Köpeklerde Otitis Media

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Otitis media, timpanik membran, timpanik bulla ve işitsel tüpten oluşan orta kulağın inflamasyonu olarak tanımlanır.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Köpeklerde otitis medianın en yaygın nedeni, enfeksiyöz otitis eksternanın rüptüre timpanik membrandan timpanik bullaya uzamasıdır.
  • Otitis media, kronik otitis eksterna olgularında sık görülür; raporlarda eşzamanlı etkilenen kulak oranı %21 ile %82,6 arasında değişir.
    • Kronik otitis eksterna, kulak kanalında edinilmiş proliferatif değişikliklerin varlığını ifade eder.
    • Sıklıkla kronik otitis eksternanın öncüsü olan rekürren otitis eksterna, önceki atağın tam çözülmesinden sonraki 3 ay içinde anlamlı kulak inflamasyonu/enfeksiyonudur.
  • Otitis medialı köpeklerde, timpanik bulladan izole edilen en yaygın mikroorganizmalar bakterilerdir.
    • En sık izole edilen bakteriler Staphylococcus pseudintermedius (%26–%30) ve Pseudomonas aeruginosa'dır (%17–%23). Çok sayıda diğer bakteriyel organizma daha düşük sıklıkla izole edilmiştir.
    • Maya (Malassezia pachydermatis), bakterilere kıyasla timpanik bulladan daha az sıklıkla izole edilir.
• Otitis mediaya yol açan benign orta kulak tümörleri, malign neoplazmlardan daha sık bildirilir.
  • Köpeklerde bildirilen benign tümörler arasında kolesteatomalar, kolesterol granülomları ve inflamatuar polipler yer alır.
  • Orta kulak skuamöz hücreli karsinomu bir köpekte tanımlanmıştır.
  • Dış kulaktaki benign ve malign tümörler, otitis mediaya ilerleyebilen kronik otitis eksternanın potansiyel bir nedenidir.
• Trigeminal sinir kitle lezyonları, tensor veli palatini kasının innervasyonu nedeniyle köpeklerde otitis media ile ilişkilendirilmiştir. Tensor veli palatini patolojisi ardından işitsel tüp disfonksiyonuna ve otitis mediaya yol açar.
• Kulak kanalı atrezisi de köpeklerde otitis medianın seyrek bir nedeni olarak tanımlanmıştır.
• Hematojen yayılım, köpeklerde otitis medianın gelişebileceği öne sürülen bir mekanizmadır.
• İnsanlarda travmatik timpanik membran rüptürü, kronik otitis medianın bildirilen bir nedenidir.
• Diğer türlerde tanımlanmış olsa da, köpeklerde işitsel tüpün patojenlerin timpanik bullaya giriş noktası olarak rolü hakkında az şey bilinmektedir.
• Primer sekreter otitis media (PSOM) olarak adlandırılan ilişkili steril bir durum, Cavalier King Charles Spaniel'lerde iyi belgelenmiştir.
  • PSOM'un, östaki (işitsel) tüp disfonksiyonunun sonucu olan ve kraniyofasiyal anomalilere ikincil ortaya çıkabilen insanlardaki efüzyonlu otitis mediaya benzer bir durum olduğu düşünülmektedir.
  • Bazı olgularda timpanik bulla mukozasında inflamatuar değişikliklerin gösterilememesi nedeniyle, köpeklerde efüzyonlu otitis media için orta kulak efüzyonunun daha uygun bir terim olabileceği ileri sürülmüştür.
  • Efüzyonlu otitis media/orta kulak efüzyonu varlığı, brakisefalik konformasyon ve faringeal konformasyon arasında bir ilişkiyi destekleyen kanıtlar vardır.

Patofizyoloji

• Otitis medianın gelişim mekanizmasına ilişkin bilgi sınırlıdır.
  • Otitis eksternanın uzamasının köpeklerde otitis medianın en yaygın nedeni olduğuna inanılsa da, bir çalışmada otitis medialı kulakların %71,1'inde timpanik membranın sağlam olduğu bulunmuştur. Ancak timpanik membrandaki küçük yırtıkların görüntülenmesi neredeyse imkânsız olabilir.
• İşitsel tüp tıkanıklığını indüklemeye yönelik deneysel çabalar, köpeklerde otitis medianın olası patofizyolojisine ilişkin bazı bilgiler sağlayabilir.
  • İşitsel tüp tıkanıklığı, timpanik bulla içinde seröz veya pürülan sıvı birikimine yol açabilir.
  • Sıvı birikimi, vazodilatasyon, hiperplazi ve inflamatuar hücre infiltrasyonu nedeniyle timpanik bulla ile ilişkili bağ dokusunda kalınlaşmaya yol açar. Ayrıca timpanik bulla duvarlarında anormal kemik büyümesi gösterilmiştir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Orta kulak timpani membran, timpani bulla ve işitsel tüpü içerir.
  • Timpani membran, dorsal pars flaccida ve ventral pars tensa olmak üzere iki bölüme ayrılan yarı saydam üç katmanlı bir zardır.
  • Timpani bulla, ince bir bağ dokusu tabakası üzerinde basit skuamöz veya basit küboidal epitel ile döşenmiş, kemikle çevrili hava dolu bir boşluktur. Timpani bulla epitympanik reses, asıl timpani kavite ve ventral kavite olarak bölünür.
    • Köpeklerde inkomplet septum bulla bulunur.
    • Mezosefalik köpeklerde timpani bullanın ortalama hacmi 1,5 mL'dir.
  • İşitsel tüp, nazofarenksten timpani kavitenin rostral kısmına uzanan kısa bir kanaldır; timpani membranın her iki tarafındaki basıncı eşitlemek için açılır ve kapanır. İşitsel tüpün açılması, levator veli palatini ve tensor veli palatini kaslarının kasılmasının sonucudur.
• Tüm fasiyal sinir, fasiyal sinirin korda timpani dalı, fasiyal sinirin büyük petrozal dalı ve sempatik trunkusun postgangliyonik liflerinin tümü orta kulak ile ilişkilidir ve otitis media varlığında patoloji geliştirebilir.
• Asendan enfeksiyöz otitis media vestibulokoklear siniri etkileyerek otitis interna'ya yol açabilir.

