Köpeklerde Otitis Eksterna

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Otitis eksterna, pinna, vertikal kanal, horizontal kanal, çevreleyen kıkırdak ve kanalları döşeyen epitel tabakasını içeren dış kulak kanalı inflamasyonunu tanımlar.
  • Dış kulak kanalının primer işlevleri sesin lokalizasyonu ve ses dalgalarının timpanik membrana iletimidir.
• Dış kulak kanalı kıl follikülleri, yağ bezleri ve serüminöz bezler içeren deri ile döşelidir. Vertikal kanalda horizontal kanala kıyasla artmış sayıda kıl follikülü ve bez bulunur.
  • Serumen, bu bezlerin salgıları ve kanalları döşeyen derinin hücre yenilenmesi yoluyla üretilir.
• Epitel migrasyonu, sağlıklı kulak dokusunda kendini temizleme mekanizması olarak işlev görür; serumen ve debrisin kanallardan uzaklaştırılmasını sağlar.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Köpeklerde otitis eksterna nedenleri primer nedenler, sekonder nedenler, predispozan faktörler ve sürdürücü faktörler olarak kategorize edilebilir.
  • Çoklu nedenler ve faktörler otite katkıda bulunmak üzere eşzamanlı ortaya çıkabilir.
  • Bu kategoriler örtüşebilir.

Primer Nedenler

• Primer nedenler, başka bakımdan normal bir kulakta doğrudan inflamasyon veya hastalığa yol açanlardır.
• Primer nedenler şunları içerebilir:
  • Alerjik hastalık (örn. atopik dermatit/otitis, kutanöz advers gıda reaksiyonu; Şekil 1)
    • Köpeklerde otitis eksternanın en yaygın nedeni
  • Yabancı cisimler (örn. çimen kılçığı)
  • Parazitler (örn. Otodectes cynotis, Demodex canis, Otobius megnini)
  • Otoimmün hastalık (örn. pemfigus foliaseus)
  • İmmün aracılı hastalık (örn. vaskülit, ilaç reaksiyonu/erüpsiyon)
  • Endokrin bozukluklar (örn. hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm)
  • Keratinizasyon bozuklukları (örn. primer sebore, sebase adenit, A vitamini yanıtlı dermatoz)

Sekonder Nedenler

• Sekonder nedenler, bir primer nedene sekonder olarak anormal bir kulakta inflamasyon ve hastalığa yol açan veya bunları sürdürenlerdir.
• Sekonder nedenler şunları içerebilir:
  • Bakteriler (örn. Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Escherichia coli)
  • Maya (örn. Malassezia pachydermatis)
  • Funguslar (örn. Aspergillus spp, Sporothrix spp, dermatofitler)
  • Aşırı temizleme (örn. kanalların maserasyonu, pamuklu çubuklardan veya agresif kıl yolmadan kaynaklanan travma)
  • Topikal ilaç reaksiyonu

Predispozan Faktörler

• Predispozan faktörler kulak kanallarında inflamasyon gelişme riskini artırır ve sıklıkla otit tanısından önce mevcuttur.
• Predispozan faktörler şunları içerebilir:
  • Pinna veya kanal konformasyonu (örn. kanallarda aşırı kıl, stenoz, travma)
  • Artmış nemlilik (örn. yüksek nem, yüzme, tımar sırasında kulaklarda su)
  • Aşırı temizleme
  • Neoplazi
  • Polipler
  • Primer sekretuar otitis media

Sürdürücü Faktörler

• Sürdürücü faktörler, doğrudan kanal inflamasyonu ve ilişkili lokal doku yanıtları sonucunda ortaya çıkar ve devam eden otite yol açar. Bu faktörler kulak kanalının anatomi ve fizyolojisini değiştirir ve primer neden uzaklaştırılmış olsun veya olmasın otiti kötüleştirir. Sürdürücü faktörler sıklıkla progresyon gösterir ve kronik otit olgularında daha şiddetlidir (Şekil 2, Şekil 3).
• Sürdürücü faktörler şunları içerebilir:
  • Kanalların stenozu, proliferatif değişiklikleri veya hiperplazisi (Şekil 4)
  • Epitel değişiklikleri (örn. bozulmuş migrasyon, aşırı debris üretimi)
  • Timpanik membran değişiklikleri (örn. rüptür, divertikül veya “yalancı kulak zarı”)
  • Glandüler dilatasyon veya displazi
  • Çevreleyen kıkırdağın kalsifikasyonu
  • Otitis media
  • Orta kulak osteomiyeliti

Patofizyoloji

Anatomi

• Köpek kulağı dış kulak yolu, orta kulak ve iç kulaktan oluşur.
• Dış kulak pinna, vertikal kanal ve horizontal kanalı içerir; bunların her biri kıkırdaktan oluşur ve deri ile döşelidir. Vertikal kanal mediale doğru kıvrılarak horizontal kanalı oluşturur. Timpanik membran horizontal kanalın sonunda yer alır ve dış kulağı orta kulaktan ayırır.
  • Rüptüre timpanik membran tipik olarak 21 ila 35 gün içinde iyileşir.
  • Köpek ırkları arasında pinna konformasyonunda geniş varyasyon vardır.
• Orta kulak timpanik membran, 3 kemikçik, işitsel tüp ve timpanik kaviteden oluşur.
  • Timpanik kavite 3 parçaya ayrılır: dorsal epitimpanik reses, orta timpanik kavite proper ve timpanik bulla ile çevrili ventral kavite. Ventral kavitenin dorsal ve ventral kısımları septum bulla adı verilen inkomplet bir kemik septum ile ayrılır.
  • Fasiyal sinir orta kulaktan geçer; burada küçük bir kısmı orta kulak ortamına açıktır. Vagus siniri, karotis arteri, lingual arter ve sempatik sinir lifleri de orta kulak yakınındaki açıklıklardan geçer.
• İç kulak temporal kemiğin petroöz kısmında yer alır ve vestibül, semisirküler kanallar ve kokleadan oluşur.
  • Fonksiyonları denge ve vestibulokoklear sinir yoluyla ses uyarılarının beyne iletimini içerir.

