Köpeklerde Patella Luksasyonu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Patella luksasyonu, patellanın femoral troklear sulkustan (oluktan) aralıklı veya kalıcı yer değiştirmesini ifade eder ve küçük köpeklerde pelvik ekstremite topallığının yaygın bir nedenidir. Durum, patellanın saptığı yöne göre medial, lateral veya bidireksiyonel olarak sınıflandırılabilir ve luksasyon unilateral veya bilateral (daha yaygın) olabilir.
• Patella luksasyonu çoğu zaman tüm pelvik ekstremitenin multifaktöriyel gelişimsel anatomik bir anomalisidir. Luksasyon en sık medialdir ve kuadriseps kas grubunun medial malalignmanı, distal femurdaki lateral torsiyon ve femurun distal üçte birinin lateral eğilmesi; femoral epifizyel displazi; stifle ekleminin rotasyonel instabilitesi veya tibial deformite sonucudur.
  • Kuadriseps mekanizmasının malalignmanı kronik patella luksasyonu, topallık, osteoartrit ve ağrıya yol açar.
  • Kalça travması da yaralanan ekstremite(ler)de malalignman sorunlarına yol açabilir.

Nedenler ve Etyolojiler

Gelişimsel Patella Luksasyonu

• Daha yaygın
• Geniş bir çalışma, tanınan olguların %82'sinin gelişimsel olduğunu bildirmiştir; ancak oran büyük olasılıkla daha yüksektir.
• Tipik olarak konjenital olarak anılsa da, bu olguların gelişimsel olarak adlandırılması daha uygundur.
• Çoğu olguda patella luksasyonu, büyük olasılıkla coxofemoral anomalilerden kaynaklanan predispozan kas-iskelet koşullarına bağlı olarak postnatal dönemde gelişir.
  • Doğumda mevcut anormal kas-iskelet hizalanması, gelişim sırasında patella luksasyonuna yol açan anatomik değişikliklere neden olur.
  • Coxofemoral eklemden kaynaklanan kuadriseps malalignmanı, kritik oluşum döneminde patellanın troklea santral kısmında bulunmamasına yol açarak troklear hipoplaziye ve sığ, az gelişmiş troklear oluktan patellar sapmaya neden olur.

Travmatik veya İyatrojenik Patella Luksasyonu

• Retinakulumun travmatik bozulması, daha önce klinik olarak normal olan patellada akut instabiliteye yol açabilir.
• Artrotomi sonrası cerrahi kapatma eklem stabilitesini yeterli şekilde restore etmezse patellar stabilitenin iyatrojenik bozulması görülebilir.
• Kraniyal çapraz bağ cerrahi düzeltmesine sekonder patella luksasyonu az sayıda olguda (%0,018) kaydedilmiştir.

Patofizyoloji

• Medial Patella Luksasyonu

Medial Patella Luksasyonu

• Tüm boyut ve ırklarda en yaygın form
• Konjenital coxa vara (yani femoral boyun inklinasyon açısının azalması) ve azalmış femoral anteversiyon, kuadrisepsin gelişimsel medial malalignmanına, distal femurdaki lateral eğilmeye, tibial tuberositasın medial yer değiştirmesine ve tibianın medial eğilmesine (varus deformitesi) yol açar.
  • Lateral eklem kapsülü ve retinaküler dokuların gerilmesine yol açar
  • Medial eklem kapsülü ve retinakulumun kontraktürüne yol açar
• Lateral Patella Luksasyonu

Lateral Patella Luksasyonu

• Seyrek görülür; ancak büyük ırk köpeklerde daha yaygındır
• Konjenital coxa valga (yani femoral boyun inklinasyon açısının artması) ve artmış femoral anteversiyon, kuadrisepsin gelişimsel lateral malalignmanına, tibial tuberositasın lateral yer değiştirmesine ve tibianın lateral eğilmesine (valgus deformitesi) yol açar.
  • Medial eklem kapsülü ve retinaküler dokuların gerilmesine yol açar
  • Lateral eklem kapsülü ve retinakulumun kontraktürüne yol açar

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Pelvik ekstremitelerin kas-iskelet sistemi

Epidemiyoloji

• Küçük ırk köpekler
  • Topallığın yaygın bir nedeni
  • Olguların %82'sinde gelişimsel
  • Olguların %95 ila %98'inde medial luksasyon; %2 ila %5'inde lateral
  • Dişi köpeklerde daha yaygın (1,5:1)
  • Olguların %50 ila %65'inde bilateral tutulum
  • Pomeranian, Yorkshire terrier, dişi köpekler, kısırlaştırılmış köpekler (erkek ve dişi) ve ırk ortalamasının altında kilolu köpeklerde daha yaygındır
• Büyük ırk köpekler
  • Artan insidans (tüm köpek patella luksasyonu olgularının %40'ına kadar)
  • Medial luksasyon (%73) lateralden (%27) daha yaygındır
  • Büyük ırk köpeklerin %3 ila %17'sinde ve dev ırk köpeklerin %33'ünde lateral luksasyon
  • Erkek köpeklerde daha yaygın
  • Bilateral tutulum unilateral tutulumdan daha yaygındır