Epidemiyoloji

• Köpeklerde otitis medianın gerçek insidansı, doğru tanıya ulaşmanın zorluğu nedeniyle bilinmemektedir (bkz. Tanı aşağıda).
  • Tanı güçlüğüne katkıda bulunan faktörler arasında değişken klinik prezentasyonlar, otitis eksterna yokluğu, timpani membran anormalliklerinin görüntülenememesi, hasta sahibi uyumu ve ileri görüntüleme yöntemlerine erişim eksikliği yer alır.
• Bildirilen otitis media insidansı, eşzamanlı kronik otitis eksternası olan köpeklerde %82,6'ya kadar çıkmıştır.
• Otitis media prevalansı, uyumlu klinik belirtilerle başvuran köpeklerde %32,9'a kadar çıkmaktadır.

Bulaşma

• Köpeklerde otitis media en sık enfeksiyöz otitis eksternanın timpani bullaya yayılmasıyla oluşur.

Genetik Sonuçlar

• Köpeklerde otitis eksterna ve otitis media gelişimine yol açan en yaygın altta yatan hastalık alerjik deri hastalığıdır. Bu kompleks herediter hastalığın multimodal bir patogenezi vardır; hastalık gelişimine genetik ve çevresel faktörler katkıda bulunur.
• Cavalier King Charles spaniel'ler PSOM gelişimi açısından aşırı temsil edilmektedir; bunun yumuşak damak kalınlığı ve nazofaringeal boyutların sonucu olduğu öne sürülmüştür.

Risk Faktörleri

• Köpeklerde otitis eksterna ve otitis media gelişimiyle ilişkili primer faktörler şunlardır:
• Alerjik deri hastalığı
• Endokrinopatiler
• Kontakt hipersensitiviteler
• Otik neoplazmlar
• Keratinizasyon bozuklukları
• Kutanöz immün aracılı hastalıklar
• Otik parazitler
• Otik yabancı cisimler
• Travma

Yaygın Komorbid Durumlar

• Enfeksiyöz otitis eksternanın timpanik bullaya yayılması, köpeklerde otitis medianın en yaygın nedenidir. Köpeklerde otitis eksterna patogenezi karmaşıktır ve primer nedenler, sekonder nedenler, predispozan faktörler ve sürdürücü faktörleri içerir.
• Otitis eksternanın primer nedenleri normal bir kulakta hastalık indüklerken, sekonder nedenler anormal bir kulakta hastalık oluşturur. Örneğin, atopik dermatit otitin primer nedeni olarak kabul edilir; çünkü kulak kanalı içinde doğrudan inflamasyonu indükleyerek normal kulak temizleme mekanizmalarının bozulmasına, kulak kanalının daralmasına, aşırı serümen veya eksüda üretimine ve sonunda mikrobiyal disbiyoza yol açar. Mikrobiyal disbiyoz veya kulak kanalının “enfeksiyonu”, otitin sekonder nedeni olarak kabul edilir; çünkü disbiyoz kulak kanalı içindeki inflamasyona daha fazla katkıda bulunur, ancak enfeksiyonun kendisi primer neden olan atopik dermatit tarafından indüklenir.
• Otitis eksternanın en yaygın primer nedeni, özellikle kronik olgularda, alerjik deri hastalığıdır.
  • Alerjik deri hastalığı gıda alerjileri, çevresel alerjiler veya bunların kombinasyonunun sonucu olabilir.
  • Daha az yaygın primer nedenler şunlardır:
    • Endokrinopatiler
    • Kontakt hipersensitiviteler
    • Otik neoplaziler
    • Keratinizasyon bozuklukları
    • Kutanöz immün aracılı hastalıklar
    • Otik parazitler
    • Otik yabancı cisimler
    • Travma
• Otitis eksternanın sekonder nedenleri şunlardır:
  • Kok bakteriler (en yaygın olarak Staphylococcus pseudintermedius)
  • Basil bakteriler (en yaygın olarak Pseudomonas aeruginosa)
  • Maya (en yaygın olarak Malassezia pachydermatis)
• Predispozan faktörler otitis eksterna riskini artırır ancak doğrudan neden olmaz. Örnekler şunlardır:
  • Anatomi
  • Yaşam tarzı (örn. yüzme, avcılık, sık banyo)
  • Aşırı temizleme
  • PSOM
• Sürdürücü faktörler, devam eden inflamasyon ve ardından kulak kanalı anormalliklerinin gelişiminin sonucudur. Örnekler şunlardır:
  • Stenoz
  • Epitel değişiklikleri
  • Glandüler hiperplazi
  • Distrofik mineralizasyon
  • Timpanik membran anormallikleri
  • Otitis media

