/tendon yaralanmaları için uygun bir tedavi stratejisi değildir.

Biseps/Supraspinatus Tendinopatisi

• Yönetim stratejileri, yaralanma şiddetine ve eşlik eden durumların varlığına göre değişir. Konservatif veya cerrahi yönetimin tedavi sonuçlarını prospektif ya da karşılaştırmalı olarak değerlendiren çalışma yoktur. Köpek tendinopatilerinin en iyi konservatif tedavi biçimine ilişkin araştırmalar sınırlıdır.
• Şiddetli tendon bütünlük bozulması (>%75 yırtılma) dışında tüm olgularda önce konservatif yönetim denenmelidir; bu durumda cerrahi önerilmelidir.
• Rehabilitasyonun eşlik ettiği 8 ila 12 haftalık bir egzersiz kısıtlaması dönemi uygulanmalıdır.
  • Hem beşeri hekimlikte hem de at hekimliğinde, yapılandırılmış ve basamaklı biçimde nihai hedef aktiviteye dönüşü içeren uygun bir terapötik egzersiz rehabilitasyon programının her zaman önerildiği konusunda görüş birliği vardır.
• Diğer modaliteler, ulaşılabilir ve uygun oldukça eklenmelidir.
  • Çok sayıda çalışma, biseps tendinopatisi tedavisinde ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin (ESWT) yararlı etkilerini göstermiştir.
  • Fotobiyomodülasyon (lazer) tedavisi de düşünülmelidir.
  • Hem biseps hem de supraspinatus tendinopatileri için intraartiküler tedavi bildirilmiştir (aşağıda açıklanmaktadır).

Infraspinatus Tendinopatisi

• Infraspinatus tendinopatilerine ilişkin çalışma yoktur; bu nedenle yazar genellikle biseps/supraspinatus tendinopatileriyle aynı tedavi ilkelerini izler.

Infraspinatus Miyopatisi

• Akut veya subakut infraspinatus miyopatisi tanısı konursa, terapötik ultrason, ESWT ve germeyi içeren rehabilitasyon kasın uzunluğunu ve esnekliğini koruyarak kontraktürün önlenmesine yardımcı olabilir.
• Infraspinatus kasının dekompresyonu cerrahi fasyotomi ile de yapılabilir.

Infraspinatus Kontraktürü

• Tercih edilen tedavi cerrahidir (bkz. Cerrahi/Prosedürel Girişim).

Medikal

• Omuz tendinopatilerinin tedavisine ilişkin genel rehberlik aşağıda ele alınmaktadır.

Egzersiz Kısıtlaması

• Egzersiz kısıtlaması, omuz tendinopatilerinin tedavisinin önemli bir parçasıdır; ancak tek başına bir tedavi değildir.
• İlk 1 ila 2 hafta sıkı egzersiz kısıtlaması uygulanmalı, ardından yapılandırılmış ve kontrollü bir egzersiz/rehabilitasyon planına kademeli geçiş yapılmalıdır.
  • İlk 1 ila 2 hafta yalnızca kısa tasmalı yürüyüşler
  • 8 ila 12 hafta boyunca bir ölçüde egzersiz kısıtlaması beklenmelidir.
• Tedavi süresince yönlendirilmiş egzersiz iyileşme için kritik olmakla birlikte omzun aşırı gerilmesi en aza indirilmelidir.
  • Omuz fleksiyonu ve ekstansiyonu, özellikle dirseğin eşzamanlı ekstansiyonuyla birlikte omuz fleksiyonu sınırlandırılmalıdır (koşu, zıplama veya sert oyun olmamalıdır).
• Uzun süreli sıkı egzersiz kısıtlaması/kafes istirahati önerilmez.
  • Mekanik yüklenme tendon onarımı için zorunludur; tenosit aktivitesini uyararak tendon onarımına ve yeniden şekillenmeye yol açar. Bunun sonucunda tendonun çekme dayanımı artar ve adezyon azalır.

Farmasötikler

• Tendinopatilerin farmakolojik tedavisi zordur. Tendonu hedefleyen özgül bir ilaç yoktur ve tendonlar vaskülarizasyondan yoksundur; bu nedenle doku düzeyinde ilaç bulunabilirliği düşüktür.
• NSAİİ
  • NSAİİ, aktif inflamatuvar sürecin bulunduğu akut travmatik yaralanmalarda yararlıdır. Ancak kronik tendinopatilerde inflamatuvar süreç yoktur; dolayısıyla NSAİİ iyileşme seyrini değiştirmez.
  • NSAİİ'nin tendon rejenerasyonu üzerinde olumsuz etkisi olabileceğine ilişkin bazı kanıtlar vardır.
  • Yazarın klinik yaklaşımı:
    • Akut travmatik yaralanmadan şüpheleniliyorsa veya köpekte şiddetli ağrı/topallık varsa 2 haftalık bir NSAİİ kürü önerilir.
    • Topallık veya klinik belirtiler kronikse yazar, NSAİİ'den kaçınılmasını ve ağrı için başka farmasötiklerin seçilmesini önerir.
• Analjezikler
  • Omuz tendinopatileri, yaralanma derecesine bağlı olarak çok ağrılı olabilir. Altta yatan primer bir ortopedik veya nörolojik durum varsa hastada bu primer durumla ilişkili ağrı bulunabilir (ör. dirsek, omuz eklemi veya servikal patoloji).
  • Ağrı yönetimi her zaman öncelikli olmalıdır.
  • NSAİİ iyileşmeyi olumsuz etkileyebileceğinden diğer ağrı yönetimi yöntemleri önceliklendirilmelidir.
  • Gabapentin veya pregabalin
    • Bu ilaç grubu, altta yatan ortopedik veya nörolojik durumlarda (ör. lumbosakral hastalık) sık görülebilen nöropatik ağrıyı da ele alma avantajına sahiptir.
    • Gabapentin: 8 saatte bir 10-20 mg/kg PO
    • Pregabalin: 8 ila 12 saatte bir 2-5 mg/kg PO
  • Amantadin
    • Omuz tendinopatileri, altta yatan durumların çoğu gibi sıklıkla kroniktir; amantadin, kronik ağrı durumlarında wind-up fenomenini ele almaya yardımcı olabilir.
    • Amantadin: 12 ila 24 saatte bir 3-5 mg/kg PO
      • 12 saatte bir dozlama optimal konsantrasyonları sağlayabilir.
  • Ketamin
    • Daha şiddetli ağrısı olan köpeklerde amantadin yerine subkutan ketamin düşünülebilir.
    • Doz: 5 ila 7 günde bir 0,5 mg/kg SC (anekdotal)
• Glukokortikoidler
  • İnsanlarda sistemik glukokortikoid kullanımı artmış tendon rüptürü riskiyle ilişkilendirilmiştir. Köpek hastalarda riske ilişkin daha az şey bilinmekle birlikte glukokortikoidlerden, başka komorbiditelerin tedavisi için gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır.

Rehabilitasyon Tedavisi

• Hedefe yönelik rehabilitasyon tedavisine ek olarak ekstrakorporeal şok dalga tedavisi, lazer tedavisi ve darbeli elektromanyetik alan tedavisinin kombinasyonuyla multimodal tedavi tipik olarak önerilir. Aşağıda bir multimodal tedavi şeması örneği yer almaktadır; ayrıntılar ve açıklama daha aşağıda sunulmaktadır:
• Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
  • Erişilebilir olduğunda bu, yazarın en öncelikli tedavisidir.
  • Cihaza bağlı olarak haftada bir veya iki haftada bir, toplam 3 ila 5 tedavi önerilir.
  • Elektrohidrolik bir cihaz için yazar aşağıdaki protokolü önerir:
    • Biseps/supraspinatus kasları ve tendonları üzerine 1.500 atım
    • 2 haftada bir, toplam 3 tedavi
  • Piezoelektrik cihazlarda tedaviler genellikle daha sıktır (haftada bir ile iki haftada bir) ve toplam 5 tedavi gerektirebilir.
• Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
  • 10-20 J/cm2
  • 4 hafta boyunca haftada 2-3 kez
• Darbeli elektromanyetik alan tedavisi
  • Evde kullanım için hedeflenmiş halka, 14 gün boyunca günde iki kez, ardından 14 gün boyunca günde bir kez

