Köpeklerde Panosteitis

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Panosteitis, uzun kemiklerin kendini sınırlayan idiyopatik bir hastalığı olup, kemik iliği yağ ve hematopoietik dokusunun geçici olarak fibröz doku ve yeni kemikle yer değiştirmesiyle karakterizedir. Değişiklikler trabeküllerde, endosteumda ve daha şiddetli olgularda korteks ile periosteumda da görülebilir.
• Panosteitis, genç köpeklerde ağrı ve topallığın yaygın bir nedenidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Panosteitis başlangıçta hematolojik pürülan osteomiyelit olarak adlandırılmış ve streptokokal bakterilerin neden olduğu düşünülmüştür. Kemik örneklerinde bakteri bulunamaması üzerine bu teori terk edilmiştir.
• Hastalığı tanımlamak için eozinofilik panosteitis terimi de kullanılmıştır; erken bildiriler lezyon bölgelerinde eozinofillerin bulunduğunu öne sürmüştür; ancak sonraki çalışmalarda eozinofiller saptanamayınca bu terim terk edilmiştir.
• Erken bildirilerde viral, paraziter, endokrin, allerjik, genetik ve otoimmün hastalıklar suçlanmış; ancak daha ileri araştırmalar bunları olası neden olarak desteklememiştir.
• Panosteitis idiyopatik kalmaya devam etmektedir.
  • Protein birikimine ve intramedüller basınç artışına yol açan protein açısından zengin diyetlerin araştırılmasına rağmen panosteitisin nedeni kesin olarak doğrulanamamıştır; ancak panosteitisli köpeklerde protein veya amino asit metabolizmasının etkilendiğine dair kanıtlar vardır.

Patofizyoloji

• Panosteitisin patofizyolojisi, konjesyone medüller damarlardan protein açısından zengin sıvının sızması ve yağ dokusu dejenerasyonu ile başlar.
• Protein birikimi, ozmotik etkiler nedeniyle intraosseöz ödeme yol açar.
  • Ardından intramedüller basınç artışı ve damarların kompresyonuyla osseöz kompartman sendromu gelişir.
  • İlik boşluğundaki hematopoietik ve yağ dokusu yıkılır ve fibroselüler dokuyla yer değiştirir.
  • Periosteum, endosteum ve ilik boşluğu boyunca osteoblastik ve fibroblastik aktivite artışı olur; fibröz metaplazi yoluyla yeni kemik oluşur.
  • Bu değişiklikler tipik olarak başlangıçtan sonra 2–3 ay içinde geriler; ancak nüks mümkündür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Kas-iskelet sistemi
  • Panosteitis uzun kemiklerin diyafizini etkiler; ancak değişiklikler metafizer alana uzanabilir.
  • Humerus, radius, ulna, femur ve tibiada değişiklikler belgelenmiştir.
  • Aynı anda birden fazla kemik değişen derecelerde etkilenebilir.
    • Aynı kemikte nüks olasılığı düşüktür.
  • Hastalık sıklıkla birden fazla kemiği tuttuğundan klasik yer değiştiren topallık sık görülür.

Epidemiyoloji

• Panosteitis dünya çapında genç büyük ırk köpeklerde yaygındır ve genç köpeklerdeki tüm gelişimsel ortopedik hastalıkların ≈%20’sini oluşturur.
• Veterinary Medical Databases taraması, genel köpek popülasyonunda 100.000 köpekte 217 olgu (%0,2) insidansı göstermiştir.
• Etkilenen köpeklerin çoğu 5–12 aylık yaştadır; ancak her yaş etkilenebilir.
• En sık etkilenen ırk Alman çoban köpeğidir.

Bulaşma

• Panosteitis bulaşıcı değildir; ancak bir klinik çalışmada, etkilenen köpeklerden alınan kemik iliğinin sağlıklı köpeklere intramedüller inokülasyonuyla 2–3 hafta sonra gelişen karakteristik radyografik değişiklikler ve topallık başarıyla indüklenmiştir. Bu bulguya rağmen durumun doğal yolla bulaştığı hiç bildirilmemiştir.