Genetik Sonuçlar

• Patella luksasyonu Pomeranian, Yorkshire terrier, Chihuahua, bichon frise, toy poodle ve Dutch flat-coated retriever'da poligenik kalıtsal bir özellik olarak bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

• Küçük ve toy ırklar, orta, büyük ve dev ırklara göre daha yüksek risk altında görünmektedir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Kalça, femur ve/veya tibianın şiddetli angular ekstremite deformiteleri
  • Medial patella luksasyonu ile ilişkili iskelet malformasyonları: coxa vara (yani femoral boyun inklinasyonunun azalması), azalmış femoral anteversiyon, femoral varus, patella alta
  • Lateral patella luksasyonu ile ilişkili iskelet malformasyonları: coxa valga (yani femoral boyun inklinasyonunun artması), artmış femoral anteversiyon, femoral valgus, patella baja (infera), uzun dijital ekstansör avülsiyonu
  • Femoral boyun konformasyonundaki değişikliklere bağlı olarak daha yüksek dereceli patella luksasyonunda kalça gevşekliği
• Artrit (kronisite ile şiddeti artar)
• Kraniyal çapraz bağ rüptürü (stifle ekleminin anormal biyomekaniğine bağlı)
  • Daha yüksek dereceli (grade IV) medial patella luksasyonu, kraniyal çapraz bağ rüptürü ile ilişkilidir.
• Küçük ırk köpekler: kalp defektleri ve/veya karaciğer şantları gibi konjenital anomaliler

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Patella luksasyonu her yaş, ırk veya cinsiyetten köpeklerde gözlenebilir.
  • Gelişimsel patella luksasyonu tipik olarak 1 yaşından önce ortaya çıkar; ancak her yaşta tanılanabilir.
• Kraniyal çapraz bağ rüptürüne sekonder akut topallık gelişebilir ve bu durum patella luksasyonunun fark edilmesine yol açabilir.
• Medial luksasyon tüm köpeklerde en sık gözlenir; lateral luksasyon, görüldüğünde, küçük ırk köpeklere göre büyük ırk köpeklerde daha sıktır.

Irk

• En sık küçük ve toy ırklar etkilenir.
• Pomeranian, Yorkshire terrier, Chihuahua, bichon frise, toy poodle ve Dutch flat-coated retriever genetik olarak predispoze olarak bildirilmiştir.

Klinik Öykü

• Etkilenen hastalarda belirtiler topallık olmamasından yengeçvari postür ve aşırı güçlükle yürümeye kadar değişkenlik gösterir.
• Çoğu derece değişikliği büyük olasılıkla gelişim sırasında meydana gelir ve topallığın akut kötüleşmesi, kraniyal çapraz bağ yırtıkları gibi uyarıcı faktörlere bağlıdır.
  • Kraniyal çapraz bağ yırtıkları dizi destabilize eder ve potansiyel olarak patella luksasyonu derecesini kötüleştirir.
• Grade I luksasyonu olan köpeklerde topallık olmayabilir.
• Grade II luksasyonu olan köpeklerde normal yürüyüşü, köpeğin ani biçimde sekerek bacağı belirgin rahatsızlık olmadan taşıdığı bir “sekerek topallık” izleyebilir; eklemi birkaç kez fleksiyon ve ekstansiyona getirttikten sonra köpek yük taşımaya yeniden başlar.
  • Pet sahipleri, köpeğin etkilenen pelvik ekstremite(ler)i birkaç adım boyunca fleksiyonda taşıdığını ve ardından normale döndüğünü bildirebilir.
• Şiddetli etkilenen köpeklerde (grade III–IV) çok genç yaştan itibaren pelvik ekstremitelerde yürüme veya yük taşıma güçlüğü öyküsü olabilir; çömelmiş yürüyüşle sürüklenerek ilerleyebilirler.
• Grade IV luksasyonu olan köpekler bacaklarını ekstansiyonda tutup yalnızca torasik ekstremitelerle sürüklenerek yengeçvari postür sergileyebilir.