Modaliteler

• Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)
  • Bu modalite yüksek yoğunluklu, odaklanmış akustik dalgalar kullanır. Ses dalgaları dokuya iletilir; bu, hücreleri iyileşmeyi artıran ve ağrıyı azaltan büyüme faktörleri ile diğer molekülleri eksprese etmeye uyarır.
  • Veteriner rehabilitasyonda kullanılan tüm modaliteler arasında ESWT, klinik veteriner hastalarda şu anda en fazla araştırmaya sahiptir.
  • ESWT, hem insanlarda hem de köpeklerde tendinopatiler için en etkili tedavi modalitelerinden biridir. Çok sayıda çalışma ESWT'yi özellikle omuz tendinopatileri açısından değerlendirmiştir.
    • Kronik tendinopatili insanların yaklaşık %80'inde tam iyileşme bildirilmiştir.
  • Odaklanmış ESWT'nin üç temel tipi vardır: elektrohidrolik, piezoelektrik ve elektromanyetik. Her ESWT tipinin mekaniği farklı olduğundan uygulama protokolleri cihazlar arasında karşılaştırılamaz.
  • İdeal tedavi protokolleri tanımlanmamıştır ve literatürde büyük ölçüde değişkenlik gösterir.
  • Omuz tendinopatilerinin tedavisinde yazarın tipik protokolü (elektrohidrolik cihaz kullanılarak):
    • Biseps kası/tendonu veya supraspinatus kası/tendonu üzerine 1.000 atım; her ikisi birden tedavi ediliyorsa 1.500 atım
    • 2 haftada bir, toplam 3 tedavi
  • Kullanılan cihaza bağlı olarak, uygulama sırasındaki rahatsızlığı önlemek için ESWT sedasyon gerektirebilir.
  • ESWT ile trombositten zengin plazmanın birlikte kullanımı (bkz. aşağıdaki Enjektabl Tedavi/Rejeneratif Tıp) da etkili olabilir.
• Lazer tedavisi (fotobiyomodülasyon tedavisi)
  • Lazer tedavisi, dokuyu uyarmak üzere ışık enerjisinin (fotonların) uygulanmasıdır. Terapötik lazerler hücresel metabolizmayı, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen birikimini uyarır ve anjiyogenezi artırır. Ayrıca artmış serotonin sekresyonu, artmış endojen opiyat salınımı, azalmış inflamasyon ve afferent C lifi depolarizasyonunun blokajı yoluyla ağrı giderimi sağlayabilir.
  • Köpeklerde lazer tedavisinin tendon iyileşmesi üzerindeki etkilerini değerlendiren çalışma yoktur.
    • Kemirgen modellerinde ve insanlarda yapılan çalışmalar, lazer tedavisinin ekstraselüler matriks organizasyonunu hızlandırdığını ve kas ile tendonda kollajen organizasyonunu iyileştirdiğini göstermiştir.
  • Omuz tendinopatilerinin tedavisinde yazarın tipik protokolü:
    • 10-20 J/cm2
    • Haftada 2-3 kez
• Darbeli elektromanyetik alan tedavisi (PEMF)
  • PEMF, hızlı manyetik puls alanı değişiklikleriyle dokularda elektrik akımı indükler.
    • Kalp pili bulunan hastalarda kontrendikedir
  • Lif hizalanmasını indükleyerek ve inflamatuvar sitokinleri azaltarak tendon iyileşmesini destekler
  • Hedeflenmiş PEMF halkaları, hasta sahiplerinin evde kullanımı için reçete edilir. Üretici talimatlarına uygun olarak halkanın omuz üzerinde en az 14 gün günde iki kez kullanılması önerilir.
• Manuel tedavi
  • Manuel tedavi, aşağıdakileri içeren geniş bir kategoridir:
    • Yumuşak doku mobilizasyonu/masaj
    • Pasif hareket açıklığı
    • Germe
    • Eklem mobilizasyonları
  • Her manuel tedavi kategorisinde, her birinin özgül hedefleri olan çok sayıda özelleşmiş teknik vardır.
  • Manuel tedavinin, tendinopatili insan hastalarda ağrıyı, eklem hareketliliğini ve işlevi iyileştirdiği gösterilmiştir. Köpeklerde çalışma yapılmamıştır.
• Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
  • Hiperaljeziyi azaltmak üzere geniş çaplı (A-beta) afferent lifleri ve inen sistemleri aktive eder
  • TENS tendon iyileşmesini doğrudan etkilemez; ancak omuz tendon yaralanmalarıyla ilişkili ağrının azaltılmasına yardımcı olabilir.
  • Elektrotlar, C6-C8 düzeylerini kapsayacak şekilde servikal omurgaya yerleştirilir (supraskapular ve muskulokutanöz sinirlerin spinal kök çıkışları).
  • Konvansiyonel ayarlar:
    • 50-150 Hz
    • 2-50 mikrosaniye atım süresi
    • Düşük yoğunluk
    • 15-30 dakika tedavi süresi
    • Günde 1-2 kez
• Terapötik ultrason
  • Terapötik ultrason, ESWT'den farklı olarak ağrı eşiğini, kan akımını, metabolik hızı ve kollajen gerilebilirliğini artıran; kas korumasını/spazmı ve inflamasyonu azaltan termal bir etki oluşturur.
  • Veteriner hastalara ilişkin araştırmalar sınırlıdır; ideal tedavi parametreleri ve protokolleri belirlenmemiştir.
  • Terapötik ultrason, omuz tendinopatileriyle ilişkili ağrı ve spazmın tedavisinde ve kasın gerilebilirliğinin artırılmasında yararlı olabilir.

Terapötik Egzersizler

• Terapötik egzersiz, kas ve tendon yaralanmalarının tedavisinin temel taşıdır.
• Terapötik egzersizin hedefleri:
  • Kollajen liflerinin çapraz bağlanmasını desteklemek ve tendonun yeniden şekillenmesini kolaylaştırmak
  • Hücresel proliferasyonu ve matriksin yeniden şekillenmesini desteklemek
  • Etkilenen bölgeyi desteklemek ve kompanzasyonu azaltmak üzere kas gücünü artırmak
  • Kompansatuvar kas dengesizliklerini ele almak
  • Spora/işe dönüş için kondisyonlama
  • Yeniden yaralanmanın önlenmesi
• Egzersiz ilerlemesi
  • İzometrik egzersizler
    • Tanım: kasın boyunu değiştirmeden gerilim oluşturduğu ve eklem açısının değişmediği egzersizler
    • Örnek: plank pozisyonunda durma, 3 ayak üzerinde duruş, ağırlık aktarımı
    • Amaç: eklem hareketi olmaksızın kas dayanıklılığı ve stabilite kazandırır; sıklıkla rehabilitasyonda veya eklem koruması için kullanılır
  • Açık kinetik zincir eksantrik egzersizler
    • Tanım: distal segmentin (patinin) serbest hareket ettiği ve kasın direnci kontrol ederken uzadığı hareketler
    • Örnek: beşlik/el sallama
    • Amaç: kasın uzaması sırasında kontrolü vurgulayarak güç kazandırır; kas hasarını (olumlu, adaptif biçimde) artırabilir ve hipertrofiyi uyarabilir
  • Kapalı kinetik zincir konsantrik egzersizler
    • Tanım: distal segmentin sabit olduğu (patinin bir yüzeyle temasta kaldığı) ve kasın hareket oluşturmak üzere kısaldığı hareketler
    • Örnek: yükseltilmiş oyun selamı şınavları
    • Amaç: işlevsel gücü ve eklem stabilitesini iyileştirir ve sıklıkla birden fazla kas grubunu devreye sokar
  • Kapalı kinetik zincir eksantrik egzersizler
    • Tanım: distal segmentin sabit olduğu ve kasın direnci kontrol ederken uzadığı hareketler
    • Örnek: şınav
    • Amaç: kontrolü artırır, deselerasyon gücü kazandırır ve işlevsel veya spora özgü hareketleri taklit eder
  • Stabil yüzeylerden instabil yüzeylere
  • Daha dinamik hareketin eklenmesi
  • Plyometrik hareketin eklenmesi
    • Plyometrik egzersiz, bir kasın hızlı gerilmesinin (eksantrik faz) hemen ardından kuvvetli bir kasılmanın (konsantrik faz) geldiği patlayıcı bir egzersiz türüdür. Bu, gerilme-kısalma döngüsü (SSC) olarak bilinir.
    • Plyometrik egzersiz nöromusküler verimi, gücü, hızı ve reaktif kuvveti iyileştirir.
• İdeal olarak terapötik egzersiz planlaması sertifikalı bir rehabilitasyon uzmanı tarafından, spora/işe dönüş egzersiz planlaması ise hedef spor/iş disiplininde deneyimli sertifikalı bir uzman tarafından yapılmalıdır.
  • Belirli egzersizler ve egzersiz planlarına çevrimiçi ulaşılabilse de egzersizler doğru yapılmadığında veya uygun biçimde ilerletilmediğinde zarar verebilir. Bu nedenle deneyimli ve sertifikalı bir uygulayıcı tarafından egzersiz planlaması tercih edilir.

Hidroterapi (Sualtı Yürüyüş Bandı, Yüzme)

• Sualtı yürüyüş bandı tedavisi
  • Sualtı yürüyüş bandı tedavisi, omuz tendinopatisi tedavisinin ilk 8 haftasında kontrendikedir.
    • Biseps kası bir dirsek fleksörü ve omuz ekstansörü olduğundan, torasik ekstremiteyi suyun direncine karşı hareket ettirmek ve yüzdürme kuvvetine karşı stabilize etmek için omuz kaslarının/tendonlarının harcadığı iş belirgin biçimde artar. Bu, iyileşme sırasında omuz kaslarına ek zorlanma bindirir ve iyileşmeyi geciktirebilir veya yaralanmayı kötüleştirebilir.
  • Sualtı yürüyüş bandı tedavisine, tedavi başlangıcından 8 hafta sonra başlanabilir; ancak tedavi ilerlemesini değerlendirmek üzere klinik değerlendirmeye ve yinelenen kas-iskelet ultrasonografisine göre daha fazla geciktirilebilir.
• Omuz tendon yaralanmalarının tedavi süreci boyunca yüzme hiç önerilmez.
  • Hedefe yönelik kas yararı minimaldir ve yüzme sırasında omuz kaslarının devreye girmesi belirgin biçimde artar; bu, iyileşmenin gecikmesine veya yaralanmanın kötüleşmesine yol açabilir.

