Köpeklerde Pankreatit

Önemli Başlıklar

• Pankreatit, ekzokrin pankreasın akut ya da kronik olabilen inflamatuar bir hastalığıdır. Köpeklerde en sık görülen ekzokrin pankreas hastalığıdır.
• Hipertrigliseridemi ya da endokrinopatiler gibi altta yatan bir neden, pankreatit gelişiminde tetikleyici faktör olabilir. Çoğu köpekte altta yatan neden saptanamasa da, özellikle tekrarlayan pankreatit atakları olan köpeklerde ek tanısal araştırmalar düşünülmelidir.
• Pankreatitli köpeklerde kraniyal abdominal ağrı, kusma ve letarji gibi klinik belirtiler görülebilir; ancak özellikle kronik hastalıkta belirtiler daha silik olabilir (ör. aralıklı hafif gastrointestinal belirtiler).
• Tanı, hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları, görüntüleme ve pankreatik lipaz ölçümünün bütüncül klinik değerlendirmesine dayanır. Nadir olgularda sitoloji ve/veya histopatoloji düşünülebilir.
• Tedavi destekleyici bakımdan oluşur (sıvı tedavisi, beslenme, opioid analjezi ve antiemetikler). Belirli durumlarda sodyum fuzapladib tedavisi düşünülebilir.
• Prognoz oldukça değişkendir; ancak çoğu köpek hem akut hem kronik pankreatit ataklarından sağ kalır. Tekrarlayan pankreatit atakları bildirilmiştir.

Geçmiş

• Köpek pankreası kraniyal abdomende, transvers kolon ile midenin büyük kurvaturu arasında yer alır. Ekzokrin asinilerden (yaklaşık %90) ve endokrin adacıklardan (yaklaşık %10) oluşur; böylece hem ekzokrin hem endokrin işlev taşır. Yakın anatomik komşuluk, metabolik ve sindirim işlevlerini eşgüdümleyen fonksiyonel etkileşimi destekler; dolayısıyla ekzokrin ve endokrin pankreas hastalıkları birbiriyle ilişkili olabilir.
• Ekzokrin pankreas, intrinsik faktör, bikarbonat ve sindirim enzimlerinin (ör. proteazlar, amilaz, lipaz, fosfolipazlar, ribonükleazlar) salgılanmasından sorumludur; bunlar pankreatik kanal yoluyla proksimal duodenuma salgılanır. Amilaz ve lipaz dışında birçok madde zimogen ya da inaktif öncül molekül olarak salgılanır. Pankreatik salgı gıda, mide dolumu ile ince bağırsaktaki yağ ve protein tarafından başlatılır. Hormonlar, enterik sinir sistemi ve vagus siniri tarafından kolaylaştırılır. Pankreatik disfonksiyonda bu maddelerin yetersiz üretimi ve salgılanması gelişebilir; sonuçta maldigesyon ve ardından malabsorpsiyon oluşur.
• Pankreatit akut ya da kronik olabilir. Pratikte akut pankreatit terimi sıklıkla şiddetli klinik belirtilerin hızlı başlangıcını ifade ederken, kronik pankreatit alevlenip sönen daha silik klinik belirtileri tanımlar. Akut-üzerine-kronik hastalık da mümkündür ve nekropsi çalışmalarının gösterdiği üzere muhtemelen önceden sanıldığından daha sıktır. Pankreatitin klinik ve histopatolojik tanımları her zaman örtüşmez ve birbirinin yerine kullanılamaz; bu durum tanısal yanlış sınıflandırmaya ya da subklinik tanılara yol açabilir.

Patofizyoloji ve Etiyoloji

• Pankreatitin etiyolojisi yeterince anlaşılamamıştır, muğlaktır ve büyük ölçüde deneysel modeller ile klinik gözlemlerden çıkarılmıştır. Köpeklerdeki pankreatit olgularının çoğu kriptojenik kabul edilir; bu, idiyopatik sınıflandırmadan farklıdır çünkü neden, veri ve altta yatan nedenlerin araştırılması eksikliği nedeniyle tanımlanmamıştır (bilinen tüm hastalık nedenlerinin dışlanmış olmasından değil).
• Pankreatit, pankreatik asiner hücrelerde sindirim zimogenlerinin (ör. tripsinojenden tripsine) erken aktivasyonuyla başlar; bu da hücresel hasar ve inflamasyona yol açar.
  • Normal fizyolojik koşullarda sindirim zimogenleri, diğer tripsin molekülleri ve koruyucu olarak birlikte salgılanan pankreatik salgısal tripsin inhibitörü (PSTI; serin proteaz inhibitörü Kazal tip 1, SPINK1 geni tarafından kodlanır) sayesinde etki yerlerine (yani duodenuma) ulaşana dek aktive edilmez.
  • Sindirim zimogenlerinin erken aktivasyonunu başlatan mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte kistik fibrozis transmembran iletkenlik regülatörü (CFTR) ve SPINK1 genlerindeki mutasyonlar henüz karakterize edilmemiş roller oynayabilir.
• İntrapankreatik tripsin otoaktivasyonu koruyucu mekanizmaları aşar ve ek tripsin ile diğer enzimleri aktive ederek belirgin pankreatik inflamasyon ve otodigesyon, çevresel yağ nekrozu ile sistemik inflamatuar yanıtlara yol açar.
  • Koruyucu proteaz inhibitörleri aşılabilir; bu durum proteazların dolaşımdan uzaklaştırılmasını engelleyerek pankreatik hasarın ilerlemesine yol açar.
• Bir köpekte subklinik, klinik ya da klinik olarak şiddetli hastalık gelişip gelişmeyeceği, stresörler ile vücudun pankreatite karşı koruyucu mekanizmaları arasındaki dengeyi öne süren kritik eşik teorisiyle açıklanır. Stresörler ile koruyucu mekanizmalar arasındaki denge belirli bir eşiği aştığında pankreatit tetiklenebilir.

Etkilenen Sistemler

• Etkilenen sistemler hastalık şiddetine bağlıdır.
• Hafif akut pankreatit: ekzokrin pankreas
• Şiddetli akut pankreatit: çoklu organ disfonksiyonu (ör. ekzokrin pankreas, hepatobiliyer sistem, böbrekler, akciğerler, kalp) ve dissemine intravasküler koagülasyon
• Kronik pankreatit: Ekzokrin ve endokrin pankreas etkilenebilir; pankreatik kitlenin %80 ila %90’ı kaybedildiğinde eşzamanlı ekzokrin pankreatik yetmezlik (EPY) ve/veya diabetes mellitus gelişebilir.
  • Diabetes mellitus ya da EPY gelişim zamanlaması bireysel hastalar arasında değişir; ancak ekzokrin ve endokrin işlev paralel olarak azalır gibi görünür; bu da hastalıkların yakın zamanda birlikte görülmesine yol açabilir.
  • Literatür, köpek diabetes mellitus olgularının yaklaşık %30’unun son dönem kronik pankreatitle ilişkili olabileceğini öne sürer. Köpeklerde diabetes mellitus ile pankreatit arasında karmaşık bir ilişki vardır; önceden var olan diabetes mellitus olgularının bir kısmı akut pankreatite yatkınlık yaratabilir.
  • Kronik pankreatit daha önce kedilerde EPY’nin en sık nedeni olarak kabul edilse de kanıtlar sınırlıdır. Kedilerde EPY’nin önde gelen nedeni olarak pankreatik asiner atrofi daha fazla dikkate alınmalıdır.
• İnsanlardaki IgG4 ilişkili kronik pankreatitin, English cocker spaniel’de ekzokrin pankreas, böbrekler (proteinüri), tükürük bezleri (kserostomi) ve gözleri (keratokonjonktivitis sikka) etkileyen klinik bir sendroma benzer olduğu düşünülmektedir.

Epidemiyoloji

• Köpeklerde pankreatitin gerçek prevalansına ilişkin bilgiler değişkenlik gösterir; anekdotal olarak gastrointestinal hastalığın sık klinik prezentasyonu olduğu görülmektedir.
• Açıkça tanımlanmış bir cinsiyet yatkınlığı yoktur; ancak prevalansın eşlik eden durumların cinsiyet yatkınlığından da etkilenebileceği makul biçimde düşünülebilir.
  • Bir çalışmada köpeklerin yaklaşık üçte birinde nekropside kronik pankreatit bulgusu bildirilmiş; bu da kronik pankreatitin yetersiz tanı alabileceğini düşündürmektedir.
    • Bununla birlikte bu hastaların çoğunda histopatolojik kronik pankreatitle ilişkili klinik belirti olmadığından, bu anormalliklerin klinik önemi bilinmemektedir.

Kalıtılabilirlik

• English cocker spaniel’lerde IgG4 ilişkili hastalıkla bağlantılı mutasyon(lar) tanımlanmamıştır.
• Serin proteaz inhibitörü Kazal tip 1 (SPINK1) gen mutasyonları pankreatitle ilişkili olabilir; ancak klinik önemi tartışmalıdır.
• Genetik test klinik ortamda rutin olarak yapılmaz.

Risk Faktörleri

• Altta yatan risk faktörlerinin (mümkün olduğunda) tedavisi ya da kontrolü, tekrarlayan hastalığın yönetiminde kritik önem taşır.
  • Hastalık muhtemelen çok faktörlüdür.
  • Risk faktörleri sıklıkla kanıtlanmış nedensellikten ziyade zamansal ilişkilere dayanarak belirlenir.
• Pankreatitle ilişkili risk faktörleri şunları içerebilir:
  • Irk
    • Akut pankreatit: miniature schnauzer, kanişler, Yorkshire terrier, diğer terrier ırkları; tek bir tarama çalışmasında Alaskan malamute
      • Atıf yapılan çalışmalardaki köpeklerin çoğunda diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm, kronik böbrek hastalığı, neoplazi, konjestif kalp yetmezliği ve otoimmün hastalıklar gibi ek komorbiditelerin bulunduğu belirtilmelidir.
    • Kronik pankreatit: Cavalier King Charles spaniel, collie, boxer
    • IgG4 ilişkili hastalık (pankreatiti de içeren sistemik otoimmün sendrom): English cocker spaniel
      • English cocker spaniel’in, sistemik otoimmün bozukluğun parçası olarak ortaya çıkan, keratokonjonktivitis sikka, glomerülonefrit ve diğer olası immün aracılı hastalıklarla uyumlu, ayrı bir kronik otoimmün pankreatit formuna (yani IgG4 ilişkili hastalık) sahip olduğu düşünülmektedir. Yazarların deneyimine göre Amerika Birleşik Devletleri’nde seyrek tanı alır.
      • Mavi kırçıl (blue roan) tüylü English cocker spaniel’ler ırk içinde yatkın olabilir.
  • Diyet faktörleri: yüksek yağlı diyet (terapötik ürolit önleme ya da çözündürme diyetleri dahil), masa artıkları, diyet hatası
  • Sık suçlanan ilaçlar/toksinler: azatioprin, potasyum bromür, organofosfatlar, ± fenobarbital
    • Kolinesteraz inhibitörü insektisitler, kolinerjik agonistler ve çinko toksikozu da suçlanmıştır.
    • Potansiyel nedensel birçok başka ilaç bildirilmiştir (ör. klorpromazin, klomipramin, L-asparaginaz); ancak güçlü kanıt eksiktir.
    • Kortikosteroid kullanımı genel olarak artık pankreatit için risk faktörü kabul edilmez.
  • Endokrinopatiler: hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm, ± diabetes mellitus
  • Genetik: potansiyel olarak SPINK1 gen mutasyonu
  • Lipid bozuklukları: hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi (daha az sık)
  • Travma (özellikle pankreatik travma)
  • Çeşitli faktörler: obezite, artan yaş, enfeksiyöz etkenler (ör. Babesia spp, Heterobilharzia americana, Ehrlichia canis, Mycoplasma spp, köpek parvovirüsü, leishmaniosis), envenomasyon (ör. akrep sokmaları), hiperkalsemi, iskemi, cerrahi manipülasyon, pankreatik kanal tıkanıklığı, duodenum içeriğinin pankreatik kanallara reflüsü

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Endokrinopatiler (ör. hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus)
• Kronik inflamatuar enteropatiler
• Safra yolu hastalığı
• Pankreatite sekonder reaktif hepatopati
• Sistemik immün aracılı hastalığın diğer klinik sendromları (English cocker spaniel’lerde)
• Hipertrigliseridemi

Akut ve Kronik Pankreatit Arasındaki İlişki

• Akut ve kronik pankreatit muhtemelen bir süreklilik üzerindedir; düzelebilecek ya da tekrarlayabilecek akut ataklar kronik ya da subklinik durumlara ilerleyebilir.
  • Birden fazla tekrarlayan akut atak kronik pankreatite yol açabilir
• Kronik pankreatit olgularının birçoğu yetersiz tanı alabilir.

