Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Pannus veya kronik yüzeyel keratit (CSK), tipik olarak bilateral, kronik ilerleyici, yüzeyel korneanın vaskülarizasyon, hücresel infiltrasyon, fibrozis ve pigmentasyonla karakterize inflamatuvar hastalığıdır. Durum, özellikle tedavi edilmediğinde, ilerleyici korneal opaklık nedeniyle körlüğe yol açabilir.
İnsan hekimliğinde pannus, bir dokuyu örten vaskülarizasyon ve infiltrata işaret eder ve kornea ile sınırlı değildir; ancak veteriner hekimlikte terim bu spesifik korneal hastalığı tanımlamak için kullanılır. Hastalık dejeneratif pannus ve Überreiter sendromu dahil başka adlarla da bilinir.
Alman çoban köpekleri ve çoban melezleri olguların çoğunluğunu oluşturur; ancak hastalık herhangi bir köpek ırkında görülebilir.

Nedenler ve Etiyoloji

CSK’nın kesin nedeni bilinmemektedir; ancak genetik yatkınlıkla birlikte immün aracılı olduğu ve ultraviyole (UV) radyasyon maruziyetiyle alevlendiği düşünülmektedir. Başlıca CD4+ lenfositlerin varlığı, majör histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf II risk haplotipinin tanımlanması ve topikal steroidler ile siklosporine yanıt, immün aracılı bir etiyolojiyi destekler.
UV radyasyon gibi dış faktörlerin indüklediği dokuya özgü korneal antijen modifikasyonu ve matriks metalloproteinazlarındaki değişiklikler, inflamatuvar yanıtla sonuçlanarak CSK gelişiminde rol oynayabilir.
Hastalığın insidansı ve şiddeti yüksek irtifalarda artıyor görünmektedir; bunun nedeni muhtemelen daha fazla UV maruziyetidir.
Spesifik bir nedensel faktör belirlenmediğinden ve klinik bulgular hastalığın çok faktörlü olduğunu düşündürdüğünden, CSK şüphesinde klinisyen tüm ilgili faktörleri göz önünde bulundurmalıdır.

Patofizyoloji

CSK, yüzeyel korneal stromayı tutan inflamatuvar bir lezyondur.
Erken lezyonlar, lateral limbal korneal bölgenin lenfosit ve plazma hücreleriyle infiltrasyonunu, ardından kornea merkezine doğru ilerleyen vaskülarizasyonu içerir.
- Neovaskülarizasyon terimi, halihazırda vaskülarize dokudaki yeni damarlanmayı ifade eder; kornea için uygun terim vaskülarizasyondur çünkü korneada normalde damarlanma bulunmaz.
Lezyon ilerledikçe yüzeyel stromal fibrozis, pigmentasyon ve epitel hiperplazisi histolojik olarak belirginleşir.
Hastalar tipik olarak bilateral etkilenir; ancak başlangıç ve şiddet simetrik olmayabilir. Lezyonlar neredeyse her zaman lateral veya inferolateral başlar ve sonunda korneanın diğer bölgelerini tutabilir; önce medial ve ventral bölgelere ilerler, dorsal kornea ise sıklıkla progresyonun son evrelerine kadar korunur.
Lezyonların çevresel maruziyete en açık kornea bölgelerinde oluşma eğilimi, çevresel faktörlerin hastalık gelişimindeki rolünü daha da destekler.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Oküler yüzey (özellikle kornea ve konjonktiva)

Epidemiyoloji

CSK’nın gerçek prevalansı bildirilmemiştir ve coğrafi konuma göre önemli ölçüde değişiyor görünmektedir.
- Bir çalışmada Colorado’da tahmini prevalans %0,2 ile %1,7 olarak bildirilmiştir.
Coğrafi dağılım büyük ölçüde irtifaya göre değişir.
- Bir çalışma, deniz seviyesinden >7000 ft (>2134 m) yükseklikte yaşayan köpeklerin, 3000–5000 ft (914–1524 m) irtifada yaşayanlara göre hastalığı 7,75 kat daha fazla geliştirme olasılığı olduğunu göstermiştir.
- Başka bir çalışmada olguların %95’inden fazlası >4500 ft (1372 m) irtifalardan gelmiştir.

