Köpeklerde Perianal Tümörler

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Perineal bölgedeki en yaygın tümörler perianal adenom, perianal adenokarsinom ve apokrin bez anal kese adenokarsinomudur (AGASACA).
• Perianal adenomlar erkek köpeklerde yaygın, dişi köpeklerde nadir görülen benign tümörlerdir.
  • Bunlar sirkumanal bez tümörleri veya hepatoid adenomlar olarak da bilinir.
• Perianal bez adenokarsinomları nadirdir.
• AGASACA, anal kesenin apokrin bezinden kaynaklanan malign bir neoplazmdır.
  • Erkek ve dişi köpekler eşit oranda etkilenir; yaşlı köpekler (>10 yıl) daha sık etkilenir.
  • Anal kesenin skuamöz hücreli karsinomu ve melanomu da bildirilmiştir.
  • AGASACA hakkında daha ayrıntılı bilgi bu monografide bulunabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Perianal adenom gelişimi için risk faktörleri hormonlara (testosteron ve östrojen) maruziyeti içerir.
  • Testosteron tümör gelişimini teşvik eder; bu nedenle perianal adenomlar kısırlaştırılmış erkeklere göre kısırlaştırılmamış erkeklerde daha yaygındır.
  • Östrojen aynı tümörleri baskılar; dolayısıyla bunlar kısırlaştırılmamış dişilere göre kısırlaştırılmış dişilerde daha sık görülür.
  • Adrenal bezin zona retikülarisindeki hiperfonksiyonel hücrelerin yol açtığı yüksek androjen düzeyleri de tümör oluşumunu teşvik edebilir.
• Kısırlaştırma durumu perianal adenokarsinom riskini etkilemese de, yaşamın erken döneminde hormon maruziyeti nedensel bir etken olarak dışlanmamıştır.
• AGASACA’nın bilinen bir nedeni yoktur.

Patofizyoloji

• Perianal bezler sebase bezlerdir. Perianal adenomların büyümesi androjenlerle uyarılır ve östrojenlerle baskılanır.
• Perianal adenomlar ve adenokarsinomlar benzer düzeyde androjen reseptörü eksprese eder; bu nedenle hormonların malign perianal bez tümörlerinin gelişimindeki rolü belirsizdir.
• AGASACA, anal keselerin apokrin bezlerinden gelişir (bkz. Köpeklerde Apokrin Bez Anal Kese Adenokarsinomu ).
  • Anal keseler, internal ve eksternal anal sfinkterler arasında yer alan eşleştirilmiş koku bezleridir. Kese içeriği tek bir kanal aracılığıyla anüs yüzeyine boşalır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Perianal bez tümörleri genellikle anüsü çevreleyen deri boyunca bulunur; ancak kuyruk veya kasık boyunca da görülebilir.
• Adenokarsinomlar maligndir ve görünümde multipl olma olasılığı daha yüksektir.
  • İnvazivdirler ve en sık bölgesel lenf nodlarına metastaz yaparlar.
  • Diğer metastaz yerleri akciğerler, karaciğer, böbrekler ve kemiği içerir.
• AGASACA tümörleri maligndir.
  • Bilateral tümörler, eşzamanlı veya zamansal olarak ayrı biçimde ortaya çıkabilir.
  • Bölgesel lenf nodlarına (sublumbar ve sakral dahil) metastaz, birden fazla organ sistemini etkileyebilen uzak metastazdan daha yaygındır.

Epidemiyoloji

• Spesifik coğrafi dağılımlar tanımlanmamıştır.

Genetik Çıkarımlar

• Genetik yatkınlıklar tanımlanmamıştır (yatkın ırklar için bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü).

