Köpeklerde Pseudomonas aeruginosa Otiti

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Pseudomonas aeruginosa otitisi, kronik otiti olan köpeklerde başlıca görülen, kedilerde ise nadir görülen gram-negatif basıl P aeruginosa enfeksiyonundan kaynaklanır.
• P aeruginosa enfeksiyonu otitis eksternada ikincil bir faktör olarak kabul edilir; bu nedenle hastalığın altta yatan birincil nedeninin belirlenmesi, enfeksiyonun tanı ve tedavisi kadar önemlidir.
  • Alerji (örn. atopik otitis, kutanöz advers gıda reaksiyonu), kitleler (örn. benign ve neoplastik hastalık), endokrin hastalık (örn. hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm) ve otoimmün hastalık (örn. pemfigus foliaseus) bu hastalıkla ilişkili en yaygın birincil faktörlerdir.
• Birincil nedenlere ek olarak, predispozan ve idame ettirici faktörler enfeksiyona katkıda bulunur ancak enfeksiyona neden olmaz.
  • Predispozan faktörler öncelikle kulağın anatomik özellikleriyle ilişkilidir (örn. kıllı kulak kanalları, sarkık pinna).
  • İdame ettirici faktörler arasında kulak kanalındaki kronik değişiklikler (bkz. Patofizyoloji) ve otitis media yer alır.

Nedenler ve Etiyolojiler

Gram-negatif basıl P aeruginosa

Patofizyoloji

• Kronik otitte meydana gelen patofizyolojik değişiklikler hastaları P aeruginosa enfeksiyonuna yatkınlaştırır.
• Akut hastalıkta dermal ödem, bozulmuş bariyer işlevi ve serumen bileşimindeki değişiklikler kulak kanalındaki bakteri sayısının artmasına yol açarak tipik olarak gram-pozitif bakteri kolonizasyonuna doğru bir kayma oluşturur.
• Hastalık kronikleştikçe otik epitel, göç eden hücrelerden oluşan ince bir tabakadan hiperplazik, tabakalı, skuamöz epitele dönüşür. Epitelyal migrasyon durur ve lümen içinde debris birikimine yol açar. Glandüler doku hiperplazisi gelişir; lümen daralır ve kanal içinde nem artışı ile pH yükselmesine neden olur.
  • Bu çevresel değişiklikler gram-negatif bakteri enfeksiyonuna, özellikle P aeruginosa enfeksiyonuna elverişlidir.
  • P aeruginosa tarafından salgılanan proteazlar, enfeksiyonun yerleşmesini, sürdürülmesini ve devamını sağlamak üzere konağın temel protein yapısındaki substratları parçalayabilir ve çeşitli biyolojik süreçleri modüle edebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Kronik olgularda otitis eksterna, otitis media/internaya ilerleyebilir.

Epidemiyoloji

• P aeruginosa sıklıkla kronik otitis eksterna olgularında suçlansa da, köpeklerde otitin yaygın olmayan bir nedeni ve kedilerde otitis eksternanın nadir bir nedenidir. Birinci basamak bir klinikte 3 yıllık dönemde >200.000 köpeği kapsayan bir araştırmada köpeklerin yalnızca %0,003'ü P aeruginosa otiti ile başvurmuştur.

Risk Faktörleri

• Köpek parklarını ziyaret etmek, P aeruginosa otitis eksterna olasılığının artmasıyla ilişkilidir. P aeruginosa enfeksiyonları çalışan köpeklerde veya su kütlelerine giren köpeklerde daha sık görülebilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• Yakın zamanda yapılan bir çalışmada cocker spaniel'ler, P aeruginosa enfeksiyonları nedeniyle birinci basamak veteriner hekime en sık başvuran ırk olarak bulunmuş ve tüm olguların %22'sini oluşturmuştur.
  • Ayrıca sıklıkla başvuran ırklar Labrador retriever (%18), West Highland white terrier (%9) ve English springer spaniel (%9) idi.
  • Bununla birlikte, birinci basamak klinisyene başvuran tipik bir köpek popülasyonuyla karşılaştırıldığında Newfoundland, Spinone Italiano ve basset hound'ların artmış risk altında olduğu bulunmuştur.

