Önemli Başlıklar

Parafimozis, erekt veya non-erekt penisin prepüsyal kılıf içine tamamen geri çekilememesiyle birlikte dışarıda kalmasıdır.
Çeşitli etiyolojiler vardır. En sık etiyoloji, çiftleşme veya semen toplama ile ilişkili uyarılmadır; ancak parafimozisi değerlendiren geniş çalışmalar eksiktir.
İntrakt erkek köpekler aşırı temsil edilir; yine de kedilerde ve kısırlaştırılmış erkek köpeklerde olgular bildirilmiştir.
Medikal ve cerrahi seçenekler dahil olmak üzere birden fazla tedavi müdahalesi mevcuttur. Tedavi müdahalesi, parafimozisin akut veya kronik olmasına göre en iyi şekilde belirlenir.
Prognoz, penisin ne kadarının prepisyum dışına çıktığına, durumun ne kadar kronik olduğuna, vasküler bozulmanın şiddetine ve ikincil travmanın derecesine bağlıdır.

Geçmiş

Parafimozis, erekt veya non-erekt penisin prepisyum içine tamamen geri çekilememesiyle birlikte dışarıda kalmasıdır. Kalıtılabilirlik ve ırk yatkınlığı hakkında az şey bilinmektedir; yine de bazı olgu sunumları mevcuttur. Uzamış parafimoziste açıkta kalan penil doku kurur, iskemik hale gelir, potansiyel olarak ekskoriye olur ve ikincil enfeksiyonlara yol açabilen patolojik ajanlara maruz kalır. Parafimozis acil bir durum olarak kabul edilir; ancak eşlik eden üriner obstrüksiyon veya diğer komorbiditeler yoksa genellikle yaşamı tehdit etmez.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

Yazarların deneyimine göre parafimozis sıklıkla kopulasyon, semen toplama veya cinsel uyarılmayı takiben gözlenir; yine de pratikte diğer etiyolojiler de görülebilir.
- Diğer potansiyel etiyolojiler arasında penisin geri çekilmesini kısıtlayan zayıflamış prepüsyal kaslar, nörolojik hastalık, penise fiziksel travma, balanopostit (glans penis şişmesi), prepisyum orifisinde konstriksiyon (kıl halkası, skar dokusu, koyulaşmış prepüsyal/penil akıntı veya yabancı cisim kaynaklı), penil neoplazi, priapizm, anormal derecede küçük prepüsyal orifis, prepisyumun konjenital kısalığı ve penil detümesans sırasında penisin prepisyum dışında hapsolması yer alır.
Parafimozis idiyopatik bir olay olarak da ortaya çıkabilir.
Kalıtılabilirliğe ilişkin kanıt belgelenmemiştir.

Patofizyoloji

Köpek penisinin 3 majör anatomik bölgesi vardır: kök, gövde ve glans penis.
Internal pudendal ve perineal arterler, penise kan sağlayan majör damarlardır.
Venöz dönüş, internal ve eksternal pudendal venler ile penisin dorsal veni aracılığıyla gerçekleşir.
Penisin herhangi bir bölgesinin (en sık gövde veya kök) konstriksiyonu venöz kan akımını bozarak engorjmana yol açar.
- Engorjman şiddeti ve nekroz riski (arteriyel beslenmenin gecikmesine bağlı) uzamış konstriksiyonla artar.
Prepüsyal kavite dışında uzamış ekstrüzyon penil mukozanın kurumasına yol açarak penis ile prepisyum arasında sürtünmeye neden olur. Bu durumda prepisyum yuvarlanıp invagine olabilir ve glans penis üzerine ilerlemeyi engeller.

Cinsel Uyarılma ve Kısıtlı Kan Akımı

Ereksiyon sırasında kök ve glans penisin kompresyonu sonucu penise arteriyel kan akımı artar ve cinsel stimülasyon sırasında penisin postürünü sürdürmek için venöz çıkış kısıtlanır.
Cinsel stimülasyon olmaksızın uzamış ereksiyon priapizm olarak adlandırılır ve bir parafimozis formudur.
Parafimozisin majör patolojik belirtilerinden biri, prepisyumun penis tabanı çevresinde hapsolmasına bağlı venöz konjesyondur; bu durum doku nekrozuna yol açabilir.
- Prepüsyal orifis, özellikle çapı daha küçükse, engorje penis çevresinde bant etkisi oluşturabilir.
- Penis daha fazla engorje oldukça bant etkisi kötüleşebilir ve belirgin şişlik ile ödem oluşabilir.
Penil hasarın şiddeti, ekstrüzyonun kapsamı ve süresinden etkilenir.
- Penil şişlik ve ödem, uzamış ekstrüzyon ve konstriksiyonla kötüleşir ve nihayetinde iskemi ile nekroza ilerleyebilir.

