Köpeklerde Protein Kaybettiren Enteropati (PLE)

Önemli Başlıklar

• Protein kaybettiren enteropati (PLE), nihayetinde serum proteinlerinin GI lümene kaybına yol açan çeşitli GI patolojileri kapsar.
• Kronik inflamatuar enteropati (CIE) ve lenfanjiektazi en sık etiyolojilerdir; ancak enfeksiyöz, neoplastik ve ekstra-GI hastalıklar da olasıdır.
• İdeal tanı yaklaşımı iki yönlüdür: protein kaybının GI lokalizasyonunun doğrulanması ve hipoproteinemiye yol açan altta yatan patolojinin belirlenmesi.
• Tedavi multimodaldir; diyet modifikasyonuna güçlü vurgu yapılır.
• Glukokortikoid tedavisi sıklıkla endikedir; ancak endikasyonların ve hastaya özgü faktörlerin dikkatli gözden geçirilmesinden sonra bireysel olarak değerlendirilmelidir.
• Ne yazık ki hastaların ≈%50’si tedaviye yanıt vermez ve prognoz bu nedenle temkinlidir.

Geçmiş

• PLE, bozulmuş veya disfonksiyonel enterik mukoza sonucunda proteinlerin GI lümene aşırı kaybı sendromudur. PLE spesifik bir tanı değil; daha ziyade bağırsak protein kaybına yol açan çeşitli akut ve kronik bozuklukları tanımlamak için kullanılan bir sendromdur (örn. kronik enteropati [CE], primer veya sekonder lenfanjiektazi, neoplastik hastalık). CE terimi inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) yerine tercih edilir; çünkü insan hekimliğinden IBD teriminin ekstrapolasyonu inflamatuar bir etiyoloji ve spesifik terapötik müdahale (yani immünosupresyon, cerrahi) ima ederken, veteriner hastalarda kronik GI hastalığın etiyolojisi ve tedavisi daha değişkendir. Hem pet sahipleri hem klinisyenler hastaları yalnızca klinik bulgulara dayanarak sıklıkla “IBD” olarak adlandırsalar da, inflamatuar enteropati tanısı bağırsak inflamasyonunun histolojik belgelenmesini gerektirir. CE terimi, histopatolojik doğrulama yokluğunda şüpheli inflamatuar hastalığı olan hastalar için kullanılabilir; hangi tedavinin başarılı olacağını ima etmez. PLE’nin kronik enteropatik hastalığın şiddetli bir prezentasyonu veya komplikasyonu mu yoksa tamamen ayrı bir hastalık varlığı mı olduğu tartışmalıdır.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

Nedenler ve Etiyolojiler

• CIE ve intestinal lenfanjiektazi, PLE’nin en sık nedenleridir. PLE’li 469 köpeğin incelendiği bir derlemede 214’üne (%46) intestinal lenfanjiektazi ve 314’üne (%67) CIE tanısı konmuştur.
  • CIE ve intestinal lenfanjiektazi sıklıkla birlikte görülür; bir çalışma, CIE ve hipoalbuminemisi olan köpeklerin %76’sında eşzamanlı lenfanjiektazi belgelemiştir.
  • CIE
    • CIE klinik olarak en az 3 hafta süren GI bulgularla karakterizedir; enfeksiyöz, mekanik (obstrüktif hastalık), neoplastik ve ekstra-GI (örn. hipoadrenokortisizm, hepatik hastalık, pankreatik hastalık, renal hastalık) nedenler dışlanır.
    • İdiyopatik GI inflamasyonun gelişimi karmaşık ve multifaktöriyeldir; bireysel genetik faktörler, konak immün sistemi ile diyet bileşenleri, çevre ve intestinal mikrobiyom arasındaki tetikleyici etkileşimlerin karşılıklı oyununu yansıtır.
    • CIE, tedavi yanıtına göre birkaç alt tipe ayrılan bir dışlama tanısıdır.
      • Besine yanıtlı enteropati
      • Antibiyotiğe yanıtlı enteropati
      • İmmünosupresana yanıtlı enteropati
      • Yanıtsız enteropati
  • Intestinal lenfanjiektazi
    • Intestinal lenfanjiektazi, değişken intestinal lenfatik damar dilatasyonu, lenfanjit ve/veya diffüz, segmental veya fokal lenfatik obstrüksiyon ile karakterizedir.
      • Lezyonlar villus düzeyinde olduğu gibi bağırsak duvarının daha derinlerinde de olabilir.
      • Mezentrik lenfatiklerin de etkilendiği bildirilmiştir.
      • Intestinal lenfatik patolojinin özgün fokal bir formu lipogranülomatöz lenfanjittir ve az sayıda köpekte bildirilmiştir.
        • Olgular tipik olarak bitişik mezentrik tutulum olsun veya olmasın ince bağırsak kitle etkisi (tipik olarak distal jejunum veya ileum içinde) ile karakterizedir.
          • Kitlenin histopatolojisi yaygın lipogranülomlarla birlikte transmural granülomatöz inflamasyon göstermiştir.
    • Intestinal lenfanjiektazi için ırk yatkınlıkları mevcuttur; bu da bazı olgularda durumun primer veya konjenital olduğunu düşündürür.
      • Konjenital lenfatik patoloji oluşabilse de bazı kanıtlar, klinik hastalığın uygun bir uyaran (örn. inflamatuar bir durum) ile alevlenmeden önce gelişmeyebileceğini ve hastalığın yaşamın ilerleyen döneminde prezente olabileceğini göstermektedir.
        • Lenfatik yetersizliğin deneysel bir kemirgen modelinde inflamasyon ve morfolojik bağırsak değişiklikleri yalnızca akut enterit indüklendikten sonra gözlenmiştir.
      • Intestinal lenfatik hipoplazi insan infantlarında iyi belgelenmiştir; ancak köpeklerde son derece nadir olduğuna inanılır ve literatürde yalnızca 3 olgu bildirilmiştir.
    • Sekonder lenfanjiektazi, lenf akışını doğrudan değiştiren bir bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkan edinilmiş bir durumu ifade eder.
      • En sık neden intestinal inflamasyondur (CIE); neoplazi (intestinal neoplastik hücre infiltrasyonları), portal hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gibi diğer hastalıklar da lenfatik dilatasyon ve disfonksiyona yol açabilir.
• Lipogranülomatöz lezyonları ve lenfanjiti içeren inflamatuar lenfatik hastalık, PLE tanısı alan köpeklerin %8’inde bildirilmiştir.
  • Fokal lipogranülomatöz lenfanjit klinik olarak CIE’den ayırt edilemez; ancak abdominal ultrasonografi distal ince bağırsakta artmış duvar kalınlığı ile birlikte fokal veya soliter kitle benzeri serozal lezyonlar gösterdiğinde şüphe edilebilir.
• Kript lezyonları PLE’li köpeklerin ≈%7’sinde kaydedilmiştir ve özellikle Yorkshire terrier’lerde yaygındır.
  • Kript lezyonlarının altta yatan etiyolojisi iyi anlaşılamamıştır. Lezyonlar lenfatik veya inflamatuar hastalık yokluğunda bildirilir; bu da kript patolojisinin bu hastalıklarda daha erken ortaya çıkabileceğini veya özgün bir hastalık temsil edebileceğini düşündürür.
  • Kriptler dilate olup mukus ve dökülmüş epitel hücreleriyle doludur.
  • Eşzamanlı bakteriyel enfeksiyon hastalık etiyolojisinin bir bileşeni gibi görünmemektedir.
• PLE’nin diğer nedenleri
  • Enfeksiyöz
    • Paraziter (örn. kancalı kurtlar, kamçılı kurtlar, giardiyaz, Mesocestoides vogae [syn. M corti])
    • Fungal (örn. Histoplasma capsulatum, Cokeromyces recurvatus)
    • Viral (yani parvovirüs)
    • Bakteriyel enteropatojen (nadir)
    • Histiyositik ülseratif kolit (yapışan ve invaziv Escherichia coli)
    • Pythium insidiosum
  • Mekanik
    • Intestinal obstrüksiyon (yabancı cisim, kitle) veya psödo-obstrüksiyon
    • İntususepsiyon
  • Neoplastik
    • Alimenter lenfoma (fokal veya diffüz)
    • Intestinal adenokarsinom
  • Çeşitli
    • Erozyonlar/ülserasyonlar
    • Hipoadrenokortisizm
    • Sağ kalp yetmezliği
    • Perikardit
    • Portal hipertansiyon

Kalıtılabilirlik

• PLE için ırk yatkınlıkları iyi tanımlanmış olsa da kalıtılabilirlik kanıtlanmamıştır.

Patofizyoloji

• PLE’nin kesin patofizyolojisi henüz aydınlatılamamış ve muhtemelen multifaktöriyel olsa da, enterik protein kaybının gerçekleştiği birkaç anahtar patolojik mekanizma tanınmaktadır.
  • Proteinlerin (öncelikle albumin, değişken globulin kaybı) lümene sızıntısına yol açan anormal intestinal permeabilite
  • Fiziksel veya fonksiyonel lenfatik obstrüksiyon nedeniyle değişmiş lenfatik fonksiyon ve protein açısından zengin lenfin doğrudan kaybı
  • Mukozal inflamasyon (erozif, ülseratif, nonerozif)
• Kesin mekanizma ne olursa olsun nihai sonuç, GI traktus lümenine geçen protein açısından zengin sıvının interstisyumda birikmesidir.
• Bu mekanizmalar bireysel hastalarda sıklıkla örtüşür; birçok hastada belirgin inflamasyonun yanı sıra lenfatik fonksiyon değişiklikleriyle karakterize hastalık görülür.
  • Hem inflamasyon hem lenfatik anormalliklerin histopatolojik kanıtı olan hastalarda hangi hastalık sürecinin primer patolojiyi temsil ettiğini belirlemek çok zor olabilir.

Anormal Intestinal Permeabilite

• PLE, eşzamanlı intestinal lenfanjiektazi olsun veya olmasın CIE ile ilişkilidir.
• CIE’nin patofizyolojisi karmaşık ve multifaktöriyeldir; immün sistem disfonksiyonu, spesifik diyet bileşenlerine advers reaksiyonlar, intestinal disbiyoz ve genetik yatkınlıktan kaynaklandığı düşünülür.
• CIE, sızıntılı hücrelerarası bağlantılara ve şiddetli mukozal eksüdasyona yol açan intestinal inflamasyonla ilişkili permeabilite değişiklikleri yoluyla protein kaybına neden olabilir.
• Köpeklerde kolonik CIE, paraselüler kolonosit bağlantılarıyla ilişkili bir proteinin upregülasyonuyla ilişkilendirilmiştir; bu da CIE’li hastalarda intestinal permeabilite değişikliklerinin oluşumunu ayrıca destekler.
  • Çalışmalar eşzamanlı lenfatik hastalık yokluğunda inflamatuar enteropatileri tanımlamıştır; ancak her intestinal villus bir lenfatik kapiller içerdiğinden bu 2 sistem içindeki patolojinin gerçekten izole edilip edilemeyeceği belirsizdir.

Değişmiş Lenfatik Fonksiyon (örn. Primer veya Sekonder Lenfanjiektazi, Inflamatuar Lenfatik Hastalık)

• Lenfatik sistem, interstisyel sıvılar ve proteinler için drenaj ağı oluşturan, nihayetinde bunları venöz dolaşıma döndüren ve ekstraselüler sıvı homeostazını sürdüren tek yönlü damarlardan oluşur.
  • Ek işlevler arasında diyet yağı ile lipid-çözünür vitaminlerin (yani D, E, K, A vitaminleri) şilomikronlar yoluyla intestinal lakteallere taşınması ve absorpsiyonu yer alır.
  • Intestinal immün ve inflamatuar hücrelerin taşınması da lenfatik ağ üzerinden gerçekleşir; lenfatik endotel hücreleri ile lökositler arasındaki etkileşimler immün hücre mediyatörlerinin migrasyonunu etkileyerek immün yanıtı etkiler.
    • Bu, lenfatik patolojide gözlenen immün hücre trafiğindeki değişikliklerin temelini oluşturur.
    • Lenfatik endotel hücreleri ayrıca lenfanjiyogenezde rol oynar; bu da lenfatik disfonksiyonu olan hastalarda potansiyel bir terapötik hedefi temsil eder.
  • Interstisyel sıvı önce intestinal villuslar içindeki lenfatik kapillerlere (yani laktealler) toplanır.
    • Bu toplanma, tek yönlü valvül olarak işlev görmelerini sağlayan özgün fizyolojik özelliklere sahip lenfatik endotel hücreleri tarafından kolaylaştırılır.
  • Lakteallerden lenf sıvısı, villus tabanındaki submukozal lenfatiklerin bağlantısına ve muskularis tabakasındaki ayrı bir lenfatik ağa akar.
  • Her iki lenfatik ağ, ince bağırsağın mezentrik kenarıyla ilişkili lenfatik toplayıcı damarlara drene olur; burada lenf bölgesel lenf nodlarına, duktus torasikusa ve nihayet sistemik dolaşıma taşınır.
• Lenfatik damarların dilatasyonu, obstrüksiyonu ve/veya disfonksiyonu, protein, lipid ve lenfosit açısından zengin lenfin intestinal lümene sızmasına yol açarak protein kaybı ile değişken lenfopeni ve hipokolesterolemiye neden olur.
• Lenfatik akışın bozulması yalnızca lenf sıvısı birikimine değil, immün hücre birikimine de yol açarak lokalize ödem ve inflamasyon için zemin hazırlar.
  • Lenf lokal bir doku irritanı olarak etki eder; inflamasyon ve granülomatöz lezyon oluşumuna yol açar.
  • Eşzamanlı inflamatuar hastalığı olan hastalarda lenfatik patolojinin inflamasyonun sonucu mu yoksa nedeni mi olduğunu ayırt etmek sıklıkla olanaksızdır.
• Lipogranülomlar intestinal lenfanjiektazi ile ilişkilendirilmiştir ve rüptüre lenfatik damarlardan lenfatik sızıntıya karşı granülomatöz bir reaksiyondan kaynaklandığı varsayılır.
• Hipokolesterolemi intestinal lenfanjiektazi ile sıklıkla birlikte görülür ve yağ veya D vitamini malabsorpsiyonuna veya kaybına sekonder ortaya çıkabilir.