Klinik Öykü

• Alerjik otiti olan köpeklerde ilk otitis atağının ortalama başlangıç yaşı 40 aylıktı (P aeruginosa 28 ay sonra gelişti); endokrin hastalıkta 56 aylık (P aeruginosa 19 ay sonra gelişti) ve otik kitlelerde 99 aylıktı (P aeruginosa 10 ay sonra gelişti).
  • P aeruginosa enfeksiyonları, alerji ve endokrinopatilerin varlığına kıyasla kitle veya otoimmün hastalık mevcutsa daha hızlı gelişir.

Klinik Prezentasyon

• P aeruginosa

Otitis Eksterna

• Ağrılı, pruritik değil (sıklıkla unilateral)
• Köpekler genellikle kulağı düşük tutar ve başı etkilenen tarafa eğer
• Kulak genellikle köpeğin ovuşturamayacağı veya kaşıyamayacağı kadar ağrılıdır

Otitis Media

• Baş sallama
• Ara sıra nörolojik bulgular (ipsilateral), bunlar arasında:
  • Horner sendromu
  • Fasiyal sinir paralizisi (yüze hem motor hem parasempatik dallar sağlayan karışık sinir)
    • Başın yüzeyel kaslarında motor işlev kaybı, yüz asimetrisine yol açar
    • Lakrimal bez ve nazal salgı bezinde parasempatik işlev kaybı, sırasıyla keratokonjonktivitis sikka ve kseromikteriye yol açar

Otitis Interna

• Baş eğikliği (enfekte kulağa ipsilateral)
• Vestibüler ataksi (daire çizme/düşme/yuvarlanma)
• Nistagmus
• İşitme kaybı

Fizik Muayene Bulguları

• P aeruginosa

Otitis Eksterna

• Sarı veya yeşil, kötü kokulu, süpüratif mükoz akıntı
• Akıntı genellikle pinnanın medial yüzüne ve sıklıkla yüzün yan tarafına yayılır.
• Dış kulak kanalında şiddetli inflamasyon, şişlik ve ülserasyon görülebilir.
• Kulak zarı (yani timpani membran) rüptüre olabilir ve otitis mediaya yol açabilir.
• Kronik olgularda pinnada likenifikasyon, hiperpigmentasyon ve ekskoriasyon görülebilir.
• Otitis media (kronik hastalık olgularının ≈%83'ü)

Otitis Media

• Çene açılırken rahatsızlık
• Nörolojik bulgular (örn. Horner sendromu, fasiyal sinir paralizisi)

Otitis Interna

• İşitme kaybı
• Vestibüler hastalık
• Otitis interna (işitme kaybı ve vestibüler hastalık)

Tanı

• Tanı genellikle karakteristik klinik bulgulara dayanarak konulabilir; yine de uygun tedaviyi belirlemek için doğrulayıcı tanı testleri yapılmalıdır.

Ayırıcı Tanılar

• Diğer gram negatif organizmalara bağlı kronik otitis eksterna (ör. Proteus spp)

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Sitoloji

• Dış kulak yolundan örnekler
  • Akıntı örneği, horizontal kanala yakın konumlandırılmış dezenfekte otoskop konisi içinden pamuk uçlu aplikatör sokularak alınabilir.
  • Svab, koninin ucunun ötesine uzatılmalı ve otik epitel boyunca sıkıca silinmelidir.
  • Komensal organizmalarla kontaminasyonu önlemek için örnekleme hedefi (vertikal kanal yerine) horizontal kanal olmalıdır.
  • Ağrılı kulaklı köpeklerde, kanala sokulan eldivenli parmak kullanılarak bilinçli hastadan örnek alınabilir.
    • Alternatif olarak, örnekleme ve kulak muayenesine tahammül etmeyen köpeklerde sedasyon veya genel anestezi gerekebilir.
  • Svab lama yuvarlanmalı, ısıyla fikse edilmeli ve modifiye Wright-Giemsa boyası ile boyanmalıdır.
    • Bakteriler (koklar ve basiller), maya ( Malassezia pachydermatis ) ve enflamatuar hücreler açısından değerlendirme gerekir.
• Orta kulaktan örnekler
  • Kulak zarı rüptüre olduğunda, bulla içine sokulan steril svab veya üriner katetere bağlı enjektör kullanılarak örnek toplanabilir.
    • İkinci durumda, örnek toplamak için timpanik bulla içine 0,5 mL steril salin instile edilip ardından aspire edilebilir.
  • Timpanik membran intakt ise, üriner kateter (sivriltilmiş uçlu) pars tensanın kaudoventral kadranından sokularak miringotomi yapılabilir.
    • Steril salin, daha önce anlatıldığı gibi instile edilip aspire edilebilir.
• Nötrofiller varlığında artmış bakteri sayısı bakteriyel enfeksiyonu düşündürür.
• Biyofilm bulunan kronik enfeksiyon olgularında, organizmalar ekstrasellüler polimerik maddeyi gösteren ince, dantel benzeri bazofilik materyal içinde gömülü olabilir.
• P aeruginosa basil şeklinde bir organizma olarak görünür.
  • Sitoloji ve klinik tablo P aeruginosa için oldukça düşündürücü olsa da benzer bulgularla seyreden diğer bakteriler olabileceğinden, kültür ilgili organizmanın tanımlanmasını sağlar.
  • Otitis media mevcutsa, iki lokalizasyondaki organizmaların duyarlılık paterni farklılık gösterebileceğinden orta kulaktan ek örnekler alınmalıdır.