Cinsel Uyarılma ve Fiziksel Travma

Cinsel uyarılma dahil olmak üzere penise fiziksel travma parafimozise yol açabilir.
- Aşırı binen davranışı ve mastürbasyon, penis ve prepisyuma travmaya yol açarak penisin dışarı çıkmasına ve prepisyum içine geri çekilememesine neden olabilir.

Zayıflamış Prepüsyal Kaslar

Kutaneöz trunkus kasının, penis üzerinde prepüsyal örtünmeyi sağlayan kranial prepüsyal kaslar adı verilen 2 uzantı kası vardır.
- Bu kaslar ksifoid kartilajdan uzanır ve prepisyumun dorsal duvarına tutunur.
- Kranial prepüsyal kaslar prepisyumun kranial kısmını destekler ve penis erekt değilken prepisyumun penisi örtmesini sağlar.
Bazıları bu kasların zayıflamasının prepisyumun penisi örtememesine yol açabileceğine inanır; ancak zayıflamış retractor penis kası ile parafimozis arasında anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır.
Morfolojik anormallikler (örn. küçük prepüsyal orifis, kısalmış prepisyum) kronik parafimozise yol açabilir.

Nörolojik Hastalık

Köpekte ereksiyon, kranial 2 sakral spinal segmentten (S1-S2) köken alan pelvik sinir aracılığıyla düzenlenir.
- Pelvik sinirin stimülasyonu penil kan basıncının artmasına yol açar, venöz drenajın inhibisyonuna yardımcı olur ve ereksiyon oluşumu için penil arterleri dilate eder.
Parafimozise yol açan priapizm, S1 ve S2’nin kranialindeki spinal lezyonlu köpeklerde görülmüştür.
- Eşlik eden priapizmli köpeklerde tanımlanan lezyonlar arasında akut disk herniasyonu, intervertebral disk hastalığı (IVDD) ve kauda ekuina düzeyinde meningomiyelosel yer alır.
- Nörolojik hastalık sıklıkla priapizm nedeni olarak bildirilir.
Neoplazi

Neoplazi

Prepüsyal kavite içindeki kitleler fiziksel obstrüksiyona yol açarak penisin normal pozisyonuna geri çekilmesini engelleyebilir.
- Şişmeye bağlı fiziksel obstrüksiyon tümörün lokalizasyonuna bağlıdır.
Bulaşıcı venereal tümör, ürogenital bölge çevresinde eksternal büyümeler oluşturan, bulaşıcı ve cinsel yolla geçen bir neoplazmdır.
- Erkek köpeklerde bu büyümeler penis, prepisyum veya çevre dokularda oluşabilir.
- Tümör şişlik ve irritasyona yol açabilir ve penisin prepisyum içine normal geri çekilmesini engelleyerek potansiyel olarak parafimozise neden olabilir.
  - Lokalizasyona bağlı olarak tümör, penisin normal pozisyonuna dönmesini engelleyecek kadar şişlik veya fiziksel obstrüksiyon oluşturabilir.
Papillomlar köpeklerde parafimozis nedeni olarak bildirilmiştir; bulaşıcı venereal tümörlere benzer klinik bulgular ve prezentasyon oluştururlar.

Yabancı Madde

Prepisyum içindeki yabancı madde penil inflamasyona yol açabilir.
Yabancı maddenin prepüsyal kavite içinde ne kadar kaldığına bağlı olarak inflamasyon şişlik ve ödeme yol açabilir.
Yabancı madde uzaklaştırıldıktan sonra inflamasyonun düzelmesi olasıdır.
Prepüsyal yabancı cisimlere bağlı laserasyonlar inflamasyonu ağırlaştırabilir ve daha fazla şişlik, ödem ile penisin geri çekilememesine yol açabilir.

Sildenafil

Pulmoner hipertansiyonlu bir köpekte sildenafil uygulamasına sekonder priapizm belgelenmiştir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Parafimozisin epidemiyolojisi ve risk faktörleri hakkında kanıt yoktur; ancak bazı olgularda genç, intact erkek köpeklerin aşırı temsil edilmesi nedeniyle yaş, cinsiyet ve gonadal durumun risk faktörleri olduğu tahmin edilmektedir.
Parafimozisin insidansı, prevalansı, risk faktörleri ve coğrafi dağılımını aydınlatmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Klinik Değerlendirme

Köpek parafimozisi olgularında başvuru şikâyeti, hastalığın başlatıcı nedenine göre değişebilir. Protrüzyonun süresi ve şiddeti dahil olmak üzere ayrıntılı öykü alınması, uygun prognoz için yararlıdır.

