GirişKayıt

Köpeklerde Sistemik Vaskülit

Önemli Başlıklar

  • Vaskülit, kan damarı duvarındaki inflamasyonu ifade eder; ancak bu genel terim, inflamatuar hücre tipine, etkilenen damar boyutuna ve klinik belirtilere göre değişebilen heterojen bir bozukluk grubunu tanımlar. Vaskülit olgularının çoğunun patofizyolojisinde immünolojik mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir.
  • Sistemik vaskülit primer (idiyopatik) olabilir veya lokal ya da sistemik infeksiyöz, inflamatuar ya da neoplastik bozukluklara sekonder gelişebilir ya da ilaçlara, tedavi ajanlarına veya toksinlere advers reaksiyonu temsil edebilir. Sekonder vaskülit veteriner hastalarda daha yaygın görünmektedir; bir retrospektif çalışmada vaskülitli köpeklerin yaklaşık %75’inde sekonder vaskülit şüphesi bildirilmiştir.
  • Vaskülit köpeklerde çok daha sık bildirilir; kedilerde vaskülit çoğunlukla altta yatan hastalıkla, özellikle FIP ile ilişkili olarak tanımlanır.
  • Klinik görünüm hastalığın kronikliğine, damar ve organ tutulumuna bağlı olarak değişir; klinik belirtiler sistemik hastalığa rağmen sıklıkla fokal görünebilir. Vaskülitin en yaygın klinik belirtileri arasında kutanöz lezyonlar, MSS belirtileri, periferik ödem veya kaviter effüzyonlar ve bazen renal ya da pulmoner belirtiler yer alır.
  • Sekeller arasında tromboz ile organların iskemi veya enfarktüsü; iskemi/enfarktüse bağlı akut böbrek hasarı veya immün-kompleks glomerülonefrit gibi hastalık komplikasyonları yer alabilir.
  • Tedavi, mevcut olduğunda altta yatan hastalığın giderilmesine yöneliktir. İdiyopatik olgularda veya altta yatan hastalığa yönelik tedaviye yanıt vermeyenlerde en sık glukokortikoidler ± ikinci basamak immünosüpresif ajanlarla immünosüpresif tedavi kullanılır. Ağır veya refrakter olgularda, sınırlı olgu bildirimlerine dayanarak IV immünoglobulin (IVIg) uygulaması veya terapötik plazma değişimi (TPE) gibi ek tedaviler düşünülebilir.
  • Prognoz oldukça değişkendir ve altta yatan hastalık ile tedaviye yanıta bağlıdır.

Geçmiş

Vasküler Endotel

  • Endotel, kan damarlarının lüminal yüzeyini döşeyen hücre tabakasını ifade eder.
  • Endotel normal fizyolojide önemli roller üstlenir; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Bariyer işlevleri
      • Sürekli endotelyal döşeme laminar kan akımını destekler ve kan dolaşımı ile çevre dokular arasında seçici bir bariyer sağlar.
    • Hücre trafiği
      • Endotel, hücrelerin dolaşıma girip çıkmasının düzenlenmesinde önemli rol oynar ve dolaşım ile farklı organ kompartımanları arasında kritik bir arayüz oluşturur.
      • Endotel ayrıca inflamatuar uyarıyı izleyen lökosit göçünü de uyarır.
    • Vasküler permeabilite
      • Endotel, su, besinler ve gazlar gibi çeşitli maddelerin dolaşım ile çevre dokular arasındaki geçişini düzenler.
      • Vasküler permeabilitenin düzenlenmesi, doku perfüzyonunun denetimi ve kan basıncının düzenlenmesiyle de bağlantılıdır.
    • Koagülasyon
      • Endotel, prokoagülan ve antikoagülan etkinlikler arasındaki kritik dengeyi koruyarak vasküler yaralanmaya normal yanıtı sağlarken anormal pıhtı oluşumunu önler.
      • Sürekli endotel, düzgün bir antitrombojenik yüzey sağlar.
      • Vasküler yaralanmada endotel, doku faktörü ekspresyonu, von Willebrand faktör salınımı ve trombosit aktive edici mediyatörler ile fosfatidilserinin hücre yüzeyine eksternalizasyonu yoluyla prokoagülan etkilere katkıda bulunur.
      • Antikoagülan etkinlikler şunları içerir:
        • Vazodilatasyon ile trombosit aktivasyonu ve agregasyonunun inhibisyonu için prostasiklin (PGI₂) ve nitrik oksit salınımı
        • Antikoagülan protein C reseptörünün ekspresyonu
        • Doku faktörü yolu inhibitörünün salınımı
      • Endotel hücreleri ayrıca plazminojen aktivasyonunu bozan plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) ekspresyonu yoluyla fibrinolizi (kan pıhtısının çözünmesi) düzenler.
    • Anjiyokrin sinyalizasyon
      • Bu, vasküler endotelin organ ve metabolik işlevleri parakrin biçimde kontrol ettiği süreci tanımlar.
      • Mekanotransdüksiyon, kan akımı veya kan basıncındaki değişikliklerin biyokimyasal sinyallere dönüştürüldüğü süreçtir.
      • Endotel, kan ile dokular arasında metabolik bir arayüz görevi görür ve insülin, lipitler ve glukoz gibi hormonların girişini kontrol ederek organ metabolizmasının denetimine katılır.
      • Doku-spesifik parakrin etkili “anjiyokinler” organ gelişimini ve organ rejenerasyonunu destekler.
      • Endotelin anjiyokrin etkilerinin lipit metabolizması üzerinde sistemik etkileri olduğu da gösterilmiştir.
  • Endotel, farklı organlarda yapısal ve moleküler olarak farklıdır; böylece mikroortama özgü işlev görebilir.
    • Örneğin beyinde endotel sıkı bağlantılarla sıkıca sızdırmaz sürekli yapıdadır (yani “kan-beyin bariyeri”), buna karşılık filtrasyon işlevi olan organlarda (ör. böbrekler) veya maddeyi kan dolaşımına salan organlarda (ör. endokrin bezler) süreksiz endotel bulunur.