Patoloji

• Otitisin primer nedenleri dış kulak yolunun doğrudan inflamasyonuna yol açar.
  • İnflamasyon epidermal örtünün artmış proliferasyonuna ve kalınlaşmasına, dermiste artmış inflamatuar hücre sayısına ve sebase bezlerin dilatasyonuna neden olur; sonuçta dış kulak yolunda stenoz ve hiperplazi gelişir.
  • Hiperplazi kronisiteyle kötüleşmeye devam edebilir ve sekonder enfeksiyonlar inflamasyonu şiddetlendirebilir.
• Sempatik sinir lifleri ve fasiyal sinir her ikisi de orta kulaktan ve bitişiğinden seyreder. Otitis mediada irritasyon veya inflamasyon, timpanik membran rüptürü olsun veya olmasın, sırasıyla Horner sendromu veya fasiyal sinir paralizisine yol açabilir.
• Otitis interna olgularında iç kulağa asendan enfeksiyon ve ardından vestibulokoklear sinirin inflamasyonu, baş eğikliği, ataksi ve bozulmuş denge dahil vestibular belirtilere yol açabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Pinna
• Dış kulak yolu ve çevresindeki kıkırdak
• Preauriküler deri (kendi kendine travma veya pruritusa sekonder)
• Timpanik membran, orta kulak ve iç kulak (otitis eksternanın otitis media ve/veya otitis internaya ilerlediği olgularda)

Epidemiyoloji

• Köpeklerde otitis eksternanın bildirilen prevalansı %7,5 ile %16,5 arasında olup %20'ye kadar çıkabilir.
• Belirli bir coğrafi dağılım yoktur; ancak dış kulak yolu mikroçevresindeki değişikliklerin otitis eksternaya yatkınlık oluşturabileceği daha sıcak ve nemli ortamlarda otitis insidansı daha yüksek olabilir.

Bulaşma

• Otitis eksterna köpekler ve diğer evcil hayvanlar arasında bulaşıcı değildir; ancak primer bir neden olan kulak akarları (O cynotis) bulaşıcıdır ve otitis eksternaya yol açabilir.
  • Kulak akarları doğrudan temas yoluyla köpekler arasında son derece bulaşıcıdır ve diğer evcil hayvanlara (kediler ve gelincikler dahil) bulaşabilir.
  • Zoonoz mümkündür; ancak insanlarda tipik olarak kollarda ve gövdede papüler dermatit veya pruritus gelişir, kulak enfeksiyonu oluşmaz.

Genetik Sonuçlar

• Otitisin primer nedenlerine (örn. alerjiler, keratinizasyon bozuklukları) yatkın köpek ırklarında otitis eksterna insidansı artmıştır (bkz. Irk).

Irk

Risk Faktörleri

• Kulakların aşırı temizlenmesi sonucu kanalların maserasyonu
• Pamuk uçlu aplikatörlerle agresif temizlik veya aşırı kıl yolma nedeniyle kanallarda travma
• Topikal temizleme solüsyonlarına ve/veya ilaçlara kontakt reaksiyonlar
• Artmış nem
• Yüzme veya banyo sonrası kulaklarda artmış nem (sonrasında kurutma veya kurutucu ajanla temizlik yapılmaması)

Yaygın Komorbid Durumlar

• Alerjik hastalık (atopi, kutanöz advers gıda reaksiyonu)
• Kulak yollarında patolojik değişiklikler (kronik otitis eksterna olgularında)
• O cynotis enfeksiyonu
• Kulakta yabancı cisim

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• German shepherd dog, Labrador retriever, West Highland white terrier ve cocker spaniel, bu ırklarda alerjik hastalık ve endokrin bozukluk insidansının artmış olması nedeniyle aşırı temsil edilmiş olabilir.
• Bazı ırklar, shar-pei, bulldog, bull terrier ve cocker spaniel dahil, horizontal kanalda konformasyonel daralmaya sahiptir; bu durum otitis eksternaya predispozisyon veya derin horizontal kanalın ve/veya timpanik membranın sınırlı görüntülenmesine yol açabilir.

Klinik Öykü

• Baş sallama, kulakları pençeleme ve/veya kulakları mobilya, halı veya diğer yüzeylere sürtme
• Kulaklardan kötü koku veya artmış akıntı
• Baş ürkekliği veya sahibinin kulaklara dokunmasına izin vermeme
• İşitme kaybı
• Otitis media ve/veya otitis interna tutulumunda baş eğikliği, ataksi veya fasiyal paralizi
• Klinisyen aşağıdaki hasta öyküsünü araştırmalıdır:
  • Sinyalment
  • Mevsimsellik dahil klinik belirtilerin başlangıç zamanlaması
  • Unilateral veya bilateral etkilenme
  • Diğer dermatolojik veya sistemik klinik belirtiler
  • Etkilenen diğer evcil hayvanlar
  • Önceki tanısal incelemeler
  • Sonuçlarıyla birlikte önceki tedaviler
  • Diyet öyküsü

Klinik Prezentasyon

• Baş sallama ve kulakları pençeleme (pruritusu ve bazı olgularda ağrıyı gösterir)
• Unilateral veya bilateral otik akıntı (serüminöz veya pürülan), eritem, krustlanma, skuamlanma, şişlik, ekskoriasyonlar, ağrı ve kötü koku
• Etkilenen kulağın preauriküler derisinde kendi kendine indüklenen pruritusa bağlı sekonder deri lezyonları
• Otitis media ve/veya otitis interna tutulumunda nörolojik bulgular (örn. baş eğikliği, ataksi, daire çizme, fasiyal sinir paralizisi, Horner sendromu)