Sinyalman

Yazarların deneyimine göre en sık sinyalman intact erkek köpeklerdir; çünkü parafimozis acil ortamda sıklıkla kopulasyon, semen toplama veya cinsel uyarılmayı takiben gözlenir.
Bilinen bir ırk yatkınlığı yoktur; yine de boksörlerde ve pudllerde daha yüksek insidans bildirilmiştir.

Öykü

Klinik öykü, sahip tarafından hızla fark edilen akut başlangıçlı veya kronik, süregelen ve bazen tekrarlayan bir olay olabilir.
Yazarların deneyimine göre parafimozis en sık cinsel uyarılmadan sonra ortaya çıkar; sahip bunu (örn. aşırı binen davranışı veya mastürbasyon) tanımlayabilir.
Sahip, penisin prepisyum dışına protrüzyonunu ve penisin yalanmasını tanımlayabilir.
Hasta, cinsel aktivite veya uyarılmadan sonra huzursuz olarak tanımlanabilir.
Şişliğin kapsamına bağlı olarak sahip üriner bulgular (örn. dizüri, strangüri) bildirebilir.
Parafimozis nörolojik bir bozukluğun sonucuysa, hastada penil protrüzyon başlamadan önce paraparezi veya parapleji öyküsü olabilir.

Klinik Bulgular

Aşırı binen davranışı veya mastürbasyon
Ereksiyon olsun veya olmasın penisin protrüzyonu
Protrüde peniste eritem
Retrakte prepisyum inflamasyonu (yani postit)
Açıkta kalan penil mukozada ödem

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene, penil protrüzyonun şiddetini ve prepisyumun oluşturduğu konstriksiyon düzeyini belirlemek ve başka altta yatan faktörlerin (örn. yabancı madde, neoplazi, nörolojik bulgular) olmadığını doğrulamak için esastır.
Zayıflamış prepüsyal kasları veya kısalmış prepisyumu olanlar gibi bazı köpeklerde nekroz veya konstriksiyon bulgusu olmayacaktır.
Şişlik, konstriksiyon ve penil ödem derecesi ile aşırı yalama veya ototravma belirtileri değerlendirilmelidir.
Konstriksiyonun değerlendirilmesi, ideal tedavi önerisinin belirlenmesi için esastır.
- Uzun süre şiddetli konstriksiyon oluşmuşsa daha yoğun yönetim stratejileri (örn. cerrahi müdahale) uygulanması gerekebilir.
- Konstriksiyon kaynağının (örn. küçük prepüsyal orifis, kıl) belirlenmesi de tedaviyi yönlendirecektir.
Hasta toleransına ve belirgin ağrı düzeyine bağlı olarak konstriksiyon ve nekrozun tam değerlendirilmesi için analjezi ve sedasyon gerekebilir.
- Hapsolma ile başvuran hastalar genellikle hapsolma olmayan olgulara (örn. aralıklı penil ekspozura yol açan kısalmış prepisyum) göre daha fazla ağrı belirtisi gösterir.

Tanısal Yaklaşım

Parafimozis tanısı genellikle fizik muayene bulgularına veya penil protrüzyona ilişkin öyküsel bulgulara dayanır. Anksiyete veya ağrı nedeniyle penis ve prepisyumun tam değerlendirilmesine izin vermeyen hastalarda sedasyonlu muayene endike olabilir. Tanı için zorunlu olmasa da, parafimozisin başlatıcı nedenini, hastalık şiddetini ve komplikasyonları tam değerlendirmek için kapsamlı tanısal değerlendirme önerilebilir.

Önerilen tanılar:

Sağlam klinik öykü
Ayrıntılı fizik muayene
- Tanısal ve terapötik amaçlarla sedasyon veya anestezi gerekebilir.

Değerlendirilebilecek tanılar:

Bireysel altta yatan nedenlerle ilişkili tanılar; bunlar arasında:
- Görüntüleme
- CBC/serum biyokimya profili
- İdrar analizi/idrar kültürü ve duyarlılık testi
- Özelleşmiş ürodinamik veya vasküler çalışmalar

Tanısal Testler

Klinik Patoloji

Sistemik hastalık potansiyel bulguları (örn. anoreksi, kusma, pollaküri) mevcutsa veya kapsamlı değerlendirme sağlamak için CBC, serum biyokimya profili ve (idrar güvenle alınabiliyorsa) idrar analizi değerlendirilmelidir. Seçim, potansiyel komorbiditelere veya primer başlatıcı nedene dayanmalıdır.
Travma olgularında, travmatik olay sonrası diğer organ sistemlerinin tutulumunu belirlemek için bazal klinik patoloji yapılabilir.
Parafimozis üretral obstrüksiyona yol açtığında elektrolit anormallikleri (örn. hiperkalemi, postrenal azotemi) gözlenebilir.