Klinik Değerlendirme

Öykü

• Altta yatan bir nedeni değerlendirmek için hasta öyküsü diyet, ilaç ve toksin erişimi, önceki tıbbi ve cerrahi öykü, travma öyküsü ile ilgili enfeksiyöz etkenlerin endemik olduğu bölgelere seyahat dahil coğrafyanın değerlendirilmesini içermelidir.

Klinik Belirtiler ve Prezentasyon

• Klinik belirtiler hafif hastalıktan şiddetli hastalığa uzanan bir süreklilik üzerinde ortaya çıkabilir.
• Akut pankreatit
  • Kusma, kraniyal abdominal ağrı ve iştahsızlık akut pankreatitin karakteristik belirtileri kabul edilir; ancak tüm olgularda görülmeyebilir.
  • Diğer klinik belirtiler arasında ishal, letarji ve bulantı yer alır.
  • Sistemik komplikasyon bulguları (ör. solunum güçlüğü, güçsüzlük, kanama diyatezi, nörolojik belirtiler) de gözlenebilir.
  • Hafif hastalıklı köpeklerde belirsiz klinik belirtiler olabilir (ör. hiporeksi, letarji).
• Kronik pankreatit
  • Kronik pankreatitli köpeklerde akut pankreatittekilere göre sıklıkla daha silik klinik belirtiler (ör. hafif aralıklı anoreksi ve gastrointestinal belirtiler) vardır; bu da olası yetersiz tanıya yol açar.
  • Akut-üzerine-kronik hastalık mümkündür ve muhtemelen önceden sanıldığından daha sıktır; ortaya çıktığında akut hastalığa çok benzer.
  • Histopatolojik kronik pankreatit bulgusu olan köpeklerde hastalık subklinik olabilir.
  • Kronik pankreatit, EPY ya da diabetes mellitus gibi sistemik komplikasyonlar gelişene dek hastalığın geç döneminde fark edilmeyebilir; klinik belirtiler sırasıyla kilo kaybı ve yumuşak dışkı ya da poliüri ve polidipsi bulgularını içerebilir.
    • Yaşlı bir köpekte EPY gelişimi kronik pankreatiti düşündürmelidir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları hastalık şiddetine göre değişir.
• Taşikardi, takipne, letarji, dehidratasyon ve ateş fizik muayenede sıklıkla saptanabilir.
• Belirgin abdominal ağrı şiddetli hastalıklı köpeklerde sıklıkla saptanır; ancak hafif-orta hastalıklı köpeklerde küçümsenebilir.
  • Algılanan abdominal ağrı yokluğuna dayanarak akut pankreatit dışlanmamalıdır.
  • Abdominal ağrının akut kötüleşmesi ya da ilerleyici iştahsızlık ve kusma, peripankreatik ödem ve/veya assiti düşündürmeli ve seri görüntülemeyi gerektirir.
  • Kraniyal abdominal ağrı dua postürüyle karakterize olabilir (Şekil 1).
    • Bu postürün yokluğu abdominal ağrıyı dışlamaz.
• İkterus, pankreatite sekonder ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığını (EHBDO) düşündürür.
• Kronik pankreatitli hastalarda fizik muayene bulguları sıklıkla normaldir.
• Şiddetli hastalıklı köpeklerde şok, kanama, ekimoz ya da çoklu organ yetmezliği bulguları görülebilir.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanılar:

• CBC
• Serum biyokimya profili (total bilirubin dahil)
• İdrar tahlili

Düşünülen tanılar:

• Serum trigliseridler
• C-reaktif protein
• Serum kortizol
• Kalitatif pankreatik lipaz testi
• Kantitatif pankreatik lipaz testi
• Düz radyografi
• Abdominal ultrasonografi
• Pankreatit tanısı zordur ve sıklıkla hasta öyküsü, klinik bulgular, klinikopatolojik veriler, görüntüleme bulguları ve pankreatik lipaz konsantrasyonunun (immünolojik testlerle) veya aktivitesinin (katalitik testlerle) ölçümünü içeren genel klinik değerlendirmeye dayanır.
• Histopatoloji ve ileri görüntüleme tipik olarak üçüncü basamak dışı kliniklerde mevcut değildir. Buna göre, klinik bakımın yükseltilmesi seçeneği olmayan birinci basamak ortamında şüpheli pankreatit dışlama tanısı olarak düşünülebilir. Histopatoloji geleneksel olarak pankreatiti tanılamak ve akut hastalığı kronikten ayırt etmek için kullanılmıştır; ancak cerrahi biyopsiler invaziv ve pahalıdır, bu da rutin kullanımı sınırlar. Ayrıca pankreatik inflamasyon belirgin şekilde lokalize olabileceğinden, tek bir cerrahi biyopsinin hastalık saptamada değişken duyarlılığa sahip olması olasıdır. Histopatolojik değişiklikler subklinik hastalığı da temsil edebilir; bu da biyopsilerin anlık klinik önemini belirlemeyi güçleştirir.
• Kronik pankreatit olgularında klinik bulgular genellikle hafiftir ve tipik olarak alevlenip yatışır. Pankreatik lipaz testleri, fibrotik pankreastan azalmış enzim sızıntısı nedeniyle kronik hastalık için azalmış tanısal duyarlılığa sahiptir. Prognoz değişkendir; ancak çoğu köpek destekleyici bakımla iyi yaşam kalitesine sahip olabilir. Bazı hastalarda kronik pankreatite sekonder EPI veya diabetes mellitus gelişebilir.

Klinik Patoloji

CBC

• Nötrofili ± sola kayma dahil nonspesifik değişiklikler not edilebilir.
  • Nötrofili artmış WBC sayısı olmaksızın da ortaya çıkabileceğinden mikroskopik inceleme önemlidir.
• Diğer değişiklikler (örn. trombositoz, trombositopeni, anemi, hemokonsantrasyon) görülebilir.
• CBC diğer ayırıcı tanıları dışlamaya ve sistemik komplikasyonları değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Değişiklikler pankreatit için nonspesifiktir; ancak serum biyokimya profili diğer ayırıcı tanıları dışlamaya, sistemik komplikasyonları değerlendirmeye ve klinik şiddeti izlemeye yardımcı olması bakımından yararlıdır.
• Artmış serum karaciğer enzim aktiviteleri (ALP > ALT) sekonder hepatik değişiklikleri veya pankreasın safra kanalına basısıyla posthepatik kolestazı yansıtabilir.
• Hiperbilirubinemi, klinik komplikasyon olarak EHBDO potansiyelini artırır.
• Diğer değişiklikler hipokalsemi, hipoalbuminemi (tipik olarak hafif), hiperkolesterolemi, hipoglisemi veya hiperglisemiyi içerebilir.
  • Hipokalsemi, klinik olarak anlamlı hipokalsemi düzeyini değerlendirmek için iyonize kalsiyum (iCa) ölçümüyle ileri araştırmayı gerektirebilir; çünkü klinik bulgular iCa <0,7 olduğunda ortaya çıkabilir.
• Azotemi bulunabilir; bu prerenal hastalığı veya pankreatite sekonder akut böbrek hasarını yansıtabilir.
  • Simetrik dimetilarjinin (SDMA), akut böbrek hasarı saptamada serum kreatininden daha duyarlı olabilir.
• Amilaz ve lipazın pankreatit tanısında sınırlı yararı vardır.
  • Artmış serum lipaz ve amilaz tarihsel olarak pankreatit belirteçleri olarak kullanılmış olsa da, hiçbiri pankreasa spesifik değildir ve sınırlı değerde oldukları bulunmuştur.
    • Her ikisinde yükselme gastroenterit, enterit, karaciğer hastalığı veya böbrek yetmezliğine sekonder ortaya çıkabilir.
    • Köpeklerde deksametazon enjeksiyonunu takiben lipaz yükselmeleri gösterilmiştir.
  • Ayrıca bu değerler doğrulanmış pankreatitli hastalarda sıklıkla normal sınırlar içindedir.
  • Çoklu çalışmalar hem kronik hem akut pankreatit prezentasyonlarında yarar eksikliğini doğrulamıştır.

Trigliseridler

• Orta–ağır derecede yükselmiş trigliserid konsantrasyonları akut pankreatit gelişimi için nedensel bir risk düşündürür.
• Yazarların klinik görüşüne göre, açlık (minimum 12 saat) serum trigliserid ölçümü pankreatitli tüm köpeklerde düşünülebilir.

C-Reaktif Protein

• Genel bir inflamasyon biyobelirteci olan C-reaktif protein, akut pankreatitte sıklıkla yükselir.
• Teorik olarak C-reaktif protein konsantrasyonlarının izlemi tedavi yanıtını değerlendirmeye yardımcı olabilir; ancak test klinik veteriner hekimlikte rutin kullanılmaz.

İdrar Tahlili

• Akut böbrek hasarıyla uyumlu değişiklikler bulunabilir.
• EHBDO’ya sekonder bilirubinüri bulunabilir.
• Proteinüri de görülebilir.

Kortizol

• Bazal kortizol ± ACTH stimülasyon testi, pankreatitin kronik, tekrarlayan prezentasyonlarında hipoadrenokortisizmi dışlamak için düşünülebilir.
  • Bu, GI bulgulu köpekler için önemli bir ayırıcı tanı olsa da, klinisyenler kronik GI bulgulu köpeklerde hipoadrenokortisizm prevalansının genel olarak düşük olduğunun farkında olmalıdır.

Pankreatik Lipaz Testleri

• Yükselmiş pankreatik lipaz konsantrasyonu/aktivitesi pankreatit tanısıyla uyumludur; ancak primer akut veya kronik pankreatit tanısı için tek başına kullanılamaz.
  • Pankreatik lipaz değerleri pankreas dışı kaynaklı primer bozukluklarda da yükselebilir; bu bulgu muhtemelen sekonder pankreatik hasarı yansıtır.
• Pankreatik lipaz testleri immünolojik veya katalitik olarak kategorize edilir.
• Pratikte:
  • Hasta başı kalitatif pankreatik lipaz testi, pankreatit klinik şüphesini azaltmak ve ek primer hastalıkların araştırılmasını teşvik etmek için düşünülebilir.
  • Kantitatif pankreatik lipaz testi, pankreatit klinik şüphesini azaltmak ve varsayımsal pankreatit tanısını desteklemek için kullanılabilir.
  • Bununla birlikte pankreatik lipaz testleri pankreatiti hiçbir zaman kesin olarak doğrulayamaz veya dışlayamaz.
  • Görüntüleme değişiklikleri ve pankreatiti güçlü biçimde düşündüren klinik bulguları olan olgular, pankreatik lipaz testlerinin ek klinik yararından fayda görmeyebilir.

İmmünolojik Testler

• İmmünolojik testler, pankreatik lipaz konsantrasyonlarını spesifik olarak ölçmek için türe özgü antikorlar kullanır.
• Bu testler (yani pankreas spesifik lipaz immünoreaktivitesi [PLI] testleri) klinik içi serum biyokimya analizörlerinde rutin olarak yer almaz ve ya gönderimli testler ya da ayrı klinik içi testler olabilir.
• Kantitatif PLI (hem köpek hem kedi) köpek ve kedilerde akut pankreatit tanısı için en iyi duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
• Köpek PLI (cPLI), akut pankreatit için yüksek klinik şüphesi olan köpeklerde yüksek pozitif prediktif değere sahiptir; ancak negatif prediktif değer daha az güvenilirdir (bkz. Tablo 1 ).
• Klinisyen, cPLI sonuçlarından (hasta başı ve/veya kantitatif) bağımsız olarak tedavinin değişmeyebileceğini anlamalıdır (stabil hastalar için ayaktan destekleyici bakım; orta–ağır etkilenen hastalar için yataklı bakım ve izlem amacıyla sevk).
  • Tekrarlayan şüpheli pankreatit atakları olan hastalarda tanıyı doğrulamak ve tedavi yanıtının izlemine olanak sağlamak için kantitatif cPLI testi önerilir.
• Tablo 1 . cPLI testlerinin yorumlanması
• Yorum
• Kantitatif cPLI <200 µg/L
• Pankreatik inflamasyon yok
• Kantitatif cPLI ≥400 µg/L
• Pankreatik inflamasyonu destekler
• Kantitatif cPLI 200-399 µg/L
• Pankreatit için sonuçsuz veya eşdeğer
• Kalitatif cPLI negatif
• Kantitatif cPLI konsantrasyonu <200 µg/L
• Kalitatif cPLI pozitif/anormal
• Kantitatif cPLI konsantrasyonu >200 µg/L