Fizik Muayene Bulguları

• Kulak kanallarında ve/veya pinnada veya bunlardan kaynaklanan eritem, şişlik, ekskoriasyonlar, stenoz, eksüda, sıvı drenajı ve krustlar
• Rekürren veya kronik otitis eksternada konkav pinna veya kanal duvarlarının kaldırım taşı görünümü
• Özellikle otitis media mevcutken timpanik membranın bombeleşmesi veya anormal görünümü
• Timpanik membranın tam görüntülenememesi veya yokluğu ile birlikte kanalda kitle varlığı (neoplazi veya polip durumunda)
• Kalınlaşmış, opak veya rüptüre timpanik membran
• Orta veya iç kulak tutulumuna bağlı nörolojik bulgular (örn. baş eğikliği, ataksi, nistagmus, daire çizme, fasiyal paralizi, Horner sendromu [ipsilateral miyozis ile anizokori, üçüncü göz kapağı protrüzyonu, enoftalmi ve pitozis])

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Unilateral

• Neoplazi veya polip (tipik olarak unilateral ancak bilateral olabilir)
• Yabancı cisim

Bilateral

• Ektoparazitoz
• Otoimmün hastalık (örn. pemfigus foliyaseus)
• İmmün aracılı hastalık (örn. vaskülit, kutanöz ilaç reaksiyonu)

Unilateral veya Bilateral

• Bakteriyel enfeksiyon
• Maya enfeksiyonu
• Dermatofitoz
• Alerjik hastalık
• Neoplazi
• Pinna hastalıkları
• Alerjik hastalık
• Travma
• Aural hematom
• Otoimmün hastalık (örn. pemfigus foliyaseus)
• İmmün aracılı hastalık (örn. vaskülit, kutanöz ilaç erüpsiyonu/reaksiyonu)
• Aktinik dermatoz
• Dermatofitoz
• Ektoparazitoz
• Neoplazi

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Otoskopik Muayene

• En sık kullanılan boyut 3 mm'lik otoskop konisidir ve yazarlar tarafından çoğu hasta için tercih edilir.
  • Büyük ırk köpeklerde görüntülemeyi optimize etmek için daha büyük koniler (örn. 5 mm, 7 mm) düşünülebilir.
  • Koni boyutu seçilirken kanalda mevcut enflamasyon miktarı da dikkate alınır.
• Köpeklerin kulak yolu L şeklinde olduğundan, otoskopik muayene sırasında daha iyi görüntüleme için pinnayı nazikçe dorsal, ardından lateral yönde manipüle ederek horizontal kanalı uzatmak yararlı olabilir.
  • Bu aynı zamanda otoskop konisinin vertikal ve horizontal kanallar arasındaki kıkırdağa itilmesini önlemeye yardımcı olur; bu bölge muayene sırasında hassas ve bazen ağrılı olabilir.
• Otitis olgularında bulgular şunları içerebilir:
  • Eritem
  • Kanallarda kaldırım taşı görünümü
  • Hiperplastik kanallar
  • Kanallarda stenoz veya daralma
  • Değişen düzeylerde akıntı (örn. kahverengi veya altın rengi mum, pürülan)
  • Otoskopik muayene sırasında ağrı ve/veya kaşıntı bulguları
• Timpanik membranın bütünlüğünü ve varlığını değerlendirin.

Sitoloji

• Dış kulak yolundan pamuk uçlu aplikatör ile eksüdayı nazikçe toplayın ve temiz bir cam mikroskop lama ince bir tabaka halinde yuvarlayın.
  • Her kulaktan ayrı örnekleri inceleyin ve lamları açıkça “sol” ve “sağ” olarak etiketleyin.
• Lamı çakmak veya lam ısıtıcısı ile ısıyla fikse edin ve modifiye Wright boyası ile boyayın.
  • Yazarlar boyama öncesi otik sitoloji lamlarını ısıyla fikse etmeyi tercih eder; ancak bazı çalışmalar ısıyla fiksasyonun bakteri, maya ve enflamatuar hücre miktarlarının kantifikasyonu açısından sonucu anlamlı biçimde etkilemediğini öne sürmektedir.
• Lamı boyayıp kuruttuktan sonra 10× objektif (100× büyütme) ile odaklanın, ardından organizmaların kantifikasyonu için 100× yağ immersiyon objektifi (1.000× büyütme) ile inceleyin.
• Genel olarak maya (Şekil 5), bakteri (Şekil 6) ve enflamatuar hücreler (Şekil 7) kantifiye edilirken 1+ (hafif) ila 4+ (belirgin) veya “TNTC” (sayılmayacak kadar çok) derecelendirme skalası kullanılır.
  • Bu öznel bir sınıflandırma sistemidir; tedaviyi yönlendirmek ve enfeksiyonun çözülmesini izlemek için uygulayıcının hafif, orta veya belirgin olarak kabul ettiğinde tutarlı olması önemlidir.
  • Derecelendirme için yağ immersiyon alanı başına belirli bir organizma sayısı da kullanılabilir.
• Organizmalar sitolojik olarak kantifiye edilmeden önce lamanın temsilî bir örneğini elde etmek için en az 10 yüksek güç alanı (hpf) incelenmelidir.
  • Bir çalışma, köpeklerde ≥5/hpf maya sayısının ve ≥25/hpf bakteri sayısının anormal olduğunu bildirmiştir (400× büyütme, yağ immersiyonu yok).
  • Başka bir çalışma, köpeklerde normal maya sayılarını 0 ila 2,6/hpf ve normal kok bakteri sayılarını 0 ila 0,9/hpf olarak bildirmiştir (400× büyütme, yağ immersiyonu yok).
• Otik sitolojide “normal” kabul edilen bakteri ve maya sayısı konusunda farklı veriler ve görüşler vardır. Ancak otitis klinik bulguları olan enflame bir kulakta düşük sayıda bakteri ve maya bile anlamlı kabul edilmelidir.
  • Sağlıklı köpeklerde dış kulak yolu örneklerinde düşük sayıda normal, komensal organizma görülebilir.
• Normal bir kulağın sitolojisinde enflamatuar hücreler ve basil bakterileri (Şekil 7) görülmemelidir.
• Kulak Uyuzunu Değerlendirmek İçin Sitoloji ( Otodectes cynotis )
• Erişkin akarların (Şekil 8) veya akar yumurtalarının (Şekil 9) varlığını değerlendirmek için cam mikroskop lamı üzerindeki mineral yağ içindeki otik eksüdayı 4× objektif (40× büyütme) veya 10× objektif (100× büyütme) ile inceleyin.
• Kültür ve Duyarlılık Testi
• Kulaklardan gelen akıntının aşırı eksüdatif veya pürülan olduğu durumda, sitolojide çok sayıda basil bakterisi varsa veya birinci basamak tedavilere yanıt vermeyen dirençli enfeksiyonlarda düşünülebilir
• Otik bir patojenin bir antibiyotiğe duyarlı, orta duyarlı veya dirençli olup olmadığı, topikal antibiyotik tedavilerinde geçerli olan lokal ilaç konsantrasyonları yerine ulaşılabilir plazma ilaç konsantrasyonlarına ait veriler kullanılarak belirlenir.
  • Topikal ilaçlarla sistemik ilaçlara kıyasla ulaşılan daha yüksek lokal konsantrasyonlar nedeniyle klinik etkinlik olabilir.