Enjektabl Tedavi/Rejeneratif Tıp

• Daha yüksek dereceli yaralanması olan köpeklerde (derece 2 ve 3) veya atlet/iş köpeklerinde yazar, trombositten zengin plazma (PRP) ve/veya mezenkimal kök hücre (MSC) enjeksiyonlarını kuvvetle önermeye daha yatkındır. Ancak karar öncelikle lojistiğe (mevcut ekipman) ve hasta sahibinin mali durumuna dayanır. PRP tedavisi özelleşmiş ekipman gerektirir; ancak kemik iliği alımı ve kültürle çoğaltma için laboratuvara gönderim gerektiren MSC tedavisinden daha yaygındır ve maliyeti daha düşüktür. Bu modaliteler arasında etkinliği karşılaştıran araştırma yoktur.
• Trombositten zengin plazma (PRP)
  • Trombositler; inflamasyonu, iyileşmeyi ve bağışıklık sistemini modüle eden çok sayıda büyüme faktörü ve protein içerir.
  • PRP tedavisi, köpeğin kendi kanının alınması ve ticari olarak bulunabilen bir santrifüj sistemiyle trombositlerin izole edilmesini içerir.
    • Her ticari sistemin toplama ve işleme yöntemi farklıdır; ancak tüm tipler hastanede uygulanabilir (laboratuvara gönderilmesi gerekmez).
    • Her sistem, trombosit, lökosit ve büyüme faktörü konsantrasyonları bakımından farklı bir PRP formülasyonu oluşturur. İşlem genellikle yaklaşık 20 dakika sürer.
  • PRP'nin köpeklerde, atlarda ve insanlarda tendinopatilerin tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.
  • Köpeklerde omuz tendinopatilerinin tedavisinde PRP kullanımını değerlendiren çok sayıda çalışma vardır.
  • Hiçbir türde ideal PRP formülasyonu veya tedavi protokolü konusunda görüş birliği yoktur.
  • Yazarın tedavi protokolü:
    • Olgu seçimi: derece 2 veya üzeri ya da ultrasonografide kor lezyon saptanması
    • Yalnızca biseps tendonu etkilenmiş ve kor lezyon yoksa, biseps tendon kılıfı eklem boşluğuyla iştirak ettiğinden PRP intraartiküler olarak enjekte edilebilir.
    • Supraspinatus etkilenmişse, biseps kası etkilenmişse veya kor lezyon varsa, kasın/tendonun etkilenen bölgesine PRP'nin ultrason rehberliğinde infiltrasyonu önerilir.
      • Akut yaralanmalar veya kronik zemininde akut yaralanmalar: %0 lökositli PRP
      • İnflamasyon bulgusu olmayan kronik yaralanmalar: %3 ila %5 lökositli PRP
    • Kas-iskelet ultrasonografisini 3 ila 4 haftalık aralıklarla yineleyin ve PRP'yi yeniden enjekte edin
      • Toplam 2-3 PRP enjeksiyonu
• Mezenkimal kök hücreler (MSC)
  • MSC'ler kemik iliğinden veya adipoz dokudan elde edilebilir ve bir veya daha fazla soya diferansiye olabilir.
  • MSC'ler ilgili hastadan alınıp kültürlenebilir (otolog; tercih edilen) veya donör hücreler kullanılabilir (allojenik).
  • Bu hücreler, tendon hücrelerine diferansiye olarak ya da yaralanmaya karşı inflamatuvar yanıtı ve buna bağlı onarım sürecini modüle ederek tendon dokusunu rejenere edebilir.
  • Köpeklerde MSC kullanımını omuz tendinopatilerinin ve diğer lokalizasyonlardaki tendinopatilerin tedavisinde değerlendiren çok sayıda çalışma vardır ve tedavinin yararlı olduğu gösterilmiştir.
  • MSC veya PRP'nin tendonun yeniden yaralanma riski üzerindeki etkisini değerlendiren köpek çalışması yoktur. Ancak atlarda MSC'nin tek başına veya PRP ile birlikte uygulanmasının tendonların yeniden yaralanma riskini azalttığı gösterilmiştir.
  • Yazarın tedavi protokolü:
    • Olgu seçimi: derece 2 veya üzeri ya da ultrasonografide kor lezyon saptanması
    • Kasın/tendonun etkilenen bölgesine MSC + PRP'nin ultrason rehberliğinde infiltrasyonu
    • Toplam 1-2 enjeksiyon
• Glukokortikoidler
  • Omuz tendinopatilerinin tedavisinde lokal olarak enjekte edilen glukokortikoidler önerilmez.
  • Glukokortikoidlerin intraartiküler ve intratendinöz enjeksiyonları, birçok insan tendinopatisi olgusunda hâlâ temel dayanak ve birinci basamak tedavidir. Ancak lokal enjekte edilen glukokortikoidler tendinopatilerde ağrıda geçici bir azalma sağlayabilse de tendonun daha fazla bozulmasına ve bazı olgularda tendon rüptürüne yol açtığı gösterilmiştir.
  • Glukokortikoidlerin tendonlar üzerindeki etkileri:
    • Kollajen organizasyonunun kaybı
    • Kollajen nekrozunda artış
    • Fibroblast proliferasyonunda ve canlılığında azalma
    • Tenositlerin geri dönüşsüz senesansı
    • Tendonun mekanik özelliklerinde azalma

Cerrahi/Prosedürel Girişim

Biseps Tendinopatisi

• Cerrahi yönetim öncelikle şiddetli değişiklik bulunan veya konservatif yönetimin başarısız olduğu olgulara ayrılır.
• Cerrahi, kemik avülsiyonlarında da endikedir.
• Biseps patolojisi için iki cerrahi tedavi seçeneği vardır: tenodez ve tenotomi (biseps gevşetme).
  • Tenodez, biseps tendonunun proksimal humerusa fiksasyonunu içerir.
  • Biseps tenotomisi (biseps gevşetme), tendonun transekte edilmesini ve distale retrakte olmasına izin verilmesini içerir.
    • Tendonun proksimal humerusa yeniden yapıştığı varsayılır.
    • Çalışmalar, tenotominin hem kısa hem de uzun dönemde konfor sağladığını göstermektedir.
  • Her iki işlem de artroskopik olarak yapılabilir. Daha yakın dönemde ultrason yardımlı insizyonsuz ve perkütan tenotomi teknikleri geliştirilmiştir.
• Klinik sonuçlar teknikler arasında benzerdir; ancak tenodezin komplikasyon riski daha yüksektir.
  • Günümüzde önerilen cerrahi artroskopik tenotomidir.
• Her iki işlem de bisepsin glenohumeral eklemi artık çaprazlamaması ve böylece omuz stabilizatörü ve ekstansörü olarak işlev görmemesi ile sonuçlanır.
  • Biseps tenotomisinin yol açtığı biyomekanik etkiler ve değişiklikler üzerine çalışma yoktur.
• Araştırmacılar ve klinisyenler, önce tendonu korumaya yönelik girişimlerde bulunulması; cerrahiye yalnızca konservatif girişimler başarısız olduğunda, hasta sahibi konservatif tedaviyi reddettiğinde veya tendonun başka türlü kurtarılamaz kabul edildiğinde başvurulması konusunda hemfikirdir.

Supraspinatus Tendinopatisi

• Cerrahi tedavi tartışmalıdır ve değişen derecelerde başarıyla karşılanmıştır.
• Cerrahi girişimin temel amacı, biseps tendonu üzerindeki basıncı azaltmak için kalsifikasyonun çıkarılması veya tendon hacminin azaltılmasıdır.
• Konservatif yönetime kıyasla uzun dönem başarının yetersizliği nedeniyle, tüm konservatif yönetim seçenekleri başarısız olmadıkça cerrahiden kaçınılmalıdır.

Infraspinatus Tendinopatisi

• Infraspinatus tendinopatisinin cerrahi yönetimine ilişkin çalışma yoktur. Ancak konservatif yönetim başarısız olursa tenotomi yapılabileceği anekdotal olarak bildirilmiştir (hemen aşağıda tanımlanan kontraktür tedavisine benzer).

Infraspinatus Kontraktürü

• Tercih edilen tedavi infraspinatus tenotomisidir (cerrahi gevşetme).
• Adezyonlar saptanırsa parsiyel tendon rezeksiyonu gerekebilir.
• Tendon transekte edildikten sonra tam gevşemenin sağlandığından emin olmak için omuz hareket açıklığı boyunca hareket ettirilmeli ve karakteristik bir çıt sesi duyulmalıdır.
• Cerrahi gevşetme, normal işleve dönüşün yanı sıra spora veya işe dönüş açısından iyi ile mükemmel bir prognoz taşır. Ek adezyonları önlemek için erken rehabilitasyon tedavisi önerilir.