Kantitatif cPLI Testleri

• Gönderimli test sonuçlarının dönmesi 1–2 gün sürebilir. Bu bir kaygı olduğunda hasta başı kalitatif cPLI testi kullanımı düşünülebilir.
  • Hasta başı sonuçlar negatifse, örnek alındığı anda aktif pankreatit yoktu.
  • Sonuçlar pozitifse kantitatif cPLI testi düşünülmelidir.
  • Alternatif tedavi gerektirecek ayırıcı tanılar (örn. GI yabancı cisim) dışlandıktan sonra klinisyen destekleyici bakıma geçebilir.
• Yalancı negatif kantitatif cPLI sonuçları seyrektir; ancak yalancı pozitif sonuçlar bildirilmiştir.
  • Bir çalışma, köpek portal hipertansiyonunun histolojide eşzamanlı pankreatit olmaksızın artmış kantitatif cPLI ve DGGR (katalitik lipaz testi) değerlerine yol açabileceğini destekleyen kanıt bulmuştur.
  • Akut abdominal klinik bulgulu köpeklerde %23’ünün kantitatif cPLI sonuçlarına dayalı yalancı pozitif pankreatit tanısına sahip olduğu bulunmuştur.
  • Prednizolon tedavisi alan sağlıklı köpeklerde pankreatit klinik bulguları olmaksızın artmış kantitatif cPLI değerleri vardı; histopatoloji pankreatit kanıtı olmadığını doğruladı.
  • Yükselmiş kantitatif cPLI düzeyleri konjestif kalp yetmezlikli hastalarda da bulunmuştur; muhtemelen hepatik konjesyona yol açan benzer patofizyolojiye sekonderdir.
• Seri kantitatif cPLI izlemi, varsayımsal kronik tanıyı desteklemek, hastalık şiddetini izlemek ve tedavi yanıtını değerlendirmek için kronik, tekrarlayan pankreatitli hastalarda düşünülebilir.
  • Pratikte konuşmak gerekirse, bilinen pankreatit öyküsü olan ve daha önce kapsamlı tanısal görüntüleme geçirmiş bir hasta, kantitatif cPLI tekrarlayan pankreatit için yeterli destek sağlıyorsa pankreası değerlendirmek için başka bir abdominal ultrason gerektirmeyebilir (bkz. aşağıda Tanısal Görüntüleme).

Hasta Başı Yapılan Kalitatif cPLI Testleri

• Kalitatif cPLI testleri pankreatiti dışlamada en değerlidir. Pankreatit varlığını daha kesin doğrulamak için ek tanılar gerekecektir.
  • Örneğin anekdotal olarak, bir hastada hafif hiporeksi, kusma ve ishal birçok altta yatan nedene bağlı olabilir; negatif kalitatif cPLI pankreatit tanısını dışlarken, pozitif sonuç ek testi gerektirir.
  • Daha sistemik hasta olan bir olgu, pankreatit olsun olmasın kalitatif cPLI’nin ötesinde ek tanılar (örn. tam kan işi, abdominal görüntüleme, olası hastaneye yatış) gerektirir. Bu tanılar nihayetinde pankreatit için yeterli kanıt sağlayabilir; bu nedenle başlangıç tanısal araştırmada kalitatif test sınırlı değerde olur.
• Kalitatif cPLI tarama testleri yüksek duyarlılıklı kabul edilir ve yalancı negatif sonuçlar seyrektir. Bununla birlikte kronik pankreatit ve hafif hastalıkta yalancı negatifler ortaya çıkabilir.
  • Kalitatif ve kantitatif cPLI duyarlılığının kronik pankreatitte akuta göre daha düşük olduğuna inanılır.
    • Bunun, (kronik pankreatitli hastaların histopatolojisinde bulunan) pankreatik fibrozis ve atrofinin pankreatik enzim sızıntısına yol açmasının beklenmemesinden kaynaklandığı düşünülür.
  • Yalnızca hafif akut hastalığı olan ve önemli eşzamanlı lipaz sızıntısı bulunmayan hastalarda da yalancı negatif sonuçlar mümkündür.
  • Ayrıca pankreatik lipazın kısa yarı ömrü vardır; bu nedenle serum örneklemesi gecikirse düzey normalize olmuş olabilir (genellikle pankreatik hasardan sonraki 2 gün içinde) oysa pankreatitin diğer kanıtları (örn. ultrasonografik) sürebilir ve “yalancı negatif” sonuç izlenimi verebilir.
• Yalancı pozitif kalitatif cPLI sonuçları hafif yükselmeler ve hiperadrenokortisizmde ortaya çıkabilir.
  • Anormal (pozitif) kalitatif cPLI sonuçları, kantitatif cPLI konsantrasyonları “gri zon”da olan köpeklerde ortaya çıkabilir. Anormal kalitatif cPLI sonucu >200 µg/L iken, 200-399 µg/L kantitatif cPLI değerleri sonuçsuz veya eşdeğer sonuçlarla koreledir. Bu sonuç nihayetinde pankreatit tanısı vermeyebilir.
  • Bir çalışma, akut abdominal hastalıkla başvuran köpeklerde kalitatif cPLI ile kantitatif cPLI’nin genel olarak iyi uyumu olduğunu; ancak pozitif kalitatif cPLI ve normal kantitatif cPLI’ye sahip az sayıda köpek bulunduğunu göstermiştir.
    • Yalancı pozitif kalitatif cPLI testleri akut abdominal hastalıkla başvuran köpeklerin yaklaşık %40’ında bildirilmiştir; bu, en sık “akut batın” olarak anılan klinik bulgulu hastaların neredeyse yarısında yanlış pankreatit tanısına karşılık gelir.
  • Hiperadrenokortisizmli hastalarda pankreatitin klinik kanıtı olmaksızın pozitif kalitatif cPLI sonuçları bildirilmiştir.

Ek Yorumlama Rehberi

• Yalancı pozitif pankreatik lipaz sonuçları, sonuç pankreatit tanısıyla uyumlu iken köpeğe alternatif bir durum (örn. yabancı cisim) tanısı konduğunda düşünülür. Yazarların görüşüne göre bu sonuçlar, diğer hastalık süreçleriyle birlikte ortaya çıkabilen sekonder pankreatik hasar/inflamasyon spektrumunu temsil edebilir.
  • Bu önemlidir çünkü yüksek pankreatik lipaz konsantrasyonu pankreatik inflamasyonu gösterir; ancak klinik bulgulara yol açan ana veya en önemli hastalık olmayabilir. Bu nedenle lipaz sonuçları klinik veriler ve kritik olarak tanısal görüntüleme bağlamında yorumlanmalıdır.
  • Yükselmiş pankreatik lipaz konsantrasyonları böbrek hastalığı, kardiyak hastalık, endokrin hastalık, sistemik enfeksiyöz hastalık ve majör abdominal patolojileri (örn. yabancı cisimler, gastrik dilatasyon-volvulus) olan hastalarda görülmüştür.

Katalitik Testler

• Katalitik testler, substrat kullanımını veya ürün birikimini ölçerek enzim aktivitesini nicelendirir; bu testler sıklıkla klinik içi serum biyokimya analizörlerinde yer alır.
  • Örnek substratlar: 1,2-digliserid; triolein; 1,2-o-dilauril-rac-glisero-3-glutarik asit-(6’-metilrezorufin) ester (DGGR)
    • DGGR ve triolein tabanlı testler geleneksel 1,2-digliserid testlerinden pankreatik lipaza analitik olarak daha spesifik olma olasılığı taşır.
    • Çalışmalar PLI ile DGGR arasında iyi uyum göstermiştir.
• Bazı katalitik lipaz testleri pankreas dışı lipaz kaynaklarını (örn. lipoprotein lipaz, hepatik lipaz) saptar; böylece analitik özgüllüğü azaltır.
  • Bu durum teorik olarak tanısal özgüllüğü azaltarak yalancı pozitif test sonuçlarına yol açabilir; klinik önemi belirlemek için ek çalışmalar gerekir.
• Ayrıca DGGR testi özgüllüğünün üreticiler arasında değişmesi olasıdır; bu nedenle üreticiye özgü verilerin dikkate alınması önemlidir.
  • Daha fazla veri elde edilene kadar yazarlar, pankreatit tanısını düşündürmek için DGGR lipaz testlerinde üst referans aralığının 2–3 katı kesim değeri kullanılmasını önerir.
• Katalitik lipaz testi metodolojisi tanıtım materyallerinde her zaman açıkça belirtilmez; ancak üreticiden edinilebilir olmalıdır.
• Hasta başı kantitatif pankreatik lipaz testi ticari olarak kullanılabilir hale gelmiştir.

Pankreatik Lipaz Testi Seçimi

• Artan sayıda pankreatik lipaz testi mevcuttur; bu nedenle seçilen testin kullanımdan önce hem analitik hem klinik olarak valide edildiğinin doğrulanması önemlidir.
  • Bu bilgi üreticiden veya hakemli literatürden edinilebilir olmalıdır.
• Tanısal duyarlılık muhtemelen hastalık şiddetine bağlıdır; orta–ağır hastalık için ≈%80–%90 ve hafif hastalık/kronik pankreatit için ≈%60 bildirilen duyarlılıklar vardır.
• Tanısal özgüllük muhtemelen yukarıda tartışıldığı gibi analitik özgüllükten etkilenir; yazarların görüşüne göre immünolojik lipaz testleri katalitik lipaz testlerinden daha yüksek tanısal özgüllüğe sahip olma olasılığı taşır ve rutin kullanım için önerilir.
• Pankreatit için birçok yeni biyobelirteç (örn. mikroRNA’lar, alfa amilaz) hâlihazırda araştırılmaktadır; ancak bu biyobelirteçler henüz klinik uygulamada rutin kullanılmamaktadır.

Tanısal Görüntüleme

• Tanısal görüntüleme iki amaca hizmet eder: pankreatit tanısını destekleyen kanıt sağlamak ve pankreatiti taklit edebilecek diğer abdominal bozuklukları (örn. GI yabancı cisimler) dışlamak.
• Ultrasonografinin tanısal performansı makine kalitesine ve sonografist deneyimine, diğer faktörler arasında, bağlıdır. Pankreasın ultrasonografik değerlendirmesinde yetkinlik zamanla gelir ve pankreas, hasta başı ultrasonografi öğrenen klinisyenler için başlangıç organı kabul edilmez. Pankreatit diğer hastalıklarla birlikte veya onlara sekonder ortaya çıkabilir ve sistemik sonuçlara yol açabilir.

Abdominal Radyografi

• Abdominal radyografi, benzer klinik bulgularla prezente olan GI yabancı cisimleri dışlamak için düşünülebilir.
  • Ultrasonografi öncesi radyografi yapma kararı (mevcut olduğunda) hasta sinyalmentine ve nihayetinde cerrahi müdahale gerekip gerekmeyeceğine dayanabilir.
• Akut pankreatitli köpekler radyografide aşağıdakileri gösterebilir; ancak bu bulguların hiçbiri pankreatite spesifik değildir:
  • Abdomenin sağ kranial kadranında artmış opasite ve serozal detay kaybı
  • Duodenumun gaz distansiyonu (yani “duodenal şerit” bulgusu)
  • Oluklanmış pankreas