Genetik Çıkarımlar

• Alman çoban köpeğindeki yatkınlık nedeniyle genetik etki düşünülmüştür; bir bildiri aynı litreden 2 etkilenen dişi Alman çoban köpeğini belgelemiştir.
• Ancak hastalık en az 59 farklı ırkta belgelendiğinden salt genetik bir neden olasılığı düşüktür.

Risk Faktörleri

Irk

• Alman çoban köpekleri aşırı temsil edilmekte olup olguların %39 ile %79’unu oluşturur.
• Yakın tarihli bir Veterinary Medical Databases taramasında Labrador retriever’lar ikinci en yüksek olgu sayısını oluşturmuştur.
• Diğer sık etkilenen ırklar arasında basset hound, golden retriever, rottweiler, Great Dane ve Doberman pinscher ile melezler yer alır.

Yaş

• Panosteitisten etkilenen köpeklerin çoğu 5–12 aylık yaştadır.
• Bildirilen yaş aralığı 2 ay ile 17 yıldır.
• 662 olguyu kapsayan bir Veterinary Medical Databases taramasında hastaların çoğunluğunun 6–12 aylık olduğu ve %89’unun 2 yaş veya daha genç olduğu bulunmuştur.

Boyut ve Hızlı Büyüme

• Büyük ırk köpekler daha sık etkilenir.

Cinsiyet

• Erkek köpekler dişi köpeklere göre 4 kata kadar daha sık etkilenir.

Sık Komorbid Durumlar

• Panosteitisten etkilenen köpekler sıklıkla diğer gelişimsel ve konjenital ortopedik durumlara yatkındır; bunlar arasında şunlar yer alır:
  • Omuz ve dirsek osteokondritis dissekanı
  • Dirsek inkongruansı
  • Fragmante medial koronoid çıkıntı
  • Birleşmemiş ankonal çıkıntı
  • Hipertrofik osteodistrofi
  • Kalça displazisi
• Panosteitisli köpekler diğer ortopedik durumlar açısından taranmalıdır; özellikle topallık 3 haftadan uzun sürerse veya 2 yaşından sonra saptanırsa.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Panosteitis en sık 5–12 aylık büyük ırk köpeklerde tanı alır; ancak 2 aydan 17 yıla kadar yaşlar bildirilmiştir.
  • Panosteitis tarihsel olarak yalnızca köpeklerde görülen bir durum kabul edilmiştir; ancak panosteitis ile uyumlu topallık, uzun kemik palpasyonunda ağrı ile radyografik ve histopatolojik değişiklikler hem genç bir inekte hem de bir devede bildirilmiştir.
• Erkekler dişilerden 4 kata kadar daha sık etkilenir.
• Sahipler tipik olarak travmayla ilişkisiz akut bir topallık fark eder.
• Topallık siklik veya nükseden bir patern gösterebilir ya da başka bir ekstremiteye kayabilir.

Irk

• Panosteitisten 59 farklı ırk etkilenmiş olsa da en sık bildirilen ırk Alman çoban köpeğidir.
• Diğer sık etkilenen ırklar arasında Labrador retriever, basset hound, golden retriever, melezler, rottweiler, Great Dane ve Doberman pinscher yer alır.

Klinik Öykü

• 2 gün ile 3 hafta süren hafif–orta şiddette akut başlangıçlı topallık tipiktir.
• İştah ve aktivitede azalma bildirilebilir; topallık dinlenme veya aktiviteden etkilenmez.
• Panosteitisin ilk epizodu en sık bir torasik ekstremiteyi, ardından bir pelvik ekstremiteyi etkiler; topallık daha sonra bir torasik ekstremiteye dönebilir ve yer değiştiren topallık olarak karakterize edilir.
• Topallık aynı zamanda bir veya daha fazla ekstremiteyi eşzamanlı veya ardışık olarak da etkileyebilir; çünkü aynı ekstremitedeki birden fazla kemik panosteitisin farklı evrelerinde tutulabilir.
  • 100 ardışık olguyu kapsayan bir bildiriye göre köpeklerin %49’unda çoklu ekstremite tutulumu, %53’ünde (aynı ekstremitede) çoklu kemik tutulumu olmuştur.
• Köpeklerde panosteitisle ilişkili, birkaç ay veya yıl boyunca düzelip nükseden topallık atakları olabilir.
  • İlk epizod genellikle 2 gün ile 3 hafta süren topallığa yol açar.
  • İlk epizodu izleyen 2 hafta ile 3 ay içinde başka bir epizod ortaya çıkabilir.
    • ≈18–24 aylık yaşa kadar nüks yaygındır.
  • Sonraki epizodlar tipik olarak daha hafiftir ve hasta yaşlandıkça ardışık epizodlar arasındaki süre artar.
  • Remisyon tipik olarak 2 yaşında tamamlanır; olguların yalnızca %10’u 2 yaşından sonra başvurur.