Mukozal Inflamasyon

• Mukozal inflamasyon, bozulmuş mukozal bariyer bütünlüğü nedeniyle plazma proteinlerinin intestinal lümene eksüdasyonuna ve ayrıca besin absorpsiyonunun engellenmesine yol açabilir.
• Inflamasyon enfeksiyöz (bakteriyel, paraziter, viral, fungal) etiyolojilere ve idiyopatik inflamatuar enteropatilere sekonder oluşabilir.
• Doğrudan mukozal ülserasyon veya erozyon oluşabilir.

PLE’nin Klinik Sekelleri

• Hipoalbuminemi, azalmış intravasküler onkotik basınca ve olası sonraki kavite efüzyonlarına ve/veya periferik ödeme yol açar.
  • PLE’li insanlarda hepatik protein sentezi hızlanır; kısa yarılanma ömürlü proteinlerin (yani hızlı döngülü proteinler [örn. pıhtılaşma faktörleri, transferrin, prealbumin, IgE]) korunması sağlanır.
• İnsanlarda immünolojik defisitler ve sonuçta immünokompromize durum iyi tanımlanmıştır. Benzer patoloji köpeklerde de şüphelenilir; ancak çalışmalar yetersizdir.
  • Bu patoloji lenfosit, globulin, kalsiyum, demir, lipid ve yağda çözünen vitamin kaybına bağlı oluşur.
  • Antikorların azalmış üretimi ve bozulmuş fonksiyonunun yanı sıra CD4+ T-hücreleri ve B-hücrelerinin tükenmesi tanımlanmıştır; ancak fırsatçı enfeksiyon nadirdir.
    • PLE’li hastaların büyük bir bölümünde negatif aşı titreleri ve genel popülasyona kıyasla aşılamaya yanıtsızlık oranları daha yüksektir.
• K vitamini eksikliğine bağlı hemoraji, PLE dahil malabsorptif enteropatili hastalarda bir endişedir.
  • K vitamini yağda çözünen bir vitamindir ve 2 ana formdan oluşur: K1 vitamini (ağırlıklı olarak bitkilerde bulunur) ve K2 vitamini (esas olarak intestinal bakteriler tarafından üretilir; daha az miktarda et bazlı gıdalardan elde edilir).
  • Pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX ve X ile protein C, S ve Z üretimi için kofaktör olarak K vitamini gerektirir.
    • Teorik olarak antibiyotik tedavisi ve primer intestinal disbiyoz, K vitamini üreten bakteri miktarının azalmasına yol açarak K vitamini düzeylerinin düşmesine neden olabilir.
    • Yağda çözünen vitamin eksiklikleri diyet yağlarının malabsorpsiyonuna bağlı ortaya çıkabilir. Bir çalışma PLE’li köpeklerde sağlıklı köpeklere kıyasla daha düşük D vitamini konsantrasyonları belgelemiştir; K vitamini ölçülmemiştir.
      • Bu eksikliklerin klinik önemi şu anda bilinmemektedir.
• D hipovitaminozu
  • D vitamini, başlıca işlevi serum kalsiyum ve fosfat düzeylerini artırmak olan yağda çözünen bir steroid hormondur.
  • Bağırsakta D vitamini hücresel diferansiyasyon ve proliferasyon ile uygun epitel bariyerinin sürdürülmesi açısından birçok faydaya sahiptir. Bu nedenle D vitamini azalması intestinal patolojiye katkıda bulunması olasıdır.
    • İnsanlarda D vitamini intestinal bariyerin sürdürülmesi ve immün toleransta doğrudan rol oynar; D vitamini konsantrasyonu intestinal inflamasyon şiddetiyle ters korelasyon gösterir.
  • Önemli kanıtlar, CE ve PLE’li köpeklerde serum D vitamini konsantrasyonunun azaldığını göstermiştir.
    • Bu durum serum iyonize kalsiyum azalmaları ve sekonder nutrisyonel hiperparatiroidizm ile eşzamanlı ortaya çıkabilir.
  • Azalmış serum D vitamini konsantrasyonu muhtemelen malabsorpsiyon, doğrudan GI kayıplar ve sistemik inflamasyonla ilişkili multifaktöriyel süreçlerin sonucudur.
    • Birkaç çalışma serum albumin ile D vitamini konsantrasyonları arasında pozitif korelasyon göstermiş olsa da, dolaşımdaki D vitamininin yalnızca ≈%10 ila %15’i albumine bağlı olduğundan bu durum PLE’li köpeklerde D hipovitaminozunun tek nedeni olma olasılığı düşüktür. Dolaşımdaki D vitamininin çoğu D vitamini bağlayıcı proteine bağlıdır; ancak bu protein düzeylerinin D vitamini veya albumin düzeyleriyle korele olduğu gösterilmemiştir.
      • Toplu olarak bu, serum albumin ile D vitamini düzeyleri arasında nedensel bir ilişki bulunmadığını düşündürür ve D hipovitaminozunun daha olası olarak köpeklerde PLE’nin etiyolojik nedeninin altta yatan patofizyolojisiyle ilişkili olduğu teorisini destekler.
    • Azalmış iştah da D vitamini eksikliğine katkıda bulunabilir; çünkü CIE’li ve orta-şiddetli iştah azalması olan köpeklerde serum D vitamini düzeyleri, benzer CIE’ye sahip ancak normal iştahlı köpeklere kıyasla anlamlı ölçüde daha düşüktü.
  • D vitamininin intestinal mukoza yoluyla azalmış absorpsiyonu, PLE’li hastalarda sıklıkla gözlenen total hipokalsemiye katkıda bulunması olasıdır; ayrıca azalmış kemik rezorpsiyonu ve kalsiyumun intestinal absorpsiyonu nihayetinde iyonize kalsiyum azalmasına katkıda bulunur.
  • İki çalışma, PLE’li köpeklerde hipokalsemi ve hipomagnezeminin ilişkili bir patogenezini önermiştir; bu patogenez intestinal kayıp, malabsorpsiyon ile D vitamini ve paratiroid hormon metabolizmasındaki anormallikleri içerir.
    • Magnezyum suplementasyonu serum magnezyum ve paratiroid hormon konsantrasyonlarını normalize etmiş ve plazma iyonize kalsiyum ile güçsüzlük klinik bulgularını iyileştirmiştir.
• Hipokobalaminemi
  • B12 vitamini suda çözünen bir vitamindir. Kobalamin biyolojik olarak aktif formdur.
  • Kobalamin diyetten absorbe edilir ve köpeklerde mide ile pankreas tarafından üretilen intrinsik faktöre bağlanır. Bu kompleks ileumda absorbe edilir ve dokulara taşınmaya yardımcı olan transkobalamine bağlanır.
  • Kobalamin çeşitli enzimatik reaksiyonlar için kritik bir kofaktördür; özellikle trikarboksilik asit (TCA) döngüsünde yer alan metiyonin sentaz ve metilmalonil-CoA mutaz reaksiyonları için önemlidir.
    • Bu reaksiyonlar bozulduğunda metilmalonik asit ve homosistein birikir.
  • Azalmış mukozal absorpsiyon hipokobalaminemiye yol açan en önemli faktördür ve CE’li köpeklerde sıklıkla bildirilir; muhtemelen azalmış absorpsiyon kapasitesine yol açan mukozal inflamasyona bağlıdır.
    • Intestinal bakteriler tarafından artmış kobalamin kullanımına yol açan sekonder ince bağırsak disbiyozu da hipokobalaminemiye katkıda bulunabilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Kronik ince bağırsak hastalığı olan köpeklerin %20’sine kadarında hastalığın sonucu olarak PLE gelişir.
• PLE’nin enfeksiyöz nedenleri spesifik coğrafi dağılımlara sahiptir. Bunun dışında PLE olguları dünya çapında görülür.

Risk Faktörleri

• Irk yatkınlığı (bkz. Sinyalman)
  • Soft-coated wheaten terrier’lerde perinükleer antinötrofilik sitoplazmik otoantikor varlığı ile PLE tanısı arasında anlamlı bir ilişki bildirilmiştir.
• Kronik ince bağırsak hastalığı (örn. CIE, ince bağırsak neoplazisi, gluten duyarlılıkları)

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• PLE herhangi bir yaş, cinsiyet veya ırktan köpekleri etkiler; ancak belirli etiyolojilerin kendine özgü yaş, cinsiyet ve ırk yatkınlıkları bildirilmiş olabilir.
  • Hafif klinik bulguları olan genç köpeklerde gıdaya yanıtlı enteropati tanısı daha olasıdır.
  • Neoplazik etiyolojili köpekler, inflamatuar veya enfeksiyöz etiyolojili köpeklere kıyasla daha yaşlı olma eğilimindedir.

Irk

• PLE’den en sık etkilenen ırklar şunlardır:
  • Yorkshire terrier
  • Yumuşak tüylü wheaten terrier
  • Melez
  • Border collie
  • Alman çoban köpeği
  • Rottweiler
  • Maltese
  • Toy poodle
  • Dachshund
  • Shetland sheepdog
  • English springer spaniel
  • Shiba Inu
  • Papillon
• PLE hastalığında ırk yatkınlıkları
  • Lenfanjiektazi (primer olduğu varsayılan)
    • Çin shar-pei
    • Maltese
    • Norveç lundehundu
    • Rottweiler
  • CIE
    • Border collie
    • Boxer
    • Alman çoban köpeği
  • İmmünoproliferatif enteropati (inflamatuar infiltrasyonlar, hiperglobulinemi, ± gastrik hipertrofi)
    • Basenji
  • İnflamatuar enterit, intestinal lenfanjiektazi, lenfanjit
    • Yumuşak tüylü wheaten terrier
  • Intestinal lenfanjiektazi ± çeşitli derece ve tipte inflamatuar enterit ± kript lezyonları
    • Yorkshire terrier
• Yumuşak tüylü wheaten terrier
  • Bu ırkın köpeklerinde sıklıkla hem PLE hem protein kaybettiren nefropati (PLN) gelişir; PLE tipik olarak PLN gelişiminden önce gelir.
    • Glomerüler bazal membran slit diyafrağındaki proteinleri kodlayan KIRREL2 ve NPHS1 genlerindeki mutasyonlar PLN ile ilişkilendirilmiştir; PLN’nin immün aracılı olduğu şüphe edilmektedir.
  • Dişi yatkınlığı not edilmiştir. Etkilenen köpek sayısının fazla olması nedeniyle bunun üreme üzerinde anlamlı etkisi vardır.
  • Klinik bulgular ve laboratuvar anormallikleri diğer ırklardakine benzerdir.
  • İnflamatuar enteropati ve lenfanjiektazi bildirilen en yaygın histopatolojik lezyonlardır; lenfanjit daha az sıklıkla bildirilir.
  • Antinötrofil otoantikorların saptanması, bu durumun hipoalbuminemi başlangıcından ortalama 2,4 yıl önce daha erken tespit edilmesini sağlamıştır.
• Basenji
  • Basenjilerde tahmini %3 ırk prevalansıyla herediter immünoproliferatif enteropati bildirilmiştir.
  • Karakteristik klinik bulgular kronik ve tedaviye dirençli ishal, progresif ve şiddetli kilo kaybı ile olası nörolojik bulguları (örn. ataksi, parezi, fasiyal kontraktür, nöbetler) içerir.
  • Ventrum ve pinnaların alopesisi ile pinna kenarlarının hiperpigmentasyonu, hiperkeratozu ve nekrozu dahil dermatolojik lezyonlar da bildirilmiştir.
  • PLE’li çoğu köpeğin aksine, hipoalbuminemi not edilmekle birlikte, artmış serum IgA konsantrasyonlarına sekonder hipergammaglobulinemiye bağlı olarak serum globulinlerinde yükselme sıklıkla mevcuttur.
    • Ödem ve asit nadiren not edilir.
  • Yükselmiş gastrin konsantrasyonu bildirilmiştir ve hastalık patogenezinde gastrik asit salgısındaki değişikliklerin olası bir rolüne işaret eder.
  • Histopatoloji, perforasyona ilerleyebildiği bildirilen şiddetli lenfoplazmasitik enterit ile parietal ve esas hücre hiperplazili lenfoplazmasitik gastropatiyi ortaya koyar.
  • Bu durumla ilişkili olarak GI lenfoma riski de not edilmiştir.
  • Yumuşak tüylü wheaten terrierlere benzer şekilde eşzamanlı PLN de not edilebilir; bir çalışmada 11 köpeğin 7’sinde eşzamanlı glomerülonefrit ve glomerüloskleroz vardı.
• Norveç lundehundu
  • “Lundehund sendromu”, intestinal lenfanjiektazi ve inflamatuar enteropatilerle sınıflandırılan gastrit ve PLE’nin değişken bileşenlerini tanımlamak için kullanılmıştır.
  • Kuzey Amerika’daki Norveç lundehundlarının yaklaşık %50’si PLE’den etkilenir; bunun primer intestinal lenfanjiektaziye bağlı ortaya çıktığı şüphe edilmektedir.
  • Enteropati şüphesi olup proteinler normal olduğunda fekal alfa 1-proteinaz inhibitör konsantrasyonunun ölçümü önerilmiştir; çünkü bu konsantrasyon hipoproteinemi gelişiminden önce artmış olabilir.