Abdominal Ultrasonografi

• Abdominal ultrasonografi, pankreatit tanısını desteklemek için en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.
• Tanısal başarı muhtemelen aşağıdakilere bağlıdır:
  • Hastalık şiddeti/mevcut anormallik sayısı
  • Ekipman kalitesi
  • Sonografist deneyimi
  • Sonografiste sağlanan şüphe düzeyi ve klinik öykü
• Abdominal ultrasonografi ya eksik tanıya (örn. hafif pankreatit, sonografistin düşük şüphe düzeyi) ya da aşırı tanıya (örn. ileri görüntüleme ekipmanı, pankreatit olarak yorumlanan ancak aslında yaşa bağlı olan hafif değişiklikleri saptayabilir, örneğin nodüler hiperplazi) yol açabilir.
• Pankreatik büyüme, hipoekoik pankreatik parankim ve hiperekoik çevreleyen mezenter, akut pankreatitin klasik sonografik özellikleri kabul edilir (Şekil 2 ). Serbest sıvı da görüntülenebilir.
  • Pankreatitin sonografik özelliklerinin sayısı arttıkça tanısal özgüllük yükselir.
  • Yalnızca bir sonografik özelliğin varlığı, pankreatit tanısında yüksek duyarlılık ancak azalmış özgüllükle ilişkilidir.
• Ara sıra pankreas bölgesinde kitle etkisi de görüntülenebilir; bu apseleşmeyi veya peripankreatik psödokist oluşumunu temsil edebilir.
• Torasik ultrasonografi ayrıca ağır inflamasyon ve eşzamanlı zararlı sitokin üretimine sekonder plevral efüzyon kanıtını ortaya çıkarabilir.
• Kronik pankreatitin sonografik özellikleri zayıf tanımlanmıştır; ancak hiperekoik pankreatik parankim kanıtını içerebilir.
• Pankreatitin ultrasonografik kanıtı, pankreatik hasar çözüldükten sonra da sürebilir. Bu nedenle ultrason, pankreatiti tanılamak veya çözülmeyi izlemek için tek başına kullanılmamalıdır.
• GI anormallikler de not edilebilir (Şekil 3 ).
  • Akut pankreatitli köpeklerin yaklaşık yarısında eşzamanlı GI duvar değişiklikleri vardır (örn. pankreatite sekonder kalınlaşma veya duvar tabakalanması kaybı).
  • Gastrik duvar kalınlaşması (submukozal > müskülaris tabaka) pankreatite sekonder duvar ödemini yansıtabilir.
  • Bu değişikliklerin akut pankreatitle ilişkili mi yoksa rastlantısal bulgular mı olduğunu belirlemek için (zaman içinde) tekrar görüntüleme düşünülebilir.
    • Klinik iyileşme not edilirse ultrasonografi 4 haftada tekrarlanabilir.
    • Hasta kötüleşiyor veya uygun yanıt vermiyorsa ultrasonografi önerilir (örn. apse veya efüzyon/sepsis açısından değerlendirme).
    • Bulgular çözülmezse veya neoplaziyi düşündüren ek anormallikler saptanırsa ileri tanılar (örn. sitoloji, histopatoloji) önerilir.
• Özellikle hiperbilirubinemili köpeklerde EHBDO not edilebilir.
• Abdominal ultrasonografi hemen mevcut değilse, ultrasonografi yapılana kadar alternatif tedavi biçimleri gerektirecek ayırıcı tanıları (örn. GI yabancı cisim) dışlamak için radyografi kullanılabilir.
  • Tedaviye rağmen ilerleyici klinik bulgular, görünürde refrakter hastalık ve komorbid hastalığın acil eşzamanlı bulgularında tam abdominal ultrasonografi önerilir.
• Abdominal ultrasonografi ile pankreatik lipaz konsantrasyonu/aktivitesi arasında tanısal uyumsuzluk olabilir. Pankreatik lipaz testi karşısında ultrasonografiyle saptanabilen anormallikler başlangıç ve çözülme açısından farklı klinik zaman çizelgelerine sahip olabilir; bu durumun söz konusu test uyumsuzluklarını açıkladığı düşünülmektedir.
  • Pankreatik lipaz testleri, başlangıç hastaneye yatış sırasında amplifikasyonu veya düzelmeyi nitel ve nicel değerlendirmek için her 24–48 saatte düşünülebilir. Seri izlem muhtemelen şüpheli kronik pankreatitin akut alevlenmeleri için en yararlıdır; ancak klinik iyileşmenin vekili olarak kullanılmamalıdır.
    • Ultrasonografik değişikliklerin sıklıkla klinik iyileşmenin yanı sıra pankreatik lipaz testi sonuçlarının da gerisinde kaldığını not etmek önemlidir. Ayrıca tekrarlanan ultrasonografik çalışmalar ek sahip mali yüküne katkıda bulunabilir ve ek hasta sedasyonu ile personel kaynağı gerektirebilir.
    • Hasta iyileşmesi beklendiği gibi gerçekleşmediğinde eşzamanlı hastalık patolojisini (örn. GI ileus, pankreatik apse oluşumu, efüzyon) araştırmak için seri ultrasonografi düşünülebilir.
  • Alternatif tedavi gerektirecek ayırıcı tanılar (örn. GI yabancı cisim) dışlandıktan sonra destekleyici bakıma geçilebilir.

BT Anjiyografi veya Konvansiyonel BT

• BT anjiyografide normal pankreas dalak ve karaciğere göre izo- ile hipoatenüe arasındadır ve üniform kontrastlanma gösterir. Akut pankreatitte pankreas büyümüştür, hipoatenüedir ve homojen veya heterojen kontrastlanma gösterebilir.
  • BT anjiyografi ağır hastalığın saptanmasına olanak tanır (yani heterojen kontrastlanma varlığı, muhtemelen azalmış vaskülariteyi gösterir) ve terapötik yönetimi değiştirebilecek trombüslerin saptanmasını artırır.
  • Şu anda seyrek kullanılsa da BT anjiyografi akut pankreatitin tanısal yaklaşımında artan sıklıkta kullanılmaktadır.
  • Kronik pankreatitin BT anjiyografideki özellikleri henüz aydınlatılmamıştır.
• Standart BT, büyük ırk veya derin göğüslü köpeklerde pankreatik değerlendirme için anekdotal olarak BT anjiyografiye tercih edilebilir.
  • Toraks ve abdomen BT’si ayrıca neoplastik hastalık değerlendirmesinde yararlı olabilir.

Diğer Görüntüleme Seçenekleri

• Diğer tanısal yöntemler kontrastlı ultrasonografiyi içerir; ancak bu klinik uygulamada yaygın kullanılmaz.
• MRI, kedilerde olduğu gibi pankreatitli köpeklerde çalışılmamıştır.

Sitoloji ve Histopatoloji

• Birçok klinisyen pankreası ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla örneklemekte tereddütlüdür; ancak bildirilen komplikasyon oranı düşüktür.
  • Pankreasın ince iğne aspirasyonu veya biyopsiyle örneklenmesi artmış serum cPLI konsantrasyonlarına yol açmaz.
• Akut pankreatitin sitolojik kanıtı dejenere veya nondejeneratif nötrofillerin, hücresel ve nekrotik debrisin, lipid mineralizasyonunun ve normalden hiperplastike uzanan ekzokrin pankreas hücre kümelerinin varlığını içerir.
  • Pankreatik inflamasyonun lokalize doğası nedeniyle bu bulguların yokluğu pankreatiti dışlamaz.
• İleri örnekleme işlemleri (örn. sitoloji, histopatoloji, kültür ve duyarlılık) öncelikle diğer pankreatik hastalıkları (örn. apseleşme, granülom, psödokist, neoplazi) dışlamak için önerilir.
• Ayrıca bkz. Yaygın Klinik Senaryolara Rehberlik , Klinisyen pankreatik sitoloji ve/veya histopatolojiyi ne zaman yapmalıdır?

Ayırıcı Tanılar

• Ayırıcı tanılar klinik prezentasyona bağlıdır.
• Kusma
  • GI sistem hastalığı
    • Gastrik bozukluklar (örn. gastrit, parazitler, yabancı cisim/mekanik obstrüksiyon, ülserasyon/erozyon, neoplazi, dismotilite, pilorik hipertrofi/stenoz)
    • İnce bağırsak bozuklukları (örn. inflamatuar hastalık, yabancı cisim/mekanik obstrüksiyon, disbiyozis, neoplazi, enfeksiyöz hastalık)
  • Ekstra-alimenter sistem hastalığı
    • Peritonit
    • Hepatobiliyer hastalık (orta–ağır)
    • Renal hastalık (orta–ağır)
    • Hipoadrenokortisizm
    • Piyometra (kısırlaştırılmamış dişi köpekler)
  • İlaç/toksin
  • Diyetik
• Karın ağrısı
  • GI sistem hastalığı (örn. ülserasyon/erozyon, yabancı cisim/mekanik obstrüksiyon, inflamatuar hastalık, neoplazi, iskemi)
  • Ürogenital sistem hastalığı (örn. obstrüksiyon, enfeksiyon, neoplazi, piyometra, distosi)
  • Splenik hastalık (örn. rüptür, neoplazm, torsiyon)
  • Peritonit (septik, nonseptik)
  • Hepatobiliyer hastalık
  • Müsküloskeletal hastalık (örn. kırık, intervertebral disk hastalığı)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Pankreatitte klinik hastalığın heterojenitesi; ayaktan, destekleyici/belirtiye yönelik, yataklı ve definitif tedavileri içeren çeşitli klinik yönetim tekniklerine olanak tanır. Bu nedenle terapötik plan oluşturulurken klinik yargı esastır.

Akut Pankreatit

• Hafif hastalığı olan köpekler ayaktan destekleyici tedaviye yanıt verebilir (örn. SC sıvılar, antiemetik tedaviler, iştah uyarıcılar, yumuşak diyet).
  • Pratikte birçok köpek ayaktan yönetilebilir. Ayaktan tedaviye karşın klinik belirtileri süren köpeklerin ileri terapötik destek almasını öneririz.
• Ağır hastalığı olan köpekler uygun sıvı tedavisi, elektrolit desteği ve analjeziye ek olarak sık monitörizasyon gerektirdiğinden, genellikle hastaneye yatış ve yataklı yönetim gereklidir.
• Orta–ağır pankreatitli hastalarda hızlı hastane içi yönetim güçlü biçimde önerilir.

Sıvı Tedavisi

• Hipovolemik şok, dağılımsal şok ve devam eden kayıpları telafi etmek için akut pankreatitte sıvı tedavisi düşünülmelidir. İnsan hekimliğinde sıvı yüklenmesinden kaçınmak amacıyla agresif protokollere kıyasla orta düzey sıvı tedavisi protokolü tercih edilir.
• Şoklu köpeklerde sıvı bolusları önerilir.
  • Dengeli izotonik kristaloidler (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) anekdotal olarak normal saline’e tercih edilir.
    • Veriler hâlihazırda yalnızca insan hastaları için mevcuttur.
  • Perfüzyon parametrelerinin (kalp hızı, kan basıncı, kapiller dolum süresi) tekrar değerlendirilmesiyle 10–20 mL/kg bolus önerilir; gerektiğinde tekrarlanır. Olası sıvı yüklenmesi belirtileri izlenmelidir.
• Sıvı hızı = dehidrasyon + idame + devam eden kayıplar
  • Dehidrasyon: % dehidrasyon (ondalık olarak) × vücut ağırlığı (kg) = 12–24 saat içinde uygulanacak sıvı litresi
    • Dehidrasyon düzeltildikten sonra bu bileşen toplam saatlik sıvı hızından çıkarılmalıdır.
  • İdame: 132 × ağırlık (kg) 0,75 = 24 saat içinde uygulanacak sıvı mililitresi
  • Devam eden kayıplar: Saatlik kayıp hacmi tahmin edilmeli ve saatlik sıvı hızına eklenmelidir.
    • Kusma, diyare, dehidrasyon ve ateşten kaynaklanan GI kayıplar pankreatitte anlamlıdır.
    • İdrar çıkışı üriner kateterle veya kafes pedlerinde idrar toplanıp pedlerin tartılmasıyla ölçülebilir (1 g idrar = 1 mL idrar).
• Sıvı toleransını ve hız uygunluğunu değerlendirmeye yardımcı olmak için vücut ağırlığının sık monitörizasyonu ve klinik muayeneler (yaklaşık her 4–6 saatte) gereklidir. Sıvı gereksinimleri sık yeniden değerlendirilmeli ve dozlar buna göre ayarlanmalıdır.
• Eşzamanlı kardiyak veya renal kompromisi olan köpeklerde sıvı tedavisi dikkatle kullanılmalıdır (kronik böbrek hastalığı olan poliürik köpekler için uygun ayarlamayla).

Analjezi

• Akut pankreatitli tüm köpeklerde, fizik muayenede belirgin bulgu olmasa bile abdominal ağrı/rahatsızlık olduğu varsayılmalıdır. Analjezi, seçilmiş ayaktan olgularda bile her zaman önerilir.
  • Küçük bir Güney Afrika çalışması, diffüz pankreatitin fokal pankreatite kıyasla daha fazla ağrı, kusma ve diyareyle ilişkili olabileceğini; bunun potansiyel olarak GI tutulumuna bağlı olabileceğini öne sürmüştür.
• Yazar tercihleri:
  • Hafif ağrı: buprenorphine (her 6–12 saatte 0,01–0,03 mg/kg IV veya IM)
  • Orta ağrı: buprenorphine (her 6–12 saatte 0,01–0,03 mg/kg IV veya IM) + ketamine (0,5 mg/kg başlangıç IV bolus, ardından 3–10 mikrogram/kg/dakika)
  • Ağır olgular: fentanyl (3–5 mikrogram/kg/saat IV CRI) ± ketamine (0,5 mg/kg başlangıç IV bolus, ardından 3–10 mikrogram/kg/dakika) veya methadone (her 4–6 saatte 0,2–0,4 mg/kg IV)
  • Olası adjuvan analjezi: lidocaine (1,5–1,8 mg/kg/saat IV CRI)
• NSAİİ’ler, pankreatitli köpeklerde bozulmuş olabilecek GI kanal ve böbrekler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle önerilmez.
• Ayaktan analjezikler (kronik pankreatit dahil) arasında gabapentin (her 12 saatte 10–15 mg/kg PO), codeine (her 6–8 saatte 1–2 mg/kg PO) ve/veya acetaminophen (her 8 saatte 10–15 mg/kg PO) düşünülebilir. Opioidler olgu bazında değerlendirilebilir.
  • Fentanyl flasterleri (2–2,5 mikrogram/kg/saat) kullanılabilir; ancak analjezik plan belirlenirken gecikmeli etki başlangıcı (köpeklerde ≈12–24 saat) dikkate alınmalıdır.
  • Tramadol artık köpekler için uygun bir analjezik ajan kabul edilmez.