Tanısal Görüntüleme

Parafimozise sekonder üriner obstrüksiyon endişesi varsa mesaneyi belirlemek ve boyutunu doğrulamak için yatak başı ultrasonografi değerlendirilebilir.
Parafimozisin altta yatan nedenine bağlı olarak radyografi endike olabilir.
- Travma şüpheli neden olduğunda diğer organ sistemlerinin tutulumunu (örn. diyafragma hernisi, spinal kırıklar/lüksasyon) ve os penis kırığını değerlendirmek için radyografi düşünülmelidir.
Penise kan akımını değerlendirmek için Doppler akım ultrasonografisi kullanılabilir.
Yararlı olabilecek diğer tanısal görüntüleme yöntemleri arasında spinal radyografi, BT veya MRI yer alır; özellikle hasta nonambulatuvar veya paretikse (parafimozise yol açan spinal lezyonları doğrulamak için).
Özellikle yabancı madde (örn. ot kılıcı) ve/veya biyopsi gerektiren makroskopik lezyon endişesi varsa prepüsyal kavitenin ayrıntılı değerlendirilmesi için rijit endoskopi ve prepüsyal yıkama değerlendirilebilir.

Histopatoloji

Penis ve/veya prepisyumla ilişkili lezyonların histopatolojisi, tekrarlayan hastalığı teşvik edebilecek altta yatan nedenlerin (örn. bulaşıcı venereal tümörler) belirlenmesine yardımcı olabilir.

Tanısal Zorluklar

Parafimozis, tıbbi öykü, fizik muayene bulguları ve karakteristik klinik bulguların tanımlanmasına dayanan klinik bir tanıdır.
Kronik parafimozis olgularında veya kısırlaştırılmış hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi zor olabilir ve daha incelikli bir tanısal yaklaşım gerektirir.
Sevk mümkün olmayabilir ve sahipler ileri görüntülemeyi (örn. BT, MRI) karşılayamayabilir. Bu olgularda klinik kararlar klinik tabloya ve en olası ayırıcı tanıya dayanarak verilmelidir.

Klinik Taklitler / Ayırıcı Klinik Tablolar

Protrüde penis nedeniyle başvuran erkek köpeklerde klinik bulguları ağırlaştırabilecek birden fazla eşlik eden sorun olabilir. Bu ayırıcı tanılardan birçoğu aynı zamanda parafimozisin başlatıcı nedeni de olabilir.
Priapizm
Bulaşıcı venereal tümör
Prepüsyal yabancı cisim
Penil veya prepüsyal travma
Penil papillom
Os penis kırığı

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Dikkat Edilecekler

Hastalara başvuruda triyaj muayenesi yapılmalı (yaşamı tehdit eden anormalliklerin olmadığından emin olmak için), ardından tam fizik muayene uygulanmalıdır.
Peniste daha fazla enflamasyon ve travmayı önlemek için hastaya Elizabeth yakası takılmalıdır.
Açığa çıkmış penil mukoza, daha fazla kurumayı önlemek için steril lubrikan ile örtülmelidir.

Medikal Yönetim

Parafimozisin başlangıç tedavisi tipik olarak medikal yönetimi içerir; özellikle durumu hiç yaşamamış veya uzun süredir nüksü olmamış hastalarda.
Entrapman olmadan parafimozis mevcut olduğunda, şişliğin az olması nedeniyle penisin prepüsyuma yerleştirilmesi genellikle basittir. Kıl halkası veya prepüsyumun inversiyonu nedeniyle entrapman varsa belirgin şişlik oluşabilir ve manuel yerleştirme daha zorlaşır.

Penisin Prepüsyal Kaviteye Manuel Yerleştirilmesi

Parafimozis veya entrapmanın şiddetine ve yönetim yoluna bağlı olarak değişen düzeylerde sedasyon veya anestezi endike olabilir.
Hipertonik solüsyonlar ve buz, penil şişlik ve ödemi azaltarak penisin prepüsyal kaviteye manuel yerleştirilmesine yardımcı olabilir.
- Topikal solüsyonlar aşağıda tanımlanmıştır ve klinisyen tercihine göre uygulanabilir.
Prepüsyumun penil şaft üzerine geri çekilememesinin altta yatan nedeni, manuel yerleştirme sırasında değerlendirilmelidir.
Prepüsyal orifisi çevreleyen doku sıklıkla inverte olur; bu da prepüsyumun penis üzerine ilerletilmesini engeller.
- Bunu düzeltmek için, prepüsyum penis üzerine ilerletilmeden önce inverte dokuyu açmak üzere nazikçe posterior yöne hareket ettirilmelidir.