Video Otoskopi

• Derin dış kulak yolunun görüntülenmesine ve yabancı materyal, neoplazi ve timpanik membran bütünlüğünün değerlendirilmesine olanak tanır
• Video otoskopların parlak bir ışık kaynağı ve rijit kateter ile miringotomi yapmak, derin kulak yıkamalarına yardımcı olmak veya kitle mevcutsa biyopsi almak için kullanılabilecek bir portu vardır.
• Video otoskopi ile derin ila orta kulak yıkaması için genel anestezi önerilir.

Ek Tanısal Testler

• Derin kulak yıkamalı video otoskopi veya ileri görüntüleme (örn. BT) için genel anestezi öncesinde altta yatan metabolik veya endokrin hastalığı dışlamak ve hastanın sağlık durumunu belirlemek amacıyla CBC, serum biyokimya profili ve tiroid testleri yapılmalıdır.
• Video otoskopi öncesinde otitis media veya osteomiyelit bulgularını değerlendirmek ve ileri tanı ve tedavi planlarını yönlendirmek için BT kullanılabilir.
  • Kitleler mevcut olduğunda kitlenin yayılımını belirlemek ve cerrahi planlamaya olanak tanımak için BT ayrıca önemlidir.
• Neoplazi veya otoimmün hastalığı tanılamak için dış kulak yolu, pinna veya kitle(ler)in histopatolojili biyopsisi yapılabilir.
• Kafatası ve dış kulak yolunun survey radyografisi otitis eksterna tanısında nadiren yararlıdır ancak osteomiyelit mevcutsa otitis media/internayı desteklemek veya dışlamak açısından yararlı olabilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Primer nedenlerin tanımlanması ve giderilmesi, sekonder nedenlerin tedavi edilmesi ile predispozan ve sürdürücü faktörlerin ele alınması kritik öneme sahiptir.
• Otitis eksternanın altta yatan nedenleri ve faktörleri konusunda sahip eğitimi esastır; böylece sahipler hangi durumların uzun süreli veya ömür boyu tedavi gerektireceğini tam olarak anlayabilir.
  • Sahipler tedavi sürecindeki rolleri konusunda uygun biçimde eğitilmezse tedavi başarısızlığı ve sahip hayal kırıklığı sıklıkla ortaya çıkar.
• Otitis eksterna topikal tedavi gerektirir; çünkü sekonder enfeksiyonlar, sistemik ilaçların penetre olamadığı sıvı veya mumsu akıntı içinde bulunur.
• Kulak temizleyicilerinde ve topikal otik preparatlarda, özellikle orta kulağa girerlerse, birkaç potansiyel ototoksik bileşen vardır. Bu nedenle topikal tedavi seçiminde timpanik membran bütünlüğü her zaman değerlendirilmeli ve dikkate alınmalıdır.
  • Timpanik membran yeterince görüntülenemiyorsa (örn. görüşü engelleyen aşırı akıntı veya inflamasyon), klinisyen ilerlemeli ancak membranın intakt olmayabileceği olasılığı nedeniyle dikkatli tedavi etmelidir.
• Otitis media, köpeklerde kronik otitis eksternanın önemli bir sürdürücüsü olabilir; bu, refrakter hastalık için bir dışlama olarak düşünülmeli ve miringotomi ile derin kulak yıkaması için veteriner dermatoloğa sevk değerlendirilmelidir.

