Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA), başlıca servikal omuriliğin leptomeninkslerini etkileyen inflamasyon ve buna eşlik eden nekrotizan fibrinoid arterit ile karakterize sistemik bir immün aracılı hastalıktır. Akut ve kronik SRMA’nın patofizyolojisi aynıdır.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Etiyopatogenezi bilinmeyen sporadik immün aracılı hastalık
- Çevresel, ekzojen ajan (örn. aşılar, ilaçlar), enfeksiyöz veya neoplastik bir tetikleyici tanımlanmamıştır.
Patofizyoloji
- SRMA’ya özgü nötrofilik plesitoz, arterit ve kan-beyin bariyeri sızıntısı, IL-17 ve diğer proinflamatuvar sitokinleri üreten yardımcı T hücrelerinin Th17 soyu tarafından aracılık edilir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Servikal omuriliğin leptomeninksleri beyinden daha sık etkilenir.
- Nekrotizan vaskülit koroner, mediastinal ve tiroid arterlerini de etkileyebilir.
Epidemiyoloji
- SRMA, dünya çapında tanı konan köpek menenjitinin en sık nedenidir.
- SRMA, pireksi ile getirilen genç köpeklerdeki tanıların yaklaşık %40’ını oluşturur.
- SRMA aynı zamanda aseptik süpüratif menenjit, beagle ağrı sendromu, juvenil poliarterit sendromu, nekrotizan poliarterit/vaskülit ve panarterit olarak da adlandırılmıştır.
Genetik Çıkarımlar
- Nova Scotia ördek avı retriever’larını SRMA’ya yatkınlaştıran 32. kromozomda bir lokus tanımlanmıştır.
Risk Faktörleri
- Irk yatkınlığı, birden fazla çalışmada tanımlanan tek anlamlı risk faktörüdür.
Sık Eşlik Eden Durumlar
- Sıklıkla immün aracılı poliartrit ile birlikte görülür
- Perikardiyal efüzyon veya kardiyak aritmilerle de ilişkili olabilir
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Herhangi bir cinsiyet veya ırktan genç erişkin köpekler; bazı ırklar yatkındır
- Tipik başlangıç yaşı 6 ila 18 aydır (aralık, 4 ay ila 9 yıl).
Irk
- Herhangi bir ırk etkilenebilir.
- Aşırı temsil edilen ırklar:
- Beagle
- Bernese dağ köpeği
- Boxer
- İngiliz Springer spaniel
- Golden retriever
- Jack Russell terrier
- Nova Scotia ördek avı retriever’ı
- Weimaraner
- Tel tüylü pointing griffon
- Whippet
Klinik Öykü
- Letarji, hiporeksi, hareket etme isteksizliği, sert veya temkinli yürüyüş, başı alçak tutma ve hareket veya manipülasyonlar sırasında spontan vokalisasyon ya da diğer ağrı yanıtları öyküsü yaygındır.
- Klinik anormallikler kendiliğinden alevlenip yatışabilir.
- Kronik etkilenen köpeklerde sıklıkla NSAİİ’lere yanıt veren, 1 ila 6 ay süren alevlenmeli-yatışmalı hastalık öyküsü vardır.
Klinik Prezentasyon
- Akut form (en sık): Letarji, hiporeksi, ateş, servikal hiperpati/rijidite, sert/mızmız yürüyüş
- Hastalık klinik belirtileri <1 aydır mevcuttur
- Kronik form: Vertebral kolon boyunca herhangi bir yerde kalıcı veya nükseden hiperpati atakları; sıklıkla ataksi veya parezi ya da multifokal beyin ve omurilik prezentasyonu eşlik eder
- Klinik belirtiler sıklıkla >1 aydır mevcuttur
- Nadiren intrakraniyal belirtiler (örn. nöbetler, kranial sinir disfonksiyonu) gözlenebilir.
Fizik Muayene Bulguları
- Pireksi
- Şiddetli olabilir (107°F’ye [42°C] kadar)
- Servikal ağrı ile uyumlu belirtiler
- Başı alçak tutma
- Vertebral kolonun doğrudan palpasyonunda hiperpati
- Servikal kas rijiditesi
- Boyunda azalmış hareket açıklığı
- Yürüyüş anormallikleri
- Akut form: Sert/mızmız yürüyüş; “yumurta kabukları üzerinde yürüme” görünümü
- Kronik form: Ataksi ve parezi bulunabilir.
- Nörolojik muayene anormallikleri
- Akut form: Servikal hiperpati dışında nörolojik muayene tipik olarak normaldir.
- Kronik form: Vertebral kolon hiperpatisi, serebellar veya propriyoseptif ataksi, tetra- veya paraparesi, kranial sinir disfonksiyonu (örn. tehdit reflekesi kayıpları, vestibüler belirtiler, anizokori) ve miyoklonus ile ilişkili olabilir
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Diskospondilit
- Enfeksiyöz menenjit/meningomiyelit
- Bakteriyel, viral (örn. köpek distemper virusu), protozoal, kene kaynaklı
- Diğer immün aracılı meningomiyelit
- Granülomatöz meningoensefalomiyelit
- Hematopoetik neoplazmlar
- Multipl miyelom
- Lenfosarkom
- Paraspinal apse/yabancı cisim
- İntervertebral disk herniasyonu (kronik form için ayırıcı)
- İntervertebral disk herniasyonu (IVDH) genellikle akut form için ayırıcı değildir; çünkü çoğu SRMA olgusundaki yüksek ateş ve genç yaş (<1 yıl) IVDH ile örtüşmez.