Hipertonik Solüsyon

%50 dekstroz, %7,2 hipertonik salin veya magnezyum sülfat hipertonik solüsyonunun uygulanması, penil şişlik ve ödemin azaltılmasına yardımcı olabilir.
- Doku engorjmanını azaltarak penisin prepüsyuma yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla hem hipertonik dekstroz solüsyonu hem de buz paketlerinin uygulanması tanımlanmıştır.
- Şişlik ve ödemin daha fazla azaltılmasına yardımcı olmak için buz paketleriyle kombine hipertonik magnezyum sülfat solüsyonu kullanımı da tanımlanmıştır.
Uygulama süresi, şişliğin derecesine göre hastalar arasında değişebilir. Yazarlar, manuel redüksiyon denenmeden önce ≈20 ila 30 dakika uygulama önermektedir.
Kullanılabilecek hipertonik solüsyon hacmine ilişkin net kılavuzlar mevcut değildir. Yazarlar, solüsyonun prepüsyal kılıf içine de uygulanmasını içeren şekilde penisin tamamen doyurulmasını önermektedir.
Dokuların doygunluğunu sürdürmeye yardımcı olmak için tamamen doyurulmuş havlu, lap sponge veya gazlı bez penise uygulanabilir.

Oxytocin

Penisin prepüsyuma yerleştirilmesine yardımcı olmak üzere oxytocin kullanımı tanımlanmıştır ancak yaygın değildir.
- Bir olgu sunumunda, ödemi azaltmak için hiperozmolar magnezyum sülfat ve buzdan sonra oxytocin kullanılmıştır. Açığa çıkmış penil mukozaya (bulbus glandis çevresine) topikal 1 mL oxytocin uygulaması penil ödemi azaltmaya yardımcı olmuş ve penisin prepüsyal kaviteye yerleştirilmesini kolaylaştırmıştır; ancak yazarlar etkilerin ne kadar hızlı görüldüğünü veya dozun nasıl belirlendiğini tanımlamamıştır.
Dokuların doygunluğunu sürdürmeye yardımcı olmak için tamamen doyurulmuş havlu, lap sponge veya gazlı bez penise uygulanabilir.

Kese ağzı dikişi

Penis prepüsyuma tamamen yerleştirildikten sonra, ek stabilite sağlamak ve şişlik ile ödem çözülürken penisin prepüsyum içinde kalmasını güvence altına almak için prepüsyal orifise sıklıkla kese ağzı dikişi konur.
Kese ağzı dikişi, başvurudaki ekstrüzyon ve şişliğin şiddetine bağlı olarak 5 ila 10 gün yerinde bırakılabilir.

Üriner kateterizasyon

Parafimozis, belirgin şişlik ve ödem nedeniyle üretral obstrüksiyona yol açabilir.
Travma veya nörolojik bozukluklara bağlı parafimozis, altta yatan durumların idrar yapamamaya katkıda bulunması nedeniyle üriner retansiyona da yol açabilir.
Hastanın idrar yapabilme yeteneği belirsizse, üriner obstrüksiyonla ilişkili daha fazla komplikasyonu önlemek için parafimozisin düzeltilmesinden önce üriner kateterizasyon yapılmalıdır.
Penis prepüsyuma redükte edildikten sonra, penisle ilişkili enflamasyonun bir kısmı birkaç gün içinde çözülürken açık bir üretrayı güvence altına almak için üriner kateter yerinde bırakılabilir.

Cerrahi Yönetim

Parafimozis tedavisinde cerrahi girişim, tipik olarak medikal tedavilerin penisin prepüsyuma yerleştirilmesine olanak tanımaması sonrasında uygulanır.
Hastalık tekrarlayan olduğunda veya doku nekrozu mevcut olduğunda da cerrahi yönetim önerilir.
Cerrahi prosedür seçilirken doku canlılığı, hastanın morfolojik özellikleri, penis ekspozisyonunun boyutu, penis ekstrüzyon süresi ile önceki parafimozis epizotları ve müdahalelere ilişkili yanıtlar dikkate alınmalıdır.
Cerrahi yönetim planlandığında, penil üretra ve hassas penil dokuya hasarı önlemek için board sertifikalı bir cerraha sevk, hastanın yararına olma olasılığı yüksektir.