Beslenme

• Omuz tendinopatileri için özgül beslenme tedavileri yoktur. Ancak obezite sık bir komorbidite olduğundan, hastanın vücut kondisyon skoruna göre kilo kaybına yönelik beslenme yönetimi endike olabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Omuz tendinopatilerine ilişkin prognostik veriler yeterince tanımlanmamıştır. Prognoz olasılıkla yaralanma şiddeti, kronisite, tedavi yaklaşımı, sahip uyumu ve genel sağlık durumu dahil birçok etkene bağlıdır.
• Konservatif tedavide düzelme oranı çalışmaya, tanıya ve tedavi modalitesine göre %65'ten %90'ın üzerine kadar değişir.
• Omuz yaralanması olan agility köpeklerinde %34'ü 1 ay içinde, %34'ü 1 ila 3 ay içinde, %13'ü 4 ila 6 ay içinde, %10'u 6 ila 12 ay içinde yarışmaya dönmüş; geri kalanı yarışmaya dönmek için bir yıldan uzun süre gerektirmiş veya spordan emekliye ayrılmıştır.
  • Yaralanma tipi ve derecesi spora dönüş süresiyle ilişkili olarak değerlendirilmemiştir; bu nedenle bu köpek popülasyonunda şiddetin ve spesifik patolojinin prognozu nasıl etkilediği bilinmemektedir.
• Buna karşın agility köpeklerinde biseps ve supraspinatus tendinopatilerinin iyileşme seyrini değerlendiren bir ultrasonografik çalışmada, 2. ay kontrolünde köpeklerin %78'i klinik olarak sağlam olmasına karşın ultrasonografide tüm köpeklerin tendonlarında hâlâ aktif patoloji saptanmıştır. 4. ayda köpeklerin %44'ünde ultrasonografide lezyonlar sürmüş ve spora dönüş buna bağlı olarak gecikmiştir.
  • Bu durum, tendon iyileşmesi için gereken sürenin uzun olduğunu ve hemen yukarıda açıklanan diğer çalışmayla karşılaştırıldığında birçok köpeğin tendon iyileşmeden önce yarışmaya dönüyor olabileceğini, bunun da yeniden yaralanmaya yol açabileceğini gösterir.
• Tüm tendon yaralanmalarında olduğu gibi nüks riski vardır (ör. eksik iyileşme, spesifik yüklenme paternleri nedeniyle).
• Daha yüksek dereceli bir yaralanması olan köpeklerde (derece 2 veya üzeri) yazar, köpeğin üst düzey aktiviteden daha uzun süre uzak durması gerekeceği (olasılıkla 12-16 hafta veya daha uzun) beklentisini oluşturur; aksi halde yeniden yaralanma riski doğar.

Olası Komplikasyonlar

• Tedavi edilmezse omuz tendinopatileri kronik ağrıya ve yürüyüş anormalliklerine yol açabilir.

Süren Veteriner Bakımı

• Omuz tendinopatileri, uzun iyileşme süresi nedeniyle sık ve uzun süreli rehabilitasyon bakımı gerektirir.
  • Tipik olarak köpekler, iyileşmeye bağlı olarak 8 ila 12 hafta veya daha uzun süre boyunca modalite uygulamaları ve terapötik egzersizler için en az haftada bir (bazen daha sık) bir rehabilitasyon uygulayıcısı tarafından görülür.
  • Süren bakım önerilerinin daha özgül örnekleri için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız.

Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi

• Tedavi sürecinde, köpeğin aktiviteye dönmesine izin verilene kadar 4 haftada bir (0, 4, 8, 12. haftalar vb.) kontrol fizik muayenesi ve kas-iskelet ultrasonografisi önerilir.
  • Bağlam içindeki izlem önerilerinin daha özgül örnekleri için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği bölümüne bakınız.

Korunma

• Köpeklerde kas veya tendon yaralanmalarına yönelik korunma stratejilerini prospektif olarak değerlendiren çalışma yoktur. Omuz tendinopatisinden korunmaya ilişkin güncel önerilerin çoğu insan literatüründen uyarlanmıştır.
• Esneklik/germe
  • Gergin kaslar, gerilemedikleri ve kuvveti ememedikleri için aşırı yüklenmeye bağlı yaralanmaya daha yatkındır. Germe, kaslara kan akımını artırarak yaralanma riskini azaltır. Kas dayanıklılığını da artırır ve kas yorgunluğunu azaltır; böylece yorgunluğa bağlı yaralanma riskini de düşürür.
  • Germenin insan sporcularında dengeyi, hareket açıklığını ve fiziksel performansı iyileştirdiği gösterilmiştir.
  • Dinamik germe, statik germeye üstündür.
  • Köpeklerde aktif germe (kas gerilmesini sağlayacak hareketleri köpeğin yapması), pasif germeden (insanın köpeği germesi) daha yararlıdır.
  • Köpekler için aktif omuz germesi örnekleri:
    • El sallama/beşlik
    • Oyun selamı
    • Şınav
    • Yan adımlama
• Kuvvet ve kondisyon antrenmanı
  • Kuvvet antrenmanı programları, insanlarda hem akut hem de aşırı kullanıma bağlı spor yaralanmalarına karşı en etkili korunmadır.
    • Kuvvet antrenmanı girişimleri uygulandığında sporla ilişkili yaralanmalarda ortalama %66 azalma görülür.
    • Kuvvet antrenmanı yaralanma riskini yarıya indirir.
  • Kuvvet antrenmanı akut yaralanma riskini aşağıdaki mekanizmalarla azaltır:
    • İyileşmiş kor stabilitesi
    • İyileşmiş koordinasyon
    • Eklem çevresindeki yumuşak dokuların güçlenerek kritik eklem yükünü azaltması
    • Antrenman/becerilerde gelişmiş teknik
  • Kuvvet antrenmanı aşırı kullanıma bağlı yaralanma riskini aşağıdaki mekanizmalarla azaltır:
    • Dokuların kondisyonlanması (dokuların yetmezlik eşiklerinin yükseltilmesi)
    • İyileşmiş koordinasyon/teknik
    • Azalmış kas dengesizlikleri
    • İyileşmiş kor kuvveti
  • Köpeklerde omuz yaralanmasının korunmasına yönelik kuvvet ve kondisyon programları aşağıdakileri hedeflemelidir:
    • Eksantrik, dinamik ve plyometrik omuz kuvveti
    • Kor ve postüral stabilite
    • Köpeğin yaptığı spesifik spor veya aktivite için fonksiyonel kuvvet ve koordinasyon
  • Bununla birlikte deneyimli sporcu köpeklerin bile zayıf yönleri vardır ve sahipler köpeklerinin yeteneklerini abartma eğilimindedir.
    • Uzun dönem kazanım için köpeğin sağlam bir temeli ve basit hareket paternleriyle güçlü bir ödül geçmişi olmalıdır.
      • Güçle değil, kontrolle başlayın
    • Bu temel hareket paternleri olmadan daha ileri egzersizler nöromusküler olarak aynı ölçüde verimli olmaz ve doğru yapılmazsa yaralanmaya yol açabilir.
    • Bu temel hareket paternleri öğrenildikten sonra birbirinin üzerine katmanlandırılabilir.
    • Son olarak plyometrik hız ve karmaşıklık eklenebilir.
  • Kuvvet ve kondisyon antrenmanı haftada 3 kez yapılmalıdır.
  • Programlar aşağıdaki kuvvet ve kondisyon ilkelerine uymalıdır:
    • Özgüllük
    • Progresif aşırı yüklenme
    • Çeşitlendirme
    • Bireyselleştirme
    • Periyodizasyon
  • Spora özgü kuvvet ve kondisyon programları tasarlamanın karmaşıklığı nedeniyle sahiplerin, ilgili aktivite/sporda deneyimli, sertifikalı bir köpek rehabilitasyon/fitness uzmanına sevk edilmesi önerilir.
• Isınma/soğuma
  • Isınma programları insan sporcularında yaralanma oranını anlamlı ölçüde azaltır.
  • Dinamik ısınmalar güç ve kuvvet performansını artırır.
  • Isınma programları, aktivite sırasında yapılacak hareketleri taklit eden dinamik egzersizleri içermelidir.
  • Isınma programları çok bileşenli olmalıdır:
    • Koşu
    • Aktif germe
    • Denge/propriyosepsiyon
    • Plyometrikler
    • Beceri/agility alıştırmaları
  • Isınma programları köpeğe ve katıldığı aktiviteye/spora özgü olmalıdır.
• Aşırı antrenmanı önleyin
  • Antrenman ve yarışma yükü, aşırı antrenman ve yorgunluk ile bunların yaralanmayla ilişkisi insan ve at sporlarında incelenmiştir.
  • Yüksek iş yükleri hem insanlarda hem atlarda yaralanma ve düşük performansla ilişkilendirilmiştir.
  • İş yükü ölçütleri karmaşıktır. İnsan hekimliğindeki çalışmalar, sıklık veya süre gibi tekil ölçütlerin genel iş yükünü ya da yaralanma riskini mutlaka yansıtmadığını göstermiştir.
  • İnsan spor performansında, artmış antrenman yükünün koruyucu niteliğini ve alternatif olarak kondisyon azalmasına bağlı çok düşük iş yükleriyle ilişkili artmış yaralanma riskini tanımlayan “antrenman-yaralanma korunma paradoksu” üzerinde çokça durulmuştur.
  • Birçok çalışma, yaralanma riskinin en iyi öngörücüsünün akut:kronik iş yükü oranı olduğunu öne sürer.
    • Akut iş yükü, kısa bir dönemde, çoğu kez en son haftada karşılaşılan yük miktarıdır.
    • Kronik iş yükü, son 3 ila 6 haftalık antrenmanın hareketli ortalamasıdır.
  • Yüksek kronik iş yükü artmış kondisyonun göstergesi olabilir; yaralanma riski ise aslında akut iş yükündeki ani artışlara, yani sıçramalara bağlanır. Bu nedenle kondisyon planları, iş yükündeki akut sıçramalardan kaçınırken kronik iş yükünü yükseltecek biçimde tasarlanmalıdır.
• Yorgunluk izlemi
  • Kas yorgunluğu, yaralanma riskini artırabilen nöromusküler koordinasyon paternlerinde değişikliklere yol açabilir.
  • Kas yorgunluğu aşırı antrenmanla veya yetersiz antrenmanla/yetersiz kondisyonla ilişkilidir.
  • Yukarıda açıklanan tekniklerin tümü (germe, kuvvet ve kondisyon, ısınma ve aşırı antrenmanın önlenmesi) yorgunluğu önlemeye yardımcı olabilir.
  • Sahiplere, köpeklerde belirsiz yorgunluğu tanıma ve çökme noktasına gelmeden aktiviteyi durdurma konusunda eğitim vermek de önemlidir.
• Zeminlerin değerlendirilmesi (ör. ıslak çim, buz, toprak)
  • Akut primer omuz tendon yaralanmaları sıklıkla kayma ve düşmenin sonucu olduğundan köpeğin aktivite/spor yaptığı zeminlerin değerlendirilmesi önemlidir.
  • Islak çim, çok kuru çim ve kuru toprak, agility performansında artmış kaymayla ilişkilendirilmiştir.
  • Sahiplere, kaymaya yol açabilecek zeminlerde yüksek etkili aktivitelerden (top getirme) ve spor antrenmanından/yarışmasından kaçınmaları konusunda danışmanlık verilmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Ultrasonografi ne zaman önerilmelidir?