Medikal

Kulak Temizliği

• Kulak temizliği otitis eksterna tedavisinin kritik bir parçasıdır; çünkü sekonder enfeksiyonları sürdürebilen ve topikal ilaçların kanalların derinliklerine ulaşmasını engelleyebilen fazla akıntı ve debris’i kulaklardan uzaklaştırır. Bazı debris türleri topikal tedavilerdeki belirli bileşenlerle (örn. antibiyotikler) bağlanarak etkinliklerini azaltabilir.
• Temizlik sıklığı
  • Aktif enfeksiyon sırasında: mevcut eksüda miktarına, kulak kanalının durumuna (örn. erozyon varlığı) ve hastanın temizliğe toleransına bağlı olarak haftada bir kez ile haftada birkaç kez arasında değişebilir
  • Otitis düzeldiğinde veya çözüldüğünde: haftada bir kez ile iki haftada bir kez; altta yatan nedene bağlı olarak ihtiyaç halinde de yapılabilir
  • İdame temizliği (alerjisi veya diğer kronik durumları olan köpeklerde): haftada bir kez ile iki haftada bir kez
  • Aşırı temizlik epitel örtünün macerasyonuna yol açabilir; yazarlar en fazla her 2 ila 3 günde bir temizlik önermektedir.
• Kulak temizleme solüsyonları serüminolitikler, hafif temizleyiciler, antiseptikler/dezenfektanlar ve kurutucu ajanlar içerebilir. Kulak temizleyici, mevcut eksüda tipine, kulak kanalı ile timpanik membranın durumuna ve temizlik amacına (yani debris uzaklaştırılması, enfeksiyon tedavisi veya idame temizliği) göre seçilir.
  • Serüminolitikler sıklıkla kalın, serüminöz veya pürülan eksüdayı uzaklaştırmak için diğer temizleme ürünlerinden önce kullanılır. Bazıları diğerlerinden daha potenttir. Belirli serüminolitikler epidermal irritasyonu önlemek için kullanımdan sonra su veya serum fizyolojik ile yıkanmalıdır ve bazıları timpanik membran rüptüre ise ototoksiktir. Bazı uygulayıcılar bunları sahiplerle eve göndermek yerine klinik ortamında kullanır.
    • Serüminolitik örnekleri dioctyl sodium veya calcium sulfosuccinate, carbamide peroxide ve squalene’i içerir.
  • Hafif temizleyiciler hafif serüminolitik özelliklere sahiptir ve bazıları antiseptik bileşenler içerir. Bunların kullanımdan sonra kulaktan durulanmasına gerek yoktur ve tipik olarak aktif enfekte veya enflame olmayan kulaklarda rutin temizlik için kullanılır.
    • Hafif temizleyici örnekleri propylene glycol (timpanik membran rüptüre ise ototoksik olabilir), phytosphingosine, monosaccharide complex, butylated hydroxytoluene ve parachlorometaxylenol’ü içerir.
  • Antiseptikler/dezenfektanlar ve kurutucu ajanlar sıklıkla kulakları kuru tutmak ve sekonder enfeksiyonların aşırı çoğalmasını azaltmak için topikal tedavilerle kombine kullanılır. Bunlar belirli durumlarda (örn. kronik maya otitisi, sık yüzen veya bakımı yapılan köpekler) idame temizleyici olarak düşünülebilir.
    • Bileşenler isopropyl alcohol, klorheksidin, parachlorometaxylenol, propylene glycol, sodium chlorite veya asitle (örn. asetik, salisilik, borik) kombine veya asitsiz tris-EDTA içerebilir.
• Klinik ortamında kulak temizliği çeşitli şekillerde yapılabilir:
  • Topikal temizleyicilerle manuel temizlik
  • Bulb şırınga
  • Çeşitli yıkama/irrigasyon sistemleri
  • Şırıngaya (6 mL veya 12 mL) bağlı kısaltılmış kırmızı kauçuk kateter (5-French) üzerinden serum fizyolojik ile nazik yıkama ve aspirasyon
  • Genel anestezi altında derin kulak yıkaması (video otoskopi ile veya olmaksızın)
• Sahipler doğru evde kulak temizleme teknikleri konusunda eğitilmelidir (bakınız Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı).
• Yazarların kliniğinde kullanılan yaygın kulak temizleme solüsyonlarından bazıları steril serum fizyolojik, %0,2 salicylic acid ve ketoconazole %0,15 içeren Tris-EDTA’dır.
  • Yazarlar genel anestezi altında derin kulak yıkamalarında steril serum fizyolojik, klinik içi kulak temizliklerinde ise kulak temizleyicileri kullanır.

Topikal İlaçlar ve Tedaviler

• İntrinsik antimikrobiyal aktiviteye sahip birden fazla kulak temizleme solüsyonu vardır. Bunlar, tekrarlayan kullanımla antibiyotik direncine yol açabilecek topikal antibiyotiklerin sık uygulanmasından kaçınmak için, tekrarlayan otitis’li köpeklerde idame temizleyici olarak (yani haftada bir kez ile iki haftada bir) kullanılabilir.
• Otitis eksterna yönetimi için glukokortikoid antiinflamatuvar, antibiyotik ve antifungal/anti-maya ajanı içeren çeşitli ruhsatlı kombinasyon topikal ürünler vardır.
  • Tedavi süresi tipik olarak 2 haftadır; ardından sitoloji ile kontrol muayenesi yapılır.
    • Bazı kulakta bırakılan tescilli formülasyonlar daha uzun süre (yani 30 gün) etkili olarak ruhsatlanmıştır.
  • Tedavinin sürdürülmesi, hastanın tedaviye yanıtı ile kontrol muayenesindeki sitoloji sonuçlarının birlikte değerlendirilmesine dayanır.
• En uygun topikal tedavi seçeneğinin belirlenmesi ayrıntılı öyküye, kulak kanalının görünümüne, mevcut kulak akıntısının tipine ve otik sitoloji sonuçlarına dayanmalıdır.
• Topikal antibiyotikler
  • Akut otitis eksterna, kulak sitolojisi sonuçlarına göre ampirik birinci ve ikinci basamak topikal antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Seçenekler aminoglikozidler (neomisin, gentamisin), polimiksin B ve florfenikolü içerir.
  • Kronik veya refrakter otitis için antibiyotikler, antibakteriyel dirençle mücadele etmek veya bundan kaçınmak amacıyla tipik olarak sitoloji ile kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre seçilir. İkinci veya üçüncü basamak antibiyotik seçenekleri florokinolonları (enrofloksasin, orbifloksasin), üçüncü basamak aminoglikozidleri (amikasin, tobramisin) ve karboksipenisilinleri (tikarsilin) içerebilir.
  • Kültür ve duyarlılık profilleri serum konsantrasyonlarına dayanır; bu nedenle bir antibiyotik duyarlılık testinde dirençli görünebilir, ancak topikal tedavide sistemik tedaviye kıyasla daha yüksek konsantrasyonlar kullanıldığından klinik etkinlik mevcut olabilir.
• Topikal antifungal/anti-maya ajanları
  • Birçok kombinasyon ürününde bulunur
  • Polien (örn. nistatin), azol (örn. mikonazol, klotrimazol, posakonazol) veya allilamin (örn. terbinafin) içerir; bunların tümü Malassezia spp’ye karşı etkilidir
• Glukokortikoidler
  • Birçok kombinasyon ürününde bulunur
  • Tek ajan glukokortikoid tedavisi içeren bazı ürünler mevcuttur (örn. dimetil sülfoksit ile fluocinolone asetonid, Burow solüsyonu ile hydrocortisone).
  • Glukokortikoid seçilirken potens ile otik preparattaki her steroidin konsantrasyonu dikkate alınmalıdır.
  • Tüm topikal glukokortikoidlerin sistemik emilim potansiyeli vardır; bu, adrenal fonksiyon testlerini etkileyebilir ve karaciğer enzim aktivitelerini artırabilir.
    • Hastanın genel sağlık durumu ve komorbiditelerine bağlı olarak kısa veya uzun süreli kullanım için ürün seçilirken bu dikkate alınmalıdır.
    • Glukokortikoidlerde potens artışı sırası (düşükten yükseğe):
      • Hydrocortisone
      • Prednisolone, triamcinolone
      • Deksametazon, betametazon, mometazon furoat, hydrocortisone aseponat
      • Fluocinolone
• Magistiral yağ bazlı, lanolin bazlı veya jel formunda kulakta bırakılan tampon malzemeleri
  • Birden fazla formülasyon mevcuttur; bunlar tipik olarak bir antiinflamatuvar, antibiyotik ve antifungal içerir.
  • Sahibin evde tedavi etmesinin zor olduğu hastalar için değerlendirilebilir
  • Uygulamadan önce timpanik membran sağlam olmalıdır.
  • Bu formülasyonlar sıklıkla koyu kıvamlı ve yağ bazlıdır; temizleyicilerle yıkanana veya doğal epitel migrasyonuyla uzaklaşana dek kulak kanalında birkaç hafta veya ay kalabilir.
  • Timpanik rüptür olgularında formülasyonların orta kulaktan yıkanması zor olabilir; yazarların deneyimine göre bazen basit kulak temizliği veya yıkama ile uzaklaştırılması güç olan koyu bir konkresyon oluşturabilirler