Klinik Prezentasyon

• Düşük dereceli patella luksasyonu (grade I; bkz. Fizik Muayene Bulguları), çoğu pet sahibinin farkında olmadığı ve genç köpeklerde rutin muayene sırasında saptanabilir.
• Daha yüksek dereceli patella luksasyonları (II–IV/IV) olan köpekler, seyrek, aralıklı, yük taşımama tipi sekerek topallıktan yengeçvari postür ve aşırı güçlükle yürümeye kadar değişken belirtiler gösterir.
  • Hafif ila orta derecede etkilenen çoğu köpek (grade II–III/IV) aralıklı, yük taşımama tipi, bacak taşıyarak topallık gösterir.
• Grade IV/IV luksasyonu olan köpeklerde tipik olarak sürekli anormal yürüyüş vardır ve yürürken aşırı güçlük yaşayabilirler.
• Kronik patella luksasyonu, kraniyal çapraz bağ yırtılmışsa akut topallık veya yürüyüş değişikliği olarak prezente olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Yürüyüş analizinde topallık fark edilebilir veya edilmeyebilir.
  • Daha yüksek luksasyon derecelerine sahip hastalarda muayene sırasında topallık gösterilme olasılığı daha yüksektir.
  • Gözlendiğinde topallık tipik olarak hastanın bağımsız olarak düzeltebildiği yük taşımama tipi bir topallıktır.
• Köpeklerde patella luksasyonu şu şekilde derecelendirilebilir:
  • Grade I : Topallık genellikle gözlenmez. Patella tutarlı biçimde troklear olukta izlenir (spontan luksasyon yoktur); muayene sırasında luksasyona getirilebilir ancak muayene edenin direnci kaldırıldığında troklear oluğa geri döner.
  • Grade II : Topallık aralıklıdır ve sıklıkla “sekerek yürüyüş” olarak gözlenir. Patella spontan olarak luksasyona gelir ve redükte olur; yerinde olduğu süre luksasyonda olduğundan daha uzundur.
  • Grade III : Topallık hafif, orta veya şiddetlidir ve patella ağırlıklı olarak veya sürekli luksasyondadır; ancak manuel olarak redükte edilebilir.
  • Grade IV : Zayıflatıcı topallığa sıklıkla yengeçvari yürüyüş eşlik eder; patella kalıcı olarak luksasyondadır ve redükte edilemez.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Aşağıdakilere bağlı pelvik ekstremite topallığı:
  • Küçük veya toy ırk köpekler
    • Femoral başın avasküler nekrozu (yani Legg-Calvé-Perthes hastalığı)
    • Kalça luksasyonu
    • Travma veya yaralanma
    • Kraniyal çapraz bağ rüptürü (patella luksasyonu ile eşzamanlı olabilir)
    • Kas burkulması veya zorlanması
    • Kemik veya eklem enfeksiyonu
    • Nörolojik nedenler
  • Orta ırk köpekler
    • Travma veya yaralanma
    • Kraniyal çapraz bağ rüptürü (patella luksasyonu ile eşzamanlı olabilir)
    • Kas burkulması veya zorlanması
    • Kalça luksasyonu
    • Kemik veya eklem enfeksiyonu
    • Nörolojik nedenler
  • Büyük ırk köpekler
    • Kalça displazisi
    • Kalça luksasyonu
    • Travma veya yaralanma
    • Kraniyal çapraz bağ rüptürü (patella luksasyonu ile eşzamanlı olabilir)
    • Panosteitis
    • Osteochondritis dissecans
    • Hipertrofik osteodistrofi
    • Diğer juvenil eklem durumları
    • İliopsoas veya diğer zorlanma/burkulma
    • Kemik veya eklem enfeksiyonu
    • Nörolojik nedenler

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Patella luksasyonu ortopedik muayene ile tanılanır.
• Luksasyon derecesi, patellanın palpasyonu ve luksasyona eğilimi (veya eğilimin yokluğu) ile belirlenir.
  • Patellanın manuel luksasyonu genellikle stifle düzeyinde internal tibial rotasyon ile birlikte stifle eklem fleksiyonu ve patellaya medial yönde basınç uygulanarak elde edilebilir. Tipik olarak patella, ekstansiyon ve eksternal rotasyon ile spontan olarak redükte edilebilir.
• Luksasyonda olmayan patellanın palpasyonu, tibial tuberositastan patellar tendon boyunca proksimale doğru patellaya kadar izlenerek yapılır. Patella troklear olukta santral konumda oturmalıdır.
• Patella luksasyondayken stifle ekleminin dikkatli palpasyonu, troklear sırtın hafif veya belirgin aşınmış olduğunun subjektif değerlendirilmesine olanak verebilir.
  • Özellikle, luksasyon sırasında patellanın hissedilmesi, medial troklear sırtı keskin (troklear oluğa ani giriş ve çıkış olarak fark edilir) veya kronik luksasyona bağlı aşınmış (kademeli kayarak çıkış ile düşündürülür) olarak tanımlayabilir.
• Tibial tuberositasın medial veya lateral sapması, diğer angular ekstremite deformiteleri ile birlikte fark edilebilir.
• Radyografi, patella luksasyonunu (görüntüleme anında mevcutsa) belgeleyebilir ve ekstremitenin diğer konformasyon anomalileri veya artritik değişiklikler açısından değerlendirilmesi için endikedir (Şekil 1).
  • Daha yüksek dereceler için angular ve rotasyonel malalignmanın optimal kantifikasyonu amacıyla tüm ekstremitenin radyografisi ve BT önerilir.