Öykü

• Hastalar en sık kronik nükseden veya progresif GI bulgu öyküsüyle (örn. ishal, kilo kaybı, azalmış iştah, kusma) başvurur.
• Daha az sıklıkla, hipoalbuminemiyle ilişkili bulgular (örn. asit, plevral efüzyon, periferik ödem) ilk değerlendirmenin nedeni olabilir.
• Özellikle hastalık sekelleri (örn. tromboembolik patoloji) yaşayan hastalarda akut prezantasyon da mümkündür.

Klinik Bulgular

• İshal , kilo kaybı , kusma ve azalmış iştah bildirilen en yaygın GI bulgulardır.
  • Intestinal lenfanjiektazili 17 köpeklik bir çalışmada ishal, anoreksi, kusma ve kilo kaybı sırasıyla köpeklerin %100, %82, %65 ve %47’sinde not edilmiştir.
• GI bulgular yok olabilir; hipoalbuminemi rutin kan tetkiklerinde rastlantısal olarak saptanır (olguların %5–%10’u).
• Hipoalbuminemiyle ilişkili bulgular
  • Asite bağlı abdominal distansiyon
  • Plevral efüzyona bağlı artmış solunum hızı, öksürük veya solunum güçlüğü
  • Periferik ödem
• Nadir klinik bulgular
  • Pika ve/veya yabancı cisim yutma
  • Tremorlar, tetani, nöbetler ve/veya yüz ovuşturma (iyonize hipokalsemiye sekonder)
  • Tromboembolik hastalıkla ilişkili bulgular (respiratuar, nörolojik veya müsküloskeletal bulgular)
  • Poliüri/polidipsi
  • Melena
  • Hemoraji
    • Lenfositik-plazmasitik enteritli bir köpekte K vitamini eksikliğine bağlı oral kanama bildirilmiş ve 2 kedide de oluşmuş olabileceği öne sürülmüştür.
    • Intestinal malabsorpsiyona bağlı K vitamini eksikliğinin nadir bir komplikasyonu olarak spontan hemoraji insan literatüründe iyi tanımlanmıştır.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları değişkendir ve dikkat çekmeyen bulgulardan şiddetli değişikliklere kadar uzanır.
• Fizik muayene, malnütrisyona bağlı zayıf vücut kondisyonu ve/veya kas kaybını ortaya koyabilir.
• Tam rektal muayene yapılmalıdır ve ishalli dışkı ve/veya kalınlaşmış ya da düzensiz rektal mukozayı ortaya koyabilir.
  • Histoplazmoz şüphesi olan köpeklerde rektal kazıntı sitolojisi önerilir.
• Belirgin abdominal ağrı tutarsız biçimde bildirilmiştir.
• Hipoalbumineminin sonuçları
  • Abdominal distansiyon ve palpabl sıvı dalgası (en sık)
  • Plevral efüzyona sekonder azalmış akciğer sesleri
  • Periferik ödem

Tanısal Yaklaşım

• PLE şüphesi olan hastalarda ilk tanısal hedef, hipoalbuminemi ve/veya hipoproteineminin diğer nedenlerini dışlamaktır. İntestinal protein kaybı doğrulandıktan sonra sonraki tanısal testler enteropatinin altta yatan etiyolojisinin belirlenmesine yöneliktir. Bu tipik olarak klinikopatolojik değerlendirme, tanısal görüntüleme ve histopatolojiyi içeren sıralı bir yaklaşımla gerçekleşir.

Önerilen tanılar:

• CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  • Total hipokalsemi saptanırsa iyonize kalsiyum
• Bazal kortizol ± ACTH stimülasyon testi
• Serum B12 (kobalamin) düzeyi
• Abdominal ultrasonografi ± yatak başı ultrason (POCUS)
• Kesin tanı için endoskopik veya daha az ideal olarak cerrahi GI biyopsiler

Değerlendirilebilecek tanılar:

• İdrar protein:kreatinin oranı (UPC)
• Serum safra asitleri (preprandiyal ve postprandiyal)
• Fekal flotasyon
• Tripsin-benzeri immünoreaktivite
• Video kapsül endoskopi
• Torasik radyografi
• BT, anjiyografi (tromboembolik patolojinin doğrulanmasına yardımcı olmak için)
• Sintigrafi

Tanısal Testler

Hipoalbumineminin Diğer Nedenlerinin Dışlanması

• İdrar analizi (proteinüri varsa UPC ile)
• Kapsamlı bir profilin parçası olarak hipoproteinemili her hastada proteinüriyi değerlendirmek için idrar analizi yapılmalıdır.
  • İdrar dipstik taramaında eser veya daha yüksek miktarda protein saptanan her hasta UPC adayı olabilir.
  • Anlamlı proteinüri, özellikle eşzamanlı inaktif idrar sedimentiyle birlikte, protein kaybının etiyolojisi olarak büyük olasılıkla PLN’yi gösterir; ancak PLN ve PLE nadiren eşzamanlı bulunur (örn. soft-coated wheaten terrier nefropatisi).
• Karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için açlık ± postprandiyal safra asidi testi
  • Hipoalbuminemi, karaciğer fonksiyonunun ≈%80’i kaybedildiğinde ortaya çıkar.
    • Hipokolesterolemi sentetik karaciğer disfonksiyonunda da yaygındır; bu durum karaciğer disfonksiyonunun primer GI hastalıktan ayrımını daha da karmaşıklaştırabilir.
    • Karaciğer disfonksiyonunu destekleyen diğer biyokimyasal bulgular arasında azalmış BUN, hipoglisemi ve artmış total bilirubin yer alır.
• Hipoadrenokortisizmi değerlendirmek için serum bazal kortizol ± ACTH stimülasyon testi
  • Serum bazal kortizol >2 µg/dL hipoadrenokortisizmi olasılık dışı kılar. Serum bazal kortizol <2 µg/dL ise hipoadrenokortisizmi dışlamak için ACTH stimülasyon testi yapılmalıdır.
  • Nadir olsa da hipoadrenokortisizmli köpeklerde asites ve periferik ödem bildirilmiştir; bu durum primer PLE’den ayırt etme klinik zorluğunu artırır.
  • Nihayetinde glukokortikoidlerle tedavi edilebilecek hastalarda bazal kortizol düzeyi, steroid tedavisinin karıştırıcı etkisinden önce adrenal fonksiyonun doğru değerlendirilmesine olanak sağlar.
• Ekzokrin pankreas yetmezliğini dışlamak için serum tripsin-benzeri immünoreaktivite ölçümü
  • Ekzokrin pankreas yetmezliği olan köpeklerde, PLE’li köpeklere benzer şekilde sıklıkla anlamlı ishal ve kilo kaybı görülür.
• Helmintler ± Giardia duodenalis için fekal tarama
  • Helmintleri taramak için fekal sedimantasyonlu veya sedimantasyonsuz santrifüjlü fekal flotasyon kritiktir. Santrifüjlü fekal flotasyona ek olarak G duodenalis için direkt yayma ve fekal ELISA veya immünofloresan assay ile antijen saptama da değerlendirilmelidir.
  • Fekal test sonuçlarından bağımsız olarak, helmintlere ve G duodenalis’e etkili uygun bir antihelmintik tedavi (örn. fenbendazol, 50 mg/kg PO her 24 saatte bir, 3–5 gün) uygulanmalıdır.
• Destekleyici seyahat öyküsü ve/veya klinik şüphe varsa fungal hastalık (örn. histoplazmoz) için sitolojili rektal kazıntı, fundus muayenesi ve idrar antijen testi
• Albümin kaybını yaklaşık olarak değerlendirmek için fekal alfa-1 proteinaz inhibitörü ölçümü
  • Bu test nadiren yapılır çünkü çoğu olguda tanıyı desteklemek için gerekli değildir. Hipoalbumineminin diğer nedenlerinin dışlanması daha yaygındır.
  • Bu testten yarar görebilecek hastalar arasında, GI protein kaybının doğrulanmasını karmaşıklaştıran eşzamanlı proteinüri ve/veya hepatik disfonksiyonu olanlar yer alır.

CBC

• Hafif nonrejeneratif anemi yaygındır; büyük ölçüde kronik hastalığa bağlıdır.
• Mikrositoz ve normo- veya hipokromik anemi bulunabilir ve demir eksikliğini düşündürür.
• Hafif lökositoz, nötrofili ve/veya monositoz stres lökogramını ve/veya inflamatuvar hastalığı yansıtabilir.
  • Stres lökogramı yokluğu (yani lenfopeni veya eozinopeni yokluğu) hipoadrenokortisizmi gösterebilir ve bazal kortizol ölçümünü gerektirir.
• Lenfopeni stres lökogramına sekonder görülebilir; ancak lenfatik sızıntıyla da görülebilir.
• Eozinofili hipoadrenokortisizm, endoparazitizm, eozinofilik enterit, fungal hastalık ve paraneoplastik durumlarla ortaya çıkabilir.
• Reaktif trombositoz ve tüketim trombositopenisi de görülebilir; potansiyel olarak tromboembolik komplikasyonlara sekonderdir.
  • Bu bulgular eşzamanlı GI kanamayla da bulunabilir.
• Serum Biyokimya Profili

Serum Biyokimya Profili

• Hipoalbuminemi ve hipoglobulinemi, PLE’li köpeklerde ayırt edici biyokimyasal anormalliklerdir.
  • Hipoalbuminemi
    • Çeşitli etiyolojilere bağlı PLE’li köpeklerin bir narratif derlemesinde çalışmalar arasında medyan albümin 1,49 g/dL idi.
    • İntestinal lenfanjiektazili köpeklerin yaklaşık %77’sinin hipoalbuminemik olduğu bildirilmiştir; bir çalışmada medyan albümin 2,1 ± 0,7 g/dL olarak rapor edilmiştir.
  • Hipoglobulinemi
    • Çeşitli etiyolojilere bağlı PLE’li köpeklerin bir narratif derlemesinde çalışmalar arasında medyan globulin 1,95 g/dL idi.
    • İntestinal lenfanjiektazili köpeklerin yaklaşık %46’sının hipoglobulinemik olduğu bildirilmiştir.
  • Bazı hastalarda globulin düzeyleri normal olabilir; bu durum proteinüriyi ve altta yatan PLN’yi dışlamak için idrar analizinin önemini destekler.
• Hipokolesterolemi
  • Serum kolesterol düzeyleri (açlık), GI patolojiyi renal patolojiden ayırt etmeye yardımcı olabilir; çünkü PLE’li hastalarda sıklıkla hipokolesterolemi varken PLN’li hastalarda hiperkolesterolemi olabilir.
    • Ne yazık ki hipokolesterolemi GI hastalığı hepatik hastalıktan ayırt etmeye yardımcı olmaz.
  • Hipokolesterolemi, intestinal lenfanjiektazili köpeklerin %38’inde bildirilmiştir.
• Hipokalsemi
  • Total kalsiyumda azalmalar hipoalbuminemi nedeniyle sıklıkla not edilir. Çoğu olguda hipokalsemi hafif–orta derecelidir ve iyonize kalsiyum düzeyi normaldir.
  • Bir çalışmada intestinal lenfanjiektazili köpeklerin %100’ünde hipokalsemi bildirilmiştir.
• Hipomagnezemi
  • 4 safkan Yorkshire terrier’i diğer hastaneye yatırılan ırklarla karşılaştıran bir çalışma, PLE’li Yorkshire terrier’lerin hipomagnezemi ve hipokalsemi geliştirme olasılığının 9,2 kat daha yüksek olduğunu bulmuştur.
  • Serum magnezyum konsantrasyonunun, başka etiyolojiye bağlı kritik hastalığı olan köpeklere kıyasla GI hastalığı olan köpeklerde daha düşük olduğu bulunmuştur.
• Köpeklerde karaciğer enzim aktivitelerinde (ALT, AST, ALP) hafif yükselmeler bildirilmiştir.
• Azotemi
  • Dehidratasyon ve süregelen GI kayıpları olan hastalarda prerenal azotemi bulunabilir.
  • Normal kreatininle BUN yüksekliği veya azotemik hastada orantısız yükselmiş BUN, GI kanamayı gösterebilir.
• Hiponatremi ve hipokalemi kusma veya ishale bağlı ortaya çıkabilir. Buna karşılık hiponatremi ve hiperkalemi hipoadrenokortisizmi düşündürür.