Risk Faktörleri

• Perianal adenom:
  • Kısırlaştırılmamış erkek olma
  • Kısırlaştırılmış dişi olma
  • Hiperadrenokortisizm
  • Irk (yatkın ırklar için bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü)
• Perianal adenokarsinom:
  • Irk
• AGASACA:
  • Irk

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Perianal adenom/adenokarsinom:
  • Hiperadrenokortisizm
  • Hiperandrojenizm
• AGASACA:
  • Malignite hiperkalsemisi

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Perianal adenomlar en sık yaşlı kısırlaştırılmamış erkeklerde görülür; bunu kısırlaştırılmış dişiler izler.
  • Bu tümörler kısırlaştırılmış erkeklerde ve kısırlaştırılmamış dişilerde de gelişebilse de bu durum nadirdir ve adrenal bezlerden hormon salgısına sekonder tümör oluşumunu düşündürmelidir.
• Perianal adenokarsinom veya AGASACA için cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.
• AGASACA, >9 yaşındaki köpeklerde daha sık görülür.

Irk

• Perianal adenom:
  • Cocker spaniel
  • Beagle
  • Bulldog
  • Samoyed
• Perianal adenokarsinom:
  • German shepherd dog
  • Samoyed, Siberian husky, Alaskan malamute ve Norwegian elkhound dahil Arctic Circle ırkları
• AGASACA:
  • English cocker spaniel
  • German shepherd dog
  • Golden retriever

Klinik Öykü

• Perianal adenom, adenokarsinom ve AGASACA’nın öykü ve belirtileri örtüşür.
• Perianal adenomlu köpeklerde genellikle perineal bölgede yavaş büyüyen bir kitle öyküsü vardır.
  • Bu tümörler ağrısızdır.
  • Altta yatan hiperadrenokortisizmi olan köpeklerde poliüri/polidipsi öyküsü olabilir.
• Perianal adenokarsinomlar hızla büyür; sıklıkla ülserleşir, kanar ve rahatsızlığa yol açar.
• AGASACA’lı köpeklerin öyküsü değişkendir.
  • Bazı köpeklerde hastalık subkliniktir ve rastlantısal olarak tanılanır.
  • Köpeklerde strangüri veya dişezi öyküsü ya da hiperkalsemiye sekonder poliüri/polidipsi olabilir.

Klinik Prezentasyon

• Tümörler bazen perineal bölgede şişlik veya anal bezde kitle olarak rastlantısal bulunur.
• Etkilenen köpekler perineal irritasyon ve rahatsızlık belirtileri gösterir (örn. perineal bölgeyi yalama veya ısırma, “scooting,” perineal kanama).
• Dişezi, tenesmus, konstipasyon, perianal şişlik ve rektal kanama da yaygındır.
• AGASACA’lı köpeklerde hiperkalsemi varsa poliüri/polidipsi, kusma, letarji ve anoreksi görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Kısırlaştırılmamış erkek köpek perianal bölge boyunca kutanöz bir oluşumla başvurduğunda perianal bez adenomu şüphelenilmelidir. Daha küçük perianal kitlelerde görünür dermal bileşen olmayabilir ve palpasyonda dermal ile subkutan arasında hissedilebilir.
  • Tümörler tek, multipl veya diffüz nitelikte olabilir; sınırlı veya lobüle olabilir.
  • Perianal bez adenomları prepusyum, skrotum ve kuyruk boyunca da bulunabilir.
• Perianal adenokarsinomlar adenomlara benzer görünebilir; ancak daha hızlı büyüme hızı ve daha büyük boyuta eğilimlidirler ve daha sıklıkla ülseredir, palpasyonda altta yatan dokulara fikse hissedilir.
• AGASACA tümörleri rektal muayenede palpe edilebilir.
  • Daha küçük tümörler yalnızca anal bezin tamamen boşaltılmasından sonra palpe edilebilir.
  • Sublumbar lenfadenomegali rektal muayenede veya şiddetli olgularda transabdominal palpasyonda saptanabilir.
  • Büyük AGASACA tümörleri dışarıdan görülebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Anal kese hastalıkları, bunlar dahil:
  • Anal sakkülit
  • Anal bez apsesi
  • Anal bezin diğer tümörleri (örn. melanom, skuamöz hücreli karsinom)
• Perianal herni
• Perianal fistül
• Rektal tümörler
• Rektal prolapsus
• Perianal bölgenin diğer kutanöz neoplazileri (örn. mast hücre tümörü, lenfoma, skuamöz hücreli karsinom)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Laboratuvar Testleri