Tedavi ve Yönetim

• Tedavi, klinik özürlülük ve patella luksasyonu derecesine göre planlanır.
  • Yüksek dereceli luksasyonlar genellikle pelvis ekstremitesi işlevinde bozulmaya yol açtığından cerrahi girişimden yarar görür.
• Erken cerrahi düzeltme artriti azaltabilir, yaşam boyu ekstremite kullanımını en üst düzeye çıkarabilir ve ilerleyen dönemde kraniyal çapraz bağ yırtığı riskini düşürebilir.
  • Cerrahi, luksasyonu ortadan kaldırmalıdır.

Değerlendirmeler

• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu tedaviye (özellikle cerrahiye) yön vermeye yardımcı olabilir.
• Genç hastalarda yüksek dereceli luksasyonlar genellikle cerrahiyi gerektirir.
• Bilinen patella luksasyonu olan olgun bir köpekte yeni veya kötüleşen topallık, kraniyal çapraz bağ instabilitesi açısından değerlendirmeyi gerektirir.
• Sağlık veya mali kısıtlamalar nedeniyle cerrahi uygulanamayan köpeklerde medikal ve rehabilitasyon tedavisi tek seçenek olabilir (bkz. Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı).

Medikal

• Klinik olarak etkilenmiş köpeklerde (derece II ve üzeri) yalnızca medikal yönetim genellikle yetersiz kalır.
• Aralıklı NSAİİ ile medikal tedavi, kısa dönemler için topallığı iyileştirebilir.
  • Yazar karprofen (2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir) ve meloksikamı (0,1 mg/kg PO her 24 saatte bir) tercih eder.
• Multimodal eklem bakımı için omega-3 yağ asitleri ve glukozamin-kondroitin sülfat önerilir.
  • Yazarın ilk tercihi omega-3 yağ asitleridir (100-220 mg/kg her 24 saatte bir); toplam miligramı belirlemek için DHA ve EPA birlikte toplanır.
    • Jelatin kapsüllerle dozlama yapıldığında ishal görülebilir.
  • Glukozamin hidroklorür, 4 ila 6 hafta süreyle 30 mg/kg yükleme dozuyla, ardından 15 mg/kg idame dozuyla uygulanmalıdır.
    • Bazı ürünlerde (ör. kombine glukozamin hidroklorür ve kondroitin bileşeni) karşılık gelen kondroitin dozu, glukozamin dozunun yarısıdır.
• Sığır trakeasından elde edilen polisülfatlı glikozaminoglikan (PSGAG) da önerilir; ancak uygulanması daha emek yoğundur.
  • PSGAG analjezik ve antiinflamatuar etki gösterir; kollajen sentezini desteklemek ve kollajen yıkımını önlemek için kullanılır.
  • PSGAG tipik olarak 4 ila 6 hafta süreyle haftada bir veya iki kez 4,4-5 mg/kg IM enjekte edilir, ardından ayda bir kez devam edilir.

Cerrahi

• Minimal artriti olan genç hastalarda cerrahi girişim genellikle en iyi seçenektir.
• Derece IV hastalarda sıklıkla düzeltici osteotomileri içeren kuadriseps yeniden hizalama girişimleri gerekir.
• Cerrahi düzeltme tipik olarak trokleoplasti, tibial tüberosite transpozisyonu ile yumuşak doku serbestleştirme ve imblikasyonu içerir.