Genetik Etkiler

CSK’lı köpeklerin kornealarında MHC sınıf II antijenlerinin artmış ekspresyonu görülür.
- Alman çoban köpeği için bir MHC sınıf II risk haplotipi tanımlanmıştır.
  - Bu haplotipe sahip köpeklerin başka bir haplotipe sahip olanlara göre hastalığı 2,7 kat daha fazla geliştirme olasılığı bildirilmiştir; risk haplotipi için homozigot olanlarda hastalık geliştirme olasılığı >8 kattır.
  - Risk altındaki hastaları belirlemek için haplotip testi kolayca erişilebilir değildir.
Genom çapında ilişkilendirme analizi, CSK’lı greyhound’larda CFA18 bölgesinde varyantlar tanımlamıştır. Bu varyantların işlevsel önemini belirlemek için ek doğrulama gerekir.

Risk Faktörleri

Alman çoban köpeği
MHC sınıf II risk haplotipi
Deniz seviyesinden >4500 ft (1372 m) irtifa

Yaygın Komorbid Durumlar

Niktitan membranın lenfoplazmasitik infiltrasyonu (atipik pannus veya plazmoma olarak adlandırılır)
- Bu durumda niktitan membranın kalınlaşmış, düzensiz ve multifokal depigmente ön kenarı sıklıkla gözlenir; ayrıca bu dokunun palpebral yüzeyinde multifokal düzgün, kabarık, pembe foliküller bulunur.

Sinyalment, Türler ve Öykü

CSK herhangi bir yaşta görülebilen bir köpek hastalığıdır; ancak progresyon hızı ve lezyon şiddeti bimodal dağılım gösterir.
- Daha genç yaşta etkilenen köpeklerde hastalık daha hızlı ilerleme ve tedaviye daha az yanıt eğilimindedir; orta veya ileri yaşta lezyon gelişenlerde ise daha az şiddetli, daha yavaş ilerleyen hastalık eğilimi vardır.
Dişi hayvanlarda yatkınlık bildirilmiştir; ancak diğer raporlar cinsiyet yatkınlığı olmadığını öne sürer.

Irk

Herhangi bir ırk etkilenebilir; ancak Alman çoban köpeği, Alman çoban melezleri ve greyhound en yüksek risk altında görünmektedir.

Klinik Öykü

Etkilenen hastalar korneal opaklık, oküler kızarıklık ve şiddetli olgularda görme bozuklukları öyküsüyle başvurur.
Hastalık ağrılı olmadığından rahatsızlık veya göz kısma genellikle fark edilmez.
Evcil hayvan sahibi değişken progresyon hızları fark edebilir; bu, yaşla birlikte önemli bir prognostik gösterge olabilir.
Ara sıra, başlangıç şikayetine yüksek irtifalı bölgelerde geçirilen süre öyküsü eşlik eder.

Klinik Prezentasyon

Hastalar, bu durumla ilişkili rahatsızlık olmaması nedeniyle başlıca olmak üzere, değişken şiddet düzeylerinde hastalıkla başvurabilir.
İlk başvuruda bir veya her iki göz etkilenebilir; bilateral tutulumda lezyonlar simetrik olmayabilir.
Lezyon şiddeti, lateral limbusa yakın küçük bir alan tutulumundan korneanın büyük bölümüne kadar değişebilir.

Fizik Muayene Bulguları

Muayenede klinisyen genel konjonktival hiperemi ve lateralden inferolaterale limbusda santral korneaya doğru uzanan yaygın korneal vaskülarizasyon (akut; Şekil 1 ) ile pigmentasyon (kronik; Şekil 2 ) saptayabilir.
Limbusa yakın bulbar konjonktiva neredeyse tüm olgularda tutulur.
CSK ilerledikçe lezyon kabarık, pembe granülasyon dokusuyla kalınlaşabilir. Vaskülarizasyonun ön kenarı boyunca, korneal stromadaki hücresel infiltrasyonu temsil eden beyaz kristalin bir bant veya multifokal beyaz-gri noktalar bulunabilir.
- Kronisiteyle nazal, ventral ve dorsal kornea (bu sırayla) tutulabilir.
Bulgular oküler yüzeye lokalizedir; başka vücut sistemleri etkilenmez.
Bazı hastalarda niktitan membranın eşzamanlı tutulumu olabilir (plazmoma; Şekil 3 ).
- Niktitan membran tutulduğunda, bu dokunun palpebral yüzeyindeki konjonktivada multifokal pembe nodüllerle kalınlaşma ve ön kenarda depigmentasyon gözlenebilir.
Korneal epitel sağlam kaldığından fluorescein boyama negatif olmalıdır.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Nodüler granülomatöz episkleral keratit
Ülserasyon sonrası korneal granülasyon
Keratokonjunktivitis sikka
Neoplazi (örn. amelanotik melanom, skuamöz hücreli karsinom, lenfoma)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Tanı genellikle klinik görünüme ve sinyalmente dayanır.
Tipik lezyonlarla başvuran hastalara diğer ayırıcıları dışlamak için Schirmer gözyaşı testi, fluorescein boyama ve göz içi basınç ölçümüyle birlikte tam göz muayenesi yapılmalıdır.
Tanı belirsizse histolojik inceleme için yüzeyel lamellar keratektomi örneği gönderilebilir.

