Distosinin başarılı yönetimi; kapsamlı değerlendirme, tanısal inceleme ve güvenli ve uygun olduğunda medikal tedavi gerektirir. Distosili köpeklerin ≈%40'ında medikal yönetim başarılıdır. 1-3 Oksitosin ve kalsiyum glukonat uterus kontraksiyonlarına yardımcı olmak için sıkça kullanılır ancak her zaman başarılı olmaz. Medikal yönetim başarısız olursa veya kontrendike ise ya da fetal distres veya maternal yorgunluk belirtileri varsa tercih edilen tedavi sezaryendir.
Sezaryen Endike Olduğu Durumlar
• Pelvik kanal obstrüksiyonu
• Fetal-maternal boyut uyumsuzluğu
• Fetal malpozisyon
• Daha önceki pelvik kırığın malunion ile iyileşmesi
• Vajinal striktür veya kanal obstrüksiyonu
• Yatkın ırk (ör., brakisefalik ırklar)
• Fetal değerlendirmeler
‐ Bradikardi (<180 atım/dk)
‐ Asistoli
• Maternal değerlendirmeler
‐ Medikal yönetime yanıt vermeyen primer uterus ataleti
‐ Uterus rüptürü
• >4 saattir lohusa akıntısı (lochia) mevcudiyeti
• Fetüs ekspülsiyonu olmaksızın >30 dakika süren güçlü kontraksiyonlar (sekonder uterus ataleti)
• Denenen medikal yönetimden sonra 4 fetüsün kalması
• Anne köpekte sistemik hastalık kanıtı
Sezaryen gerekip gerekmediğine dair karar hızlı verilmelidir; ancak hayvan sahipleri, anne köpeğin klinik durumuna bağlı olarak bir veya daha fazla fetüsün ve/veya annenin ölümü dahil komplikasyon olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir. Cerrahi sırasında uterus patolojisi saptanırsa eş zamanlı ovaryohisterektomi de hem elektif hem de potansiyel olarak gerekli bir tedavi olarak ele alınmalıdır.
Preoperatif Hazırlık
Cerrahi, anestezi ve hemşirelik ekiplerinin koordinasyonu hız ve verimlilik için kritiktir. Bu roller örtüşebilir; bu nedenle bakım planının her unsurundan kimin sorumlu olduğunu belirlemek ve iletmek özellikle önemlidir. Acil cerrahilerde preoperatif kontrol listesi, hastaya zarar verebilecek veya anestezi süresini uzatabilecek eksiklikleri en aza indirmeye yardımcı olabilir. Uzamış anestezi sürelerinin perinatal ölümde artışla ilişkisi tutarsız bulunduğundan, 4,5 acil cerrahinin temposu telaşlı olmamalıdır. Bununla birlikte cerrahi, anne köpeğin güvenliği ve konforundan ödün vermeden fetüslerin anestezik maruziyetini en aza indirmek için olabildiğince hızlı yapılmalıdır. Preoperatif enjektabl ağrı kesiciler yenidoğan canlanmasını etkileyebileceğinden genellikle uygulanmaz, ancak fetüsler çıkarıldıktan sonra intraoperatif olarak kullanılabilir.
Mizaç uygunsa anne köpek kateter yerleştirme, tüy tıraşı ve abdomenin ilk steril hazırlığı sırasında ideal olarak uyanık olmalıdır. İlk hazırlıklar sırasında maske ile oksijen verilmelidir. Fetüslerin inhalasyon anesteziklerine maruz kalma süresini azaltmak için indüksiyon ameliyathane içinde yapılmalıdır. Abdomenin son steril hazırlığından hemen sonra işlem başlayabilsin diye cerrah indüksiyondan önce fırçalanmış ve önlüğünü giymiş olmalıdır.
Bupivakain kullanılarak yapılan insizyonel hat bloğu, anestezi idamesi için gereken minimum alveoler konsantrasyonun azaltılmasına yardımcı olabilir. Hastanın dorsal yatış pozisyonuna alınması, anne köpeğin üreme sistemine en iyi görüntüyü ve erişimi sağlar. Lateral eğim kardiyovasküler parametreleri iyileştirmez ve gerekli değildir. 6
Hızlı etkili, boya şeklinde sürülen bir cerrahi hazırlık solüsyonu kullanılarak, alet masası stratejik olarak düzenlenerek ve örtüler önceden kesilerek anestezi süresi daha da kısaltılabilir.
Uterotomi insizyonu/insizyonları, uterus gövdesinin görece avasküler bir bölgesinde veya uterus boynuzunun/boynuzlarının büyük kurvaturunda yapılmalıdır. İnsizyon yerleri fetüslerin konumuna ve sayısına, cerrah sayısına ve uterus vasküler anatomisine göre belirlenir. Tek bir uterus gövdesi insizyonundan boynuzlardan en fazla 3 fetüs nazikçe manipüle edilerek çıkarılabilir. Tek bir boynuzda birden fazla fetüs varsa veya her boynuzdan fetüsleri eş zamanlı çıkarmak için 2 cerrah mevcutsa, uterus boynuzunun/boynuzlarının büyük kurvaturundan yapılan uterotomi fetüslerin daha hızlı çıkarılmasını ve böylece anestezik maruziyetin azalmasını kolaylaştırabilir; ancak birden fazla insizyon muhtemelen cerrahi süreyi uzatır. Uterotomi insizyonu #15 bistüri ucu ile başlatılmalı ve Metzenbaum makası ile tamamlanmalıdır.