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• Alerjik deri hastalığı ve dolayısıyla otitis eksterna açısından aşırı temsil edilen ırklar şunlardır:
  • West Highland white terrier
  • Labrador retriever
  • Golden retriever
  • German shepherd dog
  • Cocker spaniel
  • Boxer
  • French bulldog
  • English bulldog
• Brakisefalik köpeklerde dış kulak kanalında konformasyonel daralma vardır; bu durum French bulldog ve pug’da tanımlanmıştır.
  • Dar kulak kanalı, horizontal kanalın ve/veya timpani membranın görüntülenmesini engelleyebilir ve otitis eksterna gelişimi için predispozan faktör oluşturabilir. Ayrıca efüzyonlu otitis media/orta kulak efüzyonu varlığı, brakisefalik konformasyon ve faringeal konformasyon arasında bir ilişki tanımlanmıştır.
• Cavalier King Charles spaniel’ler PSOM gelişimi açısından aşırı temsil edilmektedir.

Klinik Öykü

• Kronik otitis eksterna, otitis media için klinik şüpheyi artırır.
• İşitme kaybı, fasiyal sinir defisitleri, periferik vestibüler sendrom veya Horner sendromu öyküsü olduğunda otitis media ve/veya interna düşünülmelidir.

Klinik Prezentasyon

• Otitis medianın klinik prezentasyonu değişkendir ve otitis eksterna bulgularıyla örtüşür.
• Otik bulgular şunları içerir:
  • Pruritus
  • Ağrı
  • Ödem
  • Eritem
  • Ülserasyon
  • Eksüda
  • Biyofilm
  • Kötü koku
• Ek klinik bulgular şunları içerir:
  • Donukluk
  • Kulak ağrısı nedeniyle baş temasından kaçınma
  • Sert gıdaları yemede isteksizlik
  • Ağız açmada ağrı
• Otitis media nörolojik defisitlerle birlikte veya bunlar olmadan bulunabilir.
  • Orta kulak patolojisine bağlı timpanik membran hasarı veya obstrüksiyonu varsa, periferik vestibüler ataksi olmaksızın işitme kaybı oluşabilir.
  • Otik patoloji, fasiyal sinirin temporal kemikte timpanik bullaya yakın fasiyal kanala giren kısmıyla sınırlıysa veya dış kulak yolunu saran auriküler dallarla sınırlıysa, periferik vestibüler ataksi bulguları olmaksızın fasiyal sinir defisitleri ortaya çıkabilir.
  • Otitis mediadan otitis internaya ilerleme, işitme kaybı, fasiyal sinir defisitleri ve baş eğmesi (Şekil 1), horizontal nistagmus ve ataksiyi içeren periferik vestibüler sendroma yol açabilir.
• Otitis medianın komplikasyonu olarak Horner sendromu, kedilere kıyasla köpeklerde daha az sıklıkla görülür.
• Timpanik boşluğa yakın kraniyal sinirler daha hafif etkilenirse, ipsilateral nörojenik keratokonjunktivitis sikka ve hiperkeratozlu nazal planum kuruluğu gelişebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Otitis media tanısı için ilk fizik muayenenin en önemli bileşeni otoskopidir. Dış kulak yolundaki değişiklikler, özellikle kronik değişiklikler mevcutsa, otitis media etiyolojisinin anlaşılmasına yol gösterir.
  • Normal ve anormal otoskopi bulguları arasında bir baz çizgisi oluşturmak için dış kulak yolu ve timpanik membranın normal anatomisinin iyi anlaşılması gerekir.
  • Kronik değişiklikler eritem, stenoz, ülserasyon, biyofilm, glandüler hiperplazi ve timpanik membran anormalliklerini içerebilir.
  • Görüntülenen timpanik membran anormallikleri kalınlaşmış, opak veya renk değiştirmiş görünümü içerir. Timpanik membranın arkasında materyal varlığı, konveks pars tensa veya bombeleşmiş pars flaccida gözlenebilir (Şekil 2, Şekil 3, Şekil 4, Şekil 5). Timpanik membranda rüptür veya yırtıklar görüntülenebilir; bu tipik olarak otitis mediayı gösterir, ancak küçük defektler video otoskop ile büyütme olmadan gözlenemeyebilir.
• Mevcut olduğunda, otitis media ile uyumlu nörolojik anormallikler genellikle belirgindir ve ilk muayenede kolayca değerlendirilir. Bunlar işitme defisitleri, fasiyal sinir paralizisi, etkilenen kulağa doğru baş eğmesi, hızlı fazı etkilenen kulağa doğru olan horizontal nistagmus, vestibüler ataksi ve Horner sendromunu içerir.
  • Nörolojik defisitler tüm otitis media olgularında bulunmaz ve yoklukları otitis mediayı dışlamaz.

Tanı

• Otitis media tanısı; sahip tarafından gözlenen öyküsel değişiklikler, fizik muayene bulguları, nörolojik muayene, dış kulak kanalının otoskopisi ve/veya ileri görüntülemeyi içeren çok adımlı bir süreçtir.