• Öykü ve fizik muayeneye dayanarak omuz kası/tendon yaralanmasından kuvvetle şüphelenilen tüm olgularda ultrasonografi önerilmelidir.

Kas-iskelet ultrasonografisine ulaşılamazsa veya sahipler ek tanı işlemlerini yaptırmakta çekinirse ne yapılmalıdır?

• Köpeklerde biseps, supraspinatus ve/veya infraspinatus ile ilişkili omuz ağrısı varsa, fizik muayenede ayırt edilebilir altta yatan ortopedik veya nörolojik bulgu yoksa ve radyografi sonuçları tanısal değilse ya da kayma veya düşme öyküsü varsa omuz kası/tendon yaralanması olarak presumptif tedavi etmek mantıklıdır. Yaralanmanın değerlendirilmesi ve derecelendirilmesi için kas-iskelet ultrasonografisi yine önerilir; ancak ulaşılamıyorsa derece 1 zorlanma olarak tedavi edin ve tedaviye yanıtı değerlendirin.
• Köpeğin topallığı/ağrısı tedaviyle 4 hafta içinde düzelmezse veya topallık aktivite sonrası nüksederse bu, altta yatan bir durumun atlandığını ve/veya yaralanma derecesinin başlangıçta düşünülenden daha ağır olduğunu gösterir. Bu aşamada kas-iskelet ultrasonografisi kuvvetle önerilir.

Klinik Senaryolar

• Not : Aşağıdaki senaryolar ve protokoller tüm olgulara uygulanamaz. Kas-iskelet tedavisi ve rehabilitasyon planlamasının, tek bir yazılı protokolle kolayca tanımlanamayacak birçok inceliği vardır. Ayrıca bu makale yazılırken omuz tendinopatisi tedavisine ilişkin araştırmaların sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle birçok tedavi önerisi, köpeklerde diğer tendon yaralanmalarının tedavisine ve diğer türlerdeki (atlar, insanlar) kas/tendon yaralanmalarının tedavisine ilişkin araştırmalar ile yazarın klinik deneyiminin birleşimine dayanır. Klinisyen, şüpheli bir omuz tendinopatisinin tedavisinde ilerleme kaydedemiyorsa spor hekimliği veya ortopedi uzmanından konsültasyon ya da sevk istemekte çekinmemelidir.

Akut Travmatik Omuz Yaralanması

• Sinyalment : 6 yaşında kısırlaştırılmış dişi Labrador retriever
• Anamnez : Çim hafif ıslakken sahip ve köpek dışarıda top getirme oynuyordu. Köpek topu yakalamaya giderken kaymış ve sağ omzunu bir ağaca çarpmıştır.
• Muayene bulguları : Derece 3/5 sağ torasik ekstremite topallığı. Sağ parmak ve karpal palpasyon normal. Sağ dirsek palpasyonu normal (efüzyon yok, fleksiyon veya ekstansiyonda ağrı yok, kalınlaşma yok). Sağ omuz ekstansiyonunda ağrı. Biseps germesinde ve biseps tendonunun insersiyonunda doğrudan palpasyonda ağrı. Supraspinatus kası ve insersiyonunun palpasyonunda hafif rahatsızlık. Nörolojik muayene normal.
• Önerilen başlangıç tanısal testler :
  • Radyografi
    • Sağ omuz radyografileri: Normal
• Anamnez, muayene ve normal radyografiye dayanarak akut biseps yaralanmasından şüphelenilir.
• Sonraki tanı adımları :
  • Kas-iskelet ultrasonografisi
    • Bu olguda kas-iskelet ultrasonografisi mutlak gerekli olmasa da yararı yaralanmanın derecelendirilmesidir. Derecelendirme, tedavi planının daha özgül uyarlanmasına ve iyileşerek aktiviteye dönüşe ilişkin sahip beklentilerinin belirlenmesine yardımcı olur. Daha yüksek derecelerde (derece 2 ve 3) yazar, PRP ve/veya MSC enjeksiyonlarını kuvvetle önermeye daha yatkındır. Daha yüksek dereceli bir yaralanması olan köpeklerde yazar, özellikle hasta bir av köpeğiyse, köpeğin üst düzey aktiviteden daha uzun süre uzak durması gerekeceği (olasılıkla 12-16 hafta veya daha uzun) beklentisini de oluşturur; aksi halde yeniden yaralanma riski doğar.
    • Yazar, köpeğin dönmesi gereken bir işi veya sporu olduğu olgularda ultrasonografiyi kuvvetle önermeye de daha yatkındır.
    • Buna karşın köpek bir ev köpeğiyse, sahip sevki reddederse veya bölgede sevk edilecek kimse yoksa presumptif tedavi etmek mantıklıdır.
• Kas-iskelet ultrasonografisi yapan en yakın uzmanlık hastanesi 6 saat uzakta olduğundan sahip sevki reddeder. Presumptif tedavi seçilir.
• Tedavi :
  • Egzersiz kısıtlaması
    • Yaralanma derecelendirme bilgisi olmadığından ihtiyatlı tarafta kalın.
    • Sekiz hafta egzersiz kısıtlaması önerilir.
      • Koşu, zıplama veya sert oyun yok
      • İlk 1 ila 2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
      • 2 haftalık sıkı istirahatten sonra terapötik egzersizlere ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlayın.
  • Ağrı yönetimi
    • 2 hafta seçilen NSAİİ
    • Ağrısız olana kadar gabapentin veya pregabalin
    • Ağrı yukarıdaki ilaçlarla düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklemeyi düşünün.
  • Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
    • Ulaşılabiliyorsa bu, yazarın en öncelikli tedavisidir.
    • Üniteye bağlı olarak tedavi, toplam 3 ila 5 seans olmak üzere haftalık veya iki haftada bir önerilir.
    • Elektrohidrolik bir ünite için yazar aşağıdaki protokolü önerir:
      • Biseps/supraspinatus kasları ve tendonları üzerine 1.500 atım
      • Toplam 3 seans olmak üzere 2 haftada bir tedavi edin
    • Piezoelektrik ünitelerde tedaviler genellikle daha sıktır (haftalık ile iki haftada bir arası) ve toplam 5 seans gerekebilir.
  • Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
    • 10-20 J/cm2
    • 4 hafta boyunca haftada 2-3 kez
  • Puls elektromanyetik alan tedavisi
    • Evde kullanım için hedefli loop, 14 gün boyunca günde iki kez, ardından 14 gün boyunca günde bir kez
  • Mümkünse bir rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (ör. terapötik egzersizler, manuel tedavi için).
• Yeniden değerlendirme :
  • 2. haftada kontrol muayenesi
    • Yukarıdaki tedavilerle topallık 2 haftada belirgin düzelmediyse ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk daha kuvvetle önerilir.
      • Yazar, özellikle başlangıçta tanı işlemlerinin reddedildiği veya daha konservatif yönetimin (istirahat ve NSAİİ) seçildiği olgularda kontrol sıklığı konusunda ısrarcıdır. Yazar, kas/tendonlarda kısmi yırtığı olup tanısı aylar sonra konan ve fibrozis, daha fazla patoloji, daha kötü prognoz veya olasılıkla cerrahi ile sonuçlanan travma olgularını bizzat görmüştür. Daha hızlı tanı konur ve daha agresif tedavi edilirse bu sonuçlardan kaçınılabilir.
    • Topallık ve ağrı düzeliyorsa yukarıdaki tedavi planına devam edin ve kolay izometrik terapötik egzersizlere başlayın.
      • Ağırlık aktarma
      • Üç ayak üzerinde duruş
      • Ödül germeleri
  • 4. haftada kontrol muayenesi
    • Topallık tamamen düzelmediyse veya omuz palpasyonunda inatçı ağrı sürüyorsa ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ± enjeksiyonlar için sevk kuvvetle önerilir.
    • Topallık tamamen düzelmişse ve biseps palpasyonundaki ağrı da geçmişse kontrollü egzersizi/terapötik egzersizleri artırmaya başlayın (açık zincir eksantrik egzersizler, ardından progresyon); yaklaşık 8. haftada aktiviteye kademeli dönüş planlanır.
      • El sallama/beşlik
      • Yükseltilmiş oyun selamı; yerde oyun selamına progresyon
• Topallık herhangi bir zamanda kötüleşirse veya düzelip aktivite artışıyla geri dönerse ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi) ve ek tedavi seçenekleri için sevk önerilir.