İdrar Analizi

• UPC’li veya UPC’siz idrar analizi, hipoproteinemili hastalarda patoloji kaynağını daha ileri lokalize etmeye yardımcı olabilecek proteinüriyi değerlendirmek için zorunludur.
• Anlamlı proteinüri büyük olasılıkla renal PLN’yi gösterir; ancak bazı hastalarda hem renal hem GI protein kayıpları görülebilir (örn. eşzamanlı PLN ve PLE’li soft-coated wheaten terrier).
• Kortikosteroid uygulanacaksa, bazal idrar özgül ağırlığının elde edilmesi, kortikosteroidlerin dilüsyonel etkisinden önce konsantrasyon yeteneğinin belgelenmesine olanak sağlar; bu renal fonksiyonun daha doğru bir yansıması olabilir.

Serum Kobalamin, Folat, Kanin Pankreas-Spesifik Lipaz ve Serum Tripsin-Benzeri İmmünoreaktivite (yani GI Paneli)

• PLE dahil CE’li köpeklerde kobalamin (B12 vitamini) ve folat bozuklukları veya eşzamanlı pankreatit yaygındır.
• Örnekler ideal olarak 12 saat açlıktan sonra alınmalıdır. Bir çalışmada örneklerin önemli bir kısmında klinik yorum beslenme sonrası değişmiş; bu bulgu örnek toplamadan önce yemeyi kesme önerisini desteklemiştir.
• CIE’li köpeklerde hipokobalaminemi sıklığı %19–%54 olarak bildirilmiştir.
  • Hipokobalaminemi CIE’ye özgü değildir; ekzokrin pankreas yetmezliği olan köpeklerde de gözlenir.
• Normal kobalamin düzeyi CIE tanısını dışlamaz.
• Serum albümin konsantrasyonunun kobalaminle korele olduğu gösterilmiştir.

Fekal Alfa-1 Proteinaz İnhibitörü

• Fekal alfa-1 proteinaz inhibitörü, albümine benzer moleküler ağırlığa sahip olduğu için PLE’li köpeklerde intestinal lümene kaybedilen ölçülebilir bir proteinaz inhibitörüdür; ancak albüminden farklı olarak proteolize dirençlidir; bu da fekal örneklerde kantifikasyona olanak sağlar.
  • Fekal konsantrasyonlarda günler arası büyük varyasyon nedeniyle ardışık 3 günde örnek toplama önerilir.
• Fekal alfa-1 proteinaz inhibitörünün, intestinal kript hastalığı ve lakteal dilatasyonu olan köpekleri bu bulguları olmayanlardan %44–%75 duyarlılık ve %57–%93 özgüllükle ayırt ettiği bildirilmiştir.
• Bu test, risk altındaki ırklar ve proteinüriye katkıda bulunan eşzamanlı hastalığı olan hastalarda (örn. PLN, hepatik disfonksiyon) GI protein kaybının da olup olmadığını değerlendirmek için noninvaziv bir tarama aracı olarak düşünülebilir.
• Değerlendirme ayrıca serum albümin konsantrasyonundaki azalmalar saptanmadan önce PLE’nin tespitine de olanak sağlayabilir.
• ≥19 µg/g eşik değeri, PLE’yi PLE dışı CIE’den saptamada %44 duyarlılık ve %85 özgüllüğe sahiptir.

Fekal Kalprotektin

• Kalprotektin, nötrofillerin sitozolünde bulunan bir proteindir.
• Bir çalışma, referans aralığı içinde kalan kalprotektin konsantrasyonunun PLE’li köpeklerde olumsuz prognostik bir gösterge olduğunu bulmuştur.

Serum C-Reaktif Protein

• PLE’li köpeklerde serum C-reaktif protein konsantrasyonları, gıdaya yanıtlı ishalli köpeklere göre daha yüksektir.

Tanısal Görüntüleme

• POCUS
  • POCUS, kaviter efüzyon ve belirgin abdominal patolojiyi (örn. kitle etkisi, şiddetli lenfadenomegali) değerlendirmek için kullanılabilir.
  • POCUS ayrıca hastanede yatan hastalarda sıvı tedavisine yanıtı izlemede yararlıdır ve kaudal vena kava kollapsibilite indeksi ile sol atriyal:aortik kök oranı yoluyla sıvı yanıtlılığının subjektif ölçümüne olanak sağlayabilir.
• Abdominal ultrasonografi
  • Abdominal ultrasonografi PLE’nin altta yatan etiyolojisini kesin olarak tanılayamazsa da tanısal değerlendirmenin kritik bir parçasıdır; birkaç nedenle:
    • Sonraki tanısal testleri ve tedaviyi etkileyebilecek primer GI lezyonları veya ekstra-GI lezyonları tanımlamak ve karakterize etmek (örn. cerrahi girişim gerektiren obstrüktif hastalık, hipoadrenokortisizmi destekleyen küçük adrenal bezler)
    • Endoskopik muayenenin kaçırabileceği hastalığı tanımlamak (örn. ekstraluminal lezyonlar, jejunal lezyonlar, non-GI lezyonlar, lenfadenopati, kronik obstrüksiyonlar)
    • Biyopsi yaklaşımını değiştirebilecek fokal lezyonları tanımlamak (yani cerrahi versus endoskopik)
    • Fokal kitlelerin veya anormal lenf nodlarının ince iğne aspirasyonuna olanak sağlayarak noninvaziv tanıya izin vermek (örn. intestinal büyük hücreli lenfoma)
  • Bir çalışma, mukozal hiperekoik beneklenme ve çizgilenmelerin tanımlanmasının PLE tanısı için %75 duyarlılık ve %96 özgüllüğe sahip olduğunu bulmuştur; ancak başka çalışmalar altta yatan inflamatuvar etiyolojili PLE hastalarının yalnızca %47’sinde mukozal anormallikler bildirmiştir.
    • Çizgilenmeler diffüz veya multifokal olabilir ve çoğu kez duvar tabakalaşmasında kayba yol açmaz (Şekil 1).
    • Mısır yağının oral uygulanması lakteallerin ultrasonografik görüntülenmesine yardımcı olabilir.
  • Fokal lipogranülomatöz lenfanjit kitle lezyonlarının izoekoik–hafif hiperekoik olduğu, değişken hiperekoik rim varlığıyla bildirilmiştir. Bu, köpeklerde neoplastik lezyonların geleneksel hipoekojenitesinden farklıdır.
  • İntestinal lenfanjiektazili köpeklerde intestinal duvar kalınlaşması (>3 mm), korügasyon, hipermotilite, artmış mukozal tabaka ekojenitesi ve belirsiz duvar tabakalaşması bildirilmiştir; ancak bu değişiklikler intestinal lenfanjiektaziyi CE’nin diğer nedenlerinden ayırt etmeye yetecek kadar spesifik değildir.
  • Kolonik kalınlaşma ve anormal duvar tabakalaşması, histoplazmozlu köpeklerde en sık ultrasonografik bulgulardır.
    • Histoplazmoz için lenfadenopati, ince bağırsak kalınlaşması, anormal duvar tabakalaşması ve peritoneal efüzyon da bildirilmiştir; ancak bu etiyolojiye özgü değildir.
  • Abdominal ultrasonografide intestinal duvar kalınlaşması, cerrahi biyopsiler sırasında not edilen gross kalınlaşmayla her zaman korele değildir ve tersi de geçerlidir.
  • Sonuçlar hipoproteinemi şiddeti veya hastalık şiddetiyle korele değildir.
• Şekil 1 PLE’li 3 yaşında kısırlaştırılmış erkek Labrador retriever’da jejunal hiperekoik mukozal çizgilenmelerin transvers ultrason görüntüsü
• Torasik radyografi
  • Torasik radyografi fungal hastalık, metastaz ve kardiyovasküler hastalık kanıtını taramak ve plevral efüzyonu saptamak için yararlıdır; bireysel hasta bazında düşünülebilir.
• Abdominal radyografi
  • İnce bağırsak obstrüksiyonunun düşünüldüğü olgularda abdominal radyografi yapılmalıdır; çünkü obstrüksiyonun radyografik kanıtı cerrahi girişim gerektirebilir.
  • Not edilecek nokta olarak, radyografi PLE’nin saptanması ve sınıflandırılması için zayıf duyarlılığa sahiptir; şiddetli hastalığa rağmen radyografiler normal görünebilir.
  • Asitesle uyumlu serozal detay kaybı gözlenebilir.
• Abdominal, torasik BT
  • BT anjiyografi tromboembolik hastalığın değerlendirilmesinde tercih edilen tanısal modalitedir ve BT’nin köpeklerde portal ven trombozunun saptanmasında abdominal ultrasonografiden üstün olduğu bildirilmiştir.
  • Abdominal ve torasik BT, neoplastik (primer, metastatik) hastalık için daha duyarlı taramada da yararlı olabilir.
• Sintigrafi
  • Rutin olarak yapılmasa da teknesyum etiketli insan serum albümini sintigrafisi protein kaybını lokalize etmeye yardımcı olabilir.
• Video kapsül endoskopi
  • Video kapsül endoskopi, genel anestezi olmadan tüm GI sistemin görüntülenmesine olanak sağlar; bu GI kanamayı tanımlamada yararlı olabilir; ancak bu teknik örnek toplamaya olanak vermez ve bu nedenle klinik yararı sınırlıdır.
    • İnsanlarda video kapsül endoskopinin ana endikasyonlarından biri tekrarlayan veya dirençli GI kanama ile açıklanamayan demir eksikliği anemisidir. Benzer endikasyonlar köpeklerde de bildirilmiştir.
  • Video kapsül endoskopi <9,9 lb (4,5 kg) köpeklerde önerilmez.
  • Kapsüller PO veya endoskopik olarak uygulanabilir; endoskopi histopatoloji için örnek elde etme ek yararını sağlar.
  • Görüntüleme kalitesi ince bağırsak için en iyi, mide ve kolon için zayıf–sınırlı görünmektedir.
  • İnkomplet çalışmalar video kapsül endoskopinin en yaygın komplikasyonudur; genel olarak iyi tolere edilir.
    • Kapsülün endoskopik olarak doğrudan duodenuma uygulanması, komplet çalışma olasılığının en yüksek olduğu yaklaşım gibi görünmektedir.
  • Bir prospektif çalışma, makroskopik GI anormalliklerin sayısı, şiddeti ve dağılımı açısından CE’li köpekler ile sağlıklı kontrol köpekleri arasında anlamlı fark bulmamış; bireysel mukozal görünümlerin aşırı yorumlanmasına karşı uyarmıştır.

Biyopsi

• PLE’nin kesin tanısı için histolojik değerlendirme ile intestinal biyopsi gerekir.