Ayırıcı Tanılar

• Otitis media olmaksızın kronik otitis eksterna
• Santral vestibüler sendrom
• İdiyopatik periferik vestibüler sendrom
• Endokrinopati (örn. hipotiroidizm)
• Fasiyal veya vestibülokoklear sinirleri etkileyen tümörler

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

• Yüksek kaliteli video otoskopi, timpanik membran anormalliklerinin daha iyi görüntülenmesine ve timpanik membrandaki küçük yırtıkların potansiyel olarak tanımlanmasına olanak tanıyan büyütülmüş bir görüntü sağlar.
  • Bununla birlikte, çoğu video otoskopi ünitesi rijittir; bu da görüntülemeyi dış kulak kanalı, timpanik membran ve dorsal timpanik bulla ile sınırlayabilir.
• Konvansiyonel radyografi, CT ve MRI dahil tanısal görüntüleme, otitis medianın kesin tanısında önemlidir; ancak nörolojik muayene ve otoskopi bulguları bazı olgularda otitis media için iyi bir gösterge sağlayabilir.
  • Radyografik muayene zorlayıcı olabilir; çünkü kafatasının kemik yapılarının süperpozisyonunu azaltmak için kesin pozisyonlama ve birkaç projeksiyon gerektirir.
  • Köpeklerde CT, orta ila şiddetli otitis medianın saptanmasında radyografiden daha tutarlı ve duyarlıdır.
  • Köpeklerde kulak hastalığının tanısında MRI kullanımını tanımlayan raporlar sınırlıdır.
    • İnsanlarda CT, timpanik kavitenin değerlendirilmesi için tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve MRI tamamlayıcı bir görüntüleme tekniği olarak kabul edilir.
  • CT kemik yapıların değerlendirilmesinde MRI’dan üstündür; buna karşılık MRI yumuşak doku ve sinir sistemi yapıları hakkında daha fazla bilgi sağlar. Bununla birlikte, CT çalışmalarında kontrast kullanımı yumuşak doku yapıları hakkında ek bilgi sağlar.
  • Timpanik bulla ultrasonografisi otitis media için ek kanıt sağlayabilir; ancak düşük prediktif değere sahiptir ve tek bir tanısal görüntüleme tekniği olarak güvenilir değildir.
• Radyografi ve CT’de görülebilen otitis media lezyonları (Şekil 6, Şekil 7, Şekil 8, Şekil 9) arasında timpanik bulla duvarlarının düzensiz proliferasyonu veya kalınlaşması, osteoliz ile uyumlu timpanik bulla duvar yıkımı ve timpanik bulla içinde yumuşak doku ve sıvı materyal varlığı yer alır.
• MRI’da görüntülenen otitis media değişiklikleri (Şekil 10, Şekil 11) arasında timpanik bulla içinde hiperintens, izointens, hipointens veya karışık yoğunlukta materyal varlığı yer alır.

Tedavi ve Yönetim

Miringotomi

• Klinik belirtiler, otoskopi ve tanısal görüntülemenin kombinasyonuyla otitis media tanısı konulduktan sonra sonraki adım, endotrakeal entübasyonla genel anestezi altında miringotomi uygulamaktır. Miringotomi, timpanik bullaya girmek için timpanik membrana yapılan cerrahi bir kesidir (Şekil 12, Şekil 13). Orta kulak efüzyonu sağlam timpanik membranla birlikte bulunduğunda veya timpanik membran anormal olduğunda miringotomi düşünülmelidir. Tanısal olarak miringotomi, efüzyonun varlığını doğrulamak ve sitolojik değerlendirme ile bakteriyel kültür ve duyarlılık testi için materyali örneklemek amacıyla kullanılır.
• Dış kulak kanalı sitolojik değerlendirme için örneklenir.
• Dış kulak kanalı temizlenene kadar salin ile iyice yıkanır. Gerekirse, salin yıkamasından önce debrisin parçalanması için dış kulak kanalı serümenolitik bir kulak temizleyiciyle ıslatılabilir.
  • Timpanik membranın sağlam olmadığı saptanırsa, 5 French polipropilen idrar kateteri otoskoptan timpanik bullanın ventral yönüne geçirilerek doğrudan aspirasyon yapılarak timpanik bulla materyali doğrudan örneklenebilir.
• Timpanik membran sağlamsa, 5 French polipropilen idrar kateteri otoskoptan geçirilerek ve ardından kateter ucuyla timpanik membranın pars tensasının kaudoventral kadranına kesi yapılarak miringotomi gerçekleştirilir. Kateter ucunun 45 derecelik açıda kesilmesi kontrollü kesiyi kolaylaştırır (Şekil 14).
  • Proliferatif otitis eksterna veya dış kulak kanalı stenozu mevcutsa, kateter timpanik membranın kaudoventral yönüne doğrultularak miringotomi kör olarak yapılmak zorunda kalınabilir.
• Kateter timpanik bullanın ventral yönüne geçirildikten sonra kemikle temas edilene kadar yavaşça ilerletilir. Kateter hafifçe geri çekilir ve materyalin doğrudan aspirasyonu yapılır.
  • Materyal aspire etmede güçlük varsa, küçük bir miktar (<1 mL) steril salin timpanik bullaya enjekte edilir, hemen geri aspire edilir ve sitoloji ile kültür için saklanır.
• Miringotomi sırasında timpanik bulladan toplanan materyal, inflamatuvar hücreler ve organizmaların varlığı açısından sitolojik olarak incelenir ve ayrıca bakteriyel kültür ile duyarlılık testine gönderilir.
  • Sağlıklı köpeklerde timpanik bulla steril değildir ve mikrobiyota profilleri dış kulak kanalınkine benzerdir. Bu nedenle kültür ve duyarlılık sonuçları sitolojik bulgularla birlikte yorumlanır.
    • Örneğin, orta kulak efüzyonunun sitolojik değerlendirmesinde bakteri gözlenmez ve kültürde “yalnızca broth”tan normal bakteriyel floranın hafif üremesi olursa, bu organizmanın muhtemelen patojenik olmadığını gösterir.

