GirişKayıt

Köpeklerde Pulmonik Stenoz

Önemli Başlıklar

  • Pulmoner kapak stenozu veya pulmonik stenoz, pulmoner kapak aygıtındaki anormalliklerin sağ kalpten çıkan kana obstrüksiyon oluşturduğu ve sağ ventrikülde basınç yüklenmesine yol açtığı bir konjenital kalp defektidir.
  • Pulmonik stenoz herhangi bir ırkta görülebilir. Bulldoglar (Fransız ve İngiliz) ve diğer brakisefalik ırklar (Boston teriyerleri, boksörler), teriyer ırkları, beagle’lar ile Cavalier ve cocker spaniel’ler (diğerleri arasında) predispozedir.
  • Pulmonik stenozla ilişkili en sık klinik bulgular egzersiz intoleransı, letarji, senkop ve sağ taraflı CHF ile ilişkili bulgulardır. Ani ölüm, özellikle şiddetli stenozda mümkündür. Klinik bulguları olan hastaların ani ölüm olasılığı daha yüksektir.
  • Tanı sinyalment, öykü ve fizik muayene bulgularına dayalı olarak şüphelenilir. Tanıyı doğrulamak, şiddeti belirlemek ve eşlik eden konjenital kalp defektlerinin varlığını saptamak için board sertifikalı bir veteriner kardiyolog tarafından ekokardiyografi gereklidir.
  • Orta ila şiddetli pulmonik stenoz tedavisi beta bloker tedavisinden (genellikle atenolol) ve balon valvüloplasti veya transpulmoner stent implantasyonu yoluyla girişimden oluşur. Balon valvüloplasti klinik bulguları hafifletebilir ve ani kardiyak ölüm riskini azaltır. Mevcutsa sağ taraflı konjestif kalp yetmezliğinin medikal yönetimi gereklidir.
  • Prognoz değişkendir; klinik bulguların, konjestif kalp yetmezliğinin ve ekokardiyografik olarak elde edilen basınç gradientinin varlığına bağlıdır. Başarılı girişim prognozu iyileştirir.
  • Pulmonik stenoz kedilerde nadirdir, ancak bildirilmiştir.

Geçmiş

  • Sağ ventrikül oksijensiz kanı pulmoner arterlere pompalar. Sağ ventrikül normalde sol ventrikülden çok daha düşük basınçlar üretir (sistolik yaklaşık 20-25 mm Hg).
  • Pulmoner kapak, sağ ventrikül çıkış yolu ile ana pulmoner arteri ayıran üç yaprakçıklı bir semilunar kapaktır.
  • Pulmonik stenoz, kapak yaprakçıklarının kalınlaştığı veya birbirine füzyon olduğu (ya da her ikisi) pulmoner kapağın konjenital bir defektidir. Kapak anülüsü hipoplastik olabilir. Sonuç, sağ kalpten çıkan kan akımının obstrüksiyonudur.
    • Bu obstrüksiyon sağ ventrikülde basınç yüklenmesine yol açar ve sağ ventrikül duvarı ile interventriküler septumun kalınlaşması, ilerleyici sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu, sağ kalp dilatasyonu ve sağ taraflı konjestif kalp yetmezliğine (CHF) neden olabilir.
    • Klinik bulgular sağ taraflı CHF, pulmoner arterlerden bozulmuş akım (ve sol kalbe bozulmuş dönüş) veya aritmilerle ilişkili olabilir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • Pulmonik stenoz genel olarak konjenital bir defekttir; nadiren, pulmoner kapak neoplazisine ikincil olarak ve ayrıca pulmoner kapakları komprese eden bir kalp tabanı kitlesine ikincil olarak edinsel pulmonik stenoz bildirilmiştir.
  • Pulmonik stenozun altta yatan nedeni iyi anlaşılmamıştır.
  • Pulmonik stenozun beagle’larda kalıtılabilir olduğuna dair kanıt vardır.
  • Genel olarak resesif bir aktarım biçiminin en olası olduğu düşünülür; ancak epigenetik ve çevresel faktörler de rol oynuyor olabilir.
    • İnsanlarda pulmonik stenozda, çoğunlukla kalp gelişimi sırasındaki hücre sinyalleme yollarını içeren birçok genetik mutasyon tanımlanmıştır.
    • Transkripsiyon faktörü mutasyonları hem Fransız hem İngiliz bulldoglarda tanımlanmıştır; ancak bu bulguları doğrulamak ve olası genetik tarama için yararlılıklarını belirlemek üzere daha fazla çalışma gerekir.