Trokleoplasti

• Trokleoplasti, patellanın troklear oluk içinde yerleşebilmesi için subkondral kemiğin çıkarılmasıdır; böylece patellanın ≤%50’si troklear sırtların üzerinde kalır.
• Aşındırma trokleoplastisi (önerilmez), kıkırdağın troklear oluktan çıkarılıp yerine konmadığı bir girişimdir.
  • Subkondral kemik gerektiği kadar çökertilir.
  • Kıkırdak kaybı uzun dönemde suboptimal eklem sağlığına yol açar.
• Troklear kondroplasti, kıkırdağın subkondral kemikten nazikçe ayrılıp distale menteşeli bir flep olarak korunduğu bir tekniktir.
  • Ardından patellanın çökmesine olanak tanımak için subkondral kemik çıkarılır ve flep yerine yatırılır.
  • Bu teknik <6 aylık köpeklerde mümkün olabilir.
• Troklear sulkoplasti, olgun köpeklerde (>6 aylık) tercih edilen yöntemdir.
  • Kıkırdak, yeterli subkondral kemik çıkarımıyla birlikte dikdörtgen bir parça (blok resesyon; Şekil 2) veya kama şeklinde bir parça (kama resesyon) olarak çıkarılır, ardından kıkırdak yerine konur.
  • Kıkırdak press-fit ile yerinde tutulur.

Tibial tüberosite transpozisyonu

• Tibial tüberosite transpozisyonu, medial veya lateral sapmış tüberositenin hizasını iyileştirmek için tipik olarak önerilir.
  • Bu adım, kuadriseps ve ekstansör mekanizmasına uygun hizalamayı sağlar ve bu nedenle çoğu girişimde kritiktir.
• Osteotomi, erken ve komplikasyonsuz iyileşmeyi desteklemek için kraniyal tibial kasın yumuşak doku bağlantıları korunarak dikkatle yapılmalıdır. İdeal olarak, tibial tüberosite osteotomisinin distal kısmı, komplikasyonsuz iyileşme ve optimal tüberosite konumlandırmasını desteklemek için bağlı bırakılır (patella alta veya baja’dan kaçınarak; Şekil 3).
  • Osteotomi, Kirschner telleri veya küçük pinlerle (genellikle 2) ya da büyük ırk köpeklerde pinler ve gerilim bandı ile yerinde tutulur.
    • Tek pin kullanımı daha fazla komplikasyonla ilişkilidir.
  • İyileşmeyi desteklemek için troklear sulkoplastiden kemik grefti alınabilir.
• Kirschner tellerinin uygun yerleşimini doğrulamak için girişimin sonunda stifle’ın iki yönlü radyografisi çekilmelidir (yani eklem içinde olmaması, uygun uzunluk; Şekil 4).

İmblikasyon ve serbestleştirme

• Luksasyon tarafında tipik olarak skarlaşmış ve kontrakte doku bulunur; bu doku retinaküler serbestleştirme ve kapsülotomi ile serbestleştirilmelidir. Karşı taraftaki fazla dokular imblike edilmelidir. Gevşek taraftaki (luksasyonun karşı tarafı) fazla doku, imblikasyondan önce çıkarılabilir ve eversiyonlu veya örtüşen dikiş paterniyle kapatılabilir.
• Bu teknik, iskelet olgunluğundan önce daha iyi hizalamayı desteklemek amacıyla yüksek dereceli luksasyonu olan çok genç hastalarda tek düzeltme yöntemi olarak kullanılabilir.
  • Yalnızca yumuşak dokuyu içeren girişimler, kuadriseps hizalamasını iyileştirirken distal femoral ve tibial tüberosite fizlerinin erken kapanmasını önler.
  • Hasta iskelet olarak olgunlaştığında ek girişimler (ör. tibial tüberosite transpozisyonu, troklear resesyon) gerekebilir.

Düzeltici osteotomi

• Düzeltici osteotomi, çoğu derece IV patella luksasyonu için gereklidir.
• Femoral açılanma derecesi, iyi pozisyonlanmış kraniokaudal radyografi veya BT ile belirlenir.
• Açılanma rotasyon merkezine göre genellikle distal femoral osteotomi (açık veya kapalı kama) gerekir.
• Komplikasyonlar arasında osteotomi bölgelerinde gecikmiş kaynama veya kaynamama, patellanın yeniden luksasyonu, enfeksiyon, progresyon ve artrit yer alır.
  • Çeşitli boyutlarda 109 köpeğin yer aldığı bir çalışmada genel yeniden luksasyon oranı %8 idi.
    • Komplikasyonlar (majör komplikasyonlar ve yeniden luksasyon dahil) >44 lb (>20 kg) ağırlığındaki köpeklerde daha yaygındı.
  • Femoral sorunlar ele alındığında ve femoral trokleoplasti teknikleri ya da distal femoral osteotomi ile tibial tüberosite transpozisyonu uygulandığında komplikasyon oranları daha düşüktür.
    • 26 köpek ve 30 ekstremitenin incelendiği bir çalışmada, femoral osteotomi ile tibial tüberosite transpozisyonu kombinasyonuyla tedavi edilen köpeklerde yeniden luksasyon görülmedi.
  • Komplikasyonlar derece IV luksasyon düzeltmelerinde daha olasıdır; belirgin femoral deformiteleri olan kronik olgularda sonuçlar ağır ile kötü arasındadır.