Klinik Prezentasyon

• Panosteitisin tipik prezentasyonu genç büyük ırk köpeklerde hafif–orta şiddette topallıktır. Depresyon ve anoreksi görülebilir; yer değiştiren topallık da gözlenebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Panosteitisin karakteristik özelliği, bir veya daha fazla ekstremitede hafiften ağırlık taşımayan topallığa kadar değişen topallıktır.
• Etkilenen kemiğin diyafizinin derin palpasyonunda belirgin ağrı, en yardımcı fizik muayene bulgusudur.
  • Yalancı pozitif yanıttan kaçınmak için palpasyon sırasında yumuşak dokuyu sıkıştırmamaya özen gösterilmelidir.
    • Bu, nazik palpasyon, majör sinirlerden kaçınma ve kemiği palpe etmek için yumuşak doku örtüsü daha az olan alanların dikkatli seçimiyle sağlanabilir.
• En sık etkilenen kemikler humerus, ulna, radius, femur ve tibiadır.
• Panosteitis besleyici foramende başlama eğilimindedir; ancak diyafiz veya metafizin başka yerlerinde de görülebilir.
• Risk altındaki köpeklerin ortopedik muayenesinde uzun kemiklerin doğrudan palpasyonu rutin olmadıkça panosteitis kolayca gözden kaçabilir.
• Klinik belirtilerin akut başlangıcı ve kısa süresi nedeniyle kas atrofisi nadiren görülür.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Ayırıcı tanılar, panosteitis ile eşzamanlı görülebilen diğer gelişimsel ortopedik durumları içerir; örneğin:
  • Osteokondritis dissekans
  • Dirsek displazisi
  • Kalça displazisi
  • Birleşmemiş ankonal çıkıntı
  • Fragmante medial koronoid çıkıntı
  • Hipertrofik osteodistrofi
• Kırık, luksasyon, neoplazi, kas zorlanması ve bağ burkulması da düşünülmelidir.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Radyografi en güvenilir tanı aracıdır.
• Derin kemik palpasyonunda ağrı saptandıktan sonra ilgili kemiğin iki görünümü alınmalıdır; ancak panosteitis tanısında lateral görünüm tipik olarak kraniokaudal görünüme göre daha yararlıdır çünkü değişiklikleri gizleyecek kas kitlesi daha azdır; özellikle dirsek ve stifle proksimalindeki kemikler değerlendirilirken.
• Radyografik değişiklikler 4 evrede ortaya çıkar.
  • Farklı fazlar sıklıkla farklı kemiklerde veya aynı kemiğin farklı bölgelerinde aynı anda görülür (Şekil 1 ).
  • Radyografik değişikliklerin şiddeti her zaman klinik hastalığın şiddetiyle korele değildir.
  • Panosteitisin erken ve geç fazlarını normal kemikten radyografik olarak ayırt etmek zor olabilir.
  • Değişikliklerden şüpheleniliyor ancak belirgin değilse kontralateral ekstremitenin radyografisi yararlı olabilir.

Evre 1

• İlk evrede medüller kanalda azalmış densite veya artmış radyolusensi görülür; bu, yağ dokusunda meydana gelen erken patolojik değişikliklere karşılık gelir.
  • Bu radyografik değişiklik hastalık sürecinin erken döneminde ortaya çıktığı için nadiren gözlenir. Ayrıca sonraki değişikliklere kıyasla tanımlanması daha zordur ve kaçırılabilir.
  • 100 olguyu kapsayan bir bildiriye göre bu erken değişiklik yalnızca 1 olguda tanımlanmıştır.
• Erken hastalıktan şüpheleniliyor ancak radyografik değişiklikler henüz yoksa radyografi 2–3 hafta içinde tekrarlanmalıdır.
  • Hemen kesin tanı gerekiyorsa BT düşünülebilir.