Patofizyoloji

  • Pulmonik stenozlu köpeklerde tipik olarak pulmoner kapak düzeyinde (valvüler stenoz) fonksiyonel bir daralma vardır. Bu, füzyonlu, kalınlaşmış veya displastik yaprakçıkların kombinasyonundan kaynaklanır. Bazı köpeklerde pulmoner kapak anülüsü hipoplastiktir; bu da stenoz derecesine büyük ölçüde katkıda bulunabilir.
  • Pulmonik stenozda morfoloji ve şiddet açısından geniş bir spektrum vardır.
    • İnsanlarda kapak morfolojisi ya kapak yaprakçıklarının füzyonlu olduğu ve sistol sırasında “kubbe” yaptığı “tipik kubbe şeklinde,” ya da kapak yaprakçıklarının kalınlaşmış ve hareketliliğinin zayıf olduğu ancak füzyonlu olmadığı “displastik” olarak tanımlanır.
    • Veteriner kardiyologlar klasik olarak pulmonik stenoz morfolojisini “ tip A ” ve “ tip B ” kapak morfolojisi olarak ikili sınıflandırmıştır.
      • Tip A kapaklar insanlardaki “tipik kubbe şeklinde” kapaklara benzer; kapak yaprakçıkları minimal kalınlaşmış ve füzyonludur, bu da kapak yaprakçıklarının eksik ekskürsiyonuna yol açar . Tip A kapak morfolojisiyle birlikte ana pulmoner arterde belirgin poststenotik dilatasyon görülür.
      • Tip B kapaklar insanlardaki “displastik” kapaklara benzer ve azalmış ekskürsiyonlu kalınlaşmış kapak yaprakçıkları ile ana pulmoner arterde minimal poststenotik dilatasyon ile karakterizedir.
      • Ne tip A ne tip B sınıflandırmasına uymayan kapak morfolojisi “ ara ” kapak morfolojisi olarak adlandırılır.
      • Bu sınıflandırma sistemi yayınlarda kapak morfolojisini tanımlamak için kullanılmıştır ve tip B kapakların balon valvüloplastiye daha az yanıt verdiğine ve daha temkinli bir prognoz taşıdığına dair bazı kanıtlar vardır .
      • Bu sınıflandırma şeması büyük olasılıkla fazla basittir ve köpeklerde pulmonik stenozda görülen geniş morfoloji spektrumunu yeterince yansıtmaz.
    • Stenoz şiddeti genellikle sağ ventrikül ile pulmoner arter arasındaki Doppler kaynaklı basınç gradientine göre tanımlanır. Şiddet, Doppler gradientine göre derecelendirilir:
      • Hafif stenoz : 30-50 mm Hg
      • Orta stenoz : 50-80 mm Hg
      • Şiddetli stenoz : >80 mm Hg
      • Bu da aşırı basittir; çünkü uygunsuz kürsör hizalaması ve sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu gibi faktörler şiddetin Doppler tahminini etkileyebilir.
  • Pulmonik stenoz tipik olarak izole bir kalp defektidir; ancak diğer konjenital kalp defektleriyle birlikte görülebilir; en sık olanlar subaortik stenoz, ventriküler septal defektler ve patent duktus arteriozustur.
  • Stenoz sıklıkla daralmanın lokalizasyonuna göre tanımlanır.
    • Pulmonik stenoz olgularının büyük çoğunluğu valvülerdir; yani daralma kapak aygıtının bir bölgesinde gerçekleşir .
      • Bu, kapak yaprakçıklarının füzyonunu, azalmış ekskürsiyonlu displastik/kalınlaşmış kapakları ve kapak anülüsünün hipoplazisini kapsar.
      • Valvüler stenoz ayrıca valvüler sinuslar ile ana pulmoner arterin başlangıcı arasındaki geçiş bölgesi olan sinotübüler bileşkedeki daralmayı da içerir.
    • Subvalvüler stenoz birincil veya ikincil olabilir.
      • Birincil olduğunda, sağ ventrikülün infundibuler bölgesinin daralmasıyla ilişkilidir; bu, çift çıkımlı sağ ventrikül veya Fallot tetralojisi gibi konjenital kalp defektleriyle ortaya çıkabilir.
      • Subvalvüler stenoz ayrıca birincil valvüler stenoza ikincil olarak infundibuler bölge hipertrofisi nedeniyle de ortaya çıkabilir. Bu, valvüler stenozun oluşturduğu sabit obstrüksiyona ek olarak dinamik bir obstrüksiyon yaratır. Bu ikincil subvalvüler stenoz, birincil valvüler stenozu gidermeye yönelik girişim sonrası düzelebilir veya çözülebilir.
    • Ana pulmoner arteri (sinotübüler bileşkenin distalini) veya dal pulmoner arterleri etkileyen stenoz supravalvüler stenoz olarak adlandırılır ve köpeklerde nadiren bildirilmiştir.
  • Pulmonik stenoz basınç yüklenmesine yol açar ; çünkü sağ ventrikül stenozu aşarak ileri akımı sağlamak için daha yüksek basınç üretmelidir . Bu, sağ ventriküle artmış stres ve sağ ventrikül serbest duvarı, papiller kaslar ve (daha az ölçüde) interventriküler septum hipertrofisi ile sonuçlanır.
    • Yüksek oksijen talebi nedeniyle miyokardiyal hipoksi, nekroz ve hücre ölümü, özellikle hücrelerin iç tabakasını (endokard) etkileyerek ortaya çıkabilir. Bu, azalmış sağ ventrikül işlevi, sağ ventrikül ve atriyum dilatasyonu ve sağ taraflı CHF ile sonuçlanabilir .
    • Sıklıkla bir derece triküspid yetmezliği mevcuttur.
    • Sağ taraflı CHF tipik olarak peritoneal efüzyon (asit) olarak ortaya çıkar; ancak plevral veya perikardiyal efüzyon görülebilir. Mevcut olduğunda perikardiyal efüzyon genellikle hafiftir ve kardiyak tamponada yol açmaz; dolayısıyla perikardiyosentez gerektirmez.
  • Aritmiler miyokardiyal hipoksi sonucu ortaya çıkabilir; ancak pulmonik stenozlu köpeklerde aritmilerin sıklığı ve şiddeti iyi tanımlanmamıştır.
    • Pulmonik stenozlu köpeklerde EKG’de sıklıkla ortalama elektriksel eksende sağa kayma vardır ve sağ dal bloğu ile başvurabilirler ( Şekil 1 ).
    • Ventriküler ve supraventriküler aritmiler mümkündür.
    • Pulmonik stenozla ilişkili ani ölüm kısmen, ventriküler fibrilasyona bozulan inatçı ventriküler aritmilerin gelişimine bağlı olabilir.
  • Pulmonik stenozda anormal koroner arter anatomisi bildirilmiştir ve girişimsel tedaviyi karmaşıklaştırabilir . Spesifik olarak, tek sağ (daha sık) veya sol koroner arterler “prepulmoner seyirli” bir koroner arter verebilir. Bu, majör koroner arterlerden birinin (sol veya sağ koroner arter) pulmoner gövdenin kranialinden dolandığı anlamına gelir.
    • Bu en sık İngiliz bulldoglar ve boksörlerde bildirilmiştir.
    • Prepulmoner bir koroner arterin pulmonik stenozun bir derecesine katkıda bulunup bulunamayacağı veya buna neden olup olamayacağı tartışmalıdır. Her durumda, prepulmoner koroner arter varlığı balon valvüloplasti veya pulmonik stenozun cerrahi düzeltilmesi sırasında ölümcül komplikasyonlara yol açabilir .
    • Prepulmoner koroner arter varlığından ekokardiyografiye dayalı olarak şüphelenilebilir; ancak kesin tanı için CT (kardiyak kapılı) veya anjiyografi gerekir.
    • Prepulmoner koroner arter olgularında stent implantasyonu ve/veya “konservatif” balon valvüloplasti başarıyla kullanılmıştır.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Pulmonik stenoz köpeklerde en sık, olmasa bile en sıklardan biri olan konjenital kalp hastalıklarındandır ; bu türdeki kalp defektlerinin %20 ile %32’sini oluşturur.
  • Belirli ırklar daha sık etkilenir (aşağıda Sinyalment’e bakınız).

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Pulmonik stenoz genellikle fizik muayenede yüksek sesli bir üfürümün varlığı nedeniyle genç yaşta tanınır.
  • Bu defekt herhangi bir ırkta gelişebilir; ancak belirli ırklar aşırı temsil edilir, özellikle:
    • Brakisefalik ırklar
      • Fransız ve İngiliz bulldoglar
      • Boksörler
      • Boston teriyerleri
    • Teriyer ırkları
    • Beagle’lar
    • Cavalier ve cocker spaniel’ler
    • Minyatür pinçerler
    • Yorkshire teriyerleri
    • Chihuahua’lar
    • Rottweiler’lar
    • Newfoundland’lar
    • Amerikan Staffordshire teriyerleri
    • Golden retriever’lar
  • Erkekler, özellikle bulldoglarda, aşırı temsil edilme eğilimindedir .
  • Etkilenen kediler de genç yaşta yüksek sesli, baziler sistolik üfürümle tanımlanır.

Öykü

  • En sık öykü, fizik muayenede tesadüfen fark edilen bir üfürümdür.
  • Hastalar yaşlarına göre küçük olabilir veya aynı litreden diğer köpeklere kıyasla küçük kalabilir.
  • Olası öyküsel klinik bulgular egzersiz intoleransı, senkop, letarji veya güçsüzlüğü içerebilir.
  • Sağ taraflı CHF yaşayan köpeklerde sahipler distandü karın, azalmış iştah, kilo kaybı (özellikle kas kaybı) ve olası hızlı solunum bildirebilir.