Tanısal Görüntüleme

• Klinik bulgulara dayalı otitis media şüphesinde, otitis media/interna tanısında duyarsız bir yöntem olan radyografiye kıyasla BT ve MRG tercih edilir.

Beyin Sapı İşitsel Uyarılmış Yanıt Testi

• Beyin sapı işitsel uyarılmış yanıt testi, işitmeyi değerlendirmenin doğru bir yöntemidir.
• Orta kulağa yayılan enfeksiyonlarda, P aeruginosa toksin üretimi işitme kaybına yol açabilir.
• İşitmeyi ölçebilme yetisi, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri arasında karar vermeye yardımcı olabilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Yazara göre kulak temizliği ilk ve en önemli terapötik basamaktır. P aeruginosa’nın patojen olarak tanımlandığı olgularda biyofilm enfeksiyonlarının varlığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir; temizlik, bu tip enfeksiyonlara eşlik eden müsinöz akıntının uzaklaştırılmasını kolaylaştırır.
  • Kulak kanalı ve orta kulağın kapsamlı temizliği esastır ve klinik ortamda anestezi uygulanmış ve entübe edilmiş hastada en iyi şekilde gerçekleştirilir.
  • Temizlik sırasında, yıkama esnasında ve sonrasında analjezinin uygun kullanımına özel dikkat gösterilmelidir.
  • Sonraki temizlikler ayaktan hasta olarak sahip tarafından yapılabilir.
    • Temizlik solüsyonları günde iki kez kullanılmalıdır.
• Kanalda (yumuşak doku kalsifikasyonu) veya orta kulakta (bullada granülasyon dokusu veya kemik değişikliği) kronik geri dönüşümsüz değişiklik mevcutsa veya hasta sağırsa, medikal tedavi uygun değildir ve bulla osteotomisiyle birlikte total kulak kanalı ablasyonu yapılmalıdır.

Medikal

Kulak Temizliği

• Orta kulaktaki mukusu parçalamak için ilk yıkama olarak su kullanılmalıdır.
• Antiseptik solüsyon kullanılmadan önce biyofilmleri bozmak üzere topikal ajanlar (örn. N-asetilsistein) kullanılabilir.
• Kulak kanalının pH’sını düşüren birçok asidik ürün (örn. laktik asit) P aeruginosa’yı öldürmede etkilidir. %2 konsantrasyonda asetik asit, temasın 1 dakikası içinde organizma için öldürücüdür ve topikal antibiyotik solüsyonu uygulanmadan önce kulak kanalını yıkamak üzere günlük kullanılabilir. Asetik asidin biyofilm yıkım aktivitesine de sahip olduğu gösterilmiştir.
• Dirençli enfeksiyonların mevcut olduğu bilindiğinde, uzaklaştırılmayan son durulama olarak ikinci bir antiseptik solüsyon (yani tris-EDTA) kullanılabilir.
  • Hazır solüsyon olarak veya diğer topikal ürünlerle (örn. klorheksidin) kombine kullanıldığında tris-EDTA, kalsiyum ve magnezyum iyonlarını bağlayarak P aeruginosa hücre zarının geçirgenliğini artırır.
  • Tris-EDTA’nın gentamisinle birlikte kullanıldığında (in vitro) sinerjistik olduğu da gösterilmiştir.
  • Antibiyotik uygulamasından önce günde iki kez tris-EDTA yıkaması kullanılmalıdır.
  • Hipokloröz asit kulak solüsyonunun, ticari kulak ilaçlarıyla kombine olarak P aeruginosa otitis externa olgularının tedavisinde etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir.