Medikal ve Enfeksiyon Kontrolü

• Timpanik bullanın steril salin lavajı, otitis medianın medikal yönetiminin önemli bir yönü kabul edilir.
  • Bu işlem, endotrakeal entübasyonlu genel anestezi altında 5-French kırmızı kauçuk beslenme tüpü aracılığıyla timpanik bullanın salin ile tekrarlayan nazik yıkamasını içerir.
  • Tüm mukus, pürülan eksüda, hücresel debris ve temizleme sıvılarının uzaklaştırılması önemlidir (Şekil 15). Timpanik bulladan yıkanan materyal mukoid, eksüdatif, pürülan, sanguinöz, keratinöz ve/veya kıvamlaşmış olabilir.
  • İşlem sonunda fazla salin aspire edilir.
  • Bu prosedürün video otoskopi kullanılmadan uygulanmasına ilişkin daha fazla bilgi aşağıda Bakım Spektrumu altında bulunabilir.
• Topikal medikal yönetim, otik temizleyici kullanımını ve sitolojik değerlendirmeye göre seçilen topikal antimikrobiyalin damlatılmasını içerir.
  • Timpanik kavitede veya timpanik membran sağlam değilken kullanım için ruhsatlı ticari topikal otik temizleyici veya tedavi yoktur. Timpanik bullada birçok topikal temizleyici ve ilaç kullanılmış olsa da, klinisyenler orta kulakta herhangi bir ürün kullanıldığında ototoksisite belirtilerini izlemeleri konusunda hasta sahiplerini her zaman uyarmalıdır.
    • Salin, timpanik bullada ek inflamasyonu indükleme olasılığı en düşük solüsyondur; ancak temizleme özellikleri sınırlı olabilir.
    • Genellikle iyi tolere edilen pH-tamponlu temizleyici kullanımı, otik debrisin uzaklaştırılmasında daha etkili olabilir salin ile kıyasla ek antimikrobiyal etki sağlar.
    • Tris-EDTA, enfeksiyöz otitis media tedavisinde tek başına veya topikal antimikrobiyallerle kombine kullanılan yaygın bir otik temizleyicidir.
    • Daha yüksek konsantrasyonlarda asit, chlorhexidine veya ketoconazole içeren temizleyiciler irritasyon ve rahatsızlığa katkıda bulunabilir.
      • Çeşitli chlorhexidine konsantrasyonlarının insanlarda, köpeklerde ve kedilerde ototoksisite gösterdiği kanıtlanmıştır.
      • Ketoconazole, insan olgularının <%2’sinde tinnitus ve işitme kaybı ile ilişkilendirilmiştir; ancak köpeklerde ototoksisitesi iyi ortaya konmamıştır.
  • Topikal antimikrobiyal uygulaması, in vitro testlerle öngörülenden çok daha yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar. Bir in vitro çalışmada otik formülasyonların konsantrasyonlarının Staphylococcus ve Pseudomonas türlerinin minimum inhibitör konsantrasyonunun 26 ile 2.100 katı arasında değiştiği gösterilmiştir. Bu nedenle topikal otik ilaç seçimi için duyarlılık testi gerekli değildir (yani sitolojik değerlendirme yeterlidir).
    • Kulak sürüntülerinin Gram boyaması, topikal otik ilaç seçimini daha fazla yönlendirmek üzere gram-negatif çomakları (örn. Pseudomonas spp) gram-pozitif çomaklardan (örn. Corynebacterium spp) ayırt etmede yararlı olabilir.
    • Kültür veya PCR bakteri türlerini ve duyarlılık paternlerini tanımlamak için kullanılabilir; ancak bu bilgi topikal tedavi uygulandığında gerekli değildir.
    • Otitis tedavisinde kullanılan topikal antimikrobiyallerin çoğu geniş spektrumludur ve gram-pozitif ile gram-negatif bakterilere karşı antimikrobiyal kapsam sağlar. Önemli bir istisna, yalnızca gram-pozitif bakteriler için ruhsatlı olan ve çomak şekilli bakterili çoğu otitis olgusu için iyi bir seçim olmayan florfenicol’dür.
• Otitis media tipik olarak otitis eksternanın timpanik membran yoluyla uzanımının sonucu olduğundan, topikal antimikrobiyal seçim ilkeleri bu durumlar arasında benzerdir.
  • Otitis için birinci basamak topikal antimikrobiyaller neomycin, polymyxin ve gentamicini içerir.
  • İkinci ve üçüncü basamak topikal antimikrobiyaller silver sulfadiazine, florokinolonlar, amikacin, ticarcillin ve tobramycini içerir.
  • Sıklıkla otitis media kronik otitis eksternanın sonucudur ve ikinci basamak bir antibiyotik (örn. silver sulfadiazine, florokinolon) ampirik olarak seçilir.
  • Timpanik bullada topikal tedavilerle ilgili en büyük kaygılardan biri bildirilen ototoksisitedir.
    • Köpeklerde ototoksisite verileri sınırlı olmakla birlikte, bir çalışma timpanik bullaya infüze edilen marbofloxacin ve gentamicin solüsyonunun beyin sapı işitsel uyarılmış yanıtı (BAER) azaltmadığını, buna karşılık ticarcillin ve tobramycin solüsyonlarının BAER’i azalttığını bulmuştur.
    • Köpeklerde timpanik kavitede kullanıma onaylı antimikrobiyal yoktur. İnsanlarda, timpanik kavitede topikal uygulama için FDA onaylı tek antimikrobiyaller florokinolonlar ciprofloxacin ve ofloxacin’dir.