Etiyopatogenez

  • Vaskülit, kan damarı duvarının inflamasyonunu ifade eder; ancak bu genel terim, baskın inflamatuar hücre tipinde, etkilenen damar boyutunda ve hastalığın fokal ile sistemik belirtilerinde çeşitlilik gösteren heterojen bir bozukluk grubunu tanımlar.
  • Primer vaskülit, belirgin bir neden olmaksızın vasküler inflamasyonu tanımlar.
    • İnsan hekimliğinde çeşitli primer vaskülitler bildirilmiştir; bunlar tipik olarak inflamatuar hücre tipine ve etkilenen damar boyutuna ve serolojik belirteçlerin varlığına veya yokluğuna (ör. anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar [ANCA]) göre sınıflandırılır.
    • Böyle bir sınıflandırma şeması veteriner hekimlikte henüz yoktur. Histolojik olarak tanı konmuş vaskülitli 42 köpekte yapılan bir retrospektif çalışmada 11 hastaya (%26) primer vaskülit tanısı konmuştur.
    • Veteriner hastalarda tanımlanmış belirgin primer vaskülit sendromları şunlardır:
      • Steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA)
        • Bu sendrom başlangıçta akut ateş, servikal ağrı ve kambur duruş ile karakterize tipik bir sendrom gösteren yavru araştırma beagle köpeklerinde tanımlanmıştır. Tarihsel olarak sistemik nekrotizan poliarterit sendromu, jüvenil poliarterit veya beagle ağrı sendromu gibi çeşitli terimlerle tanımlanmıştır.
        • Beagle’larda histopatoloji, fibrinoid nekroz, periarterit, tromboz ve intimal proliferasyon ile birlikte nekrotizan arterit göstermiştir. Arterit en sık servikal omurilik, mediastinum ve kalpteki küçük-orta boy damarları etkilemekle birlikte ara sıra diğer organ sistemlerinde de görülmüştür.
        • Hastalık daha sonra diğer köpek ırklarında, ağırlıklı olarak jüvenil (6–18 aylık) orta-büyük ırk köpeklerde saptanmıştır. Daha sonra, servikal ve daha az sıklıkla torakolomber omurilik segmentlerinin leptomenenjiti ile birlikte ağır fibrinoid nekrotizan vasküliti (arterit) içeren nörolojik ve sistemik bir hastalık olarak sınıflandırılmıştır.
        • SRMA idiyopatik immün aracılı bir hastalık olarak kabul edilir; ancak bazı olgularda genetiğin rolü olabilir. Belirtiler immünosüpresif tedaviyle hızla düzelir, ancak nüksler görülebilir. Erken çalışmalarda tekrarlayan ataklar gösteren bazı beagle hastalarda amiloidoz (hepatik, splenik, renal) da kaydedilmiştir.
      • MSS içindeki damarlarla sınırlı idiyopatik inflamasyonun diğer olguları da veteriner hastalarda tanımlanmıştır.
      • Nekrotizan pulmoner arterit
        • İdiyopatik akut nekrotizan pulmoner arterit, biri ayrıca patent duktus arteriyozus (PDA) olan 2 jüvenil (<5 aylık) köpekte tanımlanmıştır. Durum pulmoner hipertansiyonla ilişkili olmuş ve her iki olguda da ölüm veya ötenaziye yol açmıştır.
      • Kutanöz vaskülitler
        • Veteriner hastalarda kutanöz vaskülite ilişkin bir retrospektif çalışmada olguların %50’den fazlasının idiyopatik olduğu bulunmuştur.
        • Diğer belirgin sendromlar da idiyopatik kabul edilir. Bunlar arasında şunlar yer alır:
          • Nazal filtrumun proliferatif arteriti (dev schnauzer, Saint Bernard)
          • Nazal planum vasküliti (İskoç teriyerleri)
      • Wegener granülomatozu (polianjiitli granülomatoz)
        • İnsanlarda sendrom tipik olarak üst ve alt solunum yolu ile böbreklerin küçük damarlarının idiyopatik nekrotizan granülomatöz inflamasyonuyla karakterizedir. Hastalar ANCA pozitiftir.
        • Hastalık 2 köpekte tanımlanmıştır; biri standart tedavilere yanıt vermeyen ağır, multifokal proliferatif gingivit ile, diğeri ise nükseden hemopürülan rinit ile başvurmuştur. ANCA testi ikinci olguda yapılmış ve pozitif bulunmuştur.
      • Poliarteritis nodoza (PAN)
        • Bu, tipik olarak küçük ve orta boy müsküler arterleri tutan sistemik nekrotizan vasküliti tanımlar. İnsanlarda hastalık tercihen deri, sinir sistemi ve GI kanalı etkiler; ancak herhangi bir organı etkileyebilir. Hastalık segmental olabilir; damar duvarının zayıflamasına bağlı dal noktalarında anevrizmatik dilatasyonlar (“nodoza”) nodüler bir görünüm oluşturur.
        • Patogenez iyi anlaşılmamıştır; bazı insan olgularında viral (ör. hepatit B ve C, HIV) ve neoplastik tetikleyiciler ile genetik sendromlar tanımlanmıştır.
        • Evcil hayvanlarda birkaç olgu tanımlanmıştır; tipik olarak belirgin bir tetikleyici yoktur; hücre aracılı immün bir mekanizma düşünülmektedir.
      • Kutanöz ve renal glomerüler vaskülopati (“Alabama rot”)
        • Başlangıçta ABD’nin güneyinde greyhound’larda tanımlanıp şimdi Almanya ve Birleşik Krallık’ta çeşitli ırklarda da bildirilen bu hastalık, ağırlıklı olarak dermal ve glomerüler damarlardaki mikrovasküler trombüslerle karakterizedir; iskemik vaskülopatiye, karakteristik kutanöz lezyonlara ve bazı hastalarda akut böbrek hasarına yol açar.
        • Bazı olgularda inflamasyon saptanır; bu, vaskülitin başlatıcı bir olay olabileceğini düşündürür. Etiyolojik bir ajanla kesin bir bağlantı kurulmamıştır.
  • Sekonder vaskülit, altta yatan bir hasara bağlı olarak gelişen vasküler inflamasyonu tanımlar.
    • Vaskülitli 42 köpekte yapılan bir retrospektif çalışmada çoğunluğun (%74) başka bir hastalık sürecine sekonder vaskülit geliştirdiği; en sık nedenlerin sistemik veya lokalize infeksiyöz ya da inflamatuar hastalıklar olduğu bulunmuştur.
    • Eşzamanlı hastalığın varlığının mutlaka nedensellik anlamına gelmediğine dikkat edilmelidir. Vaskülit gösteren veteriner hastalarda bildirilen hastalık ilişkileri şunlardır:
      • Sistemik inflamatuar veya infeksiyöz hastalık
        • Akut pankreatit
        • Bakteriyel endokardit
        • Kronik hepatit
        • Diskospondylit
        • Glomerülopati
        • Hemolitik üremik sendrom
        • Pnömoni ve miyokardit
        • Shar-pei otoinflamatuar hastalık (“shar-pei ateşi”)
        • Sistemik bakteriyel infeksiyon/sepsis ± dissemine intravasküler koagülasyon
        • Spesifik infeksiyöz ajanlar, bunlar arasında:
          • Angiostrongylus vasorum
          • Babesia spp
          • Bartonella spp
          • Canine herpesvirus
          • Circovirus
          • Dirofilaria immitis
          • Ehrlichia spp
          • FIP
          • Aşağıdakiler gibi fungal infeksiyonlar:
            • Bipolaris spp
            • Histoplasma capsulatum
            • Mukormikoz
            • Pseudallescheria boydii
          • Leishmania spp
          • Parvovirus
          • Pythium insidiosum
          • Rickettsia rickettsii
          • Sarcocystis canis
          • Toxoplasma gondii
      • Lokalize inflamatuar veya infeksiyöz hastalık
        • Apse, infekte yara
        • Anal furunküloz
        • Aspirasyon pnömonisi
        • Selülit
        • Kronik rinit
        • Eozinofilik gastrit
        • Granülomatöz sklerit
        • Nekrotizan mastit
        • Paraprostatik kist
        • Piyodermi (Streptococcus canis)
        • Ülseratif stomatit
      • Otoimmün hastalık
        • İmmün aracılı hemolitik anemi
        • İmmün aracılı poliartrit
        • Sistemik lupus eritematozus (SLE)
      • Neoplazi
        • Multisentrik lenfoma
        • Feokromositoma
        • Reaktif histiyositoz
        • Renal lenfoma ve üremi
        • Testiküler interstisyel tümör
      • İlaçlar veya tedavi ajanları
        • Allerjen immünoterapisi
        • Karbimazol
        • Simetidin
        • Sitozin arabinozid
        • Fenbendazol
        • İnsan serum albümini
        • Itrakonazol
        • Ivermektin
        • NSAİİ’ler
        • Kuduz aşısı
        • Sülfonamidler
        • Vazodilatörler veya pozitif inotroplar gibi vazoaktif ilaçlar
      • Toksin maruziyeti
        • Yılan envenomasyonu
        • Üzüm veya kuru üzüm
        • Ksilitol ingestiyonu
  • Vasküler yaralanma büyük olasılıkla inflamatuar yanıtın başlatıcı nedenidir.
    • Damar duvarı bütünlüğü infeksiyonlar, fiziksel ajanlar, mekanik stres, septik emboliler veya ilaçlar dahil çeşitli olaylarla bozulabilir.
    • Damar yaralanması, tipik olarak damar ilişkili makrofajların ve dendritik hücrelerin aktivasyonu ile dolaşımdaki lökositlerin damar duvarına infiltrasyonuyla karakterize bir inflamatuar yanıtın toplanmasına yol açar. Bu geçici inflamasyon, istilacı patojenlere karşı koruma ve/veya yaralanmış damarın onarımı için normal homeostatik yanıtın bir parçasıdır.
    • Vasküler inflamasyon yatışmazsa klinik hastalık (vaskülit) gelişebilir. Bu durum, antijen persistansı ve endotelyal döşemede immün-kompleks birikiminin kompleman kaskadını aktive etmesi ve inflamasyonu daha da artırmasıyla şiddetlenebilir. Vasküler hasar ayrıca öz-toleransın bozulmasına ve otoimmünitenin gelişmesine de yol açabilir.
    • Patofizyoloji karmaşıktır ve hastalıklar arasında değişebilir; ancak kanıtlar, immünolojik mekanizmaların kan damarlarının nekrotizan inflamasyonunun aracılığında aktif rol oynadığı hipotezini destekler.
      • Vaskülitli köpeklerde yapılan çalışmalar, dolaşımdaki immün komplekslerde ve kompleman C3’te artışlar ile damar duvarında immün komplekslerin immünohistokimyasal kanıtını göstermiş; birçok olguda immün aracılı bir patofizyolojiyi desteklemiştir.
      • Düzenleyici T hücre işlevinde değişiklikler çeşitli insan sistemik vaskülitlerinde bildirilmiştir.
  • Farklı vaskülit formları farklı boyutlardaki damarları tercihen etkileyebilir; bu büyük olasılıkla hastalığın çeşitli immünolojik mekanizmalarını yansıtır. Etkilenen damar(lar)ın boyutu, insan sistemik vaskülitlerinin sınıflandırılmasında kullanılan parametrelerden biridir.
    • Küçük damar vasküliti tipik olarak arteriyolleri, venülleri ve kapillerleri tutar.
      • Bu damarların tutulumu insan hastalarda en sık immün-kompleks vasküliti formlarında görülür (ör. ilaç kaynaklı immün-kompleks vasküliti).
        • Bu, dolaşımdan temizlenmeyen bağlı antijen-antikor komplekslerinin kan damarı duvarlarına biriktiği tip III hipersensitivite reaksiyonunu tanımlar.
        • İmmün kompleks birikimi kompleman aktivasyonuna ve inflamatuar hücrelerin akut göçüne yol açar. Özellikle nötrofiller serbest radikaller ve enzimler salarak doku yıkımına neden olur.
      • Allerjen immünoterapisi, NSAİİ’ler ve insan serum albümini gibi tedavi ajanlarına sekonder gelişen vaskülitli köpeklerde immün-kompleks vasküliti ve kompleman aktivasyonu şüphelenilmiş veya doğrulanmıştır.
      • Lökositoklazi (yani etkilenen dokularda nötrofil debrisinin birikmesi) insanlarda küçük damar vaskülitinin karakteristiğidir ve tip III hipersensitivitenin bir belirtisi kabul edilir.
        • Lökositoklazi, vaskülitli 42 köpekte yapılan geniş bir retrospektif çalışmada hiçbir olguda gözlenmemiştir; ancak allerjen immünoterapisi veya ibuprofen, insan serum albümini gibi tedavi ajanlarından ve Babesia gibsoni infeksiyosundan kaynaklanan sekonder vaskülit olgu bildirimlerinde rapor edilmiştir.
      • Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlarla ilişkili nekrotizan vaskülit (“ANCA ilişkili vaskülit”) tipik olarak yine küçük damarları tutar. İnsanlarda bildirilen ANCA ilişkili vaskülit örnekleri arasında Wegener granülomatozu, Churg-Strauss sendromu ve mikroskobik polianjiit yer alır. Bu vaskülit formu “pauci-immün” kabul edilir; çünkü doku hasarı immün kompleks veya kompleman birikiminden bağımsız görünmektedir.
        • Wegener granülomatozu veteriner literatüründe 2 köpekte bildirilmiştir; ANCA testinin yapıldığı bir olguda köpek pozitif bulunmuştur.
    • Orta ve büyük damar vasküliti, orta ve büyük boy müsküler arterleri tercihen etkileyen vaskülitleri tanımlar.
      • Bu vaskülit formunda dendritik hücreler damar duvarındaki T hücrelerini ve makrofajları aktive eder. Bunu izleyen sitokin ve reaktif oksijen türleri üretimi sistemik belirtilere ve lokal yaralanmaya yol açabilir; intimal hiperplazi, arteriyel oklüzyon ve sonunda uç organ iskemisi gelişir.
    • Vaskülitli köpeklerde yapılan bir retrospektif çalışmada küçük damar vasküliti biraz daha yaygındı.
      • Köpeklerin yarısından fazlasında ağırlıklı olarak kapiller veya postkapiller venüller etkilenmişti.
      • Bununla birlikte sekonder vaskülitli köpekler, primer vaskülitlilere göre birden fazla damar tipinde değişiklik gösterme olasılığı daha yüksekti ve bu grupta küçük damar tutulumlu olguların oranı daha düşüktü.
  • İnsanlarda otoimmün hastalıklar dişiler lehine cinsiyet predileksiyonu gösterir.
    • Östrojenler CD4+ Th2 hücreleri tarafından yürütülen immünolojik süreçleri uyarır. Th2 baskın lenfosit aktivitesiyle aracılık edilen otoimmün hastalıklar (ör. sistemik lupus eritematozus [SLE], Hashimoto tiroiditi, Sjögren sendromu) oransal olarak daha fazla dişi baskındır.
    • Ayrıca hem östrojen hem prolaktinin otoreaktif B hücrelerinin olgunlaşmasını ve seçimini ve otoantikor salgılanmasını etkilediği gösterilmiştir.
    • Vaskülitli köpeklerde yapılan bir retrospektif çalışma benzer şekilde dişi köpeklerin primer vaskülite erkeklerden 4 kat daha yatkın olduğunu göstermiştir; ilginç biçimde kısırlaştırma durumu bu sonuçlar üzerinde etki göstermemiştir.
      • Sistemik vaskülitli 5 köpeği tanımlayan daha erken bir olgu serisi de hafif bir dişi baskınlığı saptamıştır.
  • Histolojik olarak vaskülit, damar duvarında inflamatuar hücreler ve fibrinoid nekroz ile karakterizedir.
    • Primer ve sekonder vaskülitli 42 köpekte yapılan bir retrospektif çalışmada en sık nötrofilik inflamasyon görülmüş; bazı olgularda nötrofiller, makrofajlar, lenfositler ve plazma hücrelerinin kombinasyonunu içeren karma inflamasyon da izlenmiştir.
    • Lökositoklazi (yani etkilenen dokularda nötrofil debrisinin birikmesi) insanlarda küçük damar vaskülitlerinin karakteristiğidir ve sekonder vaskülitli veteriner hastalarda ara sıra bildirilir; ancak vaskülitli 42 köpekte yapılan daha geniş bir retrospektifte (çoğunluğu sekonder vaskülit) hiçbir hastada kaydedilmemiştir.
  • Endotelyal inflamasyon ve nekrozun sekelleri şunları içerebilir:
    • Endotel hücre şişmesi
    • İnflamasyonun komşu bağ dokuya yayılması
    • Sıvı ve proteinlerin sızması ile eritrositlerin ekstravazasyonu veya çevre dokuya belirgin hemoraji
    • Tromboz
    • İnflamasyon veya tromboza sekonder damar stenozu veya oklüzyonundan organ iskemisi ve enfarktüsü
    • Damar duvarının incelmesine bağlı anevrizmatik dilatasyon veya hemoraji
  • Sistemik vaskülitli hastalarda tutulan organ sistem(ler)ine bağlı çeşitli klinik belirtiler görülebilir. Sistemik vaskülitli hastalarda sık bildirilen klinik belirtiler şunlardır:
    • Kutanöz belirtiler
      • İnsan hastalarda deri tutulumu, özellikle küçük ve orta damarları etkileyen sistemik vaskülitlerin çoğunun bir bileşenidir; kutanöz belirtiler sistemik vaskülitli veteriner hastalarda da yaygındır.
      • Purpura, hastalıklı kan damarlarından lokal hemoraji sonucu oluşan kırmızı deri lezyonlarını tanımlar. Hemorajiye bağlı olduklarından lezyonlar bası uygulandığında solmaz.
      • Dermal damarların trombozu iskemi, enfarktüs ve iyi sınırlı ülseratif lezyonlara yol açabilir.
      • Veteriner hastalarda bildirilen kutanöz belirtiler atrofik ve alopesik lezyonlardan geniş erozyon ve ülserasyon alanları ile kötü iyileşen yaralara kadar değişebilir. Ürtikeryal tipte kabarıklıklar da görülebilir.
      • Ülseratif lezyonlar en sık distal ekstremiteler, pati yastıkları ve pinna gibi zayıf vaskülarize bölgelerde ortaya çıkar; ancak lezyonlar generalize olabilir.
      • Vaskülitin kutanöz belirtilerinin kapsamlı bir derlemesi için kutanöz vaskülit monografına bakınız.
    • Periferik ödem
      • Periferik ödem, hasarlı vaskülatürden interstisyuma sıvı sızmasından kaynaklanır.
      • Ödem sıklıkla distal ekstremitelerde veya ventral servikal ya da abdominal bölgeler gibi yerçekimine bağımlı diğer alanlarda saptanır.
      • Periferik ödemli 527 köpeği değerlendiren bir retrospektif çalışmada vaskülit en sık etiyolojilerden biri olup hastaların %37’sinde bulunmuştur.
      • Hasarlı damarlardan sıvı sızması nedeniyle kaviter effüzyonlar (yani peritoneal, plevral, perikardiyal effüzyon) da gelişebilir.
    • MSS belirtileri
      • MSS’de vaskülitin iskemik veya hemorajik sekelleri nörolojik belirtilere yol açabilir.
      • İzole MSS belirtileri veya tutulumu sistemik vaskülit olgularında sık olabilir; bir retrospektif çalışmada primer (idiyopatik) vaskülitli köpeklerin %55’inde saptanmıştır.
      • Klinik belirtiler arasında nöbetler, kraniyal sinir defisitleri ve spinal hiperestezi yer alabilir.
    • Renal belirtiler
      • Renal iskemi veya enfarktüs akut böbrek hasarına yol açabilir.
      • Glomerülde immün (antikor-antijen) kompleks birikimi immün-kompleks glomerülonefropatiye ve proteinüriye yol açabilir.
    • Pulmoner belirtiler
      • Bunlar veteriner hastalarda daha az iyi karakterize edilmiştir; ancak insan hastalarda vaskülitin pulmoner belirtileri şunları içerebilir:
        • Pulmoner arteriyel anevrizmalar
        • Pulmoner hipertansiyon
        • Diffüz alveolar hemoraji
        • Pulmoner nodüller
        • Parankimal infiltratlar