Klinik Bulgular

  • Hafif pulmonik stenozlu köpekler tipik olarak klinik bulgusuzdur; orta ila şiddetli hastalığı olanlar ise klinik bulgusuz olmaktan letarji, egzersiz intoleransı, kollaps veya güçsüzlük gibi bulgulara kadar değişen bir spektrumda yer alır.
  • Sağ taraflı CHF’deki köpeklerde klinik bulgular özellikle şiddetli olabilir; ayrıca abdominal distansiyon (asite bağlı), rahat edememe, hızlı solunum, azalmış kas kitlesi veya azalmış iştah da görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Pulmonik stenozla ilişkili tipik fizik muayene bulgusu, sol kalp tabanı üzerinde en yüksek sesle duyulan sistolik krescendo-dekrescendo (“ejeksiyon”) üfürümdür .
    • Bu tipik olarak normal ile hafif azalmış femoral nabız kalitesiyle ilişkilidir.
    • Üfürüm şiddeti stenoz şiddetiyle ilişkilidir. Bir çalışmada “yumuşak” üfürümü olan köpeklerin büyük olasılıkla hafif hastalığa sahip olduğu, “yüksek sesli” veya “palpe edilebilir” üfürümü olanların ise çoğunlukla şiddetli stenozu olduğu bulunmuştur.
  • Sağ apeks üzerinde triküspid yetmezliği üfürümü de duyulabilir.
  • Diğer konjenital kalp defektleri varsa başka üfürümler de mevcut olabilir.
  • Sağ taraflı CHF mevcutsa juguler venöz distansiyon veya pulsasyon ile palpabl sıvı dalgası olan abdominal distansiyon beklenebilir.
  • Köpek yaşına göre küçük olabilir.
  • Özellikle sağ taraflı CHF ile başvuran şiddetli olgularda kas kaybı mevcut olabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Tanısal yaklaşım, kapsamlı bir kardiyovasküler muayene sonrasında pulmonik stenoz şüphesiyle başlar (bkz. Klinik Değerlendirme). Sahibin hedeflerine ve olanaklarına bağlı olarak çeşitli stratejiler uygulanabilir. Herhangi bir şüpheli konjenital kalp hastalığının ileri incelemesinde altın standart, board sertifikalı bir veteriner kardiyoloğa yönlendirmedir.

Pulmonik stenozun doğrulanması için önerilen tanılar:

  • Ekokardiyografi
  • Toraks radyografisi (ekokardiyografi erişilebilir değilse)
  • NT-proBNP (ekokardiyografi erişilebilir değilse)

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • EKG

Tanısal Testler

Ekokardiyografi

  • Pulmonik stenoz tanısını doğrulamak ve diğer konjenital kalp defektlerinin varlığını araştırmak için board sertifikalı bir veteriner kardiyolog tarafından ekokardiyografi gereklidir. 2D sine döngüleri ile renkli ve spektral Doppler kullanan tam bir ekokardiyogram yapılmalıdır.
  • Tipik ekokardiyografik bulgular şunlardır:
    • Sistolde bağlanma (“kubbeleşme”) bulgusu gösterebilen kalınlaşmış veya displastik pulmoner kapak yaprakçıkları (Şekil 2)
    • Ana pulmoner arterde sıklıkla bir derece poststenotik dilatasyon vardır ve pulmonik yetersizlik mevcut olabilir.
    • Pulmoner kapak anülüsü hipoplazik olabilir veya olmayabilir.
    • Sağ ventrikül serbest duvarı, sağ ventrikül papiller kasları ve interventriküler septum hipertrofik ve hiperekojen olabilir; sağ ventrikül lümeni azalmış olabilir (bkz. Şekil 3).
    • Bir derece triküspit yetersizliği olabilir; bu kısmen artmış sağ ventrikül sistolik basıncına bağlı olabilir.
      • Bir derece triküspit kapak displazisini dışlamak zor olabilir.
    • Stenozun derecesine ve triküspit yetersizliğinin varlığına/şiddetine bağlı olarak sağ atriyum ve ventrikül dilate olabilir; yaklaşan veya aktif sağ taraflı KKY bulguları olabilir.
  • Şiddetin belirlenmesi, sağ ventrikül çıkış yolu üzerinden sürekli Doppler hızının ölçümüne dayanır. Tahmini basınç gradienti, sistoldeki maksimal hıza göre belirlenir (Şekil 4).
    • Basınç gradientini belirlemek için basitleştirilmiş modifiye Bernoulli denklemi (PG=4V 2 ) kullanılır.
      • Örneğin, kanın hızı (V) 5 m/s ise basınç gradienti (PG) 100 mm Hg olur; bu şiddetli pulmonik stenozla uyumludur.
      • Ortalama sistolik basınç gradienti, hız-zaman integrali (VTI) oranı ve tahmini kapak yüzey alanı değerlendirmesi gibi diğer ölçümler de kullanılabilir.
    • Başka konjenital kalp defekti yoksa sol kalp odacıkları sıklıkla küçüktür ve mitral girişin spektral Doppler analizine göre bozulmuş gevşeme bulguları olabilir.
  • Kontrast ekokardiyografi, pulmonik stenozu olan bir hastanın tam ekokardiyografik değerlendirmesinin bir parçasıdır. Periferik bir vene çalkalanmış salin enjekte edilirken eşzamanlı olarak, tipik olarak sağ parasternal 4 boşluk görünümünde bir ekokardiyografik sine döngüsü kaydedilerek yapılır.
    • Çalkalanmış salin veya “kabarcıklar” enjeksiyon yerine bağlı olarak kraniyal veya kaudal vena kava yoluyla sağ atriyuma girmeli ve akciğer kapillerlerinde yok edilmelidir. Bu nedenle “normal” bir çalışmada çalkalanmış salin yalnızca kalbin sağ tarafında görülmelidir.
    • Sol kalpte çalkalanmış salin varlığı sağdan sola şantı gösterir.
      • Bu tür şantların en yaygını patent foramen ovale’dir (PFO). Bu, pulmonik stenozu olan köpeklerde artmış sağ kalp basınçları nedeniyle devam eden bir interatriyal iletişim tipidir.
      • Girişim öncesinde veteriner kardiyoloğun ve anestezi ekibinin PFO (veya diğer sağdan sola şantlar) varlığından haberdar olması önemlidir.
    • Persistan sol kraniyal vena kava (PLCVC) varlığı da sol sefalik vene çalkalanmış salin enjeksiyonuyla doğrulanabilir. Mevcutsa, çalkalanmış salinin koroner sinüs yoluyla sağ atriyuma girdiği görülür.
      • PLCVC varlığı girişimsel planlama açısından sonuçlar doğurabilir.
  • Ekokardiyogram deneyimi olan bir birey tarafından elde edilen ultrason görüntülerinin uzak bir kardiyoloğa incelenmesi için gönderilmesi yerine, bir veteriner kardiyoloğa yüz yüze yönlendirme tercih edilmelidir. Veteriner kardiyolog tarafından gerçek zamanlı ekokardiyografi, kapak morfolojisinin ayrıntılı analizine, ek konjenital defektlerin tanımlanmasına ve sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunun değerlendirilmesine olanak tanır.
    • Veteriner kardiyologla yüz yüze konsültasyon ayrıca tedavi seçeneklerinin ve işlem risklerinin ayrıntılı tartışılmasına olanak tanır ve girişime erişimi hızlandırabilir.