Kronik Biseps/Supraspinatus Tendinopatisi (Derece 1)

• Sinyalment : 3 yaşında kısırlaştırılmış erkek Labrador retriever
• Anamnez : 9 ila 10 aydır aralıklı sağ torasik ekstremite topallığı. Topallık aktiviteden sonra ve uzun süre uyuduktan sonra daha kötüdür. Travmatik bir kaza kaydedilmemiştir.
• Muayene :
  • Derece 2/5 sağ torasik ekstremite topallığı. Torasik ekstremitelerde bilateral kısa adımlı yürüyüş.
  • Sağ torasik ekstremite
    • Parmaklar: Normal
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Hafif-orta periartiküler kalınlaşma, orta derecede efüzyon, rahatsızlıkla birlikte hafif azalmış fleksiyon, pozitif Campbell testi
    • Omuz: Fleksiyon ve ekstansiyonda hafif rahatsızlık (daha çok fleksiyonda), supraspinatus kası ve tendonunun palpasyonunda hafif ağrı
  • Sol torasik ekstremite
    • Parmaklar: Normal
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Hafif periartiküler kalınlaşma, hafif efüzyon, rahatsızlıkla birlikte hafif azalmış fleksiyon, pozitif Campbell testi
    • Omuz: Fleksiyon ve ekstansiyonda hafif rahatsızlık (daha çok fleksiyonda), supraspinatus kası ve tendonunun palpasyonunda hafif ağrı
• Ayırıcı tanılar :
  • Irk ve muayene bulgularına göre bilateral dirsek displazisi/dejeneratif eklem hastalığından şüphelenilir; sağ, soldan daha şiddetli
  • Bilateral kompansatuvar supraspinatus (± biseps) tendinopatisinden şüphelenilir
• Önerilen başlangıç tanısal testler :
  • Omuz radyografisi: bilateral büyük tüberkül yakınında mineralizasyon, başka kemik değişikliği yok
  • Dirsek radyografisi: bilateral dejeneratif eklem hastalığı bulguları, sağ soldan daha şiddetli; bilateral medial koronoid küntleşmesi
• Görüntülemeye dayalı tanılar :
  • Medial koronoid hastalığına bağlı olduğu düşünülen bilateral dirsek dejeneratif eklem hastalığı
  • Kompansasyona bağlı mineralize supraspinatus tendinopatisi şüphesi
• Bu aşamada kas-iskelet ultrasonografisi mutlaka gerekli değildir.
  • Bu köpekte dirseklerde altta yatan/eşzamanlı patoloji olduğundan omuz patolojisi olasılıkla sekonderdir. Ultrasonografi derecelendirmeye yardımcı olur; ancak muayeneye göre omuz patolojisi olasılıkla daha hafif taraftadır ve topallık ağırlıklı olarak dirsek patolojisi ile ağrıdan kaynaklanıyor olabilir.
  • Tedaviyi uygulayıp yeniden değerlendirmek mantıklıdır.
• Tedavi hem omuz patolojisini hem dirsek patolojisini ele almalıdır.
  • Egzersiz kısıtlaması
    • Yaralanma derecelendirme bilgisi olmadığından ihtiyatlı tarafta kalın.
    • Sekiz hafta egzersiz kısıtlaması önerilir.
      • Koşu, zıplama veya boğuşma yok
      • İlk 1 ila 2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
      • 2 haftalık sıkı istirahatten sonra terapötik egzersizlere ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlayın.
  • Ağrı yönetimi
    • Dirseklerdeki artritik değişiklikler nedeniyle 2 hafta (olasılıkla daha uzun) seçilen NSAİİ
    • Ağrısız olana kadar gabapentin veya pregabalin
    • Ağrı yukarıdaki ilaçlarla düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklemeyi düşünün.
  • Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)
    • Ulaşılabiliyorsa bu, yazarın en öncelikli tedavisidir.
    • Üniteye bağlı olarak tedavi, toplam 3 ila 5 seans olmak üzere haftalık veya iki haftada bir önerilir.
    • Elektrohidrolik bir ünite için yazar aşağıdaki protokolü önerir:
      • Biseps/supraspinatus kasları ve tendonları üzerine 1.500 atım
      • Toplam 3 seans olmak üzere 2 haftada bir tedavi edin
    • Piezoelektrik ünitelerde tedaviler genellikle daha sıktır (haftalık ile iki haftada bir arası) ve toplam 5 seans gerekebilir.
    • Hem dirsekleri hem omuzları ESWT ile tedavi edin.
  • Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
    • 10-20 J/cm2
    • 4 hafta boyunca haftada 2 ila 3 kez
    • Hem dirsekleri hem omuzları tedavi edin.
  • Puls elektromanyetik alan tedavisi
    • Evde kullanım için hedefli loop, 14 gün boyunca günde iki kez, ardından 14 gün boyunca günde bir kez
    • Hem dirsekleri hem omuzları tedavi edin.
  • Mümkünse bir rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (ör. terapötik egzersizler, manuel tedavi için).
• Yeniden değerlendirme :
  • 4. haftada kontrol muayenesi; bu süre daha uzundur, çünkü sekonder omuz patolojisi ve dirsek patolojisi tedaviye yanıt vermek için genellikle daha uzun zaman gerektirir ve 2. haftada değerlendirme, tedaviye anlamlı bir yanıt gözlemlemek için yeterli süre tanımayabilir.
    • Yukarıdaki tedavilerle topallık 4 haftada belirgin düzelmediyse ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi ve olasılıkla dirsek BT) ± enjeksiyonlar (potansiyel olarak hem omuzlara ve/veya dirseklere) için sevk daha kuvvetle önerilir.
    • Topallık ve ağrı düzeliyorsa yukarıdaki tedavi planına devam edin ve kolay izometrik terapötik egzersizlere başlayın.
      • Ağırlık aktarma
      • Üç ayak üzerinde duruş
      • Ödül germeleri
  • 8. haftada kontrol muayenesi
    • Topallık tamamen düzelmediyse veya omuz palpasyonunda inatçı ağrı sürüyorsa ileri görüntüleme (kas-iskelet ultrasonografisi ve olasılıkla dirsek BT) ± enjeksiyonlar (potansiyel olarak hem omuzlara ve/veya dirseklere) için sevk kuvvetle önerilir.
    • Topallık ve muayene daha da düzelmişse egzersizleri ilerletmeye başlayın.
      • El sallama/beşlik
      • Yükseltilmiş oyun selamı; yerde oyun selamına progresyon
      • Cavaletti

Kronik Biseps/Supraspinatus Tendinopatisi (Derece 1/2)