Prepüsyotomi

Prepüsyotomi, prepüsyumun penis üzerine daha kolay ilerletilmesine olanak tanımak için prepüsyumdan gerilim azaltıcı bir ensizyonu içerir ve tipik olarak nüks etmeyen olgularda birinci basamak tedavidir.
Bu teknik, penis çevresinin dekstroz solüsyonuyla doyurulmasının penil ödemi azaltmada başarısız olduğu bir köpekte uygulanmıştır.
- Ensizyon sırasında penise yanlışlıkla yaralanmayı önlemek için prepüsyum ile penis arasına bir groove director yerleştirilmiştir.
- Sirkümferansiyel gerilimi azaltmak için prepüsyumun ventral yüzünde, prepüsyal orifisten uzanan bir ensizyon yapılmıştır.

Fallopeksi

Fallopeksi, prepüsyumun iç dorsal yüzü ve penil şaftın dorsolateral yüzü boyunca ensizyon yapılarak daha fazla penil ekstrüzyonu önleyen kalıcı bir skar oluşumuna yol açan cerrahi bir tekniktir.
Prepüsyal ilerletme ile kombine fallopeksi, manuel redüksiyon ve prepüsyal dilatasyonun etkisiz olduğu tekrarlayan parafimozis olgularında yararlı olabilir.
Fallopeksi ile ilişkili bir risk, penisin prepüsyum içindeki uygunsuz pozisyonlanmasından veya ensizyon bölgesindeki yetersiz doku bütünlüğünden kaynaklanabilen ensizyon yetmezliği veya dehisens potansiyelidir.
- Bu gibi durumlarda yetmezliğin altta yatan nedeni kapsamlı şekilde değerlendirilmelidir. Düzeltici önlemler daha geniş onarımları içerebilir (örn. bilateral fallopeksi, anatomik anormallikleri ele alan özel dikiş teknikleri).

Prepüsyal ilerletme

Prepüsyal ilerletme, prepüsyal kasları kesmek ve prepüsyumu öne ilerletmek için umbilikusun kaudalinde prepüsyumun kranial yüzünde bir ensizyonu içerir.
Prepüsyal ilerletme, tekrarlayan parafimozisi ele almak için tek başına veya fallopeksi ile birlikte kullanılabilir.
- Bu yaklaşım, prepüsyumun penis üzerine daha iyi adapte olmasını sağlar ve gelecekteki epizot olasılığını potansiyel olarak azaltır.

Penis amputasyonu

Üretrostomi ile veya üretrostomisiz penis amputasyonu, ağır parafimozis olgularında kullanılabilecek bir kurtarma prosedürüdür.
Nekroz, penis amputasyonunun en yaygın endikasyonudur.
- Amputasyonun yapılacağı düzey, nekrozun lokalizasyonuna bağlıdır.
- Amputasyon nekrotik dokunun kaudalinde yapılmalı ve üretra kalan prepüsyal mukozaya anastomoze edilmelidir.
- Penis ve prepüsyum forniksinde nekrozun olduğu ağır olgularda total amputasyon endike olabilir.
Diğer cerrahi prosedürlerin prepüsyumun penisi tamamen örtmesini sağlamadığı hastalarda kısmi penis amputasyonu da düşünülür.
- Penisin kısaltılması, total penis amputasyonu olmadan prepüsyum tarafından tam örtünmeye olanak tanıyabilir.

Kastrasyon

Yazarların deneyiminde parafimozis en sık intact erkek köpeklerde görülür. Bu nedenle durum semen toplama veya çiftleşme ile ilişkili olduğunda, belirtilerin nüksünü önlemek için terapötik girişim olarak genellikle kastrasyon önerilir.
Kastrasyon, parafimozise yol açtığı bilinen davranışları (örn. binme, mastürbasyon) sınırlayabilir.

Prognoz ve İzlem

Etkilenen tüm hastalar, penil bölgeye süregelen yalama veya travmayı önlemek ve herhangi bir cerrahi girişimin bozulmamasını sağlamak için kontrol muayenesine kadar Elizabeth yakası ile taburcu edilmelidir.

Prognoz

Parafimozis genellikle yaşamı tehdit etmez; ancak tıbbi bir acildir ve üriner obstrüksiyon veya daha ileri sistemik komplikasyonlar (örn. nekroz, sepsis) gelişirse yaşamı tehdit eder hale gelebilir.
Penil dokuların ve fonksiyonun kurtarılmasına ilişkin prognoz, vasküler bozulmanın şiddetine ve sekonder travmanın derecesine bağlıdır.