Elektrokardiyografi (EKG)

  • EKG, pulmonik stenoz şüphesini artırmaya ve herhangi bir supraventriküler veya ventriküler aritminin varlığını belirlemeye yardımcı olmak için kullanılabilir.
  • Pulmonik stenozu olan çoğu köpekte sinüs ritmi mevcuttur.
  • Sağ atriyal büyümeli köpeklerde P dalga amplitüdü daha yüksek (0,4 mV veya üzeri) olabilir.
  • Özellikle şiddetli pulmonik stenozu olan köpeklerde ortalama elektriksel eksende (MEA) sağa kayma olabilir. Bu en iyi şekilde 6 frontal plan derivasyonunun tümü (I, II, III, aVR, aVL, aVF derivasyonları) kullanılarak değerlendirilir, ancak DII derivasyonlu EKG’de de şüphelenilebilir.
    • DII’de sağ eksen kaymasıyla uyumlu bulgular küçük bir r dalgası ve derin bir S dalgasını içerir.
    • Sağ eksen kaymasının derecesi stenozun şiddetiyle ilişkilidir.
  • Sağ dal bloğu mevcut olabilir.
    • DII’de bu, geniş bir QRS kompleksi (>80 ms) ve geniş, derin bir S dalgasıyla karakterizedir.
  • İzole atriyal prematüre kompleksler (APC’ler) veya ventriküler prematüre kompleksler (VPC’ler) görülebilir.
  • Şiddetli pulmonik stenozda atriyal fibrilasyon bildirilmiştir.

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi, özellikle ekokardiyografi mevcut değilse, pulmonik stenoz şüphesini artırmaya yardımcı olabilir.
  • Ventrodorsal veya dorsoventral görünümde pulmoner trunkus bölgesinde (saat 2 pozisyonu) ana pulmoner arterin poststenotik dilatasyonuyla ilişkili bir “çıkıntı” olabilir (Şekil 5).
  • Ventrodorsal veya dorsoventral görünümde “ters D” görünümü ve lateral projeksiyonlarda kardiyak siluetin artmış sternal teması gibi sağ ventrikül büyümesi bulguları olabilir.
  • Asit mevcutsa kaudal vena kava genişlemesi, hepatomegali ve azalmış abdominal serozal detay olabilir; ancak normal yavrularda da abdominal serozal detay azalmıştır.

Kardiyak Biyobelirteçler

  • Kardiyak biyobelirteçler, pulmonik stenoz şüphesi olan hastaların klinik değerlendirmesinde sık kullanılmaz. Yükselmeler kardiyak hastalığı düşündürse de pulmonik stenoza özgü değildir.
  • Plazma N-terminal pro B-tipi natriüretik peptid (NT-proBNP), pulmonik stenozu olan köpeklerde NT-proBNP düzeylerinin geniş aralığı ile günlük değişkenlik ve ırk farklılıkları olasılığı nedeniyle pulmonik stenozun varlığını veya şiddetini değerlendirmede standart bir test değildir.
    • Pulmonik stenozu olan köpeklerde yapılan küçük bir çalışmada, >764 pmol/L plazma NT-proBNP konsantrasyonu şiddetli pulmonik stenoz için %76,2 duyarlılık ve %81,8 özgüllüğe sahipti. Normal kontroller ve subklinik pulmonik stenozu olan köpeklerle karşılaştırıldığında, klinik pulmonik stenozu olan köpeklerde NT-proBNP yükselmişti ve Doppler ile hesaplanan basınç gradientiyle koreleydi.
    • NT-proBNP, “masum” üfürümlü köpekleri konjenital kalp hastalığı olanlardan ayırt etmeye yardımcı olabilir; ancak şiddetli pulmonik stenozu ve normal NT-proBNP düzeyleri olan bazı köpekler de vardır.
  • Kardiyak troponin I (cTnI), yükselmelerin yalnızca şiddetli pulmonik stenozu olan köpeklerin yaklaşık %30’unda görülmesi nedeniyle pulmonik stenoz tanısı için yararlı bir test değildir. Bununla birlikte, cTnI ölçümü özellikle şiddetli hastalığı ve kardiyak iskemi bulgusu olan hastaları tanımlayabilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Subaortik stenozu olan köpekler, pulmonik stenozu olanlarla benzer üfürümlere sahiptir. Tedavi seçenekleri, hastalık progresyonu ve prognoz çok farklı olduğundan pulmonik stenozu subaortik stenozdan ayırt etmek önemlidir.
    • Fizik muayenedeki ana ayırt edici faktör, subaortik stenozu olan köpeklerde femoral nabız kalitesinin zayıf olması, pulmonik stenozu olanlarda ise nabız kalitesinin genellikle normal olmasıdır.
    • Irk, subaortik stenozu pulmonik stenozdan ayırt etmeye yardımcı olmak için kullanılabilir.
    • Toraks radyografisi de bu hastalıkları ayırt etmeye çalışmak için kullanılabilir.
      • Subaortik stenozu olan köpeklerde toraks radyografisinde çıkan aort dilatasyonu, sol ventrikül büyümesi ve sağ kalp büyümesi bulgularının yokluğu olabilir.
    • Ekokardiyografi bu hastalıkları ayırt etmenin en iyi yoludur.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Beta-bloker tedavisiyle medikal yönetim yaygın olarak kullanılır; orta-şiddetli pulmonik stenoz olgularında ve klinik belirtileri olan hastalarda minimal invaziv girişimsel işlemler değerlendirilmelidir. Birinci basamak tedavi genellikle balon valvüloplastidir; ancak anüler hipoplazi olan hastalarda veya balon valvüloplastiye yanıtın yetersiz olduğu olgularda birinci basamak tedavi olarak transpulmoner stent implantasyonu değerlendirilebilir. “Başarılı” balon valvüloplasti sağ taraflı KKY, klinik belirtiler ve ani ölüm riskini azaltır ancak bu riskleri ortadan kaldırmaz. Girişime yanıta bağlı olarak ömür boyu ilaç tedavisi gerekebilir; hastalar yaşamlarının ilerleyen döneminde hâlâ klinik belirtiler ve KKY geliştirebilir.
  • Sağ taraflı KKY’ye ilerleme durumunda diüretikler, ACE inhibitörleri ve spironolakton gibi diğer ilaçlar gerekli olabilir. Bu olgularda periyodik abdominosentez de gerekebilir. KKY yönetimi için rehberlik açısından köpek ve kediler için monograflara bakınız .