• Hiperadrenokortisizmi değerlendirmek için CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili yapılmalıdır.
• AGASACA için serum biyokimya profili hastanın total kalsiyum durumu hakkında bilgi sağlar.
  • Total kalsiyumu yüksek hastalarda iyonize kalsiyum değerlendirilmelidir (bkz. Köpeklerde Apokrin Bez Anal Kese Adenokarsinomu ).

İnce İğne Aspirasyonu ve Sitoloji

• Perianal tümörlerin ilk tanısı ince iğne aspirasyonu ve sitoloji ile konulabilir.
• Perianal bez adenomları karaciğer dokusuna benzer; bu nedenle alternatif adları hepatoid tümördür .
  • Sitolojik örnek yorumuna uygulanan spesifik bir tanı algoritması benign perianal adenomları malignden ayırmaya yardımcı olabilir; ikisini ayırt etmek sitolojik yorumda önemli deneyim ve eğitim gerektirir.
• AGASACA hücreleri tipik nöroendokrin görünüme sahiptir (ancak gerçekte nöroendokrin kökenli değildir).
  • Hücreler tipik olarak küçük, yuvarlak-oval şekilli, boyut ve şekilde üniform olup skant sitoplazmalıdır.
  • Hücrelerde belirgin sitolojik malignite kriterleri yoktur.

Biyopsi

• Sitolojik sonuçlar belirsiz olduğunda lezyonun biyopsisi önerilir.
  • Biyopsi eksizyonel (tüm kitlenin çıkarılması) veya insizyonel (daha büyük kitleden küçük bir doku parçasının alınması) olabilir.
  • Biyopsi, benign ile malign hastalığı ayırt etmenin en güvenilir yöntemidir.
    • Sitoloji benign ile malign perianal adenomları ayırt etmede %87 doğruluk gösterse de, hem adenomlar hem adenokarsinomlar hücresel pleomorfizm gösterebilir.
    • Adenokarsinomlar çevre dokuya invaze olabilir.

Ek Tanılar

• Aşağıdaki testler adenomları adenokarsinomlardan ayırt etmek için değerlendirilmiştir:
  • Köpek perianal bez tümörlerinde karsinom ve malign transformasyon belirteçleri olan 4A9 ve 1A10 tümör antijenleri, rutin histopatolojik incelemenin adenokarsinom ile adenomu net ayırt edemediği durumlarda yardımcı olabilir.
    • Yazarın bilgisi dahilinde bu test ticari olarak mevcut değildir.
  • Ki67 ve proliferatif hücre nükleer antijeni (PCNA), hücresel proliferasyonla ilişkili nükleer antijenlerdir. Her iki proteinin artmış düzeyleri perianal adenokarsinomlarda immünohistokimyasal boyama ile saptanabilir.
  • Artmış serum vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) düzeyleri artmış tümör invazivliği ve tümör yükü ile koreledir.
• Hiperadrenokortisizm perianal adenomun şüphelenilen altta yatan nedeni ise doğrulayıcı testler yapılmalıdır.
• İdeal olarak, uzak metastaz olmadığını sağlamak için perianal veya anal bez tümörlerinin eksizyonundan önce cerrahi ve/veya radyasyon tedavisi planlaması için evreleme yapılmalıdır.
  • Evreleme CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili, torasik ve abdominal görüntüleme (radyografi veya BT) ve potansiyel olarak etkilenen bölgenin BT’si ile gerçekleştirilir.