Evre 2

• İkinci evre klinik belirtilerin başlangıcından 10–14 gün sonra başlar ve 4–6 hafta sürer; medüller kanalda radyodens görünüm gözlenebilir (Şekil 1 ).
  • Bu lezyonlar sıklıkla besleyici foramen bölgesinde bulunur.
• Bu fazdaki radyodensite, medüller kanalda çoğalan stromal ve adventisyal hücrelerin patolojik değişikliklerine ve ardından kalsifikasyon ile intramembranöz kemik oluşumuna karşılık gelir.
• Artmış medüller radyodensite nedeniyle medüller-kortikal kontrast kaybı not edilir.
• Medüller kanal bu fazın başında granüler densite gösterebilir; daha sonra daha homojen radyodens görünüme dönüşür.

Evre 3

• Bu fazdaki radyografik değişiklikler en kolay saptananlardır ve endosteal, kortikal ile periosteal reaksiyonu içerir.
  • Bu radyografik bulgular lokal yeni kemik depolanmasının artmasına karşılık gelir.
• Periosteal yeni kemik oluşumu olguların yaklaşık üçte birinde görülür; tipik olarak medüller kanalın yaygın tutulumu olanlarda.
  • Periosteum başlangıçta pürüzlü bir görünüme sahiptir; bu, düzgün periosteal yeni kemiğe dönüşür (Şekil 1 ).
  • Bu yeni kemik densite artışı gösterir ve altta yatan korteksten daha az ayırt edilebilir hale gelir.
• Kortikal kemik, bazı alanlarda belirsiz görünen dokuma veya immatür yeni kemikle yer değiştirebilir; olguların üçte birinde kortikal kalınlaşma gösterilir.

Evre 4

• Bazı uzmanlar iyileşme adı verilen dördüncü bir fazı (yani radyografik bulguların rezolüsyonu) tanır.
• Medüller kanal içindeki yamalı opaklıklar genellikle önce düzelir.
• Endosteum pürüzlü kalabilir ve kortikal kalınlaşma uzun süre sürebilir.
• Bu değişiklikler tipik olarak 2–3 ay içinde düzelir ve kemik normale döner.

Ek Tanısal Görüntüleme

• Panosteitisli çoğu hastada tanı tipik olarak radyografiyle konabilir; ancak BT (Şekil 2 ), MRI, sintigrafi ve kemik biyopsi örneğinin histopatolojik değerlendirmesi de tanıda yararlı olabilir.
• Teknesyum-99 ( 99 Tc) kullanılarak yapılan kemik sintigrafisi, panosteitisin erken lezyonlarını ortaya çıkarmada duyarlı olmuştur.
  • Sintigrafi, saptanabilir radyografik değişikliklerin başlangıcından 2 hafta önce artmış radyonükleid tutulum alanlarını göstermiştir.
  • Panosteitisin geç evrelerinde sintigrafi negatifken radyografi sklerotik lezyonların varlığını göstermeye devam etmiştir.
• Tipik panosteitis sinyalmentine uymayan hastalarda veya diğer ortopedik hastalığı dışlamak için ileri görüntüleme veya histopatoloji endike olabilir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

• Panosteitis kendini sınırlayan bir hastalıktır; düzelme tipik olarak 2 ila 3 hafta içinde gözlenir, ancak bazı köpeklerde ağrı birkaç ay sürebilir veya tekrarlayan ataklar görülebilir.
  • Tedavinin sonucu etkilemediği görünmektedir.
  • Radyografik şiddet ile ağrı veya topallık derecesi arasında bir ilişki bulunmamıştır.
• Topallık her 2 ila 4 haftada bir ekstremiteden diğerine kayabilir.
• Panosteitis atakları sırasında dinlenme ve yoğun aktiviteden kaçınma önerilmelidir.
• Akut topallık ve radyografik değişiklik yokluğu olan köpeklerde, topallık sürerse radyografi 2 ila 3 hafta sonra tekrarlanmalıdır.
  • 3 aydan uzun süren topallığı olan köpeklerde ek ortopedik hastalık bulunabileceğinden ileri tanı yöntemleri düşünülmelidir.