Değerlendirmeler

  • Pulmonik stenozlu bir hastanın tedavi edilip edilmeyeceği kararı, hastalığın şiddetine ve klinik belirtilerin varlığına bağlıdır.
    • Hafif stenozlu hastalar büyük olasılıkla ne medikal ne de girişimsel tedaviye gereksinim duymaz; ani kardiyak ölüm ve sağ taraflı KKY gibi komplikasyon riskleri düşüktür.
  • Balon valvüloplasti için “optimal aday” konusunda az yayımlanmış veri vardır; ancak bir çalışma, tahmini basınç gradiyenti >60 mm Hg olan (orta stenoz ile uyumlu) tedavi edilmemiş hastalarda kardiyak ölüm riskinin arttığını bildirmiştir.
    • Başka bir çalışma, klinik belirtili köpeklerde subklinik köpeklere kıyasla ölüm riskinde 16 kat artış bildirmiş ve balon valvüloplastinin şiddetli pulmonik stenozlu köpeklerde klinik belirtileri iyileştirdiğini ve kardiyak ölüm riskini azalttığını göstermiştir.
    • Genel olarak, orta-şiddetli pulmonik stenozlu köpekler, özellikle klinik belirtiler gösteriyorlarsa, girişimsel tedaviden büyük olasılıkla yarar görür.

Medikal

  • Beta-bloker tedavisi, orta-şiddetli pulmonik stenozlu köpeklerde medikal yönetimin temelidir. Atenolol bu amaç için en sık kullanılan beta-bloker gibi görünmektedir.
  • Beta-bloker tedavisinin varsayılan yararı miyokardiyal oksijen gereksiniminde azalma ve dolayısıyla iskemi ile potansiyel olarak aritmiler riskinde azalmadır .
    • Beta-blokerlerin bu kardiyoprotektif etkisi negatif inotropik ve kronotropik özelliklerine bağlıdır. Beta-blokerler sağ ventrikül çıkış yolu hipertrofisiyle ilişkili dinamik obstrüksiyonu azaltabilir.
    • Balon valvüloplasti öncesi beta-bloker reçetelemenin girişim sırasında ventriküler aritmi riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Yine de bazı kardiyologlar, kontraktiliteyi azaltmak ve teorik olarak balon valvüloplastiyi hemen izleyen sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunun kötüleşmesiyle ilişkili, “intiharcı sağ ventrikül” olarak adlandırılan bildirilmiş komplikasyon riskini azaltmak için hastaların girişim öncesi beta-bloker almasını tercih edebilir.
    • Beta-bloker tedavisi genellikle transpulmoner stent implantasyonu öncesi önerilir; bazen normalden daha yüksek dozlarda.
  • Girişimsel tedavi uygulanmayan orta-şiddetli pulmonik stenozlu hastalarda beta-bloker tedavisine ömür boyu devam edilir .
    • Optimal basınç azalması (“hafif” kategoriye) ve kontrol ekokardiyogramlarında ters remodelizasyon olan olgularda beta-bloker tedavisi kesilebilir.
  • Sağ taraflı KKY öyküsü olan pulmonik stenozlu köpeklerde beta-bloker kullanımı lehine veya aleyhine güçlü veri yoktur.
    • Beta-blokerlerin negatif inotropik ve kronotropik özelliklerinin bu hastalarda kalp yetmezliği durumunu kötüleştirebileceği endişesi vardır; bu senaryolarda tipik olarak reçete edilmezler.
    • Kronik beta-bloker alan bir köpekte sağ taraflı KKY gelişirse beta-bloker tedavisi kesilebilir. Beta-blokerler bırakılmadan önce azaltılarak kesilmeli ve aniden kesilmemelidir .
  • Önerilen atenolol dozajı :
    • Pulmonik stenoz için standart bir atenolol dozajı yoktur ve bu hastalarda sağkalım yararlarını araştıran çalışma yapılmamıştır.
    • Genel olarak yaklaşık 1 mg/kg PO her 12 saatte bir doz kullanılır.
      • Bazı kardiyologlar daha düşük veya daha yüksek dozları savunabilir; bazıları istenen doza yavaşça titrasyon yapar, ancak yazarın deneyiminde bu sıklıkla gereksizdir.
      • Transpulmoner stent implantasyonu alan köpekler için 1,5-2,5 mg/kg PO her 12 saatte bir daha yüksek doz önerilmiştir.

Girişimsel

  • Klinik deneyim ve bir retrospektif çalışma, pulmonik stenozlu köpeklerde girişimin klinik belirtileri iyileştirdiğini ve ani ölüm riskini azalttığını düşündürse de, hangi girişimin en iyi olduğu ve girişimin ne zaman uygulanacağı konusunda kanıt eksikliği vardır. Uzman görüşüne göre aşağıdaki kriterlere sahip köpeklerde girişim önerilir :

Uzman görüşüne göre aşağıdaki kriterlere sahip köpeklerde girişim önerilir

  • Pulmonik stenoza atfedilebilir klinik belirtiler (senkop, efor intoleransı, zayıf büyüme)
  • Ekokardiyografik olarak elde edilen tepe transpulmoner basınç gradiyenti >64 mm Hg
  • Sağ taraflı KKY
  • Sağdan sola şantlı intrakardiyak defekt (patent foramen ovale, ventriküler septal defekt)
  • Sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu
  • Şiddetli sağ ventrikül duvar kalınlaşması
  • Balon valvüloplasti genel olarak tercih edilen girişimsel seçenek olmuş ve pulmonik stenozlu köpeklerde en sık uygulanan girişimsel işlemdir. Son dönemde transpulmoner stent implantasyonu, hem balon valvüloplasti sonrası nükseden veya kalıcı stenozlu köpekler için bir seçenek hem de belirli kapak anatomisine sahip köpekler için ilk seçenek olarak giderek daha fazla bildirilmiştir. Hangi girişimsel işlemin uygulanacağı kararı birçok faktöre bağlıdır ve büyük olasılıkla girişimsel kardiyoloğun deneyimi ile olanaklarına bağlı olacaktır.

Balon Valvüloplasti

transpulmoner stent implantasyonu

  • Genel olarak, pulmonik kapağında minimal kalınlaşma ile sistolik kubbeleşme bulunan ve anüler hipoplazi göstermeyen genç bir köpekte balon valvüloplasti büyük olasılıkla ideal başlangıç tedavisi olacaktır. Ayrıca, stent implantasyonu sonrası pulmonik yetmezliğin dayattığı progresif volüm yüklenmesi endişeleri nedeniyle, şiddetli triküspid yetmezliği veya pulmoner arteryel hipertansiyonu olan köpeklerde transpulmoner stent implantasyonuna tercih edilerek balon valvüloplasti değerlendirilmelidir.