Tedavi ve Yönetim

• Perianal adenom için tercih edilen tedavi cerrahidir.
  • Kastrasyon tümör gerilemesine yol açabilir ve cerrahinin zor olacağı büyük tümörlü köpeklerde yararlıdır.
• Perianal adenokarsinomlu köpeklerde primer tümörün cerrahi eksizyonu önerilir.
  • Kastrasyon, perianal adenokarsinomlarda gerilemeye yol açmaz.
• AGASACA için ideal tedavi evreleme sonuçlarına bağlıdır (bkz. Köpeklerde Apokrin Bez Anal Kese Adenokarsinomu ).
  • Metastazsız tümörlü köpeklerde, etkilenen anal kesenin cerrahi çıkarılması tercih edilen tedavidir.
  • Radyoterapi, rezeke edilemeyen tümörlerde veya cerrahinin seçenek olmadığı lokorejiyonel metastazlı tümörlerde etkili olabilir.
    • Protokoller değişiklik gösterir; ancak hipofraksiyone planlar tolere edilebilir ve >9 ay tümör kontrolü sağlayabilir.
  • Kötü prognostik faktörleri olan hastalarda multimodal tedavi (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi) önerilir; bunlar şunları içerir:
    • Daha büyük tümör boyutu (literatürde eşik tutarsızdır; ancak sıklıkla maksimal tümör boyutu >2,5 cm olarak kabul edilir)
    • Bölgesel lenf nodu metastazı
    • Uzak metastaz
    • Hiperkalsemi

Medikal

• Östrojen tedavisi perianal adenomlarda gerilemeye yol açabilir.
  • Bu tedavi miyelosupresyona yol açabileceğinden, dikkatli olgu seçimi gereklidir (örn. kastrasyonun seçenek olmadığı rezeke edilemeyen tümörler).
• Çoklu perianal bez tümörlerinin siklosporin A ile tedavisi bir olgu sunumunda tanımlanmıştır.
• Kemoterapi, agresif histolojik özelliklere sahip perianal bez adenokarsinomlarının tedavisinde rol oynayabilir; ancak bu tedaviyi destekleyen büyük ölçekli çalışmalar yoktur.
  • Perianal adenokarsinomlu 2 köpekte actinomycin D’ye kısmi yanıtlar bildirilmiştir (sırasıyla 42 ve 126 gün süren).
• Bazı AGASACA tümörleri kemoterapi ile tedavi edilebilir (bkz. Köpeklerde Apokrin Bez Anal Kese Adenokarsinomu ).
• Hiperadrenokortisizmli köpekler, yeni tümör riskini azaltmak için medikal yönetim almalıdır (bkz. Köpeklerde Hiperadrenokortisizm ).

Cerrahi

Perianal Adenom

• Kastrasyon, olguların ≤%95’inde perianal adenomlarda gerilemeye yol açar.
  • Cerrahi aşamalı yapılabilir; adenom boyutunu küçültmek için önce kastrasyon uygulanır.
• Doğrulanmış adenomlarda marjinal rezeksiyon (<1 cm cerrahi sınırlar) mümkündür.
  • Marjinal olarak rezeke edilen adenomlar tamamen eksize edilmiş kabul edilir; bu da nüks riskini önler veya azaltır.
• Kriyocerrahi ve lazer ablasyon cerrahisi köpek perianal adenomunda tanımlanmıştır.

Perianal Adenokarsinom

• Perianal bez adenokarsinomunda lokal nüks olasılığını azaltmak için lokal hastalığın geniş cerrahi eksizyonu tercih edilen tedavidir.
  • Önerilen minimum cerrahi sınırlar 1 cm’dir.

AGASACA

• Mümkün olduğunda, AGASACA için tercih edilen tedavi cerrahi eksizyondur.
  • Abdominal lenf nodlarına bölgesel metastaz cerrahi için kontrendikasyon değildir (örn. doğrulanmış metastatik nodlar primer tümörle aynı anda çıkarılabilir).