Nutrisyonel Destek

• Pankreatit yönetiminde “bağırsak dinlendirme” artık önerilmez. Tolere edilirse yatışın 24 saati içinde besleme tercih edilir.
  • Zorla besleme önerilmez ve kaçınılmalıdır; gıda aversiyonu ve aspirasyon pnömonisine yol açabilir.
• Enteral nutrisyon parenteral nutrisyona tercih edilir ve iyi tolere edilir; seçenekler şunları içerir:
  • Kısa dönem (yazarlarca tercih edilir): nazogastrik veya nazoözofageal tüp
  • Uzun dönem: özofagostomi veya gastrostomi tüpü
  • Postpilorik besleme: jejunostomi tüpü (minimal invaziv yerleştirme tercih edilir)
    • Nadiren gerekir; ancak prepilorik beslemeyi kötü tolere eden köpeklerde düşünülebilir
    • Sıklıkla sevk merkezine transfer gerektirir
• Besleme tüpü yerleştirme:
  • Besleme tüplerinin cerrahi yerleştirilmesinden önce trombositopeni ve koagülopati yokluğu doğrulanmalıdır.
    • Belirgin trombositopeni (<50.000/µL) ve koagülopati (protrombin zamanı [PT] veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı [aPTT] üst referans sınırının >1,3–1,5 katı) nazogastrik veya nazoözofageal tüp yerleştirme için rölatif kontrendikasyon kabul edilir.
    • Yalnızca hafif hemostatik anormallikler mevcutsa, besleme tüpü yerleştirilip yerleştirilmeyeceğine karar verirken anoreksi süresi dikkate alınmalıdır.
  • Enteral nutrisyona başlamadan önce doğru yerleştirme radyografiyle doğrulanmalıdır.
• Yazarlar erken ve sık beslemeyi (başlangıçta her 2–4 saatte) önerir; diğer klinisyenler CRI kullanır.
  • Düşük yağlı sıvı diyetler veya suyla blenderize diyetler sıklıkla kullanılır.
    • Nazogastrik tüpler için sıvı diyetler tercih edilir. Diğer tüpler her iki seçeneği de kabul edebilir.
  • Besleme istirahat enerji gereksiniminin (RER) %25’inde başlatılmalı ve tolere edilirse her gün en fazla %25 artırılarak yavaş titre edilmelidir.
    • RER (kcal) = 70 × vücut ağırlığı (kg) 0,75
  • Hasta; bulantı, abdominal distansiyon/ağrı, regurgitasyon veya kusma gibi gıda intoleransı klinik belirtileri açısından izlenmelidir.
  • Yeniden besleme sırasında elektrolitler her 24 saatte monitörize edilmelidir (özellikle potasyum, magnezyum ve fosfor).
    • Uzamış anoreksi sonrası refeeding sendromu gelişebilir ve pankreatitin seyrek bir sonucudur. Kronik malnütrisyon döneminden sonra nutrisyona yeniden başlandığında ilk birkaç gün içinde hipokalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi ile karakterizedir; daha ihtiyatlı elektrolit monitörizasyonu ve suplementasyon gerektirebilir.
• Yazarlar, iştahsız akut pankreatitli köpeklerde iştah uyarıcılara göre enteral besleme tüplerini tercih eder. Enteral besleme tüpü yerleştirilemezse:
  • Mirtazapine
    • ≤7 kg köpekler: 3,75 mg
    • 7,1–15 kg köpekler: 7,5 mg
    • 15,1–30 kg köpekler: 15 mg
    • >30 kg köpekler: 30 mg (köpek başına 30 mg aşılmamalıdır)
    • Eşzamanlı renal veya hepatik disfonksiyonu olan hastalarda doz azaltılmalıdır; ancak köpeklerde iyi tanımlanmış protokoller henüz oluşturulmamıştır.
  • Capromorelin: her 24 saatte 3 mg/kg PO
    • Glisemik kontrolü değiştirebilir; eşzamanlı diabetes mellituslu köpeklerde dikkatli olunmalıdır.

Antiemetikler

• Maropitant: her 24 saatte 1 mg/kg IV veya SC
  • Oral uygulama (her 24 saatte 2 mg/kg PO) kullanılabilir ancak akut fazda tercih edilmez.
• Ondansetron: her 8–12 saatte 0,2–1 mg/kg IV (yavaş)
  • Ondansetron için doz aralığı geniştir; anekdotal olarak birçok klinisyen 0,5 mg/kg IV dozlar.
  • Oral uygulama (her 8–12 saatte 0,5 mg/kg PO) kullanılabilir ancak akut fazda tercih edilmez.
• Dirençli kusma olursa bu ilaçlar kombinasyon halinde kullanılabilir.

Tartışmalı Tedaviler

• Aşağıdaki tedavilerin rutin kullanımı önerilmez; ancak seçilmiş olgularda düşünülebilir.
• Kortikosteroidler (prednisone veya prednisolone: her 24 saatte 0,5–1 mg/kg PO)
  • Olası roller: güçlü antiinflamatuvar özellikler, artmış vasküler tonus
  • Tartışmalar: tarihsel olarak akut pankreatit için risk faktörü kabul edilmiştir
  • Olası endikasyonlar (anekdotal):
    • Geleneksel yönetimin başarısız olduğu ağır hastalık
    • Dirençli hipotansiyon (yani sıvı tedavisine veya vazopressörlere yanıtsız)
    • Cerrahi kontrendike olduğunda EHBDO
  • Melena/hematemez ve belirgin bakteri/sepsis kullanım için kontrendikasyonlardır.
• Taze donmuş plazma transfüzyonu
  • Olası roller: koagülopatilerin düzeltilmesi ve onkotik destek
  • Tartışmalar: Taze donmuş plazma ile tedavi edilen köpeklerde artmış mortalite oranları bildirilmiştir ve serum albumin konsantrasyonu üzerindeki etki minimaldir.
  • Pankreatit tedavisinde rutin kullanım önerilmez; ancak kritik hastalarda, özellikle onkotik destek ve/veya eşzamanlı koagülopati tedavisi gerekenlerde düşünülebilir.
• Metoclopramide CRI (1–2 mg/kg/gün IV)
  • Olası roller: ileus veya gıda intoleransı için prokinetik ajan, zayıf antiemetik özellikler
  • Tartışmalar: Dopamin antagonizması teorik olarak pankreatik kan akımını azaltabilir.
  • Olası endikasyonlar:
    • Gastrik distansiyon ve/veya diffüz intestinal dilatasyon olarak ortaya çıkabilen ağır intestinal ileus; intestinal motilite yatak başı ultrasonografiyle de değerlendirilebilir
    • Kötü tolere edilen enteral nutrisyon
    • Standart GI desteğe ve opioid doz azaltımlarına dirençli ileus
• Antibiyotikler
  • Olası rol: bakteriyel enfeksiyonların tedavisi (çok seyrek)
  • Tartışmalar:
    • Pankreatit genellikle steril bir süreçtir.
    • Antibiyotikler GI rahatsızlığına katkıda bulunabilir.
  • Olası endikasyonlar:
    • Mukozal bozulma (hematokezya, melena)
    • Septik pankreatik sıvı birikimi (sitolojiyle doğrulanmış)
    • Belgelenmiş sekonder enfeksiyon (örn. aspirasyon pnömonisi)
• Proton pompa inhibitörleri
  • Olası rol: gastrik asit baskılanması
    • Proton pompa inhibitörü kullanımıyla gastrik asit baskılanması, başlandıktan sonra en az 48–72 saate kadar klinik etkinliğe ulaşmaz.
  • Tartışmalar:
    • GI ülserasyon veya erozyonu olmayan köpeklerde proton pompa inhibitörü kullanımını destekleyen kanıt yoktur.
    • Proton pompa inhibitörleri veteriner hekimlikte aşırı reçete edilir.
    • Proton pompa inhibitörleri disbiyoz gelişimiyle ilişkili olabilir.
  • Olası endikasyonlar: GI ülserasyon veya erozyon bulgusu
  • Yazarlar, pankreatitli köpeklerde proton pompa inhibitörlerini nadiren kullanır.
• Antitrombotik/antikoagülan ilaçlar
  • Olası roller: trombüs önleme veya tedavi
  • Tartışmalar: Konsensus kılavuzları pankreatitli hastaları spesifik olarak risk grubu olarak sınıflandırmaz.
  • Olası endikasyonlar: görüntülemeyle doğrulanmış trombotik komplikasyonlar
    • Abdominal ultrasonografi pankreatitte portal ven trombüslerinin prevalansını olduğundan düşük tahmin edebilir.
    • Saptama oranlarını artırmak için BT anjiyografi düşünülebilir.

Akut Pankreatit için Yeni Tedavi Stratejileri

• Lökosit fonksiyon ilişkili antijen-1 inhibitörleri (örn. fuzapladib sodium), köpeklerde pankreatitin akut başlangıcıyla ilişkili klinik belirtileri iyileştirmek için FDA’dan koşullu onay almıştır.
  • Fuzapladib sodium 3 gün boyunca günde bir kez 0,4 mg/kg IV uygulanır. 6 aydan küçük köpeklere ilaç verilmemelidir.
  • Fuzapladib sodium iyi tolere ediliyor görünmektedir.
• Koşullu onaylı bir ilacın endikasyon dışı kullanımı (yani onaylanmamış tür, doz, yol, sıklık ve/veya süre) FDA tarafından yasaktır.
• Klinik kullanım olgu bazında değerlendirilmelidir.

Cerrahi

• Akut pankreatitte cerrahi nadiren endikedir.
• Yazarlar genellikle cerrahiyi aşağıdakiler için saklar:
  • Ağır pankreatik nekroz
  • Medikal yönetime yanıtsız EHBDO veya peripankreatik sıvı birikimleri
• Pankreatitle birlikte görülebilen pankreatik kitleler, düşük komplikasyon oranıyla laparoskopik olarak rezeke edilebilir.

Kronik Pankreatit

• Kronik pankreatit tedavi seçenekleri yetersiz çalışılmıştır ve sıklıkla anekdotal önerilere dayanır.
• Altta yatan veya eşzamanlı herhangi bir hastalığın tedavisi; bkz. aşağıda Altta Yatan Nedenin Tedavisi (Saptanırsa)
• Düşük yağlı diyetler, analjezikler, bulantı önleyici ilaçlar, iştah uyarıcılar, ± antioksidanlar (örn. vitamin E) sıklıkla kullanılır (bkz. Akut Pankreatit).
• Diğer tedavi seçenekleri başarısız olmuş ve komorbiditeler dışlanmış veya medikal olarak ele alınmışsa immünosupresif/immünomodülatör ilaçlar düşünülebilir.
  • İdeal olarak immünosupresyon yalnızca pankreas içinde lenfositik inflamasyonun histolojik doğrulaması olduğunda başlatılmalıdır.
  • Prednisone (anekdotal):
    • ≤25 kg köpekler için: 5 gün her 24 saatte 2 mg/kg PO, ardından 10 gün her 24 saatte 1 mg/kg PO, sonra en düşük etkili doza azaltma
    • >25 kg köpekler için: 5 gün her 24 saatte 40 mg/m² PO, ardından 10 gün her 24 saatte 20 mg/m² PO, sonra en düşük etkili doza azaltma
    • Etkinlik klinik belirtilere ve pankreatik lipaz konsantrasyonlarının monitörizasyonuna göre değerlendirilir.
    • İnsülin direnci indükleyebilir
    • Enfeksiyöz hastalık (mümkün olduğunda) dışlanmalı ve kullanımdan önce komorbiditeler dikkate alınmalıdır.
  • Cyclosporine (anekdotal): Doz protokolleri oluşturulmamıştır.