Biyopsi Toplama

• Cerrahi eksplorasyon, tüm intestinal segmentlerin (endoskopi ile tipik olarak erişilemeyen jejunum dâhil) tam kat biyopsisine, makroskopik olarak anormal diğer dokuların biyopsi için belirlenmesine ve fokal hastalık alanlarının saptanmasına olanak tanır.
  • Patolojinin daha derin duvar katmanlarını tuttuğu bazı hastalıklarda tanı için tam kat biyopsiler gerekebilir (örn. intestinal lenfanjiektazide lenfatik damarların submukozal dilatasyonu).
  • Bununla birlikte şüpheli PLE olgularında, muhtemelen hipoalbuminemiye bağlı olarak artmış insizyonel dehisens riski kaygıları nedeniyle cerrahi biyopsilerden tipik olarak kaçınılır.
  • Hipoalbumineminin yara iyileşmesini etkilediği öne sürülmüş olsa da bu tutarsız biçimde ileri sürülmüştür; bir çalışma, ince bağırsağın tam kat biyopsileri yapılmış hipoalbuminemik köpeklerde anlamlı iyileşme güçlüğü belgelemede başarısız olmuştur.
• Endoskopi, cerrahi eksplorasyon ve biyopsiye göre daha güvenli kabul edildiğinden PLE’li köpeklerde tercih edilen doku toplama yöntemidir ( Tablo 1 ). Endoskopi ayrıca erozif veya ülseratif lezyonlar ile lenfatik dilatasyon bulgularını ortaya koyabilen mukozanın makroskopik muayenesine de olanak tanır ( Şekil 2 ).
  • Ek makroskopik lezyonlar mukozal kalınlaşma, ödem, hiperemi, intraluminal kitleler ve polipoid lezyonları içerebilir.
  • Patoloji bağırsak bölümleri arasında farklılık gösterebilir; bu nedenle baskın klinik belirtilerden bağımsız olarak hem özofagogastroduodenoskopi (“üst”) hem ileokolonoskopi (“alt”) önerilir.
    • Bir çalışma, CIE’li köpeklerde endoskopik ve cerrahi olarak alınan duodenal ile ileal biyopsiler arasında benzer bir diskordans oranı bulmuştur. Lenfoplazmasitik enteritte en yüksek konkordans (%73), eozinofilik enteritte en düşük konkordans (%17) saptanmıştır.
  • Mide, duodenum, ileum, kolon ve herhangi bir fokal lezyonun biyopsileri önerilir; ancak ileumun endoskopik entübasyonundaki güçlükler nedeniyle ileal biyopsilerin alınması zorlayıcı olabilir.
  • Biyopsi örnekleri WSAVA kılavuzlarına göre toplanmalıdır.
  • Pika ve yabancı cisim yutma öyküsü olan köpeklerin önemli bir kısmında lenfoplazmasitik ve duodenal baskınlık gösteren CIE’nin histolojik kanıtı vardır.
    • Yabancı cisim çıkarılması sırasında GI biyopsilerin alınması inflamatuar histopatolojinin yorumuna ilişkin kaygı doğursa da bir çalışma, gastrik yabancı cisimli hastaların %20’sinde midede değil duodenumda histolojik inflamatuar değişiklikler bulunduğunu göstermiştir.
• Şekil 2 Histolojik olarak doğrulanmış intestinal lenfanjiektazili 5 yaşında kısırlaştırılmış erkek İngiliz bulldogda ince bağırsakta noktasal ile birleşen beyaz lekeler

Intestinal Biyopsilerin Histopatolojik Yorumu

• WSAVA kılavuzlarının kullanımı genel olarak önerilir, ancak gözlemciler arası değişkenlik hâlâ mevcuttur. Alternatif olarak biyopsiler, histopatolojik lezyonları klinik aktivite indeksleriyle ilişkilendirmede gelişmiş yararlılık gösteren önerilmiş bir skorlama sistemiyle birlikte değerlendirilebilir.
• PLE’li köpeklerde histopatolojik bulgular şunları içerebilir:
  • Intestinal lenfanjiektazi
    • Endoskopi, bağırsakın daha derin katmanlarıyla sınırlıysa intestinal lenfanjiektaziyle ilişkili lezyonları kaçırabilir ve segmental dağılım varsa rutin histopatoloji intestinal lenfanjiektazi varlığını olduğundan az tahmin edebilir.
    • Yalnızca villus incelendiğinde de durum kaçırılabilir; çünkü intestinal lenfanjiektazi altta yatan propria mukoza ve submukozada bulunabilir.
    • Lenfatik endotel hücre belirteçleri CIE’li köpeklerde intestinal lenfatik vaskülatürü değerlendirmek için kullanılabilir ve hem villus hem propriyal mukozal intestinal lenfanjiektazinin tanımlanmasına olanak tanır. Birçok anormallik azalmış serum albümin konsantrasyonuyla korelasyon gösterir.
      • Propriyal mukozal intestinal lenfanjiektazi rutin histopatoloji değerlendirmesinde tanınmaz. Bu nedenle yalnızca villus lakteallerinin değerlendirilmesinin lenfatik patolojiyi olduğundan az tahmin ettiği öne sürülmüştür.
    • Dilate veya disfonksiyonel lenfatik damarlardan lenfatik sızıntı inflamasyona yol açabilir; bu da ardından dilatasyon veya disfonksiyonel lenfatiklere neden olabilir. Bu durum primer ve en anlamlı altta yatan etiyolojinin tanımlanmasını zorlaştırır.
      • Lenfatik endotel hücre immünohistokimyasal belirteçleri Prox-1 ve LYVE-1, lenfatik ile kan kapiller endotelini ayırt etmek için kullanılmıştır (bu yapılar rutin histopatolojik boyamada çok benzer görünür) ve primer intestinal lenfanjiektaziyi sekonderden ayırmaya yardımcı olabilir.
    • Yumuşak tüylü wheaten terrierlerde histopatolojide lenfatik dilatasyonun inflamatuar enteropatiye karşıt olarak lenfanjitle güçlü biçimde ilişkili olduğu (prevalans %35) belirtilmiştir.
  • Mukozal ödem
    • Mukozal ödem altta yatan etiyolojiye ikincil olabilir; ancak hipoproteinemiye bağlı da ortaya çıkabilir.
  • Çeşitli tip ve derecelerde inflamatuar infiltratlar
    • Lenfoplazmasitik ve eozinofilik intestinal infiltratlar idiyopatik CE’li hastalarda en yaygın inflamatuar infiltratlardır.
    • Lamina propria inflamatuar infiltratlarının oranının PLE’li hastalar ile normoalbuminemik hastalar arasında farklılık göstermediği bildirilmiştir ve inflamatuar infiltratların şiddeti ile serum albümin konsantrasyonu arasında korelasyon saptanmamıştır.
      • Ayrıca çalışmalar, histolojideki inflamatuar infiltratların hasta serum albümin düzeyleri veya sonuç ile korelasyon göstermediğini bulmuştur.
    • İntraepitelyal lenfositler ve lamina propria nötrofilleri, CE ve normoalbuminemili köpeklere kıyasla PLE’li köpeklerde daha olasıdır.
  • PLE’ye yol açan kript hastalığı bileşeni olan köpeklerde mukus, lökosit, debris ve dökülmüş epitel ile dolu dilate, kistik kriptler olarak tanımlanan lezyonlar
    • Patologlar bu lezyonları sıklıkla “apse” olarak adlandırır; ancak ilişkili spesifik bir patojen tanımlanmamıştır.
      • İnsanlarda kript lezyonları ülseratif kolitin güçlü prediktörleridir; mukoza ilişkili bakteriler sıklıkla kript lezyonlarını kolonize eder ve bu, kript patolojisinde fırsatçı bir rolü düşündürür.
      • Yorkshire terrierlerde yapılan bir çalışma, floresan in situ hibridizasyon kullanarak kript lezyonları içinde bakteri varlığını gösterememiş ve intestinal disbiyozun kript lezyonlarının başlamasına katkıda bulunduğuna dair destek bulunmadığı sonucuna varmıştır.
    • Kript distansiyonu parvovirüs enfeksiyonlu köpeklerde sıklıkla gözlenir ve hatta PLE’li 2 köpekte parvovirüs antijeni için immün boyamaya (negatif) yol açmıştır.
• Endoskopik olarak alınan histopatolojik örneklerin kalitesi biyopsi fiksasyon yönteminden etkilenir ( Şekil 3 ). Filtre kâğıdı veya montajlı fiksasyon teknikleri çoğu raporda yüzen fiksasyona göre daha yüksek histopatolojik yeterlilik skoru (dolayısıyla daha yüksek kaliteli örnekler) sağlar; ancak en iyi yöntem konusunda raporlayan histopatoloji laboratuvarına danışılması önerilir.
• Şekil 3 Montajlı teknikle gönderilen gastrik ve duodenal endoskopik biyopsi örnekleri

Ek Intestinal Biyopsi Örneği Testleri

• Klinik kanıt veya biyopsi örneklerinin değerlendirmesine dayalı olarak bakteriyel invazyon/translokasyon kaygısı varsa, daha önce gönderilmiş örneklerde floresan in situ hibridizasyon yapılabilir.
  • Bu, histopatolojide nötrofilik ve/veya granülomatöz inflamatuar infiltratlar not edilen hastalar için özellikle yardımcı olabilir.
• İmmünohistokimya ve antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri için PCR, intestinal lenfomayı inflamatuar infiltratlardan ayırmaya yardımcı olabilir.
  • Çoğu histopatoloji laboratuvarı, ek biyopsi örneği testinin endike olup olmadığı ve hangi testlerin gönderilmesi gerektiği konusunda görüş sağlar.
  • Lenfosit antijen reseptör genlerinin klonal yeniden düzenlenmelerini saptamak için antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri PCR’ı, şüpheli histopatolojik sonuçları olan hastalarda lenfoma tanısını doğrulayabilir.
    • Bir çalışmada, histopatoloji ile CE veya intestinal lenfanjiektazi tanısı konmuş PLE’li köpeklerin %28’inde küçük hücreli lenfoma tanısıyla uyumlu lenfosit antijen reseptör genlerinin klonal yeniden düzenlenmesi gösterilmiştir.
      • Histopatoloji ile antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri PCR’ı arasındaki bu uyumsuzluk, histopatolojide neoplastik hücrelerin varlığını maskeleyen şiddetli inflamatuar infiltratlara ve köpeklerde histopatolojik tanı için tanısal kriterleri olmayan küçük hücreli lenfomanın varlığına bağlı olabilir.
    • Antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri PCR’ı, latent lenfomalı hastalarda (küçük lenfosit infiltrasyonunun baskın histopatolojik özellik olabildiği) hastalık sürecinin daha erken döneminde uygun tedavilerin başlatılmasına olanak tanıyabilir ve prognozu iyileştirebilir.
    • GI lenfomanın yalnızca antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri PCR’ı ile tanısı önerilmez; çünkü alerjik reaksiyonlarda klonal lenfositik ekspansiyon not edilmiştir.

Ek Testler (Nadiren Yapılan)

• PLE’li köpekler—özellikle Yorkshire terrierler—azalmış 25-hidroksivitamin-D konsantrasyonuna (25[OH]D) ikincil nutrisyonel sekonder hiperparatiroidizm olsun veya olmasın hipomagnezemi ve iyonize hipokalsemi geliştirebilir. Bu parametrelerin ölçümü düşünülmelidir.
• Tromboelastografi PLE’li köpeklerde hiperkoagülabl durumu belirleyebilir; ancak yaygın olarak mevcut değildir. CURATIVE kılavuzları, PLE’nin köpeklerde trombozla orta derecede ilişkili olduğunu belirtir.
  • Fibrinojen konsantrasyonları PLE’li köpeklerde tromboelastografide hiperkoagülabilite ile korelasyon göstermiştir; ancak ek araştırma gereklidir.