Elektrokemoterapi

• Elektrokemoterapi, lokal enjekte edilen ve sistemik uygulanan kemoterapi ile birlikte tümörlere kısa, yoğun doğru akım elektrik nabızlarının lokal iletimini ifade eder.
• Sınırlı çalışmalara dayanarak, elektrokemoterapi köpeklerde perianal tümörler için güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir.

Beslenme

• Perianal adenomlu hastalar için spesifik beslenme önerileri yoktur.
• Perianal adenokarsinomlar ve AGASACA dahil malign tümörlü hastalarda genellikle düşük karbonhidratlı, orta yağlı ve orta proteinli diyet önerilir.
  • Kanserli köpeklerin protein, yağ, kalori veya diğer spesifik besinler açısından (sağlıklı köpeklere kıyasla) daha yüksek veya daha düşük gereksinimleri olmadığından, bu hastaların belirli bir diyeti izlemesinden ziyade yemeye devam etmesi daha önemlidir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Tümör ülserasyonuna sekonder enfeksiyonu önlemeye yönelik rutin önlemler, bölgenin temiz ve kuru tutulmasını ve gerektiğinde antibiyotik reçete edilmesini içerir.

Bakım Spektrumu

• Optimal bakım reddedildiğinde, tümör boyutu, lokalizasyon, inflamasyon veya ülserasyona bağlı ağrı tedavi edilmelidir.
• Hastaların, etkilenen bölgenin mutilasyonunu önlemek için Elizabethan yakalık takması gerekebilir.
• Enfeksiyon durumlarında antimikrobiyaller gerekebilir.
  • Antibiyotik seçimi ideal olarak kültür ve duyarlılık testine dayanmalıdır.
    • Ampirik seçenekler amoksisilin/klavulanatı içerir.
  • Hasta topikal tedaviyi tolere ediyorsa topikal antibiyotikler (örn. mupirosin) ve/veya etkilenen bölgenin antimikrobiyal şampuan veya mendillerle temizlenmesi uygulanabilir.
• Sekonder kutanöz yaralar gelişen tümörlerin cerrahi uygulanmazsa tamamen iyileşmesi olası değildir; tedavi bu nedenle palyatif kabul edilir.
• Kortikosteroidler ve bisfosfonatlar malignite hiperkalsemisinin tedavisinde kullanılabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Rutin veteriner muayenesi (rektal muayene dahil) hastalığın erken evrede saptanmasının optimal yoludur; ancak küçük AGASACA tümörleri bile metastaz yapabilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Perianal adenom/adenokarsinom ve AGASACA tanılı hastalarda rutin koruyucu bakım önerilir.