Epidemiyoloji

Köpekler

  • Köpeklerde bir retrospektif çalışma, çalışma döneminde nekropsi yapılan hastaların %1,62’sinde ve gönderilen tüm cerrahi biyopsilerin %0,16’sında vaskülit saptandığını göstermiştir.
  • Bir referans merkeze başvuran jüvenil (1–18 aylık) pireksili köpeklerde yapılan bir retrospektif çalışmada olguların 115/140’ında (%82) etiyolojik tanı konmuştur. İnfeksiyöz olmayan inflamatuar hastalık en sık neden olup tanı konan hastaların %79’unda saptanmıştır. Steroid-yanıtlı menenjit-arterit bu kohortun %60’ını oluşturmuştur.
  • Periferik ödemli 527 köpeği değerlendiren başka bir retrospektif çalışmada vaskülit en sık etiyolojilerden biri olup hastaların %37’sinde bulunmuştur.

Kediler

  • Vaskülit kedilerde çok daha az sıklıkla bildirilir ve çoğunlukla FIP gibi altta yatan primer etiyolojilerle ilişkilidir.

Klinik Değerlendirme

  • Klinik prezentasyon, tetikleyici etiyolojilerin varlığı veya yokluğu ile hastalığın akut veya kronik niteliğine ve tutulan organ sistem(ler)ine göre belirgin biçimde değişebilir. Ayrıca klinik prezentasyon belirsiz olabilir ve sıklıkla diğer sistemik enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik bozukluklarla örtüşür. Bu nedenle hasta değerlendirmesi, vasküliti düşündüren öykü bulguları veya fizik muayene bulgularının saptanmasına odaklanır. Ayrıntılı öykü alma, olası tetikleyicilerin (örn. yakın dönem ilaçlar veya terapötikler, enfeksiyon) belirlenmesine yardımcı olabilir.

Sinyalman

  • Herhangi bir ırk etkilenebilir. Vaskülitli 42 köpeği kapsayan retrospektif bir çalışmada en sık görülen ırklar şunlardı:
    • Labrador retriever (kontrol popülasyonunda da en sık ırk)
    • German shepherd dog
    • Weimaraner
    • Staffordshire bull terrier
  • Aynı retrospektif çalışmada ilk başvuru sırasındaki ortalama yaş 6,2 yıldı.
  • Kontrol köpekleriyle karşılaştırıldığında dişilerde primer vaskülit, erkeklere göre 4 kat daha olasıydı.
    • Sistemik vaskülitli 5 köpeği tanımlayan daha erken bir olgu serisi de hafif bir dişi baskınlığı saptamıştır.
  • Bazı ırklar belirli vaskülit formlarında fazla temsil edilir; bunlar arasında:
    • Steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA)
      • En sık Beagle’lar ve diğer juvenil orta–büyük ırk köpekler etkilenir.
    • Kutanöz ve renal glomerüler vaskülopati (“Alabama Rot”)
      • İlk olarak ABD’nin güneyinde ağırlıklı olarak greyhound’larda tanımlanmış; Almanya ve Birleşik Krallık’ta çeşitli ırklarda da bildirilmiştir.
    • Irka özgü kutanöz vaskülitler (bkz. Kutanöz Vaskülit)
  • Vaskülit kedilerde daha seyrek bildirilir ve en sık FIP gibi hastalıklarla ilişkilidir; sinyalman altta yatan bozukluğa tipiktir.