    • İnsanlarda gentamicin’in kokleotoksik (işitme kaybına yol açan) olmaktan daha çok vestibülotoksik (periferik vestibüler ataksiye yol açan) olduğu bildirilir ve neomycin ile polymyxin B içeren preparatlar timpanik membran perforasyonunda önerilmez.
  • Sahipler, topikal tedavinin potansiyel advers etkileri ile topikal tedavi kullanılmazsa oluşabilecek hasar konusunda eğitilmelidir.
  • Otitis media için, timpanik bullaya penetrasyon açısından sulu bazlı antimikrobiyal formülasyonlar yağ bazlı formülasyonlara tercih edilir.
  • Mezosefalik köpeklerde timpanik bullanın ortalama hacmi 1,5 mL’dir. Köpeğin boyutuna bağlı olarak günde iki kez 1–2 mL topikal antimikrobiyal damlatılır. Bu, en az sitolojik çözülme gözlenene dek veya derin bakteriyel dermatitte tanımlandığı gibi çözülmeden sonra 2 hafta daha sürdürülür.
    • İstenen hacme ulaşmak için topikal otik ilaçların etiket dışı uygulanması gerekli olabilir.
• Sistemik antimikrobiyal reçete edilecekse, kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre seçilmelidir.
  • Sistemik antibiyotiğin ampirik seçimi zordur; özellikle eksternal kanaldaki enfeksiyon varlığı, timpanik bulladaki enfeksiyon tipini doğru biçimde öngörmeyebilir.
    • Dış kulağın horizontal kanalındaki patojenlerin mikrobiyal florasını timpanik bulla ile karşılaştıran bir köpek çalışmasında, izolatların toplam sayısı veya duyarlılık paternleri kulakların %89,5’inde farklıydı. Yazarlar, uygun antibiyotik seçimi için timpanik bullanın sitoloji ve kültürünün gerekli olduğu sonucuna varmıştır. En yaygın izolatlar Staphylococcus intermedius, Pseudomonas spp ve mayaydı.
  • Otitis media tedavisinde kullanılan yaygın antibiyotikler sefalosporinler, clindamycin, florokinolonlar ve amikacin’i içerir.
    • Bununla birlikte, köpek eksternal kulak kanalındaki mikroorganizmaların antimikrobiyal duyarlılığını değerlendiren bir çalışmada çoklu ilaç direnci yaygındı ve incelenen izolatların %47’sinde mevcuttu. Spesifik olarak, çoklu ilaç direnci oranları S. pseudintermedius için %51,6 ve Pseudomonas aeruginosa için %38,2 idi.
  • Otitis mediası olan 44 köpekte timpanik bulla lavajını izleyen medikal yönetimin sonucunu değerlendiren bir çalışmada, 40 köpek topikal ve sistemik antimikrobiyal alırken 4 köpek yalnızca topikal antimikrobiyallerle yönetilmiştir. Hem topikal hem sistemik antimikrobiyal alan grupta 40 köpeğin 33’ünde çözülme sağlanmıştır. Yalnızca topikal antimikrobiyal alan grupta 4 köpeğin 3’ünde çözülme sağlanmış, biri izlemden kaybedilmiştir. Bu sonuçlara göre, enfeksiyöz otitis media tedavisinde sistemik antimikrobiyallerin gerekliliği, özellikle miringotomi ve timpanik bulla lavajı uygulanan hastalarda belirsizdir ve daha fazla araştırma gerekmektedir.
  • Ayrıca, otitis media olgularında sistemik antimikrobiyallerin etkinliği bilinmemektedir; çünkü otik eksüdada terapötik konsantrasyonlara ulaşmaları olası değildir.
  • Bulla osteolizi mevcut olduğunda sistemik antimikrobiyal reçete etmek önemli olabilir; bu yalnızca ileri görüntüleme ile değerlendirilebilir. Çomak şekilli bakteriler mevcutsa veya hastada ya da evdeki diğerlerinde çoklu ilaç direnci öyküsü varsa, sistemik antimikrobiyal seçimi için bakteriyel kültür ve duyarlılık testi gereklidir.
  • Sistemik antimikrobiyal başlandıktan sonra düzelmenin veya yanıt yokluğunun izlenmesi neredeyse olanaksızdır; çünkü görüntüleme anormallikleri klinik düzelmenin ötesinde sürme eğilimindedir. Düzelmeyi değerlendirme yeteneğinin sınırlı olması ve gerekli uzun tedavi süresi, sistemik antimikrobiyallerin yalnızca duyarlılık testine dayalı seçilmesi gerektiğini düşündürür.
• Glukokortikoidler köpeklerde otitis media yönetiminde yaygın kullanılır. Kullanımları tartışmalıdır ve tedavi sonuçlarını veya çözülme süresini etkilemeyebilir.
  • Topikal ve sistemik glukokortikoid uygulamasının hedefleri, timpanik bulladaki kronik inflamatuar değişiklikleri geriye çevirmek, timpanik bulla içindeki efüzyonu azaltmak ve işitsel tüpün daha normal işlevini sağlamaktır.
  • Tipik olarak 4 ila 6 hafta boyunca azaltılarak verilen yüksek anti-inflamatuar dozda glukokortikoidler kullanılır; özellikle miringotomi ve timpanik bulla lavajını izleyen dönemde (örn. prednisone 1 mg/kg/gün, 4–6 hafta boyunca her 2 haftada bir azaltılarak).
  • Glukokortikoidler, inflamasyonu azaltma, serümen ve doku eksüdası üretimini yavaşlatma ve kulak kanalının kronik epitel değişikliklerini geriye çevirme konusunda daha geniş etki mekanizmaları nedeniyle NSAİİ’lere (örn. carprofen) tercih edilir.
• Otitis medianın medikal yönetim süresi yaygın olarak 2 ila 3 ay arasındadır. Bununla birlikte, daha uzun tedavi sürelerine ihtiyaç duyulduğu tanımlanmıştır.