Peripankreatik Sıvı Birikimlerinin Yönetimi

• Peripankreatik sıvı birikimleri psödokistleri, apseleri ve nekrotik bölgeleri içerir.
• Destekleyici bakımla medikal yönetim bazı köpeklerde geçerli bir tedavi seçeneğidir; ancak diğerlerinde cerrahi gerekebilir.
  • Medikal ve cerrahi yönetim gerektiren hastaları ayırt etmeye yardımcı yerleşik kriterler yoktur. Bununla birlikte bazı senaryolarda (örn. septik peritonit bulgulu rüptüre pankreatik apse) net endikasyon olabilir.
  • Köpek pankreatiti tipik olarak steril bir süreç olduğundan antibiyotikler rutin olarak endike değildir.
  • Sevk kurumuna transfer düşünülmelidir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi (Saptanırsa)

• Hipertrigliseridemi
  • Diyet yönetimi: düşük yağlı diyet (<2 g yağ/100 kcal)
  • Diyet yönetimi başarısız olursa aşağıdaki fibratlardan biri eklenebilir:
    • Fenofibrate: her 12 saatte 6,5–10 mg/kg PO
    • Gemfibrozil: her 12 saatte 10 mg/kg PO
    • Bezafibrate: her 24 saatte 4–10 mg/kg PO
  • Adjuvan tedavi: omega-3 yağ asitleri (her 24 saatte 200–300 mg/kg PO)
  • Niasin ve statinler çok seyrek olgularda kullanılabilir; kullanımdan önce board sertifikalı iç hastalıkları uzmanıyla konsültasyon önerilir.
  • Anekdotal hedef: açlık serum trigliseridleri <500 mg/dL
• Endokrinopatiler
  • Hiperadrenokortisizm: Tedavi seçenekleri trilostane ve mitotane’i içerir.
  • Diabetes mellitus: insulin ± terapötik diyet
  • Hipotiroidizm: levothyroxine
• İlaç ilişkili pankreatit
  • Veteriner hekimlikte ilaç ilişkili pankreatit için hâlihazırda bir sınıflandırma şeması yoktur.
  • Klinisyenler, gereksiz ilaçların kesilmesini veya artmış pankreatit riskiyle ilişkili zorunlu ilaçlar için alternatiflerin belirlenmesini düşünmelidir (bkz. Background altında Risk Factors). Bu yaklaşım ilaç ilişkili pankreatit için yüksek klinik şüphesi olan köpeklerde ve muhtemelen iç hastalıkları uzmanıyla konsültasyondan sonra uygundur.
    • Yanıtı değerlendirmek için ilaçların kesilmesinden önce ve sonra pankreatik lipaz konsantrasyonu/aktivitesinin kantifikasyonu düşünülebilir.
  • İdiosenkrazik pankreatit herhangi bir ilaca sekonder gelişebileceğinden, pankreatitli hastalarda ayrıntılı ilaç öyküsü alınmalıdır.
• Hiperkalsemi
  • Altta yatan neden tedavi edilmelidir.
  • Diğer olası tedaviler: IV salin, diüretikler, kortikosteroidler, bifosfonatlar
• Enfeksiyöz hastalık: Tedavi etiyolojik ajana göre planlanır.

Süregelen Diyet Yönetimi

• İzole bir pankreatit atağından sonra köpeklere düşük yağlı diyetin ne kadar süre verilmesi gerektiğine ilişkin kanıt yoktur.
• Yazarlar tipik olarak şu yaklaşımı benimser:
  • Hastaneye yatış sonrası ilk 2–4 hafta: Mümkünse düşük yağlı diyet sürdürülmelidir (kilo kaybı monitörizasyonuyla).
  • Hipertrigliseridemili köpekler: Uzun dönemde katı düşük yağlı diyet sürdürülmelidir (kilo kaybı monitörizasyonuyla).
    • Komorbid hastalık varsa, board sertifikalı bir nutrisyonistle konsültasyon her iki bozukluğun yönetimi için uygun bir diyetin formüle edilmesine (veya seçilmesine) olanak tanıyabilir.
  • İzole pankreatit atağı ve hipertrigliseridemi bulgusu yok: Hasta, akut pankreatitten taburculuk/iyileşmeden 2–4 hafta sonra erişkin idame diyetine geçirilebilir.
    • Bu yaklaşım sıklıkla düşük yağlı diyetin uzun dönem kullanımından daha maliyet etkindir.
    • Sağlıklı köpeklerde bir çalışma, idame köpek maması (4,01 g yağ/100 kcal, %16 ham yağ) alan köpekler ile düşük yağlı köpek maması (1,55 g yağ/100 kcal, %5 ham yağ) alan köpekler arasında serum cPLI konsantrasyonlarında fark belgelemedi. Ancak çalışma sağlıklı köpeklerde yapıldığından bu sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır.
  • Tekrarlayan pankreatit atakları: Klinisyen diğer risk faktörlerinin değerlendirilmesiyle birlikte uzun dönemde katı düşük yağlı diyet sürdürmeyi düşünebilir (kilo kaybı monitörizasyonuyla).
• Saptanmış risk faktörü olmayan olgularda klinisyen destekleyici bakım vermekle sınırlı kalabilir; iyileşme döneminde düşük yağlı diyetle besleme önerilir; ancak normal açlık serum trigliserid konsantrasyonları olan birçok ilk kez hastalanan, uzun dönemde standart erişkin idame diyetine geçirilebilir.
  • Bu sahipler için daha maliyet etkin olabilir.
  • Köpek hipertrigliseridemikse veya başka açıklama olmaksızın birden fazla hastalık atağı geçirmişse, devam eden yağ kısıtlaması sıklıkla önerilir.

Doğu, Tamamlayıcı veya Alternatif Tedaviler

• Akupunktur, pankreatit dahil çeşitli primer ve sekonder GI hastalıkların tedavisinde insan hekimliğinde başarıyla kullanılmıştır ve veteriner hekimlikte ara sıra bildirilir.
  • İki ana akupunktur noktası, PC-6 ve ST-36, tipik olarak odaktır; çünkü bu noktaların GI kanal üzerinde bulantı önleyici, analjezik ve spazmolitik etkileri olduğu bulunmuştur.
• Hiperbarik oksijen tedavisi, sistemik mikrosirkülasyonu iyileştirme ve inflamasyonu azaltma etkileri yoluyla pankreatit tedavisinde de rol oynayabilir. Anekdotal olarak hiperbarik oksijen tedavisi insanlarda ve deneysel modellerde klinik belirtileri azaltma ve hastanede yatış süresini kısaltma eğilimindedir.
  • Yazarların pankreatitli köpeklerde hiperbarik oksijen tedavisiyle kişisel deneyimi yoktur ve rutin klinik kullanım önerilmeden önce ek köpek çalışmaları gerektiğine inanırlar.
• İnsan literatüründe akut pankreatit tedavisi için geleneksel Çin tıbbını (TCM) destekleyen güçlü kanıt vardır.
  • TCM perspektifinden pankreatit, orta abdomende Qi, Kan veya Sıvı tıkanıklığı olduğunda ortaya çıkar; gıdanın enerjiye dönüştürülmek üzere aşağı inişini bozar.
  • Önerilen suplementler Wei-jian ile Çin bitkisel formülleri Yu Jin San, Bao He Wan, Liver Happy ve Shen Ling Bai Zhu San’ı içermiştir.
• Soğuk lazer tedavisi anekdotal olarak pankreatitte kullanım için önerilmiştir.

Prognoz ve İzlem

• Pankreatitli köpekler için birçok çalışma olumsuz prognostik faktörler önermiş olsa da, yazarlar bu skorlama sistemlerini bireysel hastalarda klinik karar vermek için kullanmaz. Bunun yerine yazarlar prognozu tedaviye yanıta ve sistemik komplikasyonların gelişip gelişmediğine göre değerlendirir.
• Prognoz oldukça değişkendir ve hastalık şiddetine bağlıdır. İnsanlarda hastaların %10 ila %20’sinde şiddetli hastalık vardır ve bu grupta mortalite oranı %20’dir; köpekler için benzer veriler mevcut değildir.

Olası Komplikasyonlar

• Akut böbrek hasarı
• Kaviter efüzyonlar (çoklu yerleşimler)
• Kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği (anekdotal)
• EHBDO
• Beslenme tüpü komplikasyonları
• Miyokardiyal hasar
• Pulmoner hasar
• Tromboemboli

Hastane İçi İzlem

• İlk stabilizasyondan sonra, orta ila şiddetli etkilenmiş hastalarda aşağıdakiler izlenmelidir:
  • Her 4 ila 6 saatte vital parametreler ve hidrasyon durumu
  • Klinikopatolojik parametreler (kalp hızı, kan basıncı, kapiller dolum zamanı) en az her 12 saatte bir

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

• Ağrı, dehidratasyon, elektrolit bozuklukları ve sekonder komplikasyonların akut yönetimi sıklıkla yataklı hasta yönetimi gerektirir.
• Oral ilaçlara geçirilebilen ve gönüllü gıda ile su alımı olan (veya iyi tolere edilen tüple beslemeleri bulunan) köpekler hastaneden taburcu edilmeye hazırdır.
  • Taburculuk öncesi hasta sahibinin düzenli ev içi izlem yapabilme kapasitesi dikkate alınmalıdır; çünkü bu köpekler sıklıkla sık izlem ile ilaç/gıda uygulaması gerektirir.

İzlem Süresi

• İzlemin kesin süresi öngörülmesi zordur ve büyük olasılıkla klinik şiddete, sekonder komplikasyon gelişimine ve/veya komorbid hastalık varlığına dayanır.
• Klinik ve klinikopatolojik anormallikler çözülene kadar sık kontroller önerilir.
• Pankreatitli köpeklerde büyük olasılıkla tekrarlayan GI rahatsızlık atakları olacaktır.

Ek İzlem Önerileri

• Yazarlar genel olarak azalan yoğunlukta bir izlem bakımı şeması kullanır:
  • Hospitalizasyondan 2 ila 3 gün sonra:
    • Hidrasyon durumu, gönüllü gıda ve su alımı ile ağrı yönetimini değerlendirmek için ilk kontrol (veya telefon görüşmesi)
    • Hospitalizasyon sırasında anlamlı biyokimyasal anormallikler saptandıysa veya EHBDO ya da akut böbrek hasarı endişesi varsa, serum biyokimya profili tekrarlanabilir.
  • Hospitalizasyondan 1 ila 2 hafta sonra:
    • CBC, serum biyokimya profili ve açlık serum trigliserid ölçümü yapılmalıdır.
    • Medikal yönetimin sürdürülmesi gereksinimi karşısında ilaçların kesilmesi değerlendirilmelidir.
  • Bazı klinisyenler iyileşme döneminde pankreatik lipaz izlemini düşünür.
    • Akut pankreatitin çözülmesinden sonra kantitatif pankreatik lipaz aktivitesinde kalıcı yükselme, süregelen pankreatik hastalığı (örn. kronik pankreatit) düşündürebilir.
  • Hospitalizasyon sırasında yerleştirilen daha uzun süreli beslenme tüpleri, hastanın iştahı birkaç gün boyunca tutarlı kalana ve kalori alımı tahmini enerji gereksinimiyle eşleşene kadar sıklıkla yerinde bırakılır.
  • Ek kontroller gereksinime göre yapılır.
• İzlem amacıyla, kronik pankreatitli köpek sahipleri ekzokrin pankreas yetmezliği ve/veya diabetes mellitus gelişme potansiyeli ile ilişkili klinik belirtiler konusunda eğitilmelidir.

Korunma ve Aşılama

• Hasta sahipleri, pankreatitin tekrarlayan ataklarının yaygın olduğu konusunda bilgilendirilmeli ve maruziyet ile olası nüksü azaltmaya yardımcı olmak için potansiyel risk faktörleri hakkında eğitilmelidir.