Öykü

  • Vaskülitli hastalarda öykü oldukça değişken olabilir; enfeksiyöz etiyolojiler veya advers ilaç etkilerinde olduğu gibi akut hastalık başlangıcından, diğer sistemik belirtilerle (örn. iştahsızlık, letarji) ilişkili kronik veya nükseden febril hastalık dönemlerine kadar uzanır.
  • İlaçlara veya terapötiklere advers reaksiyon açısından değerlendirme için ayrıntılı ilaç öyküsü alınması önemlidir. Vaskülit olgularında suçlanan terapötikler yukarıda Etiyopatogenez’de listelenmiştir; ancak herhangi bir terapötik hastada advers reaksiyona yol açma potansiyeline sahiptir.
    • Tip III hipersensitivite reaksiyonları tipik olarak maruziyetten saatler ile haftalar sonra ortaya çıkar; veteriner hastalardaki olgu bildirimleri, insan serum albumini gibi terapötiklerin uygulanmasından yaklaşık 8 ila 18 gün sonra belirti başlangıcını tanımlar.
  • Sahipler toksin maruziyeti potansiyeli açısından sorgulanmalıdır.
  • Veteriner hastalarda belgelenmiş vaskülit olgularında bildirilen diğer öykü bulguları şunlardır:
    • Karaciğer enzimlerinde yükselme
    • Nükseden hemopürülan rinit
    • Dirençli gingivit

Klinik Belirtiler

  • Klinik belirtiler tutulan organ(lar)a, hastalığın akut veya kronik niteliğine ve vasküler değişikliklerin derecesine göre değişebilir.
  • Sistemik hastalık belirtileri (ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, letarji) sistemik vaskülitli köpeklerde yaygındır; ancak aralıklı veya alevlenme–gerileme şeklinde olabilir.
  • Bazı hastalar sistemik vaskülite rağmen görünüşte fokal hastalık belirtileri gösterir. Sahipler tarafından bildirilenler şunları içerebilir:
    • Kutanöz lezyonlar; eritem, alopesi, ürtiker plakları, peteşi, ülserler ve iyileşmeyen yaralar dahil
    • Distal ekstremitelerde veya ventrumda, periorbital bölgede veya yüzde ödem
    • Persistan/dirençli gingivit veya ağız boşluğunda diğer lezyonlar
    • Eşzamanlı poliartrit, miyozit veya menenjiti olan hastalarda nonspesifik ağrı, topallık veya katılık ve halsizlik bildirilebilir.
    • Nörolojik belirtiler (örn. nöbetler, hiperestezi, servikal spinal rijidite)

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayenedeki anormallikler de tutulan organ sistem(ler)ine göre değişebilir; ancak şunları içerebilir:
    • Pireksi
    • Ödem
      • Tipik olarak periferik çukurlu ödem; en sık distal ekstremitelerde gözlenir
      • Ventral boyun veya ventral karında ödem bildirilmiştir.
      • Tip III hipersensitivite reaksiyonları gösteren hastalarda periorbital veya fasiyal ödem bildirilir.
      • Vaskülit olgularında ödem sıklıkla lokalize inflamasyonla ilişkili olduğundan, onkotik basınç değişikliklerine bağlı ödemden farklı olarak alan eritematöz veya sıcak da görünebilir.
    • Kavitary efüzyonlar bulunabilir; abdominal distansiyon ve palpabl sıvı dalgası, azalmış akciğer sesleri, yüzeyel solunum veya taşikardi gibi sekel bulgular not edilebilir.
    • Kutanöz belirtiler
      • Veteriner hastalarda kutanöz belirtiler atrofik ve alopesik lezyonlardan geniş erozyon ve ülserasyon alanlarına ve kötü iyileşen yaralara veya drene olan fistüllere kadar değişebilir. (Ayrıntılı tanım ve görüntüler için kutanöz vaskülit monografisine bakınız.)
      • Ürtiker benzeri plaklar veya peteşiler de not edilebilir.
      • Kutanöz lezyonlar için yaygın yerleşimler distal ekstremiteler, ayak yastıkları ve pinnalardır; ancak lezyonlar generalize olabilir.
      • Diaskopi, eritematöz bir deri alanına cam lam yerleştirilmesini içerir. Derinin soluklaşmaması (“negatif diaskopi”), eritemin kan ekstravazasyonuna (“purpura”) bağlı olduğunu düşündürür ve lezyonun vasküler hasara bağlı olduğu şüphesini artırır (Şekil 1).
    • Ağız boşluğu lezyonları; bunlar arasında:
      • Dil veya ağız boşluğunun ülseratif lezyonları
      • Sonunda Wegener granülomatozu tanısı konan bir köpekte şiddetli, multifokal proliferatif gingivit bildirilmiştir.
    • SSS’yi tutan vaskülitli hastalarda nörolojik muayene anormallikleri sıklıkla bildirilir ve şunları içerebilir:
      • Değişmiş mental durum
      • Parezi
      • Spinal hiperestezi
      • Kraniyal sinir defisitleri
    • Bildirilen diğer gözlemler şunlardır:
      • Taşikardi
      • Ek mukoza (örn. nazal, GI, genital) tutulumu
      • Periferik lenfadenopati
      • Poliarthropati (birden fazla eklemde ağrı ve/veya efüzyon)
      • Miyopati (kas palpasyonunda ağrı)
      • Splenomegali, sistemik inflamasyona nonspesifik bir reaksiyon olabilir.
      • Oftalmik muayenede şu gibi anormallikler:
        • Episklerit
        • Skleral hemoraji
        • Subkonjonktival hemoraji
        • Genişlemiş retinal damarlar
        • Subretinal ödem
        • Konjesyone optik sinirler
      • Epistaksis veya hemopürülan nazal akıntı
  • Şekil 1 Kutanöz vaskülitli bir köpeğin ventral karın bölgesinde multifokal–birleşen eritematöz maküller. Lezyon diaskopide soluklaşmadığı için vaskülit veya hemorajiye bağlı olması olasıdır.

Tanısal Yaklaşım

  • Vaskülitin kesin tanısı için histopatoloji gereklidir. Bu, kutanöz vaskülitle uyumlu belirtilerle veya biyopsiye uygun diğer fokal lezyonlarla (örn. oral lezyonlar) başvuran hastalarda rutin tanısal araştırmanın parçası sayılabilir; ancak hastalığın SSS’ye izole olduğu düşünülen hastalarda bu tanısal test kolay veya hazır biçimde uygulanamaz. Steroid-yanıtlı menenjit-arterit gibi bazı olgularda BOS analizi geçici tanıya yardımcı olabilir; diğer olgularda ise SSS hastalığı tanısı sıklıkla postmortem örneklerde histopatoloji ile konur.
  • Sıklıkla vaskülitin varsayımsal tanısı başvuru sırasındaki klinik belirtiler ile hasta öyküsü veya komorbiditelere dayanarak konur. Bu hastalarda tanısal araştırma, vaskülitin altta yatan hastalığa sekonder olup olmadığını belirlemeye odaklanmalıdır. Buna minimum veri tabanı ile uygun enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik hastalıkların taraması dahil edilmelidir. Belirli hastalarda ek tanılar (örn. görüntüleme, eklem sıvısı veya BOS örneklemesi) endike olabilir.

Önerilen tanılar:

  • Minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili)

Düşünülen tanılar:

  • Histopatoloji
  • Görüntüleme
  • Sıvı analizi ve sitoloji ± kültür (örn. BOS, eklem sıvısı)
  • Enfeksiyöz hastalık testleri
  • Biyobelirteç testi (ANCA; veteriner hekimlikte sınırlı erişilebilirlik)

Minimum Veri Tabanı

  • Sistemik vaskülitli hastalarda minimum veri tabanı sonuçları normal olabilir; ancak altta yatan kronik inflamasyonu veya klinisyenin tanısal incelemeyi daha ileri yönlendirmesine yardımcı olabilecek diğer hastalığı yansıtabilir.

CBC

  • Kronik inflamatuar durumlarda bekleneceği gibi hafif normositik, normokromik, non-rejeneratif anemi bazı vaskülitli hastalarda görülebilir; ancak bazı hastalarda komorbidite olarak altta yatan immün aracılı hemolitik anemi bildirilir; bu durumda daha şiddetli makrositik, hipokromik rejeneratif anemi gözlenebilir.
  • Trombosit sayısı altta yatan hastalığa bağlı olarak değişken olabilir. En sık normal trombosit sayısı veya hafif trombositopeni bildirilir; ancak eşzamanlı immün aracılı trombositopenisi olan hastalarda daha şiddetli trombositopeni (<50 x 10³ /μL) not edilebilir. Kronik inflamatuar durumlarda trombositoz da görülebilir; Beagle’larda idiyopatik febril nekrotizan arterit sendromunun (SRMA) alevlenmeleri sırasında bildirildiği gibi.
  • Anemi ve trombositopeni, hücrelerin inflamasyonlu damarlardan geçişi sırasında mikrovasküler hasara da bağlı olabilir.
  • Bazı olgularda lökositoz not edilebilir; şiddetli ülserli veya drene olan kutanöz lezyonlu hastalarda sola kaymalı nötrofili görülebilir. Febril bir hastada sola kaymalı şiddetli nötrofili veya nötropeni bakteriyemi/sepsis kaygısı uyandırabilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Hiperglobulinemi altta yatan enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik hastalık veya vaskülitin kendisine bağlı olarak not edilebilir; ancak globulin düzeyleri referans aralığında da olabilir.
  • Sistemik vaskülitli bazı köpeklerde serum ALP’de hafif artış not edilmiştir.
  • Sekonder akut böbrek hasarı yaşayan hastalarda azotemi gözlenebilir.
  • IMHA, hepatobiliyer hastalık veya sepsis gibi durumlarda hiperbilirubinemi görülebilir.
  • Lökositoz veya lökopeni ve ateşi olan bir hastada hipoglisemi not edilirse sepsis kaygısı uyandırabilir.