Topikal Klinik İçi Otik Preparatlar (Ekstra-Etiket)

• Kronik, refrakter otitis eksterna olgularında yerel bir dermatoloğa danışma veya sevk düşünülebilir; çünkü hasta öyküsü, fizik muayene bulguları ve kulak sitolojisi bulgularına göre değerlendirilebilecek ek ekstra-etiket otik tedaviler olabilir.
• Bileşenler değişir ve solüsyonlar istenen nihai konsantrasyona göre hazırlanır.
• Kulak kanalında ekstra-etiket preparat kullanıldığında (özellikle aminoglikozid kullanımıyla) her zaman ototoksisite riski vardır; bu durum sahibe bildirilmelidir.
• Otitis media açısından değerlendirme için BT ± derin kulak lavajı ile video otoskopi de düşünülebilir.
• Topikal İlaçlar için Yararlı İpuçları
• Seçilen topikal ilaç tipi (yani sulu bazlı vs yağ bazlı), mevcut eksüda tipine göre belirlenmelidir.
  • Örneğin, aşırı kıl, hiperplazi ve koyu akıntı (seruminöz veya pürülan) olan bir kanalda, kanala daha derin penetrasyon için sulu bazlı bir formülasyon tercih edilir.
  • Kurumuş krut ve/veya skuam bulunan ya da daha az eksüda ve aktif inflamasyon bulguları (yani eritem, şişlik) olan bir kanalda yağ bazlı bir ürün tercih edilebilir.
• Belirli durumlarda damla sayısı yerine kulaklarda kullanılacak önceden ölçülmüş bir ilaç miktarı belirtmek yararlı olabilir.
  • Kulak ilacıyla birlikte bir dozlama şırıngası eve gönderilebilir. Bu, daha hassas dozlamaya olanak sağlar ve yetersiz dozlamaya bağlı antibiyotik direncinin önlenmesine yardımcı olabilir.
• Doz hacmi köpeğin boyutuna göre belirlenir; etkilenen kulağa/kulaklara 10 ila 14 gün boyunca günde bir veya iki kez ya da yanıta göre gerektiği şekilde uygulayın.
  • Küçük köpekler: 0,2-0,4 mL
  • Orta boy köpekler: 0,5-0,6 mL
  • Büyük köpekler: 0,7-1,0 mL
• Miktarlar ve sıklık, kullanılan ürüne, hastanın spesifik gereksinimlerine ve klinisyenin tercihine göre ayarlanabilir.

Sistemik Tedavi

• Oral antibiyotikler sıklıkla otitis media olgularına saklanır; ideal olarak kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre seçilir ve 6 ila 8 hafta uygulanır.
• Oral antifungal ajanlar, topikal tedaviyle kombine olarak, ağır Malassezia spp otitisi olgularında (özellikle Malassezia spp hipersensitivitesi olanlarda) ve kültür ile duyarlılık testi ile doğrulanmış Malassezia spp veya diğer fungal ajanın neden olduğu otitis mediada düşünülebilir.
  • Ketoconazole: 2 ila 4 hafta boyunca her 24 saatte bir 5-10 mg/kg PO, ardından yeniden kontrol
  • Fluconazole: 2 ila 4 hafta boyunca her 24 saatte bir 2,5-10 mg/kg PO, ardından yeniden kontrol
• İnflamasyon, şişlik ve ağrıyı azaltmak için sistemik glukokortikoidler
  • Hasta konforu için topikal tedaviden birkaç gün önce gerekebilir
  • Şiddetine bağlı olarak prednisone’a her 24 saatte bir 0,5-1 mg/kg PO ile başlayın.
  • 2 ila 3 hafta veya gerekirse daha uzun sürede yavaşça azaltın.
• Ağrı giderimi ve kulak ilacı uygulaması sırasındaki anksiyete için oral ilaç
  • Gabapentin: gerektiğinde her 8 ila 12 saatte bir 10-20 mg/kg PO

Kulak Uyuza Tedavisi

• Selamectin
  • Köpeklerde kulak uyuzu tedavisi için etiketli
  • Paket talimatlarına göre her 28 günde bir uygulayın; 2 tedavi gerekebilir
• Imidacloprid-moxidectin
  • Köpeklerde kulak uyuzu tedavisi için kullanımı etiket dışıdır; ancak imidacloprid-moxidectin’in güvenli ve etkili bir kulak uyuzu tedavisi olduğu gösterilmiştir.
  • Paket talimatlarına göre her 28 günde bir uygulayın.
• Sarolaner, fluralaner ve afoxolaner
  • Sarolaner, fluralaner ve afoxolaner’in tümü köpeklerde kulak uyuzu tedavisi için etiket dışıdır; ancak güvenli ve etkili kulak uyuzu tedavileri oldukları gösterilmiştir.
  • Paket talimatlarına göre uygulayın.
• Kulak uyuzu tanısı konulduğunda, yeniden maruziyeti önlemek için evdeki tüm evcil hayvanlar türe özgü tedavi ile tedavi edilmelidir.