Kazara fetal travmayı önlemek için uterus dokusu Debakey forseps kullanılarak fetüslerden uzağa kaldırılmalıdır. Uterotomi insizyonları, insizyon kenarlarını yırtmadan fetüsleri çıkarmaya yetecek kadar geniş olmalıdır.
Nazik basınç ve traksiyon ile her fetüs uterotomi insizyonundan/insizyonlarından çıkarılabilir. Amniyon kesesi künt parmakla diseksiyon yapılarak yırtılmalıdır. Umbilikal kord mosquito forseps ile çift klempe edilmeli ve iki forseps arasından bistüri ucu veya Metzenbaum makası ile kesilmelidir. Yenidoğan steril bir huck havlusuna sarılarak bakım ve canlandırma için canlandırma ekibine verilebilir. Bu işlem tüm yenidoğanlar çıkarılana kadar tekrarlanmalıdır. Miadında veya miada yakın distozilerde plasentalar minimal kuvvet ve kanama ile endometriumdan ayrılır. Ancak preterm anne köpeklerde plasentalar endometriuma daha sıkı yapışık olabilir ve çıkarılırken belirgin kanama gösterebilir; bu olgularda plasentalar doğal atılım veya rezorpsiyon için yerinde bırakılabilir.
Yenidoğanlar çıkarıldıktan sonra, ilaç preoperatif olarak uygulanmadıysa anne köpeğe ağrı için tek doz opioid analjezik uygulanabilir.
Yenidoğan Canlandırma
Cerrahi ekip yenidoğanları çıkarıp anne köpeğin kapanışına geçerken, canlandırma ekibi yeni doğan yavrulara bakım sağlar. Her yenidoğan solunum görülene kadar bir havluyla kuvvetlice ovulmalı ve üst solunum yolundan (yani ağız, burun delikleri, nazal kavite, farinks; Şekil 1 ) sıvıyı uzaklaştırmak için aspiratör kullanılabilir. Yenidoğanların sallanması önerilmez, çünkü yaralanmaya neden olabilir.
Yenidoğanlar aktivite, kas tonusu, kalp atım hızı, solunum hızı, mukoz membran rengi ve konjenital anomaliler (ör., yarık damak, atresia ani) açısından değerlendirilmelidir. Umbilikal kord, karın duvarından 1 ila 2 cm uzaklıkta emilebilir sütür ile bağlanmalıdır ( Şekil 2 ).
Şekil 2. Umbilikal kord, karın duvarından 1 ila 2 cm uzaklıkta emilebilir sütür ile bağlanır.
Şekil 2. Umbilikal kordon, absorbabl sütürle abdominal duvardan 1–2 cm uzaklıkta bağlanır.
Kapanış
Uterotomi bölgeleri, 3-0 veya 4-0 monofilament emilebilir sütür ile tek katlı sürekli apozisyonel veya inversiyon paterninde (ör., Cushing, Lembert) ya da ikinci katın ilk katı invagine ettiği iki katlı kapanışla kapatılmalıdır. Miyometriyum ve submukoza kapanışa dahil edilmeli, lümene penetrasyondan kaçınılmalıdır.
Uterus kapatıldıktan sonra, uterus hâlâ spançlarla abdominal kaviteden izole edilmişken steril salin ile lokal lavaj yapılmalıdır. Ardından ılık steril salin (100-200 mL/kg) ile abdominal lavaj yapılabilir. Başka patoloji bulunmadığından emin olmak için sınırlı abdominal eksplorasyon yapılmalıdır. Unutulan yabancı materyali önlemek için abdominal kapanıştan önce spançlar ve hemostatlar sayılmalıdır.
Abdominal kapanış rutindir. Yavrular emerken insizyon bölgesinde aktif olacağından, süt veya fekal artıkların sütür uçlarında kabuklanmasını önlemek için intradermal cilt kapanış paterni ( Şekil 3 ) idealdir. Emzirme sırasında insizyonu kontaminasyondan korumak için geçirimsiz bir bandaj kullanılabilir. Cerrahi öncesinde hat bloğu yapılmadıysa kapanışta tamamlanabilir veya opioid analjezik ihtiyacını en aza indirmek için derlenmeden önce ultrason eşliğinde transversus abdominis plan bloğu uygulanabilir.
Erken emzirmeyi ve anne-yavru bağlanmasını kolaylaştırmak için anne köpek hızlı derlendirilmelidir. Yavruların ilk tanıştırılmasından sonra anne köpeğin yeterince derlendiğinden ve kabul edici olduğundan emin olmak için yakın gözlem gerekir. Bu, yavrulara yönelik kazara veya kasıtlı maternal yaralanmayı önlemeye yardımcı olabilir. Yenidoğanlar ve anne köpek stabil olduktan sonra stresi azaltmak için ideal olarak kendi yaşam ortamlarına geri döndürülmelidir.