• Sinyalment : 5 yaşında kısırlaştırılmamış erkek border collie
• Anamnez : Bir yıldan uzun süre önce başlayan aralıklı sol torasik ekstremite topallığı. Sahip, topallığı başlangıçta tetikleyen bir kaza veya olay bilmiyordu. Topallık, özellikle agility antrenmanı olmak üzere yoğun aktiviteden sonra daha kötüdür. Köpek 2 ay önce yarışırken çimde kaymış ve topallık o zamandan beri daha kötüleşmiştir (daha sık ve daha önce gözlenenden daha az aktiviteyle daha şiddetli).
• Muayene :
  • Yürüyüş sırasında omuz ekstansiyonunda azalma vardır, ancak klinikte belirgin topallık yoktur. Sahibin sağladığı videoda derece 2/3-5 sol torasik ekstremite topallığı görüldü.
  • Sağ torasik ekstremite
    • Parmaklar: Metakarpofalangeal eklemlerde hafif periartiküler kalınlaşma ve hareket açıklığında azalma
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Normal
    • Omuz: Normal fleksiyon ve ekstansiyon. Rahatsızlıkla birlikte biseps germesinde hafif azalma. Bisepsin origosunda ve kas gövdesi boyunca doğrudan palpasyonda hafif-orta rahatsızlık.
  • Sol torasik ekstremite
    • Parmaklar: Metakarpofalangeal eklemlerde hafif periartiküler kalınlaşma ve hareket açıklığında azalma
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Normal
    • Omuz: Normal fleksiyon. Ağrı ile birlikte ekstansiyonda hafif-orta azalma. Orta derecede rahatsızlıkla birlikte biseps germesinde orta derecede azalma (sol>sağ). Bisepsin origosunda ve kas gövdesi boyunca doğrudan palpasyonda ağrı.
• Ayırıcı tanılar : bilateral biseps tendinopatisinden şüphelenilir, solda daha şiddetli
• Önerilen başlangıç tanısal testler :
  • Omuz radyografisi
    • Başka bir altta yatan ortopedik hastalığı dışlamak için radyografi yapıldı. Sahip, köpeğin genç olması ve border collie'lerde omuz OCD'sinin sık görülmesi nedeniyle köpekte omuz OCD'si olabileceğinden endişe ediyordu.
    • Radyografiler bilateral normaldi: OCD yok, kemik değişikliği yok, mineralizasyon yok
    • Radyografiye dayalı tanı: tanısal değil, yumuşak doku yaralanmasından şüphelenilir
  • Kas-iskelet ultrasonografisi
    • Topallığın kronisitesi, ağrının derecesi ve köpeğin atlet olarak görevi nedeniyle başlangıçta kas-iskelet ultrasonografisine başvuruldu.
    • Sağ
      • Biseps: Origoda tendonun hafif heterojen görünümü, hafif tendon kılıfı efüzyonu, düzgün kemik kenarları
      • Supraspinatus: Kasın görünümü normal. Hafif heterojenite ile tendonda hafif genişleme (1,25 mm). Mineralizasyon yok. Biseps sıkışması yok.
      • Infraspinatus: Normal
      • Glenohumeral eklem: Normal
    • Sol
      • Biseps: Origoda tendonun orta derecede heterojen görünümü, orta-şiddetli tendon kılıfı efüzyonu.
      • Supraspinatus: Kasın görünümü normal. Multifokal punktat mineralizasyon alanları içeren orta-belirgin heterojenite ile tendonda orta derecede genişleme (2-2,25 mm), biseps tendonunda hafif sıkışma.
      • Infraspinatus: Normal
      • Glenohumeral eklem: Normal
  • Tanı : sağda derece 1 biseps tendinopatisi, biseps sıkışmasına yol açan supraspinatus tendinopatisi ile birlikte solda derece 2 biseps tendinopatisi
• Tedavi :
  • Ortobiyolojik tedaviler
    • Sol taraftaki yaralanma derecesi, inflamasyonun derecesi, topallığın kronisitesi ve köpeğin üst düzey bir atlet olması nedeniyle yazar bu olguda ortobiyolojik enjeksiyonları kuvvetle önerir.
    • İlk ziyaret (bu olguda kas-iskelet ultrasonografisi ile aynı anda gerçekleştirildi)
      • Bilateral glenohumeral ekleme intraartiküler PRP enjeksiyonu
        • %0 lökosit PRP
        • Her omuza 1,5 mL
        • Biseps kılıfı eklemle devamlılık gösterdiğinden bu uygulama bisepsi de hedefler.
      • Fenestrasyon ile sol supraspinatus tendonuna ultrason rehberliğinde PRP infiltrasyonu
        • %3 lökosit PRP
        • 0,75 mL
    • 4. haftada kas-iskelet ultrasonografisi kontrolü
      • Saptanan patolojiye ultrason rehberliğinde PRP enjekte edin.
    • 8. haftada kas-iskelet ultrasonografisi kontrolü
      • ± Ultrasonografideki iyileşme görünümüne göre PRP ile enjekte edin. Ultrasonografide patoloji hâlâ varsa enjeksiyonun tekrarlanması önerilir.
  • Egzersiz kısıtlaması
    • En az 8 hafta egzersiz kısıtlaması önerilir; ultrasonografiye göre 12 haftaya yaklaşabilir.
      • Koşu, zıplama veya sert oyun yok
      • İlk 1 ila 2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
      • 2 haftalık sıkı istirahatten sonra omuzları hedefleyen terapötik egzersizlere ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlayın.
  • Ağrı yönetimi
    • 4 hafta gabapentin veya pregabalin, ardından yeniden değerlendirin
    • Ağrı yukarıdaki ilaçlarla düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklemeyi düşünün
  • Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)
    • Ulaşılabiliyorsa bu, yazarın en öncelikli tedavisidir.
    • Her iki omuzu tedavi edin.
    • Üniteye bağlı olarak tedavi, toplam 3 ila 5 seans olmak üzere haftalık veya iki haftada bir önerilir.
    • Elektrohidrolik bir ünite için yazar aşağıdaki protokolü önerir:
      • Bilateral supraspinatus ve biseps üzerine 1.500 atım
      • Toplam 3 seans olmak üzere 2 haftada bir tedavi edin
    • Piezoelektrik ünitelerde tedaviler genellikle daha sıktır (haftalık ile iki haftada bir arası) ve toplam 5 seans gerekebilir.
    • ESWT sıklıkla ortobiyolojik enjeksiyonlarla birlikte uygulanır. PRP enjeksiyonundan sonra ESWT uygulanmasının büyüme faktörü salınımını artırabileceğine dair bazı kanıtlar vardır.
  • Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
    • 10-20 J/cm2
    • Her iki omuzu 4 hafta boyunca haftada 1-2 kez tedavi edin.
  • Puls elektromanyetik alan tedavisi
    • Evde kullanım için hedefli loop, 14 gün boyunca günde iki kez, ardından 14 gün boyunca günde bir kez
    • Omuzların üzerinde kullanın.
  • Mümkünse bir rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (ör. terapötik egzersizler, manuel tedavi için).
• Yeniden değerlendirme :
  • Enjeksiyonlardan 4 hafta sonra kontrol muayenesi (kas-iskelet ultrasonografisi ile)
    • Topallık düzelmişse, muayene daha konforluysa ve ultrasonografi iyileşmede ilerleme gösteriyorsa kontroldeki ultrason bulgularına göre PRP'yi tekrarlayın ve kontrollü egzersizi/terapötik egzersizleri artırmaya başlayın (açık zincir eksantrik egzersizler, ardından progresyon).
  • Kas-iskelet ultrasonografisi için 8. haftada yeniden kontrol
    • Topallık kaybolmuşsa, fizik muayene normalse ve ultrasonografi değişikliklerin gerilediğini gösteriyorsa terapötik egzersizleri ilerletmeye başlayın ve yavaşça normal aktiviteye dönün.
    • Ultrasonografi düzelme gösteriyor ancak anormallikler hâlâ varsa PRP'nin tekrarlanmasını düşünün, terapötik egzersizleri hafifçe artırın ancak genel egzersiz kısıtlamasını sürdürün ve 12. haftada yeniden kontrol edin.
  • Bu kontrol progresyonu ile aktivite artışının/spora dönüşün geciktirilmesi, tendonlar ultrasonografide normal olana kadar sürdürülür.

Kronik Tendinopati (Derece 3)