Cerrahi

• Son dönem kulak hastalığı olan veya kulak kanalını invaze eden büyük neoplastik kitleleri olan hastalarda total kulak kanalı ablasyonu + bulla osteotomisi düşünülmelidir.
• Pinnal neoplazi veya pinnadan kitle çıkarımı için pinnal rezeksiyon
• Eşzamanlı otitis media varsa miringotomi

Nutrisyonel

• Kutanöz advers gıda reaksiyonu şüpheleniliyorsa veya gıda alerjisini dışlamak için, hidrolize protein veya yeni/tek ajan protein içeren reçeteli eliminasyon diyeti denemesi 8 hafta boyunca yapılabilir.
  • Yazarlar köpeklerde 8 ila 10 haftalık bir süre tercih eder.

Enfeksiyon Kontrolü

• Kronik otitis eksterna veya yönetilmemiş alerjik hastalığı olan bazı köpeklerde, sekonder enfeksiyon ve inflamasyonu kontrol etmek için tek ajan veya kombinasyon ürünü ile uzun dönem idame tedavisi (yani haftada bir ila iki kez) gerekebilir.

Bakım Spektrumu

• Alerjik otitis gibi kronik durumları olan hastalarda, idame kulak temizliği köpekler için onaylanmış bir kulak temizleyici ile haftada bir ila iki haftada bir yapılmalıdır.
• Kulak kanalının derinini pamuklu çubuklarla temizlemeyin.
• Aktif enfeksiyon veya inflamasyon bulgusu olmadıkça kanallardaki kılları agresif biçimde uzaklaştırmayın.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Rutin kulak temizliği, fazla debrisin uzaklaştırılması ve sekonder enfeksiyonun önlenmesi için önemlidir.
  • Temizlik, onaylanmış/önerilen ürünlerle nazikçe yapılmalıdır.
• Sahiplere doğru evde kulak temizleme teknikleri öğretilmelidir.
  • Kanalı kulak temizleyici ile doldurun veya kulak kanalına 1 ila 3 mL temizleme solüsyonu uygulayın (küçük köpekler için daha küçük miktarlar, büyük köpekler için daha büyük miktarlar).
    • Bazı köpekler kulağa büyük hacimde temizleme solüsyonu dökülmesini tolere etmez; bu durumlarda ölçülü bir enjektör kullanımı yararlıdır.
    • Sahipler, kulak temizleme solüsyonunun ev eşyalarına bulaşmasını önlemek için hastanın kulaklarını küvette veya dışarıda temizlemek isteyebilir.
  • Temizleyici uygulandıktan sonra, debrisin parçalanması için sahip kulak tabanını birkaç saniye ile birkaç dakika boyunca masaj yapmalıdır.
  • Hastanın fazla kulak temizleyiciyi silkmesine izin verilmelidir; fazla temizleyici kuru gazlı bez veya pamuk topu ile silinebilir.
  • Pamuklu çubuklar, tragal kıvrımlardaki debrisin nazikçe temizlenmesi için kullanılabilir; ancak serümen veya diğer debrisin sıkışmasını ya da kanal astarına istenmeyen hasarı önlemek için kanalın derininde kullanılmamalıdır.
• Kulak temizliğinin banyodan sonra yapılması, sahip uyumunu artırmaya yardımcı olabilir.
• Sahipler, temizleme solüsyonlarının ve topikal otitis tedavilerinin ototoksisite riski taşıdığının bilincinde olmalıdır.
• Hasta sahipleri, kulak akarlarının zoonotik potansiyeli konusunda eğitilmelidir.
• Tüm altta yatan nedenlerin tanı ve yönetimi, otitis eksternanın uzun dönem yönetimi için önemlidir.

Klinik İzlem ve Takip

• İzlem kulak muayeneleri, tedaviye yanıta ve altta yatan durumlara göre planlanır ve yapılır.
• Tüm otitis eksterna olguları, çözülmenin sağlandığından emin olmak için yeniden kontrol edilmelidir.
  • Sitoloji ile yeniden kontrol, tedaviden 2 hafta sonra veya uzun etkili yerinde bırakılan bir ürün uygulandıysa tedaviden 3 ila 4 hafta sonra yapılmalıdır.
  • Kulaklar normal görünse ve hasta daha iyi görünse bile, enfeksiyonun iyileşmesini veya çözülmesini izlemek için sitoloji yapılmalıdır.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Enfeksiyon akut veya kronik olsun, aktif enfeksiyon sırasında çözülme bulgularını izlemek, farklı bir tedavi gerekip gerekmediğini belirlemek ve gerekirse idame tedavisine ne zaman başlanabileceğini saptamak için izlem kulak muayeneleri her 2 ila 4 haftada bir planlanmalıdır.
• Hasta stabilize olduktan sonra, tekrarlayan otitise predispozan kronik altta yatan nedeni olan olgularda (örn. alerjik hastalık, tedavi edilmemiş otik kitle) izlem muayeneleri her 3 ila 6 ayda bir; koruyucu bakım ve izlem için her 6 ila 12 ayda bir yapılabilir.

İzlem Süresi

• İzlem süresi, altta yatan nedene ve tedaviye yanıta bağlıdır. Örneğin, yabancı cismi başarıyla çıkarılan bir köpek, alerjik hastalığı olan bir köpeğe kıyasla büyük olasılıkla daha az izlem ve takip gerektirecektir.