Olası Komplikasyonlar

Parafimozisin komplikasyonları üretral obstrüksiyon, penil doku nekrozu ve sepsisi içerebilir.
Medikal ve cerrahi düzeltmeye rağmen parafimozis nüksü olasıdır.
Manuel yerleştirme sonrasında kese ağzı dikişi ile veya dikişsiz medikal yönetim uygulanan köpeklerde 10 gün içinde iyileşme görülmüştür.
Cerrahi gerektiren olgularda nüks prosedüre göre değişmiştir; ancak çoğu yayında çok az olgu temsil edildiğinden kesin yorum sınırlıdır.
- Fallopeksi uygulanan hastalarda postoperatif advers etki olmamış ve parafimozis başarıyla yönetilmiştir.
- Fallopeksi ile kombine prepüsyal ilerletme uygulanan bir köpekte nüks ve anlamlı postoperatif komplikasyon olmamıştır.
- Penisin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için gerilim azaltıcı ensizyon uygulanan bir yavru köpekte 8 haftalık izlem döneminde postoperatif komplikasyon veya nüks görülmemiştir.
- Kısmi penis amputasyonu uygulanan hastalarda postoperatif komplikasyon oranı daha yüksek olmuştur; bu, daha invaziv prosedüre veya amputasyon gerektiren daha ağır başlangıç hastalığı sürecine bağlanabilir. Bu hastalarda üretral striktür ve kronik intermittan penil mukoza enflamasyonuna yol açan skar dokusu nedeniyle kısmi penis amputasyonu revizyonu gerekmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

Parafimozisin medikal yönetiminden 10 gün sonra iyileşme kaydedilmiştir. Bu nedenle doku iyileşmesinin yeterli olduğundan emin olmak için izlem müdahaleden ≈2 hafta sonra yapılmalıdır.
Sahibin evde herhangi bir zamanda nüks konusunda kaygısı varsa kontrol değerlendirmesi derhal yapılmalıdır.
Parafimozisin cerrahi düzeltmesini alan hastaların çoğunda postoperatif komplikasyon olmamıştır. Gelişen komplikasyonlar ya ilk 2 hafta içinde ya da cerrahiden 2 yıl sonra kaydedilmiştir. Bu nedenle izlem cerrahi müdahaleden ≈2 hafta sonra yapılmalı ve klinik belirtilerin nüksünü izlemek için rutin wellness kontrolleri teşvik edilmelidir.

İzlem Önerileri

İzlem; dizüri, strangüri, penil protrüzyon nüksü, kasık bölgesinin aşırı yalanması ve tekrarlayan binme davranışı belirtilerinin değerlendirilmesini içermelidir.
Anoreksi, kusma ve letarji dahil olası sistemik belirtiler de yakından izlenmelidir.
Klinik belirtilerin nüksünü izlemek ve önleyici stratejileri tartışmak için rutin wellness kontrolleri teşvik edilmelidir.

Önleme ve Aşılama

Davranışları en aza indirmek ve neoplaziye yol açan cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları önlemek için sorumlu yetiştiricilik ve kastrasyon, mevcut tek önleme yöntemleridir.
- Ancak bir köpekte halihazırda edinilmiş davranışlar (örn. binme) varsa, kastrasyon davranışları durdurmayabilir veya kronik parafimozisi çözmeyebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Parafimozis ve priapizmin ayırt edilmesi

Priapizm, cinsel uyarılma olmaksızın uzamış ereksiyondur; parafimozis ise erekt veya non-erekt penisin geri çekilememesidir. Parafimozisle ilişkili ödem, parafimozis ile priapizmin ayırt edilmesini güçleştirebilir; ancak temel ayırt edici özellik penisin erekt olup olmadığıdır. Priapizm olgularının tümü ekstrüde değildir; bu durum iki hastalık sürecinin ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Ayrıca penisin prepüsyum ile örtülebilmesinin ayırıcı tanıya yardımcı olduğu bildirilmiştir. Prepüsyum, parafimozis olgularına kıyasla priapizm olgularında açığa çıkmış penil mukozayı örtmek üzere daha kolay hareket ettirilebilir.

Yenidoğan bir köpekte parafimozis

Yenidoğanlarda parafimozis; küçük orifis açıklığı, aşırı geniş orifis açıklığı veya prepüsyumu tıkayarak penis ekstrüzyonunu engelleyen kıl gibi konjenital defektler nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu durum köpeklerde nadiren tanımlanmıştır; ancak parafimozisle başvuran bir yenidoğanda penis ve prepüsyum herhangi bir belirgin konjenital anormallik açısından yakından muayene edilmelidir. Çoğunlukla anneden kaynaklanan travma da parafimozise yol açan os penis hematomu veya kırığına neden olabilir.