Klinik Taklitçiler

• Proteinürik renal hastalık (PLN)
  • PLN ve PLE yumuşak tüylü wheaten terrierlerde eşzamanlı olabilir; diğer ırklarda bu son derece nadirdir.
• Karaciğer yetersizliği/yetmezliği
  • Hipoproteinemi, hipokolesterolemi ve asit (edinilmiş şantlara ve/veya portal hipertansiyona ikincil) sentetik karaciğer hastalığında mevcut olabilir ve PLE’yi yakından taklit edebilir.
    • Bu, hem PLE hem hepatik disfonksiyonla sıklıkla başvuran Yorkshire terrierler için özellikle önemlidir.
• İnflamasyona ikincil albümin üretiminde hafif azalma
• Serum proteinlerinin üçüncü boşluğa geçişine yol açan hastalıklar (vaskülit, peritonit, plörit)
• Hipoadrenokortisizm
  • Klinik belirtiler ve klinikopatolojik bulgular hipoadrenokortisizm ile PLE için benzer olduğundan, tanısal değerlendirme sırasında çoğu hastada bazal kortizol endikedir.
  • Nadiren hipoadrenokortisizmli hastalarda asit bildirilmiştir; bu da PLE’yi daha fazla taklit eder.
• Ekzokrin pankreas yetmezliği (nadir)
• Eksüdatif deri hastalığı veya hemoraji yoluyla kayıp
• Proteinüri ile birlikte selektif intestinal kobalamin malabsorpsiyonu (Imerslund-Gräsbeck sendromu)
  • Kobalamin diyet proteini sindiriminden sağlanır ve intrinsik faktöre bağlanır; bu, cubam adlı membran reseptörü aracılığıyla ileal enterositlere internalizasyona olanak tanır.
    • Cubam reseptörü 2 protein alt biriminden oluşur: kubilin ( CUBN ) ve amnionless ( AMN ).
  • Hematopoez ve nükleik asit sentezi için yeterli miktarda kobalamin gerekir.
    • Metilmalonil-koenzim A’nın süksinil-koenzim A’ya dönüşümü ve homosisteinin yeniden metillenmesi, kobalamini içeren en önemli reaksiyonlardır.
      • Kobalamin azalması bu enzimlerin aktivitesinde düşüşe yol açar; sonuçta idrarda metilmalonik asit ve plazmada homosistein konsantrasyonu artar.
  • Beagle ve border collie’lerde CUBN mutasyonları ile Avustralya çoban köpekleri ve dev schnauzerlerde otozomal resesif bir bozukluğa bağlı AMN mutasyonları ciddi kobalamin malabsorpsiyonu ve proteinüriye yol açar.
  • Kronik ishal ve kilo kaybı sıklıkla bildirilir. Bazı köpeklerde belirgin olmayan GI histoloji sonuçları vardır; ancak dev schnauzerlerde duodenal ve jejunal mukozal atrofi ile lenfanjiektazi bulunur.
  • Bazı köpeklerde ayrıca nötropeni ve anemi de not edilir.
• Sklerozan enkapsüle peritonit
  • Hastalar ultrasonografide fibrotik lezyonlarla ilişkili büyük bir kitle etkisi tipik olarak gösterir. Hipoproteinemi ve abdominal efüzyon mevcut olabilir.
• Hemofagositik histiyositik sarkom
  • Hemofagositik histiyositik sarkom, hipoproteinemi ve hipokolesterolemiye yol açan ve şiddetli GI patolojiyi taklit edebilen agresif bir neoplastik histiyositik hastalık formunu temsil eder.
  • Neoplastik hücre eritrofagositozuna bağlı olarak eşzamanlı hemolitik anemi de gözlenir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• PLE tedavisi altta yatan nedene özgüdür. Hastalığın karmaşıklığı ve klinik şiddeti nedeniyle agresif ve multimodal bir tedavi yaklaşımı sıklıkla önerilir. İmmünosupresif tedavi sık reçete edilir ancak her hastada endike değildir; diyet modifikasyonunun önemi yeterince vurgulanamaz.
• Aşağıdaki rehberlik, CIE ve/veya intestinal lenfanjiektaziye bağlı PLE tedavisine odaklanır. Öneriler etiyolojiler arasında örtüşebilse de, hem CIE hem de intestinal lenfanjiektazinin histopatolojik kanıtı olan hastaların yönetimi, özellikle nutrisyonel öneriler açısından zorlayıcı olabilir.

Nutrisyonel

• Diyet müdahalesi, PLE’li köpeklerde tedavinin temelini oluşturur.
• Bazı olgularda diyet gerekli olan tek tedavi olabilir.
  • Bir çalışmada, yalnızca diyete yanıt veren köpekler, diğer tedavileri gerektiren köpeklere göre daha düşük köpek kronik enteropati klinik aktivite indeksi (CCECAI) skorlarına sahipti. Gıdaya yanıtlı PLE’li köpeklerde CCECAI skorları genel olarak <8 idi.
  • Presumptif intestinal lenfanjiektazili köpeklerde lineer çizgilenmelerin ultrasonografik rezolüsyonu da düşük yağlı diyet monoterapisi sonrasında belgelenmiştir.
  • Yalnızca diyetle tedavi birkaç çalışmada olumlu sonuçla ilişkilendirilmiştir; ancak yararlı etki gösteren birçok çalışma tek bir ırkı (tipik olarak Yorkshire terrier) değerlendirmiş olup, bu bilginin daha geniş PLE’li köpek popülasyonuna uygulanmasını zorlaştırmaktadır.
• PLE’li köpekler için diyetler yüksek sindirilebilir olmalı, yeterli protein içermeli (%25-%30 metabolize edilebilir enerji) ve altta yatan etiyolojiye göre önerilmelidir.
  • İntestinal lenfanjiektazi
    • Düşük yağlı (%15-%22,5 metabolize edilebilir enerji) veya ultra düşük yağlı (%10-%15 metabolize edilebilir enerji; 1,1-1,5 g/100 kcal) diyet önerilir.
      • Bir çalışmada, tedavisi güç (prednisolon tedavisine refrakter) intestinal lenfanjiektazili 24 köpeğin 19’unda ultra düşük yağlı diyetin başlanması hastalık yönetiminde etkili olmuştur.
  • CIE
    • Novel protein, hipoalerjenik veya hidrolize diyet önerilir.
• PLE’li köpekler için diyet seçimi zorlayıcı olabilir.
  • Bazı köpekler, ticari olarak bulunandan daha düşük yağ içeriği gerektirebilir.
  • Hem CIE hem de intestinal lenfanjiektazisi olan köpeklerde düşük yağlı veya ultra düşük yağlı diyet ile novel protein diyetinin kombinasyonu gerekebilir. Bu tür olgularda, ev yapımı diyet formülasyonu için board sertifikalı bir veteriner nutrisyoniste danışılması güçlü biçimde önerilir.
• Diyet optimizasyonu, başlangıçta diyete yanıtlı kabul edilmeyen köpeklerde bile önemlidir.
  • Steroid-refrakter PLE’li köpeklerde diyet değişikliği sonrasında klinik belirtilerde ve serum albuminde düzelme bildirilmiştir.
• Destekli enteral besleme (örn. nazogastrik veya özofagostomi tüpü yerleştirilmesi) iyileşmiş tedavi sonucuyla ilişkili olabilir ve hospitalizasyon sırasında sıvı tedavisi için bir yol sağlayabilir.