İdrar Tahlili

  • İskemik renal hasar veya immün kompleks birikimi bazı vaskülitli hastalarda akut böbrek hasarı ve immün kompleks glomerülonefrite yol açabilir; idrar tahlilinde izostenüri ve/veya proteinüri gibi bulgulara neden olur.
  • Aktif sediman yokluğunda anlamlı proteinüri not edildiğinde nicelleştirmek için idrar protein:kreatinin oranı (UPC) yapılmalıdır.
    • Bununla birlikte ateşin geçici, fizyolojik proteinüri nedeni olabileceğini ve bunun bu hasta popülasyonunda anlamlı olabileceğini not ediniz. Proteinüri saptanırsa, proteinürinin sürmesini belgelemek için seri kontroller yapılmalıdır.

Histopatoloji

  • Vaskülitli hastalarda tipik bulgular damar duvarı içinde inflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibrinöz nekrozu içerir. Bazı damarlarda intraluminal tromboz not edilebilir.
  • Sistemik vaskülit olgularında örnekleme yeri(yerleri) tanıyı etkileyebilir. Köpeklerde vaskülite ilişkin bir retrospektif çalışma, nekropsi örneklerinde 14/22’nin (%64) ≥2 organda vaskülit kanıtı taşıdığını; olguların 8/22’sinde (%36) ise yalnızca 1 organ veya dokunun tutulduğunu bulmuştur.
  • Kutanöz vaskülit şüphesi uyandıran lezyonlu hastalarda deri lezyonlarının biyopsisi önerilir. Diğer olası biyopsi yerleri gingiva, lingual veya diğer oral lezyonlar, kas veya sinoviyal dokuyu içerebilir ve baskın klinik belirtiler ile lezyon lokalizasyonuna dayanmalıdır.
  • İmmünohistokimyasal (IHC) boyama immün kompleks vaskülitlerin tanısına yardımcı olabilir.
    • Örneğin, anti-insan serum albumini tavşan antikoru kullanan IHC, ardından vaskülit gösteren 2 köpekte dermisteki antijen-antikor komplekslerinin insan serum albumini uygulamasıyla ilişkili olduğunu düşündürmüştür.

Görüntüleme

  • Başvuru sırasındaki klinik belirtiler, minimum veri tabanı sonuçları ve altta yatan hastalık şüphesine göre birçok hastada tanısal görüntüleme endike olabilir. Bunlar şunları içerebilir:
    • Abdominal görüntüleme (örn. abdominal ultrasonografi veya BT)
      • Abdominal görüntüleme neoplazi veya lokalize enfeksiyöz ya da inflamatuar hastalık taraması için kullanılabilir.
      • Bir olgu serisi sistemik vaskülitli bazı köpeklerde hepatosplenomegali bildirmiştir.
    • Torasik görüntüleme (örn. torasik radyografi veya BT)
      • Altta yatan neoplazinin şüphelenildiği veya saptandığı hastalarda primer intratorasik hastalık veya torasik metastaz değerlendirmesi için düşünülebilir.
      • İnsanlarda ANCA ilişkili vaskülitlerde akciğer tutulumunun yaygın bir klinik özellik olduğunu; 5 ana prezentasyonun şunları içerdiğini not ediniz:
        • Nekrotizan granülomatöz inflamasyon
        • Trakeobronşiyal inflamasyon
        • Pulmoner kapillaritis
        • İnterstisyel akciğer hastalığı
        • Astım
      • Veteriner hastalarda pulmoner değişiklikler bildirilmiştir; bunlar arasında:
        • Leptospirozlu köpeklerde vaskülite (ve/veya hemorajiye) sekonder olduğu varsayılan generalize radyoopasite ve “retikülonodüler patern”
        • Wegener granülomatozlu bir köpekte generalize pulmoner infiltratlar
    • Nöbetler, kraniyal sinir defisitleri veya spinal hiperestezi gibi SSS baskın belirtiler gösteren hastalarda beyin ve/veya omurganın MRG’si gerekebilir.
    • Yeni veya kötüleşen kalp üfürümü, ateş ve laboratuvar veya fizik muayenede bakteriyemi veya sepsisin diğer belirtilerini gösteren hastalarda enfeksiyöz endokarditi dışlamak için ekokardiyografi düşünülebilir.

Sıvı Analizi ve Sitoloji

  • Poliartrit şüphesi olan hastalarda sitoloji ± kültür için eklem sıvısı toplamak üzere artrosentez yapılmalıdır.
  • Nöbetler, kraniyal sinir defisitleri veya spinal hiperestezi gibi SSS baskın belirtilerle başvuran hastalarda BOS örneklemesi düşünülmelidir.
    • Ek testler (örn. BOS’ta IgA düzeyleri) steroid-yanıtlı menenjit-arterit gibi durumların tanısında yararlı olabilir (ilgili monografiye bakınız).

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

  • Enfeksiyona sekonder sistemik vaskülit şüphesi olan risk altındaki hastalarda hedefli enfeksiyöz hastalık testleri düşünülmelidir.
  • Enfeksiyöz hastalık testlerine ilişkin genel not: Tercih edilen test ilgili organizmaya göre değişebilir; ancak yöntemler sıklıkla PCR ve seroloji testlerini içerir. Klinik duruma göre her birinin avantaj ve dezavantajları olabilir; belirli hastalarda PCR ile seroloji kombinasyonu klinik tabloyu netleştirmeye yardımcı olabilir.
    • PCR testi organizmadan genetik materyali (DNA veya RNA) tanımlamak için kullanılır ve bazen aktif enfeksiyon göstergesi sayılır; ancak pozitif PCR sonucu canlı veya ölü organizma varlığını mutlaka ayırt etmez. Bazı olgularda yakın dönem aşılamadan kaynaklananlar dahil yalancı pozitifler olabilir. Özellikle hasta öncesinde antimikrobiyal tedavi almışsa yalancı negatifler de görülebilir.
    • Seroloji testi tipik olarak enfeksiyöz ajana karşı antikorları tanımlamak için kullanılır; bu nedenle organizmaya önceki maruziyeti gösterir ancak mutlaka aktif enfeksiyonu göstermez. Belirli vektör kaynaklı hastalıklara seropozitiflik bazı coğrafi bölgelerde yüksek olabilir; ancak enfeksiyöz bir ajana önceki maruziyet sistemik vaskülitli bir hastada anlamlı olabilir. Seropozitiflik yakın dönem aşılamadan da kaynaklanabilir. Titrede yükselmeyi gösteren tekrar seroloji (“konvalesan titreler”) aktif enfeksiyonla daha uyumlu olabilir.
    • Kullanılan yöntemden bağımsız olarak, pozitif test sonucunun organizmanın vaskülitin nedeni olduğu anlamına gelmediğini anımsamak önemlidir; klinisyen enfeksiyöz hastalık test sonuçlarını hasta öyküsü ve klinik tabloyla birlikte yorumlamalıdır.
  • Köpeklerde enfeksiyöz hastalık taraması şunlar için testleri içerebilir:
    • Şu gibi vektör kaynaklı hastalıklar:
      • Rickettsia rickettsii
      • Ehrlichia spp
      • Babesia spp
      • Bartonella spp
      • Leishmania spp
    • Sistemik fungal enfeksiyonlar (örn. Histoplasma capsulatum)
    • Viral enfeksiyonlar (örn. sirkovirüs, parvovirüs)
  • Kedilerde FIP, etkilenen dokuların sıvı veya aspiratlarında RT-PCR veya histopatoloji ile tanınabilir.
  • Bakteriyemi/sepsis şüphesi olan hastalarda kan kültürleri, şüpheli enfeksiyon odağından kültür için hedefli örneklemeyle birlikte (örn. peritoneal sıvı, idrar, apse) düşünülmelidir.

Biyobelirteçler

  • Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ölçümü, insan hastalarda çeşitli vaskülit formlarının sınıflandırılmasına yardımcı olmak için yapılır. Artmış konsantrasyonlar bazı hastalarda hastalık aktivitesi ve nüks riskiyle koreledir.
  • Bu test veteriner hekimlikte yaygın olarak erişilebilir veya uygulanır değildir; ancak sistemik vaskülitli bazı hastalarda, juvenil poliartritli (SRMA) Beagle’lar ve Wegener granülomatozlu bir köpek dahil, pozitif ANCA testi gösterilmiştir.
  • ANCA test sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır; çünkü enfeksiyonlar, inflamatuar bağırsak hastalığı, diğer bağ dokusu hastalıkları ve immün aracılı hemolitik anemi gibi durumlarda arttığı gösterilen nonspesifik inflamasyon belirteçleri olabilirler.
    • İnsanlarda nötrofil serin proteinaz 3 (PR3) ve nötrofil miyeloperoksidaza (MPO) yönelik antijen-spesifik ANCA testi önerilir; çünkü bunlar vaskülitlerle daha özgül ilişkili olabilir. Bu tür testlerin veteriner hastalara gelecekte uygulanabilirliği olabilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