- Fibrokartilajinöz emboli (FCE) ayırıcı değildir: FCE hastalarında omurilik belirtileri perakut, sıklıkla katastrofik başlangıçlıdır; ağrılı değildirler ve ateşleri yoktur. Çoğu SRMA olgusunda ateş, omurilik belirtisi olmaması ve şiddetli ağrı vardır.
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- SRMA için kesin bir antemortem tanı testi yoktur. Varsayımsal tanı klinik bulgulara, destekleyici klinikopatolojik anormalliklere, enfeksiyöz hastalıkların dışlanmasına ve tedaviye yanıta dayanır.
Yaygın Klinikopatolojik ve Görüntüleme Anormallikleri
- Tam kan sayımı (CBC)
- Nötrofilik lökositoz ± sola kayma
- BOS analizi †
- Akut form: Orta ila belirgin (>100 WBC/µL) nondejeneratif nötrofilik plesitoz (Şekil 1)
- Kronik form: Hafif ila orta mononükleer veya karışık plesitoz
- BT ve MRG, omurilikte (Şekil 2) veya beyinde kalınlaşmış ve kontrast tutan meninksleri gösterebilir.
- Diğer tanısal biyobelirteçler
- Serum ve BOS’ta belirgin yüksek IgA konsantrasyonları †
- Serumda yüksek akut faz proteinleri (duyarlı ancak özgül değil)
- α1-asit glikoprotein
- α2 makroglobulin
- C-reaktif protein †
- Haptoglobin
- Serum amiloid A
- Kardiyak troponin I serum konsantrasyonlarında yükselme
- Postmortem bulgular
- Makroskopik bulgular, leptomeninkslerde hemorajileri veya inflamatuvar infiltratlara bağlı plak benzeri kalınlaşmayı içerebilir.
- Leptomeningeal inflamasyonun histolojik kanıtı, nekrotizan fibrinoid arterit ile birlikte başlıca nötrofilik infiltrat ve ara sıra lenfositler, plazma hücreleri veya makrofajlarla karakterizedir.
- Arterit kalp, mediasten ve/veya tiroid bezini tutabilir.
- Arteriyel trombozu olan hastalarda nöral parankimde iskemik değişiklikler görülebilir.
- † SRMA için en sık uygulanan ve güvenilir destekleyici yardımcı tanı yöntemleri arasındadır
Tedavi ve Yönetim
Dikkat Edilecekler
- Birçok nörolog SRMA’yı yalnızca kortikosteroid tedavisiyle yönetir.
- Ek bir immünosupresif ilaç (örn. azatioprin, siklosporin, lomustin) yalnızca aşağıdaki endikasyonlarda düşünülmelidir:
- Klinik belirtiler steroidlere dirençliyse
- Nüks olgularında
- Kronik SRMA olgularında
- Hastada kortikosteroidler kontrendikeyse
- Bazı klinisyenler tanı anında hemen prednizon ve diğer immünosupresif ilaçlarla kombinasyon tedavisine başlar.
- Bir tedavi yaklaşımının diğerinden üstün olduğuna dair kanıt yoktur; ancak çoğu köpeğin prednizon monoterapisine olumlu yanıt vereceğini gösteren yeterli veri mevcuttur.
- Şiddetli pireksisi olan hastalar IV sıvı tedavisi, buz banyoları veya vücut sıcaklığını düşürmeye yönelik diğer girişimlerden yarar görebilir.
- Kesin tanı mümkün değilse antibiyotiklerin dikkatli kullanımı düşünülmelidir.
- Sefaleksin (22 mg/kg PO her 8 saatte bir), diskospondilit tedavisinde rasyonel ampirik seçenek olduğu için veya
- Klindamisin (10-20 mg/kg PO her 12 saatte bir, 4 hafta), protozoal meningomiyelit için tercih edilen tedavi olduğu için.
Medikal
- Kortikosteroid tedavisi tedavinin temel taşıdır; en yaygın tedavi protokolleri aşağıdakine benzerdir:
- Prednizon 2 mg/kg PO her 12 saatte bir, 2 gün, ardından
- Prednizon 1 mg/kg PO her 12 saatte bir, 12 gün, ardından
- Prednizon 0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir, 6 hafta, ardından
- Prednizon 0,5 mg/kg PO her 24 saatte bir, 6 hafta, ardından
- Prednizon 0,5 mg/kg PO her 48 saatte bir, 6 hafta, ardından
- Prednizon 0,5 mg/kg PO her 72 saatte bir, 12 hafta, ardından kesilir
- Aynı protokol nükste başlatılabilir.