Balon Valvüloplasti

  • Balon valvüloplasti genel anestezi altında uygulanır. İntrodüser juguler vene veya femoral vene yerleştirilir (perkütan ponksiyon veya cerrahi kesi yoluyla). İdeal olarak pulmoner arter, sağ ventrikül ve sağ atriyumda doğrudan basınçlar elde edilir.
  • Basınç elde edilmesini takiben, sağ ventrikül çıkış yolu, pulmoner kapak ve pulmoner arterlerin konumunu belirlemek için sağ ventrikül anjiyografisi yapılır. Pulmoner kapak anulusunun ölçümü ekokardiyografiyle elde edilen değerlerin doğrulanması işlevi görebilir ve kullanılacak balon boyutunun belirlenmesinde kullanılır.
    • 1,2-1,5’lik bir balon çapı-pulmoner anulus oranı etkili bulunmuştur.
    • Balon uzunluğu ana pulmoner arter ile sağ ventrikül çıkış yolunun boyutuna bağlıdır ve yazarın deneyiminde genellikle 3 veya 4 cm’dir.
  • Daha önce belirtildiği gibi, pulmonik stenozlu köpeklerde prepulmoner koroner arterler bulunabilir. Bu olgularda geleneksel balon valvüloplasti uygulanmamalı; “konservatif” balon valvüloplasti (0,6-1 balon-anulus oranı) veya transpulmoner stent implantasyonu değerlendirilmelidir.
    • Koroner arter anatomisinin değerlendirilmesi, girişim öncesi EKG (yani kardiyak) kapılı BT ile yapılabileceği gibi, arteryel kateterizasyon yoluyla veya sağ ventrikül anjiyografisinin “levofaz”ının değerlendirilmesi yoluyla aort kökü anjiyografisi kullanılarak da değerlendirilebilir.
      • EKG kapılama, görüntülemenin kardiyak siklus ile senkronizasyonuna olanak tanır.
  • Anjiyografi yapılıp balon kateter boyutu seçildikten sonra bir kateter pulmoner artere ilerletilir, kılavuz telle (J uçlu) değiştirilir; ardından balon kateter tel üzerinden ilerletilir ve stenoz düzeyinde şişirilir .
    • İdeal olarak, balon şişirme sırasında stenozla ilişkili balon üzerindeki “bel” kaybolur (Şekil 6 , Şekil 7 ).
    • Bu işlem, başlangıç balon şişirmesinin subjektif başarısına, anestezi altındaki hasta stabilitesine ve operatör tercihine bağlı olarak 1 ila 2 kez tekrarlanabilir.
    • İdeal olarak, işlem tamamlanmadan önce basınç geri çekimi tekrarlanır.
  • Perkütan erişim uygulandıysa kanamayı önlemek için manuel baskı veya Z-dikiş kullanılmalıdır. Cerrahi kesı uygulandıysa kullanılan venin sütürasyonu veya ligasyonu değerlendirilebilir.
    • Juguler ven ligasyonu gelecekteki girişimleri zorlaştırabilir veya engelleyebilir.
  • Balon valvüloplasti sırasındaki komplikasyonlar hipotansiyon, bradikardi ve desatürasyon gibi anestezik komplikasyonları içerebilir .
    • Desatürasyon riski, balon şişirme sırasında veya teller ya da kateterlerle pulmoner arter üzerinden ileri akımın obstrüksiyonunda en yüksektir.
      • Bu durum, patent foramen ovale veya ventriküler septal defektler gibi sağdan sola intrakardiyak şantı olan köpeklerde daha kötüdür.
    • Hastalıklı sağ ventrikül içinde kateter ve tellerin manipülasyonu sırasında ventriküler aritmiler beklenir. Bunlar tipik olarak kendini sınırlar veya lidokain tedavisine yanıt verir. Nadiren, medikal tedaviye dirençli malign ventriküler aritmiler ortaya çıkabilir ve yaşamı tehdit edici olabilir.
    • Majör perioperatif komplikasyonları belgeleyen en büyük çalışma, dirençli ventriküler aritmiler, kardiyopulmoner arrest, perikardiyal efüzyonla sonuçlanan kardiyak perforasyon, pulmoner arteryel fragman embolizasyonu veya juguler venöz embolizasyonla balon rüptürü ve eşzamanlı triküspid kapak stenozuyla sağ ventriküle erişilememesi gibi nadir majör komplikasyonları tanımlamıştır.
      • Bu çalışmada balon valvüloplasti alan köpeklerde perioperatif mortalite %4 idi.
    • Yukarıda söz edilen “intiharcı sağ ventrikül” ve pulmoner arter disseksiyonu bildirilmiştir.
      • Bir kurum, etkilenen köpeklerin yarısının öldüğü %3,9’luk bir pulmoner arter disseksiyonu oranı bildirmiştir.
    • Söz edilen komplikasyonlara ek olarak yazar, balon valvüloplasti sonrası sağ atriyal trombüs gelişimi ve işlem sırasında kendiliğinden düzelen atriyal fibrilasyon görmüştür.
    • Hâlihazırda yoksa, balon dilatasyonunu takiben sıklıkla sağ dal bloğu oluşur . Bu geçici veya kalıcı olabilir.
      • Bu klinik olarak anlamlı görünmemektedir; ancak yazarın bilgisine göre bu konu çalışılmamıştır.
  • Balon valvüloplastinin başarısı büyük ölçüde transpulmonik basınç gradiyentinin başarılı azaltılmasına bağlıdır; bir çalışmada <50 mm Hg’ye düşüş, klinik belirtisiz 1 yıllık sağkalımla ilişkilendirilmiştir.
    • Restenoz, yani balon valvüloplastiden en az 6 ay sonra tahmini basınç gradiyentinde anlamlı artış, hastaların %18 ila %38’inde bildirilmiştir. Restenoz derecesine ve klinik belirtilerin varlığına bağlı olarak bu olgularda tekrarlayan girişimsel işlemler önerilebilir.
  • Yüksek basınçlı balon valvüloplasti ve ardından yüksek basınçlı balon valvüloplasti uygulanan kesici balon valvüloplasti dahil diğer balon valvüloplasti biçimleri güvenli ve etkili gösterilmiştir. Şu anda, belirli bir hasta için hangi tip balon valvüloplastinin ideal olduğu konusunda az bilgi vardır.
  • Balon valvüloplasti yalnızca bir veteriner kardiyolog tarafından uygulanmalıdır.

Transpulmoner Stent İmplantasyonu

  • Son on yılda transpulmoner stent implantasyonu daha sık bildirilmiştir. Bu, pulmoner kapağı kalıcı olarak açık tutan palyatif bir işlemdir. Daha önce suboptimal sonuçlarla balon valvüloplasti uygulanmış köpeklerde, sağ taraflı KKY’li köpeklerde ve koroner arter anomalisi olanlarda gerçekleştirilmiştir (Şekil 8).
  • Balon valvüloplasti için ideal aday olmayabilecek displastik pulmoner kapaklı köpeklerde stent implantasyonunun başarılı bir seçenek olabileceğine dair umut verici bildirimler vardır.
  • Stent implantasyonunun komplikasyonları ciddi olabilir ve stent migrasyonu ile stent kırılmasını içerebilir.
    • Stentin bir kısmı sağ ventrikül çıkış yoluna uzanıyorsa stent kırılması muhtemelen daha olasıdır.
  • Stent implantasyonunun neden olduğu pulmonik yetmezliğin önemi şu anda bilinmemektedir.
  • Stent implantasyonu sonrasında antiplatelet veya antikoagülan tedavi önerilebilir. Stent implantasyonu öncesinde ve sonrasında yüksek doz beta-bloker uygulaması (atenolol 1,5-2,5 mg/kg PO her 12 saatte bir) bildirilmiştir.
  • Stent implantasyonu yalnızca bir veteriner kardiyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.