  • Kutanöz vaskülitte özetlendiği gibi, birçok kutanöz lezyon vaskülite benzer şekilde prezente olabilir. Buna tromboz ve iskemik dermatopatiler gibi vaskülopatiler dahil diğer vasküler hasar formları dahildir.
    • Vaskülit, iskemik dermatopatilere göre daha hızlı gelişme ve daha fazla doku hasarı oluşturma eğilimindedir.
    • Diğer immün aracılı hastalıklar, vaskülitin kutanöz belirtileriyle klinik olarak örtüşebilen soluklaşmayan eritem ve ülserasyona neden olur. Bunlar şunlardır:
      • Kutanöz epitelyotropik T hücreli lenfoma
      • Eritema multiforme
      • Stevens-Johnson sendromu
      • Toksik epidermal nekroliz
      • German shepherd dog piyoderması
  • Periferik ödem veya intrakavitary efüzyon gösteren hastalarda ayırıcı tanıda şunlar düşünülür:
    • Hipoalbuminemi
    • Kardiyak hastalık
    • Değişmiş bölgesel lenfatik drenaj (enfeksiyon, inflamasyon, neoplazi veya lokal lenf düğümleri ya da lenfatik sistemin diğer lezyonu)
    • Vasküler obstrüksiyon (tromboz, neoplazi) veya malformasyon

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Sekonder sistemik vaskülit olgularında altta yatan hastalığın tedavisi (örn. vektör kaynaklı hastalık, inflamatuar hastalık) sekonder belirtileri çözmek için yeterli olabilir.
  • Vaskülit düzelmezse veya primer vaskülit şüphesinde, hızlı etki başlangıcı ile antiinflamatuar ve immünosupresif özellikleri nedeniyle glukokortikoidler tedavinin temel dayanağıdır.
  • İstenmeyen glukokortikoid advers etkileri gösteren veya glukokortikoid doz azaltımıyla hastalık nüksü gelişen hastalarda sekonder immünosupresif ilaçlar kullanılabilir.
  • Bu hastalarda kullanılan ek tedaviler pentoxifylline, antihistaminler ve antimikrobiyalleri içerebilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

  • Steroidlerin immünosupresif dozuna başlamadan önce altta yatan enfeksiyonun dışlanmasına özen gösterilmelidir; aksi halde tanı konmamış enfeksiyonu olan bir hastada akut dekompansasyona yol açabilir.
  • Ek tedavi, altta yatan hastalığın varlığı veya etiyolojisi ile hastanın durumuna göre büyük ölçüde değişkenlik gösterir. Daha şiddetli hastalığı olan bir alt grupta dehidratasyon, hipovolemi ve/veya akut böbrek hasarı gibi sistemik belirtiler görülebilir; bu durumda hospitalizasyon, IV sıvı tedavisi ve ek destekleyici bakım gerekir. Hafif hastalığı olan hastalar tipik olarak ayaktan yönetilir.
  • Kesin kılavuzlar olmasa da tedavi protokolleri genel olarak diğer immün aracılı hastalıklarda kullanılanları taklit eder (yani klinik remisyon sağlanana dek immünosupresyon, ardından immünosupresif tedaviyi kesme veya klinik remisyonu sürdüren en düşük etkili dozu belirleme hedefiyle kademeli ilaç azaltımı).
  • İlaç doz azaltımı sırasında nüks olasıdır. Bu durumda başlangıç immünosupresif steroid dozuna dönülmesi ve/veya başlangıç tedavi rejimine eklenmemişse ikinci basamak immünosupresif bir ilacın eklenmesi gerekebilir.
  • Bazı hastalar, özellikle gecikmiş tip III hipersensitivite ilaç reaksiyonunun parçası olarak immün kompleks vasküliti yaşayanlar, tedaviye dirençli olabilir ve immün kompleks glomerülonefrit ile akut böbrek hasarı gibi komplikasyonlar geliştirebilir. Bu hasta alt grubunda terapötik plazma değişimi (TPE) gibi ileri tedaviler yararlı olabilir.

İlk Stabilizasyon

  • Dehidratasyon, hipovolemi ve/veya şok belirtileri gösteren hastalar sıvı resüsitasyonundan yararlanır; sıvılar ayrıca iştahsızlık ve letarji gibi sistemik belirtiler gösteren şiddetli febril hastalarda da yardımcı olabilir.
    • Genel olarak dengeli kristaloidler (örn. laktatlı Ringer solüsyonu, %0,9 sodyum klorür) önerilir. Taşikardi, takipne, zayıf periferik nabızlar, soluk mukozalar ve uzamış kapiller dolum süresi gibi hipovolemi veya şok belirtileri gösteren hastalarda başlangıç sıvı bolusu gerekebilir.
      • Şok belirtileri gösteren hastalarda volüm resüsitasyonu için güncel öneriler, köpek ve kedilerde 15 ila 30 dakika içinde 10-20 ml/kg IV kristaloid bolus dozu, ardından hastanın yeniden değerlendirilmesini içerir.
    • Ancak vaskülitli hastalarda kristaloidler dikkatli ve düzenli izlemle uygulanmalıdır; bu hastalar sıvı yüklenmesi riski taşır ve kristaloid uygulaması periferik ödem veya kavite efüzyonlarını kötüleştirebilir.
    • Ayrıca hipoalbuminemili veya şüpheli immün kompleks glomerülonefrit ve anlamlı proteinüri ile akut böbrek hasarı bulgusu olan hastalarda sıvılar ihtiyatlı kullanılmalıdır; çünkü bu hastalarda sıvı yüklenmesi eğilimi artmış olabilir.
      • Bu hastalarda enteral hidrasyon sağlamak için nazogastrik veya özofagostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir. Beslenme tüpleri, klinik duruma ve hastanın enteral suyu toleransına bağlı olarak idame sıvı gereksiniminin bir kısmını veya tamamını karşılamak için kullanılabilir.
    • Hastalar şu gibi sıvı yüklenmesi belirtileri açısından yakından izlenmelidir:
      • Kilo artışı
      • Takipne veya dispne
      • Kemosiz
      • Okülonazal akıntı
      • Kötüleşen periferik ödem
  • Hospitalize hastaların ek tedavisi, aşağıda özetlendiği gibi glukokortikoidlerin, antihistaminlerin ve antimikrobiyallerin parenteral uygulamasını içerebilir.

Medikal

Glukokortikoidler

  • Glukokortikoidler, görece hızlı etki başlangıcı ile hem doğuştan hem kazanılmış bağışıklık üzerindeki etkileri nedeniyle inflamatuar ve immün aracılı hastalıkların tipik olarak birinci basamak tedavisidir.
    • Düşük dozlarda glukokortikoidler, fosfolipaz A2 inhibisyonu ve proinflamatuar sitokin salınımının baskılanması ile granülosit hücre membranlarının stabilizasyonu yoluyla antiinflamatuar etki gösterir. Daha yüksek dozlarda glukokortikoidler immünosupresiftir; makrofaj ve T hücre işlevini etkiler ve T hücre apoptozunu indükler. Kronik kullanımda bazı hastalarda B hücre antikor üretimini inhibe ederler.
  • Böylece glukokortikoidler, inflamatuar ve/veya immün aracılı bir durum olan sistemik vaskülit için ideal bir tedavi temsil eder. Veteriner literatürdeki sistemik vaskülit olgu bildirimlerinde doz rejimleri belirgin biçimde değişkenlik gösterir; ancak çoğu olguda immün aracılı etiyoloji şüphe edildiğinden çoğu, glukokortikoidlerin başlangıç immünosupresif dozunu bildirir.
  • Prednisone/prednisolone, veteriner hekimlikte en sık PO uygulanan sistemik glukokortikoiddir.
    • Prednisone vücutta aktif form olan prednisolone’a metabolize edilir. Kedilerde oral prednisolone ile prednizona kıyasla daha yüksek plazma konsantrasyonları elde edilir ve bu nedenle kedilerde prednisolone tercih edilir.
    • İmmünosupresyon sağlamak için prednisone tipik olarak her 24 saatte bir 2-3 mg/kg PO dozlanır.
      • Büyük (>25 kg) köpeklerde glukokortikoid advers etki riskinin artması nedeniyle dozlamada dikkat önerilir. Bu hastaların vücut yüzey alanı esasına göre dozlanması önerilir (bkz. vücut yüzey alanı hesaplayıcısı). İmmünosupresyon için her 24 saatte bir 50-60 mg/m 2 başlangıç dozu önerilir; ancak bazı klinisyenler büyük ırk köpeklerde dozun her 24 saatte bir 2 mg/kg veya her 24 saatte bir 40 mg/m 2’yi aşmamasını önerir.
      • Günlük prednisone/prednisolone dozu her 24 saatte bir veya günde iki kez (her 12 saatte bir) bölünerek uygulanabilir.
      • Prednisone’un başlangıç dozu her 24 saatte bir >2 mg/kg ise, hasta tedaviye yanıt veriyorsa glukokortikoid advers etkilerinden kaçınmak için tedavinin ilk 1 ila 2 haftası içinde her 24 saatte bir ≤2 mg/kg’ye düşürülmesi genel olarak önerilir.
  • Enjekte edilebilir dexamethasone, oral ilaçları tolere edemeyen (örn. kusma, regurgitasyon), oral ilaç malabsorpsiyonu kaygısı olan veya hastalığın daha şiddetli prezentasyonuyla hospitalize hastalarda alternatif olabilir.
    • Deksametazonun prednizondan ~4-10× daha potent olduğu hatırlanmalıdır; bu nedenle hasta dexamethasone ile tedavi ediliyorsa prednisone dozu ayarlanmalıdır.
    • Önerilen başlangıç immünosupresif dexamethasone dozu her 24 saatte bir 0,2-0,4 mg/kg IV’dir.
    • Not olarak, dexamethasone mineralokortikoid aktivite içermez ve bu nedenle prednizona kıyasla daha az sodyum ve su retansiyonuna yol açar; böylece sıvı yüklenmesine duyarlı hastalarda (örn. kardiyovasküler hastalık, hipoalbuminemi) bu formülasyon tercih edilebilir.
  • Glukokortikoid advers etkileri yaygındır. İyatrojenik hiperadrenokortisizm en sık köpeklerde ortaya çıkabilir; poliüri, polidipsi, panting, polifaji ve kilo artışı gibi klinik belirtilerle kendini gösterir. Advers etkiler ayrıca şunları içerebilir:
    • İnsülin direnci ve sekonder diabetes mellitus
    • GI ülserasyon
    • Gecikmiş yara iyileşmesi ve fırsatçı enfeksiyonlar
    • Davranış değişiklikleri
    • Adrenal bez baskılanması; glukokortikoidler çok hızlı kesilirse iyatrojenik hipoadrenokortisizme yol açma potansiyeli taşır
  • Kademeli steroid doz azaltımı tedavi planının önemli bir parçasıdır ve glukokortikoid advers etkilerini en aza indirmede kritiktir.
    • Genel öneri, yüksek (immünosupresif) doz steroidlerle tedavi edilenlerde, hastanın hastalığı stabilse tedavinin ilk 1 ila 2 haftası içinde mütevazı (%25) doz azaltımı veya her 24 saatte bir ≤2 mg/kg’ye doz azaltımı yapılmasıdır.
    • Bunun ardından, stabil hastalığı olan hastalarda glukokortikoid dozu genel olarak her 2 ila 3 haftada bir ~%25 azaltılır; çok stabil hastalığı olan ve/veya eşzamanlı sekonder immünosupresif ilaç alan hastalarda doz azaltımları daha büyük (yani ~%33) veya daha sık (yani her 2 haftada bir) olabilir.
  • 14 gün içinde glukokortikoidlere yanıt olmaması tanının yeniden değerlendirilmesine yol açmalıdır. Bu süre içinde bir miktar klinik düzelme göstermeyen hastalarda tanının yeniden değerlendirilmesi veya hastalığın tedavisinde alternatif tedavilerin düşünülmesi gerekebilir. Yüksek doz steroidlere devam etmek hastaya yarar sağlama olasılığı düşüktür, advers etki riskini artırır ve bu nedenle sürdürülmemelidir.
  • Doz azaltımı veya tedavinin kesilmesi sırasında nüks olasıdır. Belirtilerde nüks olursa klinisyen başlangıç prednisone dozuna dönmeyi ve ikinci basamak immünosupresif bir ilaç eklemeyi (aşağıya bakınız), ardından hasta remisyondayken yeniden prednisone doz azaltımı yapmayı düşünmelidir.
  • İmmünosupresif tedaviye rağmen durumunda anlamlı kötüleşme (örn. akut böbrek hasarı) gösteren hastalar daha ileri müdahaleler (örn. terapötik plazma değişimi [TPE]) gerektirebilir.