Medikal

• Glukokortikoidler, çoğu PLE’li köpekte medikal yönetimin ana dayanağı kabul edilir; ancak glukokortikoid tedavisinin başlanması bireysel olarak değerlendirilmelidir.
  • Genel olarak, klinik hastalık şiddeti ve önceki tedavilere (yani diyet modifikasyonu) yanıt, glukokortikoid tedavisinin ne zaman başlanacağı kararını yönlendirir.
  • Glukokortikoidlerin advers etki profili—özellikle ilerleyici kas kaybı ve hiperkoagülabilite—dikkate alınması önemlidir.
    • İntestinal lenfanjiektazi için immün bir patogenezi destekleyen kanıt yoktur. Bu nedenle, intestinal lenfanjiektazinin baskın sorun gibi göründüğü PLE’li köpeklerde prednizon/prednisolonun anti-inflamatuar dozları (0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir veya bölünerek her 12 saatte bir) önerilir.
    • CIE’nin baskın sorun gibi göründüğü PLE’li köpeklerde prednizon/prednisolonun immünosupresif dozları (2 mg/kg PO her 24 saatte bir veya bölünerek her 12 saatte bir) önerilir. Tipik olarak indüksiyon için immünosupresif doz kullanılır; ardından klinik yanıta göre en düşük etkili doza (sıklıkla anti-inflamatuar doz, ara sıra daha da düşük) azaltılır.
      • >55,1 lb (25 kg) ağırlığındaki köpeklerde mg/m² temelli uygulama değerlendirilebilir; indüksiyon prednizon/prednisolon dozu 20-40 mg/m²’dir.
      • Çoğu klinisyen, vücut ağırlığından bağımsız olarak günlük steroid dozunu 60 mg/köpek üzerine çıkarmaz.
    • İmmünosupresif glukokortikoidler kullanılacaksa, altta yatan enfeksiyöz komorbiditenin dışlanması ihtiyatlıdır; özellikle biyopsilerde eşzamanlı nötrofilik inflamasyon not edilmişse.
  • Budezonid, intestinal steroid reseptörlerine yüksek afiniteli ve yüksek ilk geçiş etkili alternatif bir glukokortikoid olarak değerlendirilebilir.
    • Not edilmelidir ki, budezonid prednizon/prednisolonla gözlenen sistemik advers etkileri azaltabilse de, neoplastik hastalık dışlanmamışsa (yani histopatoloji yokluğunda) prednizon/prednisolon tercih edilebilir; çünkü neoplastik durumları olan hastalarda budezonid kullanımını destekleyen kanıt eksiktir.
  • En düşük etkili glukokortikoid dozu kullanılmalıdır.
    • Azaltma programı tedaviye yanıta (klinik yanıt ve serum albumin konsantrasyonunda düzelme) dayandırılmalıdır; tipik öneri başlangıç dozunun 14 ila 21 gün sürdürülmesi, ardından 2- ila 3-haftalık aralıklarla %25 ila %50 azaltmadır.
• Uygun glukokortikoid dozlarına yanıt yetersizse, azaltma sırasında relaps olursa veya advers etkiler şiddetliyse ya da şiddetli olması bekleniyorsa ek veya ikincil immünosupresif ilaçlar endike olabilir.
  • Siklosporin (5 mg/kg PO her 12-24 saatte bir) steroid-refrakter olgularda etkili olabilir.
  • Klorambusil (4-6 mg/m² PO 7-14 gün her 24 saatte bir, ardından aralığın her 48 saate uzatılmasının değerlendirilmesi) PLE’li köpeklerde prednisolon ile kombinasyonda etkili olduğu gösterilmiştir. Bu retrospektif olgu serisi çalışması, klorambusil-prednisolon protokolünün azatioprin-prednisolon protokolünden daha etkili olduğunu göstermiştir.
  • Bir retrospektif çalışma, PLE’li köpeklerde steroidler ile ek veya ikincil immünosupresanların, yalnız steroidlerle karşılaştırıldığında sağkalım avantajı sunmadığını bulmuştur.
    • Not edilmelidir ki, bu çalışmadaki hastalara prednisolon tedavisiyle başlanmış ve ikinci bir immünosupresan ajan yalnızca yanıt gözlenmezse eklenmiştir.
  • Nadir olsa da, lenfanjiektazili insanlarda fırsatçı enfeksiyonlar bildirilmiştir. Benzer bir komplikasyon köpeklerde ortaya çıkarsa immünosupresyon teorik olarak zararlı olabilir.
• Oktreotid, bir somatostatin analoğu olup, insan hekimliğinde çocuklarda ve erişkinlerde intestinal lenfanjiektazi tedavisinde başarıyla kullanılmıştır.
  • Etki mekanizması muhtemelen multifaktöriyeldir; azalmış intestinal yağ emilimi, vazoaktif GI peptitlerin inhibisyonu ve otonom sinir sistemi stimülasyonuna bağlı olduğu düşünülür.
  • Presumptif veya doğrulanmış intestinal lenfanjiektazili hastalarda 10 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir doz değerlendirilebilir; ancak yarar doğrulanmış çalışma olmadığından ve advers etkiler (ishal, kusma, flatulans) oluşabileceğinden tipik olarak yalnızca geleneksel tedavilere refrakter olgularda düşünülür.
• Hipokobalaminemi
  • Hipokobalaminemik köpekler, kobalamin birçok temel hücre işlevi ve mukozal rejenerasyon için gerekli olduğundan, kobalamin takviye edilmedikçe primer hastalık tedavisine yanıt vermeyebilir.
  • Uygulama, intestinal mukozada emilim kapasitesinde beklenen azalmalar nedeniyle geleneksel olarak subkutan olmuştur; ancak oral takviyenin eşit derecede etkili olduğu bildirilmiştir.
    • Enjektabl (siyanokobalamin): 50 mikrogram/kg SC (genel olarak hasta boyutuna bağlı 250-1.500 mikrogram) 6 hafta boyunca haftada bir kez, ardından 1 ay sonra ek bir doz, son dozdan 1 ay sonra serum kobalamin konsantrasyonunun ölçümü
    • Oral: 3 ay boyunca her 24 saatte bir uygulanır; takviye kesildikten 1 hafta sonra yeniden kontrol
      • ‎ <22 lb (10 kg): 250 mikrogram
      • ‎ 22-44 lb (10-20 kg): 500 mikrogram
      • ‎ >44 lb (20 kg): 1.000 mikrogram
• Trombo profilaksisi
  • PLE’li köpekler CURATIVE kılavuzlarına göre tromboz açısından “yüksek risk” olarak sınıflandırıldığından, herhangi bir kontrendikasyon yokluğunda klopidogrel uygulanması ihtiyatlıdır.
  • Hiperkoagülabl durumun, PLE’nin altta yatan etiyolojisine yönelik uygun tedavi sonrası albumin düzeylerindeki artışlarla paralel olarak düzeldiği öne sürülmüştür. Bu nedenle klopidogrel tedavisi tipik olarak albumin düzeyleri normale döndüğünde kesilir.
• Hipofolatemi
  • Folat takviyesini destekleyen kanıt sınırlıdır.
  • Hipofolatemi olan hastalarda folik asit takviyesinin yararı belirsizdir; ancak bazı klinisyenler, deneysel olarak indüklenen hipofolatemi advers etkilere yol açtığı için folat takviye eder.
  • Folik asit: 200 mikrogram (≤44 lb [20 kg] hastalar için) veya 400 mikrogram (>44 lb [20 kg] hastalar için) PO her 24 saatte bir 4 hafta
    • Klinik belirtiler düzelmezse yeniden kontrol gerekir.
• Hiperfolatemi
  • Artmış serum folatı, altta yatan enteropatiye sekonder disbiyozu yansıtabilir. Bu olgularda yazar, adjuvan tedavi olarak probiyotikleri (örn. Bifidobacterium infantis , Lactobacillus acidophilus ) değerlendirir.
• Hipovitaminoz D
  • PLE’li hastalarda sıklıkla vitamin D eksikliği vardır ve düşük vitamin D düzeylerinin bu hasta popülasyonunda kötü prognostik faktör olduğuna dair artan kanıta dayanarak takviye önerilmiştir; ancak takviye endikasyonları ve bu hasta popülasyonundaki gerçek klinik yararlar belirsizliğini korur.
    • Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir klinik çalışma, standart tedavilere ek olarak kolekalsiferol takviyesi alan PLE’li köpeklerde vitamin D konsantrasyonlarının daha yüksek olduğunu, ancak klinik veya biyokimyasal değişkenlerde fark gözlenmediğini bulmuştur.
      • Ayrıca, plasebo grubundaki köpeklerin ≈%50’sinde 4. haftada serum vitamin D konsantrasyonları referans aralığındaydı ve çalışmanın sonunda köpeklerin %80’inde vitamin D düzeyleri normale dönmüştü; bu da altta yatan hastalığın tedavisinin hipovitaminoz D’nin düzelmesine yol açabileceğini düşündürmektedir.
    • Makul bir yaklaşım, standart tedavilerin başlanmasından sonra hipovitaminoz D’de düzelmeyi izlemek ve kalıcı hipovitaminoz D’si olan hastalarda vitamin D takviyesini değerlendirmektir.
      • Bu yaklaşıma bir istisna, hipokalsemiyi düzeltmek için kalsiyum takviyesine ek olarak vitamin D tedavisinin başlanabileceği şiddetli klinik hipokalsemili köpeklerdir.
  • PLE’li köpeklerde hipovitaminoz D için optimal tedavi protokolü hâlihazırda bilinmemektedir. En sık kullanılan ilaçlar kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D; biyolojik olarak aktif form) ve kolekalsiferoldür (vitamin D öncüsü; vitamin D₃).
    • Kolekalsiferol takviyesi için önerilen doz oldukça değişkendir (50-1.400 IU/kg/gün). PLE’li köpeklerde takviyeye özgü bir makale 400 IU/kg/gün’ün etkili olduğunu bildirmiştir; ancak bunun dikkat çekici biçimde köpeklerin %18’inde yükselmiş vitamin D’ye yol açtığı ve bu nedenle daha düşük bir başlangıç dozunun önerildiği belirtilmiştir.
  • Vitamin D takviyesi, GI sistemde anti-inflamatuar yanıt oluşturma potansiyeli nedeniyle normoalbuminemik CIE’li köpekler için terapötik bir strateji olabilir. Bunun yaygın olarak önerilmesinden önce daha fazla araştırma gerekir.
  • Vitamin D ve iyonize kalsiyum konsantrasyonlarının tekrarlayan izlemi gereklidir. Bu, bir terapötik protokol önerilmeden önce dikkate alınmalıdır.
• Hipokalsemi
  • Şiddetli hipokalseminin (iyonize kalsiyum <1 mmol/L; total kalsiyum <4 mg/dL) veya iyonize hipokalseminin klinik belirtilerinin tedavisi önerilir. Bu durum tipik olarak eşzamanlı PLE’si olan hastalarda ortaya çıkar.
  • Şiddetli olgularda (örn. nöbetli, kas fasikülasyonlu hastalar) %10 kalsiyum glukonat uygulanması (kalp hızı ve tercihen EKG izlenirken 10-30 dakika boyunca yavaş IV 0,5-1 mL/kg) önerilir.
  • Ayaktan yönetilen çoğu hasta için oral kalsiyum karbonat takviyesi yeterlidir.
  • Hipokalsemi kalsiyum takviyesiyle düzelmezse vitamin D takviyesi endike olabilir.
    • Bir olgu sunumu, PLE’ye yol açan lenfanjiektazili bir köpekte vitamin D takviyesi tedavi protokolüne eklenene kadar düzelmeyen kalıcı hipokalsemi göstermiştir.
• Kaviter efüzyon
  • Efüzyonlar rahatsızlık veya solunum güçlüğüne yol açtığında boşaltılmalıdır; ancak tekrarlayan kaviter sendez konusunda dikkatli olunmalıdır; sıvı kaymasının advers etkilerinin oluşmaması için elektrolit düzeyleri izlenmelidir.
  • Diüretik kullanımı teşvik edilmez.
• Sıvı tedavisi, köpek albumini
  • Hipoproteinemi iyatrojenik sıvı aşırı yüklenmesi için risk faktörü olduğundan IV kristaloid sıvı kullanımı ihtiyatlı olmalıdır.
  • Mümkün olduğunda, sıvı aşırı yüklenmesi riskini azaltmak için enteral sıvı tercih edilir.
  • Konsantre insan albumini önerilmez.
  • Hipoalbuminemiye bağlı şiddetli komplikasyonları olan hastalarda veya endike ise biyopsiler öncesinde köpek albumini uygulanması değerlendirilebilir.
• Antibiyotik tedavisi tartışmalıdır ve PLE’li köpeklerde primer tedavi olarak genel olarak kaçınılmalıdır; bakteriyel enteropatojenik enfeksiyona bağlı nadir olgular (örn. hemorajik ülseratif kolit) hariçtir.
• PLE’li köpeklerde disbiyoz bulunabilir. Uygun bir prebiyotik, probiyotik veya fekal mikrobiyal transplantasyon ile tedavi değerlendirilebilir.
• PLE’li köpeklerde vitamin K eksikliği öne sürülmüştür; ancak normoproteinemik CIE’li köpeklerde yapılan bir çalışmada CIE’li köpeklerde vitamin K konsantrasyonları sağlıklı kontrollere kıyasla fark göstermemiştir. Oral takviye vitamin K konsantrasyonlarını artırmada etkili olmuş, ancak klinik yarar gözlenmemiştir.
• Destekleyici tedaviler
  • PLE’li köpekler, iştahı destekleyen ve kusma ile bulantıyı azaltan ilaçlardan yarar görebilir.
  • Eşzamanlı eroziv veya ülseratif hastalık şüphesi olmadıkça antasid tedavisi rutin olarak endike değildir.

Cerrahi

• PLE’nin cerrahi tedavisi, protein kaybından fokal lezyonların sorumlu olduğu olgularla sınırlıdır (örn. fokal neoplazi, intestinal lipogranülomatöz lenfanjit).
  • Cerrahi müdahale gerekli görülürse, albumin düzeylerini yükseltmek ve kesi iyileşmesini desteklemek için cerrahi öncesinde köpek albumini önerilebilir.
• Altta yatan etiyolojiye bağlı olarak, hastalık yönetiminin sürmesi için değişken postoperatif tedaviler (örn. diyetsel yağ kısıtlaması) gerekebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Sevk ortamında PLE’li köpeklerin yaklaşık %50’si tedaviye yanıt vermez ve sonuçta hastalıklarından veya komplikasyonlardan (örn. tromboembolik hastalık) ölür.
  • Buna karşılık, protein kaybı olmayan inflamatuar enteropatili köpeklerde hastalık ilişkili mortalite oranları %13 ve %18 olarak bildirilmiştir.
• CIE, intestinal lenfanjiektazi veya her ikisine bağlı PLE tanısı konan 107 köpeklik retrospektif bir çalışmada hastane içi mortalite oranı %21,5 bulunmuştur.
  • En sık nedenler mali kısıtlama, hastalığın yanıtsızlığı ve aspirasyon pnömonisini içermiştir.
• 8 çalışmada bildirilen medyan sağkalım süreleri 1 ila 28 ay arasında değişmiş; tedaviye yanıtın oldukça değişken olduğunu düşündürmüştür.
• İnflamatuar enteropatiye bağlı PLE’li köpeklerde yapılan bir çalışmada, köpeklerin %31’inde en az 2 yıl süren kalıcı hastalık remisyonu, %25’inde remisyon sonrası hastalık nüksü görülmüş; %44’ü remisyon sağlamamış ve tanıdan medyan 19 gün sonra hastalık ilişkili ölüm yaşamıştır.
  • Nüks hastalığı yaşayan köpeklerde diyet uyumu anlamlı ölçüde daha kötüydü.
• Olumsuz prognostik göstergeler şunları içerir:
  • Medyan vücut ağırlığı
  • Kusma
  • Hipoalbuminemi şiddeti
    • Hipoalbuminemi şiddetinin, intestinal lenfanjiektazili çoğu köpekte histopatolojik hastalık şiddetiyle korele olduğu gösterilmiştir.
    • Albümini olumsuz prognostik faktör olarak bildiren birkaç çalışmaya karşın, bir çalışmaya göre başvuru anındaki veya kaydedilen en düşük hipoalbuminemi şiddeti, albümin düzeyinin >2 g/dL’ye ulaşma süresi veya bireysel hasta sonucuyla korele değildi.
  • Monositoz
  • Villus küntleşmesi
  • Tanıdan 1 ay sonra CCECAI skoru >5
  • Genetik klonalite değerlendirmesi
    • İntestinal dokuda lenfosit antijen reseptör genlerinin klonal yeniden düzenlenmesi (antijen reseptör yeniden düzenlemeleri için PCR), lenfositik tümör hücrelerinin klonal ekspansiyonunu gösterir ve lenfoma histopatolojik tanısını destekleyebilir; ancak duyarlılık orta düzeydedir (%67–%72).
  • Serum C-reaktif protein düzeyi
    • Bir çalışma, hospitalizasyonun 1 ila 3. gününden sonra serum C-reaktif protein konsantrasyonundaki artışın mortaliteyle ilişkili olduğunu bulmuştur; ancak C-reaktif protein konsantrasyonunun, tedaviye yanıt veren hastalarda yanıt vermeyenlere kıyasla tedavi öncesi düzeyler ile 1 veya 2 aylık tedavi sonrası düzeyler arasında anlamlı farklılık göstermediği gösterilmiştir.
  • Tanıda artmış BUN
    • Bu, eşlik eden GI kanama/ülseratif hastalık, dehidratasyon veya hipovolemiyi gösterebilir.
  • İmmünosupresif ilaçlarla tedavi
    • PLE’nin diyet yönetimiyle karşılaştırıldığında, immünosupresan uygulanması olumsuz sonuçla anlamlı ölçüde ilişkiliydi.
  • Azalmış serum vitamin 25(OH)D konsantrasyonu
    • İnsanlarda D vitamini eksikliği artmış mortalite, artmış hospitalizasyon riski ve cerrahi girişim gereksinimiyle ilişkilendirilmiştir.
    • Köpeklerde inflamasyon belirteçleri ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif korelasyonlar ile albümin konsantrasyonu ile serum D vitamini düzeyi arasında pozitif korelasyonlar gösterilmiştir.
  • Azalmış serum triptofan konsantrasyonu
  • Irk
    • Rottweilerlerde özellikle düşük sağkalım oranları bildirilmiştir.
    • PLE’li pug’larda diğer ırklara kıyasla daha yüksek hastane içi mortalite gösterilmiştir; ancak bu, hastaların çoğunda varsayılan aspirasyon pnömonisinin sonucuydu.
    • Yorkshire terrier’ler yalnızca diyet tedavisine olumlu yanıt veriyor görünmekte olup bu, olumlu prognozla ilişkilendirilmiştir.
• PLE için özgül olarak kötü prognostik gösterge olduğu gösterilmemiş olsa da, iyatrojenik sıvı yüklenmesi genel olarak prognozu kötüleştirir ve her ne pahasına olursa olsun kaçınılmalıdır.