Cerrahi Anestezi ve Analjezi

• Patella luksasyonunun cerrahi düzeltmesine bağlı ağrıyı yönetmek için yeterli analjezi ve anestezi gereklidir.
• Gabapentin, hem sedasyon hem analjezi için cerrahi öncesinde (ameliyat sabahı ve bir gece önce) 10 mg/kg PO uygulanabilir.
• Ortopedik cerrahi ağrısı için saf mü-opioidler önerilir.
  • Hidromorfon: 0,05-0,1 mg/kg IV, IM veya SC her 2 ila 4 saatte bir
  • Metadon: 0,1-0,4 mg/kg IV, IM veya SC her 2 ila 4 saatte bir
  • Morfin: 0,1-0,4 mg/kg IV, IM veya SC her 2 ila 4 saatte bir
  • Fentanil: tipik olarak fentanil (5 µg/kg) veya başka bir saf mü-opioid bolusunu takiben CRI olarak (2-5 µg/kg/saat) uygulanır
    • Daha yüksek CRI aralıkları kabul edilebilir ancak mekanik ventilasyon gerektirebilir.
    • CRI olmadan uygulanan bir bolus tipik olarak <30 dakika sürer.
  • Not: Buprenorfin, saf mü-opioidlerin etkilerini tersine çevirir ve yalnızca saf mü-agonistlere artık ihtiyaç duyulmayan postoperatif derlenme döneminde kullanılmalıdır.
• Epidural anestezi, köpek ortopedik cerrahisinde yararlıdır.
  • Spinal anatomi nedeniyle küçük köpeklerde epidural aralıkta (L7-S1) BOS’a daha sık rastlanır; büyük köpeklerde bu durum söz konusu değildir. BOS aspire edilirse, planlanan epidural dozun yarısı uygulanmalıdır.
  • Bupivakain (%0,5 koruyucusuz): 1 mL/4,5 kg
  • Morfin (koruyucusuz): 0,1 mg/kg
• Lipozomal bupivakain enjektabl süspansiyon, köpeklerde kraniyal çapraz bağ onarımı için lokal postoperatif analjezi sağlamak üzere cerrahi alana tek doz infiltrasyon için onaylanmıştır. Yazar bu formülasyonu köpek medial patellar cerrahisinde periartiküler blok olarak etiket dışı kullanır.
  • Doz: 5,3 mg/kg (ilaç prospektüsüne göre, kraniyal çapraz bağ cerrahisi için etiketli; kapanışta eklem kapsülü, subkutan doku ve subdermal dokuya uygulanır)
  • Genişletilmiş salımlı bupivakainin intraoperatif uygulanması, daha iyi analjezi ve ayaktan bakım seçeneklerine olanak tanıyabilir.

Postoperatif Analjezi

• Kontrendikasyonu olmayan hastalara taburculukta önerilen etiket dozlarında NSAİİ’ler (ör. karprofen, meloksikam, derakoksib, grapiprant, firokoksib) reçete edilebilir.
  • Ortopedik cerrahi sonrası tipik bir kür 7 ila 14 gün sürebilir (günlük dozlama); ardından NSAİİ ağrı ve topallık için gerektiğinde uygulanır.
  • Başka herhangi bir NSAİİ veya steroid ile kombine edilmemelidir
  • Kusma, letarji, iştahsızlık veya koyu renkli dışkı fark edilirse kesilmelidir
• Gabapentin (10-20 mg/kg PO her 8-12 saatte bir), postoperatif ağrı için bir NSAİİ ile birlikte uygulanabilir.
  • Tipik bir kür, analjezi ihtiyacına bağlı olarak 2 ila 6 hafta sürebilir.
  • Başlangıçta belirgin sedasyon ve ataksiye yol açabilir
  • Ksylitol içeren sıvı formülasyonlardan kaçının.
• Kodein (0,5-2 mg/kg PO her 8-12 saatte bir), gabapentin ve NSAİİ’lerin ötesinde ek analjezi gerektiren veya NSAİİ’lerin kontrendike olduğu hastalarda uygulanabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

• Tipik olarak ekstremite işlevinin dönüşünü ve iyileşmeyi hızlandıran rehabilitasyon tedavisi, cerrahi öncesinde veya cerrahi bir seçenek değilse tek başına uygulanabilir; ancak en büyük yarar postoperatif uygulandığında elde edilir.
• Fiziksel rehabilitasyon, kas gücünü artırarak vücut kondisyonunu ve eklem desteğini iyileştirir; ancak derece II ve üzeri luksasyonu önlemek için yeterli olmayabilir.