İkinci Basamak İmmünosupresif İlaçlar

  • Bazı hastalar yalnızca glukokortikoid tedavisine yanıt gösterebilir; ancak steroid doz azaltımıyla nüks gösteren veya doz sınırlayıcı steroid advers etkileri gelişenlerde sekonder bir immünosupresif ilaç eklenmesi düşünülmelidir. Genel hedef, uzun süreli glukokortikoid tedavisinin advers etkilerini en aza indirerek hastanın glukokortikoidden uzaklaştırılmasına olanak tanımak için ikinci basamak ilaçla immünosupresyonu sürdürmektir.
  • Veteriner hastalarda sistemik vaskülit tedavisinde spesifik ilaçların üstün etkinliğini gösteren yeterli veri yoktur. Veteriner hekimlikte yaygın kullanılan immünosupresif ilaçlar Tablo 1’de özetlenmiştir.
    • Sistemik vaskülit tedavisi için spesifik protokoller yoktur. İkinci basamak ilaçların terapötik (immünosupresif) etkilerinin 2 haftaya veya daha uzun süreye dek gecikebileceği not edilmelidir. Bu nedenle prednisone ile kombine kullanıldığında, prednisone doz azaltımına başlamadan önce sekonder ilacın terapötik etkiye ulaşmasına olanak tanımak için prednisone’un immünosupresif dozu tipik olarak 1 ila 2 hafta sürdürülür.
    • Cyclophosphamide, başlangıçta prednisone ile kombinasyon halinde veya prednisone azaltılırken nüks yaşanan olgularda, bazı köpek vaskülit olgularının başarılı yönetiminde tanımlanmıştır; ancak bu ilacın olası advers etkileri nedeniyle tipik olarak diğer immünosupresifler tercih edilir.
  • İmmünosupresif ilaçlar kullanılırken fırsatçı enfeksiyonlar bir risktir ve hastalar üriner sistem, deri veya diğer enfeksiyon belirtileri açısından yakından izlenmelidir. Her ilaca özgü diğer bildirilen advers etkiler Tablo 1’de özetlenmiştir.
  • İkinci basamak immünosupresif ilaçlar için doz azaltım önerileri: Özellikle vaskülit tedavisinde kesin kanıta dayalı kılavuzlar yoktur; ancak veteriner hekimlikte konsensüs önerileri aşağıdaki varyasyonları içerir:
    • Hasta eşzamanlı prednisone alıyorsa, hasta en az 2 haftadır ikinci basamak bir ilaç kullanıyorsa ve stabil remisyondaysa, prednisone doz azaltımı yukarıdaki Glukokortikoidler bölümünde anlatıldığı gibi ilerlemelidir (yani yaklaşık her 2 haftada bir %25 azaltım). Bu dönemde ikinci basamak ilacın dozu değiştirilmeden bırakılır.
    • Prednisone kesildikten sonra hasta klinik remisyonda kalırsa, ardından ikinci basamak ilaç azaltılabilir.
    • İkinci basamak ilaçların azaltımı için kesin kılavuzlar yoktur. Pratikte bazı klinisyenler ikinci basamak ilacı aynı dozda 4 ila 8 hafta sürdürüp ardından azaltım yapmadan kesmeyi tercih eder. Diğer klinisyenler kademeli azaltımı tercih eder; her 3 ila 4 haftada yaklaşık %25 doz azaltımı hedefler.
    • Doz azaltımı sırasında hasta nüks gösterirse, klinik belirtileri daha önce kontrol eden doza dönülmesi önerilir; şiddetli nükslerde eşzamanlı kademeli glukokortikoid kürü gerekebilir.
  • Glukokortikoid veya ikinci basamak immünosupresif ilaç uygulamasına rağmen şiddetli veya hızla ilerleyici hastalık gösteren hastalar, terapötik plazma değişimi [TPE] gibi daha agresif müdahaleden yarar görebilir.

IV İmmünoglobulin (IVIg)

  • İntravenöz immünoglobulin (IVIg), poliklonal insan immünoglobulinlerinin medikal bir preparatıdır. Başlangıçta bu tedavi humoral immün yetmezliklerin tedavisinde kullanılmış; ancak IVIg’nin kritik immünomodülatör etkileri fark edilmiş ve böylece insanlarda immün aracılı, nörolojik, hematolojik ve dermatolojik hastalıkların hem onaylı hem etiket dışı tedavisinde yaygın kullanılmaya başlanmıştır.
    • İmmünomodülatör etkiler immünoglobulin Fc reseptörlerinin blokajını, kompleman regülasyonunu, sitokin modülasyonunu ve patojenik otoantikorların nötralizasyonunu içerir.
  • IVIg, özellikle nükseden veya dirençli hastalık gösteren çeşitli insan vaskülitlerinin tedavisinde tanımlanmıştır; ancak şiddetli klinik bulguları olan olgularda akut evrede de kullanılabilir.
    • ANCA ilişkili vaskülitli hastalarda gözlemsel bir çalışma, IVIg alanlarda vaskülit skorlarında hızlı ve sürdürülen düzelme ile glukokortikoid dozunda azalma göstermiştir.
  • IVIg veteriner hastalarda öncelikle hematolojik immün aracılı hastalıkların kurtarma tedavisi olarak kullanılmıştır (örn. immün aracılı hemolitik anemi ve immün aracılı trombositopeni, Evans sendromu). Bu hastalarda bu tedavinin sağkalım yararı tartışmalıdır; ancak bu, kullanıldığı hasta popülasyonundan etkilenebilir (yani öncelikle şiddetli veya dirençli hastalığı olanlar).
  • IVIg ayrıca veteriner hastalarda miyastenia gravis ve ilaç ile aşı kaynaklı dermopatiler dahil kutanöz hastalıkların tedavisinde de tanımlanmıştır.
  • IVIg infüzyonunun potansiyel advers etkileri gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları, tromboembolizm, akut intravenöz hemoliz, böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve aseptik menenjiti içerir. İnsan hekimliğinde uygulandığı gibi seri infüzyonlar, alerjik reaksiyon riski nedeniyle hayvanlarda önerilmez.

Antihistaminler

  • Antihistaminler (örn. enjekte edilebilir diphenhydramine), bir ilaca veya tedaviye tip III hipersensitivite reaksiyonu yaşadığı şüphe edilen akut hastalarda, özellikle ürtiker, yüz şişliği veya anjiyoödem gibi belirtiler gösterenlerde tedavinin parçası olarak düşünülebilir.
  • Antihistaminler, kaşıntı ve/veya yanma hissi şikayetleri olan kutanöz veya sistemik vaskülitli insan hastaların tedavisinde analjezikler ve antiinflamatuarlarla kombine kullanılır.