Medikal

• Tedavi destekleyici bakımdan oluşur ve tipik olarak NSAİİ’lerle sınırlıdır.
  • Carprofen: her 12 saatte 2,2 mg/kg PO
  • Meloxicam: her 24 saatte bir kez 0,1 mg/kg PO
  • NSAİİ kullanımı dehidratasyon, renal yetmezlik, karaciğer hastalığı ve anoreksi bulunan hastalarda kontrendikedir.
• Dirençli ağrısı olan veya NSAİİ’leri tolere edemeyen hastalarda adjuvan analjezi düşünülebilir.
  • Gabapentin: her 8 ila 12 saatte 10 mg/kg PO
  • Codeine: her 6 ila 8 saatte 0,5-2 mg/kg PO
• Panosteitisin kemik iliği içinde aşırı protein birikiminden kaynaklandığı hipotezine dayanarak proteolitik bir madde olan benzopyrone deneysel olarak değerlendirilmiş; çoğu olguda günler içinde klinik remisyona yol açmıştır. Benzopyrone kullanımı ABD’de yasaktır ve yüksek dozlarda hepatotoksisite endişesi nedeniyle diğer ülkelerde tartışmalıdır.

Beslenme

• Yüksek proteinli, yüksek kalorili diyetler, proteinin osmotik etkileriyle osseöz kompartman sendromuna yol açarak panosteitise katkıda bulunabilir.
• Büyük ve dev ırk köpeklerde hızlı büyüme potansiyeli vardır; bu da gelişimsel ortopedik hastalığa yol açabilir. İdeal büyük ırk yavru diyeti, istikrarlı ancak hızlı olmayan büyümeyi sağlayacak şekilde formüle edilmiştir.
  • Büyük ırk yavru mamaları, standart yavru mamalarına kıyasla daha düşük yağ, kalori ve protein içerir ve sıkı düzenlenmiş bir kalsiyum:fosfor oranına sahiptir.
• İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi
• Lazer tedavisi, akupunktur, reiki, pulsatil manyetik alan cihazı kullanımı ve diğer integratif ve tamamlayıcı tedaviler düşünülebilir; ancak panosteitis ile ilişkili ağrının kontrolünde bu tekniklerin yararını doğrulayan bilimsel çalışmalar hâlihazırda yoktur.
• Rehabilitasyon Tedavisi
• Panosteitis atakları genellikle kısa süreli olduğundan rehabilitasyon tedavisi çoğu zaman gerekli değildir; ancak daha uzun süren hastalık veya tekrarlayan atakları olan köpeklerde düşünülebilir.
• Daha az aktif olabilecek veya daha uzun yatış dönemleri geçirebilecek hastalar, eklem hareket açıklığını korumak için nazik germe ve denge ile kas kitlesini korumak için egzersizlerden yararlanır.

Hemşirelik Bakımı

• Panosteitisli köpekler tipik olarak ayağa kalkmaya isteklidir ve yatıştan yakınmaz.
  • Hasta yatışık ise, konfor için ve basınç yaralarını önlemek üzere kalın ped sağlanmalıdır.
• Ağrı, özellikle birden fazla ekstremite etkilenmişse mamaya yürüme isteksizliğine bağlı olarak anoreksi ve dehidratasyona yol açabilir.
  • Ağrı kesici, el ile besleme ve su alımının teşvik edilmesi gerekli olabilir.
• Sahipler evde nazik germe ve masaj uygulayabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