İzlem Süresi

• Perianal adenokarsinom ve AGASACA için ömür boyu

İzlem Önerileri

• Yeterli lokal tümör kontrolü gösteren perianal adenomlu köpeklerde izlem gerekmez.
  • Adenomun altta yatan nedeni ele alınmazsa (örn. kısırlaştırma veya hiperadrenokortisizm tedavisi yoluyla) hastada yeni adenomlar gelişebilir.
• Perianal adenokarsinom veya AGASACA’lı köpeklerde primer tümör nüksü, yeni tümör gelişimi ve metastatik hastalık açısından daha sık izlem yapılmalıdır.
  • Kontroller, primer tümörün cerrahi eksizyonunu izleyen 1 ila 2 yıl boyunca her 3 ayda bir abdominal ultrasonografi ve torasik radyografiyi içermelidir.
  • Metastaz, özellikle AGASACA’da, ilk tanıdan yıllar sonra ortaya çıkabilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Perianal adenomun prognozu iyidir ve cerrahinin altta yatan nedenin ele alınmasıyla (örn. kısırlaştırma veya hiperadrenokortisizm tedavisi) birlikte uygulanması küratif kabul edilir.
• Perianal adenokarsinomun prognozu orta düzeydedir.
  • Tümör boyutu prognozu etkiler; çapı <5 cm olan tümörler %60’ın üzerinde 2 yıllık kontrol oranlarıyla ilişkilidir.
  • Metastaz kötü prognostik bir faktördür; medyan sağkalım süresi 7 aydır.
    • Tanı anında metastaz olasılığı <%15’tir.
• AGASACA’nın prognozu oldukça değişkendir ve bu nedenle öngörülmesi zordur.
  • Prognoz primer tümör boyutuna, evreye, hiperkalsemi varlığına, tedaviye ve histolojiye göre değişir; ancak bulgular çalışmalar arasında tutarsızdır.
  • Tümörleri <2,5 cm olan ve metastaz bulgusu olmayan köpeklerde yapılan bir çalışma, cerrahi tedavi sonrası uzamış sağkalım bildirmiştir.
  • Lokorejyonel metastazı olan köpeklerde en önemli prognostik faktörlerden biri, hastalık ilerlediğinde tedavinin sürdürülüp sürdürülmediğidir (örn. nüks hastalığın çıkarılması için ek cerrahi).

Olası Komplikasyonlar

• Perineal bölge cerrahisiyle ilişkili komplikasyonlar tenesmus, hematokezya, fekal inkontinans, insizyonel dehisens, enfeksiyon, rektal prolapsus ve rektal stenozu içerir.
  • Genel komplikasyon oranı: %12
  • Fekal inkontinans: %3,3
    • Geçici: %2,5
    • Kalıcı: %0,8
  • İnsizyonel dehisens: %3,2
  • Rektal perforasyon: %1,2
  • Seroma: %1,2
  • Nöropraksi: %0,3
  • Hipokalsemi: %0,1
• Cerrahiden önce hiperkalsemik olan AGASACA’lı köpeklerde değişmiş paratiroid hormon aksı nedeniyle hipokalsemi gelişebilir.
• Radyasyon tedavisiyle ilişkili komplikasyonlar akut veya geç advers etkiler olarak sınıflandırılır.
  • Akut advers etkiler lokalize deri eritemi, derinin nemli deskuamasyonu, kolit ve proktiti içerir.
  • Geç advers etkiler rektal striktür ve kronik kolit bulgularını içerir.

Korunma ve Aşılama

• Erkek köpeklerin kısırlaştırılması perianal adenom riskini azaltır.
• Perianal karsinom veya AGASACA’yı önlemeye yönelik bilinen bir önlem yoktur.

Klinik Zorluklar

• Perianal adenomlar çıkarımı takiben nüks edebilir veya kısırlaştırmadan sonra devam edebilir.
  • Bu köpekler radyasyon tedavisinden fayda görebilir.
  • Perianal bezler vücudun kaudal yarısındaki deride de bulunduğundan tümörler perine dışında alanlarda da saptanabilir.
• Anal kese tümörleri sıklıkla rastlantısal olarak tanı alır; bu nedenle rektal muayene fizik muayenenin temel bir bileşenidir.
  • Tümörler bilateral olabileceğinden her iki bezin palpasyonu önemlidir.
• Bazı köpeklerde AGASACA’nın tek klinik bulgusu hiperkalsemiye sekonder poliüri/polidipsi olabilir.
  • Büyümüş sublumbar lenf nodları olan köpeklerde tenesmus görülebilir; bazı sahipler bunu strangüri olarak yanlış yorumlayabilir.
    • Sahibin dikkatli sorgulanması farkın aydınlatılmasına yardımcı olabilir.
  • AGASACA’ya bağlı malignite hiperkalsemisinin primer tümör veya metastazlar kontrol altına alınmadan yönetimi zordur.
    • Primer kitlenin rezeksiyonunu takiben hiperkalseminin geri dönmesi metastazın ilk belirtisi olabilir.