İzlem Önerileri

• Her 6 ila 12 ayda bir otoskopik muayene, enfeksiyon, inflamasyon veya kitle gelişimi bulgularını izlemek için düzenli fiziksel muayenenin önemli bir parçasıdır.
• Sahipler, otitis eksterna belirtileri açısından izlemeli ve gerekirse klinisyene başvurmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Prognoz, otitisle ilgili altta yatan nedene ve faktörlere ve bunların ne kadar iyi yönetildiğine/kontrol altına alındığına bağlıdır.
• Kontrol altına alınamayan sürdürücü faktörler daha kötü bir prognoz taşır.

Olası Komplikasyonlar

• Altta yatan nedenler ve faktörler tanımlanıp yönetilmezse nüks
• Timpanik membran rüptürü
• Otitis media ve/veya otitis interna ve ilişkili nörolojik belirtiler
• Ototoksisite
• Kronik otitis eksterna ile kanalda şiddetli proliferatif değişiklikler

Korunma ve Aşılama

• Düzenli otoskopik muayeneler (her 6-12 ayda bir), özellikle kronik durumları olan hastalarda (örn. alerjik hastalık)
• Tekrarlayan enfeksiyona yatkın köpeklerde serümen birikimini azaltmak ve sekonder enfeksiyonları önlemek için her 1–2 haftada bir idame kulak temizliği
• Düzenli yüzen veya sık tıraş/bakım yapılan köpeklerde, kulaklarda aşırı nem predispozan bir faktör kabul edildiğinden kurutucu ajan/temizleyici ile rutin temizlik düşünülebilir.
  • Ancak yüzen veya bakımı yapılan her köpekte otitis eksterna gelişmez.
  • Otitis ayrıca kontamine suya veya altta yatan bir predispozisyona (örn. alerjiler, keratinizasyon bozukluğu) sekonder olarak da gelişebilir.
• Kulak kanallarında aşırı tüy mutlaka otitis eksternaya yol açmaz.
  • Kulak kanallarında aşırı tüy varsa ancak enfeksiyon veya inflamasyon belirtisi yoksa, yazarlar tüyü olduğu gibi bırakır ve çıkarmaz.
  • Otitis eksternanın primer bir nedeni olan ve inflamasyon, enfeksiyon ve rahatsızlıkla birlikte kanalda aşırı tüy bulunan bir hastada, yazarlar uygun temizlik ve tedaviye olanak sağlamak için fazla tüylerin nazikçe çıkarılmasını/yolunmasını önerir.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Hasta sahipleri, kulak akarı enfeksiyonlarının zoonotik potansiyeli konusunda uyarılmalıdır.
• Enfekte bir köpekle temas eden insanlarda kollarda, gövdede veya temas bölgelerinde papüler dermatit ve sekonder ekskoriyasyonlar gelişebilir.
  • Bu belirtiler genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır ve kulak akarları insanlarda rutin olarak kulak enfeksiyonuna neden olmaz.
  • Gerekliyse danışanlar hekimlerinden tıbbi tavsiye almalıdır.

Klinik Zorluklar

• Otitis eksternanın altta yatan nedenlerinin tanısı, çoğu zaman aynı anda birden fazla neden ve faktör bulunduğu için güç olabilir. Ayrıca kulak kanalındaki inflamatuar değişiklikler akut olarak ortaya çıkabilir ve sürdürücü faktörlerin zaman içinde ayırt edilmesi zor olabilir.
• Otitis eksternası olan köpekler için birçok etiketli tedavi seçeneği mevcuttur; bu nedenle daha hedeflenmiş tedavi için ürünün hasta öyküsü, klinik belirtiler, muayene bulguları ve sitoloji sonuçlarına göre seçilmesi en iyisidir.
• Otik bir ilaç seçilmeden önce, timpanik membranın bütünlüğünü değerlendirmek için her zaman kapsamlı bir otoskopik muayene yapmak önemlidir.
  • Danışanlar, özellikle timpanik membranın bütünlüğü bilinmiyorsa, kulak temizliği ve topikal ilaçların potansiyel ototoksisitesi ve nörolojik advers etkileri konusunda uyarılmalıdır.
• Bazı köpekler, özellikle derin muayeneye (örn. otoskopik değerlendirme) izin vermeyecek kadar ağrılı veya stenotik kulakları olanlar, topikal ilaçlar uygulanmadan önce inflamasyon ve ağrıyı azaltmak için birkaç gün oral prednizon veya başka bir steroide ihtiyaç duyabilir.
  • Otitis hastalarında etkili ağrı kontrolünü belgeleyen çalışmalar eksiktir; gabapentin ve/veya tramadol uygulanabilir.
  • Steroidler, otitis eksternayı NSAID’lerden daha iyi kontrol eder.
• Birçok hasta, özellikle altta yatan alerjik nedeni olanlar, sıklıkla idame temizlik ve tedavi gerektirir (yani haftada bir ile iki haftada bir temizlik ile birlikte kulak ilacı).
  • Kulak ilaçları Burow solüsyonu (hidrokortizonlu veya hidrokortizonsuz) veya idame için gerektiğinde haftada birden fazla uygulanan daha güçlü bir ilaç içerebilir.
  • Kronik enfeksiyonlarda yazarlar ara sıra sahiplerine ilaçlı bir merhem veya damla kullanmalarını söyler; idame için yazarlar haftada 2–3 kez uygulanan topikal bir steroid önerir ve hedef en düşük etkili doza ulaşmaktır.
  • Klinisyenler, kronik enfeksiyonu olan hastaların sahiplerini uygun kulak temizliğinin önemi (örn. düzenli bakımın bir parçası haline getirmek) ve tekrarlayan enfeksiyon ile kontrol altına alınamayan inflamasyonun zaman içindeki olası sonuçları (örn. antibiyotik direnci, kanallarda şiddetli şişlik ve hiperplazi, nörolojik etkiler, kronik ağrı, total kulak kanalı ablasyonu ve bulla osteotomisi ihtiyacı) konusunda bilgilendirmelidir.