Cerrahi

  • Köpeklerde pulmoner kapak cerrahisi balon veya stent girişiminden önce gelir ve komissürotomi veya yama greft tekniklerini içerebilir. Cerrahi büyük ölçüde daha önce tartışılan girişimsel işlemlerle yer değiştirmiştir ve pulmonik stenoz için açık kalp cerrahisi yaygın olarak bildirilmemektedir.

Nutrisyonel

  • Pulmonik stenozlu köpekler için optimal nutrisyona ilişkin iyi veriler mevcut değildir. Bu hastalık çoğunlukla büyümekte olan yavrularda tanı alır; bunlara köklü bir üreticinin ticari diyeti verilmelidir. Hedefler optimal ağırlık ve kas kütlesini desteklemektir.
  • Hasta KKY’deyse görece sodyum kısıtlı bir diyet yararlı olabilir.
  • Protein kısıtlı diyetler yalnızca anlamlı altta yatan böbrek hastalığı varsa reçete edilmelidir (yalnızca diüretik uygulamasına bağlı hafif prerenal azotemi değil).
  • Omega-3 yağ asidi suplementasyonu aritmi ve inflamasyon insidansını azaltabilir.
    • Bu, kardiyak kaşeksinin belirgin olabildiği sağ taraflı KKY’li hastalarda yararlı olabilir.
    • Günlük 40 mg/kg eikosapentaenoik asit (EPA) ve 25 mg/kg dokosaheksaenoik asit (DHA) dozu bildirilmiştir.
  • “Tahılsız” etiketli diyetler veya “baklagil” bileşenleri (örn. bezelye, mercimek, nohut, fasulye) içeren ve daha az ölçüde patates ile tatlı patates içeren diyetler diyet ilişkili dilate kardiyomiyopati ile ilişkilendirilmiştir ve bu durumun doğası hakkında daha fazla bilgi elde edilene dek kaçınılmalıdır.
  • Çiğ et diyetleri ve ödüllerinin kalp hastalıklı köpeklerde yararlı olduğu gösterilmemiştir ve önerilmez.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Klinik belirtilerin varlığı, senkop, kapak morfolojisi (tip B) ve tanı anında daha genç yaş olumsuz sağkalım ile ilişkilendirilmiştir.
  • Daha yüksek transpulmoner basınç gradiyenti daha kötü sonuç ile ilişkilidir.
  • Triküspid yetersizliğinin varlığı da olumsuz prognostik gösterge olarak bildirilmiştir; ancak o çalışmada triküspid yetersizliğinin derecesi belirtilmemiştir.
    • Aynı çalışmada basınç gradiyenti >60 mm Hg olan ve balon valvüloplasti uygulanmayan köpeklerin kardiyak ölüm yaşama olasılığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
  • Ağır pulmonik stenozu olup balon valvüloplasti uygulanan köpekler ile klinik belirtisi olmayan orta dereceli stenozlu köpeklerde sağkalım iyileşmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Hafif pulmonik stenozlu hastalarda muhtemelen uzun dönem izlem gerekmez; ancak pulmonik stenoza bağlı klinik belirtiler (egzersiz intoleransı, senkop) veya sağ taraflı KY (abdominal distansiyon) gelişimi endişesi varsa bu durum yeniden değerlendirilmelidir.
  • Orta ila ağır pulmonik stenozlu hastalarda, tekrarlayan ekokardiyografi ve EKG dahil periyodik kardiyak izlem yapılmalıdır.
    • Bu, ilerleyici sağ ventrikül disfonksiyonu, sağ atriyal genişleme, sağ taraflı KY gelişimi veya supraventriküler ya da ventriküler aritmilerin gelişiminin izlenmesi içindir.
  • Balon valvüloplasti sonrası optimal basınç gradiyenti azalması sağlanmış ve beta-bloker tedavisi kesilmiş olsa bile yıllık kardiyak kontroller sürdürülmelidir.
    • Bunun nedeni, restenez geliştirebilen önemli sayıda hastanın bulunmasıdır.
    • İzlem sıklığı, vakayı yöneten veteriner kardiyoloğun kararına göre uzatılabilir veya kesilebilir.

İzlem Önerileri

  • Orta ila ağır pulmonik stenozlu hastalar evde letarji, güçsüzlük, egzersiz intoleransı ve senkop açısından izlenmelidir.
    • Sahipler sağ taraflı KY belirtilerinin, özellikle ilerleyici abdominal distansiyonun farkında olmalıdır.
  • Hastalarda, kalp üfürümündeki değişiklikler (özellikle balon valvüloplasti sonrası üfürüm derecesinde azalma olmuşsa), aritmi bulguları ve sağ taraflı KY bulguları (juguler venöz distansiyon, abdominal distansiyon) açısından en az yılda bir fizik muayene yapılmalıdır.
  • Atenolol alan hastalarda bazal ve periyodik elektrolitli renal paneller düşünülebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

İleri yaşta başvuran bir köpekte pulmonik stenoz hâlâ ayırıcı tanıda mıdır?

  • Sol baziler sistolik üfürümü olan her köpekte pulmonik stenoz ayırıcı tanıda yer almalıdır. Bu, özellikle yaşamı boyunca veteriner hekime seyrek götürülmüş veya tıbbi öyküsü bilinmeyen köpekler için geçerlidir. Rastlantısal olarak saptanan pulmonik stenozu olan yaşlı subklinik bir hastada beta-bloker tedavisi veya girişimsel tedavinin yararı daha belirsizdir. Edinsel pulmoner arter stenozu, pulmoner kapak neoplazisine sekonder olarak ve pulmoner kapakları komprese eden kalp tabanı kitlesine sekonder olarak bildirilmiştir. İkincisi artık pulmoner hipertansiyonun bir tipi olarak sınıflandırılır. Bu hastalarda da sol baziler sistolik üfürüm bulunabilir.

Tanıya yardımcı olmak için NT-proBNP ölçümü yararlı mıdır?

  • Daha önce belirtildiği gibi, plazma NT-proBNP “masum” bir üfürüm ile pulmonik stenoz üfürümünü ayırt etmeye yardımcı olabilir; ancak yazarın görüşüne göre dikkatli fizik muayene ve toraks radyografisi, bireysel hastada pulmonik stenoz olup olmadığı konusunda daha iyi fikir verir. Bu, kesin tanı için ekokardiyografinin mevcut olmadığı varsayımına dayanır.

Bu hastalarda hangi diğer eşzamanlı hastalıklar (kardiyak defektler) sık görülür?

  • Pulmonik stenoz en sık izole konjenital kalp defekti olarak görülür ancak diğer defektlerle birlikte de bulunabilir. Subaortik stenoz, ventriküler septal defektler ve patent duktus arteriozus (PDA) en sık eşlik eden defektlerdir. Pulmonik stenoz sıklıkla Fallot tetralojisi veya çift çıkımlı sağ ventrikül gibi diğer kalp defekti kombinasyonlarının parçası olarak da görülür. Pulmonik stenozlu hastalarda sıklıkla patent foramen ovale (PFO) bulunur. Bu, yükselmiş sağ atriyal basınca bağlı olarak süregelen bir intra-atriyal iletişimdir; atriyal düzeyde sağdan sola şanta yol açar ve özellikle balon valvüloplasti sırasında desatürasyona neden olabilir.