Topikal İlaçlar

• Topikal antibiyotikler
  • Topikal tedavinin başlangıç seçimi ampirik yapılabilir ancak gerekirse kültür sonuçları alındıktan sonra değiştirilebilir.
  • Topikal ilaçlar kulak kanalı içinde çok yüksek lokal düzeylere ulaştığından, P aeruginosa’ya intrinsik antibiyotik direnci yoksa, kültür ve duyarlılık testi direnç önerse bile topikal uygulanan antibiyotikler etkili olabilir.
  • İyi birinci basamak ilaçlar aminoglikozidleri (örn. framisetin veya gentamisin) içerir. Florokinolonlar (örn. enrofloksasin, marbofloksasin) kritik öneme sahip antibiyotiklerdir ve yalnızca aminoglikozidlerin etkisiz olduğu gösterilen olgularda kullanılmalıdır.
    • Aminoglikozid veya florokinolon içeren veteriner kulak damlaları orta kulakta kullanım için güvenli değildir ve yalnızca kulak zarı görülebilir ve sağlamsa damlatılmalıdır; bununla birlikte bu antibiyotiklerin sulu solüsyonları ile gümüş sülfadiazin kremi (steril su veya tris-EDTA ile dilüe edilebilir) etiket dışı kullanılmış ve kulak zarı yırtık olsa bile güvenli olarak bildirilmiştir.
    • Çeşitli magistiral formülasyonlar yayımlanmıştır. Saklama oda sıcaklığında olmalı; magistiral solüsyon etkilenen kulağa/kulaklara günde iki kez en az 21 gün veya sitolojik iyileşmeden bir hafta sonra uygulanmalıdır.
      • Enrofloksasin bazlı:
        • Enrofloksasin (22,7 mg/kg): Deksametazon SP (4 mg/mL): Serum fizyolojik veya %1 mikonazol losyon
        • 1 kısım 22,7 mg/mL enrofloksasin, 4 kısım Synotic (fluosinolon+DMSO) ile karıştırılır
        • 12 mL 100 mg/mL enrofloksasin, 12 mL tris-EDTA içinde karıştırılır, 4-8 mg deksametazon
        • 6-12 mL 100 mg/mL enrofloksasin, 4 ons’luk tris-EDTA şişesinde karıştırılır
      • Amikasin bazlı:
        • Amikasin 5 mL 50 mg/mL veya 1 mL 250 mg/mL, Burow solüsyonu ve hidrokortizon içeren 2 ons’luk şişeye eklenir ve 2 ons işaretine kadar doldurulur.
        • Amikasin (50 mg/mL)
      • Gümüş sülfadiazin bazlı:
        • 1 kısım gümüş sülfadiazin kremi, 9 kısım steril su ile karıştırılır
  • Değerlendirilebilecek diğer antibiyotikler amikasin, tobramisin ve tikarsilini içerir.
    • Bu ürünlerin tümünün ototoksik potansiyeli vardır ve yalnızca diğer daha güvenli ürünler uygun bulunmadığında kullanılmalıdır.
    • Bu ürünler potansiyelize edici ajan olarak tris-EDTA ile karıştırılabilir.
    • Seftazidim P aeruginosa’ya karşı yüksek aktiviteye sahiptir ve magistiral eczaneler aracılığıyla otik solüsyon olarak formüle edilebilir; buzdolabında (39°F) en fazla 28 gün saklanır. Bu ürün yalnızca kültür ve duyarlılık bulgularına dayanarak kullanılmalıdır. In vivo çalışmalar yayımlanmamıştır, ancak anekdotal deneyim etkilenen kulakta günde iki kez, en az 21 gün veya sitolojik iyileşmeden 7 gün sonra dozlamayı destekler.
• Topikal glukokortikoidler
  • Glukokortikoidler (örn. deksametazon, betametazon) inflamasyonu azaltmaya ve dış kulak kanalı ile bulladan eksüdayı düşürmeye yardımcı olur.
  • Glukokortikoidlerin sulu solüsyonları orta kulak içinde güvenli kabul edilir.
  • Glukokortikoidler antibiyotik solüsyonlarına eklenebilir ve dezenfektan yıkamalardan sonra uygulanabilir.