Eşzamanlı IVDD olan geriatrik bir köpekte akut başlangıçlı parafimozis

Nörolojik hastalık, priapizm nedeni olarak daha sık belgelenmiştir. Priapizmli 3 köpekten oluşan bir olgu serisinde nörolojik prezentasyonların şiddeti parapareziden paraplejiye değişmiştir. Köpeklerin ikisinde nörolojik bir neden vardı; diğerinde ise IVDD’ye sekonder priapizm mevcuttu. Priapizm veya parafimozisle başvuran IVDD olgularında, penil ekstrüzyonun en olası nedenini belirlemeye yardımcı olmak için tam nörolojik muayene ve fizik muayene önemlidir.

Kedide parafimozis

Priapizm en sık kedilerde görülür. Fimozis de kedilerde sıklıkla bildirilir.

İlk kez parafimozis görülen genç erkek köpekte tanı önerileri

Hastanın parafimozise yol açabilecek davranışlar (örn. aşırı binme) sergileyip sergilemediğini belirlemek için kapsamlı öykü alınması kritiktir. Potansiyel parafimozis nedenlerinin mevcut olup olmadığını belirlemek için—gerekirse sedasyon veya anestezi kullanılarak—tam fizik muayene yapılmalıdır. Yabancı materyal, travma ve konjenital nedenler (örn. kısalmış prepüsyum) genç köpeklerde yaygındır ve muayene sırasında kapsamlı şekilde değerlendirilmelidir. Organ fonksiyonunun bazal değerlendirilmesi için tam laboratuvar analizi (CBC, serum biyokimya profili) ve idrar tahlili düşünülmelidir. Os penis travması bulgularını dışlamak için radyografi de yararlı olabilir.

Kronik tekrarlayan parafimozisi olan bir köpekte tanı önerileri

Kronik tekrarlayan parafimozis, kronik altta yatan hastalığı (örn. neoplazi) veya konjenital anormallikleri (örn. küçük prepüsyal açıklık) düşündürebilir. Kapsamlı fizik muayene (mümkünse derin sedasyon veya genel anestezi ile) en önemli ilk adımdır. Penis ve/veya prepüsyumda anormallik saptanmazsa, parafimozisin nedenini ve niteliğini daha fazla karakterize etmek için abdominal radyografi ve ileri görüntüleme düşünülmelidir. Kronik parafimozis sıklıkla morfolojik anormalliklere (örn. küçük prepüsyal orifis, kısalmış prepüsyum) bağlıdır; ancak kesin tanısı daha zor olan zayıflamış prepüsyal kaslara da bağlı olabilir.

Akut parafimozisi redükte etmek için cerrahi girişimin ne zaman endike olduğunun belirlenmesi

Manuel dijital yerleştirme çabaları başarısız olduğunda cerrahi girişim endikedir. Özellikle belirgin şişlik ve ödem mevcutsa ve hiperozmolar solüsyonlar, buz veya prepüsyuma manuel yerleştirme ile kontrol edilemiyorsa cerrahi düşünülmelidir. Ayrıca hastaları tekrarlayan parafimozise yatkınlaştıracak konjenital anormallikler (örn. küçük prepüsyal orifis), nüksü önleme amacıyla cerrahi olarak düzeltilmelidir.
Kronik intermittan parafimoziste cerrahi girişimin (örn. fallopeksi, prepüsyal ilerletme) ne zaman endike olduğunun belirlenmesi
Cerrahi girişimler (örn. fallopeksi, prepüsyal ilerletme), medikal tedaviler başarısız olduğunda veya hasta kronik rahatsızlık belirtileri gösterdiğinde endikedir. Kronik parafimozis sıklıkla morfolojik anormalliklere (örn. küçük prepüsyal orifis, kısalmış prepüsyum) bağlıdır ve bu anormallikler şişliği azaltmaya yönelik medikal tedavilerle (örn. hiperozmolar solüsyonlar, buz) aşılamayacak kadar ağırsa cerrahi gerekebilir. Hastada kronik belirgin rahatsızlık varsa, artmış enflamasyon ve ototravma nedeniyle durumun kötüleşmesini önlemek için cerrahi girişim endikedir. Hassas dokuya hasar riskini en aza indirmek için sahiplerine bu prosedür için board sertifikalı bir cerraha sevk seçeneği sunulmalıdır.

Köpeklerde Parafimozis