• Sinyalment : 2 yaşında kısırlaştırılmış dişi Alman kısa tüylü pointer
• Anamnez : Av köpeği. Sahip, köpek eğitim için başka bir yerde kaldıktan sonra yaklaşık 6 ay önce sağ torasik ekstremite topallığı fark etmeye başladı. Topallığın hafif ve aralıklı olduğu bildirildi, ancak son dönemde eğitim sırasında kötüleşmektedir.
• İlk muayene :
  • Derece 2-3/5 sağ torasik ekstremite topallığı
  • Sağ torasik ekstremite
    • Parmaklar: Normal
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Normal
    • Omuz: Hareket açıklığında ağrı ve fleksiyon ile ekstansiyonda azalma. Rahatsızlıkla birlikte biseps germesinde orta derecede azalma. Bisepsin origosunda ve kas gövdesi boyunca doğrudan palpasyonda hafif-orta rahatsızlık. Supraspinatus kası ve tendonunun palpasyonunda hafif rahatsızlık.
  • Sol torasik ekstremite
    • Parmaklar: Normal
    • Karpus: Normal
    • Dirsek: Normal
    • Omuz: Normal fleksiyon. Ağrı ile birlikte ekstansiyonda hafif-orta azalma. Hafif rahatsızlıkla birlikte biseps germesinde hafif azalma (sağ>sol). Bisepsin origosunda ve kas gövdesi boyunca doğrudan palpasyonda ağrı.
• Ayırıcı tanılar : Bilateral biseps ve/veya supraspinatus tendinopatisinden şüphelenilir, sağda daha şiddetli
• Önerilen başlangıç tanısal testler :
  • Omuz radyografisi
    • Radyografiler bilateral normaldi: OCD yok, kemik değişikliği yok, mineralizasyon yok
    • Radyografiye dayalı tanı: tanısal değil, yumuşak doku yaralanmasından şüphelenilir
  • Kas-iskelet ultrasonografisi
    • Ağrının derecesi ve köpeğin av köpeği olarak görevi nedeniyle başlangıçta kas-iskelet ultrasonografisine başvuruldu.
    • Sağ
      • Biseps: Origoda belirgin heterojen görünümle birlikte biseps tendonunda orta derecede kalınlaşma, orta derecede tendon kılıfı efüzyonu, kemik kenarlarında düzensizlik
      • Supraspinatus: Kasın görünümü normal. Hafif heterojenite ile tendonda hafif genişleme (1,25 mm). Mineralizasyon yok. Biseps sıkışması yok.
      • Infraspinatus: Normal
      • Glenohumeral eklem: Normal
    • Sol
      • Biseps: Origoda tendonun hafif heterojen görünümü, hafif tendon kılıfı efüzyonu
      • Supraspinatus: Kas ve tendonun görünümü normal
      • Infraspinatus: Normal
      • Glenohumeral eklem: Normal
  • Tanı : hafif supraspinatus tendinopatisi ile birlikte sağda derece 3 biseps tendinopatisi; solda derece 1 biseps tendinopatisi
• Tedavi :
  • Ortobiyolojik tedaviler
    • Sağ taraftaki yaralanma derecesi, inflamasyonun derecesi ve köpeğin üst düzey bir atlet olması nedeniyle yazar bu olguda ortobiyolojik enjeksiyonları kuvvetle önerir.
    • İlk ziyaret (bu olguda kas-iskelet ultrasonografisi ile aynı anda gerçekleştirildi)
      • Bilateral glenohumeral ekleme intraartiküler PRP enjeksiyonu
        • %0 lökosit PRP
        • Her omuza 1,5 mL
        • Biseps kılıfı eklemle devamlılık gösterdiğinden bu uygulama bisepsi de hedefler.
      • Fenestrasyon ile sağ supraspinatus tendonuna ultrason rehberliğinde PRP infiltrasyonu
        • %3 lökosit PRP
        • 0,75 mL
    • 4. haftada kas-iskelet ultrasonografisi kontrolü
      • Saptanan patolojiye ultrason rehberliğinde PRP enjekte edin
    • 8. haftada planlanan kas-iskelet ultrasonografisi kontrolü
      • ± Ultrasonografideki iyileşme görünümüne göre PRP ile enjekte edin. Ultrasonografide patoloji hâlâ varsa enjeksiyonun tekrarlanması önerilir.
  • Egzersiz kısıtlaması
    • En az 12 hafta egzersiz kısıtlaması önerilir; ultrasonografiye göre 16 haftaya yaklaşabilir.
      • Koşu, zıplama veya sert oyun yok
      • İlk 1 ila 2 hafta yalnızca kısa tasma yürüyüşleri
      • 2 haftalık sıkı istirahatten sonra omuzları hedefleyen terapötik egzersizlere ve yapılandırılmış/kontrollü egzersiz ile rehabilitasyon planına başlayın.
  • Ağrı yönetimi
    • 4 hafta gabapentin veya pregabalin, ardından yeniden değerlendirin
    • Ağrı yukarıdaki ilaçlarla düzelmiyorsa amantadin veya ketamin eklemeyi düşünün.
  • Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi
    • Ulaşılabiliyorsa bu, yazarın en öncelikli tedavisidir.
    • Her iki omuzu tedavi edin.
    • Üniteye bağlı olarak tedavi, toplam 3 ila 5 seans olmak üzere haftalık veya iki haftada bir önerilir.
    • Elektrohidrolik bir ünite için yazar aşağıdaki protokolü önerir:
      • Bilateral supraspinatus ve biseps üzerine 1.500 atım
      • Toplam 3 seans olmak üzere 2 haftada bir tedavi edin
    • Piezoelektrik ünitelerde tedaviler genellikle daha sıktır (haftalık ile iki haftada bir arası) ve toplam 5 seans gerekebilir.
  • Fotobiyomodülasyon/lazer tedavisi
    • 10-20 J/cm2
    • Her iki omuzu 4 hafta boyunca haftada 1-2 kez tedavi edin.
  • Puls elektromanyetik alan tedavisi
    • Evde kullanım için hedefli loop, 14 gün boyunca günde iki kez, ardından 14 gün boyunca günde bir kez
    • Omuzların üzerinde kullanın.
  • Mümkünse bir rehabilitasyon uzmanına sevk önerilir (ör. terapötik egzersizler, manuel tedavi için).
• Yeniden değerlendirme :
  • Enjeksiyonlardan 4 hafta sonra kontrol muayenesi (kas-iskelet ultrasonografisi ile)
    • Topallık düzelmişse, muayene daha konforluysa ve ultrasonografi iyileşmede ilerleme gösteriyorsa PRP'yi tekrarlayın ve kontrollü egzersizi/terapötik egzersizleri artırmaya başlayın (açık zincir eksantrik egzersizler, ardından progresyon).
• 8. haftadan hemen önce köpek bahçede serbestken bir kuş kovaladı ve sağ torasik ekstremitede akut olarak daha şiddetli topal hale geldi.
  • Muayenede derece 4/5 sağ torasik ekstremite topallığı saptandı. Palpasyonda biseps germesinde direnç yoktu (açık end-feel); bu, biseps rüptürünü gösterir.
  • Kas-iskelet ultrasonografisinde origoda küçük bir mineral avulsiyon fragmanı ile birlikte belirgin lif kopması görüldü.
  • Köpek, biseps tendon gevşetmesi (tenotomi) için cerrahiye sevk edildi.

Omuz Egzersizleri ve Progresyonlarının Videoları

• Postür egzersizi
  • Postür egzersizinin başlangıç aşamalarını gösteren bir köpek videosu:
    • https://youtu.be/x7SOIA3ZlWQ
  • Postür egzersizinin progresyonları:
    • Önce arka bacaklarda, ardından ön bacaklarda, sonra kombinasyonda instabiliteyi artırın
    • Ağırlığı arka bacaklara kaydırmak için ön bacakları yükseltin
    • Ağırlığı ön bacaklara kaydırmak için arka bacakları yükseltin
    • https://youtu.be/GoaAF5_uPTg
    • https://youtu.be/bOL_Y0JtDl4
• Otur ve pati ver
  • Bu egzersiz, açık zincir omuz hareket açıklığına ve bisepsin eksantrik çalışmasına odaklanır.
  • Oturma pozisyonunda köpeğe pati verdirin, beşlik yaptırın veya yumruk çaktırın.
  • Alçak, yüksek, lateral ve medial hedefleme sağlamak için hedefi hareket ettirin.
  • Hedeften sonra patiyi yavaşça yere indirin.
  • Amaç, köpeğin inişi kontrol etmek için bisepsi devreye alması ve patiyi yere bırakmaması üzere patiyi yalnızca gerektiği kadar yönlendirmektir.
  • Her ön bacakta günde bir kez 4 tekrardan 3 set yapın.
  • https://youtu.be/L6fo_MBGhz0
  • Progresyonlar:
    • https://youtu.be/RXp1JVQIKMc
    • https://youtu.be/GknICt2kNt0
    • https://youtu.be/HWbvraXn5Og
    • https://youtu.be/514JwMsgb68
• Oyun selamı şınavı
  • Arka patileri hedefler
  • Oyun selamına geçin, ardından yeniden ayakta duruşa dönün.
  • Başlangıç için 5 tekrardan 2 set deneyin.
  • Ön patiler bir peanut üzerinde yükseltilmiş olarak başlayın:
    • https://youtu.be/zaUTHotKnew
    • https://youtu.be/Nsj3o-xYJPE
  • Progresyonlar:
    • https://youtu.be/LBAQaai93RA
    • https://youtu.be/i9J_KwlK6m0
• Standart şınav
  • Bu daha zor bir egzersizdir ve iyileşme sürecinin daha ileri dönemine saklanmalıdır.
  • Köpeği arka patileri bir antrenman platformunda, ön patileri paw pod üzerinde olacak şekilde konumlandırın.
  • Çeneyi göğse çekin, ardından burnun paw pod'ların hemen önünde yere ulaşması için başı yemle düz aşağı yönlendirin.
  • Yere dik bir hat korunurken (oyun selamındaki gibi geriye değil) dirsek ve omuz fleksiyonu gözlenmelidir.
  • Haftada 3 ila 4 gün, 5 tekrardan 3 sete kadar çıkmayı deneyin.
  • https://youtu.be/c2TLdTNSJ2I
  • https://youtu.be/YQLqnsQiMnM
  • https://youtu.be/gWngcCAJPL4
  • https://youtu.be/9ChTtT1jJoU