• Sahipler ağrıyı izlemeli ve topallık 3 ila 4 hafta sonra düzelmezse klinisyene danışmalıdır.
  • Sahipler, topallığın sıklıkla farklı ekstremitelere kaydığı konusunda bilgilendirilmelidir.
• Sahiplere kaliteli mama vermeleri ve protein açısından zengin diyetlerden kaçınmaları öğretilmelidir.
  • Uygun yaşam evresi için AAFCO hayvan besleme denemelerinden geçmiş diyetler önerilir.
• Orta düzeyde egzersize izin verilebilir; ancak alevlenmeler sırasında, özellikle aktivite klinik belirtilerin kötüleşmesine yol açıyorsa egzersiz sınırlandırılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Hastalar radyografi ile izlenebilir; ancak topallığın klinik belirtilerinin ve uzun kemik ağrısının varlığının izlenmesi yeterli olmalıdır.
  • Erken hastalık şüphesi varsa ve radyografik bulgular belirgin değilse, radyografi 2 ila 3 hafta sonra tekrarlanabilir.
• BT de düşünülebilir; ancak radyografik değişiklikler belirgin olmadıkça veya eşzamanlı hastalık şüphesi bulunmadıkça gerekli olmayabilir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

• Sahipler, ağrı ve topallığın birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzelmesinin beklendiğini anlamalıdır. Topallık kötüleşir veya sürerse yeniden kontrol muayenesi yapılmalıdır.

İzlem Süresi

• Panosteitis olgularının çoğu klinik olarak 3 haftada düzelir; izlem bu zamanda tamamlanmış olmalıdır.
  • Radyografik değişiklikler birkaç ay sürebilir; ancak klinik topallık daha hızlı düzelir.
  • Klinik belirtiler 3 haftanın ötesinde sürer veya yinelenirse, yeniden kontrol muayenesi ve ileri tanı yöntemleri endike olabilir.
• Kemik değişikliğinin düzelmesini izlemek için tekrar radyografi yapılıyorsa, bu radyografik bulguların başlangıcından ≈4 ila 6 hafta sonra yapılmalıdır; bu dönemde çoğu köpekte kemik değişikliğinin düzelme bulguları görülmeye başlar.
  • Kemik değişikliğinin tam düzelmesi 2 ila 3 ay sürebilir.

İzlem Önerileri

• Sahipler evde topallığı izlemeli; hangi ekstremitenin etkilendiğini ve ne kadar sürdüğünü not etmelidir.
  • Sahipler, topallığın başka bir ekstremiteye kayabileceği ve klinik belirtilerin düzelmeden sonra yinenebileceği konusunda uyarılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Panosteitis için prognoz mükemmeldir.
• Topallık ve ağrı, tedavi olsun veya olmasın 2 gün ila 3 hafta sürer.
• ≈18 ila 24 aylık yaşa kadar nüks yaygındır.
• Panosteitis aynı kemiği nadiren iki kez etkiler (%1 olgu); ancak aynı ekstremitede veya farklı ekstremitelerde birden fazla kemiği etkileyebilir (olguların ≈%50’si).

Olası Komplikasyonlar

• Panosteitis düzeldiğinde genellikle uzun dönem advers etki yoktur ve hasta normal, aktif bir yaşam sürmelidir.
• Şiddetli ataklar sırasında ve tedavi sırasında komplikasyonlar mümkündür.
  • Ağrı şiddetli ve köpek yatışıksa basınç yaraları gelişebilir.
  • NSAİİ kullanılırsa advers etkiler oluşabilir (örn. anoreksi, kusma, ishal, GI ülserasyon).

Korunma ve Aşılama

• Kemik iliği boşluğunda protein birikimi panosteitis nedeni olabileceğinden, büyük ırk köpekler için formüle edilmiş, aşırı protein içermeyen kaliteli mama panosteitisin önlenmesine yardımcı olabilir.

Klinik Zorluklar

• Panosteitis tanısı çoğu olguda açıktır; ancak radyografik değişiklikler klinik belirtilerin gerisinde kalabilir.
• Durum kendini sınırlayıcı ve prognoz mükemmel olsa da diğer kemiklerde nüks yaygındır; bu durum sahipler için can sıkıcı olabilir.
  • Köpeklerin yaklaşık %50’sinde başka bir ekstremitede veya başka bir kemikte panosteitis gelişir.
  • Hastalık aynı kemikte çok nadiren yinelenir.
• Panosteitise yatkın köpekler diğer ortopedik durumlara da yatkın olduğundan, topallığın diğer olası eşzamanlı nedenlerinin dışlanması önemlidir.