Sistemik İlaçlar

• Sistemik antibiyotikler
  • Tedavinin bu bileşeni nadiren gereklidir ve yalnızca kanal veya bulla içindeki kronik değişiklik nedeniyle otitis’in topikal tedaviye zayıf yanıt verdiği durumlarda endikedir.
  • Otitis media/interna ile uyumlu nörolojik semptomları olan olgularda sistemik antibiyotik tedavisi de değerlendirilmelidir.
  • Sistemik ilaç tedavisi kültür ve duyarlılık testine dayanmalıdır; ancak kültür sonuçları beklenirken enrofloksasin (12-15 mg/kg her 24 saatte bir) veya marbofloksasin (5 mg/kg her 24 saatte bir) kullanılabilir.
• Sistemik glukokortikoidler
  • İlk kulak yıkamasıyla birlikte antiinflamatuvar dozda deksametazon (0,1 mg/kg) IV verilmelidir.
  • Otitis topikal tedaviye zayıf yanıt veriyorsa ve/veya otitis media/interna ile uyumlu nörolojik semptomlar mevcutsa sistemik glukokortikoidler kullanılabilir.
    • Metilprednizolon (0,8-1,2 mg/kg PO günde bir kez) veya prednizolon (1-1,5 mg/kg PO günde bir kez) 5 gün kullanılabilir, ardından inflamasyon çözülene kadar günaşırı rejime azaltılır.

Cerrahi

• Kulakta saptanan kronik geri dönüşümsüz değişiklik, total kulak kanalı ablasyonu ve bulla osteotomisi (TECABO) biçiminde cerrahi girişim gerektirebilir. Lateral duvar rezeksiyonunun kronik otitis’te cerrahi girişim olarak kötü sonuç verdiği gösterilmiştir. Buna karşılık, cerrahi sonrası izlem elde edilen olgularda köpeklerin %93’ünde TECABO sonrası mükemmel veya düzelmiş sonuç görülmüştür.
  • Tüm olgularda komplikasyonlar, altta yatan dermatopatiler yönetilmediğinde en yaygındı.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Otitis için herhangi bir tedavi protokolünde hasta sahibi uyumu önemlidir; ancak tedavi süreçlerinin sıklıkla emek yoğun ve uzun sürdüğü P aeruginosa enfeksiyonlarında esastır.
• İletişim kritiktir; böylece sahipler ilacın nasıl uygulanacağını, düzenli ilaç uygulamasının önemini, izlem gereksinimini ve tedavi seyrinin tamamlanması gerekliliğini anlar.
• Sahiplerin ayrıca ilaç uygulaması veya etkinliğiyle ilgili sorunlarda iletişim kurabilecekleri klinikte bir iletişim noktası olmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Kronik P aeruginosa otitis tedavisi tipik olarak en az 4 hafta gerekir ve 3 aya kadar sürebilir.
• Tedavi, kanallardaki ve orta kulaktaki inflamasyon düzelene ve otik akıntının sitolojisi normal görünene dek sürdürülmelidir.

İzlem Önerileri

• Şiddetli kulak hastalığından iyileşme sonrası hasta, birkaç ayda bir düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
• Sahiplere etkili kulak temizleme teknikleri ve nüksün en erken belirtilerini nasıl fark edecekleri öğretilmelidir.
• İdame tedavisi için uygun kulak yıkama solüsyonları asetik asit veya tris-EDTA içerenleri kapsar.
• Kontroller otoskopik ve sitolojik değerlendirmeyi içermelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Prognoz; hastalığın altta yatan primer nedenine, kanal ve bulla içindeki kronik değişiklik derecesine ve edinilmiş direnç veya biyofilm oluşumuna bağlı adaptif direnç nedeniyle bakterilerin direnç paternine bağlıdır.
• Sensörinöral işitme kaybı, P aeruginosa’nın ototoksik ekzotoksin üretimi veya ototoksik ilaç kullanımı nedeniyle gelişebilir.

Korunma ve Aşılama

• Otitis nüksünün önlenmesi, kulak hastalığının primer nedenlerinin belirlenmesi ve kontrolü ile predispozan ve devam ettirici faktörlerin yönetimine bağlıdır.

Klinik Zorluklar

• Yakın tarihli kanıtlar P aeruginosa otitis olgularının çoğunun biyofilm üreticisi olduğunu gösterdiğinden, biyofilm yıkım ajanları artık herhangi bir tedavi rejiminin önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir. Kapsamlı temizliğe ek olarak, yüksek lokal konsantrasyonlarda topikal antibiyotikler tercih edilen tedavidir.
• Burada ele alınmayan bir klinik zorluğunuz mu var?
• Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ekibimize gönderin.