Cerrahi

• Timpanik bulla osteotomisi, tipik olarak son evre otitis media için total eksternal kulak kanalı ablasyonu ile kombine bir kurtarma prosedürü olarak uygulanır.

Bakım Spektrumu

• Otitis media ve/veya otitis interna ile uyumlu klinik prezentasyonu olan ve el tipi otoskopide timpanik membran görünümü anormal olan bir köpekte, dış kulak kanalı lavajı, miringotomi, timpanik bulla örneklemesi ve timpanik bulla lavajı, yukarıda tanımlandığı gibi el tipi bir otoskop aracılığıyla yapılabilir.
  • Video otoskopi büyütme sağlar ve bu tanısal ve tedavi prosedürlerini kolaylaştırır. Ancak bu medikal müdahaleyi sağlamak için ileri ekipman gerekli değildir.
  • Havayolunu korumak ve işitsel tüp yoluyla nazofarenkse geçen materyalin potansiyel aspirasyonunu azaltmak için endotrakeal entübasyonla genel anestezi yine gereklidir.
  • Örneklenen materyal sitolojik olarak değerlendirilebilir ve klinik ile sitolojik bulguların çözülmesine dek hastaya bir kulak temizleyici, topikal antimikrobiyal (sitolojiye göre) ve topikal glukokortikoid reçete edilebilir.
    • 4 ila 6 haftalık bir dönemde azaltılarak verilen antiinflamatuvar sistemik bir glukokortikoid reçete edilebilir.
    • Otitis media en sık kronik otitis eksternanın sonucu olduğundan, ikinci basamak bir topikal antibiyotik (örn. silver sulfadiazine, florokinolon) seçilebilir.
    • Tedavi süresi tipik olarak ≈3 aydır.
    • Otitis eksterna mevcutsa, uzun dönem klinik başarı için primer hastalığın tanımlanması ve yönetimi gereklidir. Bu, parazit önleme, eliminasyon diyet denemesi, endokrin hastalık testi, idame topikal tedaviler ve uzun dönem immünomodülatör tedavilerin bir kombinasyonunu içerebilir.
  • Tanısal görüntülemeden kaçınılıp yalnızca el tipi otoskopiye dayanıldığında, orta ve derin timpanik bulla içindeki anormalliklerin (örn. neoplaziler, osteit, osteoliz) tanısı mümkün değildir; bu durum tedavi başarısızlığına katkıda bulunabilir. Ayrıca el tipi otoskopide görselleştirme ve doğruluk sınırlıdır; bu da komplikasyon riskini artırabilir.
• Miringotomi, timpanik bulla örneklemesi ve timpanik bulla lavajı mümkün değilse, makul sonraki adım yukarıda tanımlandığı gibi sitolojiye dayalı otitis eksterna topikal tedavisi ve 6 hafta boyunca azaltılarak verilen antiinflamatuvar sistemik glukokortikoid uygulamasıdır.
  • İyileşmeyi değerlendirme olanağının sınırlı olması ve gereken uzun tedavi süresi nedeniyle sistemik antimikrobiyalin ampirik uygulanması önerilmez.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürleri

• Otitis medianın medikal yönetimi çok yönlü bir tedavi planı ve uzun tedavi süresi gerektirir; iyi bir sonuç için sahip uyumu kritiktir.
  • Veteriner ekibi, otik temizlik, otik damlaların damlatılması ve oral ilaçların verilmesi dahil olmak üzere evde tedavilerin doğru şekilde nasıl yapılacağını göstermelidir.
  • Öğretici broşürler ve video eğitimleri, tedavinin doğru uygulanmasını kolaylaştırmaya yardımcı olabilir.
• Otitis medianın, enfeksiyöz otitis eksternanın timpanik membran üzerinden yayılması sonucu geliştiğinden şüpheleniliyorsa, otitis eksternanın primer nedeninin tanımlanması ve yönetimi endikedir.
  • Köpeklerde otitis eksternanın primer nedenlerinin çoğu, yaşam boyu yönetim gerektiren durumlardır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Köpeklerde otitis medianın en sık nedeni, otitis eksternanın timpanik bullaya yayılmasıdır. Otitis eksterna gelişimine yol açan en sık altta yatan hastalık alerjik deri hastalığıdır.
  • Alerjik deri hastalığı yaşam boyu süren bir durumdur ve yönetimi için devam eden bakım gerektirir.