Yaygın Klinik Senaryolara Rehberlik

• Hafif klinik belirtileri † olan, komorbid hastalığı veya risk faktörü bulunmayan ve veteriner hekime ilk kez başvuran, akut veya kronik diyet hatası öyküsü olan veya olmayan köpek

Hafif klinik belirtileri olan köpek

• Sistemik olarak iyi durumda olan, GI hastalığın hafif ila orta klinik belirtileriyle başvuran bir köpekte tarama yaklaşımı uygundur. Alarm belirtileri § (örn. ateş, belirgin abdominal ağrı), hafif anoreksi/hiporeksi ve aralıklı veya kendi kendini sınırlayan kusma veya ishali olan köpeklerde olmayabilir. CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili dahil bazal tanı testleri klinik yargıya göre düşünülebilir; ancak hafif hastalık olgularında endike olmayabilir.
• Görüntüleme (örn. düz abdominal radyografi, yatak başı veya tam abdominal ultrasonografi) de düşünülebilir; özellikle yabancı cisim yutma potansiyel riski taşıyan hastalarda, çünkü obstrüktif yabancı cisimler pankreatitin klinik belirtilerini taklit edebilir ve cerrahi yönetim gerektirebilir. Regürjitasyon veya solunum hastalığı belirtileri olan ya da neoplazi şüphesi bulunan olgularda torasik görüntüleme düşünülmelidir. Yatak başı ultrasonografide usta klinisyenler, pankreatiti düşündüren ultrasonografik bozukluklar açısından da tarama yapabilir (örn. pankreatik değişiklikler, peritoneal sıvı, sekonder gastroenterit, safra kesesi değişiklikleri). Kurulu sertifikalı bir radyoloğa erişim, tam abdominal ultrason sonuçları sağlayabilir.
• Tüm olgularda klinik belirtilere yönelik destekleyici bakım önerilir ve yavan veya yüksek sindirilebilir bir diyetle besleme, parenteral sıvı tedavisi (örn. SC sıvılar, IV sıvılar), antiemetik veya bulantı önleyici ilaç, probiyotikler veya antidiyareik ilaç (yani kaolin-pektin) içerebilir. Klinik tedavilerin tipi ve büyüklüğü, başlangıç destekleyici tedaviye yanıtsızlık dahil klinik yargıya göre belirlenir.
• Kesin tanı her zaman idealdir; ancak sıklıkla elde edilemez veya gerekli değildir; bu da klinisyenin destekleyici bakıma ilerleyebilmesine olanak tanır. İzlem, sahip iletişimi yoluyla bile olsa, her zaman önerilir; çünkü pankreatitli veya nonspesifik gastroenteritli köpekler akut olarak kötüleşebilir.
• Bu tanısal ve terapötik açıdan konservatif yaklaşım yalnızca hasta stabildir ve alarm belirtileri yoksa § endikedir.
• Yatkın bir ırktan (örn. schnauzer, İngiliz cocker spaniel, terrier) olan veya komorbid yatkınlaştırıcı hastalığı (örn. hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus, obezite, hipertrigliseridemi) bulunan ve pankreatiti düşündüren klinik belirtilerle başvuran köpek
• Pankreatit gelişimi açısından artmış risk taşıyan hastalarda CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlilinden oluşan bazal tanı testleri önerilir. İdeal senaryolarda, kalitatif veya kantitatif spesifik pankreatik lipaz testi de önerilir. Klinik belirtilerin şiddetine ve bazal tanı sonuçlarına bağlı olarak abdominal görüntüleme de sıklıkla önerilir. İlişkili komorbid hastalığın/hastalıkların yönetimi esastır. Hafif klinik durumlarda konservatif ayaktan tedavi uygulanabilse de, pankreatitin klinik karmaşıklığı nedeniyle sıklıkla hastane içi destekleyici bakım önerilir.
• Akut hastalığın adrenal aks testi üzerindeki etkisi nedeniyle hospitalizasyon sırasında veya akut hastalık krizi sırasında hiperadrenokortisizm testi önerilmez. Primer veya iyatrojenik hipoadrenokortisizmi dışlamak için GI rahatsızlık, hiporeksi/anoreksi ve/veya abdominal ağrıyla başvuran hastalarda bazal kortizol düzeyi ölçümü önerilir. Ayrıca, şiddetli hastalıkla ilişkili olarak septik köpeklerde adrenal yetmezlik veya kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) bildirilmiştir; bu da aktif hastalık sırasında kesin adrenal aks testinin ertelenmesi gerekliliğini vurgular.
• Pankreatit için altta yatan bir risk faktörü olarak hipertrigliseridemisi olan köpeklerde tipik olarak orta ila belirgin derecede yükselmiş trigliserid konsantrasyonları vardır. Hipertrigliserideminin nedenini değerlendiren tanı testleri daha önce yapılmamışsa, hasta akut hastalıktan iyileştikten sonra bu testler güçlü biçimde önerilir. Tedavi, yalnız diyetle trigliserid düzeylerinde düzelme beklenirken düşük yağlı bir diyeti ve potansiyel olarak antilipemik ajan eklenmesini (örn. fenofibrat) içermelidir (bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi). Hafif ve geçici trigliserid konsantrasyonu artışının popülasyon düzeyinde pankreatit için bir risk faktörü olduğu henüz gösterilmemiştir.
• Diabetes mellituslu hastalarda (yeni tanı konmuş veya önceden mevcut olsun), eşzamanlı diyabetik ketoasidik durumu dışlamak için keton varlığının değerlendirilmesi kritiktir. Minimal veya hiç keton yoksa ancak glukoz düzeyleri şiddetli yükselmişse, özellikle bu hastalık sürecinin şiddeti ve prognoz üzerindeki etkisi nedeniyle hiperozmolar durum düşünülmelidir (bkz. Köpeklerde Diabetes Mellitus).

Köpeklerde Diabetes Mellitus

• Obezite pankreatit için potansiyel bir risk faktörü olduğundan, tüm köpeklerin bir kilo kaybı programına (diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri dahil) alınması önerilir.
• Hafif, kendi kendini sınırlayan hastalık belirtileriyle † tekrarlayan başvurusu olan köpek veya güçlü biçimde olası ya da doğrulanmış pankreatitin birden fazla atak öyküsü olan ve hastalık belirtilerinin tekrarıyla başvuran köpek

Hafif, kendi kendini sınırlayan hastalık belirtileriyle tekrarlayan başvurusu olan köpek,

• Tekrarlayan klinik belirtileri olan hastalarda, daha önce tam tanısal inceleme yapılmamışsa, tekrarlayan hastalık ataklarında bu inceleme güçlü biçimde önerilir. Özellikle ileri görüntüleme kolaylıkla mevcut değilse, tekrarlayan pankreatit ataklarına desteği daha da artırmak ve tedaviye yanıtı izlemek için kantitatif bir cPLI assayi yararlı olabilir. Ayrıca bazal kortizol daha önce ölçülmemişse, hipoadrenokortisizmi dışlamak için bu da düşünülmelidir.
• Bu olgularda, gelecekteki klinik alevlenmeleri önlemek ve hastalık progresyonunu sınırlamak için bir plan belirlemek üzere tanı koymak önemlidir. Klinisyen minimum bir veritabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili), yatak başı kalitatif cPLI veya referans laboratuvardan kantitatif cPLI, bazal kortizol düzeyi ve abdominal görüntüleme (radyografi, ultrasonografi) önermelidir. Daha önce belirtildiği gibi, solunum hastalığı veya regürjitasyon kanıtı olan olgularda torasik görüntüleme yapılabilir.
• Bulgular pankreatiti destekliyorsa, hastalık için potansiyel risk faktörlerinin değerlendirilmesi (bkz. Geçmiş altında Risk Faktörleri) ve açlık serum trigliseridlerinin ölçülmesi önerilir. Bir risk faktörü tanımlanırsa, gelecekteki hastalık nüksünü azaltmaya yardımcı olmak için bundan kaçınılmalı veya kontrol altına alınmalıdır.

Risk Faktörleri

• Hem klinik hem hastalıksız dönemlerde bazal kantitatif cPLI ölçümlerinin oluşturulması önerilir; çünkü bu, tekrarlayan bir klinik atağın pankreatite daha güvenle atfedilmesine olanak tanıyabilir. Örneğin, hasta her klinik belirtilerle başvurduğunda kantitatif cPLI şiddetli yükselmişse, bu tekrarlayan pankreatit ataklarını destekler ve ultrasonografinin daha az erişilebilir olduğu durumlarda tanısal yarar sağlayabilir. Tersine, hasta tekrarlayan pankreatit şüphesi uyandıran klinik belirtilerle başvurursa ancak kantitatif cPLI yalnızca minimal yükselmişse, diğer ayırıcı tanılara yönelik daha ileri inceleme daha güçlü biçimde önerilebilir.
• Tüm olgularda, klinik belirtilerin şiddetine göre primer ve altta yatan hastalıkların uygun yönetimi önerilir. Tekrarlayan hastalık ataklarında, özellikle daha invaziv testler (biyopsiler gibi) gerektiren primer enteropati, hepatopati, altta yatan enteropati veya kalıcı pankreatopati (± eşzamanlı absesasyon karşısında kitle etkisi) potansiyeli varsa, uzmana sevk önerilir.
• Orta ila şiddetli klinik belirtileri ‡ veya alarm belirtileri § olan köpek

Orta ila şiddetli klinik belirtileri olan köpek

• Köpek ilk kez mi yoksa tekrarlayan ataklardan sonra mı başvurursa başvursun, orta ila şiddetli klinik belirtiler minimum veritabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili), bazal kortizol, kan basıncı ve tam abdominal (ve endikeyse torasik) görüntüleme dahil tam tanısal incelemeyi gerektirir. Abdominal radyografi, zamanında cerrahi girişim gerektiren durumların (örn. obstrüktif yabancı cisimler, intestinal torsiyonlar) tanımlanmasında yararlıdır. İntraabdominal patolojinin daha kapsamlı incelenmesi için abdominal ultrasonografi önerilir. Ultrasonografi pankreatite ek destekleyici tanısal kanıt sağlayabilir ve hastalık şiddetine katkıda bulunabilecek potansiyel pankreatit sekellerinin karakterize edilmesi açısından da önemlidir (örn. şiddetli tromboembolik hastalık, abdominal efüzyon, eşzamanlı pankreatik absesasyon/kitle oluşumu, safra kesesi mukoseli).
• Şüpheli pankreatit ve ikterusla veya başka türlü şiddetli klinik hastalıkla ‡ başvuran köpek
• Hasta hiporeksi/anoreksi, kusma, ishal ± hematokezya ve/veya abdominal ağrı kombinasyonuyla başvurduğunda, ilk adım sıklıkla primer GI hastalığı (örn. akut gastroenterit, akut hemorajik ishal sendromu, GI obstrüksiyon, parazitizm, inflamatuar veya neoplastik hastalık) dışlamaktır. Hasta stabilizasyonuna başlandıktan sonra minimum veritabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili), bazal kortizol, koagülasyon paneli, kan basıncı izlemi ve abdominal görüntülemeden oluşan tam tanısal inceleme önerilir. Ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonunun (EHBDO) potansiyel varlığını belirlemek için ultrasonografi önerilir. EHBDO saptanırsa, progresif hastalık cerrahi girişim gerektirebileceğinden sıkı izlem ve hospitalizasyon esastır.
• Kritik hastalarda, hasta stabilizasyonu sırasında tedaviye yol göstermek için asit-baz ve elektrolit durumunu karakterize etmek üzere kan gazı analizi esastır. Mevcutsa laktat ve iyonize kalsiyum düzeyleri, tam kan sonuçları beklenirken akut yönetime yardımcı olur ve hasta stabilizasyon planlaması için hızlı rehberlik sağlayabilir. Abdominal ve torasik görüntüleme (radyografi, yatak başı ultrasonografi), tedaviyi karmaşıklaştırabilecek diğer primer veya ilişkili taklitçileri ya da durumları dışlamaya yardımcı olur. Efüzyonlar saptanırsa, sepsis ve neoplaziyi dışlamak için örnekleme önerilir. Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra, intraabdominal patolojinin daha kapsamlı incelenmesi için deneyimli bir ultrasonografist veya board sertifikalı bir radyolog tarafından tam abdominal ultrasonografi yapılmalıdır. Ultrasonografi pankreatite ek destekleyici kanıt sağlar ve hastalık şiddetine katkıda bulunabilecek potansiyel pankreatit sekellerinin değerlendirilmesi açısından da önemlidir (örn. şiddetli tromboembolik hastalık, abdominal efüzyon, eşzamanlı pankreatik absesasyon/kitle oluşumu).
• Hemen pankreatite atfedilemeyen veya pankreatiti düşündürmeyen şiddetli klinik belirtileri olan köpek (örn. ikterus, kanama diyatezleri, asit, pulmoner ödem, plevral efüzyon)
• Yukarıda belirtildiği gibi, sağlam hastane içi hasta stabilizasyonuyla birlikte minimum veritabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili), bazal kortizol, koagülasyon paneli, kan basıncı izlemi, kan gazı analizi ve abdominal/torasik görüntülemeden oluşan tam tanısal inceleme önerilir.
• † Hafif klinik belirtiler aşağıdakilerden herhangi birini içerir: ateş, kusma, ishal veya yumuşak dışkı, iştahsızlık veya hiporeksi, letarji, abdominal rahatsızlık/ağrı, hematokezya
• ‡ Orta ila şiddetli klinik belirtiler aşağıdakilerden herhangi birini içerir: ateş, kusma, ishal veya yumuşak dışkı, iştahsızlık veya hiporeksi, letarji, abdominal rahatsızlık/ağrı, hematokezya veya melena, taşikardi, şiddetli hipovolemi belirtileri, şok
• § Alarm belirtileri aşağıdakilerden herhangi birini içerir: uzamış kusma, tedavi sırasında refrakter kusma, derin letarji ve iştahsızlık, orta ila şiddetli dehidratasyon, belirgin abdominal ağrı, şok belirtileri, melena, bazal tedaviye yanıtsızlık
• Vektör kaynaklı hastalık öyküsü/maruziyeti (örn. babesiosis, ehrlichiosis, leishmaniosis) veya sistemik immün aracılı hastalığı olan köpek
• Maruziyet öyküsü olan veya yaşam tarzı nedeniyle artmış enfeksiyon riski taşıyan hastalarda bazal yatak başı test ± PCR ve immünofloresan assay (IFA) ile vektör kaynaklı hastalık testi önerilir. Pozitifse ve klinik belirtilerin olası nedeniyse, bu durumların tedavisi endikedir.
• İmmün aracılı hastalık pankreatit tarafından tetiklenebilir. Kuramsal olarak, pankreatit tedavisinin sekonder immün aracılı hastalık sürecini çözmesi beklenir ve primer immün aracılı hastalıklarda sıklıkla gereken uzun süreli immünosüpresan tedavi eklenmeden önerilir. Klinik nüks açısından izlem önerilir.
• Bilinen veya bilinmeyen toksinlere veya ilaçlara potansiyel maruziyeti olan köpek (örn. çinko, L-asparaginaz, klorotiyazid, klorpromazin, potasyum bromür)
• İlaça bağlı pankreatit nadiren teşhis edilir; bu nedenle belirli bir ilacı kesmeden önce ilaca bağlı pankreatit için klinik şüphe yüksek olmalıdır. Bir ilacı kesme kararı, ilacın risk-yarar değerlendirmesine ve benzer etkinlikte alternatif ilaçların mevcut olup olmadığına dayanmalıdır. Bu tür olgular için board sertifikalı bir iç hastalıkları uzmanına danışma önerilir. Olası klinik yanıtın büyüklüğünü değerlendirmek için ilaçlar kesilmeden önce ve sonra pankreatik lipaz konsantrasyonu/aktivitesinin kantifikasyonu düşünülebilir.