- Ek immünosupresif ajanlar için doz önerileri:
- Azatioprin (1-2 mg/kg PO her 48 saatte bir)
- Siklosporin (5-7 mg/kg PO her 24 saatte bir)
- Lomustin (60-90 mg/m² PO her 21 günde bir); önceden mevcut karaciğer hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır
- Tedavinin ilk 2 ila 3 gününde ek analjezik tedavi gerekirse, 1-2 mg/kg PO her 8 ila 12 saatte bir uygulanan kodein düşünülebilir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
- Klinik Bilgilendirme Formları
- Akut form SRMA’lı çoğu köpek, steroid tedavisinin başlanmasından sonraki 48 saat içinde belirgin klinik iyileşme gösterir ve 2 hafta içinde klinik remisyona ulaşır.
- Kronik immünosupresif kortikosteroid tedavisine bağlı advers etkiler (örn. poliüri, polidipsi, polifaji, dermatolojik komplikasyonlar) sıklıkla hasta ve sahibi yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
- Steroid tedavisinin yetersiz süresi veya doz yoğunluğu, köpekleri nükse ve prognozu daha temkinli olan kronik SRMA formunun gelişimine yatkınlaştırabilir.
Klinik İzlem ve Takip
Süren Veteriner Bakım Sıklığı
- SRMA tanısından sonraki ilk ayda, özellikle ilk 2 haftada remisyon sağlanmazsa her 2 haftada bir veteriner ziyareti önerilir; klinik remisyon sağlanırsa sonraki kontroller her 6 ila 12 haftaya ayarlanabilir.
İzlem Süresi
- Tanıdan sonra 9 ila 12 ay süreyle izlem yapılmalıdır.
İzlem Önerileri
- Klinik remisyonu doğrulamak için her prednizon doz azaltmasından önce klinik muayeneler yapılır; bazı nörologlar ayrıca her 6 haftada bir BOS kontrolleri yapar ve prednizonu yalnızca hem BOS plesitozu hem de klinik belirtiler düzelmişse azaltır.
- Serum ve BOS IgA ile C-reaktif protein (CRP), klinik remisyon ve BOS plesitozunun düzelmesine rağmen yüksek kalabilir.
- IgA konsantrasyonları aylarca yüksek kalabilir; bu nedenle IgA izlemi tanı için yararlı olsa da hastalık yönetimine katkı sağlamaz.
- Serum CRP konsantrasyonları genellikle hastalık tamamen düzelikten birkaç hafta sonra normal değerlere döner.
- SRMA ile uyumlu klinik belirtilerin nüksünde yüksek serum CRP konsantrasyonunun saptanması nüks tanısını kolaylaştırabilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Akut form SRMA’lı genç erişkin köpeklerde prognoz mükemmeldir; %95’i tedaviyle klinik belirti remisyonu yaşar ve %60’ında tedavi kesildikten sonra hastalık düzelir.
- Akut form SRMA ile ilişkili hastalığa özgü mortalite oranları tipik olarak <%5’tir.
- Kronik form SRMA ile ilişkili prognoz temkinlidir.
- Bu köpeklerde tedaviye rağmen sıklıkla kalıcı, rezidüel nörolojik disfonksiyon vardır.
- Bu hastalar kortikosteroid tedavisine dirençli olabilir ve ek immünosupresif tedavi gerekebilir.
- Yaşam boyu tedavi gerekebilir.
- Vaskülit, hiperfibrinojenemi ve spontan ekokardiyografik kontrast varlığı köpekleri trombotik komplikasyonlara yatkınlaştırabilir; ancak trombozun klinik belirtileri nadiren bildirilir.
- Nekrotizan arteritle ilişkili ekstradural veya intraparenkimal MSS hemorajisi şiddetli nörolojik özürlülüğe yol açabilir.
- Kronik form SRMA, kalınlaşmış ve fibrotik meninkslerden kaynaklanan ekstradural omurilik basısı veya obstrüktif hidrosefaliye bağlı nörolojik defisitlerle ilişkili olabilir.
Klinik Zorluklar
- SRMA nüksleri yaygındır; bildirilen nüks oranları %20 ila %50’dir.
- Nüks riski steroid tedavisinin kesilmesini izleyen 3 ayda en yüksektir; ancak nüksler kortikosteroid doz azaltımı sırasında veya tedavi kesildikten yıllar sonra bile ortaya çıkabilir.
- Serum CRP konsantrasyonları nüksü saptamada BOS analizinden daha duyarlıdır; varsayılan nüksü olan çoğu köpekte, BOS normal olsa bile serum CRP konsantrasyonları tipik olarak referans aralığının birkaç kat üzerindedir.
- Potansiyel nörolojik advers etkilerle ilişkili ilaçların (örn. izoksazolin pestisitleri, metronidazol) aktif klinik hastalıkta veya (şüpheli) SRMA öyküsünde kullanımından kaçınılmalıdır.
- Aktif klinik hastalığı olan hayvanlarda aşılamadan kaçınılmalıdır.
- İyileşmiş SRMA hastalarında aşılama uygulamalarına rehberlik eden kanıta dayalı yayın şu anda yoktur.
|