Olası Komplikasyonlar

• Hipoalbuminemiyle ilişkili klinik belirtiler
  • Asit rahatsızlık ve hiporeksiye yol açabilse ve şiddetli olduğunda dispneye katkıda bulunabilse de, plevral efüzyon tipik olarak dispne nedeniyle daha şiddetli klinik prezentasyonla ilişkilidir.
• Tromboembolik hastalık
  • Tromboembolizm gelişiminin başlangıçta antitrombinin intestinal kayıplarının sonucu olduğu düşünülmüştü; ancak büyük olasılıkla multifaktöriyeldir.
    • Tromboembolik komplikasyonu olan ve olmayan PLE’li köpekler arasında antitrombin düzeylerinde anlamlı örtüşme not edilmiştir.
  • Histopatolojik inflamatuar PLE tanılı köpeklerde prospektif bir çalışma, endoskopik inceleme sırasında pulmoner ve abdominal BT anjiyografi ile köpeklerin %14’ünde tromboembolik hastalık tanısı koymuştur.
    • Emboliler eksternal iliak arter, pulmoner arter ve portal vende saptanmıştır.
      • İlişkili klinik belirtiler (peritoneal efüzyon) yalnızca portal ven trombozu olan köpekte vardı.
  • Nonneoplastik PLE’li 8 köpeklik bir çalışmada tromboembolizmin en sık yerleşimi pulmoner tromboembolik hastalık olup köpeklerin %75’inde görülmüş; hiçbiri taburcu olana dek sağkalmamıştır.
• İyonize hipokalsemi ± hipomagnezemiyle ilişkili klinik belirtiler
  • Şiddetli hipomagnezemi ve hipokalsemili PLE’li bir köpekte (histopatolojiyle lenfanjiektazi ve inflamatuar enteropati tanısı) sekonder hipoparatiroidizm bildirilmiştir.
  • Nöbetler, kas seğirmesi, yüz ovalama ve tremorlar ortaya çıkabilir ancak nadirdir.
• GI duvar ödemi
  • GI duvar ödemi, azalmış onkotik basınca ve duvara lenfatik sızıntıya sekonder gelişebilir.
  • İnsanlarda intestinal duvar ödemiyle ilişkili, dismotiliteye yol açan segmental ileus bildirilmiştir; bu durum köpeklerde de klinik patolojiye katkıda bulunabilir.
• Bakteriyel translokasyon
  • Bu komplikasyon sistemik inflamatuar yanıt sendromuna veya sepsise yol açabilir.
• Tedavinin advers etkileri (örn. glukokortikoidler, immünosupresanlar)
  • Advers etkiler göz ardı edilmemelidir ve anekdotal olarak büyük köpeklerde en şiddetlidir.
• Hemoraji
  • Bu komplikasyon nadiren bildirilir; ancak oral kanama tanımlanmıştır.
• Sıvı yüklenmesi
  • Hipoproteinemili hastalar, özellikle IV sıvı tedavisi kullanımıyla, iyatrojenik sıvı yüklenmesi riski altındadır.
  • Vücut ağırlığının (her 4 ila 6 saatte bir), idrar çıkışının ve solunum hızı ile eforunun yakın izlemi önerilir.
  • Olanaklıysa hidrasyona yardımcı olmak için enteral su ve nütrisyon önerilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Devam eden veteriner bakım sıklığı altta yatan etiyolojiye, hipoproteinemi şiddetine, sistemik komplikasyonların derecesine (varsa) ve tedaviye yanıta bağlıdır.
• Başlangıçta köpekler tipik olarak her 2 ila 4 haftada bir muayene edilir ve ilaçlar azaltılırken nüks açısından izlenir.
• Tedaviye yanıta bağlı olarak yaşam boyu tedavi ve aralıklı izlem gerekebilir.

İzlem Önerileri

• Yatan hastalar iyatrojenik sıvı yüklenmesi belirtileri açısından yakın izlenmelidir; sık tartım ve fizik muayene ile sıvı tedavisinin dikkatli ayarlanması önerilir.
• Klinik belirtilerin ve serum albümin konsantrasyonunun izlemi en önemli kabul edilir.
  • Seri POCUS, efüzyondaki iyileşmeleri belgelendirerek tedaviye klinik yanıtın izlenmesine yardımcı olabilir.
• İzlem tipik olarak başlangıçta her 2 haftada bir yapılır; ancak iyileşmekte olan hastalarda aylık, klinik olarak stabil hastalarda her 3 ila 6 ayda bir olabilir.
• 1 ay içinde klinik belirtilerde veya serum albüminde anlamlı iyileşme gözlenmezse yanlış tanı, komplikasyon faktörleri ve eşlik eden hastalık düşünülmelidir. Bu olasılıklar dışlanırsa alternatif tedavi yaklaşımları düşünülmelidir.
• PLE ile başvuran yumuşak tüylü wheaten terrier’ler, eşlik eden PLN gelişimine progresyonu gösteren proteinüri gelişimi açısından yakın izlenmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• PLE’nin kesin tanısı için GI biyopsileri gerekliyse ve normal ultrasonografi bulguları patolojiyi dışlamıyorsa, biyopsiler lehine ultrasonografi atlanabilir mi?
• PLE’li hastalarda abdominal ultrasonografi bulguları normal olabilse de, diğer patolojileri dışlamak için intestinal biyopsilerden önce abdominal görüntüleme her zaman önerilir. Ultrasonografi PLE tanısını doğrulamak için yapılmaz (bu bir ultrasonografik tanı değildir); daha ziyade hipoproteineminin diğer nedenlerinin gözden kaçırılmamasını sağlamak içindir. Ayrıca hipoproteinemili hastalarda endoskopik biyopsiler tercih edilse de, diğer intraabdominal patolojisi olan hastalarda bu teknik uygun olmayabilir. Örneğin abdominal ultrasonografi intestinal traktusta veya diğer intraabdominal organları tutan eşlik eden bir kitle etkisi ya da müskülaris katmanlarına veya jejunuma lokalize intestinal patoloji ortaya koyarsa cerrahi biyopsiler daha uygun olur. Benzer şekilde, şiddetli lenfadenopati not edilir ve büyük hücreli lenfoma veya başka bir yuvarlak hücreli neoplastik hastalık şüphelenilirse, sitoloji kesin etiyolojik tanı için yeterli olabileceğinden ultrason eşliğinde ince iğne aspiratları önerilebilir.

Cerrahi biyopsiler endoskopik biyopsilere tercih edilerek hiç endike midir?

• Hipoproteinemili hastalarda artmış dehisens riski ve kötü yara iyileşmesi nedeniyle cerrahi biyopsilerden kaçınılmalıdır; ancak yalnızca hafif hipoproteinemisi olan klinik olarak stabil hastalarda eşlik eden intraabdominal patoloji (örn. lenfadenomegali, hepatik veya splenik patoloji) not edilirse ya da intestinal hastalık endoskopik olarak ulaşılamayan jejunuma veya daha derin duvar katmanlarına lokalize ise cerrahi biyopsiler endike olabilir.

Hipoalbuminemisi olup globulin düzeyi normal olan hasta

• Normoglobulinemi ile hipoalbuminemi intestinal lenfanjiektazili hastaların üçte birinde bildirilmiştir; bu nedenle PLE tanısını dışlamamalıdır. Bu protein paterninin, aşırı GI protein kaybına karşın artmış globulin üretimini uyaran intestinal duvar inflamatuar infiltrasyonlarının sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir; ancak bu teori kanıtlanmamıştır. Primer veya eşlik eden PLN’yi dışlamak için UPC’li veya UPC’siz idrar analizi ile hepatik disfonksiyonu dışlamak için karaciğer fonksiyon testleri bu hasta alt grubu için anahtardır.

Eşlik eden solunum distresi olan hasta

• PLE’li hastalarda dispnenin birden fazla nedeni vardır. Büyük hacimli asit rahatsızlık ve torasik kavite kompresyonuna yol açarak taşipne ve şiddetli olgularda dispne görünümüne neden olabilir. Ayrıca hipoalbuminemiye bağlı plevral efüzyon, şiddete göre değişen derecelerde dispneye yol açabilir. Bu nedenle efüzif hastalığı tanımlamak ve tanısal ile terapötik abdominosentez ve/veya torakosenteze rehberlik etmek için başvuruda toraks radyografisiyle veya toraks radyografisi olmadan POCUS önerilir. Tromboembolik hastalık (özellikle pulmoner tromboembolizm) hipoproteinemili hastalar için önemli bir kaygıdır. Plevral efüzyon ve/veya asitle karşılaştırıldığında tromboembolizm tanısı çok daha zordur ve varsayımsal tanı sıklıkla solunum distresinin diğer nedenleri dışlandıktan sonra konur. Son olarak, hospitalizasyon sırasında dispne belirtileri gelişen hastalarda iyatrojenik sıvı yüklenmesi düşünülmelidir.

Köpek albümin transfüzyon tedavisinin endikasyonları nelerdir?

• Köpek albümin tedavisi yalnızca hipoalbuminemi için endike değildir; şiddetli sistemik hastalığı olan hastalara (örn. hipotansiyon, hipovolemi, güçsüzlük, şiddetli efüzif komplikasyonlar) saklanmalı veya cerrahi girişim öncesi hastalarda düşünülmelidir. Albümin tedavisinin amacı kan hacmini ve perfüzyonu normalize etmektir; mutlaka hipoalbuminemiyi çözmek değildir. İnsan albümini kullanımı düşünülebilir; ancak daha yüksek komplikasyon riskiyle ilişkilidir ve antikor gelişimi yeniden uygulamada anafilaktik reaksiyonlara yol açacağından bir hastaya yalnızca bir kez uygulanabilir.

Şiddetli hipoproteinemili PLE hastaları için uygun bir sıvı tedavi protokolü nedir?

• Hipoproteinemili hastalarda iyatrojenik sıvı yüklenmesi riski yüksek olduğundan IV sıvı tedavisi dikkatle uygulanmalıdır. PLE’li hastalar intestinal kayıplar ve/veya hiporeksi nedeniyle hipovolemili veya hipovolemisiz dehidratasyon riski altında olsa da, intravasküler onkotik basınç azalmaları nedeniyle pozitif sıvı dengesi ve IV sıvıların ekstravazasyonu riski de taşırlar. Olanaklıysa enteral sıvı ve nütrisyonel destek için nazogastrik tüp yerleştirilmesi tercih edilir.
• Hipoproteinemi ve hipokolesterolemili, azalmış BUN’lu veya BUN’suz Yorkshire terrier’de PLE ile sentetik karaciğer disfonksiyonunun (yani portosistemik vasküler anomali) ayırt edilmesi
• Sentetik karaciğer disfonksiyonlu hastalar klinik belirtiler ve klinikopatolojik bulgular açısından primer enteropatili hastalara benzer şekilde prezente olabilir. Hiperbilirubinemi yoksa karaciğer fonksiyonunu daha ileri değerlendirmek için serum safra asitlerinin ölçümü (bazal ± pre- ve postprandiyal) önerilir.

Geleneksel tedavilere yanıt vermeyen hasta

• Tedaviye yanıtsızlık yanlış tanı, eşlik eden hastalık veya komplikasyon faktörlerinden kaynaklanabilir. Bu olasılıklar dışlandıktan sonra refrakter olgular için tedavi seçenekleri adjuvan immünosupresif ilaçları, alternatif bir diyet yaklaşımını veya refrakter intestinal lenfanjiektazi şüpheleniliyorsa oktreotidi (her 8 saatte bir 10 mikrogram/kg SC) içerir. Hasta yüksek doz steroidlere ve immünosupresanlara yanıt vermezse yazar bu ilaçların azaltılmasını ve diyete, eksikliklerin tedavisine ile komplikasyonların önlenmesine odaklanılmasını önerir. Ayrıca önceki histopatoloji destekleyici olmasa bile bu hastalarda olası küçük hücreli lenfoma tanısı düşünülmelidir. İmmünohistokimya ve/veya antijen reseptör yeniden düzenlemeleri için PCR gibi ek testler ile yanıtsızlığın süresine bağlı olarak tekrar biyopsiler düşünülebilir.

Biyopsi yokluğunda PLE yönetimi

• PLE’nin histolojik tanısı elde edilemezse hipoalbumineminin diğer nedenleri kesin olarak dışlanmalı ve PLE’nin infeksiyöz, mekanik ve neoplastik nedenlerinin olası olmadığından emin olmak için her çaba gösterilmelidir. Tedavi, hem intestinal lenfanjiektazi hem CIE varmış gibi yaklaşılmalı; her iki durumu eşzamanlı yönetmek için en iyi yaklaşım gözetilmelidir.