Tedavi ve Yönetim

CSK kür olmayan kalıcı bir hastalıktır.
Standartlaştırılmış bir tedavi belirlenmemiştir.
CSK, <5 yaşında hızlı progresyonla ilk başvuran hastalarda >5 yaşında başlangıç gösteren hastalara göre tipik olarak kontrol edilmesi daha güçtür.
Progresyonu önlemek ve mümkün olan en iyi görmeyi korumak için hastanın yaşamının geri kalanında medikal tedavi gereklidir.
- Tedavi hedefleri şiddetli olgularda görmeyi iyileştirmek ve başvuruda daha az şiddetli olgularda görmeyi korumaktır.
Şiddet ve medikal tedaviye ilk yanıt, medikal veya cerrahi yaklaşımın hangisinin optimal olduğunu gösterebilir.

Dikkat Edilecekler

Tedavi erişilebilirliği (çoğu kolay erişilebilir)
Evcil hayvan sahibinin çeşitli seçenekleri karşılama ve uygulama kapasitesi

Medikal

Yaşlı köpeklerde hafif olgular: 12 saatte bir topikal siklosporin (%0,2–%2) veya 12 saatte bir takrolimus (%0,02–%0,03) ile tek ajan tedavi
- %0,2’nin üzerindeki konsantrasyonlarda siklosporin ve tüm konsantrasyonlarda takrolimus majistral ilaçlardır.
- Yanıt zayıfsa orta–şiddetli olgulara yönelik strateji uygulanmalıdır.
Orta–şiddetli olgular ve genç köpekler: 12 saatte bir siklosporin veya takrolimusa ek olarak 6–12 saatte bir (sıklık şiddete bağlı) topikal deksametazon (%0,1) veya prednizolon asetat (%1)
- İyileşme gözlenirse, hastalık kontrolünü sağlamak için steroidler birkaç hafta içinde kademeli azaltılabilir ve yanıta göre nihayetinde kesilebilir.
- Yanıt zayıfsa topikal tedaviye ek olarak subkonjonktival depo steroid enjeksiyonu (örn. 2–4 mg triamsinolon [toplam doz]) düşünülmelidir.
  - Subkonjonktival enjeksiyonlar deneyimli bir veteriner oftalmolog tarafından yapılmalıdır.
  - İşlem, lezyon bölgesinde konjonktivadan 25-gauge iğne sokularak küçük bir hacmin (0,1–0,2 mL) enjekte edilmesiyle yapılır; sonuçta küçük bir subkonjonktival kabarcık oluşur.
  - Uygulama sıklığı her 2 haftada bir kezden fazla olmamalıdır; uygulama yalnızca bir veya iki kez tekrarlanabilir.
  - Hasta seçimi, dozaj ve sıklık en iyi şekilde tedaviyi uygulayan veteriner oftalmolog tarafından belirlenir.
  - Tedavi etkinliği hastalık şiddetine bağlı olarak muhtemelen değişecektir.
Şiddetli, yanıtsız olgular: agresif topikal tedaviye ek olarak stronsiyum-90 β-ışınlama veya yumuşak X-ışınlarıyla radyoterapi
- Yumuşak (yani yüzeyel) X-ışını kullanımı, daha düşük enerjili ve daha uzun dalga boylu bir radyoterapi biçimidir.
- β-ışınlama gibi yumuşak X-ışınları dokuya derin penetre olmaz ve bu nedenle CSK gibi yüzeyel hastalıklar için idealdir.

Cerrahi

Yüzeyel lamellar keratektomi (tipik olarak agresif medikal tedaviyle kombine)
- Keratektomi sonrası pigmentasyonun zamanla nüksü olasıdır.
İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi
UV engelleyici gözlükler veya UV maruziyetini sınırlama girişimleri
- Bir çalışma, medikal tedaviyle birlikte UV koruyucu kontakt lens alan hastalarda, yalnızca medikal tedavi alan kontrollere kıyasla hastalık progresyonunda azalma bulmamıştır.