Pentoxifylline

  • Pentoxifylline, köpek ve kedi sistemik ile kutanöz vaskülitinin tedavisinde bildirilmiştir.
  • Pentoxifylline’in vasküler bozukluğu olan hastaların tedavisinde yararlı kılan birkaç etki mekanizması vardır; bunlar arasında:
    • Eritrositlerin deformabilitesini artırarak kan viskozitesini azaltma
    • Trombosit agregasyonunu ve damarlara adezyonu önleme
    • Kutanöz vaskülitte rol oynadığı bilinen TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 azaltımı yoluyla antiinflamatuar etkiler
    • B hücreleri, T hücreleri ve nötrofillerin baskılanması ile endotelyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunun azaltılması
    • Fibroblast biyosentezi üzerindeki inhibitör etkiler

Antimikrobiyaller

  • Antimikrobiyaller sistemik vaskülit tedavisinde rutin olarak endike değildir; ancak spesifik enfeksiyöz hastalık testlerinin veya kültürlerin sonuçları beklenirken enfeksiyon şüphesi yüksekse düşünülebilir.
  • Doxycycline, köpeklerde vaskülitle ilişkili bazı kene kaynaklı hastalıklara karşı etkilidir ve ayrıca insan ile veteriner hastalarda birçok inflamatuar ve immün aracılı durumun tedavisinde kullanıldığı antiinflamatuar özelliklere sahiptir. Bu nedenle, özellikle kene kaynaklı hastalık dışlanamıyorsa, vaskülit hastalarının tedavi rejiminin parçası olarak sıklıkla anekdotal kullanılır.
    • Doxycycline veya oksitetrasiklin + niasinamid, öne sürülen immünomodülatör etkileri nedeniyle kutanöz vaskülit tedavisinde sıklıkla kombine kullanılır.
  • Sepsise sekonder vaskülit şüphesi olan hastalarda kültürler beklenirken geniş spektrumlu antibiyotikler önerilir. Ampirik antimikrobiyal seçimi şu gibi faktörleri dikkate almalıdır:
    • Olası enfeksiyon odağı
    • Şüphelenilen organizma
    • Eşzamanlı organ disfonksiyonu (örn. akut böbrek hasarı)
    • İmmün durum
    • Yakın tarihli antimikrobiyal tedavi
    • Yerel bakteriyel direnç paternleri
  • Uygun olduğunda enfekte ve nekrotik dokunun cerrahi debridmanı, çıkarılması ve onarımı yoluyla zamanında kaynak kontrolü mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır.

Cerrahi/İşlemsel Girişim

Terapötik Plazma Değişimi

  • Bir olgu bildirimi, insan serum albumini uygulamasına sekonder olduğu şüphelenen yaşamı tehdit eden tip III hipersensitivite reaksiyonu olan bir köpeğin tedavisinde terapötik plazma değişiminin (TPE) başarılı kullanımını tanımlar. Hastada vaskülit, koagülopati ve akut böbrek hasarı bulguları vardı.
  • TPE, dolaşımdan yüksek molekül ağırlıklı bileşikleri (örn. immün kompleksler) uzaklaştırmak için kullanılabilen bir ekstrakorporeal kan saflaştırma tekniğini tanımlar. Bu modalite insan hekimliğinde çeşitli immün aracılı hastalıkların yönetiminde uzun süredir kullanılmakta olup veteriner hekimlikte kullanımı son yıllarda artmıştır.
  • Metodolojiler, eski aralıklı manuel santrifüj prosedürlerinin yerini alan sürekli akış teknikleriyle uygulanan santrifüjal TPE ve membran filtrasyon TPE’yi (mTPE) içerir.
  • Bu tedavi yalnızca deneyimli personel tarafından uygulanmalıdır ve bu nedenle ekstrakorporeal tedaviler sunan sevk merkezleriyle sınırlıdır. Standart birinci basamak tedaviye dirençli veya progresif (örn. kötüleşen renal değerler veya ödem) herhangi bir hastada sevk düşünülmelidir.
  • TPE komplikasyonları şunları içerebilir:
    • Membran filtrasyon tekniklerinde filtre pıhtılaşması
    • Hipersensitivite reaksiyonları
    • Hipokalsemiye bağlı kusma
    • Teknik güçlükler

Nutrisyonel

  • Bazı kutanöz vaskülit olguları diyet sensitivitesiyle ilişkili bulunmuştur; bu nedenle belirli olgularda hipoalerjenik veya yeni protein diyet denemesi düşünülebilir.

İzlem Önerileri

  • Hastanede sistemik vaskülitli hastalar, daha duyarlı olabilecekleri sıvı yüklenmesi belirtileri açısından yakından izlenmelidir. Hasta kilosunun değerlendirilmesi ve sıvı yüklenmesi belirtilerinin (örn. takipne veya dispne, kemosiz, okülonazal akıntı, kötüleşen periferik ödem) izlenmesi en az her 6 ila 8 saatte bir önerilir.
  • Taburculukta evcil hayvan sahiplerine, vaskülitin başlangıç prezentasyon belirtilerinin (örn. kutanöz lezyonlar, ödem, nörolojik belirtiler) hem düzelmesi hem nüksü açısından hastayı yakından izlemeleri talimatı verilmelidir; çünkü bu, klinisyenin hastalık remisyonunun ne zaman gerçekleştiğini belirlemesinde ve ilaç doz azaltımını yönlendirmesinde yararlı olacaktır.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Sistemik vaskülit, idiyopatik olabilen veya çok çeşitli altta yatan bozukluklara sekonder olabilen heterojen bir hastalık grubunu temsil ettiğinden prognoz hakkında genel ifadeler vermek olanaksızdır.
  • (Primer ve sekonder) vaskülitli 42 köpeğin retrospektif çalışmasında tutulan damarın boyutu veya inflamatuar hücre tipi mortaliteyle ilişkili bulunmamıştır.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • İnsan serum albumini uygulamasını izleyen gecikmiş tip III hipersensitivite reaksiyonu olarak vaskülit gelişen 2 köpekte immün kompleks birikimi ve vaskülite bağlı akut böbrek hasarı ile proteinüri bildirilmiştir.
  • Fenbendazol uygulamasını izleyen sistemik vaskülit geçirdiği varsayılan bir kedinin kulak uçları ve kuyruğunda damar trombozu histolojik olarak tanımlanmıştır. Kedide ayrıca sferositoz ve aglütinasyonla makrositik rejeneratif anemi saptanmıştır; böylece eşzamanlı immün aracılı hemolitik anemi bu hastada tromboz eğilimine katkıda bulunmuş olabilir.
    • Arteriyel ve venöz tromboembolik hastalık, birkaç insan vaskülitinde tanınmış bir komplikasyondur; tromboembolik komplikasyonlar artmış vaskülit hastalık aktivitesi dönemleriyle örtüşür. İnsanlarda venöz tromboembolik hastalık ile ANCA ilişkili vaskülitler arasında ilişki vardır.
      • Tromboembolik hastalık, insan hastalarda belirli vaskülit formlarında iskemik kalp hastalığı ve inme riskini artırır; kardiyovasküler olay riski tanı anında veya hemen sonrasında en yüksektir ve hastalığın hızlı kontrolünün önemini vurgular.
  • Doku iskemisi veya infarktı, bir organa veya bölgeye kan akışını etkileyen vaskülitin kendisinin komplikasyonu olabilir veya ilişkili tromboza bağlı olabilir. Bu şu gibi durumlarla ortaya çıkabilir:
    • Serebral iskemi
    • Serebral infarkt
    • Nekrotik lezyonlar
    • İyileşmeyen deri lezyonları
  • Akciğerleri tutan insan vaskülitlerinde pulmoner komplikasyonlar (örn. pulmoner hemoraji, fibrozis, solunum yetmezliği) bildirilmiştir. Pulmoner arterleri tutan büyük damar vaskülitlerinde pulmoner hipertansiyon da gelişebilir.
  • Görme kaybı ve körlük (geçici veya kalıcı) dahil oküler komplikasyonlar sistemik vaskülitli insan hastalarda bildirilmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Hastayı klinik remisyon açısından değerlendirmek ve ilaç doz azaltım takvimini belirlemek için başlangıçta düzenli veteriner bakımı gerekir.
  • Remisyon sağlandıktan sonra, nüks olmadıkça devam eden bakım tipik olarak gerekli değildir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Evcil hayvan sahiplerine, vaskülitin başlangıçta sunulan belirtilerinin (örn. kutanöz lezyonlar, ödem, nörolojik belirtiler) nüksü açısından hastayı yakından izlemeleri talimatı verilmelidir.
  • Bir ilaç veya tedavi tetikleyici olarak şüphe edildiyse evcil hayvan sahibi bu konuda bilgilendirilmeli ve ilacın veya tedavinin gelecekte kullanımından kaçınılmalıdır. Evcil hayvan sahibinin bunu ileride hayvanına bakacak veteriner personeline iletmesi önemlidir.

Önleme ve Aşılama

  • Liyofilize köpeğe özgü albumin ürünlerinin bulunmasıyla, ciddi veya hatta ölümcül tip III hipersensitivite reaksiyonları gelişme riski nedeniyle köpeklerde insan serum albumini uygulamasından kaçınılmalıdır.
    • Amaçlı yetiştirilmiş sağlıklı erişkin beagle’larda yapılan bir çalışma, liyofilize köpeğe özgü albumin ürününün 1 g/kg dozunun serum albumini ve kolloid ozmotik basıncı artırmada etkili olduğunu göstermiştir. Tekrarlayan infüzyonlarda anlamlı advers etki görülmemiştir.
  • Endoparazitisidlerin ve ektoparazitisidlerin düzenli uygulanması, vektör kaynaklı hastalığa veya parazitik enfeksiyonlara sekonder sistemik vaskülitin önlenmesine yardımcı olabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Tanımlanmış bir tetikleyiciye bağlı sekonder vasküliti olan hasta

  • Riketsiyal hastalık gibi bir enfeksiyöz ajanın tanımlandığı hastalarda ideal olarak o enfeksiyon tedavi edilir ve immünosupresyondan kaçınılır; ancak tedaviye başlanmasına rağmen hastalık ilerlerse immünosupresyon gerekli olabilir. Benzer şekilde, vaskülit gelişiminde bir ilaç veya aşı reaksiyonunun rol oynadığı şüphe edilirse, suçlu maddenin kesilmesi tedavi için yeterli olabilir. Prezentasyon anında büyük yaralar varsa, sekonder enfeksiyon riskini artırabilecekleri ve yara iyileşmesini geciktirebilecekleri için glukokortikoidlerle immünosupresyondan kaçınmaya özel dikkat gösterilmelidir; ancak lezyonlar ilerlemeye devam ederse glukokortikoidlerin antiinflamatuar veya immünosupresif dozları gerekli olabilir.