KY ile prezente olan pulmonik stenozlu hastaların yönetiminde özel noktalar var mıdır?

  • Pulmonik stenozlu hastalarda sağ taraflı KY gelişme riski vardır. Sağ taraflı KY yaşayan hastalar tipik olarak peritoneal efüzyon (asit) ile başvurur. Bu hastalar genellikle diüretikler (furosemid), ACE inhibitörleri (benazepril veya enalapril) ve mineralokortikoid antagonistleri (spironolakton) ile yönetilir. Torsemid furosemid yerine birinci basamak diüretik olarak kullanılabilir veya hasta hızla tekrarlayan efüzyon geliştirirse furosemid torsemide değiştirilebilir.
  • Orta veya şiddetli miktarda asit varsa abdominosentez yapılmalıdır. Bunun periyodik olarak tekrarlanması muhtemelen gerekecektir. Yeniden efüzyona kadar geçen süreyi uzatmak için diüretik doz artışı kullanılabilir; ancak bu her zaman klinik olarak yararlı değildir. Sağ taraflı KY’li hastalarda girişimsel tedavi önerilmelidir; ancak bu, hastanın diüretik veya periyodik abdominosentez gereksiniminden kaçınacağını garanti etmez. Diüretik alan her hastada periyodik laboratuvar izlemi, özellikle böbrek fonksiyon belirteçleri ve elektrolitler yapılmalıdır. Bunlar diüretik doz artışından 1 hafta sonra veya ACE inhibitörü ya da mineralokortikoid antagonist tedavisinin başlatılması veya artırılmasından sonra tekrarlanmalıdır. Pulmonik stenoza sekonder sağ taraflı KY’deki köpeklerde pimobendan kullanımı hakkında veri yoktur ve bu konuda görüşler muhtemelen büyük ölçüde farklılık gösterir. Endişe, sabit bir obstrüksiyon karşısında inotropinin ve dolayısıyla miyokardiyal oksijen gereksiniminin artmasıdır. Anekdotal olarak hastalar bu klinik senaryoda pimobendana olumlu yanıt verebilir; ancak sahipler potansiyel riskler bulunduğu ve bunun bu ilacın endikasyon dışı kullanımı olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.

Senkopla başvuran pulmonik stenozlu hastaların yönetiminde özel noktalar var mıdır?

  • Pulmonik stenozlu hastalarda senkop birden fazla nedenle ortaya çıkabilir; bunlar arasında stenoz ve yetersiz kalan sağ ventriküle sekonder azalmış ileri akım, ventriküler aritmiler veya dinamik sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu bileşeni yer alır. Klinik belirtiler sıklıkla aktivite ve heyecanla kötüleşir. Senkopun ventriküler aritmi ile ilişkili olduğundan şüphelenilirse antiaritmik ilaçlar gerekebilir. Dinamik sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu katkıda bulunan bir faktörse, beta-bloker tedavisi klinik belirtileri hafifletmeye yardımcı olabilir. Balon valvüloplasti veya transpulmoner stent implantasyonu ile girişim, senkopu hafifletmeye en olası tedavidir.

Sevk reddedilirse veya mümkün değilse ne yapılır?

  • Fizik muayene ve sinyalmana dayalı olarak pulmonik stenozdan kuvvetle şüpheleniliyorsa (örn. yüksek sesli baziler sistolik üfürüm ve normal nabız kalitesi olan genç bir Fransız bulldog), yaşam boyu beta-bloker tedavisine başlamak makuldür. Bu, özellikle toraks radyografisinde pulmoner gövde genişlemesi veya EKG’de sağ aks kayması bulgusu varsa geçerlidir. Sahipler, tedavinin kesin tanı olmadan başlatıldığı ve doğru tanı konmamışsa potansiyel olarak zararlı olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Üfürümün maksimal yoğunluk noktası sol kalp tabanındaysa, en olası durumlar pulmonik stenoz veya subaortik stenozdur; her ikisi de oral beta-blokerlerle tedavi edilir. Ventriküler septal defektler benzer sesli bir üfürüme sahip olabilir, ancak maksimal yoğunluk noktası tipik olarak toraksın sağ tarafındadır. Mitral veya triküspid kapak displazisinde olduğu gibi atriyoventriküler kapak yetersizliği ile ilişkili üfürümler tipik olarak daha apikal lokalizasyonludur.
  • Sahipler ayrıca sevk ve olası balon valvüloplastinin yaşam beklentisini uzatabileceğini ve yaşam kalitesini iyileştirebileceğini bilmelidir. Hasta yeni veya kötüleşen klinik belirtiler geliştirirse sevk kuvvetle teşvik edilmelidir. Bu hastalar yaşam boyu pulmonik stenoza bağlı belirtiler ve sağ taraflı KY belirtileri açısından izlenmelidir.

Kedilerde pulmonik stenoz görülür mü? Yönetim köpeklerden nasıl farklılık gösterir?

  • Pulmonik stenoz kedilerde köpeklere göre çok daha seyrek görülür. Çoğunlukla infundibuler veya subvalvüler stenoz olarak bildirilmiştir; ancak valvüler ve supravalvüler ile pulmoner arter stenozu da bildirilmiştir. Köpeklerde olduğu gibi izole bir defekt olarak veya Fallot tetralojisi ya da çift çıkımlı sağ ventrikül gibi diğer defektlerle birlikte görülebilir.
  • Bir çalışmada pulmonik stenoz kedilerdeki konjenital kalp hastalıklarının %9’unu oluşturmuştur. Pulmonik stenozlu kedilerin prevalansı, doğal seyri, tedavisi ve sonucu hakkında az bilgi vardır. Bir çalışmada infundibuler (subvalvüler) stenozlu 12 kedi izlenmiştir. Bu çalışmada KY insidansının yüksek olduğu ve buna bağlı daha kötü prognoz bildirilmiştir. Bu kedilerin üçte birinde balon valvüloplasti başarıyla uygulanmıştır.
  • Yüksek sesli baziler üfürümü olan bir kedide pulmonik stenoz ayırıcı tanı listesinde alt sıralarda yer almalı; mitral kapağın sistolik anterior hareketi ve ventriküler septal defekt önceliklendirilmelidir. Genç bir kedide sağ taraflı KY belirtilerinin (juguler venöz distansiyon, asit) veya toraks radyografisinde pulmoner gövde genişlemesinin varlığı pulmonik stenoz şüphesini artırabilir. Pulmonik stenozlu kediler köpeklerle benzer şekilde değerlendirilmelidir; stenozun niteliğini ve lokalizasyonunu karakterize etmek ve diğer konjenital hastalık varlığını belirlemek için tam ekokardiyografi yapılmalıdır. Orta ila şiddetli basınç gradiyenti ve anlamlı ventriküler kalınlaşma olan olgularda beta-bloker tedavisi düşünülmelidir. Balon valvüloplasti, sorumlu veteriner kardiyoloğun takdirine göre düşünülmelidir.

Klinik Zorluklar

  • Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir karşılaşma yaşadınız mı?
  • Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ayrıntıları buradan iletin.