Klinisyen pankreatik sitoloji ve/veya histopatolojiyi ne zaman yapmalıdır?

• Sitoloji de histopatoloji de, özellikle akut pankreatit olgularında, tanı koymak için rutin olarak kullanılmaz. Varsayımsal pankreatitin klinik bir sekel olduğu sistemik bir primer hastalık varsa her ikisi de endike olabilir.
• Pankreatik bir kitle etkisi saptandığında, sitoloji yalnızca potansiyel neoplastik hücreleri değerlendirmek için değil, absesasyon veya psödokist oluşumu durumunda kültür ve duyarlılık testi yapmak için de düşünülebilir. Bu hastalarda neoplastik hastalık tanısı, bakımın sürdürülüp sürdürülmeyeceğini etkileyebilir ve bu nedenle sahipler için değerlidir. Pankreatik ince iğne aspirasyonunun klinik komplikasyonları oldukça düşüktür; bir çalışma %6,3 komplikasyon oranı bildirmiştir. Ayrıca aynı çalışma, inceleme için mevcut olduğunda sitoloji ile histopatoloji sonuçları arasında iyi tanısal verim ve yüksek korelasyon bulmuştur. İğne traktı boyunca pankreatik karsinom ekimi, bir kedide tek bir olgu sunumunda bildirilmiştir. Genel olarak nadir olmakla birlikte, pankreatik sitoloji sevk pratiğinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Yazarların görüşüne göre sitoloji, pankreatik neoplazinin olası bir ayırıcı tanı olduğu durumlarda özellikle yararlı olabilir (örn. kitle benzeri etki >2 cm, eşzamanlı abdominal lenfadenopati ve/veya tedaviye zayıf yanıt).
• Histopatoloji tarihsel olarak pankreatit tanısı için altın standart kabul edilmiş olsa da, sıklıkla mevcut değildir veya pratik değildir; bu nedenle diğer tanı testleri valide edilmiştir. İnsanların aksine, pankreatit sınıflandırma kriterleri veteriner hastalar için standartlaştırılmamıştır. Ayrıca histopatoloji hastalık şiddetiyle korelasyon göstermeyebilir. Histopatoloji seçilirse, pankreatitli hem köpeklerde hem kedilerde eşzamanlı hastalık insidansının yüksekliği nedeniyle GI traktus ve karaciğer biyopsisi de yapılmalıdır.
• Bir çalışma, histopatolojik olarak doğrulanmış çeşitli pankreatik bulguları yerinde bir cPLI testinin sonuçlarıyla karşılaştırmıştır; test orta veya şiddetli akut pankreatit için %92,5 spesifite ve %90,9 duyarlılığa sahipti. Yüksek cPLI test sonuçları çoğu olguda akut pankreatiti gösterse de, altta yatan neoplastik hastalık histopatoloji olmadan tamamen dışlanamazdı ve negatif bir cPLI test sonucu bazı akut veya kronik pankreatit olgularının yanı sıra pankreatik neoplaziyi de kaçırma potansiyeline sahiptir.
• Histopatoloji klinik pratikte rutin olarak kullanılmaz; ancak bazı klinisyenler kronik pankreatit tanısını doğrulamak ve immünosüpresif ilaçlara başlamadan önce alternatif ayırıcı tanıları dışlamak için düşünebilir. Histopatoloji ayrıca kitle benzeri lezyonları olan ve pankreatik neoplazi için yüksek klinik şüphesi bulunan köpeklerde de düşünülebilir (nadir).
• Kronik pankreatit veya akut pankreatit atakları için her zaman düşük yağlı diyet uygulanmalı mıdır? Bu, atıştırmalıkları, takviyeleri ve koruyucu ürünleri nasıl etkiler? Ultra düşük yağlı diyette dışkı kalitesi iyi değilse ne yapılmalıdır?
• Düşük yağlı veya ultra düşük yağlı diyetler sıklıkla akut pankreatitten iyileşme döneminde (2-4 hafta) veya hipertrigliseridemili hastalarda önerilir. Düşük yağlı diyetler <2 g yağ/100 kcal içerir ve katı bir diyet kaynağı olarak (yani ödül mama veya diğer gıdalar olmadan) verilmelidir. Hasta sahipleri, mümkün olduğunca ödül mamalardan ve diğer yağ kaynaklarından (yani belirli yüksek yağlı takviyeler) kaçınılması gerektiği konusunda eğitilmelidir. Aksi halde, önceden pankreatit tanısı konmuş hastalarda ve kronik aralıklı hastalığı olanlarda çoğu takviye ve koruyucu ürün sürdürülebilir.
• Düşük yağlı diyet alırken, yeterli kalori alımını sağlamak için hasta ağırlığı izlenmelidir. Tek bir varsayımsal akut pankreatit atağı olan ve hipertrigliseridemi kanıtı bulunmayan köpeklerin bu diyetlerle uzun süreli yönetimi gerektirmesi olası değildir. Diyet sırasında yumuşak dışkı saptanırsa, daha yüksek diyet lifi içeren bir diyet eklenebilir veya alternatif olarak tedavi protokolüne psyllium kabuğu ya da diyet selülozu eklenebilir ya da board sertifikalı bir veteriner nutrisyoniste danışılabilir.
• Maropitant, prokinetikler ve proton pompa inhibitörleri uzun süreli regimene ne zaman dahil edilmelidir?
• Bilinen pankreatit öyküsü olan hastaların uzun süreli gereksinime göre antiemetik tedavi alması makuldür; ancak bu ilaçların evde uygulanması, sıklıkla hospitalizasyon veya en azından enjekte edilebilir ayaktan tedaviler gerektiren orta ila şiddetli hastalığın yönetimi için yetersizdir.
• Yakın tarihli raporlar, ülserasyon veya GI kanama için ek risk faktörleri olmadan pankreatitli hastalara rutin olarak antasit ve/veya GI koruyucu uygulama klinik pratiğini sorgulamıştır. Pankreatitli hastalarda GI kanama insidansı şu anda bilinmemektedir.
• İnsan hekimliğinde, proton pompa inhibitörlerinin inflamasyon üzerindeki etkilerine ilişkin çelişkili sonuçlar vardır. Kemirgen modellerinde, hidroksil radikallerine reaktiviteye ikincil azalmış inflamasyon gösterilmiştir. Plasebo kontrollü bir çalışma, akut pankreatitli insan hastalarında pantoprazol için benzer bir yarar göstermemiştir.
• Kobalamin takviyesi ne olacak? İntrinsik faktör sorunları nedeniyle bu gerekli midir?
• Uzun süreli kobalamin takviyesi, hipokobalaminemi belgelenmedikçe ve çözülmedikçe endike değildir.
• Hipokobalaminemi ekzokrin pankreas yetmezliği’li köpeklerde sıklıkla teşhis edilir ve azalmış sağkalım süresiyle ilişkilendirilmiştir.
• Genel olarak, hasta pankreatit için tedavi edilirken hangi kronik ilaçlar kesilmelidir?
• Dehidratasyon ve/veya hipovolemisi veya anoreksi/hiporeksisi olan herhangi bir hastada, trilostan ve mitotan GI rahatsızlığı kötüleştirebileceği için kesilmelidir. Ayrıca, ACE inhibitörleri ve aldosteron reseptör blokerleri (ARB’ler) de GI belirtiler çözülene ve iştah tamamen dönene kadar kesilmelidir; çünkü bu ilaçların sürdürülmesi GFR’yi kötüleştirebilir ve azotemiye katkıda bulunabilir.

Opioidlere erişim kısıtlıyken analjezinin yönetimi

• Opioidler kontrollü maddeler olduğundan, klinisyenlerin Amerika Birleşik Devletleri’nde bunları reçete etmek için kişisel veya klinik Drug Enforcement Administration (DEA) lisansı gerekir. Bu nedenle bazı klinisyenler/klinikler tüm opioid ilaçlara hazır erişimden yoksundur.
• Mümkün olduğunda opioid analjezikler kullanılmalıdır; erişim kısıtlıysa başka bir kliniğe sevk düşünülebilir. Kronik pankreatiti veya hafif akut pankreatit olgularını daha düşük çizelgeli ilaçlarla (örn. gabapentin) yönetmek mümkün olabilir.

Beslenme tüpü kullanımına rehberlik, özellikle isteksiz hasta sahipleri için

• Yazarların deneyimine göre, daha uzun süreli beslenme tüpleri (örn. özofagostomi, gastrostomi) bazı hasta sahiplerinde kaygıya yol açabilir. Bu olgularda kısa süreli, hastane içi bir beslenme tüpü (örn. nazogastrik, nazoözofageal) düşünülebilir ve hasta sahibi eğitimi bu tür tüplerin minimal invaziv ve kısa süreli niteliğini vurgulamalıdır. Klinisyenler ayrıca çoğu hasta sahibinin beslenme tüpü rejimine hızla uyum sağladığını ve tüple beslemenin petleri için iyi bir seçim olduğu konusunda hemfikir olduğunu da belirtebilir (bir gastrostomi tüpü çalışmasına göre).
• Yerinde beslenme tüpüyle taburcu edilen köpek sahipleri kullanım ve bakım konusunda eğitilmelidir. Hasta sahibi stoma bölgesini görsel olarak incelemeli ve kirlendiğinde pedi değiştirmelidir. Stoma bölgesinde belirgin akıntı varsa veya akıntı renk değiştirmiş ya da kötü kokuluysa, bir klinisyen tarafından incelenmelidir. Tüp yerinden kayarsa veya pozisyonu başka şekilde bozulursa, doğru yerleşimin sürdürüldüğünü doğrulamak için görüntüleme tekrarlanmalıdır.

Pankreatitli köpeklerde rutin diş profilaksisi

• Pankreatit atakları/alevlenmeleri sırasında rutin anestezik işlemlerden kaçınılmalıdır. Pankreatit öyküsü olan bir köpek rutin bir işlem için anestezi gerektiriyorsa, klinisyen hastanın pankreatit klinik belirtilerinin olmadığını ve abdominal palpasyonda ağrısız olduğunu doğrulamalıdır. Preoperatif pankreatik sessizliği doğrulamak için pankreatik lipaz assayi ve abdominal ultrasonografi düşünülebilir (kantitatif cPLI <200 µg/L); ancak yazarlar bunu tüm olgular için zorunlu tutmaz.
• Anestezik işlemin süresi en aza indirilmeli ve hipotansiyondan kaçınmak için sıvı tedavisi sağlanmalıdır. Ara sıra ek kan basıncı desteği gerekebilir ve planlanan herhangi bir işlem için hazır bulundurulmalıdır.

Tedavi sırasında ve öncesinde olumsuz prognostik göstergeler nelerdir?

• Hipokalsemi daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir ve köpeklerde pankreatik lipaz konsantrasyonlarıyla ters korelasyon gösterir.
• Akut pankreatitli köpeklerde kısa süreli ölüm öngörüsü için bir klinik skorlama sistemini değerlendiren bir çalışmada, sistemik inflamatuar yanıt sendromu varlığı, koagülasyon bozuklukları, artmış kreatinin ve iyonize hipokalsemi ölümle ilişkili bağımsız risk faktörleriydi.
• Başka bir çalışma, akut pankreatit nedeniyle hospitalize edilen köpeklerde azotemi, lokal komplikasyonlar (efüzyon) ve sistemik komplikasyonların (akut böbrek hasarı ve akut solunum sıkıntısı sendromu) ölümle anlamlı biçimde ilişkili olduğunu bulmuştur.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya merak uyandıran bir deneyim yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemede olası dahil edilme için ayrıntıları buraya gönderin.