Maternal ağrı, tek postoperatif doz NSAID (ör., meloksikam, 0,1 mg/kg IV) ve ağrı için gerektiğinde opioid analjezik (ör., metadon, 4-6 saatte bir 0,05-0,2 mg/kg IV) ile yönetilebilir. 7 Ağrı kesicilerin emziren anne köpekler ve yavruları üzerindeki etkisine dair sınırlı araştırma yapılmıştır; ancak maternal dozun %1 ila 2'sinin yenidoğanlara ulaştığı tahmin edilmektedir. 7 Gelişmekte olan yenidoğan böbreklerinin maruziyetini en aza indirmek için NSAID'lerin tekrar dozlarından kaçınılmalıdır.
Anne köpeğin ağrı skorlaması sonrasında gerektiğinde daha az lipofilik opioidlerin (ör., morfin, hidromorfon, metadon) kullanımı yenidoğan maruziyetini azaltacaktır. 7 Opioid maruziyetine bağlı yenidoğan advers reaksiyonları; opioid uygulamasından hemen önce emzirme, solunum depresyonu ve güçsüzlük açısından yenidoğan davranışının aktif takibi ve olumsuz etkileri geri çevirmek için nalokson ile (0,4 mg/mL formülasyondan dil altına 1 damla) müdahale yoluyla en aza indirilebilir.
Komplike olmayan sezaryen sonrasında antibiyotikler gerekli değildir. Antibiyotik endike olduğunda (ör., mastit, metrit) çoğunlukla beta laktamlar (ör., ampisilin, sefaleksin, amoksisilin ± klavulanat) kullanılır. 8
Ekipman ve Malzemeler
• Standart cerrahi set
• Yenidoğan başına en az 2 hemostatik forseps
• Örtü için steril havlular (4 adet) ve ayrıca yenidoğan başına bir ek havlu
• Uterus kapanışı için taper iğneli sütür materyali (3-0 veya 4-0 monofilament emilebilir sütür); abdominal kapanış için reverse-cutting iğneli standart emilebilir sütür materyali (0 ve/veya 2-0)
• Steril salin veya dengeli lavaj solüsyonu
Adım 1
Hasta dorsal yatış pozisyonundayken anestezi uygulayın, ardından gerektiğinde insizyonun uzatılabilmesi için tüm abdomeni ksifoidden pubise kadar havlu ve örtülerle kapatın. Uterusun nazik ve verimli eksteriorizasyonunu kolaylaştırmak için pubisin hemen kraniyalinde, abdomenin kaudal üçte ikisini kapsayan bir insizyon yapın ( A ). Gravid uterusu kaldırmak ve abdomene erişmek için Adson forseps kullanın. Uterusu dikkatle eksterioze edin ve nemli steril laparotomi pedleriyle izole edin ( B ).
Uzman Notu
Gravid uterusun kazara rüptürünü önlemek için parmakları bitişik tutun ve uterus boynuzlarını abdomenden çıkarmak üzere tüm eli kepçeleme hareketiyle kullanın.
Şekil. Adım 1: Gravid uterusun eksteriorizasyonu (A, B).
Adım 2
Uterus duvarını altındaki fetüslerden uzağa kaldırmak için Debakey forseps kullanın. #15 bistüri ucu ile önceden belirlenen bölgede uterotomi insizyonu yapın; insizyonu Metzenbaum makası ile bitirin. Gerekirse karşı uterus boynuzunda veya gövdede diğer bölgelerde tekrarlayın.
Adım 3
Uterus insize edildikten sonra her fetüsü uterotomi insizyonundan/insizyonlarından çıkarmak için nazik basınç ve traksiyon uygulayın. Amniyon kesesini yırtmak için künt parmakla diseksiyon kullanın. Umbilikal kordu mosquito forseps ile çift klempeleyin, ardından iki forseps arasından bistüri ucu veya Metzenbaum makası ile kesin. Her yenidoğanı steril huck havlusu içinde bakım ve canlandırma için canlandırma ekibine verin. Bu işlemi tüm yenidoğanlar çıkarılana kadar tekrarlayın.
Adım 4
Uterotomi bölgelerini 3-0 veya 4-0 monofilament emilebilir sütür ile tek katlı sürekli apozisyonel veya inversiyon paterninde ya da ikinci katın ilk katı invagine ettiği iki katlı kapanışla kapatın. Miyometriyumu ve submukozayı dahil edin ve lümene penetrasyondan kaçının. Aşırı kirlenmiş eldivenleri değiştirin. Uterus hâlâ abdomenden izole edilmişken lokal lavaj ve ardından steril salin ile abdominal lavaj yapın. Anormallik bulunmadığından emin olmak için sınırlı abdominal eksplorasyon yapın, ardından rutin abdominal kapanışı gerçekleştirin.