Bakım Spektrumu

UV maruziyetinin sınırlanması
- İç mekânda tutulma veya UV engelleyici gözlük uygulanması
Topikal kortikosteroid uygulaması: deksametazon (%0,1) veya prednisolone asetat (%1) her 6 ila 12 saatte bir (sıklık şiddete bağlıdır)

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

Hasta sahiplerine yaşam boyu tedavi gereksinimi ve tahmini prognoz konusunda bilgi verilmelidir.
Klinisyen, UV maruziyetinin olası rolünü ve maruziyeti azaltma yöntemlerini (örn. hastaların gündüz iç mekânda tutulması, koruyucu gözlük uygulanması) açıklamalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

Bakım sıklığı hastalığın şiddetine ve tedaviye yanıta bağlıdır.
- Hastalar genellikle başlangıç tedavisinden 4 ila 8 hafta sonra yeniden kontrol edilir.
- Yanıt olumluysa, siklosporin veya takrolimus dışındaki herhangi bir tedavi azaltılabilir ve lezyonlar inaktif hâle gelirse sonunda kesilebilir.

İzlem Süresi

Yaşam boyu

İzlem Önerileri

İzlem düzenli göz muayenesini kapsar.
Topikal steroidlerle tedavi edilen hastalar sekonder göz enfeksiyonları (örn. bakteriyel veya fungal keratit) açısından izlenmelidir.
- Hasta sahiplerine, hastada blefarospazm veya diğer oküler rahatsızlık belirtileri gelişirse derhal veteriner bakımı aramaları talimatı verilmelidir.
Tedaviye yanıt, vaskülarizasyon ve granülasyonun azalmasına göre belirlenebilir.
Pigmentasyonun incelmesi veya gerilemesi bazı olgularda iyileşmeyi gösterir; ancak pigmentasyonun tamamen çözülmesi beklenmez.
- Progresyon durdurulursa tedavi başarılı kabul edilir; dolayısıyla erken müdahale sonucu iyileştirir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz genellikle başlangıç yaşına, ırka ve hayvanın yaşadığı yüksekliğe bağlıdır ve durum ağrıyla ilişkili olmadığından yalnızca görme ile ilgilidir.
Genç köpekler, Alman çoban köpekleri ve daha yüksek rakımlardaki hastalar, tedavi yanıtı ile görme korunması veya restorasyonu açısından genellikle temkinli prognoza sahiptir. Bu faktörleri olmayan hastalarda prognoz genellikle iyidir.
Hızlı progresyon gösteren hastalar, yavaş progresif hastalığa sahip olanlara göre daha temkinli prognoza sahiptir.
Keratit ve topikal kortikosteroid tedavisini takiben lipid korneal dejenerasyon gelişebilir; ancak bu komplikasyon genellikle ağrılı değildir.
Hastalığın progresyonu görme kaybına yol açar.

Korunma ve Aşılama

UV maruziyetinin sınırlanması

Klinik Zorluklar

Birçok hastalıkta olduğu gibi, CSK’nin başlıca zorluklarından biri doğru ve zamanında tanımadır.
- Sık temporal limbal yerleşim ve ırk predispozisyonu nedeniyle, predispoze ırklarda bu bölgede pigmentasyon ve vaskülarizasyon geliştiğinde klinisyen CSK’den yüksek ölçüde şüphelenmelidir.
- Genel olarak, köpek CSK’sindeki infiltrasyon, nodüler granülomatöz episkleral keratit veya neoplastik hastalıklara göre daha düz görünür.
- Başka bir ayırıcı tanı olan korneal skuamöz hücreli karsinom çoğu zaman aksiyel korneada ortaya çıkar ve köpek CSK lezyonlarında beklendiği gibi limbusa bağlı değildir.
Yukarıda tartışılan ölçütlere göre CSK’den şüpheleniliyorsa ve topikal kortikosteroidler ile immünomodülatör ilaçlarla her 6 ila 8 saatte bir uygulanan başlangıç tedavisi progresyonu durdurmaz veya klinik iyileşme sağlamazsa, özellikle genç hastalarda veteriner oftalmoloğa sevk düşünülmelidir.
- Bu hastalıkta ağrı eşlik etmediğinden görme korunması birincil hedeftir; kızarıklık veya diğer belirtilerin varlığından bağımsız olarak etkilenen alanın boyutunun sabit tutulması başarılı yönetim kabul edilir.

Köpeklerde Pannus (Kronik Yüzeyel Keratit)