Hemşirelik Bakımı

• Postoperatif kısıtlama ≈8 hafta veya tibial tüberositenin osseöz birleşmesi sağlanana kadar gereklidir.
  • Bu dönem, yumuşak dokunun ve osteotominin (tibial tüberosite transpozisyonu) iyileşmesine olanak tanır.
  • İyileşme süresi yaşla birlikte uzayabilir.
• Tasma kısıtlaması, aralıklı kapalı tutma (kafes veya kafese tahammül edemeyen köpekler için mümkün olan en küçük alan) ve yüksek etkili aktivitelerden kaçınma (ör. merdiven çıkma, koşma, zıplama, sert oyun) zorunludur.
  • Sedatifler (ör. tipik başlangıç dozu 5 mg/kg PO olan trazodon; 10 mg/kg’ye yükseltilebilir) aktivite kısıtlaması sırasında yardımcı olabilir.
  • Dinlenmenin sağlanamaması implant yetmezliği, eklem gevşekliği, ek cerrahi ihtiyacı ve kötü sonuca yol açabilir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Rutin ortopedik cerrahide indüksiyonda ve intraoperatif olarak her 90 dakikada bir perioperatif antibiyotik (ör. sefazolin 22 mg/kg IV) uygulanması genellikle önerilir.
• Deri enfeksiyonu veya immünkompromize durumları olan hastalarda postoperatif oral antibiyotik uygulanması önerilebilir.

Bakım Spektrumu

• Klinik olarak anlamlı topallığa yol açan patella luksasyonunda optimal tedavi cerrahi düzeltmedir. Reddedilirse, derece I–III/IV patella luksasyonları hastanın yalın tutulması, düşük etkili aktiviteyle aktif kalması ve gerektiğinde analjezik uygulanmasıyla yönetilebilir.
  • Aralıklı NSAİİ’ler (± gabapentin) hasta konforunu ve fonksiyonunu iyileştirmeye yardımcı olabilir.
  • Klinik olarak şiddetli derece IV luksasyonlarda unilateral ise ampütasyon, bilateral ise insani ötenazi gerekebilir.
• Bir köpek rehabilitasyon uzmanına danışılabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

• Enfeksiyon ve cerrahi başarısızlık riskini azaltmak için insizyon koruması (örn. Elizabeth yakası) gereklidir.
• Postoperatif aktivite kısıtlaması ≈8 hafta veya radyografide tibial tüberozite transpozisyonunun yeterli iyileşmesi görülene kadar sürdürülmelidir (Şekil 4).
  • Tasma yürüyüşü başlangıçta yalnızca eliminasyon için sınırlandırılmalı; günde birkaç kez 15 dakikalık düşük etkili yürüyüşlere ilerletilmelidir.
  • İyileşme gerçekleşene kadar koşma, zıplama, merdiven çıkma ve diğer köpeklerle oyundan kaçınılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Komplikasyon veya endişe yoksa, hasta insizyon iyileşmesini ve yürüyüş/ekstremite fonksiyonunu değerlendirmek için postoperatif 10 ila 14. günde yeniden kontrol edilmelidir.
• Nazik fiziksel rehabilitasyon (örn. hareket açıklığı egzersizleri) hemen postoperatif başlatılabilir.
  • Yeterli analjezi alan bir hasta klinikte iyileşirken rehabilitasyon tedavisi alabilir.
  • Evde, uyumlu hastalarda hareket açıklığı egzersizleri uygulanabilir; ideal olarak iyileşmenin ilk 7 ila 14 gününde sedasyon ve analjezi ile eşzamanlı yapılır.
  • Hareket açıklığı egzersizleri günde 2 ila 3 kez 5 ila 10 dakika uygulanabilir ve hasta ekstremiteyi normal kullanmaya başladıkça (2–4 hafta) kademeli olarak azaltılır; bu egzersizler hasta bacağı yeniden kullanmaya başladığında özellikle ilk 2 haftada önemlidir.
  • Hareket açıklığı egzersizlerinden önce sıcak kompresler konforu artırabilir.

İzlem Süresi

• Komplike olmayan olgularda, postoperatif 6 ila 8. haftada yeniden kontrol muayenesi endikedir.
  • Opere ekstremitenin radyografisi, tibial tüberozite transpozisyon osteotomisinin iyileşmesini değerlendirmek için yapılmalıdır (Şekil 4).
  • Bazı hastalar bu dönemde pin migrasyonu veya implant irritasyonu (pin ucu çevresinde şişlikle gösterilir) oluşmuşsa pin çıkarılmasından yarar görür.
    • Radyografide kemik köprüleşmesi görülebilirse pinler çıkarılabilir.
    • Stabil pinler yerinde bırakılmalıdır.