İzlem Süresi

• Klinik belirtiler çözülene ve otoskopik ile sitolojik çözülme gözlenene dek her 2 ila 3 haftada bir izlem önerilir. Tedavi, derin bakteriyel dermatit tedavi önerilerine benzer şekilde, klinik çözülmenin ötesinde 2 hafta uzatılabilir.
  • Otoskopik çözülmenin değerlendirilmesi timpanik membranın değerlendirilmesini içerir.
    • Köpeklerde timpanik membran iyileşmesine özgü yayımlanmış veriler sınırlıdır; bu nedenle bilgi tipik olarak kemirgen modelleri ve insanlardaki çalışmalardan türetilir. İnsanlarda travmatik timpanik membran rüptürlerinin 3 ila 4 haftalık bir dönemde spontan iyileşme olasılığı yüksektir ve %90’ı rüptürden 6 hafta sonra iyileşmiştir.
    • Köpeklerde, kalıcı bir defektle sonuçlanan timpanik membran iyileşme yokluğu, miringotominin nadir bir komplikasyonu olarak kabul edilir.
• Kronik otitisli hastalarda otoskopi yapılırken anksiyete sık karşılaşılan bir zorluktur; çünkü bu hastalar sıklıkla otoskopi sırasında ortaya çıkan ağrı yanıtlarıyla ilişkili öğrenilmiş davranışlara sahiptir.
  • Konforu artırmak ve eksiksiz bir otik muayeneyi kolaylaştırmak için hastalar, veteriner ziyaretlerinden önce uygulanan sedatifler (örn. trazodone, gabapentin, bukkal dexmedetomidine) veya klinikte enjekte edilebilir sedasyon (örn. butorphanol, dexmedetomidine) gerektirebilir.
• Hasta sahibinin tedavi planına uyumuna rağmen 1 ila 2 ay sonra ağrı, ülserasyon, stenoz, biyofilm veya enfeksiyon belirtileri göstermeye devam eden hastalarda anestezi altında tekrarlanan derin kulak yıkamaları ve tedavi protokolünde ayarlamalar gerekebilir.

İzlem Önerileri

• Tipik olarak tedavi sırasında otoskopi ve sitoloji her 2 ila 3 haftada bir yapılır ve medikal yönetim planı bu sonuçlara göre gerektiğinde değiştirilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Erken tanı konulduğunda otitis media agresif medikal tedaviye oldukça yanıt verir ve prognoz iyidir.
• Timpanik bulla bozulmuşsa, kitle bulunursa veya medikal yönetime yanıt alınamazsa cerrahi girişim gerekebilir.
  • Orta kulak tümörü varsa küratif amaçlı cerrahi rezeksiyon idealdir. Tümörün yaygınlığına ve davranışına bağlı olarak ek tedavi modaliteleri primer veya adjuvan olarak kullanılabilir.

Olası Komplikasyonlar

• Miringotomi sırasında dış kulak kanalındaki patojenlerle timpanik bullanın kontaminasyonu riski vardır.
  • Miringotomiden önce dış kulak kanalının kapsamlı temizlenmesi ve yıkanması bu riski azaltabilir.
• Miringotomi ve timpanik bullanın yıkanmasından olası komplikasyonlar arasında Horner sendromu, fasiyal sinir paralizisi, vestibüler bozukluklar, kalıcı timpanik membran defektleri ve sağırlık yer alır.
  • Bu komplikasyonlar genellikle 2 ila 4 hafta içinde düzelir; ancak nadir olgularda kalıcı olabilir.
  • Miringotominin timpanik membranın kaudoventral kadranında yapılması bu komplikasyonların riskini azaltabilir.
• Tedavi edilmeyen otitis media, otitis interna ve bakteriyel menenjite ilerleyebilir.

Klinik Zorluklar

• Başarılı olgu sonuçları için hasta sahibi uyumu kritiktir ve iletişim, hasta sahibinin tedavi protokolünü uygulayabilmesinde belirleyici bir rol oynar. Klinisyenler hastalığı hakkında sahipleri eğitmeye ve evde tedavilerin nasıl doğru uygulanacağını göstermeye zaman ayırmalıdır.
• Nörolojik defisitleri veya belirgin timpanik membran anormallikleri olmayan köpeklerde otitis media başlangıçta tanı koymak zor olabilir. Düzelmeyen kronik otitis eksterna, olası otitis medianın güçlü bir göstergesidir ve otitis media düşünülürken önemli bir klinik anahtarı temsil eder.
• Otitis mediaya veya medikal girişimlere (örn. miringotomi, timpanik bulla lavajı) bağlı gelişen nörolojik defisitler bazı olgularda kalıcı olabilir.
• İleri tanısal görüntüleme ve video otoskopi ekipmanına erişim eksikliği, otitis medianın şiddetini ve daha agresif girişimlere (örn. timpanik bulla osteotomisi, total kulak kanalı ablasyonu) gereksinimi ayırt etme yeteneğini sınırlar.
• Primer neden tanımlanıp kontrol altına alınmadığında (örn. alerjik deri hastalığı, otik neoplazi, endokrinopati) otitis media nüks edebilir veya düzeltilmesi zor olabilir.