İzlem Önerileri

• Mobilitede herhangi bir bozulma, topallığın nüksü veya kötüleşmesi ya da postoperatif topallığın düzelmemesi veya iyileşmemesi veteriner bakımını gerektirir.
• İnsizyonda drenaj, şişlik, ısı veya aşırı kızarıklık inflamasyonu (ve olası enfeksiyonu) işaret eder ve bir klinisyen tarafından muayene edilmelidir.
• Letarji, iştah ve kusma yeniden kontrol muayenesini gerektirir.
• Pin migrasyonu proksimal tibiadan protrüzyon, yumuşak seroma veya ani başlangıçlı topallık olarak fark edilebilir; migrasyon osteotominin yeterli iyileşmesinden önce oluşursa revizyon cerrahisi gerekir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Derece II ve III patella luksasyonlarının cerrahi düzeltmesinde prognoz iyi ile mükemmel arasındadır; derece IV luksasyonlarda ise tedavi istekliliğine, tedavi başarısına ve genel eklem sağlığına bağlı olarak prognoz iyi ile çok kötü arasındadır.
• Olası komplikasyonlar şunlardır:
  • Pin migrasyonu (en yaygın)
  • Tibial tüberozite transpozisyonunun gecikmiş kaynaması veya kaynamaması
    • Bu nadir komplikasyonun riski, tibial tüberozite osteotomisinin distal kısmının korunmasıyla azaltılabilir. Ayrıca tibianın uzun eksenine dik 2 pin yerleştirilmesi, 1 pin’e göre daha uygun bir konstrüksiyondur. Daha büyük köpeklerde tibial tüberozite iyileşmesiyle ilişkili komplikasyonları en aza indirmek için gerilim bandı önerilebilir.
  • Patellanın reluksasyonu veya karşı yöne luksasyona yol açan aşırı düzeltme
  • Enfeksiyon
• 124 köpeklik bir çalışmada, daha yüksek luksasyon derecesi artmış komplikasyon oranıyla ilişkiliydi.
  • Genel komplikasyon oranı: %18 (derece I %21, derece III %13, derece IV %43)
  • Komplikasyonlar en sık implant ilişkiliydi; bunu reluksasyon ve tüberozite avülsiyonları izledi.
• Kraniyal çapraz bağ hastalığı ile komplike olmayan olgularda artrit tipik olarak şiddetli değildir ve genellikle patella yüzeyi, troklear oluk veya luksasyon tarafındaki neo-oluk ile sınırlıdır.

Korunma ve Aşılama

• Sorumlu üreme / bilinçli damızlık seçimi, gelişimsel patella luksasyonu oluşumunu en aza indirebilir.

Klinik Zorluklar

• Aktif bir hastayı cerrahi sonrası dinlendirmek zor olabilir; ilaçlar ve kısa, sık düşük etkili egzersiz dönemleri yardımcı olabilir.
  • Trazodon (her 8–12 saatte 5 mg/kg PO) aktif veya anksiyöz köpeklerde dinlenme rutinlerini kolaylaştırabilir.
  • Gabapentin (her 8–12 saatte 10 mg/kg PO) ağrı ilacı ve sedatif olarak çift etki gösterir.
    • Güvenlik aralığı ve kanıtlanmış etkinliği nedeniyle gabapentin tercih edilen bir analjeziktir; ideal olarak bir NSAİİ ile birlikte uygulanır, ancak NSAİİ verilemeyen köpeklerde de güvenle kullanılabilir.
• Planlanmış rehabilitasyon tedavisi ekstremite fonksiyonunun erken dönüşünü sağlayabilir, hastaya etkileşim ve stimülasyon sunabilir ve klinisyenin ilerlemeyi izlemesine olanak tanır.
• Tek seanslı bilateral cerrahi düzeltme küçük ırk köpeklerde yararlı ve yönetilebilir olabilir.
  • Yararları arasında daha kısa bir konvalesan dönem yer alır.
  • İlk iyileşme dönemi zor olabilir ve rehberli fizik tedavi yararlı olabilir.
• Büyük ırk köpeklerde stifleri aşamalandırmak ve ikinci düzeltmeyi, ilk stifle klinik olarak daha güçlü ekstremite olduğunda veya osteotomi iyileştikten sonra uygulamak güç olabilir. Her iki diz de etkilendiğinden bu durumda rehberli fizik tedavi yararlıdır.